SU1745241A1 - Способ лечени глауком - Google Patents

Abstract

Использование: в медицине, а именно в офтальмологии, при хирургическом лечении глаукомы. Сущность: дренирование передней камеры глаза силиконовой трубочкой- дренажем, имеющей дополнительное отверстие на стенке, противоположной срезу , на рассто нии 0,5 - 1,5 мм от его прокси- мального конца, дистальный конец провод т под силиконовый эксплантат длиной 12-15 мм, фиксируемый к склере в 10 - 15 мм от лимба двум  П-образными перекидными швами, при этом длина участка трубочки-дренажа, наход щегос  под эксплантатом , составл ет 1/3-1/2 длины последнего . Положительный эффект - предупреждение ишемизации тканей глаза и смещени  дренажа. 1 ил.

Description

(Л

с

Изобретение относитс  к медицине, а именно к офтальмологии, и касаетс  хирургического лечени  преимущественно вторичной глаукомы, а также первичной глаукомы при безуспешности ее лечении традиционными хирургическими способами .

Известен способ хирургического лечени  вторичной глаукомы, заключающийс  в проведении трубочки-дренажа из передней камеры за экватор глазного  блока под те- нонову капсулу с фиксацией его двум  шва- ми - первый шов накладывают под поверхностным склеральным лоскутом и второй - в области экватора глаза.

Основными недостатками способа  вл ютс  возможность ущемлени  и зарастани  тканью дистального конца дренажа с нарушением оттока по нему внутриглазной жидкости и последующим повышением внутриглазного давлени  (ВГД).

Известен способ хирургического лечени  вторичной глаукомы, заключающийс  в проведении проксимального конца дренажа в переднюю камеру и укреплении дистального конца двум  швами внутри полой, опо сывающей глазное  блоко, силиконовой ленты, при этом внутриглазна  жидкость , проход  по силиконовой трубочке, диффундирует в орбиту из полости опо сывающей ленты.

Веро тность нормализации уровн  ВГД при способе оттока жидкости из передней камеры в опо сывающую силиконовую ленту выше, чем при ее оттоке просто по силиконовому дренажу в субтеноново пространство за счет отсутстви  возможности ущемлени  и зарастани  тканью дистального конца дренажа. Недостатки способа следующие .

Не исключена ишемизаци  тканей глаза в результате проведени  опо сывающей

Ч

сл

ю

N

глазное  блоко силиконовой ленты, что может приводить к таким осложнени м как нарушение тонуса глаза с гипертензией, переход щей в стойкую гипотонию, нарушение прозрачности роговицы с развитием ее помутнени  и даже кератомал ции, помутнение хрусталика, субатрофи  и возможно полное сморщивание глазного  блока (атрофи ).

Способ технически более сложный, что св зано с большим объемом оперативного вмешательства и, соответственно, со значительным временем его проведени  при укреплении опо сывающей силиконовой ленты к склере в четырех квадрантах глазного  блока. Возможно смещение опо сывающей ленты по отношению к экватору глаза, а также ее прорезывание кнаружи через конъюнктиву на отдельных участках или целиком.

Поскольку проксимальный отрезок дренажа расположен перпендикул рно к оси циркл жной ленты, а дистальный его конец занимает продольное положение по отношению к ленте (т.е. трубочка-дренаж имеет перегиб в месте вхождени  под ленту), ослабление или прорезывание ближайшего к месту перегиба фиксирующего шва может привести к смещению пере- днекамерного конца дренажа со всеми вытекающими отсюда неблагопри тными последстви ми.

Целью изобретени   вл етс  снижение осложнений путем предупреждени  ишеми- зации тканей глаза и смещени  дренажа.

Дл  достижени  цели дистальный конец дренажа провод т под силиконовый эксплантат длиной 12-15 мм, расположенный продольно к оси дренажа, фиксируемый швами к склере в 10 - 15 мм от лимба, причем длина части дренажа, наход щейс  под эксплантатом, составл ет 1/3-1/2 длины последнего.

