RU2848258C1 - Способ хирургического лечения отслойки десцеметовой мембраны - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют предварительный забор крови у пациента, формируют парацентез роговицы, опорожняют переднюю камеру от внутриглазной жидкости и вводят в переднюю камеру полученную аутоплазму с последующим наложением стерильного протектора и переведением пациента в положение лицом вниз. Накануне операции выполняют YAG лазерную иридотомию на 4 и 8 часах через сформированный парацентез с помощью канюли, надетой на шприц, в переднюю камеру вводят 0,7-1,1 мл полученной аутоплазмы, после чего переводят пациента в положение лицом вниз на 15-20 минут. Далее возвращают пациента в положение на спине, через ранее выполненный парацентез производят опорожнение передней камеры, вводят в переднюю камеру стерильный воздух до ее заполнения, затем осуществляют плоскостное надавливание на поверхность роговицы в проекции отслойки десцеметовой мембраны до ее прилегания к задней поверхности стромы роговицы, оставляют воздух в передней камере на 15-20 минут, по истечении этого времени часть воздуха из передней камеры выпускают через парацентез. В частном случае парацентез формируют на 3 или 9 часах в зоне лимба шириной 1,0-1,2 мм. В частном случае введение в переднюю камеру стерильного воздуха и плоскостное надавливание на поверхность роговицы в проекции отслойки десцеметовой мембраны осуществляют с помощью изогнутой канюли. Способ позволяет устранить отслойку десцеметовой мембраны, в том числе сопровождающейся ее разрывом, ускорить резорбцию отека стромы роговицы, снизить риск воспалительной реакции, а также восстановить прозрачность роговицы и повысить зрительные функций пациента. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения отслойки десцеметовой мембраны.

Отслоение десцеметовой мембраны (ДМ) - это серьезное и угрожающее зрению состояние, обычно возникающее после внутриглазной операции. Самое раннее описание DMD в литературе было сделано в 1927 году (Weve Н. Separation of the membrane of Descemet after extraction of the lens //Dutch J Med. - 1927. - T. 72. - C. 398-400). Этиология отслойки ДМ может быть различной. Среди патогенетических факторов и причин отслойки ДМ могут быть: истончение ДМ с возрастом, существующая на момент операции дисфункция эндотелия, неправильная техника операции, тупые инструменты и другие (Beniwal A. et al. Descemet's membrane detachment: An updated comprehensive review of etiopathogenesis, diagnosis, and management //Indian Journal of Ophthalmology. - 2024. - T. 72. - №. 11. - C. 1560-1568).

Нарушение взаимосвязи ДМ и стромы роговицы влечет за собой накопление жидкости между отслоенной ДМ и стромой, развитию отека стромы и эпителия, нарушению прозрачности роговицы и ухудшению зрения. Ограниченная и локализованная вне оптической зоны отслойка ДМ может лечиться медикаментозно, но более протяженная отслойка ДМ требует хирургического вмешательства, особенно если имеется разрыв ДМ, а края разрыва скручены.

Как правило, первым этапом хирургического лечения выполняется десцеметопексия воздухом или газом. Впервые устранение отслойки ДМ с помощью инъекции воздуха в переднюю камеру после операции по удалению катаракты описано в 1967 году (Sparks G. М. Descemetopexy: Surgical reattachment of stripped Descemet's membrane //Archives of Ophthalmology. - 1967. - Т. 78. - №. 1. - С. 31-34). Этот метод выдержал проверку временем и по праву считается методом выбора при переходе от консервативного лечения к хирургическому устранению отслойки ДМ.

Известен способ лечения отслойки десцеметовой мембраны, заключающийся в том, что в переднюю камеру, через парацентез, с помощью канюли, вводят стерильный воздух 2/3 объема передней камеры и удаляют наружу жидкость из полости, образованной десцеметовой мембраной и стромой роговицы, через туннельный разрез, выполненный в наружной поверхности роговицы, роговичным ножом 19G. После чего совершают надавливание на нижний край туннельного разреза, постепенно выводя нож из туннеля до полного дренирования жидкости из полости между десцеметовой мембраной и задней поверхностью стромы (патент RU 2703336 С1, опубл. 16.10.2019).

