RU2836988C1 - Способ хирургического лечения протяженных стриктур средней трети мочеточника с участком облитерации - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной урологии. Осуществляют иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки. При этом лапароскопически выделяют пораженный участок средней трети мочеточника. Удаляют с его поверхности рубцово-измененную клетчатку и пересекают мочеточник в проекции облитерации. С концов мочеточника удаляют рубцовую ткань до появления просвета, дистальный и проксимальный края рассеченного мочеточника спатулируют по заднелатеральной поверхности. Затем выделяют мочеточник в дистальном и проксимальном направлении в пределах здоровых тканей, добиваясь свободного сопоставления переднемедиальных краев резецированного мочеточника. Забирают аутотрансплантат слизистой ротовой полости ромбовидной формы, при этом длина аутотранспалантата определяется по длине дефекта мочеточника, который возникает при сведении переднемедиальных краев дистального и проксимального концов мочеточника, а ширина составляет не более 2,0 см. Используя нить монокрила 4/0, буккальный аутотрансплантат фиксируют одиночным швом к углу дистального края мочеточника, сформированного при спатуляции, с захватом поясничной мышцы. Затем противоположный конец ромбовидного лоскута подшивается к углу проксимального конца мочеточника с подхватом поясничной мышцы. После чего буккальный аутотрансплантат фиксируют монокрилом 4/0 одиночными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы. Одним рядом швов на всем протяжении буккального аутотрансплантата, оставляя его края свободными, проводят мочеточниковый стент 7 Ch до лоханки. Выполняют анастомоз концов мочеточника по переднемедиальной поверхности двумя одиночными швами монокрил 4/0. Затем оба края буккального аутотрансплантата ушивают с рассеченными краями мочеточника непрерывным монокриловым швом 4/0 с каждой стороны. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства и уменьшить число послеоперационных рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами с участком облитерации средней трети мочеточников. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть применимо для хирургического лечения протяженных стриктур средней трети мочеточника у пациентов с рецидивным поражением мочевых путей.

В последние десятилетия многие урологические вмешательства выполняются без традиционных хирургических разрезов с использованием лапароскопических и роботических техник. Достижения в лапароскопической урологии демонстрируют широкие возможности для проведения сложной реконструктивной хирургии мочеточников с сопоставимыми результатами по сравнению с аналогичной открытой операцией [Gild Р, Kluth LA, Vetterlein MW et al. Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategies. Asian J Urol 2018; 5:101-6. https://doi.0rg/10.1016/j.ajur.2018.02.003].

Применение аутотрансплантата слизистой ротовой полости - буккального графта (БГ) в хирургическом лечении протяженных стриктур и облитераций мочеточника уже не является редкой операцией в реконструктивной урологии, замещение дефекта мочеточника БГ может выполняться в любом его отделе, и данная операция используется как вариант реконструкции мочеточника при больших рисках выполнения кишечной пластики мочеточника и аутотрансплантации почки [Волков А.А., Будник Н.В., Зубань О.Н. Оптимизация лапароскопической пластики мочеточника буккальным графтом при его протяженных стриктурах и облитерациях. Исследования и практика в медицине. 2021; 8(3): 52-61. https:// doi.org/ 10.17709/2410-1893-2021-8-3-5]. Основными техниками буккальной уретеропластики являются: onlay - частичное замещение ткани верхних мочевых путей (ВМП) и тубуляризация - полное замещение мочеточника с формированием трубчатого БГ [Волков А.А., Будник Н.В., Зубань О.Н. и др. Буккальная уретеропластика - варианты, техники, отдаленные результаты. Исследования и практика в медицине. 2022; 9 (2): 86-95. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2022-9-2-7]. В некоторых случаях, при короткой облитерации ВМП, возможно иссечение пораженного участка с выполнением концевого анастомоза мочеточника с одной стороны и замещение дефекта мочевых путей с другой [Naude JH. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. BJU Int. 1999; 83(7):751-4. https://doi.org 10.1046/j. 1464-410x.1999.00019.x; Катибов М.И., Богданов А.Б., Довлатов З.А. Уретеропластика с использованием слизистой ротовой полости: обновленная версия обзора литературы - 2022. Вестник урологии. 2022; 10(3):84-97. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-3-84-97]. Данная методика получила название аугментационного анастомоза по аналогии с оперативной техникой, применяющейся при стриктурах уретры [Redmond EJ, Hoare DT, Rourke KF. Augmented Anastomotic Urethroplasty is Independently Associated with Failure after Reconstruction for Long Bulbar Urethral Strictures. J Urol. 2020;204(5):989-995. https://doi.org/ 10.1097/ JU.0000000000001177].

