RU2833862C1

RU2833862C1 - Method for combined treatment of refractory glaucoma

Info

Publication number: RU2833862C1
Application number: RU2024115924A
Authority: RU
Inventors: Татьяна Викторовна Соколовская; Екатерина Олеговна Краснова; Хадижат Нурмагомедовна Магомедова
Filing date: 2024-06-10
Publication date: 2025-01-29

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to ophthalmology. Combined treatment of refractory glaucoma is carried out. In the micropulse mode of exposure, the tip is carried out 3.0 mm from the limb, along the upper and then lower hemisphere, avoiding zone of 3 and 9 o'clock, as well as the area of previous antiglaucoma operations (AGO), the following parameters are set: wavelength 810 nm, power 2,000 mJ, exposure time 80 s, cycle length 31.3%. Exposure is performed by sliding movements, with compression, perpendicular to the eye surface. Then cyclophotocoagulation (CPC) is performed in a continuous mode in the lower hemisphere, at 2.0 mm from the limb, avoiding zone of 3 and 9 o'clock, as well as the zone of preceding AGO, with the following parameters: wavelength 810 nm, power 800 mW, exposure time 5 s, number of applications 10, total exposure on area from 90 to 180°. In a particular case, if there is no “click” sound at the first exposure, the power is increased by 250 mW until a characteristic click appears, but not more than 2,000 mW.

EFFECT: method provides a long-term hypotensive effect with minimal complications due to potentiation of the action on the ciliary body under the effect of the micropulse CPC mode and the continuous mode of the laser CPC by improving the outflow of intraocular fluid due to activation of uveoscleral pathway, reduced production of intraocular fluid due to thermal effect on ciliary body.

2 cl, 2 ex

Description

Рефрактерная глаукома (РГ) характеризуется упорным течением и устойчивостью к традиционным методам лечения. Одним из альтернативных методов лечения считается предложенная в 1980-90-х годах прошлого столетия контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) с длиной волны 810 нм [Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA, Gonzales TK, Veira WJ, Simmons RJ. Intraocular pressure control after contact transscleral contact diode laser cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma. J Glaucoma 1998; 7: 319-28]. При использовании данной методики не всегда удается добиться прогнозируемых результатов. Кроме того, ЦФК может сопровождаться развитием серьезных осложнений: иридоциклит, реактивная офтальмогипертензия, снижение зрительных функций, боль, гифема, отек роговицы, стойкая гипотония, цилиохориоидальная отслойка, субатрофия глазного яблока.Refractory glaucoma (RG) is characterized by a persistent course and resistance to traditional treatment methods. One of the alternative treatment methods is considered to be contact transscleral contact diode laser cyclophotocoagulation (CPC) with a wavelength of 810 nm, proposed in the 1980-90s of the last century [Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA, Gonzales TK, Veira WJ, Simmons RJ. Intraocular pressure control after contact transscleral contact diode laser cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma. J Glaucoma 1998; 7: 319-28]. When using this technique, it is not always possible to achieve the predicted results. In addition, CFC may be accompanied by the development of serious complications: iridocyclitis, reactive ocular hypertension, decreased visual function, pain, hyphema, corneal edema, persistent hypotension, ciliochoroidal detachment, subatrophy of the eyeball.

