RU2848100C1 - Способ лечения косоглазия, ассоциированного с ретинопатией недоношенных у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения косоглазия, ассоциированного с ретинопатией недоношенных, РН, в рубцовой фазе заболевания. Для этого в гиперфункциональную или гиперфункциональные глазодвигательные мышцы вводят ксеомин. Дозу введения препарата определяют с учетом исходного угла косоглазия и вида гиперфункциональной глазодвигательной мышцы. Вводят во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу при угле convergence +7+10 градусов 2 Ед препарата, при угле convergence +12+15 градусов - 3 Ед препарата, при угле convergence +20+30 градусов - 4 Ед препарата, а при угле convergence +31+45 градусов - 5 Ед препарата; в нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу при угле вертикальной девиации 5-7 градусов - 3 Ед препарата, при угле вертикальной девиации 8-10 градусов - 4 Ед препарата, а при угле вертикальной девиации 11-20 градусов - 5 Ед препарата; в нижнюю косую глазодвигательную мышцу - 4 Ед препарата. Во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу препарат вводят следующим образом: сначала осуществляют вкол иглы в мышцу на глубину 1 мм, отступя 9 мм от лимба, затем проводят иглу по ходу мышцы на 8 мм и глубине 1 мм по направлению к вершине орбиты и вводят препарат. В нижнюю косую глазодвигательную мышцу препарат вводят после ее выведения вместе с теноновой оболочкой через разрез конъюнктивы у нижне-наружного угла глаза, при этом сначала осуществляют вкол иглы в мышцу на глубину 2 мм на границе между ее наружной с средней третями, затем проводят иглу по ходу мышцы на 8 мм и глубине 2 мм по направлению к нижне-внутреннему глазничному краю и вводят препарат. В частном случае введение препарата во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцы производят трансконъюнктивально, используя для фиксации мышцы фиксационный глазной пинцет. В частном случае введение препарата в нижнюю косую глазодвигательную мышцу осуществляют после ее выведения через разрез конъюнктивы, параллельный лимбу, длиной 3 мм. Изобретение обеспечивает сохранение и повышение зрительных функций за счет исключения явлений дисбинокулярной амблиопии, создания условий для развития фузии и бинокулярных функций органа зрения, уменьшение косметического дефекта и, как следствие, положительное влияние на физическое и умственное развитие ребенка, а также сокращение числа таких осложнений, как риск травматизации окружающих тканей, перфорации глазного яблока, рубцевания конъюнктивы и теноновой оболочки глаза, ишемии переднего сегмента глаза, транзиторного птоза верхнего века, снижение слезопродукции. 2 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения косоглазия, ассоциированного с ретинопатией недоношенных (РН) в рубцовой фазе заболевания.

РН в настоящее время является одной из основных причин слепоты и слабовидения с детского возраста, варьируя от 16 до 40% в разных странах и регионах. Рост числа преждевременных родов и достижения современной перинатологии приводит к значительному возрастанию выживаемости глубоко недоношенных, незрелых младенцев и, соответственно, возрастанию риска развития у них РН. Инвалидность вследствие слепоты в результате перенесенной РН, наблюдается у 60 человек на 10 млн в развитых, у 450 на 10 млн - в развивающихся странах (Сайдашева Э.И. Совершенствование офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса, автореф. дис. на соиск. степ, д.м.н., 2010).

Дети с ранним гестационным возрастом и экстремально низкой массой тела при рождении являются группой высокого риска по развитию тяжелых форм РН и имеют структурные и ряд функциональных особенностей развития не только сетчатки, но и зрительного анализатора в целом. При этом определяющими факторами в формировании и развитии зрения при РН являются не только остаточные изменения на глазном дне после перенесенной РН (степень РН), которые зависят от особенностей течения активной фазы РН, своевременности и адекватности проведенного лечения, но и степени недоношенности ребенка на момент рождения, что напрямую коррелирует с общей незрелостью организма, а также острыми ишемическими изменениями головного мозга, приводящими к структурным органическим последствия в будущем (Катаргина Л.А. Патогенез нарушений зрения у детей с РН // Зрительные функции и их коррекция у детей: руководство для врачей под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой. - Москва: Медицина, 2005. - С. 459-475).

