RU2849278C1 - Способ хирургического лечения протяженных облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при его рецидивном поражении - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной урологии. Отсекают мочеточник на границе облитерации в пределах здоровых тканей, выполняют резекцию нижнего полюса почки с выделением нижней чашечки. Производят выкраивание лоскута из ротовой полости шириной 2,0 см, длина которого определяется протяженностью дефекта мочевых путей. Одним концом фиксируют аутотрансплантат к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0, аутотрансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами слизистой щеки наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, не доходя 2 см до его другого края, который фиксируют одиночными швами к задней полуокружности нижней чашечки почки. В почку устанавливают стент внутреннего дренирования N6/. Аутотрансплантат сшивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца его проксимального края, фиксируют буккальный аутотрансплантат к передней полуокружности чашечки одиночными монокриловыми 4/0 швами. Второй ряд швов формируют, подшивая капсулу почки к чашечке через аутотрансплантат, и выполняют нефрофиксацию к поясничной мышце. Прядь сальника подводят к сформированному мочеточнику, фиксируют без натяжения одиночными монокриловыми 4/0 швами на его переднемедиальной стенке и обертывают в области дистального и проксимального концов буккального аутотрансплантата, фиксируя сальник одиночным монокриловым 4/0 швом в точках соприкосновения с обоих концов. Способ снижает вероятность рецидивирования обструкции мочевых путей за счет полного удаления пораженной ткани и хорошей васкуляризации буккального аутотрансплантата, не имеет послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть применимо для хирургического лечения протяженных облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у пациентов с рецидивом обструкции верхних мочевых путей (ВМП) после ранее проведенных оперативных вмешательств в данной области.

Лечение обструкций ВМП, возникших вследствие их протяженных стриктур и облитераций и в наше время остается сложной проблемой в урологии (Paffenholz Р, Heidenreich A. Modern surgical strategies in the management of complex ureteral strictures. Curr Opin Urol. 2021 Mar 1;31(2):170-176. doi: 10.1097/MOU.0000000000000849).

Хирургическое лечение этой патологии с применением собственных тканей мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления проходимости ВМП. Однако возможности таких операций значительно ограничены ввиду дефицита этого пластического материала, возникшего после неоднократных оперативных вмешательств в этой области (Bilotta A, Wiegand LR, Heinsimer KR. Ureteral reconstruction for complex strictures: a review of the current literature. Int Urol Nephrol. 2021 Nov;53(11):2211-2219. doi: 10.1007/s11255-021-02985-6). Использование в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников сегментов желудочно-кишечного тракта является достаточно эффективным методом лечения, но имеет значительное количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, в том числе и метаболических, обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической техники (Zhong W, Hong P, Ding G et.al. Technical considerations and outcomes for ileal ureter replacement: a retrospective study in China. BMC Surg. 2019 Jan 18; 19(1):9. doi: 10.1186/s12893-019-0472-1).

Одним из вариантов хирургического вмешательства в случае нехватки собственного уротелия и наличии массивного фиброза в области проксимального отдела мочеточника и почечной лоханки является операция уретерокаликостомия, которая подразумевает под собой удаление истонченной паренхимы нижнего полюса почки и соединение мочеточника непосредственно с нижней чашечкой. Считается, что данную операцию нельзя выполнять у пациентов с тяжелой инфекцией мочевых путей, риском высокого натяжения анастомоза и резко сниженной функцией почки. Максимальная длина стеноза мочеточника для выполнения уретерокаликоанастомоза остается неизвестной. Исследования установили, что средняя длина стеноза ВМП при данной операции составила для открытого доступа 4,3 см, для лапароскопического - 4,7 см (Shi X, Gao Z, Liu J, Li Z, Li J, Chen T, et al. Efficacy of ureterocalicostomy in treating secondary long-segment upper ureteral stricture. Int J Clin Exp Pathol. 2020; 13(10):2554-2561).

Дефицит тканей собственных мочевых путей диктует поиск иных методик восстановления ВМП, одним из принципов которых является создание непроницаемого для мочи, достаточно растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза. Этим требованиям отвечает уретеропластика с использованием буккального аутотрансплантата, принципы которой до сих пор нуждаются в дальнейшем развитии (Волков А.А., Будник Н.В., Зубань О.Н. и др. Буккальная уретеропластика - варианты, техники, отдаленные результаты. Research'n Practical Medicine Journal, 2022; 9(2): 86-95. doi:10.17709/2410-1893-2022-9-2-7).

Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника включающий иссечение рубцово-стенозированной части с последующим соединением проксимального и дистального концов мочеточника, отличающийся тем, что после иссечения проксимальный и дистальный концы мочеточника сшивают по их задней поверхности в виде полуокружности, затем в продольном направлении рассекают передние стенки концов мочеточника, а в образовавшийся дефект вшивают заплату из аутотрансплантата слизистой щеки. Изобретение может быть использовано при оперативной коррекции стриктур и облитераций мочеточника, протяженностью до 5 см (Патент РФ №2407463,27.12.2010).

