RU2803164C1 - Способ лечения хронического вирусного или вирусно-бактериального цервицита - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии. Осуществляют воздействие на фоне антибактериальной терапии или в качестве монотерапии синим лазерным излучением с длиной волны 450 нм, используя аппарат АФС-450. При этом воздействие осуществляют интрацервикально и на область влагалищной части шейки матки ежедневно от 4 до 10 мин по возрастающей, при этом курс лечения составляет от 4 до 10 процедур. Способ позволяет эффективно лечить воспалительные и вирусные поражения шейки матки, эффективно снижать вирусную нагрузку. 3 табл., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности, к гинекологии и может быть использовано в качестве лечения воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

На сегодняшний день установлено, что бактериальный вагиноз (БВ) является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) - это процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с изменением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Причины возникновения ЦИН многогранны.

В клинической практике чаще всего бытуют два крайне противоположных взгляда на участие микоплазм в развитии патологических процессов: «условнопатогенный микроорганизм», не нуждающийся в лечении, и патоген, требующий антибактериальной терапии, вплоть до полной иррадикации.

По данным Минкиной Г.Н. (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. - М. - "Аэрограф-медиа". - 2001. - 112 с. Минкина Г.Н, Предрак шейки матки: современный взгляд на проблему/Патология шейки матки. - 2006. - N1 (3). - С. 27-31.) в 2012 году на основании крупного систематического обзора и мета-анализа (10 000 женщин и 1 млн цервикальных мазков) была найдена позитивная ассоциация между (БВ) и предраковыми цервикальными поражениями.

Механизмы ассоциации БВ и цервикальной неоплазии следующие.

1. Повышенный вагинальный рН → задержка сквамозной метаплазии на постпубертатной шейке → пролонгация периода, когда зона трансформации чувствительна к ВПЧ.

2. Летучие амины + нитриты → нитрозамины (канцерогенные соединения) → мутагенные события, трансформация эпителия.

3. Повышенное содержание сиалидазы при БВ (энзима, деградирующего муцин) → деструкция защитного слизистого барьера, покрывающего цервикальный эпителий → микро-абразии и повреждения эпителиальных клеток → увеличение чувствительности к цервикальной ВПЧ-инфекции.

4. Гипотеза Bauer. Н₂О₂ лактобациллы, пероксидаза, хлорноватистая кислота (HOCl) создают сбалансированную бактерицидную вагинальную среду и представляют натуральную противоопухолевую систему → появление трансформированных клеток вагинальной слизистой → взаимодействие HOCl с таргетными супероксидными анионами → сайт-специфичная генерация высокореактивных гидроксильных радикалов → селективный апоптоз. А отсутствие пероксидпродуцирующих лактобацилл нарушает эти процессы.

Таким образом, БВ может играть промотирующую роль в развитии цервикального рака, а его своевременная диагностика и лечение - важный этап в менеджменте ЦИН.

Известен способ лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в восстановительном периоде после локальной деструкции, при котором осуществляют воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного спектра с применением постоянного магнитного поля с индукцией 25-40 мТл наружно на промежность и одновременным интравагинальным низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного спектра в первые 2 дня после деструкции с частотой модуляции 1500 Гц в последующие дни до момента отторжения струпа с частотой модуляции 150 Гц. После очищения раневой поверхности шейки матки воздействуют дистанционным сканирующим облучением низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) красного спектра при условии выходной мощности лазерного излучения 8-10 мВт, диаметр пятна на конце световода 2-3 мм, с временем экспозиции от 28 до 168 сек для чистых ран и 50-298 с для гнойных ран, в зависимости от площади патологического участка и характера раневого процесса шейки матки (патент РФ №2233187, МПК A61N 5/67, А61В 18/20, публ. 2004).

Недостатком является то, что излучение красного спектра способствует улучшению микроциркуляции в тканях и при условии наличия в биотопе патогенной и условнопатогенной микрофлоры, не чувствительной или слабочувствительной к антибактериальным прапаратам, способствует ее размножению, что ведет к дисбиозу влагалища и обострению воспалительного процесса.

Известен также способ лечения слабой и умеренной дисплазии, вызываемых папилломавирусной инфекцией гениталий у женщин, включающий воздействие лазерного излучения импульсного твердотельного ИАГ лазера. Впервые для этой цели использован метод контактной лазерной деструкции слизистой шейки матки и шеечного канала излучением импульсного ИАГ лазера в заданном определенном режиме с эффективным визуальным и оптическим инструментальным контролем глубины и площади коагуляции пораженных участков слизистой шейки матки и шеечного канала. Лазерная деструкция является оптимальным методом лечения при слабой и умеренной дисплазии и поэтому может рассматриваться как реальная профилактика рака шейки матки (см. заявку на изобретение №93035244, МПК A61N 5/06, А61В 17/42, опубл. 1995 г).