Рубцовая фаза РН характеризуется нестабильным состоянием и возможностью формирования поздних осложнений и ассоциированных изменений органа зрения, развитие которых приводит к снижению зрительных функций и к косметическим дефектам, к одним из возможных, относится развитие косоглазия.

Так, у детей с самопроизвольным регрессом РН частота косоглазия с возрастом уменьшается от 28,3% в 12 мес, до 19,6%) - старше 7 лет, а у пациентов с РН после коагуляции сетчатки отмечается тенденция к увеличению частоты косоглазия от 38,7% в 12 месяцев до 47,6% в возрасте старше 7 лет. У пациентов в рубцовой фазе РН выделяют три основных вида косоглазия: с преобладанием паралитического компонента (паралитическое косоглазие), содружественное (аккомодационное, частично аккомодационное) и псевдокосоглазие (вторичное, вызванное тракционной эктопией макулы вследствие РН) (Коголева Л.В. Система профилактики и прогнозирования нарушений зрения при ретинопатии недоношенных, автореф. дис. на соиск. степ. д.м.н., 2016).

Особенную актуальность коррекция косоглазия в детском возрасте приобретает в связи со становлением бинокулярных функций и развитием органа зрения, следовательно, создание необходимых условий для адекватного формирования бинокулярного зрения играют первоочередную задачу.

Как известно, при паралитическом, неаккомодационном, частично аккомодационном, вторичном видах косоглазия, которые превалируют у детей в рубцовой фазе РН основным методом коррекции выступает хирургический подход к лечению. Целью операции является восстановление симметричного или близкого к нему положения глаз путем изменения мышечного баланса - усиления слабых или ослабления сильных мышц. Современная тактика хирургии косоглазия характеризуется отказом от форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца не теряет связи с глазным яблоком (Азнаурян И.Э., Шпак А.А., Баласанян В.О., Кудряшова Е.А. Малотравматичная хирургия косоглазия // Российская детская офтальмология №4, 2019. - с. 61-65. https://doi.org/10.25276/2307-6658-2019-4-61-65).

К ослабляющим действие мышц операциям относятся: рецессия (отодвигание места прикрепления мышцы кзади от анатомического прикрепления), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций.

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы длиной 4-8 мм (в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки сухожилия мышцы - теноррафия, а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антериоризация). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии выполняют обратные действия. Традиционно прибегают к хирургическим методам лечения в большинстве своем при достижении пациентами трехлетнего возраста, учетом предшествующей оптической коррекции и аппаратного лечения (Клинические рекомендации Косоглазие содружественное МКБ 10: Н50.0, Н50.1, Н50.2 Возрастная категория: дети ID: КР110 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей офтальмологов»).

Однако, проведение вышеуказанных видов хирургического лечения косоглазия ассоциировано с высокой травматичностью, долгим пребыванием пациента под наркозом, что связанно с негативными последствиями для организма и является особенно нежелательным у недоношенных пациентов, с сопутствующей общей патологией. В виду вышесказанного, у пациентов данной категории преимущественным методом выбора в лечении косоглазия может служить хемоденервация экстраокулярных глазодвигательных мышц путем введения в нее ботулинического токсина типа А (БТА).

Хемоденервация была введена доктором Аланом Скоттом более 30 лет назад для лечения косоглазия и имеет в своей основе механизм блокировки ацетилхолинового обмена между нейросинаптическими терминалями мышечных волокон. Хемоденервация БТА может быть использована в ситуациях, когда традиционная операция по поводу косоглазия нежелательна, если общее состояние нестабильно или если присутствуют сочетанные патологии центральной нервной системы, легких, сердечно-сосудистой системы и других органов, ограничивающие пребывание пациентов в наркозе. Наиболее частыми осложнениями являются птоз, гиперемия конъюнктивы, проходящие самостоятельно в течение 2-3 недель. Серьезные осложнения, угрожающие зрению, встречаются редко. Повторное использование БТА безопасно.

