RU2825946C1 - Mitral valve repair method - Google Patents
Mitral valve repair method Download PDFInfo
- Publication number
- RU2825946C1 RU2825946C1 RU2023130610A RU2023130610A RU2825946C1 RU 2825946 C1 RU2825946 C1 RU 2825946C1 RU 2023130610 A RU2023130610 A RU 2023130610A RU 2023130610 A RU2023130610 A RU 2023130610A RU 2825946 C1 RU2825946 C1 RU 2825946C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- left ventricle
- artificial
- instrument
- valve
- epicardial surface
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 21
- 210000004115 mitral valve Anatomy 0.000 title claims description 59
- 230000008439 repair process Effects 0.000 title description 3
- 210000005240 left ventricle Anatomy 0.000 claims abstract description 64
- 210000005246 left atrium Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims abstract description 9
- 230000002861 ventricular Effects 0.000 claims description 14
- 238000003780 insertion Methods 0.000 claims description 5
- 230000037431 insertion Effects 0.000 claims description 5
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 7
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 229920001343 polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 description 21
- 239000004810 polytetrafluoroethylene Substances 0.000 description 21
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 14
- 210000004165 myocardium Anatomy 0.000 description 11
- 206010027727 Mitral valve incompetence Diseases 0.000 description 9
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 7
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 7
- -1 Polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 description 6
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 6
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 5
- 208000016569 congenital mitral valve insufficiency Diseases 0.000 description 5
- 239000002184 metal Substances 0.000 description 5
- 208000005907 mitral valve insufficiency Diseases 0.000 description 5
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 5
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 4
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 4
- 238000002474 experimental method Methods 0.000 description 4
- 210000003540 papillary muscle Anatomy 0.000 description 4
- 238000012937 correction Methods 0.000 description 3
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 3
- 230000010339 dilation Effects 0.000 description 3
- 206010002329 Aneurysm Diseases 0.000 description 2
- 208000009087 False Aneurysm Diseases 0.000 description 2
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 2
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 2
- 206010048975 Vascular pseudoaneurysm Diseases 0.000 description 2
- 238000007675 cardiac surgery Methods 0.000 description 2
- 210000003709 heart valve Anatomy 0.000 description 2
- 238000002513 implantation Methods 0.000 description 2
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 2
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 2
- 206010001526 Air embolism Diseases 0.000 description 1
- 206010009192 Circulatory collapse Diseases 0.000 description 1
- 208000010496 Heart Arrest Diseases 0.000 description 1
- HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N Heparin Chemical compound OC1C(NC(=O)C)C(O)OC(COS(O)(=O)=O)C1OC1C(OS(O)(=O)=O)C(O)C(OC2C(C(OS(O)(=O)=O)C(OC3C(C(O)C(O)C(O3)C(O)=O)OS(O)(=O)=O)C(CO)O2)NS(O)(=O)=O)C(C(O)=O)O1 HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 244000113943 Pinus sabiniana Species 0.000 description 1
- 206010067171 Regurgitation Diseases 0.000 description 1
- 239000004809 Teflon Substances 0.000 description 1
- 229920006362 Teflon® Polymers 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 238000010009 beating Methods 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 239000004020 conductor Substances 0.000 description 1
- 208000028831 congenital heart disease Diseases 0.000 description 1
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 1
- 238000002586 coronary angiography Methods 0.000 description 1
- 210000003748 coronary sinus Anatomy 0.000 description 1
- 210000004351 coronary vessel Anatomy 0.000 description 1
- 238000013461 design Methods 0.000 description 1
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 1
- 230000006870 function Effects 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 230000004217 heart function Effects 0.000 description 1
- 229960002897 heparin Drugs 0.000 description 1
- 229920000669 heparin Polymers 0.000 description 1
- 230000003601 intercostal effect Effects 0.000 description 1
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 1
- 239000003550 marker Substances 0.000 description 1
- 238000013160 medical therapy Methods 0.000 description 1
- 230000002107 myocardial effect Effects 0.000 description 1
- 208000037891 myocardial injury Diseases 0.000 description 1
- 208000015122 neurodegenerative disease Diseases 0.000 description 1
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
- 206010040560 shock Diseases 0.000 description 1
- 210000001562 sternum Anatomy 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Description
Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при выполнении операции пластики митрального клапана сердца при пролапсе их створок путем имплантации искусственных хорд.The present invention relates to medicine, namely to cardiac surgery, and can be used in performing mitral valve plastic surgery in case of prolapse of their cusps by implanting artificial chords.
Митральная недостаточность относится к порокам сердца, при которых клапан становится несостоятельным – пропускает обратно в левое предсердие часть крови из левого желудочка во время систолы. Из-за увеличенной объемной нагрузки увеличивается левое предсердие, увеличивается левый желудочек, развивается недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу. Mitral insufficiency refers to heart defects in which the valve becomes incompetent – it allows part of the blood from the left ventricle to flow back into the left atrium during systole. Due to the increased volume load, the left atrium enlarges, the left ventricle enlarges, and left ventricular circulatory failure develops.
Митральная недостаточность развивается при пролапсе одной или двух створок клапана – 1 тип по A.Carpentier; при дилатации фиброзного кольца митрального клапана – 2 тип; при чрезмерном натяжении хорд митрального клапана, что приводит к их несмыканию, – рестриктивный (3-й тип) митральной недостаточности [Carpentier A. Cardiac valve surgery — the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323–37.]. Последний тип развивается чаще всего в связи с миокардиальной недостаточностью. При далеко зашедшей митральной недостаточности, как правило, имеет место сочетание 1 с 2-м типом поражения клапана. Чаще всего, 1 и 2-й тип и реже 3-й тип митральной недостаточности устраняется во время операции с искусственным кровообращением на остановленном сердце с помощью комбинации: восстановления состоятельности створки митрального клапана за счет формирования искусственных хорд и /или резекции пролабирующей части створки и аннулопластики – фиксации искусственного кольца к фиброзному кольцу митрального клапана для уменьшения его диаметра. 3-й тип митральной недостаточности уменьшается при аннулопластике с помощью опорного кольца и сближения папиллярных мышц для более корректного их положения во время систолы левого желудочка. Эти операции выполняются, как правило, с доступом через вскрытие левого предсердия [Carpentier A. Cardiac valve surgery — the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323–37; Goldman ME, Mora F, Guarino T, Fuster V, Mindich BP. Mitralvalvuloplasty is superior to valve replacement for preservation of leftventricular function: an intraoperative two-dimensional echocardiographicstudy. J Am Coll Cardiol 1987;10:568 –75; David, T. E. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapsed / T. E. David [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. 2005. Vol. 130. P. 1242–1249; Клинические рекомендации. Митральная регургитация. МКБ 10: I34.0/ I05.1/I23.5 2016 год (пересмотр каждые 5 лет) МЗ РФ. 2016.- 30 с.]. Mitral insufficiency develops with prolapse of one or both valve cusps – type 1 according to A. Carpentier; with dilation of the fibrous ring of the mitral valve – type 2; with excessive tension of the chords of the mitral valve, which leads to their failure to close – restrictive (type 3) mitral insufficiency [Carpentier A. Cardiac valve surgery — the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323–37.]. The last type develops most often in connection with myocardial insufficiency. With advanced mitral insufficiency, as a rule, there is a combination of type 1 and type 2 valve damage. Most often, types 1 and 2 and less often type 3 mitral regurgitation are corrected during surgery with artificial circulation on a stopped heart using a combination of: restoration of mitral valve leaflet competency by forming artificial chords and/or resection of the prolapsing part of the leaflet and annuloplasty – fixation of an artificial ring to the fibrous ring of the mitral valve to reduce its diameter. Type 3 mitral regurgitation is reduced by annuloplasty using a support ring and bringing the papillary muscles closer together for their more correct position during left ventricular systole. These surgeries are usually performed using an opening in the left atrium [Carpentier A. Cardiac valve surgery — the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323–37; Goldman ME, Mora F, Guarino T, Fuster V, Mindich BP. Mitralvalvuloplasty is superior to valve replacement for preservation of left ventricular function: an intraoperative two-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1987;10:568 –75; David, T. E. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapsed / T. E. David [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. 2005. Vol. 130. P. 1242–1249; Clinical guidelines. Mitral regurgitation. ICD 10: I34.0/I05.1/I23.5 2016 (revision every 5 years) Ministry of Health of the Russian Federation. 2016.- 30 p.].