Недостатками способа является низкая эффективность ввиду того, что воздух быстро поглощается, а его компрессионное действие на ДМ ослабевает и отслойка рецидивирует, что требует повторное введение воздуха.

Известны способы лечения отслойки десцеметовой мембраны с использованием газов, например, таких как 2%-14% октафторпропан (C3F8) и 14%-20% гексафторид серы (SF6), которые дольше остаются в передней камере, обеспечивая более эффективную тампонаду в течение 6-8 недель и 2 недель соответственно (Ellis D.R., Cohen К.L. Sulfur hexafluoride gas in the repair of Descemet's membrane detachment //Cornea. - 1995. - T. 14. - №. 4. - C. 436-437.; Sharma A. et al. Perfluoropropane (C3F8) injection for Descemet's membrane detachment in cataract surgery //Nepalese Journal of Ophthalmology: a Biannual Peer-reviewed Academic Journal of the Nepal Ophthalmic Society: NEPJOPH. - 2015. - T. 7. - №. 1. - C. 74-78). Преимущество метода введения в переднюю камеру газа перед воздухом заключается еще и в том, что не требуется повторных инъекций.

Однако длительное нахождение газа в передней камере несет риск повышения внутриглазного давления и развития закрытоугольной глаукомы. Кроме того, в исследованиях на животных сообщалось о токсическом воздействии газов на эндотелий роговицы (Lee D. A. et al. The ocular effects of gases when injected into the anterior chamber of rabbit eyes //Archives of Ophthalmology. - 1991. - T. 109. -№. 4. - C. 571-575; Landry H. et al. Corneal endothelial toxicity of air and SF6 //Investigative ophthalmology & visual science. - 2011. - T. 52. - №. 5. - C. 2279-2286). И хотя в более позднем исследовании (in vitro) эндотелия роговицы человека после воздействия SF6, токсического действия выявлено не было, авторы указывают на необходимость дальнейшего изучения этого вопроса (Schaub F. et al. Influence of 20% sulfur hexafluoride (SF6) on human corneal endothelial cells: an in vitro study //Der Ophthalmologe. - 2016. - T. 113. - C. 52-57).

Наряду с воздухом и газами для фиксации отслоившейся ДМ известно использование вискоэластиков и матрасных швов (Donzis Р.В., Karcioglu Z.A., Insler М.S. Sodium hyaluronate (Healon®) in the surgical repair of Descemet's membrane detachment //Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina. - 1986. - T. 17. - №. 11. - C. 735-737; Amaral С.E., Palay D.A. Technique for repair of Descemet membrane detachment //American journal of ophthalmology. - 1999. - T. 127. - №. 1. - C. 88-90) Однако эти способы не получили признания ввиду их низкой эффективности.

В офтальмологии известно применение обогащенной тромбоцитами плазмы (platelet-rich plasma - PRP) для лечения макулярных разрывов (Gaudric A, et al. Autologous platelet concentrate for the treatment of full-thickness macular holes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995 Sep; 233(9):549-54). При введении обогащенной тромбоцитами плазмы на область разрыва формируются тромбоцитарные агрегаты, которые стабилизируются благодаря фибрину и клейким гликопротеинам.

Дальнейшим развитием технологии PRP стало получение аутологичной кондиционированной плазмы (аутоплазмы) с помощью методики центрифугирования в двойном шприце, заключающейся в очистке плазмы от лейкоцитов, что снизило вероятность развития воспалительных процессов при лечении макулярных разрывов (Бикбов М.М. и др. Богатая тромбоцитами аутоплазма крови (АСР) - новый «инструмент» в макулярной хирургии // Точка зрения. Восток - Запад. 2020. №2. С. 33-35).

