RU2835724C1 - Способ эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией - Google Patents
Способ эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией Download PDFInfo
- Publication number
- RU2835724C1 RU2835724C1 RU2024123152A RU2024123152A RU2835724C1 RU 2835724 C1 RU2835724 C1 RU 2835724C1 RU 2024123152 A RU2024123152 A RU 2024123152A RU 2024123152 A RU2024123152 A RU 2024123152A RU 2835724 C1 RU2835724 C1 RU 2835724C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- fenestration
- subclavian artery
- artery
- mouth
- left subclavian
- Prior art date
Links
- 210000003270 subclavian artery Anatomy 0.000 title claims abstract description 64
- 210000002376 aorta thoracic Anatomy 0.000 title claims abstract description 42
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 33
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 title claims abstract description 8
- 238000002513 implantation Methods 0.000 claims abstract description 18
- 210000002302 brachial artery Anatomy 0.000 claims abstract description 16
- 238000002583 angiography Methods 0.000 claims abstract description 12
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000001105 femoral artery Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 238000003780 insertion Methods 0.000 claims abstract description 9
- 230000037431 insertion Effects 0.000 claims abstract description 9
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 claims abstract description 9
- 238000011065 in-situ storage Methods 0.000 claims abstract description 7
- 230000010339 dilation Effects 0.000 claims description 7
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 3
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 abstract description 11
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 abstract description 10
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 7
- 239000004020 conductor Substances 0.000 abstract description 6
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 5
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 238000009434 installation Methods 0.000 abstract description 3
- 230000002526 effect on cardiovascular system Effects 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 9
- 208000001750 Endoleak Diseases 0.000 description 7
- 230000008439 repair process Effects 0.000 description 7
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 description 7
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 6
- 210000001168 carotid artery common Anatomy 0.000 description 6
- 230000000250 revascularization Effects 0.000 description 6
- 201000008982 Thoracic Aortic Aneurysm Diseases 0.000 description 5
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 5
- 208000007474 aortic aneurysm Diseases 0.000 description 5
- 208000003457 familial thoracic 1 aortic aneurysm Diseases 0.000 description 5
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 4
- 206010002329 Aneurysm Diseases 0.000 description 3
- 206010064396 Stent-graft endoleak Diseases 0.000 description 3
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 3
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 3
- 208000002251 Dissecting Aneurysm Diseases 0.000 description 2
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 2
- 206010002895 aortic dissection Diseases 0.000 description 2
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 2
- 238000013130 cardiovascular surgery Methods 0.000 description 2
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 2
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 230000037081 physical activity Effects 0.000 description 2
- 210000002254 renal artery Anatomy 0.000 description 2
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 2
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 2
- 230000017105 transposition Effects 0.000 description 2
- 208000000059 Dyspnea Diseases 0.000 description 1
- 206010013975 Dyspnoeas Diseases 0.000 description 1
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 1
- 208000037273 Pathologic Processes Diseases 0.000 description 1
- 208000006011 Stroke Diseases 0.000 description 1
- 230000002159 abnormal effect Effects 0.000 description 1
- 238000002584 aortography Methods 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 230000001174 ascending effect Effects 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 230000000903 blocking effect Effects 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 210000003461 brachial plexus Anatomy 0.000 description 1
- 210000001715 carotid artery Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 210000003109 clavicle Anatomy 0.000 description 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 1
- 238000010968 computed tomography angiography Methods 0.000 description 1