Существенные недостатки традиционного контактного метода ЦФК, привели к необходимости разработать новую технологию лечения больных с глаукомой - микроимпульсную циклофотокоагуляцию (мЦФК). При данной технологии чередуются периоды включения и отключения импульсов, что позволяет избежать коагуляцию тканей и дать им возможность «остыть». [Tan AM, Chockalingam М, Aquino МС, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. ClinExpOphthalmol. 2010; 38(3):266-72. https://doi:10.1111/j442-9071.2010.02238.x]. По данным литературы мЦФК имеет лучший профиль безопасности по сравнению с традиционной непрерывной циклофотокоагуляцией. Однако не существует четких рекомендаций, определяющих идеальные параметры лазера, которые позволили бы достичь баланса между высоким и устойчивым гипотензивным эффектом с минимальными осложнениями [Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, Resende AF, Horan T, Reynolds M, Yung E, Abramowitz B, Kuchar S, Waisbourd M. Clinical efficacy and safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018 May; 27(5):445-449.https://doi: 10.1097/IJG.0000000000000934].Significant disadvantages of the traditional contact method of cyclophotocoagulation have led to the need to develop a new technology for treating patients with glaucoma - micropulse cyclophotocoagulation (mCPC). This technology alternates periods of switching on and off pulses, which avoids tissue coagulation and allows them to "cool down". [Tan AM, Chockalingam M, Aquino MC, Lim ZI, See JL, Chew PT. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. ClinExpOphthalmol. 2010; 38(3):266-72. https://doi:10.1111/j442-9071.2010.02238.x]. According to the literature, mCPC has a better safety profile compared to traditional continuous cyclophotocoagulation. However, there are no clear guidelines defining the ideal laser parameters that would allow achieving a balance between a high and stable hypotensive effect with minimal complications [Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, Resende AF, Horan T, Reynolds M, Yung E, Abramowitz B, Kuchar S, Waisbourd M. Clinical efficacy and safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018 May; 27(5):445-449.https://doi: 10.1097/IJG.0000000000000934].

Кроме того, в связи с тем, что метод мЦФК до настоящего времени не стандартизирован, технология проведения самой процедуры обсуждается. Так, одни предпочитают быстрое движение в течение примерно 10 секунд назад и вперед на 180 градусов, другие используют медленное продвижение по полусфере в течение примерно одной минуты [Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, Godfrey DG, Smith O, Butler MR, et al. Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma. J Glaucoma. 2017; 26(8):726-9. doi: 10.1097/IJG.0000000000000715]. Это создает трудности при выборе оптимальных параметров, необходимых для безопасного и эффективного лечения. В 2018 году Sanchez F.G., и соавторы предложили гипотезу, согласно которой средний уровень общей энергии на глаз составляет приблизительно от 112 до 150 Джоулей, чтобы добиться снижения ВГД примерно на 30% при высоком профиле безопасности. [Sanchez F.G., Lerner F., Sampaolesi J., Noecker R. et al. Efficacy and Safety of Micropulse(R) Transscleral Cyclophotocoagulation in Glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(12):573-579. doi: 10.1016/j.oftal.2018.08.003] В 2023 г. Ходжаев Н.С., Печерская М.А. представили результаты исследования в рамках диссертационной работы, где были определены безопасные параметры лазерной энергии микроимпульсной циклофотокоагуляции: при терминальной глаукоме мощность в диапазоне от 2,0 Вт до 2,8 Вт, с экспозицией до 160 с и рабочим циклом 31,3%. В опубликованных результатах было показано, что применение мЦФК мощностью 2,8 Вт с экспозицией 160с и рабочим циклом 31,3% - в пределах допустимой и безопасной энергии, а при уменьшении толщины цилиарного тела до 0,37 мм и менее, суммарную энергию снижают на 21,9% [Печерская М.А., Ходжаев Н.С. Оптимизированная технология транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме при лечении терминальной глаукомы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; Москва, 2023 г.].In addition, since the mCPC method has not yet been standardized, the technology for performing the procedure itself is debated. Thus, some prefer a rapid movement for about 10 seconds back and forth by 180 degrees, while others use a slow advancement along the hemisphere for about one minute [Emanuel ME, Grover DS, Fellman RL, Godfrey DG, Smith O, Butler MR, et al. Micropulse Cyclophotocoagulation: Initial Results in Refractory Glaucoma. J Glaucoma. 2017; 26(8):726-9. doi: 10.1097/IJG.0000000000000715]. This creates difficulties in choosing the optimal parameters necessary for safe and effective treatment. In 2018, Sanchez F.G. and co-authors proposed a hypothesis that the average total energy level per eye is approximately 112 to 150 Joules to achieve an IOP reduction of approximately 30% with a high safety profile. [Sanchez F.G., Lerner F., Sampaolesi J., Noecker R. et al. Efficacy and Safety of Micropulse(R) Transscleral Cyclophotocoagulation in Glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(12):573-579. doi: 10.1016/j.oftal.2018.08.003] In 2023, Khodjaev N.S., Pecherskaya M.A. presented the results of a study as part of their dissertation, where safe parameters of laser energy of micropulse cyclophotocoagulation were determined: for terminal glaucoma, the power range is from 2.0 W to 2.8 W, with an exposure of up to 160 s and a duty cycle of 31.3%. The published results showed that the use of mCPC with a power of 2.8 W with an exposure of 160 s and a duty cycle of 31.3% is within the permissible and safe energy, and when reducing the thickness of the ciliary body to 0.37 mm or less, the total energy is reduced by 21.9% [Pecherskaya M.A., Khodjaev N.S. Optimized technology of transscleral diode laser cyclophotocoagulation in micropulse mode in the treatment of terminal glaucoma. Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences; Moscow, 2023].