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения острого кератоконуса, включающий предварительный забор крови у пациента, формирование парацентеза роговицы, опорожнение передней камеры от внутриглазной жидкости и введение в переднюю камеру полученной аутоплазмы с последующим наложением повязки, характеризующийся тем, что формируют парацентез на 12 часах шириной 1,0-1,2 мм, опорожняют переднюю камеру от внутриглазной жидкости и через сформированный парацентез, с помощью шприца с канюлей, вводят в переднюю камеру 0,2-0,3 мл полученной аутоплазмы, после чего переводят пациента в положение лицом вниз на 1-1,5 ч (патент RU 2832387 С1, опубл. 23.12.2024).

Недостатками прототипа является низкая эффективность способа, поскольку без воздушной тампонады передней камеры само по себе введение аутоплазмы в переднюю камеру не может обеспечить надежное прилегание отслоенной ДМ к задней поверхности стромы роговицы.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства.

Техническим результатом способа является повышение эффективности хирургического вмешательства за счет более прочного и надежного прилежания десцеметовой мембраны к роговице, а также за счет ускорения резорбции отека.

Поставленная задача достигается способом, заключающимся в следующем.

Перед операцией проводят биомикроскопию с помощью щелевой лампы и оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы, целью которых является определение протяженности отслойки ДМ, выявление и оценка формы разрыва ДМ, оценка состояния края разрыва (край разрыва расправлен или скручен).

Для профилактики зрачкового блока при воздушной тампонаде передней камеры за один день до хирургического вмешательства выполняют YAG-лазерную иридотомию.

Производят забор крови у пациента в специальный «двойной» шприц (Arthrex АСР® Double-Syringe System) и получают аутоплазму по методике, описанной в (патент RU 2832387 C1, опубл. 23.12.2024).

За один час до операции производят инстилляции в конъюнктивальную полость 1% раствора пилокарпина (3 раза с интервалом 5 минут). Далее выполняют ретробульбарную анестезию, фиксируют веки с помощью векорасширителя, в зоне лимба на 3 или 9 часах формируют парацентез роговицы шириной 1,0-1,2 мм. Переднюю камеру опорожняют от внутриглазной жидкости и через канюлю, ранее надетую на шприц, в переднюю камеру вводят 0,7 - 1,1 мл аутологичной кондиционированной плазмы (аутоплазмы). Векорасширитель удаляют. На глаз накладывают стерильный пластиковый протектор, исключающий давление на глазное яблоко и предотвращающий загрязнение операционного поля. Пациент, находясь на операционном столе, занимает положение лицом вниз и находится в нем в течение 15-20 минут. По истечении этого времени, пациент занимает исходное положение, и операцию продолжают. Вновь устанавливают векорасширитель. Через ранее выполненный парацентез производят опорожнение передней камеры и с помощью изогнутой канюли вводят стерильный воздух в переднюю камеру таким образом, чтобы достичь ее полного заполнения воздухом. Далее с помощью той же канюли осуществляют плоскостное надавливание на поверхность роговицы в проекции отслойки ДМ до полного ее прилегания к задней поверхности стромы роговицы, что контролируют визуально через окуляры микроскопа и по экрану операционного когерентного томографа (при его наличии). Особое внимание следует уделить скрученным краям разрыва ДМ: они должны быть полностью расправлены и должны полностью прилегать к задней поверхности стромы роговицы. Оставляют воздух в передней камере на 15-20 минут. По истечении этого времени, при необходимости, часть воздуха из передней камеры выпускают через парацентез, что является профилактикой зрачкового блока. Глаз закрывают пластиковым протектором.

Главной задачей при лечении отслойки ДМ является ее раннее и эффективное устранение, чему способствует компрессионное действие воздуха и клейкие свойства аутоплазмы, выступающей как «биоклей». Кроме того, аутоплазма способствует купированию воспалительной реакции и отека стромы роговицы, усилению и ускорению репарации, за счет биологически активных пептидов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Известно, что альфа-гранулы тромбоцитов содержат более 30 цитокинов и факторов роста, которые способствуют улучшению репаративных процессов в тканях (Nurden А.Т., et al. Platelet sand wound healing. Front. Biosci., 2008, v.13, pp. 3532-3548).