Необходимую длину эксплантата 12 - 15 мм выбирали исход  из того, что при меньшей его длине полость, из которой внутриглазна  жидкость должна затем попадать в субтеноново пространство, будет слишком мала. При размере губки более 15 мм велика веро тность излишней операционной травматизации тканей глаза. Длину дистального конца трубочки-дренажа, наход щейс  под эксплантатом, составл ющую 1/3 - 1/2 длины последнего, определ ли исход  из того, что при высто нии дренажа в полость эксплантата менее 1/3 возможно их несопоставление и нарушение принципа фильтрации жидкости под губку, а при высто нии дренажа бол ее 1/2 возможно закрытие его дистального конца ткан ми.

проросшими в полость эксплантата, с нарушением оттока жидкости по дренажу.

Дл  исключени  возможности облитерации переднекамерного конца дренажа

при его вращении вокруг продольной оси с нарушением или полным прекращением оттока по нему внутриглазной жидкости на стенке трубочки-дренажа, противоположной срезу, на рассто нии 0,5 - 1,5 мм от его

0 проксимального конца располагали дополнительное отверстие диаметром 0,5 мм.

На чертеже схематично представлен фрагмент участка глазного  блока.

Способ осуществл ют следующим об5 разом.

После акинезии и ретробульбарной анестезии 2%-ным раствором новокаина накладывают уздечный шов на верхнюю пр мую мышцу глаза, а веки фиксируют блефароста0 том. В верхненаружном или верхневнутреннем квадранте глазного  блока отсепаровывают к лимбу конъюнктиваль- ный лоскут 1. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут 2 на 1/2 ее толщины

5 пр моугольной формы основанием к лимбу размерами 5x10-6x12 мм. У основани  склерального лоскута в трабекул рной зоне склеры осколком лезви  делают предварительную насечку 1,0 х 1,5 - 1,5 х 2,0 мм.

0 Дренаж 3 представл ет собой силиконовую трубочку, внутренний диаметр которой равен 0,2 - 0,3 мм, толщина стенок составл ет 0,1 - 0,15 мм, так что внешний диаметр равн етс  0,5 - 0,7 мм. Длина дренажа состав5 л ет 20 - 25 мм. Переднекамерный - проксимальный конец срезан под углом 45° и обращен к заднему эпителию (эндотелию) роговицы на стенке, противоположной срезу , на рассто нии 0,5 - 1,5 мм от его конца

0 расположено дополнительное отверстие 4 диаметром 0,5 мм. Силиконовый эксплантат дл  фиксации дистального конца дренажа получают путем разрезани  ножницами или лезвием бритвы ровно посредине по длин5 нику кусочка необходимой длины стандартной трубки и губчатой силиконовой резины, полой внутри, выпускаемой серийно в наборе дл  оперативного лечени  отслойки сетчатки . Полученна  таким путем губка 5

0 имеет длину 12 - 15 мм, высота ее составл ет 2,5 - 3.0 мм, в нижней части губки, обращенной к склере, по длиннику проходит полость в виде полуовального желобка, толщина стенок которого 2.0 мм. Также дл 

5 этой цели можно использовать стандартную трубку из силикона, примен емую в хирургии в качестве катетера, котора  после разрезани  ее по длиннику имеет высоту 2,0 - 2,5 мм и покрывает дис альный конец дренажа .

Силиконовую трубочку-дренаж фиксируют к склере в двух местах П-образными перекидными швами 6 (супрамид, пролен 9/0 - 10/0): первый шов накладывают в 5 - 6 мм от лимба, второй - в 15 - 17 мм от лимба, чтобы после укреплени  силиконовой губки часть дистального конца дренажа, наход ща с  под ней, занимала 1/3-1/2 длины губки. Силиконовую губку укладывают желобком вниз так, чтобы дистальный конец дренажа находилс  внутри нее в полости желобка. При этом нижний - проксимальный край губки располагают в непосредственной близости от вершины склерального лоскута либо в 1,0 - 1,5 мм от него и фиксируют к склере двум  П-образными швами 7 (супрамид. пролен 8/0) в 1 - 2 мм от каждого кра  губки. Ножницами по насечке иссекают полоску склеры в трабеку- л рной зоне. Проксимальный конец дренажа ввод т в переднюю камеру скосом к эндотелию роговицы. Склеральным лоскутом покрывают трубочку-дренаж и накладывают два узловых шва на его вершины. Тенонову капсулу ушивают отдельно от конъюнктивы непрерывным викриловым швом (8/0), на последнюю накладывают непрерывный шов из вирджинского шелка (8/0). Операцию заканчивают субконъюнк- тивальным введением антибиотика и стероида в растворе. Накладывают монокул рную заклейку.