Тем не менее, до сих пор трудно определить четкую взаимосвязь между исходами и параметрами, описанными в современной литературе, так как аналогичное снижение ВГД (на 30%) может быть получено с очень разными наборами параметров. Несмотря на важность используемых средней мощности, времени воздействия и рабочего цикла на каждое полушарие, вероятно, этого недостаточно для прогнозирования клинических результатов.However, it is still difficult to establish a clear relationship between the outcomes and parameters described in the current literature, as similar IOP reductions (30%) can be obtained with very different sets of parameters. Despite the importance of the average power, exposure time, and duty cycle per hemisphere used, this is probably not sufficient to predict clinical outcomes.

Наиболее приближенным аналогом предложенного способа является способ комбинированного лазерного лечения терминальной рефрактерной глаукомы, включающий проведение транссклеральной ЦФК с применением диодного лазера 810 нм. Предлагается применить две стратегии лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в верхней полусфере и непрерывном режиме в нижней полусфере с более низкими параметрами лазерной энергии: в микроимпульсном режиме мощность - 2000 мВт, скважность - 31,5%, время экспозиции - 100 сек и режиме непрерывного воздействия мощностью 1000 мВт, которую при звуке «щелчка» уменьшают на 250 мВт, время экспозиции - 2 сек, количество импульсов - 10. (патент РФ на изобретение №2807238 от 20.11.2023). Однако, недостатком такого способа является недостаточный и нестабильный гипотензивный эффект проводимого лечения в связи с использованием разных режимов ЦФК только в верхней или нижней полусфере. Применение вышеописанного метода возможно только при терминальной стадии глаукомы.The closest analogue of the proposed method is the method of combined laser treatment of terminal refractory glaucoma, including transscleral digital photocataract scanning using an 810 nm diode laser. It is proposed to use two strategies of laser exposure in the micropulse mode in the upper hemisphere and continuous mode in the lower hemisphere with lower laser energy parameters: in the micropulse mode, the power is 2000 mW, the duty cycle is 31.5%, the exposure time is 100 sec and in the continuous exposure mode with a power of 1000 mW, which is reduced by 250 mW when a “click” is heard, the exposure time is 2 sec, the number of pulses is 10. (RU Patent for Invention No. 2807238 dated 11/20/2023). However, the disadvantage of this method is the insufficient and unstable hypotensive effect of the treatment due to the use of different CPC modes only in the upper or lower hemisphere. The use of the above method is possible only in the terminal stage of glaucoma.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного комбинированного метода лечения рефрактерной глаукомы с целью потенцирования эффектов двух режимов циклофотокоагуляции у пациентов с остаточными зрительными функциями.The objective of the proposed invention is to develop an effective combined method for treating refractory glaucoma with the aim of potentiating the effects of two cyclophotocoagulation modes in patients with residual visual functions.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является усиление и стабильность полученного гипотензивного эффекта, его пролонгирование.The technical result of the proposed invention is the enhancement and stability of the obtained hypotensive effect, its prolongation.