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1

Пациентка С., 73 года, обратилась в клинику с жалобами на снижение зрения левого глаза, изменение цвета роговиц, болезненность, умеренно выраженную светобоязнь, слезотечение. Пациентка 11 месяцев назад перенесла операцию: факоэмульсификацию возрастной катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. После операции отмечался отек роговицы, который лечили медикаментозными средствами, однако клинический эффект отсутствовал. Через 8 месяцев после операции состояние роговицы оставалось неудовлетворительным: сохранялся отек стромы, появились буллезные изменения в эпителиальном слое. При обследовании была выявлена отслойка ДМ в центральных отделах роговицы. В последующие 2 месяца с целью устранения отслойки ДМ трижды было выполнено введение воздуха в переднюю камеру, однако безрезультатно.

При поступлении: умеренно выраженные слезотечение, светобоязнь, блефароспазм слева. Острота зрения слева - 0,1 не коррегируется. Объективно: в центре роговица непрозрачна, отек стромы, буллезные изменения в эпителиальном слое, отслойка ДМ, разрыв ДМ не визуализируется. Передняя камера глубокая, в области зрачка визуализируется ИОЛ, глубжележащие среды не офтальмоскопируются. По данным ОКТ роговицы отмечается неравномерное утолщение роговицы в центре, отслойка ДМ занимает всю центральную область и распространяется до средней периферии роговицы. На средней периферии, в верхневнутреннем квадранте, определяется край разрыва ДМ. Край разрыва не скручен. Отслоенная ДМ имеет несколько линейных валикообразных разнонаправленных уплотнений.

Учитывая данные анамнеза, объективного исследования, дооперационной диагностики - выставлен диагноз: отслойка десцеметовой мембраны с разрывом, буллезная кератопатия, артифакия слева.

Произведено хирургическое лечение отслойки десцеметовой мембраны предлагаемым способом на левом глазу.

С целью профилактики зрачкового блока за один день до внутриглазного вмешательства выполнена YAG лазерная иридотомия на 4 и 8 часах.

Предварительно из локтевой вены произведен забор крови в специальный шприц до отметки 15 мл. Приготовление аутологичной кондиционированной плазмы (аутоплазмы) осуществляли следующим образом. После того как кровь была набрана, шприц переворачивали носиком вверх и, аккуратным надавливанием на поршень шприца, из него удаляли воздух. Когда из носика шприца появлялась первая капля крови, шприц закрывали колпачком и помещали поршнем вверх в бокет центрифуги. В противоположенный бокет устанавливали противовес. Производили центрифугирование в течении 5 минут при 1500 оборотов в минуту. После остановки вращения центрифуги, шприц аккуратно доставали, шприц не переворачивали и не встряхивали. Кровь разделилась на 2 фракции - форменные элементы и плазму. Надосадочную плазму аккуратно отбирали во внутренний шприц, затем шприц выкручивали из основного.

За один час до операции в конъюнктивальную полость инсталлировали 1% раствор пилокарпина (3 раза через 5 минут) для исключения проникновения воздуха за иридо-хрусталиковую диафрагму.

Хирургическое вмешательство выполняли под местной ретробульбарной анестезией. В зоне лимба на 9 часах формировали парацентез роговицы, шириной 1,0 мм, опорожняли переднюю камеру от внутриглазной жидкости, а затем через канюлю, надетую на подготовленный ранее шприц, вводили в переднюю камеру 0,7 мл полученной аутоплазмы, и накладывали пластиковый протектор. Пациент на операционном столе занимал положение лицом вниз и находился в нем 15 минут. По истечении этого времени пациент возвращался в положение «на спине», и вмешательство продолжалось. Вновь устанавливали векорасширитель. Через ранее сформированный парацентез производили частичное опорожнение передней камеры и с помощью канюли в переднюю камеру вводили стерильный воздух до ее полного заполнения воздухом. Достигали уплотнения глаза, уровень внутриглазного давления контролировали пальпаторно. Для улучшения визуализации производили удаление отечного непрозрачного эпителия в ранее локализованной зоне отслойки ДМ. Используя канюлю как шпатель, производили надавливание на роговицу, а также поглаживающие движения от края отслойки, в сторону ранее локализованного разрыва ДМ, тем самым способствовали эвакуации жидкости из-под отслоенной ДМ. Через окуляры микроскопа проводили визуальный контроль качества прилегания ДМ к задней поверхности стромы роговицы. Контроль также осуществляли с помощью интраоперационного оптического томографа. Поддерживали умеренно повышенный уровень внутриглазного давления повторным добавлением стерильного воздуха в переднюю камеру. По истечении 15 минут, чтобы избежать блокады угла передней камеры, выпускали через парацентез часть воздуха. На роговицу накладывали лечебную контактную линзу. Глаз закрывали пластиковым протектором. После операции через 2 часа произвели однократную инсталляцию бета-блокатора для профилактики повышения давления.