Недостатками данного технического решения являются:

1. Ограничение максимальной длины заместительной пластики 5 сантиметрами, что во многих случаях является недостаточным при различных воспалительных, поствоспалительных и рецидивных поражениях мочеточника.

2. Не учитывается возможность вовлечения в рубцовый процесс зоны ЛМС, что практически всегда сопровождает стриктуру верхней трети мочеточника.

3. Недостаточная степень неоваскуляризации буккального аутотрансплантата.

Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника, включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию (Патент РФ №2625782, 18.07.2017). Недостатком данного технического решения являются:

1. Наличие рубцовой, а зачастую и инфильтрированной ткани мочеточника, которая полностью не удаляется, что оставляет возможность для развития рецидива обструкции, особенно при тех заболеваниях, когда происходит гнойно-деструктивное поражение уретеральной стенки.

2. Не учитывается возможность стеноза области ЛМС при внутрипочечной лоханке.

Описан случай пациентки 59 лет с протяженной (8 см) рецидивной стриктурой верхней трети мочеточника, которой выполнена уретерокаликостомия с буккальной уретеропластикой по методике onlay с обертыванием области операции сальником (Date JA, Nathani AS, Shivde SR, Kulkarni CR. Combined ureterocalicostomy with buccal mucosa graft ureteroplasty in complex upper ureteral stricture: A rare case of reconstruction. Urol Ann. 2021; 13(2): 186-189. doi: 10.4103/UA.UA_80_20).

Недостатками данного технического решения являются:

1. Невозможность выполнения данной операции при наличии облитерации верхних мочевых путей.

2. Недостаточность васкуляризации буккального аутотрансплантата при использовании только ткани сальника.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника и ЛМС при его туберкулезном поражении, включающий иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что полностью удаляют пораженную часть мочеточника с окружающей клетчаткой и резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента, производят выкраивание буккально-лабиального лоскута из ротовой полости шириной 2,0 см, буккальным концом фиксируют лоскут к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0, трансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, начиная от буккального края лоскута и не доходя 2 см до окончания лабиального края, устанавливают стент внутреннего дренирования №6, лоскут ушивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца лабиального края, фиксируют лоскут лабиальным концом непрерывными монокриловыми 4/0 швами к ткани лоханки и выполняют нефрофиксацию к поясничной мышце (патент РФ№2711110, 15.01.2020).

Данный способ принят нами за прототип.

Недостатком данного технического решения является невозможность его использования при облитерации лоханки или/и ее внутрипочечном расположении.

Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка эффективного метода реконструкции мочевых путей при протяженных рецидивных облитерациях верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при наличии внутрипочечного типа лоханки.

Данная задача решается за счет того, что отсекают мочеточник на границе облитерации в пределах здоровых тканей, выполняют резекцию нижнего полюса почки с выделением нижней чашечки, производят выкраивание лоскута из ротовой полости шириной 2,0 см, длина которого определяется протяженностью дефекта мочевых путей, одним концом фиксируют аутотрансплантат к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0, аутотрансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами слизистой щеки наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, не доходя 2 см до его другого края, который фиксируют одиночными швами к задней полуокружности нижней чашечки почки, в почку устанавливают стент внутреннего дренирования №6, аутотрансплантат сшивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца его проксимального края, фиксируют буккальный аутотрансплантат к передней полуокружности чашечки одиночными монокриловыми 4/0 швами, второй ряд швов формируют подшивая капсулу почки к чашечке через аутотрансплантат и выполняют нефрофиксацию к поясничной мышце, прядь сальника подводят к сформированному мочеточнику, фиксируют без натяжения одиночными монокриловыми 4/0 швами на его переднемедиальной стенке и обертывают в области дистального и проксимального концов буккального аутотрансплантата, фиксируя сальник одним монокриловым 4/0 швом в точке соприкосновения у обоих концов.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является уменьшение числа послеоперационных осложнений и снижение риска рецидива обструкции ВМП у пациентов с протяженной облитерацией мочеточника и ЛМС после ранее выполненных оперативных вмешательств за счет восстановления проходимости мочевых путей.

Уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов с облитерациями верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента после ранее неудачных оперативных вмешательств в данной области достигается за счет исключения манипуляций в рубцовом конгломерате в области почечного синуса, что позволяет избежать повреждения сосудов почки, массивного кровотечения и возможной потери органа.