По сравнению с традиционной хирургией экстраокулярных мышц, такой как рецессия мышцы, потенциальные преимущества инъекции БТА при косоглазии включают: сохранение анатомических особенностей мышц и экстраокулярных блоков мягких тканей, уменьшение риска возникновения рубцевания, менее продолжительную анестезию, возможно без необходимости интубации, снижение риска ишемии переднего сегмента из-за сохранения передних цилиарных артерий и сокращения времени операционной манипуляции, очень низкого риска перфорации глазного яблока, а также позволяет скорректировать косоглазие в более раннем возрасте - у пациентов младше 3 лет (Kowal L., Wong Е., Yahalom С. Botulinum toxin in the treatment of strabismus. A review of its use and effects // Disabil Rehabil. 2007 Dec 15;29(23): 1823-31. doi: 10.1080/09638280701568189), Все вышеперечисленные преимущества имеют особую актуальность у пациентов с косоглазием, ассоциированным с РН в рубцовой фазе заболевания.

Известен способ хирургического лечения косоглазия, включающий разрез конъюнктивы и теноновой сумки, выделение сухожилия экстраокулярной мышцы. Сухожилие разделяют продольными разрезами на три части, затем шпателем, проведенным через разрезы сухожилия, мышцу расслаивают на три продольных пучка, после чего срединный пучок отсекают от склеры, вследствие чего уменьшается ригидность мышцы и увеличивается подвижность глаза (SU 1630820 А1).

Недостатками данного способа являются технические трудности, возникающие во время выделения и манипулирования на срединном участке сухожилия и мышцы, в условиях малых размеров детской орбиты, при выраженной ригидности мышцы в сочетании с большим углом косоглазия, а также в целом широкий объем оперативного вмешательства и его травматичность, не соответствующий современным тенденциям уменьшения инвазивности вмешательств и времени общей анестезии в педиатрической практике.

Известен способ лечения первичной гиперфункции нижней косой мышцы с применением БТА, направленный на восстановление глазодвигательной функции мышцы, при котором вскрывают конъюнктивальную полость и проводят выделение нижней косой мышцы, для чего через конъюнктивальный доступ надрезают тенонову капсулу, разрез расширяют по направлению к нижней и наружной прямой мышцам так, общая длина разреза при этом составляет 1 см, выделяют тенонову оболочку, которую выводят кверху и кнаружи в проекцию разреза, а в обнажившуюся при этом нижнюю косую мышцу осуществляют инъекцию препарата Ботокс в количестве 3-5 ЕД на глубину 1,5-3 мм с последующим наложением на конъюнктиву узловых швов (RU 2702601 С1). Недостатком данного способа является широкий разрез конъюнктивы, что провоцирует избыточное рубцевание периокулярных тканей и ограниченный профиль применения только на нижней косой мышце.

Известен способ лечения косоглазия, включающий проведение лечения паралитического косоглазия, путем введения препарата на основе БТА - Диспорт (IPSEN BIOPHARM, Великобритания), который вводят в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу - антагонист парализованной экстраокулярной мышцы. В качестве препарата, содержащего БТА, используют препарат Диспорт в дозе 10-20 Единиц, введение которого осуществляют в среднюю часть мышечной сумки, отступя не менее 5 мм от места ее прикрепления к склере, при этом дополнительно осуществляют введение препарата в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц, причем в мышцы, которые являются испсилатеральными антагонистами, вводят на 10% препарата меньше, чем в мышцы - контрлатеральные синергисты. Способ обеспечивает стимуляцию афферентной нервной импульсации парализованной мышцы, что предотвращает ее гипотрофию (RU 2257914 С1).

Однако недостатками данного способа являются удлинение этапов вмешательства в виду необходимости рассечения конъюнктивы, выполнения инъекций не только в гиперфункциональную мышцу, но и в контрлатеральную мышцу-синергист, что является ограничивающим фактором у пациентов детского возраста, особенно у недоношенных детей с сопутствующими патологиями центральной нервной системы, легких, сердечно-сосудистой системы и других органов, а также несет больший риск травматизации окружающих тканей, рубцевания конъюнктивы и теноновой оболочки глаза в виду широкого разреза конъюнктивы, протяженностью до 8 мм. Аналоговый способ предлагается только для лечения паретических видов косоглазия, не включая другие, присущие пациентам с ретинопатией недоношенных.

К тому же, в описанном способе в качестве БТА применяется фармакологический препарат Диспорт, обладающий высоким уровнем диффузии токсина от точки введения (диаметр поля воздействия до 25 мм), что повышает риск развития осложнений в виде транзиторного птоза верхнего века, действие на другие экстраокулярные мышцы, снижения слезопродукции за счет нарушения функции слезной железы и желез конъюнктивы, продуцирующих компоненты слезной пленки.