Технический результат осущетвляется за счет комбинированного лечения рефрактерной глаукомы, при котором предлагается проведение микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляцой (мЦФК) в комбинации с диод-лазерной контактной транссклеральной ЦФК. Одноразовый наконечник располагают на расстоянии 3,0 мм от лимба в микроимпульсном режиме воздействия проводят по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих антиглаукомных операций (АГО), устанавливаются следующие параметры: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 80 сек, длина цикла 31,3%, воздействие осуществляют скользящими движениями, с легкой компрессией, перпендикулярно глазной поверхности. Затем предлагается проведение ЦФК в непрерывном режиме в нижней полусфере, в 2,0 мм от лимба, избегая зоны 3 и 9 часов, со следующими параметрами: длина волны 810 нм, мощность 800 мВт. Если при первом касании наконечника отсутствует звук «щелчка», мощность увеличивают на 250 мВт, до появления характерного щелчка, но не более 2000 мВт), время экспозиции - 5 сек, количество касаний 10 (по 5 касаний в каждом квадранте), суммарно воздействие оказывается на площади от 90 до 180°, что вызывает циклоабляцию и снижение продукции ВГЖ.The technical result is achieved through combined treatment of refractory glaucoma, which proposes to perform micropulse transscleral cyclophotocoagulation (mCPC) in combination with diode-laser contact transscleral CPC. The disposable tip is placed at a distance of 3.0 mm from the limbus in the micropulse mode of action is carried out along the upper, then lower hemisphere, avoiding the 3 and 9 o'clock zones, as well as the zones of previous antiglaucoma operations (AGO), the following parameters are set: wavelength 810 nm, power 2000 mJ, exposure time 80 sec, cycle length 31.3%, the action is carried out with sliding movements, with light compression, perpendicular to the ocular surface. Then it is proposed to conduct continuous CPC in the lower hemisphere, 2.0 mm from the limbus, avoiding the 3 and 9 o'clock zones, with the following parameters: wavelength 810 nm, power 800 mW. If there is no "click" sound at the first touch of the tip, the power is increased by 250 mW until a characteristic click appears, but not more than 2000 mW), exposure time is 5 sec, the number of touches is 10 (5 touches in each quadrant), the total effect is on an area from 90 to 180 °, which causes cycloablation and a decrease in the production of glycolytic enzymes.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Процедуру проводят под ретробульбарной анестезией, комбинацией новокаина 2% и лидокаина 2% в соотношении 1:1. Используют диодный лазер на приборе «Cyclo G6» («IRIDEX», США). Одноразовый наконечник лазера располагают на расстоянии 3,0 мм от лимба в микроимпульсном режиме воздействия проводят по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих АГО, устанавливаются следующие параметры: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 80 секунд, длина цикла 31,3%, воздействие осуществляют скользящими движениями, с легкой компрессией, перпендикулярно глазной поверхности. Затем предлагается проведение ЦФК в непрерывном режиме в нижней полусфере, в 2,0 мм от лимба, избегая зоны 3 и 9 часов, а также зоны предшествующих АГО, со следующими параметрами: длина волны 810 нм, мощность 800 мВт. Если при первом касании отсутствует звук «щелчка», мощность увеличивают на 250 мВт, до появления характерного щелчка, но не более 2000 мВт, время экспозиции - 5 сек, количество аппликаций 10, суммарно воздействие оказывается на площади от 90 до 180°. В конце процедуры выполняют субконъюнктивальную инъекцию 0,3 мл раствора дексаметазона 0,4%. Всем пациентам после процедуры назначают нестероидные противовоспалительные средства в виде инстилляций и перорально, антибиотикотерапию в виде инстилляций в течение 14 дней, десенсибилирующая терапия на 5 дней, кератопротекторы в течение 7-10 дней и гипотензивную терапию.The procedure is performed under retrobulbar anesthesia, a combination of 2% novocaine and 2% lidocaine in a 1:1 ratio. A diode laser is used on the Cyclo G6 device (IRIDEX, USA). The disposable laser tip is placed at a distance of 3.0 mm from the limbus in a micropulse mode of action is carried out along the upper, then lower hemisphere, avoiding the 3 and 9 o'clock zones, as well as the zones of preceding AGO, the following parameters are set: wavelength 810 nm, power 2000 mJ, exposure time 80 seconds, cycle length 31.3%, the effect is carried out with sliding movements, with light compression, perpendicular to the ocular surface. Then it is proposed to perform continuous CPC in the lower hemisphere, 2.0 mm from the limbus, avoiding the 3 and 9 o'clock zones, as well as the zones of preceding AGO, with the following parameters: wavelength 810 nm, power 800 mW. If there is no "click" sound at the first touch, the power is increased by 250 mW until a characteristic click appears, but not more than 2000 mW, exposure time is 5 sec, the number of applications is 10, the total effect is on an area from 90 to 180°. At the end of the procedure, a subconjunctival injection of 0.3 ml of 0.4% dexamethasone solution is performed. All patients after the procedure are prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs in the form of instillations and orally, antibiotic therapy in the form of instillations for 14 days, desensitizing therapy for 5 days, keratoprotectors for 7-10 days and hypotensive therapy.