Для создания искусственных хорд в настоящее время используются политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) нити при операциях с искусственным кровообращением, остановкой сердца и формированием искусственных хорд внутри полости левого желудочка. Недостатком подобной операции является не только ее травматичность, а также использование искусственного кровообращения, что само по себе является травмой, но и существенная трудность при определении необходимой длины искусственной хорды, так как на расслабленном сердце трудно определить необходимую длину хорды для заполненного и напряженного левого желудочка при восстановлении его активности. Поэтому пластика митрального клапана с помощью искусственных хорд выполняется только в крупных кардиохирургических центрах, имеющих большой опыт как замены клапанов, так и пластических операций на них.Polytetrafluoroethylene (PTFE) threads are currently used to create artificial chords during operations with artificial circulation, cardiac arrest, and the formation of artificial chords inside the left ventricle cavity. The disadvantage of such an operation is not only its traumatic nature, as well as the use of artificial circulation, which in itself is an injury, but also a significant difficulty in determining the required length of the artificial chord, since on a relaxed heart it is difficult to determine the required length of the chord for a filled and tense left ventricle when restoring its activity. Therefore, mitral valve plastic surgery using artificial chords is performed only in large cardiac surgery centers that have extensive experience in both valve replacement and plastic surgery on them.
При первом типе митральной недостаточности – чрезмерной подвижности части створки – пролапсе возможно формирование искусственных хорд митрального клапана миниинвазивным способом – трансапикально. Известен способ и инструмент для его реализации, который вводится через кисетный шов на верхушке левого желудочка, продвигается под ультразвуковым контролем к пролабирующей створке митрального клапана, она захватывается с помощью двух раздвигающихся бранш инструмента. Зажатая между браншами створка митрального клапана прошивается ПТФЭ нитью и выводится на верхушку сердца, где и фиксируется с помощью прокладки на миокарде [US8852213, опубл. 07.10.2014]. In the case of the first type of mitral insufficiency – excessive mobility of a part of the valve – prolapse, it is possible to form artificial chords of the mitral valve using a minimally invasive method – transapically. A method and an instrument for its implementation are known, which is inserted through a purse-string suture at the apex of the left ventricle, advanced under ultrasound control to the prolapsing mitral valve valve leaflet, it is captured using two sliding jaws of the instrument. The mitral valve leaflet clamped between the jaws is stitched with a PTFE thread and brought out to the apex of the heart, where it is fixed using a gasket on the myocardium [US8852213, published 07.10.2014].
Недостатком известного способа является сложность захвата флотирующей створки митрального клапана из-за возможности захвата очень небольшой части края створки, которой будет недостаточно для эффективной работы длительное время. Это приводит к увеличению времени на операцию, травматичности, низкой надежности фиксации пролабирующей части створки и удержанию ее на необходимом уровне во время систолы левого желудочка. The disadvantage of the known method is the difficulty of capturing the floating mitral valve leaflet due to the possibility of capturing a very small part of the leaflet edge, which will not be enough for effective work for a long time. This leads to an increase in the time for the operation, trauma, low reliability of fixation of the prolapsing part of the leaflet and its retention at the required level during left ventricular systole.
Известен подающий инструмент [Электронный ресурс. Режим доступа к ресурсу: http://neuromedspb.com/catalog/BBraun/gospit.pdf], выполненный в виде полой иглы, полость которой имеет выход наружу с двух концов иглы, характеризующейся различными видами заточки (кинжальная, копьевидная, карандашная и т.д.), однако все они имеют острые края (внутренние и наружные) среза наконечника, что не мешает использовать металлический проводник для введения через просвет иглы в полость сосуда. При этом при протягивании через иглу искусственной нити (в том числе из ПТФЭ) велика вероятность ее повреждения из-за трения об острые края среза. A feeding tool is known [Electronic resource. Access mode to the resource: http://neuromedspb.com/catalog/BBraun/gospit.pdf], made in the form of a hollow needle, the cavity of which has an outlet to the outside from both ends of the needle, characterized by different types of sharpening (dagger, spear, pencil, etc.), but all of them have sharp edges (internal and external) of the tip cut, which does not prevent the use of a metal conductor for insertion through the lumen of the needle into the cavity of the vessel. At the same time, when pulling an artificial thread (including PTFE) through the needle, there is a high probability of its damage due to friction against the sharp edges of the cut.
Известна эпидуральная полая игла (тип Туохи) [Электронный ресурс. Режим доступа к ресурсу: http://medams.ru/igla_jepidural-naja_tip_tuohi – свободный], полость которой имеет выход наружу с двух концов иглы, при этом наконечник иглы выполнен изогнутым. Однако игла также имеет острые края среза и не годится для проведения синтетической нити через нее без опасности разволокнения или разрыва нити. A hollow epidural needle (Tuohy type) is known [Electronic resource. Access mode to the resource: http://medams.ru/igla_jepidural-naja_tip_tuohi – free], the cavity of which has an outlet to the outside from both ends of the needle, while the tip of the needle is made curved. However, the needle also has sharp edges of the cut and is not suitable for passing a synthetic thread through it without the risk of fraying or breaking the thread.
Известна ловушка (clover snare) [Actis Dato GM, Aidala E, Zattera GF. Foreign bodies in the heart: surgical or medical therapy?- Ann Thorac Surg 1999; 68(1):291-2], образованная полой трубкой, внутри которой расположен подвижный сердечник, соединенный с петлей, выполненной с возможностью выхода из трубки на одном из ее концов. Однако ловушка предназначена для фиксации и извлечения катетеров (их диаметр 1-2мм и более), а синтетическую легко скользящую ПТФЭ нить диаметром менее 0,25 мм захватить такой ловушкой и вывести наружу практически невозможно. A trap (clover snare) is known [Actis Dato GM, Aidala E, Zattera GF. Foreign bodies in the heart: surgical or medical therapy? - Ann Thorac Surg 1999; 68(1):291-2], formed by a hollow tube, inside which is a movable core connected to a loop designed with the possibility of exiting the tube at one of its ends. However, the trap is designed to fix and extract catheters (their diameter is 1-2 mm or more), and it is practically impossible to capture a synthetic, easily sliding PTFE thread with a diameter of less than 0.25 mm with such a trap and remove it.
Также известно создание неохорд митрального клапана с помощью инструмента NeoChord DS1000 (NeoChord, St. Louis Park, MN) [https://www.neochord.com/mri-safety-information/transapical-neochord-ds1000/] и HARPOON (Edwards) [https://www.prnewswire.comAlso known to be created are the mitral valve neochords using the NeoChord DS1000 (NeoChord, St. Louis Park, MN) [https://www.neochord.com/mri-safety-information/transapical-neochord-ds1000/] and the HARPOON (Edwards) [https://www.prnewswire.com
/news-releases/edwards-acquires-harpoon-medical-300567472.html]. Следует отметить, что данные инструменты используют для коррекции одной, чаще задней створки митрального клапана. Одновременная коррекция двух створок митрального клапана с помощью этих инструментов до настоящего времени не известна. Кроме того, по результатам европейского исследования [Joerg Seeburger 1, Mauro Rinaldi 2, Sten Lyager Nielsen et al Off-pump transapical implantation of artificial neo-chordae to correct mitral regurgitation: the TACT Trial (Transapical Artificial Chordae Tendinae) proof of concept. J Am Coll Cardiol 2014 Mar 11;63(9):914-9. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.07.090], закончившегося в 2014 году, рекомендовано улучшить надежность и стабильность результатов имплантации апикомитральных неохорд. В исследовании неохорды имплантировали только для задней створки. Следует отметить, что у некоторых пациентов 5-летнее наблюдение выявило отличный результат операции: нет пролапса, нет прогрессирования дилатации митрального кольца, политетрафторэтиленовые неохорды, имплантированные от митральной створки до верхушки сердца функционируют отлично [Philipp Kiefer , Sabine Meier1, Thilo Noack 1et al. Good 5-Year Durability of Transapical Beating Heart Off-Pump Mitral Valve Repair With Neochordae. Ann Thorac Surg . 2018 Aug;106(2):440-445. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.01.092]./news-releases/edwards-acquires-harpoon-medical-300567472.html]. It should be noted that these instruments are used to correct one, most often the posterior, leaflet of the mitral valve. Simultaneous correction of both mitral valve leaflets using these instruments is currently unknown. In addition, according to the results of a European study [Joerg Seeburger 1, Mauro Rinaldi 2, Sten Lyager Nielsen et al Off-pump transapical implantation of artificial neo-chordae to correct mitral regurgitation: the TACT Trial (Transapical Artificial Chordae Tendinae) proof of concept. J Am Coll Cardiol 2014 Mar 11;63(9):914-9. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.07.090], which ended in 2014, recommended improving the reliability and stability of the results of apicomitral neochordae implantation. In the study, neochordae were implanted only for the posterior leaflet. It should be noted that in some patients, 5-year follow-up revealed an excellent outcome of the surgery: no prolapse, no progression of mitral annular dilation, polytetrafluoroethylene neochordae implanted from the mitral leaflet to the apex of the heart function perfectly [Philipp Kiefer, Sabine Meier1, Thilo Noack1et al. Good 5-Year Durability of Transapical Beating Heart Off-Pump Mitral Valve Repair With Neochordae. Ann Thorac Surg . 2018 Aug;106(2):440-445. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.01.092].