Значительная степень изменений при косоглазии у детей в рубцовой фазе РН ассоциирована не только с функциональной и структурной незрелостью нервно-мышечной системы, связанной с ранними сроками гестации при рождении, но и с сопутствующими неврологическими нарушениями в виде мышечной дистонии и другими последствиями перивентрикулярной лейкомаляции, дезорганизующими содружественную регуляцию работы экстраокулярных мышц (Э.Ф. Юсупова, Д.Д. Гайнетдинова. Перивентрикулярная лейкомаляция: этиология, патогенез, клиника, исходы // Вопросы современной педиатрии. 2010, Т.9, №4 - с. 68-72). Наличие мышечной дистонии у детей с РН не позволяет однозначно ожидать сходный эффект лечебных процедур, связанных с введением препаратов на основе БТА при косоглазии. Учитывая изложенное, у детей в рубцовой фазе РН коррекция косоглазия традиционно проводится с помощью хирургических процедур.

Известно, что толщина мышц в проксимальных и дистальных отделах статистически значимо меньше у недоношенных детей, к тому же с возрастом у недоношенных детей прирост массы скелетных мышц ниже, чем у доношенных детей (G. Bertini, S. Elia, С. Dani. Using ultrasound to examine muscle mass in preterm infants at term-equivalent age // Eur J Pediatr. 2021 Feb; 180(2):461-468. doi: 10.1007/s00431-020-03846-7). Данное обстоятельство позволяет сделать вывод о высокой вероятности возможного развития гиперэффекта при использовании традиционных методик введения и дозировок у детей в рубцовой фазе РН при лечении косоглазия, а также о большом риске развития местных осложнений, описанных выше, из-за неконтролируемой диффузии БТА.

Нами поставлена задача разработать универсальный, но в тоже время индивидуальный для каждого пациента способ лечения косоглазия у детей с ретинопатией недоношенных в рубцовой фазе заболевания.

Техническим результатом является сохранение и повышение зрительных функций в перспективе за счет исключения явлений дисбинокулярной амблиопии, создания условий для развития фузии и бинокулярных функций органа зрения, уменьшение косметического дефекта, положительное влияние на физическое и умственное развитие ребенка, а также сокращение числа осложнений, таких как риск травматизации окружающих тканей, перфорации глазного яблока, рубцевания конъюнктивы и теноновой оболочки глаза, ишемии переднего сегмента глаза, транзиторного птоза верхнего века, снижение слезопродукции.

Предлагаемый способ отличается технической простотой и исключает длительное пребывание пациентов в наркозе.

Нами впервые подобран оригинальный препарат для лечения косоглазия у детей с РН в рубцовой фазе заболевания и установлен режим его введения с одновременным учетом анатомических особенностей гиперфункциональной мышцы (топографии, толщины мышцы при РН), выраженности косоглазия, радиуса действия предлагаемого препарата, позволяющий осуществить персонализированный подход к каждому пациенту с учетом клинических проявлений косоглазия и анатомо-функциональных особенностей мышц его определяющих.

Впервые найден универсальный путь лечения косоглазия у данной категории больных (дети в рубцовой фазе РН) с использованием препарата на основе БТА, находящихся в зоне риска развития осложнений как со стороны зрительного анализатора, так и со стороны сопутствующих заболеваний внутренних органов, а также провести коррекцию косоглазия в более раннем возрасте (у пациентов младше трех лет).

Он позволяет снизить травматизацию эпибульбарных тканей при лечении косоглазия, ассоциированного с ретинопатией недоношенных, за счет оригинальной техники введения препарата, а также использования препарата Ксеомин (MERZ PHARMA, Германия), обладающего более локализованным эффектом за счет низкой степени диффузии токсина от точки введения (диаметр поля воздействия до 10 мм), что позволяет достичь полноценного функционального результата, при этом исключая риски развития осложнений.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для лечения косоглазия, ассоциированного с РН в рубцовой фазе у детей, в гиперфункциональную или гиперфункциональные глазодвигательные мышцы, вводят ксеомин (далее препарат), а дозу его введения определяют с учетом исходного угла косоглазия и вида гиперфункциональной глазодвигательной мышцы.