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 1
- 230000006866 deterioration Effects 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 1
- 210000003090 iliac artery Anatomy 0.000 description 1
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 1
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 1
- 238000002690 local anesthesia Methods 0.000 description 1
- 230000001926 lymphatic effect Effects 0.000 description 1
- 210000004249 mesenteric artery inferior Anatomy 0.000 description 1
- 210000001363 mesenteric artery superior Anatomy 0.000 description 1
- 230000005012 migration Effects 0.000 description 1
- 238000013508 migration Methods 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000009054 pathological process Effects 0.000 description 1
- 230000010412 perfusion Effects 0.000 description 1
- 230000001830 phrenic effect Effects 0.000 description 1
- 210000003105 phrenic nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000008092 positive effect Effects 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 210000002321 radial artery Anatomy 0.000 description 1
- 210000002416 recurrent laryngeal nerve Anatomy 0.000 description 1
- 208000013220 shortness of breath Diseases 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 230000002889 sympathetic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001732 thrombotic effect Effects 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 description 1
Abstract
Способ относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Проводят эндопротезирование дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией. Осуществляют доступ к общей бедренной и плечевым артериям, заводят и имплантируют стент-графт в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии. Выполняют формирование фенестрации в устье левой подключичной артерии после имплантации стент-графта по методике «in situ» при помощи системы для фенестрации с гибкой иглой с последующим заведением проводника 0,018ʺ диаметра в полость стент-графта, дилатацией фенестры баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм, сменой проводника на сверхжесткий проводник 0,035ʺ диаметра и дальнейшей диалатацией фенестры баллонным катетером бóльшего диаметра 7-8 мм и имплантацией периферического стент-графта в артерию диаметром и длиной предварительно рассчитанными согласно результатам предоперационной МСКТ-ангиографии. Доступом через левую плечевую артерию, до имплантации стент-графта в дугу аорты, устанавливают интродьюсер 10F, через который заводят жесткий проводник 0,035ʺ диаметра в нисходящий отдел аорты для направления проксимального конца интродьюсера 10F в сторону устья левой подключичной артерии и параллельному заведению системы для фенестрации с гибкой иглой после имплантации стент-графта в дугу аорты. Способ позволят выполнить фенестрацию в случае острого угла отхождения устья левой подключичной артерии в сочетании или без с извитостью ее хода, а также снизить риск повреждения стенки аорты или самой левой подключичной артерии во время выполнения фенестрации и риск развития эндоликов. 5 ил., 1 пр.
Description
Способ относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, и может быть использован при эндопротезировании грудной аорты у пациентов с вовлечением в патологический процесс левой подключичной артерии при остром угле отхождения менее 40 градусов в сочетании или без с ее извитостью.
Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии, направленные на снижение травматичности при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями магистральных артерий, обуславливают стремительное внедрение интервенционных методик. Хирургическое лечение заболеваний грудного отдела аорты с вовлечением дуги - сложная и актуальная задача современной сердечно-сосудистой хирургии. Различные гибридные и эндоваскулярные подходы, каждому из которых присущи как преимущества, так и недостатки, позволяют изолировать аневризму и при этом сохранить кровоток по брахиоцефальным артериям. Однако хирурги в своей ежедневной практике могут столкнуться с аномальным отхождением этих артерий от дуги аорты или же острым углом наклона их устьев и извитостью, что приводит к интраоперационным техническим трудностям, а в некоторых случаях невозможности реваскуляризации подключичной артерии и необходимости изменения тактики операции.
При планировании хирургического лечения по поводу аневризмы грудной аорты в случае необходимости перекрытия устья левой подключичной артерии необходимо на дооперационном этапе оценить анатомию ее отхождения от дуги аорты согласно результатам мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТ-ангиография). При остром угле отхождения ее устья, менее 40 градусов, в сочетании или без с извитостью хода, тактика лечения может быть гибридной или полностью эндоваскулярной.