Известен способ создания искусственных хорд митрального клапана сердца [патент на изобретение RU 2654075, опубл. 16.05.2018г.], включающий пункции подающим и принимающим инструментами со стороны эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка в области его верхушки, ввод подающего и принимающего инструментов в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, подачу искусственной нити посредством подающего инструмента в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, захват свободного конца искусственной нити, выходящего из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента, выведение с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, закрепление концов искусственной нити с натяжением на эпикардиальной поверхности левого желудочка с формированием новой пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана.A method for creating artificial mitral valve chords is known [patent for invention RU 2654075, published on 16.05.2018], including punctures with feed and receive instruments from the epicardial surface of the left ventricular wall in the area of its apex, insertion of the feed and receive instruments into the valve area located behind the prolapsing part of the leaflet, feed of an artificial thread by means of the feed instrument into the valve area located behind the prolapsing part of the leaflet, grasping the free end of the artificial thread coming out of the feed instrument by means of the loop grasp of the receiving instrument, bringing out the said end of the artificial thread to the epicardial surface of the left ventricle by means of the receiving instrument, fixing the ends of the artificial thread with tension on the epicardial surface of the left ventricle with the formation of a new pair of valve chords holding the prolapsing part of the valve leaflet.
Однако недостатками данного способа является повышенный риск травмирования миокарда в области проведения искусственной нити через толщу миокарда на верхушке сердца, так как расходящиеся нити от места прохождения через миокард и при натяжении будут травмировать миокард, что может привести к образованию гематомы, ложной или истинной аневризмы левого желудочка.However, the disadvantages of this method are the increased risk of injury to the myocardium in the area where the artificial thread passes through the thickness of the myocardium at the apex of the heart, since the threads diverging from the place of passage through the myocardium and under tension will injure the myocardium, which can lead to the formation of a hematoma, false or true aneurysm of the left ventricle.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение травматичности и повышение прочности фиксации искусственных нитей, образующих хорды, на эпикардиальной поверхности левого желудочка.The technical result of the claimed method is a reduction in trauma and an increase in the strength of fixation of artificial threads forming chords on the epicardial surface of the left ventricle.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что в способе реконструкции митрального клапана, который включаетThe stated technical result is achieved due to the fact that in the method of reconstructing the mitral valve, which includes
пункции подающим и принимающим инструментами со стороны эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка в области его верхушки, punctures with the supply and receiving instruments from the epicardial surface of the left ventricular wall in the region of its apex,
ввод подающего и принимающего инструментов в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки, причем ввод подающего инструмента осуществляют через пункцию пролабирующей части створки клапана, а ввод принимающего инструмента осуществляют через прохождение естественного отверстия митрального клапана в левое предсердие, insertion of the feeder and receiver instruments into the valve region located behind the prolapsing portion of the valve leaflet, wherein the feeder instrument is inserted through a puncture of the prolapsing portion of the valve leaflet, and the receiver instrument is inserted through the passage of the natural opening of the mitral valve into the left atrium,
подачу искусственной нити посредством подающего инструмента в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки и являющейся левым предсердием,feeding an artificial thread using a feeding instrument into the area of the valve located behind the prolapsing part of the valve leaflet and which is the left atrium,
захват в левом предсердии свободного конца искусственной нити, выходящего из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента, capture in the left atrium of the free end of the artificial thread coming out of the feeding instrument, by means of a loop capture of the receiving instrument,
выведение с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, bringing out, with the help of a receiving instrument, the said end of the artificial thread onto the epicardial surface of the left ventricle,
закрепление концов искусственной нити с натяжением и формированием новой пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана,securing the ends of the artificial thread with tension and forming a new pair of valve chords that hold the prolapsing part of the valve leaflet,
согласно настоящему изобретению, according to the present invention,
после выведения с помощью принимающего инструмента упомянутого конца искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка осуществляют смещение конца подающего инструмента под створкой клапана параллельно краю створки на расстояние 5-10 мм с повторной пункцией этой же створки в 5-10 мм от места первой пункции, after the said end of the artificial thread has been brought out onto the epicardial surface of the left ventricle using the receiving instrument, the end of the feeding instrument is moved under the valve leaflet parallel to the edge of the leaflet at a distance of 5-10 mm with a repeated puncture of the same leaflet 5-10 mm from the site of the first puncture,
далее выталкивают второй конец искусственной нити через подающий инструмент в петлю принимающего инструмента, повторно введенного через то же отверстие в эпикардиальной поверхности стенки левого желудочка и то же естественное отверстие митрального клапана,then the second end of the artificial thread is pushed through the feed instrument into the loop of the receiving instrument, reinserted through the same opening in the epicardial surface of the left ventricular wall and the same natural opening of the mitral valve,
затем выводят второй конец искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка,then the second end of the artificial thread is brought out to the epicardial surface of the left ventricle,
после выведения обоих концов искусственной нити на эпикардиальную поверхность левого желудочка, их пропускают через втулку, которую затемAfter both ends of the artificial thread have been brought out onto the epicardial surface of the left ventricle, they are passed through the sleeve, which is then
устанавливают в канал, образованный в стенке левого желудочка после извлечения принимающего инструмента,installed in the channel formed in the wall of the left ventricle after removal of the receiving instrument,
после этого концы искусственной нити продевают через опорную пластину, устанавливаемую со стороны эпикардиальной поверхности левого желудочка, и закрепляют концы искусственной нити с натяжением на поверхности опорной пластины с формированием пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки клапана,after this, the ends of the artificial thread are passed through the support plate installed from the side of the epicardial surface of the left ventricle, and the ends of the artificial thread are secured with tension on the surface of the support plate, forming a pair of valve chords that hold the prolapsing part of the valve leaflet,
причем в случае необходимости создания более одной пары хорд, сначала выводят все концы нитей на эпикардиальную поверхность левого желудочка, а затем пропускают их через втулку.Moreover, if it is necessary to create more than one pair of chords, first all ends of the threads are brought out to the epicardial surface of the left ventricle, and then they are passed through the sleeve.
Возможны варианты, при которых:There may be options in which:
- после продевания концов нити через опорную пластину, их попарно продевают через фиксирующие прокладки, и после этого закрепляют концы нити на них, притягивая фиксирующие прокладки к опорной пластине;- after threading the ends of the thread through the support plate, they are threaded in pairs through the fixing pads, and then the ends of the thread are secured to them, pulling the fixing pads to the support plate;
- в отверстия, через которые вводят подающий и принимающий инструменты, устанавливают интродьюсеры, которые извлекают после того, как будут выведены все пары хорд.- introducers are installed in the openings through which the feeding and receiving instruments are inserted, and are removed after all pairs of chords have been removed.