Современные подходы к лечению стриктур средней и проксимальной частей мочеточника включают как временные меры паллиативного характера, так и радикальные методы, направленные на долгосрочное решение данной проблемы [Катибов М.И., Богданов А.Б., Довлатов З.А. Уретеропластика с использованием слизистой ротовой полости: обновленная версия обзора литературы - 2022. Вестник урологии. 2022;10(3):84-97. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-3-84-97].

Из существующего уровня техники известен способ уретеропластики по методике аугментационного анастомоза с использованием слизистой оболочки языка [Fan S, Yin L, Yang К et al. Posteriorly Augmented Anastomotic Ureteroplasty with Lingual Mucosal Onlay Grafts for Long Proximal Ureteral Strictures: 10 Cases of Experience. J Endourol, 2021; 35(2): 192-199. https://doi.org/10.1089/end.2020.0686]. При данном способе осуществляется удаление патологически измененного участка мочеточника и наложение анастомоза по его задней поверхности. Дефект передней поверхности мочеточника замещается аутотрансплантатом слизистой оболочки языка. Область аугментации обертывается прядью сальника.

Недостатками данного технического решения являются недостаточная степень васкуляризации аутотрансплантата тканью сальника, травматичность забора слизистой языка.

Известен способ уретеропластики по методике аугментационного анастомоза с использованием слизистой ротовой полости [Reyad AM, Abd Elhamed AM, Elsherief AM et al. Augmented anastomotic ureteral reconstruction using buccal mucosal graft, initial experience. Urologia. 2024 28:3915603241241829. https://doi.Org/10.l177/03915603241241829], при котором буккальный аутотрансплантат перед замещением передней поверхности мочеточника фиксируют на заднюю поверхность пряди сальника.

Недостатками данного технического решения являются недостаточная степень васкуляризации аутотрансплантата тканью сальника, излишняя травматичность выполнения операции открытым доступом.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ хирургического лечения протяженных стриктур или облитераций средней трети мочеточника, включающий иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что лапароскопически выполняют отсечение пораженной части мочеточника с окружающей клетчаткой по дистальной границе стриктуры или облитерации, производят мобилизацию пораженного отдела средней трети мочеточника вместе с измененной клетчаткой до здоровых тканей, извлекают мочеточник наружу через лапароскопический порт, отсекают измененный участок, выполняют спатуляцию мочеточника по его переднемедиальной поверхности протяженностью 1 см, фиксируют буккальный трансплантат на всем протяжении проксимального края мочеточника, непрерывным швом монокрилом 4/0, устанавливают стент внутреннего дренирования № 7 Ch, на свободный край трансплантата накладывают нить монокрила 4/0 и завязывают узел, буккальный трансплантат с мочеточником погружают через лапароскопический порт в брюшную полость, внутрибрюшинно выполняют спатуляцию дистального конца мочеточника по его переднемедиальной поверхности, фиксируют к нему свободный край буккального трансплантата непрерывным швом предварительно наложенной нитью монокрила 4/0 на всем протяжении дистального конца, затем буккальный трансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, проводят стент в мочевой пузырь через дистальный конец мочеточника, буккальный трансплантат ушивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0 (патент РФ № 2736906, опубл. 23.11.2020).

Данный способ принят нами за прототип.

Недостатками данного технического решения являются: использование тубулярного лоскута, что повышает риск рецидива обструкции ВМП. Также выполняющаяся значительная мобилизация концов мочеточника при экстраперитонеальном этапе операции может привести к ухудшению васкуляризации тканей.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода реконструкции средней трети мочеточника у пациентов с его рецидивирующими стриктурами и облитерациями.