П р и м е р 1. Больной И. поступил в клинику дл  хирургического лечени  по поводу вторичной оперированной некомпенсированной глаукомы, помутнени  сквозного роговичного трансплантата на левом глазу. Из анамнеза вы снено, что после перенесенного в феврале 1986 г. кера- тоиридоциклита неизвестной этиологии на левом глазу образовалось бельмо роговицы, по поводу которого в но бре 1987 г, была произведена сквозна  оптическа  кератопластика , В послеоперационном периоде развилась вторична  глаукома, не поддающа с  консервативной терапии, и в марте 1988 г. на ОС была сделана антиглаукома- тозна  операци  - иридоциклоретракци  с синусотомией. Однако ВГД сохран лось на медикаментозном режиме на уровне субкомпенсации , роговичный трансплантат помутнел . В марте 1989 г, была произведена сквозна  рекератопластика большим диаметром одномоментно с трабекулоэкто- мией. ВГД на фоне медикаментозной терапии оставалось некомпенсированным, кератотрансплантат вновь помутнел. Острота зрени  левого глаза при поступлении - счет пальцев у лица (правильна  светопро- екци ). Поле зрени  при определении на

сферопериметре объектом 4/3 с носовой стороны сужено на 20°, с височной - на 15°. Определение уровн  ВГД, произведенное при склеротонометрии пневмотонографом

Алкон, показало цифры на ОС - 42 мм рт.ст. (при норме до 32 мм рт.ст.). При биомикроскопическом исследовании наблюдали диффузное помутнение роговичного трансплантата с врастанием в него единич0 ных новообразованных сосудов, умеренный отек эпители  и стромы. Передн   камера несколько мельче средней глубины. С трудом просматривалась область зрачка, судить о состо нии глубжележащих сред не

5 представл лось возможным.

Больному была произведена операци  дренировани  передней камеры по предлагаемому способу. Силиконовый дренаж длиной 23 мм, внутренним диаметром 0.3 мм,

0 снабженный дополнительным отверстием диаметром 0,5 мм на стенке, противоположной срезу, после подготовки склерального ложа и нанесени  предварительной насечки в трабекул рной зоне склеры, фиксировали

5 к склере в двух местах П-образными перекидными швами (супрамид 10/0). Силиконовую губку длиной 15 мм, высотой 3,0 мм поместили полостью желобка поверх трубочки-дренажа таким образом,

0 что проксимальный край ее находилс  непосредственно у вершины склерального лоскута, а дистальный конец дренажа под губкой занимал 1/3 ее длины. Губку фиксировали к глубоким сло м склеры в 12 мм от

5 лимба двум  П-образными перекидными швами (супрамид 8/0) в 1 мм с отступом от каждого из ее краев. После иссечени  полоски склеры по насечке ввели проксимальный конец дренажа в переднюю камеру

0 скосом к заднему эпителию роговицы. Наложили узловые швы на склеральный лоскут, непрерывный викриловый шов на тенонову капсулу и шов на конъюнктиву из вирджинского шелка.

5 Через 5 мес после операции сохран лась полна  компенсаци  уровн  ВГД на ОС 27 мм рт.ст. (при измерении склерото- нометром Алкон), острота зрени  была на прежнем уровне и составл ла счет пальцев

0 улица. При биомикроскопическом исследовании роговичный трансплантат диффузно мутный, однако отек эпители  не отмечаетс , передн   камера средней глубины, зрачкова  область также просматриваетс  с

5 трудом, глубжележащие среды не определ ютс . Границы пол  зрени  при определении на сферопериметре объектом 4/3 концентрично сужены на 10°. Больной готовилс  к проведению оптической ретрансп- лантации роговицы.