Недостатком является то, что известный способ относится к хирургическому лечению интраэпителиальных поражений шейки матки и не влияет на микроценоз влагалища.

Известен также способ лечения доброкачественных гиперпластических заболеваний эндометрия в репродуктивном периоде, включающий использование эстроген-гестагенного препарата в циклическом режиме в течение 3 месяцев, при этом дополнительно в первом цикле ежедневно внутривенно вводят 10 мл липостабила в течение 7 - 14 дней с одновременным магнитно-инфракрасно-лазерным воздействием с помощью аппарата "Милта" на область проекции матки, придатков, бедренных суставов поочередно с суммарным временем воздействия 10 - 15 мин. (см. патент RU №2053816, МПК A61N 5/06, опубл. 1996 г.).

Недостатком является то, что данный способ не предназначен для лечения заболеваний шейки матки.

Наиболее близким решением к заявляемому изобретению является способ Ковалева М.И., включающий возможности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки - эктопии и лейкоплакии, в том числе у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ), хирургическим воздействием лазерного излучения (длина волны 1060 нм), генерируемым диодным ИК-лазером. При проведении лечения использовали полупроводниковый лазер "Лазермед-1-10", производства КБП (г. Тула, Россия) в непрерывном режиме, выходная мощность до 10 Вт. Длительность сеанса воздействия составляла 5-10 мин, плотность энергии до 600 Дж/см². Для повышения коэффициента поглощения лазерного излучения перед лечением на поверхность экзоцервикса наносили черный углеродный краситель. Методика выполнения операции включала контактное и дистанционное воздействие излучением в непрерывном режиме. (Ковалев М.И. Низкоинтенсивное и высокоэнергетическое лазерное излучение в акушерстве и гинекологии. Издательство "Фирма" Техника". М. - 2000. - 173 с).

Данный способ относится к хирургическому лечению заболеваний шейки матки высокоинтенсивным лазерным излучением и не влияет на микрофлору влагалища, т.е. не оказывает бактерицидного или бактериостатического действия, тем самым не предотвращает рецидива интраэпителиального поражения шейки матки при при сохранении ПВИ.

Технической задачей является оптимизиации результатов лечения путем бактерицидного и бактериостатического действия, эффективном снижении вирусной нагрузки с использованием в качестве монотерапии для лечения воспалительных и вирусных поражений шейки матки, а также в ускорении восстановительного процесса после хирургических деструктивных методик лечения предракового состояния шейки матки.

Техническая задача решается тем, что в способе лечения хронических бактериальных и вирусно-бактериальных цервицитов, характеризующийся воздействием на фоне антибактериальной или в качестве монотерапии синим лазерным излучением с длиной волны 450 нм на область влагалищной части шейки матки в течение 4 - 10 мин ежедневно, в зависимости от выраженности воспалительного процесса и величины вирусной нагрузки, при этом курс лечения составляет от 4 до 10 процедур с последующим восстановлением нормальной микрофлоры.

Технический результат заключается в оптимизации результатов лечения путем бактерицидного и бактериостатического действия, эффективном снижении вирусной нагрузки с использованием в качестве монотерапии для лечения воспалительных и вирусных поражений шейки матки, а также в ускорении восстановительного процесса после хирургических деструктивных методик лечения предракового состояния шейки матки, нормализовании микробиоценоза влагалища, снижении риска возникновения обострения воспалительного процесса на шейке матки и влагалище после хирургических методик лечения интраэпителиальных поражений шейки матки, способствовании элиминации ВПЧ, чем предотвращает рецидив интраэпителиальных поражений после хирургических методик лечения.

Предложенный способ можно считать дополнением к хирургическим методам лечения интраэпителиальных поражений шейки матки, а также эффективным методам лечения воспалительных заболеваний шейки матки при наличии антибиотикоустойчивой микрофлоры влагалиша.