На следующий день после операции: внутриглазное давление (пальпаторный контроль) нормальное, при биомикроскопии отслойка ДМ не визуализируется, в области зрачка рыхлая фибринозная пленка. По данным ОКТ ДМ прилежит во всех отделах роговицы, в зоне ранее существовавшего разрыва ДМ оптическое уплотнение, по-видимому связанное с выпадением фибрина плазмы между ДМ и стромой роговицы. Валикообразные линейные уплотнения ДМ сохраняются, однако плотно прилежат к подлежащей строме роговицы.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось стихание симптомов раздражения глаза (светобоязни, слезотечения, блефароспазма), уменьшение отека роговицы, повышение ее прозрачности. Острота зрения справа - 0,2 не коррегируется.

Через месяц после вмешательства фиксируется надежное прилежание десцеметовой мембраны к задней поверхности стромы роговицы, полное исчезновение симптомов раздражения глаза, дальнейшее уменьшение отека роговицы по всей площади, острота зрения - 0,3 не коррегируется.

Пример 2

Пациентка Д., 71 год, обратилась в клинику с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Результаты предоперационного обследования. Острота зрения - справа 0,1 не коррегируется; слева - 0,04 не коррегируется. Биометрия оптическая:

При биомикроскопии: на обоих глазах роговица прозрачная, отложение экстрацеллюлярного матрикса между эндотелием роговицы и десцеметовой мембраны (cornea guttata), передняя камера мелкая, помутнение ядра хрусталика, более выраженное слева. По данным электронной биомикроскопии плотность эндотелиальных клеток - справа 1326/мм²; слева 1298/мм².

Диагноз при поступлении: незрелая возрастная катаракта, cornea guttate, анатомически узкий угол, гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм обоих глаз.

Выполнена плановая факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу.

В раннем послеоперационном периоде: острота зрения левого глаза 0,01 не коррегируется. При биомикроскопии: роговица отечная в центральных отделах, складчатость ДМ, влага передней камеры прозрачная, положение ИОЛ правильное, глубжележащие отделы не просматриваются. По данным ОКТ роговицы: отслойка ДМ с разрывом в парацентральной зоне, край разрыва скручен.

На фоне консервативного лечения наблюдалась слабая положительная динамика в виде уменьшения отека роговицы. На 4-е сутки после удаления хрусталика и имплантации ИОЛ в переднюю камеру введен стерильный воздух. В течение последующих двух суток по данным ОКТ наблюдалась незначительная положительна динамика в виде уменьшения площади отслойки ДМ. На 7-е сутки повторно введен стерильный воздух в переднюю камеру. В течение последующих 3 недель на фоне проводимого консервативного лечения положительной динамики не наблюдалось, усилились явления раздражения глаза. По данным ОКТ сохраняется отслойка ДМ с разрывом.

Произведено хирургическое лечение по предложенному способу на левом глазу. С целью профилактики зрачкового блока накануне выполнена YAG лазерная иридотомия на 4 и 8 часах. Приготовление аутологичной плазмы проведено аналогично примеру 1.

За один час до операции в конъюнктивальную полость инсталлировали 1% раствор пилокарпина (3 раза через 5 минут).