Гибридная хирургия обладает всеми положительными свойствами эндоваскулярной и открытой хирургии, что позволяет избежать серьезных осложнений и минимизировать сроки реабилитации больных. Применение гибридной тактики дает возможность выполнить адекватную изоляцию аневризмы грудной аорты и при этом сохранить кровоток в левой подключичной артерии (ПклА) путем выполнения сонно-подключичного шунтирования или транспозиции. Известный метод включает два ключевых этапа. Первым этапом выделяют левую подключичную артерию и левую обитую сонную артерию в области между нижней третью латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Левая подключичная артерия пережимается сосудистыми зажимами максимально в проксимальном направлении и на 4 см дистальнее. В случае сонно-подключичной транспозиции перед проксимальным зажимом подключичная артерия лигируется хирургической нитью и отсекается дистальнее нити на 0,5 см. Затем на проксимальный участок общей сонной артерии, визуализированный в ране, накладывается первый сосудистый зажим, после чего дистальнее на 3 см накладывается второй сосудистый зажим. В боковой стенке между зажимами острым скальпелем формируется отверстие длинной 1 см. Далее сосудистой нитью выполняется анастомоз «конец-в-бок» между общей сонной артерией и отсеченным участком подключичной артерии. В случае сонно-подключичного шунтирования подключичная артерия не отсекается, а пережимается двумя сосудистыми зажимами так, что между ними сохраняется участок длиной 3 см. Скальпелем производится пункция стенки подключичной артерии в области данного участка с формированием отверстия длиной 1 см. Выполняется анастомоз между проксимальным концом синтетического протеза и подключичной артерии в области данного отверстия. Затем на выделенный участок общей сонной артерии накладываются два сосудистых зажима так, что между ними сохраняется участок длиной 3 см. Скальпелем производится пункция стенки общей сонной артерии в области данного участка с формированием отверстия длиной 1 см. Выполняется анастомоз между дистальным концом синтетического сосудистого протеза и общей сонной артерии в области данного отверстия. Производится запуск кровотока, послойное ушивание раны.
Вторым этапом осуществляется изоляция аневризмы грудного отдела аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии покрытой частью стент-графта. Для этого пунктируют правую плечевую артерию, устанавливают интродьюсер, через который по проводнику заводят в дугу аорты диагностический катетер для введения контрастного вещества с целью контроля. После этого осуществляется доступ к общей бедренной артерии. Через интродьюсер в общей бедренной артерии заводится супержесткий проводник, по которому после удаления интродьюсера заводится система доставки стент-графта. Эндопротез позиционируют и имплантируют под рентгеноскопическим контролем. В завершении выполняют контрольную аортографию для оценки его положения, наличия эндоликов и оценки проходимости зон реконструкции брахиоцефальных артерий. Инструменты и система доставки удаляются, накладывается сосудистый шов и производится послойное ушивание раны в случае открытого доступа, или же выполняется закрытие пункционного отверстия чрескожным ушивающим устройством. Инструменты из правой плечевой артерии удаляются, выполняется мануальный гемостаз с оставлением давящей повязки [Outcomes of carotid-subclavian bypass performed in the setting of thoracic endovascular aortic repair / Soraya L Voigt, Muath Bishawi, David Ranney, Babatunde Yerokim, Richard L McCann, G Chad Hughes // J Vase Surg. 2019 Mar; 69(3): 701-709. doi: 10.1016/j.jvs.2018.07.022; Endovascular Aortic Repair / Gustavo S. Oderich // Springer; 1st ed. 2017 edition (March 27, 2017) 783 pages. Chapter: Techniques and Results of Aortic Arch Hybrid Repair].
Недостатками метода являются:
- Необходимость повторных вмешательств в случае стенозирования в зонах формирования анастомозов;
- Увеличение вероятности развития острого нарушения мозгового кровообращения в результате пережатия брахиоцефальных артерий;
- Значительное увеличение продолжительности хирургических вмешательств;
- Ухудшение перфузии по подключичной артерии в результате использования экстраанатомической методики реваскуляризации;
- Риск повреждения грудного лимфотического протока;
- Риск повреждения нервных структур: симпатический ствол, плечевое сплетение, диафрагмальный и возвратный гортанный нерв;
- Риск кровотечений в местах анастомоза;
- Инфекционные осложнения при использовании синтетического протеза;
- Увеличение продолжительности нахождения пациента в стационаре и послеоперационной реабилитации.