На фоне антибактериальной терапии, а также в качестве монотерапии воздействуют синим лазерным излучением на область влагалищной части шейки матки (ШМ), а также интрацервикально с помощью специальных насадок на аппарате АФС- 450. При этом воздействие осуществляют в синей области спектра с длиной волны 450 нм. Источник излучения в аппаратах -

АФС - сверхъяркие светодиоды большой мощности. Излучение синего спектра снимает отеки, обезболивает, обеззараживает, снимает опухоли, уменьшает патологические выделения: бель, гной, насморк, снижает гиперфункцию щитовидной железы, увеличивает количество макрофагов в крови, сохраняет тургор кожи, снижает воспалительные процессы в лимфоидной ткани, увеличивает мышечную активность, успокаивает при перевозбуждениях и болях.

В табл. 1 приведена структура структура заболеваний шейки матки; в табл. 2 - частота выявления инфекционных агентов у женщин с заболеваниями шейки матки: в табл. 3 - эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии воспалительных процессов влагалища и шейки матки.

Изучение роли БВ и анаэробного дисбиоза в развитии патологических процессов шейки матки, проведенные в клинике, показали, что заболевания шейки матки, включая интраэпителиальные поражения, сопровождаются существенными качественными и количественными изменениями вагинальной микрофлоры. Это проявлялось в снижении количества лактобактерий и росте анаэробной микрофлоры, а также сочетании анаэробного дисбиоза с патогенной микрофлорой рода уреа-микоплазм.

Обследование пациенток включало визуальный осмотр, мазок на микрофлору, определение рН влагалищного содержимого, определение флороценоза, взятие материала на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) онкоцитологическое исследование методом окраски мазка по Папаниколау (РАР-тест) либо жидкостной онкоцитологии, проведение простой и расширенной кольпоскопии.

В обследовании (табл. 1 и 2) участвовало 674 женщины, среди которых цитологически выявлено 105 интраэпителиальных поражений различной степени тяжести, что составило 15,5%. Из них интраэпителиальных поражений (ПИП) низкой степени риска 1-sil - выявлено 79 случаев (11,7%), ПИП CINIIHsil - 22 случая (3,3%), ПИП H-sil CINIII - 4 случая (-0,6%), атипичные клетки неясного значения (ASCUS)- 1 случай, гистологически - 1 С-r с микроинвазией. Из 79 случаев CINIl-sil, 20 (19,4%) случаев не связано с ВПЧ; из 22 - CINIIH-sil -5(4,8%) - не ассоциировано с ВПЧ. При обследовании данной группы женщин на ИППП было выявлено: ur. Urealicum, ur. Parvum - в 38 случаях (36,2%); ВПЧ определялся у 47 женщин (44,8%); гарднерелла vaginalis и анаэробный дисбиоз выявлен у 42 женщин (40%); trichomonas vaginalis определялась у 2 пациенток; Chlamidia trachomatis - в 5 случаях (4,8%); грибы рода Candida - у 12 женщин (11,4%).

Воспалительный процесс шейки матки и внутренних половых органов клинически определялся у 648 женщин (96%). При этом моноинфекция имела место у 13 женщин (12,4%). Микстинфекция в виде сочетания двух и более агентов определялась в 87,6%. Следует отметить, что ПВИ как моноинфекция определялась у 8 женщин (7,6%), у остальных 92,4% больных наиболее частыми сочетаниями были возбудители уреа- и микоплазменной инфекций, а также гарднереллы vaginalis и анаэробной флорой; причем 18% ПИП 1-sil 4,8% ПИП H-sil обусловлены сочетанием уреа- и микоплазменной инфекции и гарднереллой vaginalis в сочетании с анаэробной флорой.

Всем женщинам с наличием уреа-микоплазменной и хламидийной инфекции проводилась адекватная антибактериальная терапия с последующим восстановлением микрофлоры (согласно клиническим протоколам). У 42 пациенток (40%) с баквагинозом и анаэробным дисбиозом и и 12 пациенткам с вагинальным кандидозом было проведено лазерное облучение влагалища и шейки матки синим лазером на аппарате АФС 450. Время воздействия составило от 4 до 10 мин, в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Курс лечения от 4 до 10 процедур с последующим восстановлением нормальной микрофлоры (Табл. 3).

Для оценки эффективности лечения основными критериями являлись результаты кольпоскопического и цитологического обследования. У всех 54 пациенток отмечалось улучшение кольпоскопической картины (отсутствие гиперемии, уменьшение ороговения, изменение сосудистого рисунка). Цитологически отмечалось отсутствие инфильтрации подэпителиальной стромы, уменьшение или отсутствие гиперплазии базальных и парабазальных слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ), уменьшение или отсутствие гиперплазии цилиндрического эпителия (ЦЭ); отсутствие МПЭ с признаками гиперкератоза, паракератоза и акантоза, отсутствие признаков CIN. В контрольном анализе на флороценоз был выявлен нормоценоз.