Таким образом, с помощью этой совокупности существенных признаков достигается снижение травматичности, поскольку втулка предупреждает повреждения миокарда в месте прохождения искусственных нитей, которые идут к разным частям створок митрального клапана под углом друг к другу. При этом правильное расположение искусственных нитей на опорной пластине позволяет надежнее зафиксировать концы нитей, образующих хорды, и более точно определить натяжение каждой пары хорд перед завершением основного этапа операции.Thus, with the help of this set of essential features, a reduction in trauma is achieved, since the sleeve prevents damage to the myocardium at the place of passage of artificial threads, which go to different parts of the mitral valve leaflets at an angle to each other. At the same time, the correct placement of artificial threads on the support plate allows for more reliable fixation of the ends of the threads forming the chords, and more accurate determination of the tension of each pair of chords before completing the main stage of the operation.
Создание опорной системы, состоящей из втулки и опорной пластины, обеспечивает адекватный упор многим парам хорд от передней и задней створок митрального клапана. The creation of a support system consisting of a sleeve and a support plate provides adequate support for many pairs of chords from the anterior and posterior mitral valve leaflets.
Заявляемым способом можно обеспечивать полную реконструкцию митрального клапана при пролапсе как передней, так и задней створки одномоментно. Ограничение – размер створок митрального клапана должен быть достаточен для достаточной коаптации их во время систолы. Это можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца на этапе отбора пациентов на операцию. Т.е. этот способ реконструкции может быть применен у больных без существенной дилатации фиброзного кольца митрального клапана.The claimed method can provide complete reconstruction of the mitral valve in case of prolapse of both the anterior and posterior leaflets simultaneously. The limitation is that the size of the mitral valve leaflets must be sufficient for their sufficient coaptation during systole. This can be detected during an ultrasound examination of the heart at the stage of selecting patients for surgery. That is, this method of reconstruction can be used in patients without significant dilation of the fibrous ring of the mitral valve.
Сущность заявляемого изобретения поясняется фигурами и нижеследующим описанием.The essence of the claimed invention is explained by the figures and the following description.
На Фиг. 1 представлена схема заявляемого способа.Fig. 1 shows a diagram of the claimed method.
На Фиг. 2 представлен вид на опорную пластину.Fig. 2 shows a view of the support plate.
На Фиг. 3 представлен стендовый эксперимент реконструкции пролабирующих створок митрального клапана.Fig. 3 shows a bench experiment of reconstruction of prolapsing mitral valve leaflets.
На Фиг. 4 показаны три пары хорд вместо отсеченных естественных хорд митрального клапана (иллюстрация к Примеру №1).Fig. 4 shows three pairs of chords instead of the severed natural chords of the mitral valve (illustration for Example No. 1).
На Фиг. 5-8 показано формирование пары хорд митрального клапана под рентгеновской навигацией (иллюстрация к Примеру №3).Fig. 5-8 shows the formation of a pair of mitral valve chords under X-ray navigation (illustration for Example No. 3).
Способ реконструкции митрального клапана (Фиг. 1-2) включает следующие этапы.The method of mitral valve reconstruction (Fig. 1-2) includes the following steps.
Осуществляют пункции подающим и принимающим инструментами (на фигурах не показано) со стороны эпикардиальной поверхности стенки 1 левого желудочка в области его верхушки. Punctures are performed with the supply and receiving instruments (not shown in the figures) from the epicardial surface of the wall of the first left ventricle in the region of its apex.
Затем вводят подающий и принимающий инструменты в область 2 клапана, расположенную за пролабирующей частью передней створки 3, причем ввод подающего инструмента осуществляют через пункцию пролабирующей части передней створки 3 клапана, а ввод принимающего инструмента осуществляют через прохождение естественного отверстия 4 митрального клапана в левое предсердие. Then, the feeding and receiving instruments are inserted into the region of valve 2, located behind the prolapsing part of the anterior leaflet 3, with the feeding instrument being inserted through a puncture of the prolapsing part of the anterior leaflet 3 of the valve, and the receiving instrument being inserted through the passage of the natural opening 4 of the mitral valve into the left atrium.
Подают искусственную нить 5 посредством подающего инструмента в область 2 клапана, расположенную за пролабирующей частью передней створки 3 и являющейся левым предсердиемAn artificial thread 5 is fed by means of a feeding instrument into the region 2 of the valve, located behind the prolapsing part of the anterior valve 3 and which is the left atrium.
Захватывают в левом предсердии свободный конец искусственной нити 5, выходящий из подающего инструмента, посредством петлевого захвата принимающего инструмента. The free end of the artificial thread 5, coming out of the feeding instrument, is captured in the left atrium using the loop grip of the receiving instrument.
Выводят с помощью принимающего инструмента упомянутый конец искусственной нити 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка.Using the receiving instrument, the mentioned end of the artificial thread 5 is brought out onto the epicardial surface of the wall 1 of the left ventricle.
Осуществляют смещение конца подающего инструмента под створкой 3 клапана параллельно краю створки 3 на расстояние 5-10 мм с повторной пункцией этой же створки 3 в 5-10 мм от места первой пункции.The end of the feeding instrument is moved under valve flap 3 parallel to the edge of flap 3 at a distance of 5-10 mm with a repeated puncture of the same flap 3 at 5-10 mm from the site of the first puncture.
Далее выталкивают второй конец искусственной нити 5 через подающий инструмент в петлю принимающего инструмента, повторно введенного через то же отверстие в эпикардиальной поверхности стенки 1 левого желудочка и то же естественное отверстие 4 митрального клапана.Next, the second end of the artificial thread 5 is pushed through the feed instrument into the loop of the receiving instrument, reinserted through the same opening in the epicardial surface of wall 1 of the left ventricle and the same natural opening 4 of the mitral valve.
Затем выводят второй конец искусственной нити 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка.Then the second end of the artificial thread 5 is brought out to the epicardial surface of the wall 1 of the left ventricle.
После выведения обоих концов искусственной нити 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка, их пропускают через втулку 6, которую затем устанавливают в канал, образованный в стенке 1 левого желудочка после извлечения принимающего инструмента.After both ends of the artificial thread 5 have been brought out onto the epicardial surface of wall 1 of the left ventricle, they are passed through sleeve 6, which is then installed in the channel formed in wall 1 of the left ventricle after the receiving instrument has been removed.
После этого концы искусственной нити 5 продевают через опорную пластину 7, устанавливаемую со стороны эпикардиальной поверхности стенки 1 левого желудочка, и закрепляют концы искусственной нити 5 с натяжением на поверхности опорной пластины 7 с формированием пары хорд клапана, удерживающих пролабирующую часть створки 3 клапана.After this, the ends of the artificial thread 5 are passed through the support plate 7, installed from the side of the epicardial surface of wall 1 of the left ventricle, and the ends of the artificial thread 5 are secured with tension on the surface of the support plate 7, forming a pair of valve chords that hold the prolapsing part of the valve leaflet 3.
Опорная пластина 7 изготавливается из ПТФЭ и служит упором для всех хорд, которые идут от передней 3 и задней створки 8 митрального клапана. The support plate 7 is made of PTFE and serves as a stop for all the chords that extend from the anterior 3 and posterior 8 leaflets of the mitral valve.
Причем в случае необходимости создания более одной пары хорд, сначала выводят все концы искусственных нитей 5 на эпикардиальную поверхность стенки 1 левого желудочка, а затем пропускают их через втулку 6.Moreover, if it is necessary to create more than one pair of chords, first all ends of artificial threads 5 are brought out to the epicardial surface of wall 1 of the left ventricle, and then they are passed through sleeve 6.
После продевания концов искусственной нити 5 через опорную пластину 7, их могут попарно продевать через фиксирующие прокладки 9, и после этого закреплять концы нити 5 на них, притягивая фиксирующие прокладки 9 к опорной пластине 7. Наличие дополнительных фиксирующих прокладок 9 позволяет дополнительно обеспечить попарную регулировку натяжения сформированных хорд.After threading the ends of the artificial thread 5 through the support plate 7, they can be threaded in pairs through the fixing pads 9, and then the ends of the thread 5 can be secured to them by pulling the fixing pads 9 to the support plate 7. The presence of additional fixing pads 9 allows for additional pairwise adjustment of the tension of the formed chords.