Данная задача решается за счет того, что лапароскопически выполняют удаление участка облитерации мочеточника с иссечением рубцовой ткани до появления просвета мочеточника с мобилизацией его концов, выполняют свободное сведение переднемедиальных краев резецированного мочеточника, производят рассечение мочеточника по заднелатеральной поверхности в области стриктуры до здоровой ткани; при этом длину аутотрансплантата определяют по длине дефекта мочеточника при сведении переднемедиальных краев дистального и проксимального концов мочеточника, а ширина аутотрансплантата составляет не более 2,0 см; затем буккальный аутотрансплантат ромбовидной формы фиксируют одиночными монокриловыми 4/0 швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы одним рядом на всем протяжении буккального аутотрансплантата, оставляя его края свободными, спатулированные части мочеточника подшивают к углам ромбовидного аутотрансплантата одиночными монокриловыми 4/0 швами с захватом мышечной ткани, проводят мочеточниковый стент 7 Ch до лоханки, выполняют анастомоз концов мочеточника по переднемедиальной поверхности двумя одиночными монокрил 4/0 швами, оба края буккального аутотрансплантата ушивают с рассеченными краями мочеточника непрерывным монокриловым швом 4/0 с каждой стороны.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами с участком облитерации средней трети мочеточников.

Данный результат достигается за счет радикального удаления пораженных тканей - удаляется пораженный участок средней трети мочеточника и вся прилегающая к нему клетчатка.

Получена возможность восстановления участка средней трети мочеточника частичным замещением дефекта мочеточника с использованием буккального аутотрансплантанта ромбовидной формы, дополнительная васкуляризация лоскута может быть осуществлена с помощью фиксации аутотрансплантата к поясничной мышце, что обеспечивает его улучшенную васкуляризацию за счет мышечной ткани, герметичность анастомоза обеспечивается применением непрерывного шва.

Фиксация буккального аутотрансплантата внутренними швами к поясничной мышце значительно улучшает его васкуляризацию, в отличие от применяемого в большинстве случаев при этой операции ткани большого сальника (Беломытцев С.В. Клинико-морфологическое обоснование использования свободных слизистых лоскутов при уретропластиках у мужчин: автореферат дис. … кандидата медицинских наук: 14.01.23 Москва: 2012).

Использование слизистой щеки в качестве заместительного трансплантата позволяет избежать излишней мобилизации мочеточника, почки и мочевого пузыря и, таким образом, снизить травматичность оперативного вмешательства, его продолжительность и интраоперационную кровопотерю.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Все пациенты перед операцией прошли комплексное урологическое обследование. Уретероскопия выполнялась, используя ригидный уретроскоп 8 Ch («Karl Storz», Германия), цистоскопию осуществляли ригидными цистоскопами 19-22 Ch («Karl Storz», Германия). Была использована эндоскопическая стойка с оборудованием и принадлежностями для эндовидеохирургии («Karl Storz», Германия), модель Image 1 SCONNECT, IMAGE 1S H3-LINK, IMAGE 1S H3-Z, PowerLED 175 SCB, Radiance 32», ENDOFLATOR 40, HAMOUEndomat, VIO 300 D. Спиральная компьютерная томография (СКТ) забрюшинного пространства выполнялась на томографе Philips Brilliance 64 (производство Нидерланды) в режиме аксиального сканирования с толщиной срезов 2 мм и последующей реконструкцией по 0,75 мм, с болюсным усилением раствором Омнипак-300, 100 мл.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Предварительно проводят катетеризацию пораженного мочеточника, торцевой катетер проводят до участка облитерации. Создают карбоксиперитонеум. Расположение портов - оптический порт 10 мм устанавливают в околопупочной области, манипуляционные порты устанавливают со стороны оперируемого мочеточника: первый (размером 10 мм) - по среднеключичной линии на 4 см выше пупка, второй (5 мм) - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий (5 мм) - по передней подмышечной линии. Внутрибрюшинно выделяют пораженный участок средней трети мочеточника, удаляют с его поверхности рубцово-измененную клетчатку и, ориентируясь на торцевой катетер, пересекают мочеточник в проекции облитерации. С концов мочеточника удаляют рубцовую ткань до появления просвета. Дистальный и проксимальный края рассеченного мочеточника рассекают (спатулируют) на 1 см по заднелатеральной поверхности. Затем выделяют мочеточник в дистальном и проксимальном направлении в пределах здоровых тканей, добиваясь свободного сопоставления переднемедиальных краев резецированного мочеточника.