С целью сохранения кровообращения в левой подключичной артерии и остром угле наклона ее устья, можно также использовать полностью эндоваскулярные методы реваскуляризации. Техника chimney («дымоход») или техника параллельных стент-графтов хорошо зарекомендовала себя как метод лечения аневризмы грудной аорты с целью сохранения кровоснабжения по брахиоцефальным артериям, однако частота эндоликов IA типа при использовании данной методики по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,4% до 40% и в среднем составляет 20,1%), что ограничивает ее применение [XiaoHui М, Li W, Wei G, XiaoPing L, Xin J, Hongpeng Z, Lijun W. Comparison of supra-arch in situ fenestration and chimney techniques for aortic dissection involving the left subclavian artery. Vascular. 2019; Apr; 27(2): 153-160]. Суть метода заключается в предварительном заведении проводника через устье левой подключичной артерии в дугу аорты чрескожным доступом к левой плечевой артерии перед заведением основного стент-графта. Далее выполняется имплантация эндопротеза в грудную аорту с перекрытием устья левой подключичной артерии. По заранее заведенному проводнику в устье левой подключичной артерии позиционируется периферический покрытый стент параллельно основному стент-графту, таким образом, чтобы его проксимальный конец выступал в просвет дуги аорты на несколько миллиметров проксимальней покрытой части ранее имплантированного эндопротеза для обеспечения адекватного кровотока по нему [Endovascular Aortic Repair / Gustavo S. Oderich // Springer; 1st ed. 2017 edition (March 27, 2017) 783 pages. Chapter: Parallel Stent Graft Techniques to Facilitate Endovascular Repair in the Aortic Arch]. Несмотря на то, что для данного способа фактически нет анатомических ограничений он имеет ряд существенных недостатков:
- Высокий риск эндолика IA типа;
- Риск стенозирования и тромботической окклюзии покрытого стента в левой подключичной артерии в связи со сдавлением основным эндопротезом.
Оптимальный вариант, который быстро зарекомендовал себя в силу его малоинвазивности и практичности - использование модифицированных хирургом стент-графтов. Модификация эндопротеза происходит путем фенестрации эндопротеза одним из методов - фенестрация на столе («on the table») - непосредственно перед заведением стент-графта в аорту, и фенестрация «in situ» - создание фенестры тотчас после имплантации графта.
Для открытой фенестрации стент-графта «on the table» не столь важны угол отхождения целевой артерии и характер ее дальнейшего хода. Суть метода заключается в заведении и позиционирования стент-графта с последующей установкой метки в проекции устья левой подключичной артерии на стент-графте. Стент-графт извлекают и раскрывают несколько звеньев из системы доставки. На операционном столе в асептических условиях в проекции устья левой подключичной артерии на стент-графте острым скальпелем вырезают фенестру диаметром, соответствующему подключичной артерии. Затем, стент-графт обратно упаковывают в систему доставки, снова заводят в пораженную область аорты и полностью раскрывают с сопоставлением ранее выполненных меток, таким образом сохраняя кровоток по подключичной артерии через фенестру [Technical details of thoracic endovascular aortic repair with fenestrations for thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: A Chinese expert consensus / Chenyang Qiu, Zhenjiang Li, Xiangchen Dai, Xinwu Lu, Qingsheng Lu, Xiaoqiang Li, Weimin Zhou, Pingfan Guo, Jun Pan, Donglin Li, Ziheng Wu, Hongkun Zhang // Front Cardiovasc Med. 2022 Dec 20:9:1056229. doi: 10.3389/fcvm.2022.1056229].