У 8 женщин с ПВИ как моноинфекцией проводилось лазерное облучение интравагинально и интрацервикально, в зависимости от типов выявляемого вируса. Время воздействия составляло от 4 до 10 мин. Количество процедур составило от 5 до 10, в зависимости от величины вирусной нагрузки. Оценку эффективности лечения проводили путем определения вирусной нагрузки и улучшения кольпоскопической картины (отсутствие гиперемии, уменьшение или отсутствие ороговения, изменение сосудистого рисунка). У 6 из восьми женщин наблюдалась полная элиминация вируса ПВИ. У 2 женщин отмечалось существенное снижение вирусной нагрузки (на 50- 70%).

Примеры.

1. Больная А. 24 лет поступила на лечение с диагнозом хронический вирусно-бактериальный цервицит, ПВИ 18 типа, выраженный анаэробный дисбиоз. Вирусная нагрузка ВПЧ 18 типа 6,7*10⁷ КОП; количество лактобактерий снижено до 10⁴; анаэробный дисбиоз за счет Urtaplasma urealitycum более 3,6 *10^б; gardnerella vaginalis 3,4*10⁶; обильный рост анаэробной флоры, рН влагалищного мазка 7,3. Назначена стандартная антибактериальная терапия согласно протоколу и синее лазерное облучение на аппарате АФС 450 интравагинально №5 и интрацервикально №5. Время облучения от 4 до 10 мин по возрастающей. После лечения отмечалась элиминация Urtaplasma urealitycum, снижение gardnerella vaginalis и анаэробной флоры до нормоценоза, снижение вирусной нагрузки ВПЧ 18 типа до 1,6*10² КОП; Цитологически отмечалось отсутствие инфильтрации подэпителиальной стромы, уменьшение или отсутствие гиперплазии базальных и и парабазальных слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ), уменьшение или отсутствие гиперплазии цилиндрического эпителия (ЦЭ), нормализация рН влагалищного мазка до 4,5.

2. Больная Б. 32 лет поступила на лечение с диагнозом хронический продуктивный вирусный цервицит, ВПЧ 16 типа в титре 4,5*10⁶ КОП, ВПЧ 18, 31 типов с суммарной нагрузкой 5,2*10⁵ КОП. Кольпоскопически определялись плотный ацетобелый эпителий (АБЭ), нежные поля мозаики (ПМ), нежная пунктация. Цитологически определялся гипер- и паракератоз, койлоцитоз, гиперплазия базальных и и парабазальных слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ), гиперплазия цилиндрического эпителия(ЦЭ); изменения МПЭ, соответствующие интрацервикальному поражению L-SIL, VIN I. Назначена монотерапия в виде синего лазерного облучения на аппарате АФС 450 интравагинально №5 и интрацервикально №5. Время облучения от 4 до 10 мин по возрастающей. После первого курса лечения отмечалось улучшение кольпоскопической картины в виде нежного АБЭ, нежных ПМ, нежной пунктации; снижение суммарной вирусной нагрузки до 2,3*10⁴ КОП; Через 1 месяц был проведен повторный курс синего лазерного облучения на аппарате АФС 450 интравагинально №5 и интрацервикально №5. Время облучения от 4 до 10 мин по возрастающей. После повторного курса отмечалась полная элиминация вируса, Цитологически отмечалось отсутствие инфильтрации подэпителиальной стромы, отсутствие гиперплазии базальных и и парабазальных слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ), отсутствие гиперплазии цилиндрического эпителия (ЦЭ); отсутствие МПЭ с признаками гиперкератоза, паракератоза и акантоза, отсутствием признаков VIN. Таким образом, применение синего лазера для лечения воспалительных и интраэпителиальных поражений шейки матки является высоко эффективным и оптимизирует результаты лечения путем бактерицидного и бактериостатического действия, эффективно снижает вирусную нагрузку и может быть использовано как монотерапия для лечения воспалительных и вирусных поражений шейки матки.

Claims (1)

1. Способ лечения хронических вирусных и вирусно-бактериальных цервицитов, характеризующийся воздействием на фоне антибактериальной терапии или в качестве монотерапии синим лазерным излучением с длиной волны 450 нм, используя аппарат АФС-450, при этом воздействие осуществляют интрацервикально и на область влагалищной части шейки матки ежедневно от 4 до 10 мин по возрастающей, при этом курс лечения составляет от 4 до 10 процедур.