П р и м е р 2. Больной А., 17 лет, поступил в клинику по поводу последстви  ожога сол ной кислотой обоих глаз и 40% поверхности тела. На обоих глазах тотальное послеожоговое помутнение роговиц, вторична  оперированна  некомпенсированна  глаукома, на правом глазу - бельмо роговицы, вторична  субкомпенсированна  (медикаментозно) глаукома. Из анамнеза известно, что ожог произошел в  нваре 1988 г. Острота зрени  обоих глаз при поступлении - правильна  светопроекци . ВГД на левом глазу 46 мм рт.ст. (на ОД 38 мм рт.ст. при склеротонометрии Алкон). Поле зрени  обоих глаз достоверно максимальным объектом не определ етс . При биомикроскопическом исследовании левого глаза наблюдали укорочение нижнего свода , нарастание гипертрофированной, руб- цово измененной конъюнктивы на роговицу с полным заращением последней и практически неразличимыми анатомическими структурами.

Больному была произведена операци  сквозного кератопротезировани  с дренированием передней камеры по предлагаемому способу. Из наружной поверхности ушной раковины трепаном диаметром 8.0 мм выкраивали диск ушного хр ща. Во внутренней половине глазного  блока отсепаро- вали лоскут конъюнктивы к лимбу. Давали несквозной корнеосклеральный надрез от 7 до 11 ч. В верхненаружном квадранте отсе- паровывали лоскут конъюнктивы и подготавливали склеральное ложе под трубочку-дренаж. Силиконовый дренаж длиной 20 мм, внутренним диаметром 0,3 мм с дополнительным отверстием на рассто нии 1,0 мм от его проксимального конца фиксировали к склере двум  П-образными перекидными швами (супрамид 10/0). Силиконовую губку длиной 13 мм, высотой 3,0 мм помещали поверх трубочки-дренажа так, что проксимальный край ее находилс  в 1 мм от вершины склерального лоскута. Дис- тзльный конец дренажа занимал 1/2 длины внутренней полости губки. Губку фиксировали в склере в 10 мм от лимба двум  П-образными перекидными швами в 1 мм от проксимального и в 2 мм от дистального ее кра . В центре роговицы после иссечени  наросшей слизистой трепаном диаметром 3,0 мм иссекали сквозной диск и этим же трепаном иссекли диск в центре ушного хр ща .

Корнеосклеральный надрез перевели в сквозной разрез. После этого в переднюю камеру единым блоком ввели опорную часть кератопротеза модели М.М.Краснова, Б.Е.Удинцова типа гайка-болт с расположенным над ней диском аутохр щэ так, что последний прилегал непосредственно к эндотелию роговицы. Со стороны передней поверхности роговицы вкрутили оптический

цилиндр в опорную часть кератопротеза через отверстие в центре роговицы. Наложили узловые швы на корнеосклеральный разрез и непрерывный шов на конъюнктиву. Через отверстие в трабекул рной зоне склеры у

0 основани  склерального лоскута силиконовую трубочку-дренаж ввели в переднюю камеру . Фиксировали двум  швами вершину склерального лоскута, непрерывным викри- ловым швом - тенонову капсулу, вирджин5 ским швом - конъюнктиву. Через 6 мес после операции наблюдали нормализацию уровн  ВГД на ОС 25 мм рт.ст. (склерото- нометром Алкон), острота зрени  равн лась 0,2. Границы пол  зрени  при

0 исследовании на сферопериметре объектом 4/3 концентрично сужены до 40°. При биомикроскопическом исследовании наблюдали нежную пленку на передней поверхности оптического цилиндра, который занимает

5 правильное положение в центре роговицы. После щад щего удалени  этой пленки острота зрени  левого глаза равн лась 0,6, не корригируетс .