Недостатками метода являются:
- Сложность в точном сопоставлении фенестрации с устьем целевого сосуда при имплантации стент-графта;
- Риск развития эндоликов в полость аневризмы через созданную фенестру, даже в случае имплантации периферического стент-графта в устье левой подключичной артерии в связи с возможным неплотным прилеганием к стенкам фенестры;
Наиболее близким аналогом изобретения является эндоваскулярная фенестрация стент-графта «in situ». Данный метод наиболее анатомичный способ реваскуляризации левой подключичной артерии, при этом не требуется открытых доступов как при гибридном лечении, а риск эндолика минимизирован в отличии от методики параллельных стент-графтов. Суть метода заключается в обеспечении доступа к общей бедренной артерии, а также к правой плечевой или лучевой артериям. Далее выполняется ангиография аорты при помощи диагностического катетера, заведенного в восходящий отдел аорты. После этого в полость аорты до восходящей части заводится супержесткий проводник, по которому в полость аорты заводится стент-графт в область дуги аорты. Выполняется имплантация стент-графта с перекрытием устья левой подключичной артерии. Далее выполняется пункция левой плечевой артерии в ретроградном направлении, устанавливается интродьюсер 8 Fr., по проводнику 0,018'' заводится баллонный катетер с гибкой иглой для фенестрации до устья левой подключичной артерии. Далее баллон системы раздувается для жесткой фиксации инструмента в устье левой подключичной артерии и предотвращения его миграции и выполняется фенестрация стент-графта гибкой иглой, через просвет которой заводится проводник 0,018'' диаметра в полость стент-графта, ранее имплантированного в аорту, баллон системы сдувается. Производится дилатация созданной фенестры баллонным катетером диаметром 5 мм, затем производится смена проводника 0,018'' по диагностическому катетеру на сверхжесткий проводник диаметром 0,035'' и последующая дилатация фенестры баллонным катетером диаметром 7-8 мм. Через фенестру заводится и имплантируется периферический стент-графт [Technical details of thoracic endovascular aortic repair with fenestrations for thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: A Chinese expert consensus / Chenyang Qiu, Zhenjiang Li, Xiangchen Dai, Xinwu Lu, Qingsheng Lu, Xiaoqiang Li, Weimin Zhou, Pingfan Guo, Jun Pan, Donglin Li, Ziheng Wu, Hongkun Zhang // Front Cardiovasc Med. 2022 Dec 20:9:1056229. doi: 10.3389/fcvm.2022.1056229].
Недостатком прототипа является техническая невозможность выполнения фенестрации в сочетании с высоким риском перфорации подключичной артерии или повреждения аорты в случае острого угла отхождения левой подключичной артерии в сочетании или без с извитостью ее хода.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией, позволяющего снизить частоту осложнений при эндопротезировании у пациентов с патологией дуги аорты.
Технический результат при использовании изобретения заключается в успешном эндопротезировании дуги аорты с эндоваскулярной реваскуляризацией левой подключичной артерии со сложной анатомией, острый угол отхождения, которой менее 40 градусов в сочетании или без с извитостью ее хода.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией, включающим осуществление доступов к общей бедренной и плечевым артериям, заведение и имплантацию стент-графта в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии, формирование фенестрации в устье левой подключичной артерии после имплантации стент-графта по методике «in situ» при помощи системы для фенестрации с гибкой иглой, с последующим заведением проводника 0,018'' диаметра в полость стент-графта, дилатацией фенестры баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм, сменой проводника на сверхжесткий проводник 0,035'' диаметра и дальнейшей диалатацией фенестры баллонным катетером большего диаметра 7-8 мм и имплантацией периферического стент-графта в артерию диаметром и длиной предварительно рассчитанными по результатам предоперационной МСКТ-ангиографии, согласно изобретению, перед имплантацией стент-графта в дугу аорты доступом через левую плечевую артерию устанавливается интродьюсер 10F, через который заводится жесткий проводник 0,035''диаметра в нисходящий отдел аорты для направления проксимального конца интродьюсера в сторону устья левой подключичной артерии и параллельному заведению системы для фенестрации с гибкой иглой после имплантации стент-графта для создания фенестрации.
Преимуществами заявляемого изобретения по сравнению с прототипом являются:
1. Возможность создания фенестрации в случае острого угла отхождения устья левой подключичной артерии в сочетании или без с извитостью ее хода;
2. Снижение риска повреждения стенки аорты или самой левой подключичной артерии во время выполнения фенестрации;
3. Полная анатомичная реваскуляризация левой подключичной артерии;
4. Снижение риска развития эндоликов.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами, где:
на фиг. 1 - представлен подготовительный этап: заведение диагностического катетера PigTail 1 и супержесткого проводника 2, в восходящий отдел аорты;
на фиг. 2 - представлено заведение интродьюсера 4 к устью левой подключичной артерии и жесткого проводника 3 в нисходящий отдел аорты;
на фиг. 3 - представлена имплантация стент-графта 5 в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии;
на фиг. 4 - представлен процесс выполнения фенестрации в стент-графте 5 в устье левой подключичной артерии по методике «in situ»: создание фенестры в стент-графте 5 системой для фенестрации с гибкой иглой 7 с последующим заведением проводника 0,018'' диаметра 6 в полость стент-графта 5;
на фиг. 5 - представлен вид эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией с имплантированным периферическим стент-графтом 8 в левую подключичную артерию после проведения операции.