В отверстия, через которые вводят подающий и принимающий инструменты, могут предварительно устанавливать интродьюсеры, которые извлекают после того, как будут выведены все пары хорд. Это дополнительно позволяет снизить травматичность операции.Introducers can be pre-installed in the openings through which the feeder and receiver instruments are inserted, and are removed after all pairs of chords have been removed. This additionally helps reduce the trauma of the operation.
Заявляемый способ может быть реализован с использованием известных средств.The claimed method can be implemented using known means.
В общем случае, в качестве подающего инструмента могут применять полую иглу, полость которой имеет выход наружу с двух концов иглы, внутри которой протягивают искусственную нить 5.In general, a hollow needle can be used as a feeding tool, the cavity of which has an outlet to the outside from both ends of the needle, inside which an artificial thread 5 is pulled.
К концу подающего инструмента могут присоединять катетер (например, линейный), снабженный по меньшей мере одним зажимом, через который пропускают часть искусственной нити 5 (на фигурах не показано). Причем катетер также выполнен прозрачным, с возможностью визуального контроля заполнения его полости, а зажим выполнен мягким и снабжен отверстием для пропускания физиологического раствора сквозь него, но при этом выполнен таким образом, что не отпускает раньше времени конец искусственной нити 5. К свободному концу катетера могут подсоединять шприц, посредством которого подают физиологический раствор в подающий инструмент, выталкивая при этом часть искусственной нити 5 в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки 3.A catheter (e.g., a linear one) may be attached to the end of the feeding instrument, provided with at least one clamp through which a portion of the artificial thread 5 is passed (not shown in the figures). Moreover, the catheter is also made transparent, with the possibility of visually monitoring the filling of its cavity, and the clamp is made soft and provided with an opening for passing a physiological solution through it, but at the same time it is made in such a way that it does not prematurely release the end of the artificial thread 5. A syringe may be attached to the free end of the catheter, by means of which a physiological solution is supplied to the feeding instrument, thereby pushing out a portion of the artificial thread 5 into the valve area located behind the prolapsing part of the valve 3.
К концу подающего инструмента могут присоединять один конец Т-образного катетера (на фигурах не показано), остальные его концы снабжают зажимами, при этом через конец, который расположен соосно подающему инструменту, пропускают часть искусственной нити 5 и присоединяют к нему шприц, посредством которого подают физиологический раствор в подающий инструмент, выталкивая при этом часть искусственной нити 5 в область клапана, расположенную за пролабирующей частью створки 3, попадая в петлевой захват, а через конец катетера, который расположен перпендикулярно подающему инструменту, пропускают остаток искусственной нити 5 и зажимают его. При этом второй конец искусственной нити 5 освобождается от зажима и выталкивается с помощью потока физиологического раствора из шприца, подсоединенного к катетеру, в петлевой захват принимающего инструмента. One end of the T-shaped catheter (not shown in the figures) can be attached to the end of the feeding instrument, its other ends are provided with clamps, wherein a part of the artificial thread 5 is passed through the end, which is located coaxially to the feeding instrument, and a syringe is attached to it, by means of which a physiological solution is supplied to the feeding instrument, thereby pushing out a part of the artificial thread 5 into the valve area located behind the prolapsing part of the valve 3, getting into the loop grip, and the remainder of the artificial thread 5 is passed through the end of the catheter, which is located perpendicular to the feeding instrument, and clamped. In this case, the second end of the artificial thread 5 is released from the clamp and pushed out with the help of a flow of physiological solution from the syringe connected to the catheter, into the loop grip of the receiving instrument.
Подающий инструмент могут вводить через интродьюсер (на фигурах не показано), предварительно установленный в полости левого желудочка после пункции верхушки левого желудочка. The feeding instrument can be inserted through an introducer (not shown in the figures) previously installed in the left ventricular cavity after puncture of the left ventricular apex.
Более подробно конструкция подающего инструмента описана в патенте на изобретение RU 2654075.The design of the feed tool is described in more detail in the patent for invention RU 2654075.
В общем случае, в качестве принимающего инструмента могут применять стандартный рентген-контрастный катетер с петлей-ловушкой на конце, который вводится через один интродьюсер на верхушке сердца. In general, a standard radiopaque catheter with a snare loop at the end, which is inserted through a single introducer at the apex of the heart, can be used as the receiving instrument.
Использование специальной ПТФЭ нити 5 с металлическими утяжелителями [по патенту RU № 182492] позволяет в качестве принимающего инструмента использовать обычный стандартный катетер и эндоваскулярную ловушку [https://nda.ru/meritmedical/merit-medica-one-snare], введенную через катетер. The use of a special PTFE thread 5 with metal weights [according to patent RU No. 182492] allows the use of a conventional standard catheter and an endovascular trap [https://nda.ru/meritmedical/merit-medica-one-snare] inserted through the catheter as a receiving instrument.
Использование только одного принимающего инструмента (а не двух и более для каждой пары хорд как в прототипе) также позволяет уменьшить травматизацию.The use of only one receiving instrument (instead of two or more for each pair of chords as in the prototype) also helps to reduce trauma.
Принимающий инструмент могут вводить через интродьюсер (на фигурах не показано), предварительно установленный в полости левого желудочка после пункции верхушки левого желудочка. The receiving instrument can be inserted through an introducer (not shown in the figures) previously installed in the left ventricular cavity after puncture of the left ventricular apex.
В качестве искусственной нити 5 применяют синтетическую нить, например, политетрафторэтиленовую. As an artificial thread 5, a synthetic thread, for example, polytetrafluoroethylene, is used.
Перед пункцией стенки 1 сердца с эпикардиальной поверхности в области верхушки и введением в левый желудочек подающего инструмента и принимающего инструмента, все его полости и катетеры должны быть заполнены физиологическим раствором с гепарином для профилактики воздушной эмболии и формирования сгустков крови.Before puncture of the wall of the heart from the epicardial surface in the apex area and insertion of the feeding instrument and receiving instrument into the left ventricle, all its cavities and catheters must be filled with a physiological solution with heparin to prevent air embolism and the formation of blood clots.
Втулка 6 представляет собой полую трубку из ПТФЭ и по длине соответствует длине канала, образованного в стенке 1 левого желудочка, а по диаметру подбирается в зависимости от числа хорд-нитей, которые должны быть пропущены через нее: 1 мм при использовании 6 нитей (трех пар хорд), 1,5 мм – при использовании 12 нитей (6 пар хорд). Втулка 5 выполнена с возможностью сбора всех нитей-хорд и проведения их через миокард на эпикардиальную поверхность верхушки сердца. Втулка 6 нужна для профилактики травмирования миокарда в области проведения хорд через толщу миокарда на верхушке сердца, так как несколько нитей (4-6-12) расходятся под углом до 10-15 градусов от места прохождения через миокард и при натяжении они будут травмировать миокард на протяжении 5-7 мм (площадь до 0,3-0,5 кв см), что может привести к образованию гематомы, ложной или истинной аневризмы левого желудочка.Sleeve 6 is a hollow tube made of PTFE and its length corresponds to the length of the channel formed in wall 1 of the left ventricle, and its diameter is selected depending on the number of chord threads that must be passed through it: 1 mm when using 6 threads (three pairs of chords), 1.5 mm when using 12 threads (6 pairs of chords). Sleeve 5 is designed with the ability to collect all the chord threads and pass them through the myocardium to the epicardial surface of the apex of the heart. Sleeve 6 is needed to prevent myocardial injury in the area where the chords pass through the thickness of the myocardium at the apex of the heart, since several threads (4-6-12) diverge at an angle of up to 10-15 degrees from the place where they pass through the myocardium and when stretched, they will injure the myocardium over a length of 5-7 mm (area up to 0.3-0.5 sq. cm), which can lead to the formation of a hematoma, false or true aneurysm of the left ventricle.