Осуществляют забор аутотрансплантата слизистой ротовой полости ромбовидной формы по общепринятой методике. Размер аутотрансплантата определяют по длине дефекта мочеточника, который возникает при сведении переднемедиальных краев дистального и проксимального концов мочеточника. Максимальную ширину буккального аутотрансплантата стандартно определяют не более 2,0 см.

На свободный край буккального аутотрансплантата накладывают провизорный шов монокрила 4/0 и завязывают узел. Буккальный аутотрансплантат через порт лапароскопа погружают в брюшную полость.

Используя нить монокрила 4/0, буккальный аутотрансплантат фиксируют к дистальному краю мочеточника одиночным швом на его заднюю поверхность к углу, созданного при спатуляции, разреза с захватом поясничной мышцы. Затем противоположный конец ромбовидного лоскута подшивается к углу проксимального конца мочеточника с подхватом поясничной мышцы.

Буккальный аутотрансплантат фиксируют монокрилом 4/0 одиночными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы, одним рядом на всем протяжении буккального аутотрансплантата, оставляя его края свободными.

Мочеточниковый стент (внутреннего дренирования) № 7 Ch проводят до лоханки через дистальный просвет мочеточника, выполняют анастомоз концов мочеточника по переднемедиальной поверхности двумя одиночными монокрил 4/0 швами, затем оба края буккального аутотрансплантата ушивают с рассеченными краями мочеточника непрерывным монокриловым швом 4/0 с каждой стороны.

Устанавливают дренаж в брюшную полость через порт № 3, троакары удаляют под видеоэндоскопическим контролем, производится эксуфляция углекислого газа, накладываются швы на кожу и асептические повязки.

В послеоперационном периоде больным назначают антибактериальные препараты и симптоматическое лечение. Мочеточниковый стент удаляют через 6 недель.

Эффективность оперативных вмешательств оценивают отсутствием рецидива заболевания и необходимости повторно использовать стентирование мочеточника или чрескожную нефростомию. От всех пациентов получено информированное согласие на оперативное вмешательство.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером:

Больной Б-ев, 40 лет, оперирован 12.01.24.

Пациент длительно, в течение 10 лет, страдает мочекаменной болезнью. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов левой почки, атаки пиелонефрита. В июле 2014 г. пациенту выполнялась уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника по поводу конкремента левого мочеточника. Почечная колика слева повторилась в январе 2023 года. В ходе обследования выявлен конкремент средней трети левого мочеточника. Оперативное вмешательство было выполнено в объеме лазерной уретеролитотрипсии слева. В сентябре 2023 г. у пациента развился острый обструктивный пиелонефрит слева, была выполнена чрескожная пункционная нефростомия. При дальнейшем обследовании установлен диагноз - протяженная стриктура средней трети левого мочеточника с участком облитерации.

Больному выполнена операция заявляемым способом. Предварительно выполнена катетеризация пораженного мочеточника, торцевой катетер проведен до участка облитерации. Создан карбоксиперитонеум. В брюшную полость установлено 4 порта. Внутрибрюшинно выделен пораженный участок средней трети левого мочеточника, с его поверхности удалена рубцово-измененная клетчатка, ориентируясь на торцевой катетер, пересечен мочеточник в проекции облитерации. С концов мочеточника иссечена рубцовая ткань до появления просвета мочеточника. Дистальный и проксимальный края рассеченного мочеточника спатулированны на 1 см по заднелатеральной поверхности. Затем мочеточник выделен в дистальном и проксимальном направлении в пределах здоровых тканей до достижения свободного сопоставления переднемедиальных краев резецированного мочеточника.

Осуществлен забор аутотрансплантата слизистой ротовой полости ромбовидной формы. Длина аутотрансплантата, равная 2,5 см, была определена по длине дефекта мочеточника, образовавшегося по задней поверхности при сведении переднемедиальных краев дистального и проксимального концов мочеточника. Максимальная ширина аутотрансплантата составила 2,0 см. На свободный край БГ наложен провизорный шов монокрила 4/0, БГ через порт лапароскопа погружен в брюшную полость.