Предложенный способ реализуется следующим образом.
После обработки операционного поля под местной анестезией пунктируется правая плечевая артерия с установкой интродьюсера 6 Fr. и последующим заведением по нему диагностического катетера типа «PigTail» 1 (фиг. 1) в восходящий отдел аорты для выполнения интраоперационной ангиографии. Выполняется доступ к общей бедренной артерии в верхней трети бедра, в которую устанавливают интродьюсер 8 Fr. Выполняется пункция левой плечевой артерии и устанавливается интродьюсер 10 Fr 4 (фиг. 2) длиной 90 см к устью левой подключичной артерии. Через интродьюсер 10F заводится жесткий проводник диаметра 0,035'' 3 (фиг. 2) в нисходящий отдел аорты и оставляется в ее просвете. Доступом через общую бедренную артерию в восходящий отдел аорты заводится супержесткий проводник диаметра 0,035'' 2 (фиг. 1). Интродьюсер 8 Fr из бедренной артерии удаляют, по супержесткому проводнику заводят доставочную систему стент-графта в дугу аорты, рентгеновскую трубку устанавливают в левую боковую проекцию. Под рентгеноскопическим контролем выполняется раскрытие стент-графта из системы доставки с перекрытием устья левой подключичной артерии 5 (фиг. 3). После полного раскрытия стент-графта выполняют контрольную ангиографию с целью уточнения правильности и успешности установки стент-графта. Доступом через левую плечевую артерию параллельно ранее заведенному жесткому 0,035'' проводнику к устью левой подключичной артерии подводится система для фенестрации с гибкой иглой 7 (фиг. 4). Благодаря постоянно создаваемому натяжению проводника, низведенного в нисходящий отдел аорты, проксимальный конец интродьюсера 10 Fr. направляется в сторону устья подключичной артерии даже при остром угле ее отхождения, в результате чего гибкая игла также поворачивается в сторону устья. Через интродьюсер 10 Fr. заводится параллельно жесткому проводнику 0,035'' диаметра проводник 0,018'' диаметра, по которому к устью левой подключичной артерии заводится баллонный катетер с гибкой иглой для фенестрации. Баллон на системе для фенестрации раздувается при помощи шприца-манометра, положение интродьюсера и иглы проверятся в двух ортогональных проекция: левой передней косой, когда хорошо визуализирована дуга и все брахиоцефальные ветви, и правой передней косой проекции, при которой оценивается положение кончика катетера относительно окружности аорты. Далее выполняется фенестрация стент-графта гибкой иглой и проводник 0,018'' диаметра через просвет иглы заводится в дугу аорты 6 (фиг. 4). Производится дилатация фенестры первично баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм. Далее при поддержке диагностического катетера выполняется смена проводника 0,018'' диаметра на сверхжесткий проводник диаметром 0,035'' и дальнейшая дилатация фенестры баллонным катетером большего диаметра 7-8 мм. Через фенестру заводится и имплантируется периферический стент-графт 8 (фиг. 5) диаметром и длиной предварительно рассчитанными по предоперационной МСКТ-ангиографии. После контрольной ангиографии все инструменты удаляются.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка Н., 72 года с длительным анамнезом гипертонической болезни с максимальными показателями артериального давления (АД) 200/100 мм рт.ст. Известно, что в течение нескольких лет беспокоила одышка при умеренных физических нагрузках, при этом за медицинской помощью не обращалась. С мая 2023 года отмечает значимое снижение толерантности к физической нагрузке.