Отверстия в опорной пластине 7 и в фиксирующих прокладках 9 могут быть намечены заранее (провизорные) или выполнены уже по месту в процессе проведения операции. The holes in the support plate 7 and in the fixing pads 9 can be marked in advance (provisional) or made on site during the operation.
Во время операции также должны применяться системы навигации, например, рентгенологическая (флюороскопическая), ультразвуковая, гибридная лучевая навигация.During the operation, navigation systems should also be used, such as X-ray (fluoroscopic), ultrasound, and hybrid beam navigation.
На Фиг. 3 показана иллюстрация стендового эксперимента реконструкции пролабирующих створок митрального клапана.Fig. 3 shows an illustration of a bench experiment of reconstruction of prolapsing mitral valve leaflets.
Заявляемый способ осуществляется, например, следующим образом.The claimed method is implemented, for example, as follows.
Выполняется мини-торакотомия в 5-м межреберье слева от грудины. В рану выводится верхушка сердца. Накладываются П-образные швы на прокладках на стенку 1 левого желудочка между основаниями папиллярных мышц (определяется с помощью ультразвука). Через стенку 1 в полость левого желудочка вводятся интродьюсеры (4F-5F) для подающего инструмента - иглы. И через вторую точку пункции - интродьюсеры 8f-10F для принимающего инструмента – петли. Оба интродьюсера располагают в просвете митрального клапана в области пролапса, используя рентгеновский и ультразвуковой способы наблюдения за сердцем и вводимыми интродьюсерами. Подающим инструментом перфорируется передняя створка 3 митрального клапана. Через второй интродьюсер, введенный через стенку левого желудочка и естественное отверстие митрального клапана в левое предсердие вводится катетер с петлей, и последняя надевается на подающую иглу. Из иглы выталкивается физиологическим раствором с контрастом первый конец политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) нити с утяжелителем на конце. Он захватывается петлей и выводится на поверхность стенки 1 левого желудочка. Протягивается вся ПТФЭ нить 5, кроме второго конца с утяжелителем, который остается в подающей игле. Кончик иглы смещается под створкой митрального клапана параллельно ее краю и перфорирует створку в 5-10 мм от первого вкола. Повторно через тот же принимающий интродьюсер вводится катетер с петлей и надевается на подающую иглу. После выталкивания второго конца нити с утяжелителем в петлю, второй конец нити выводится на поверхность левого желудочка через тот же интродьюсер. Сформирована первая пара хорд. Подтягивая их, уменьшаем степень пролапса. После этого формируем столько пар хорд, сколько требуется для ликвидации пролапса. Обычно это три пары ход. Раскладываем их в ниткодержателе (по аналогии с процессом протезирования митрального клапана) для профилактики узлообразования и перекреста нитей 5. A mini-thoracotomy is performed in the 5th intercostal space to the left of the sternum. The apex of the heart is exposed to the wound. U-shaped sutures are applied on pads to the wall of the 1st left ventricle between the bases of the papillary muscles (determined using ultrasound). Introducers (4F-5F) for the feeding instrument - needles are inserted through wall 1 into the cavity of the left ventricle. And through the second puncture point - introducers 8f-10F for the receiving instrument - loops. Both introducers are placed in the lumen of the mitral valve in the prolapse area, using X-ray and ultrasound methods of monitoring the heart and the introduced introducers. The anterior leaflet of the 3rd mitral valve is perforated with the feeding instrument. Through the second introducer inserted through the wall of the left ventricle and the natural opening of the mitral valve, a catheter with a loop is inserted into the left atrium, and the latter is put on the feed needle. The first end of the polytetrafluoroethylene (PTFE) thread with a weighting agent at the end is pushed out of the needle with a physiological solution with a contrast agent. It is captured by the loop and brought out to the surface of the wall 1 of the left ventricle. The entire PTFE thread 5 is pulled through, except for the second end with the weighting agent, which remains in the feed needle. The tip of the needle is displaced under the mitral valve leaflet parallel to its edge and perforates the leaflet 5-10 mm from the first puncture. The catheter with the loop is reintroduced through the same receiving introducer and put on the feed needle. After pushing the second end of the thread with the weight into the loop, the second end of the thread is brought out to the surface of the left ventricle through the same introducer. The first pair of chords is formed. By pulling them up, we reduce the degree of prolapse. After that, we form as many pairs of chords as are required to eliminate the prolapse. Usually these are three pairs of chords. We lay them out in a thread holder (similar to the process of mitral valve replacement) to prevent knot formation and crossing of threads 5.
Для ликвидации пролапса задней створки 8 под рентгеновским и ульразвуковым контролем подводим кончик подающей иглы под заднюю створку 3 и перфорируем ее в месте пролапса. Через второй принимающий интродьюсер (как и для передней створки) вводим катетер с петлей и надеваем ее на подающую иглу, выталкиваем первый конец нити и с помощью петли выводим его на поверхность стенки 1 левого желудочка сердца. Второй конец этой нити по такому же принципу протаскиваем в подающую иглу. После смещения конца иглы под задней створкой и параллельно краю створки в 5-10 мм от первого вкола пунктируем заднюю створку повторно. Петлей принимающего инструмента вытягиваем второй конец нити П-образного шва на задней створке также, как на передней створке. Формируем необходимое число пар ПТФЭ пар хорд на задней створке 3 до ликвидации пролапса, до исчезновения патологической регургитации на митральном клапане. Также укладываем пары хорд в определенном порядке в ниткодержателе. После удаления интродьюсеров, освобождения ПТФЭ нитей 5, проводим все нити 5 через втулку 6 – ПТФЭ трубку длиной 5-15 мм (в зависимости от толщины стенки 1 левого желудочка в месте их проведения). Втулка необходима для предупреждения повреждения миокарда в месте прохождения многих нитей, которые идут к разным частям створок митрального клапана под углом друг к другу. Свободные концы нитей 5 по порядку прошиваются через опорную ПТФЭ пластину 7. Ее размер сопоставим с митральным клапаном (обычно 2х3 см) и, далее, при необходимости, каждая пара хорд прошивается через фиксирующую ПТФЭ прокладку 9, аналогичную для стандартного протезирования митрального клапана.To eliminate the prolapse of the posterior leaflet 8, under X-ray and ultrasound control, we bring the tip of the feed needle under the posterior leaflet 3 and perforate it at the site of the prolapse. Through the second receiving introducer (as for the anterior leaflet), we insert a catheter with a loop and put it on the feed needle, push out the first end of the thread and, using the loop, bring it to the surface of the wall of 1 of the left ventricle of the heart. We pull the second end of this thread into the feed needle using the same principle. After moving the end of the needle under the posterior leaflet and parallel to the edge of the leaflet 5-10 mm from the first puncture, we puncture the posterior leaflet again. Using the loop of the receiving instrument, we pull out the second end of the thread of the U-shaped suture on the posterior leaflet in the same way as on the anterior leaflet. We form the required number of pairs of PTFE pairs of chords on the posterior leaflet 3 until the prolapse is eliminated, until the pathological regurgitation on the mitral valve disappears. We also place the pairs of chords in a certain order in the thread holder. After removing the introducers, releasing the PTFE threads 5, we pass all the threads 5 through the bushing 6 - a PTFE tube 5-15 mm long (depending on the thickness of the wall 1 of the left ventricle at the place of their passage). The bushing is necessary to prevent damage to the myocardium at the place of passage of many threads that go to different parts of the mitral valve leaflets at an angle to each other. The free ends of the threads 5 are stitched in order through the supporting PTFE plate 7. Its size is comparable to the mitral valve (usually 2x3 cm) and, then, if necessary, each pair of chords is stitched through the fixing PTFE pad 9, similar to that for standard mitral valve replacement.
Правильное расположение нитей 5 на прокладках 9 также позволяет более точно определить натяжение каждой пары хорд перед завершением основного этапа операции: под ультразвуковым контролем можно подтянуть или ослабить хорды в естественном положении сердца, при опущенной верхушке сердца. Плевральный дренаж и ушивание раны завершают операцию.The correct placement of threads 5 on pads 9 also allows for a more accurate determination of the tension of each pair of chords before completing the main stage of the operation: under ultrasound control, the chords can be tightened or loosened in the natural position of the heart, with the apex of the heart lowered. Pleural drainage and wound suturing complete the operation.