Возможность получения полного восстановления участка верхней трети мочеточника до 10-12 см с одномоментной его пересадкой в нижнюю чашечку почки обеспечивается за счет использования буккального аутотрансплантата. В данном случае дополнительная васкуляризация буккального аутотрансплантата осуществляется по двум направлениям. Первый - фиксация неоуретера к поясничной мышце, что значительно улучшает кровоснабжение аутотрансплантата за счет мышечной ткани. Второй - фиксация лоскута сальника без натяжения к буккальному аатотрансплантату в нескольких точках. Это обеспечивает его устойчивую, надежную васкуляризацию, в результате чего сальник может играть роль реципиентного ложа, а также обеспечивать «уродинамическую подвижность» для вновь сформированного участка ВМП, так как при заживлении эти ткани будут сохранять свою эластичность (Turner-Warwik R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. - J. Urol., 1976, 116; 341 -347).

Установка стента внутреннего дренирования №6 Ch и сшивание буккального аутотрансплантата (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным швом монокрила 4/0, обеспечивает полную герметичность созданного анастомоза.

Рассечение мочеточника по его передней поверхности (спатуляция) на 1 см обеспечивает увеличение площади соприкосновения слизистой щеки с собственным уротелием, улучшая кровоснабжение зоны анастомоза и расширяя просвет мочевых путей.

Широкая зона проксимального конца анастомоза, фиксированного к нижней чашечке, позволяет моделировать новую лоханку почки, приближаясь к ее естественному, воронкообразному строению. Это обеспечивается треугольной формой проксимального конца буккального аутотрансплантата за счет сшивания его, не доходя до края 1 см.

Замена простого окутывания сальником неоуретера на его фиксацию к буккальному аутотрансплантату позволяет избежать циркулярного стеноза в этой области, который может приводить в дальнейшем к рецидиву заболевания.

Накладывание двух рядов швов при фиксации буккального аутотрансплантата к нижней чашечке почки обеспечивает герметичность анастомоза, исключая подтекание мочи, а предварительное выполнение резекции паренхимы почки в данной области является профилактикой вторичных стенозов мочевых путей.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Производят хирургический доступ к верхнему отделу мочеточника. Мочеточник выделяют в пределах здоровых тканей, вне зоны рубцового конгломерата, в который вовлечены лоханка и прилегающий отдел мочеточника, который отсекается и минимально мобилизируется в дистальном направлении. Осуществляют экономную резекцию нижнего полюса почки до выделением стенки нижней чашечки.

Измеряют протяженность дефекта мочевых путей. Осуществляют забор аутотрансплантата слизистой ротовой полости по известной методике (Wessells Н, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol. 1998;16(3):175-80. doi: 10.1007/s003450050048). Ширина буккального аутотрансплантата составляет 2,0 см, длина определяется протяженностью дефекта верхних мочевых путей. Лоскут очищают от мышечной ткани, одним концом фиксируют к мочеточнику, предварительно рассеченному на 1 см по передней поверхности, непрерывным швом монокрилом 4/0. аутотрансплантат фиксируют одиночными монокриловыми 4/0 швами слизистой щеки наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, не доходя 2 см до его другого края, который фиксируют одиночными швами к задней полуокружности нижней чашечки почки, в почку устанавливают стент внутреннего дренирования №6. Аутотрансплантат слизистой ротовой полости сшивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца его края, фиксируют аутотрансплантат к передней полуокружности чашечки почки одиночными монокриловыми 4/0 швами, второй ряд швов формируют, подшивая капсулу почки к чашечке через аутотрансплантат. Выполняют нефрофиксацию, фиксируя средний сегмент почки к апоневрозу поясничной мышцы рассасывающимся шовным материалом 2/0, избегая как излишнего натяжения, так и излишней мобильности почки. Прядь сальника подводят к вновь сформированному мочеточнику, фиксируют его без натяжения одиночными монокриловыми 4/0 швами к его переднемедиальной стенке и обертывают в области дистального и проксимального концов буккального аутотрансплантата, фиксируя сальник одиночным монокриловым 4/0 швом в точках соприкосновения у обоих концов.

К месту операции подводят страховой дренаж. Стентирование мочеточника осуществляют в течение 6 недель. Страховой дренаж удаляют после снижения объема раневого отделяемого меньше 30 мл.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером: Пример

Пациент И-ов, 62 года. Длительно страдает мочекаменной болезнью. В 2019 г. пациенту была выполнена контактная уретеролитотрипсия справа, осложнившаяся перфорацией мочеточника. В результате пациенту произведена люмботомия, ушивание перфорации мочеточника. В дальнейшем мужчина перенес несколько сеансов дистанционной уретеролитотрипсии. В мае 2022 г. выполнена перкутанная нефролитолапаксия справа по поводу конкремента правой почки, осложненная атакой острого пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. Через месяц, после удаления стента произошел рецидив пиелонефрита. Попытка рестентирования была неудачной, установлена пункционная нефростома справа. В июле 2022 пациенту выполнялась уретероскопия справа, бужирование возникшей стриктуры правого мочеточника, лазерная уретеролитотрипсия справа, установка стента внутреннего дренирования. В дальнейшем неоднократно выполнялась замена мочеточникового стента.