По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлено аневризматическое расширение нисходящей аорты до 55×55 мм, диссекция аорты III типа по Дебейки с переходом на правую общую подвздошную артерию (ОПА). Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, левая почечная артерия отходят от истинного просвета, правая почечная артерия - от ложного просвета. Проксимальная фенестра между истинным и ложным просветом аорты расположена в области ее перешейка на расстоянии 0,5 см от левой подключичной артерии (ПклА). Длина проксимальной посадочной зоны от левой общей сонной артерии (ОСА) составляет 2 см, проксимальный ее диаметр 32,5 мм, дистальный - 33 мм.
Учитывая возраст больной, определены показания к эндопротезированию грудной аорты. Исходя из короткой проксимальной посадочной зоны (0,5 см от левой ПклА), решено выполнить эндоваскулярную изоляцию аневризмы грудной аорты с перекрытием устья левой ПклА и последующей фенестрацией стент-графта в этой зоне. Согласно результатам предоперационной МСКТ-ангиографин выявлен острый угол отхождения ее устья в 35 градусов.
Правая плечевая артерия пунктирована в ретроградном направлении с последующим заведением диагностического катетера 6F в дугу аорты для выполнения интраоперационной ангиографии. В левую плечевую артерию после выполненной пункции установлен интродьюсер 10F - 90 см, в нисходящий отдел аорты заведен жесткий проводник диаметром 0,035''. В грудной отдел аорты по супержесткому проводнику заведен и позиционирован стент-графт ТАА-34-26-В200 в зону Z2 по Ishimara от устья левой ОСА. Под контролем ангиографии выполнено раскрытие стент-графта с перекрытием лПклА. По проводнику 0,018'' заведена система для фенестрации. Далее выполнена фенестрация стент-графта гибкой иглой при раздутом баллоне системы. Произведена последовательная дилатация фенестры баллонными катетерами 5×40 мм и 8×20 мм. Через фенестру заведен и имплантирован периферический стент-графт 12×38 мм. При контрольной ангиографии - полная изоляция аневризмы, без диссекции и эндоликов, с равномерным контрастированием всех брахиоцефальных артерии (БЦА).
Claims (1)
- Способ эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией, включающий осуществление доступов к общей бедренной и плечевым артериям, заведение и имплантацию стент-графта в дугу аорты с перекрытием устья левой подключичной артерии, формирование фенестрации в устье левой подключичной артерии после имплантации стент-графта по методике «in situ» при помощи системы для фенестрации с гибкой иглой с последующим заведением проводника 0,018ʺ диаметра в полость стент-графта, дилатацией фенестры баллонным катетером малого диаметра 4-5 мм, сменой проводника на сверхжесткий проводник 0,035ʺ диаметра и дальнейшей диалатацией фенестры баллонным катетером бóльшего диаметра 7-8 мм и имплантацией периферического стент-графта в артерию диаметром и длиной предварительно рассчитанными согласно результатам предоперационной МСКТ-ангиографии, отличающийся тем, что доступом через левую плечевую артерию, до имплантации стент-графта в дугу аорты, устанавливают интродьюсер 10F, через который заводят жесткий проводник 0,035ʺ диаметра в нисходящий отдел аорты для направления проксимального конца интродьюсера 10F в сторону устья левой подключичной артерии и параллельному заведению системы для фенестрации с гибкой иглой после имплантации стент-графта в дугу аорты.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2835724C1 true RU2835724C1 (ru) | 2025-03-03 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2552875C1 (ru) * | 2014-05-30 | 2015-06-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН | Способ протезирования восходящей и дуги аорты с низведением протеза в истинный просвет расслоенной нисходящей аорты при расслоениях а типа |
| RU2599346C1 (ru) * | 2015-05-13 | 2016-10-10 | Алексей Владимирович Протопопов | Способ эндоваскулярного восстановления просвета аорты при диссекции торакоабдоминального отдела |