В качестве примеров реализации ниже приведены экспериментальные доклинические исследования, проведенные на изолированных свиных сердцах при визуальном контроле (Пример 1 и 2) и под рентгеновской навигацией (Пример 3).As examples of implementation, experimental preclinical studies conducted on isolated pig hearts under visual control (Example 1 and 2) and under X-ray navigation (Example 3) are given below.
Пример 1. Example 1.
Выполнена пункция верхушки сердца с эпикардиальной поверхности левого желудочка между оснований папиллярных мышц, установлен интродьюсер (на чертеже не показано) с заглушкой. Через интродьюсер (на чертеже не показано) введен подающий инструмент, он подведен к свободной части створки 3 митрального клапана со стороны левого желудочка. В 1 см от места пункции подающим инструментом выполнена пункция стенки 1 левого желудочка с помощью второго интродьюсера (на чертеже не показано), через который в полость левого желудочка проведен принимающий инструмент, который через естественное отверстие 4 в митральном клапане проведен в левое предсердие. Передняя створка 3 пунктирована. Петля принимающего инструмента надета на конец иглы подающего инструмента. Струей физиологического раствора избыток искусственной нити 5 из политетрафторэтилена (ПТФЭ) из катетера, соединенного с подающим инструментом, вытолкнут в петлю принимающего инструмента, подающий инструмент извлечен из створки 3 с одновременной фиксацией конца искусственной нити 5 принимающим инструментом. Принимающий инструмент вместе с концом искусственной нити 5 выведен на эпикардиальную поверхность левого желудочка. Этот конец искусственной нити 5 подтянут до вхождения второго конца нити с утяжелителем в подающую иглу. Конец подающей иглы смещен вдоль края створки на 10 мм и повторно пунктирована эта же створка 3, создавая П-образный шов. Принимающий инструмент повторно введен через этот же канал и этот же интродьюсер в левое предсердие; повторно надета петля на иглу подающего инструмента. Физиологическим раствором вытолкнут второй конец нити 5 с утяжелителем в петлю принимающего инструмента в левом предсердии. Нить 5 захвачена петлей и выведена на эпикардиальную поверхность левого желудочка рядом с первым концом нити 5. Оба конца нити 5 зафиксированы в ниткодержателе. После формирования трех пар хорд-нитей последовательно вдоль всей центральной части передней створки 3, хорды-нити проведены через втулку 6, прошиты через опорную пластину 7 и прокладки 9 с определенным натяжением, чтобы край передней створки 3 не пролабировал в левое предсердие. Степень натяжения каждой пары хорд контролируем, наблюдая за соответствующей частью створки 3 клапана.A puncture of the apex of the heart was performed from the epicardial surface of the left ventricle between the bases of the papillary muscles, an introducer (not shown in the drawing) with a plug was installed. A feeder was inserted through the introducer (not shown in the drawing), it was brought to the free part of the 3rd mitral valve leaflet from the left ventricle side. 1 cm from the puncture site, a puncture of the wall of 1 left ventricle was performed with the feeder instrument using a second introducer (not shown in the drawing), through which a receiving instrument was passed into the cavity of the left ventricle, which was passed through the natural opening 4 in the mitral valve into the left atrium. The anterior leaflet 3 was punctured. The loop of the receiving instrument was put on the end of the needle of the feeder instrument. The excess of the artificial thread 5 made of polytetrafluoroethylene (PTFE) is pushed out of the catheter connected to the feeding instrument with a stream of saline solution into the loop of the receiving instrument, the feeding instrument is removed from the flap 3 while simultaneously fixing the end of the artificial thread 5 with the receiving instrument. The receiving instrument together with the end of the artificial thread 5 is brought out to the epicardial surface of the left ventricle. This end of the artificial thread 5 is pulled up until the second end of the thread with the weighting agent enters the feeding needle. The end of the feeding needle is shifted along the edge of the flap by 10 mm and the same flap 3 is re-punctured, creating a U-shaped suture. The receiving instrument is reintroduced through the same channel and the same introducer into the left atrium; the loop is put on the needle of the feeding instrument again. The second end of the thread 5 with the weighting agent is pushed out into the loop of the receiving instrument in the left atrium with saline solution. Thread 5 is captured by a loop and brought out to the epicardial surface of the left ventricle near the first end of thread 5. Both ends of thread 5 are fixed in the thread holder. After forming three pairs of chord-threads sequentially along the entire central part of the anterior leaflet 3, the chord-threads are passed through the sleeve 6, stitched through the support plate 7 and the gaskets 9 with a certain tension so that the edge of the anterior leaflet 3 does not prolapse into the left atrium. The degree of tension of each pair of chords is controlled by observing the corresponding part of the leaflet 3 of the valve.
Пример 2.Example 2.
На эпикардиальной поверхности левого желудочка между оснований папиллярных мышц наложены два сквозных встречных П-образных шва на прокладках. Между ними выполнена пункция полости левого желудочка, установлен интродьюсер (на чертеже не показано) с заглушкой. Через интродьюсер (на чертеже не показано) введен подающий инструмент, он подведен к пролабирующей части задней створки 8 митрального клапана со стороны левого желудочка. В 1 см от места пункции подающего инструмента на эпикардиальной поверхности верхушки левого желудочка выполнена еще одна пункция стенки 1 левого желудочка с помощью второго интродьюсера (на чертеже не показано), через который проведен в полость левого желудочка принимающий инструмент, который проведен через естественное отверстие 4 в митральном клапане в левое предсердие. В левом предсердии выведена петля струны (на фигурах не показано) из принимающего инструмента и надета на иглу подающего инструмента, пунктировавшего заднюю створку митрального клапана в области ее пролапса. Струей физиологического раствора избыток искусственной нити 5 из политетрафторэтилена из катетера, соединенного с подающим инструментом, вытолкнут в петлю принимающего инструмента, подающий инструмент извлечен из створки 3 с одновременной фиксацией конца искусственной нити 5 принимающим инструментом. Принимающий инструмент вместе с концом искусственной нити 5 и интродьюсером (на чертеже не показано) выведен на эпикардиальную поверхность верхушки сердца. Нить 5 подтянута таким образом, чтобы второй ее конец с утяжелителем вошли в подающую иглу. Конец иглы подающего инструмента смещен вдоль края задней створки на 5 мм и пунктировал повторно эту створку 8, формируя П-образный шов. На подающую иглу надета петля принимающего инструмента, повторно введенного через прежний канал и интродьюсер. Струей физиологического раствора конец искусственной нити 5 вытолкнут из подающего инструмента в петлю принимающего инструмента. Принимающий инструмент после захвата второго конца искусственной нити 5 выведен на эпикардиальную поверхность верхушки сердца. Оба конца нити-хорды закреплены в ниткодержателе. По такому же принципу последовательно созданы еще две пары хорд на задней створке. Удалены интродьюсеры. Затем искусственная нить 5 каждой пары хорд проведена через втулку 6, опорную платину 7 и прокладку 9. Втулка 6 введена через тефлоновую прокладку 9 и связана с первым концом этой же нити с определенным натяжением, чтобы край задней створки 8 не пролабировал в левое предсердие.On the epicardial surface of the left ventricle between the bases of the papillary muscles, two through opposing U-shaped sutures are applied on pads. Between them, a puncture of the left ventricular cavity is performed, an introducer (not shown in the drawing) with a plug is installed. A feeding instrument is inserted through the introducer (not shown in the drawing), it is brought to the prolapsing part of the posterior leaflet 8 of the mitral valve from the left ventricle side. 1 cm from the puncture site of the feeding instrument on the epicardial surface of the left ventricular apex, another puncture of the wall of 1 left ventricle is performed using the second introducer (not shown in the drawing), through which a receiving instrument is passed into the cavity of the left ventricle, which is passed through the natural opening 4 in the mitral valve into the left atrium. In the left atrium, a loop of the string (not shown in the figures) is brought out of the receiving instrument and put on the needle of the feeding instrument, which punctured the posterior leaflet of the mitral valve in the area of its prolapse. With a stream of physiological solution, the excess artificial thread 5 made of polytetrafluoroethylene from the catheter connected to the feeding instrument is pushed out into the loop of the receiving instrument, the feeding instrument is removed from the leaflet 3 with simultaneous fixation of the end of the artificial thread 5 with the receiving instrument. The receiving instrument together with the end of the artificial thread 5 and the introducer (not shown in the drawing) is brought out to the epicardial surface of the apex of the heart. Thread 5 is pulled so that its second end with the weight enters the feeding needle. The end of the needle of the feeding instrument is shifted along the edge of the posterior leaflet by 5 mm and punctures this leaflet 8 again, forming a U-shaped suture. The loop of the receiving instrument, reintroduced through the previous channel and the introducer, is put on the feed needle. The end of the artificial thread 5 is pushed out of the feed instrument into the loop of the receiving instrument by a stream of physiological solution. The receiving instrument, after capturing the second end of the artificial thread 5, is brought out to the epicardial surface of the apex of the heart. Both ends of the chord thread are fixed in the thread holder. According to the same principle, two more pairs of chords are successively created on the posterior valve. The introducers are removed. Then the artificial thread 5 of each pair of chords is passed through the sleeve 6, the support plate 7 and the gasket 9. The sleeve 6 is introduced through the Teflon gasket 9 and is tied to the first end of the same thread with a certain tension so that the edge of the posterior valve 8 does not prolapse into the left atrium.