Используя нить монокрила 4/0, БГ был фиксирован к дистальному краю мочеточника одиночным швом на его заднюю поверхность к углу, созданного при спатуляции разреза, с захватом поясничной мышцы. Затем противоположный конец ромбовидного лоскута был подшит к углу проксимального конца мочеточника с подхватом поясничной мышцы.

Буккальный аутотрансплантат фиксирован монокрилом 4/0 одиночными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы, одним рядом, на всем протяжении буккального аутотрансплантата, оставляя его края свободными.

Через дистальный просвет мочеточника проведен мочеточниковый стент (внутреннего дренирования) № 7 Ch по проксимальному концу мочеточника до лоханки, выполнен анастомоз концов мочеточника по переднемедиальной поверхности двумя одиночными монокриловыми 4/0 швами, буккальный аутотрансплантат и рассеченные части мочеточника ушиты над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0. Установлен дренаж в брюшную полость через порт № 3, троакары удалены под видеоэндоскопическим контролем, произведена эксуфляция углекислого газа, на кожу наложены швы и асептические повязки.

Ранний послеоперационный период у пациента протекал благоприятно. Дренаж удален на 3 сутки на фоне минимального отделяемого по нему. Стент удален через 6 недель. При контрольном УЗИ почек через 1, 3, 6 недель - нарастания гидронефроза слева не выявлено. На 6 месяце наблюдения пациенту выполнена ретроградная уретеропиелография слева, при которой определена проходимость области анастомоза.

Пациент находится под наблюдением, на контрольной компьютерной томографии установлено, что мочеточник полностью проходим на всем его протяжении.

Ввиду того, что данная патология встречается не так часто, а разработанная нами методика является новой, заявленным способом пролечено 3 больных с рецидивной стриктурой средней трети мочеточника с участком облитерации. Полученные результаты показали эффективность предложенного способа лечения и достижение заявленного технического результата, которым является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами с участком облитерации средней трети мочеточников.

Преимущества заявленного метода

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения протяженных стриктур средней трети мочеточника с участком облитерации с использованием слизистой ротовой полости позволяет восстановить пассаж мочи на уровне средней трети мочеточника при минимальной травматизации пациента.

Операция не имеет тяжелых осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Заявляемый способ хирургического лечения можно рекомендовать к применению в специализированных стационарах у пациентов с рецидивными протяженными стриктурами с участком облитерации средней трети мочеточника.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения протяженных стриктур средней трети мочеточника с участком облитерации, включающий иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что лапароскопически выделяют пораженный участок средней трети мочеточника, удаляют с его поверхности рубцово-измененную клетчатку и пересекают мочеточник в проекции облитерации, с концов мочеточника удаляют рубцовую ткань до появления просвета, дистальный и проксимальный края рассеченного мочеточника спатулируют по заднелатеральной поверхности, затем выделяют мочеточник в дистальном и проксимальном направлении в пределах здоровых тканей, добиваясь свободного сопоставления переднемедиальных краев резецированного мочеточника, забирают аутотрансплантат слизистой ротовой полости ромбовидной формы, при этом длина аутотранспалантата определяется по длине дефекта мочеточника, который возникает при сведении переднемедиальных краев дистального и проксимального концов мочеточника, а ширина составляет не более 2,0 см; используя нить монокрила 4/0, буккальный аутотрансплантат фиксируют одиночным швом к углу дистального края мочеточника, сформированного при спатуляции, с захватом поясничной мышцы, затем противоположный конец ромбовидного лоскута подшивается к углу проксимального конца мочеточника с подхватом поясничной мышцы, после чего буккальный аутотрансплантат фиксируют монокрилом 4/0 одиночными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы, одним рядом швов на всем протяжении буккального аутотрансплантата, оставляя его края свободными, проводят мочеточниковый стент 7 Ch до лоханки, выполняют анастомоз концов мочеточника по переднемедиальной поверхности двумя одиночными швами монокрил 4/0, затем оба края буккального аутотрансплантата ушивают с рассеченными краями мочеточника непрерывным монокриловым швом 4/0 с каждой стороны.