П р и м е р 3. Больна  Б. поступила в

0 клинику дл  хирургического лечени  с диагнозом: левый глаз - горизонтальный нистагм , оперированна  некомпенсированна  юношеска  глаукома, ЭЭД роговицы. Из анамнеза известно, что на левом глазу в

5 1961 г. и 1962 г. были произведены антигла- укоматозные операции. Острота зрени  правого глаза при поступлении 0,02 не корригируетс , левого глаза 0.01, не корригируетс . При склеротонометрии пнев0 мотонографом Алкон ВГД на левом глазу 39 мм рт.ст. (при норме до 32 мм рт.ст.). Поле зрени  левого глаза при определении на сферопериметре объектом 4/3 с носовой стороны сужено до 25°, с височной - до

5 40°. При биомикроскопическом исследовании наблюдали выраженный отек эпители  роговицы с образованием в ней эпителиальных пузырей, а также отек стромы. оптический срез роговицы резко утолщен, в целом

0 роговица полупрозрачна . Передн   камера средней глубины. Зрачок правильной формы в центре, живо реагирует на свет. Хрусталик прозрачен. Офтальмоскопи  по причине изменений в роговице не удаетс .

5 Больной была произведена операци  сквозной оптической кератопластики с дренированием передней камеры по предлагаемому способу. Трепаном диаметром 8,0 мм произведена несквозна  насечка на роговице . В верхненаружном квадранте отсепаровывали конъюнктивальный лоскут и подготавливали склеральное ложе под трубочку- дренаж. Силиконовый дренаж длиной 25 мм, внутренним диаметром 0,2 мм с дополнительным отверстием у проксимального конца после проведени  насечки у основани  склерального лоскута в трабекул рной зоне склеры, фиксировали к склере в 6 мм и в 16 мм от лимба двум  П-образными супра- мидными швами (10/0). Силиконовой полутрубкой длиной 14 мм накрыли дистальный конец дренажа так, что последний занимал 1 /2 ее длины в полости полутрубки и подшили к склере в 15 мм от лимба двум  П-образными перекидными швами (супрамид 8/0), каждый из которых проходил в 1,5 мм от краев полутрубки.

Несквозную насечку на роговице перевели в сквозной разрез и иссекли диск пораженной роговицы. На 10 и 14 ч сделали базальные иридэктомии. Иссекли участок склеры в зоне ее трабекул рной части и через образованное отверстие в переднюю камеру ввели проксимальный конец трубочки-дренажа . Роговичный аллотрансплантат диаметром 8,5 мм фиксировали край в край четырьм  предварительными узловыми (вирджинский шелк 8/0) и непрерывным супрамидным (10/0) швами. Переднюю камеру восстановили метилцеллюлозой. Наложили фиксирующие швы на вершину склерального лоскута, на тенонову капсулу и конъюнктиву (см. пример 1).

Через 6 мес. после операции отмечали нормализацию уровн  ВГД на левом глазу до 27 мм рт.ст. (склеротонометром Алкон), на правом - 28 мм рт.ст., прозрачное приживление трансплантата, острота зрени 

левого оперирорзнного глаза -0,7. При определении границ пол  зрени  на сферопе- риметре объектом 4/3 последние составили с носовой стороны 45°, с височной - 60°.

При биомикроскопическом исследовании сквозной роговичный трансплантат наблюдали прозрачным, передн   камера средней глубины, равномерна , просвет проксимального конца дренажа свободен,

контакта с эндотелием трансплантата не отмечали . Хрусталик и стекловидное тело про- зрачны. На глазном дне - начальна  глаукоматозна  экскаваци  диска зрительного нерва.

Таким образом, предлагаемый способ позвол ет снизить количество послеоперационных осложнений за счет уменьшени  травматичности операции, предупреждени  ишемизации тканей глаза и смещени 

дренажа.

Claims (1)

1. Формула изобретени  Способ лечени  глауком, заключающийс  в проведении проксимального конца силиконовой трубочки-дренажа в переднюю камеру с погружением ее дистального конца в тоннель из синтетического биологически инертного материала, отличающийс  тем, что, с целью снижени  осложнений путем предупреждени  ишемизации тканей глаза и смещени  дренажа, дистальный конец последнего ввод т под силиконовый эксплантат длиной 12 - 15мм, расположенный продольно к оси дренажа и фиксируемый к склере в 10 - 15 мм от лимба, причем длина части дренажа, наход щейс  под эксплантатом составл ет 1/3 - 1/2 длины последнего .