Пример 1Example 1

Пациент, Ш., 72 года. Из анамнеза известно: глаукома OU около 3 лет, установлена по м/ж, около года назад - фистулизирующая АГО. Предъявляет жалобы на боли, низкое зрение в OD. Диагноз: OD Вторичная некомпенсированная неоваскулярная глаукома, оперированная. Артифакия. OS Начальная возрастная катаракта. При поступлении ВГД по Маклакову 35 мм.рт.ст, острота зрения OD 0,02 н/к; OS 0,85 н/к. Сопутствующие соматические заболевания: Сахарный диабет 2 типа (около 10 лет), получает метформин. Получает гипотензивную терапию: в OD Sol. Timololi maleati 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1 кап. 2 раза в день, Sol. Brimonidini 0.15% по 1 кап. 3 раза в день.Patient, Sh., 72 years old. History of glaucoma: OU for about 3 years, diagnosed by m/f, about a year ago - fistulizing AGO. Complains of pain, low vision in OD. Diagnosis: OD Secondary uncompensated neovascular glaucoma, operated on. Pseudophakia. OS Initial age-related cataract. On admission, IOP according to Maklakov was 35 mm Hg, visual acuity OD 0.02 n/c; OS 0.85 n/c. Concomitant somatic diseases: Diabetes mellitus type 2 (about 10 years), receives metformin. Receives antihypertensive therapy: in OD Sol. Timololi maleati 0.5% + Sol. Dorzolamidi 2%, 1 drop 2 times a day, Sol. Brimonidini 0.15%, 1 drop. 3 times a day.

При биомикроскопии: OD Глаз спокоен. Фильтрационная подушка на 12 ч, плоская. Роговица отечна, срез утолщен. Передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична. Зрачок 3 мм, круглый. ИОЛ в капсульном мешке, в центре. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.On biomicroscopy: OD The eye is calm. The filtration pad is at 12 o'clock, flat. The cornea is edematous, the cut is thickened. The anterior chamber is of medium depth. The iris is subatrophic. The pupil is 3 mm, round. The IOL is in the capsular bag, in the center. The deeper media are not ophthalmoscoped.

Проведено комбинированное лечение по предложенному способу. При осмотре через сутки после проведенного лечения: болевой синдром купирован, уровень ВГД - 23 мм рт.ст (по пневмотонометрии), при осмотре через неделю после лечения, на фоне гипотензивной терапии уровень ВГД на OD 21 мм рт.ст (по Маклакову), при контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OD 0,04 н/к; OS 0,85 н/к, уровень ВГД на OD по Маклакову 20 мм рт.ст. Combined treatment was carried out according to the proposed method. Upon examination 24 hours after the treatment: pain syndrome was relieved, IOP level was 23 mm Hg (according to pneumotonometry), upon examination a week after the treatment, against the background of hypotensive therapy, the IOP level at OD was 21 mm Hg (according to Maklakov), upon control examination after 1 month, visual acuity OD 0.04 n/a; OS 0.85 n/a, IOP level at OD according to Maklakov 20 mm Hg.