В 2024 году пациент госпитализирован в хирургический центр Госпиталя для Ветеранов Войн. Диагностирована протяженная облитерация верхней трети правого мочеточника. Выполнена операция по заявляемой методике.

Доступ - тораколюмботомия справа. Обнажено забрюшинное пространство, в котором определяется выраженный рубцово-спаечный процесс. Выделение мочеточника начато с его средней трети, на уровне его условной границы с верхней третью он заканчивается слепо, завиток стента лежит в паранефральной клетчатке. Проксимально находящаяся верхняя треть мочеточника представлена рубцовым тяжом без внутреннего просвета. Почечная лоханка не определяется, ее область замещена каменистой плотности рубцовым конгломератом. Мочеточник отсечен в пределах его широкого просвета, выполнена экономная резекция нижнего полюса правой почки с выделением нижней чашечки. Измерена продолжительность дефекта ВМП, которая составила 7,5 см. Выполнен забор аутотрансплантата из ротовой полости шириной 2,0 см, длиной 8 см.

Одним концом буккальный аутотрансплантат фиксирован к мочеточнику, который был предварительно рассечен по его передней поверхности на 1 см, с использованием непрерывного шва монокрила 4/0.

Затем буккальный аутотрансплантат фиксирован внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами слизистой ротовой полости наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы используя 1/3 своего диаметра, не доходя 2 см до его проксимального края.

Свободный проксимальный край буккального аутотрансплантата фиксирован одиночными швами монокрилом 4/0 к задней полуокружности нижней чашечки почки, устанавлен стент внутреннего дренирования №6.

Буккальный аутотрансплантат сшит над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца его проксимального края, фиксирован к передней полуокружности чашечки одиночными монокриловыми 4/0 швами, затем наложен второй ряд одиночных швов с захватом капсулы почки, с подшиванием ее к нижней чашечке почки через аутотрансплантат.

Выполнена нефрофиксация к поясничной мышце. К вновь сформированному мочеточнику подведена прядь сальника, фиксирована одиночными монокриловыми швами 4/0 без натяжения на его передне-медиальной стенке и выполнено обертывание сальником области дистального и проксимального концов буккального аутотрансплантата, фиксируя сальник одним монокриловым 4/0 швом в точке его соприкосновения с обоих концов.

Выполнено дренирование забрюшинного пространства, рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Мочеточниковый стент был удален через 6 недель. Выполненная после удаления стента ретроградная уретеропиелография справа подтвердила состоятельность анастомоза и проходимость ВМП.

Дальнейшие контрольные исследования указывают на проходимость анастомоза и отсутствие гидронефроза с оперированной стороны.

Данным способом прооперировано 2 больных. Рецидива обструкции ВМП не наблюдается в течение 6-12 месяцев. Преимущества метода

Заявляемый способ хирургического лечения при протяженных рецидивных облитерациях верхней трети мочеточника и ЛМС позволяет снизить вероятность рецидивирования обструкции мочевых путей за счет полного удаления пораженной ткани и хорошей васкуляризации буккального аутотрансплантата.

Заявляемый способ не имеет послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений.

Заявляемый способ применим у пациентов после неоднократных оперативных вмешательствах в области мочевых путей и при невозможности использования ткани мочевых путей, показал хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Заявляемый способ подтвердил свою клиническую эффективность и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения протяженных облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при его рецидивном поражении, включающий пластику из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что отсекают мочеточник на границе облитерации в пределах здоровых тканей, выполняют резекцию нижнего полюса почки с выделением нижней чашечки, производят выкраивание лоскута из ротовой полости шириной 2,0 см, длина которого определяется протяженностью дефекта мочевых путей, одним концом фиксируют аутотрансплантат к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0, аутотрансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами слизистой щеки наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, не доходя 2 см до его другого края, который фиксируют одиночными швами к задней полуокружности нижней чашечки почки, в почку устанавливают стент внутреннего дренирования №6, аутотрансплантат сшивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца его проксимального края, фиксируют буккальный аутотрансплантат к передней полуокружности чашечки одиночными монокриловыми 4/0 швами, второй ряд швов формируют, подшивая капсулу почки к чашечке через аутотрансплантат, и выполняют нефрофиксацию к поясничной мышце, прядь сальника подводят к сформированному мочеточнику, фиксируют без натяжения одиночными монокриловыми 4/0 швами на его переднемедиальной стенке и обертывают в области дистального и проксимального концов буккального аутотрансплантата, фиксируя сальник одиночным монокриловым 4/0 швом в точках соприкосновения с обоих концов.