Выполнялась ретробульбарная анестезия. После установки векорасширителя в зоне лимба на 3-х часах формировали парацентез роговицы, шириной 1,2 мм, опорожняли переднюю камеру от внутриглазной жидкости, а затем через канюлю, надетую на подготовленный ранее шприц, вводили в переднюю камеру 1,1 мл полученной аутоплазмы, и накладывали пластиковый протектор. Пациент на операционном столе занимал положение лицом вниз и находился в таком положении 20 минут. По истечении этого времени пациент возвращался в положение «на спине», и вмешательство продолжалось. Вновь устанавливался векорасширитель. Через ранее сформированный парацентез производилось частичное опорожнение передней камеры и с помощью канюли в переднюю камеру вводился стерильный воздух до ее полного заполнения воздухом. Достигали уплотнения глаза, уровень внутриглазного давления контролировали пальпаторно. Используя канюлю как шпатель производили надавливание на роговицу, а также поглаживающие движения от края отслойки, в сторону ранее локализованного разрыва ДМ, для эвакуации жидкости из-под отслоенной ДМ. Качество прилегания ДМ к задней поверхности стромы роговицы контролировали визуально через окуляры микроскопа, а также с помощью операционного оптического томографа. Поддерживали умеренно повышенный уровень внутриглазного давления повторным добавлением стерильного воздуха в переднюю камеру. По истечении 15 минут, чтобы избежать блокады угла передней камеры, выпускали через парацентез часть воздуха. Глаз закрывали пластиковым протектором. После операции через 2 часа произвели однократную инсталляцию бета-блокатора для профилактики повышения давления.

На следующий день после операции: внутриглазное давление (пальпаторный контроль) нормальное, при биомикроскопии отслойка ДМ не визуализируется, в области зрачка рыхлая фибринозная пленка. По данным оптической когерентной томографии ДМ прилежит во всех отделах роговицы, в том числе в проекции разрыва ДМ, где отмечалось оптическое уплотнение, по-видимому, связанное с выпадением фибрина плазмы между ДМ и стромой роговицы.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось стихание симптомов раздражения глаза (светобоязни, слезотечения, блефароспазма), уменьшение отека роговицы, повышение ее прозрачности. Острота зрения справа - 0,2 не коррегируется.

Через месяц после вмешательства фиксируется практически полное исчезновение симптомов раздражения глаза, дальнейшее уменьшение отека роговицы по всей площади, ДМ плотно прилежит во всех отделах роговицы, острота зрения - 0,4 не коррегируется.

Использование предлагаемого способа позволит устранить отслойку ДМ, ускорить резорбцию отека стромы роговицы, а также восстановить прозрачность роговицы и улучшить зрительные функции пациента.

Claims (3)

1. Способ хирургического лечения отслойки десцеметовой мембраны, включающий предварительный забор крови у пациента, формирование парацентеза роговицы, опорожнение передней камеры от внутриглазной жидкости и введение в переднюю камеру полученной аутоплазмы с последующим наложением стерильного протектора и переведением пациента в положение лицом вниз, отличающийся тем, что накануне операции выполняют YAG лазерную иридотомию на 4 и 8 часах, через сформированный парацентез с помощью канюли, надетой на шприц, в переднюю камеру вводят 0,7-1,1 мл полученной аутоплазмы, после чего переводят пациента в положение лицом вниз на 15-20 минут, далее возвращают пациента в положение на спине, через ранее выполненный парацентез производят опорожнение передней камеры, вводят в переднюю камеру стерильный воздух до ее заполнения, затем осуществляют плоскостное надавливание на поверхность роговицы в проекции отслойки десцеметовой мембраны до ее прилегания к задней поверхности стромы роговицы, оставляют воздух в передней камере на 15-20 минут, по истечении этого времени часть воздуха из передней камеры выпускают через парацентез.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что парацентез формируют на 3 или 9 часах в зоне лимба, шириной 1,0-1,2 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что введение в переднюю камеру стерильного воздуха и плоскостное надавливание на поверхность роговицы в проекции отслойки десцеметовой мембраны осуществляют с помощью изогнутой канюли.