Пример 2Example 2

Пациент, Ч., 72 года. Из анамнеза известно: глаукома OU около 5 лет, установлена по м/ж, дважды антиглаукомная операция на OD - 1 год и 2 года назад. Предъявляет жалобы на боли, постепенное снижение зрения OD. Диагноз: OD Первичная открытоугольная глаукома IIIc, дважды оперированная. Артифакия. OS Первичная открытоугольная глаукома Ia. Осложненная катаракта. При поступлении ВГД по Маклакову 36 мм рт.ст, острота зрения OD 0,01 н/к; OS 0,65 н/к. Получает гипотензивную терапию: в OD Sol. Timololi maleati 0,5% + Sol. Dorzolamidi 2% по 1 кап. 2 раза в день, Sol. Brimonidini 0.15% по 1 кап. 3 раза в день, в OS Sol. Bimatoprosti 0.03% по 1 кап. вечером.Patient, Ch., 72 years old. History shows: glaucoma OU for about 5 years, established by m/f, twice antiglaucoma surgery on OD - 1 year and 2 years ago. Complains of pain, gradual deterioration of vision OD. Diagnosis: OD Primary open-angle glaucoma IIIc, twice operated on. Pseudophakia. OS Primary open-angle glaucoma Ia. Complicated cataract. On admission, IOP according to Maklakov was 36 mm Hg, visual acuity OD 0.01 n/a; OS 0.65 n/a. Receives antihypertensive therapy: in OD Sol. Timololi maleati 0.5% + Sol. Dorzolamidi 2%, 1 drop 2 times a day, Sol. Brimonidini 0.15%, 1 drop. 3 times a day, in OS Sol. Bimatoprosti 0.03% 1 drop in the evening.

Проведено комбинированное лечение по предложенному способу. При осмотре через сутки после проведенного лечения: болевой синдром купирован, уровень ВГД - 22 мм рт.ст (по пневмотонометрии), при осмотре через неделю после лечения, на фоне гипотензивной терапии уровень ВГД 22 мм рт.ст (по Маклакову), при контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OD 0,02 н/к; OS 0,65 н/к, уровень ВГД по Маклакову 19 мм рт.ст.Combined treatment was carried out according to the proposed method. Upon examination one day after the treatment: pain syndrome was relieved, IOP level was 22 mm Hg (according to pneumotonometry), upon examination one week after the treatment, against the background of hypotensive therapy, IOP level was 22 mm Hg (according to Maklakov), upon control examination after 1 month, visual acuity OD 0.02 n/c; OS 0.65 n/c, IOP level according to Maklakov 19 mm Hg.

Claims

1. A method for the combined treatment of refractory glaucoma, characterized in that in the micropulse mode, the tip is applied 3.0 mm from the limbus, along the upper and then lower hemisphere, avoiding the 3 and 9 o'clock zones, as well as the zones of previous antiglaucoma surgeries (AGO), the following parameters are set: wavelength 810 nm, power 2000 mJ, exposure time 80 sec, cycle length 31.3%, the effect is carried out with sliding movements, with compression, perpendicular to the ocular surface, then cyclophotocoagulation (CPC) is performed in continuous mode in the lower hemisphere, 2.0 mm from the limbus, avoiding the 3 and 9 o'clock zones, as well as the zones of previous AGO, with the following parameters: wavelength 810 nm, power 800 mW, exposure time 5 sec, number of applications 10, the total effect is on the area from 90 to 180°.

2. The method according to paragraph 1, characterized in that if there is no “click” sound during the first impact, the power is increased by 250 mW until a characteristic click appears, but not more than 2000 mW.