Таких экспериментов выполнено семь. Seven such experiments were carried out.
Пример 3. Кадаверный эксперимент с рентгеновской навигацией. Example 3. Cadaver experiment with X-ray navigation.
Вскрыто сердце. В огибающую артерию сердца (окаймляет митральный клапан) введен катетер. В коронарный синус сердца, который расположен вдоль задней створки митрального клапана, введен металлический электрод. На фиброзное кольцо митрального клапана пришит металлический проводник. Наложены кисетные швы на стенку левого желудочка вблизи верхушки. Выполнена пункция левого желудочка, введен j-образный проводник в левое предсердие; по направителю-проводнику введен интродьюсер. Выполнена коронарография огибающей ветви левой коронарной артерии. С помощью манипуляций металлическим проводником под рентгеновским контролем определены границы передней створки (центр и комиссуры – синий маркер на экране) (Фиг. 5-8).The heart is opened. A catheter is inserted into the circumflex artery of the heart (which borders the mitral valve). A metal electrode is inserted into the coronary sinus of the heart, which is located along the posterior leaflet of the mitral valve. A metal guidewire is sutured to the fibrous ring of the mitral valve. Purse-string sutures are applied to the wall of the left ventricle near the apex. The left ventricle is punctured, a J-shaped guidewire is inserted into the left atrium; an introducer is inserted along the guidewire. Coronary angiography of the circumflex branch of the left coronary artery is performed. Using manipulations with a metal guidewire under X-ray control, the boundaries of the anterior leaflet (the center and commissures - blue marker on the screen) are determined (Figs. 5-8).
Через интродьюсер под рентгеновским контролем по проводнику в левое предсердие введен принимающий инструмент через естественное отверстие митрального клапана. В 15-20 мм от первого интродьюсера (на чертеже не показано) выполнена вторая пункция верхушки сердца, по направителю-проводнику введен второй интродьюсер (на чертеже не показано). Через него введен подающий инструмент с искусственной нитью 5. Пунктирована передняя створка 3 митрального клапана. Петля принимающего инструмента надета на иглу подающего инструмента. Из подающего инструмента струей физиологического раствора вытолкнута нить 5 с утяжелителем. Она захвачена петлей и выведена на эпикардиальную поверхность. Игла подающего инструмента подтянута под створку. После смещения конца подающей нити на 5-7 мм выполнена повторная пункция створки 3 и второй конец нити 5 выведен петлей принимающего инструмента на переднюю поверхность левого желудочка. Так сформирована пара хорд митрального клапана под рентгеновской навигацией.Through the introducer, under X-ray control, the receiving instrument is inserted along the guidewire into the left atrium through the natural opening of the mitral valve. At a distance of 15-20 mm from the first introducer (not shown in the drawing), the second puncture of the apex of the heart is performed, the second introducer is inserted along the guidewire (not shown in the drawing). The feeding instrument with artificial thread 5 is inserted through it. The anterior leaflet 3 of the mitral valve is punctured. The loop of the receiving instrument is put on the needle of the feeding instrument. Thread 5 with a weighting agent is pushed out of the feeding instrument with a stream of physiological solution. It is captured by the loop and brought out to the epicardial surface. The needle of the feeding instrument is pulled under the leaflet. After the end of the feeding thread has been displaced by 5-7 mm, a repeated puncture of leaflet 3 is performed and the second end of thread 5 is brought out by the loop of the receiving instrument to the anterior surface of the left ventricle. This is how a pair of mitral valve chords is formed under X-ray navigation.
Claims (4)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2825946C1 true RU2825946C1 (en) | 2024-09-02 |
Family
ID=
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU174260U1 (en) * | 2017-06-01 | 2017-10-09 | Сергей Владимирович Осутин | A host instrument for creating artificial mitral heart chords |
| RU174259U1 (en) * | 2017-06-01 | 2017-10-09 | Сергей Владимирович Осутин | A feeding tool for creating artificial mitral heart chords |
| RU2654075C1 (en) * | 2017-06-01 | 2018-05-16 | Сергей Владимирович Осутин | Method for creating artificial mitral valve chord and tools for implementation thereof |
| RU182492U1 (en) * | 2018-04-27 | 2018-08-21 | Александр Сергеевич Немков | Surgical thread |
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU174260U1 (en) * | 2017-06-01 | 2017-10-09 | Сергей Владимирович Осутин | A host instrument for creating artificial mitral heart chords |
| RU174259U1 (en) * | 2017-06-01 | 2017-10-09 | Сергей Владимирович Осутин | A feeding tool for creating artificial mitral heart chords |
| RU2654075C1 (en) * | 2017-06-01 | 2018-05-16 | Сергей Владимирович Осутин | Method for creating artificial mitral valve chord and tools for implementation thereof |
| RU182492U1 (en) * | 2018-04-27 | 2018-08-21 | Александр Сергеевич Немков | Surgical thread |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Суханов М. С., Хирургическая техника трансвентрикулярной сегментарной шовной аннулопластики митрального клапана при ишемической недостаточности, Пермский медицинский журнал, vol. 31, no. 6, 2014, pp. 6-11. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| US12213883B2 (en) | Method and apparatus for transvascular implantation of neo chordae tendinae | |
| US20230329697A1 (en) | Devices and methods for locating and implanting tissue anchors at mitral valve commissure | |
| US20220192656A1 (en) | Device for heart repair | |
| CN109152642B (en) | beating heart mitral chordae replacement | |
| JP5124274B2 (en) | Method and apparatus for grasping and evaluating tissue | |
| JP5848125B2 (en) | Suture device and method for suturing anatomic valves | |
| JP3717929B2 (en) | Prosthetic assembly for non-thoracotomy replacement of heart valves | |
| US10028741B2 (en) | Systems and methods for percutaneous access, stabilization and closure of organs | |
| EP3395298A1 (en) | Transapical mitral valve repair device | |
| US20030032979A1 (en) | Transventricular implant tools and devices | |
| US20060241544A1 (en) | Methods and devices for improving cardiac output | |
| JPH10507653A (en) | Apparatus and method for endoscopic retraction | |
| US20230310155A1 (en) | Multi-anchor delivery systems | |
| RU2825946C1 (en) | Mitral valve repair method | |
| RU2654075C1 (en) | Method for creating artificial mitral valve chord and tools for implementation thereof | |
| RU2848097C1 (en) | Multichannel device for introducing a surgical instrument during intracardiac manipulations and a channel used therein | |
| RU2776566C1 (en) | Apparatus for fenestration of an implanted stent graft | |
| HK40002342B (en) | Beating-heart mitral valve chordae replacement | |
| Misfeld et al. | Pearls and Pitfalls of Minimally Invasive Mitral Valve Surgery and the Loop Technique | |
| HK40002342A (en) | Beating-heart mitral valve chordae replacement |