| RU2797737C1 (ru) * | 2022-09-01 | 2023-06-08 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ формирования фенестрафии в стентграфте при эндопротезировании дуги аорты |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2552875C1 (ru) * | 2014-05-30 | 2015-06-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН | Способ протезирования восходящей и дуги аорты с низведением протеза в истинный просвет расслоенной нисходящей аорты при расслоениях а типа |
| RU2599346C1 (ru) * | 2015-05-13 | 2016-10-10 | Алексей Владимирович Протопопов | Способ эндоваскулярного восстановления просвета аорты при диссекции торакоабдоминального отдела |
| RU2797737C1 (ru) * | 2022-09-01 | 2023-06-08 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ формирования фенестрафии в стентграфте при эндопротезировании дуги аорты |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Qiu C., et al. Technical details of thoracic endovascular aortic repair with fenestrations for thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: A Chinese expert consensus. Front Cardiovasc Med. 2022 Dec 20; 9: 1056229. Mei F., et al. Physician-Modified Endovascular Graft for Left Subclavian Artery Fenestration during Thoracic Endovascular Aortic Repair. Ann Vasc Surg. 2023 Sep; 95: 14-22. Пантелеева Ю.К. и др. Технические аспекты эндопротезирования дуги аорты. В сборнике: НАУКА И ТЕХНОЛОГИИ - 2023. Сборник статей Международного научно-исследовательского конкурса. Петрозаводск, 2023, с. 194-206. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| JP7445688B2 (ja) | 内部トンネルおよび開窓を有するステントグラフトならびに使用の方法 | |
| JP6986522B2 (ja) | ステントグラフト | |
| US7578839B2 (en) | Method for treating abdominal aortic aneurysms using a combined laparoscopic/open and endovascular technique | |
| Teh et al. | Use of the percutaneous vascular surgery device for closure of femoral access sites during endovascular aneurysm repair: lessons from our experience | |
| Wang et al. | Single-branch endograft for treating stanford type B aortic dissections with entry tears in proximity to the left subclavian artery | |
| CN107374779A (zh) | 一种原位激光动脉开窗装置及其用途 | |
| US7763062B2 (en) | Method and system for delivering and implanting a graft | |
| RU2599346C1 (ru) | Способ эндоваскулярного восстановления просвета аорты при диссекции торакоабдоминального отдела | |
| May et al. | Endoluminal repair: a better option for the treatment of complex false aneurysms | |
| RU2835724C1 (ru) | Способ эндопротезирования дуги аорты с направленной фенестрацией в устье левой подключичной артерии со сложной анатомией | |
| CN118766648B (zh) | 胸腹主动脉覆膜支架及血管腔内治疗系统 | |
| Dawson et al. | Iliac artery kinking with endovascular therapies: technical considerations | |
| RU2776566C1 (ru) | Устройство для фенестрации имплантированного стент-графта | |
| RU2778964C1 (ru) | Способ сохранения антеградного кровотока по боковой ветви при ее накрытии во время эндопротезирования аорты или подвздошных артерий путем фенестрации стент-графта | |
| Soeda et al. | Perfect and least invasive sealing technique on the lesser curvature of the aortic arch: application of a novel stent graft to an aneurysm developing on a postoperative ductus arteriosus | |
| RU2751811C1 (ru) | Способ экстренного эндоваскулярного лечения ятрогенных дистальных перфораций извитого сосудистого русла малого диаметра | |
| Dervishi et al. | Endovascular Rerouting the Errant Aortic Endoprosthesis | |
| RU2816781C1 (ru) | Способ трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного шунтирования | |
| Ma et al. | Novel and Innovative Hybrid Technique for Type A Aortic Dissection | |
| US20230372078A1 (en) | Percutaneous bypass method for implanting a bypass graft | |
| RU2560774C1 (ru) | Способ доступа для имплантации эндопротезов в грудную аорту | |
| RU2211005C2 (ru) | Устройство и способ эндопротезирования кровеносных сосудов или полых органов | |
| Bove | Endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms | |
| Weisse | Vascular access | |
| RU2633470C1 (ru) | Способ лечения аневризмы кровеносного сосуда (варианты) |