При этом вводят

во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу при угле convergence +7+10 градусов 2 Ед препарата, при угле convergence +12+15 градусов - 3 Ед препарата, при угле convergence +20+30 градусов - 4 Ед препарата, а при угле convergence +31+45 градусов - 5 Ед препарата;

в нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу при угле вертикальной девиации 5-7 градусов - 3 Ед препарата, при угле вертикальной девиации 8-10 градусов - 4 Ед препарата, а при угле вертикальной девиации 11-20 градусов - 5 Ед препарата;

в нижнюю косую глазодвигательную мышцу - 4 Ед препарата.

Причем во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу препарат вводят следующим образом: сначала осуществляют вкол иглы в мышцу на глубину 1 мм, отступя 9 мм от лимба, затем проводят иглу по ходу мышцы на 8 мм и глубине 1 мм по направлению к вершине орбиты и вводят препарат.

В нижнюю косую глазодвигательную мышцу препарат вводят после ее выведения вместе с теноновой оболочкой через разрез конъюнктивы у нижне-наружного угла глаза, при этом сначала осуществляют вкол иглы в мышцу на глубину 2 мм на границе между ее наружной с средней третями, затем проводят иглу по ходу мышцы на 8 мм и глубине 2 мм по направлению к нижне-внутреннему глазничному краю и вводят препарат.

В частном случае введение препарата во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцы производят трансконъюнктивально, используя для фиксации мышцы фиксационный глазной пинцет.

В частном случае введение препарата в нижнюю косую глазодвигательную мышцу осуществляют после ее выведения через разрез конъюнктивы, параллельный лимбу, длиной 3 мм.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Хирургическое лечение проводят в операционном блоке со специализированным оборудованием для анестезиологического пособия детям. Пациентам под масочным наркозом с использованием севофлурана с длительностью не более 10 минут проводят инъекцию препарат Ксеомин в гиперфункциональную или гиперфункциональные глазодвигательные мышцы - внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу.

Для инъекции во внутреннюю, верхнюю, нижнюю прямые глазодвигательные мышцы проводят трансконъюнктивальный захват сухожилия мышцы с конъюнктивой и подлежащей теноновой оболочкой фиксационным глазным пинцетом с шириной рабочей части 4,2 мм на всю ширину сухожилия от его места прикрепления к склере.

Конец пинцета в открытом виде ставят в месте анатомического расположения оперируемой мышцы, перпендикулярно склере в 8 мм от лимба и выполняют захват по ходу сухожилия и непосредственно глазодвигательной мышцы. Концы фиксационного глазного пинцета сжимают по направлению друг к другу, так чтобы сформировать пучок из сухожилия и глазодвигательной мышцы с покрывающими их тканями, приподнимая, и таким образом фиксируя, захваченные пинцетом эпибульбарные ткани над склерой. Препарат Ксеомин в форме лиофизилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения подготавливают непосредственно перед введением пациенту путем разведения с 0,9% физиологическим раствором в объеме 1 мл при дозировке флакона 50 Ед и в объеме 2 мл при дозировке флакона 100 Ед. Затем препарат Ксеомин набирают в инсулиновый шприц с интегрированной иглой в требуемой дозировке, одно деление градуировки шприца соответствует 1 Ед препарата.

Во внутреннюю прямую мышцу в зависимости от исходного угла косоглазия: при угле convergence +7+10 градусов вводят 2 Ед; при угле convergence +12+15 градусов - 3 Ед; при угле convergence +20+30 градусов - 4 Ед; при угле convergence +31+45 градусов - 5 Ед.

В нижнюю и верхнюю прямые мышцы: при 5-7 градусов вертикальной девиации вводят 3 Ед; при 8-10 градусов вертикальной девиации - 4 Ед; при 11-20 градусов вертикальной девиации - 5 Ед. В нижнюю косую мышцу, при ее гиперфункции вводят 4 Ед.

Во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, верхнюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу иглу шприца с препаратом вкалывают трансконъюнктивально в собранный пинцетом пучок глазодвигательной мышцы на глубину 1 мм максимально близко к концам фиксационного пинцета в 9 мм от лимба. После вкола иглу проводят в толще мышцы по ее анатомическому ходу на 8 мм по направлению к вершине орбиты, после чего вводят препарат Ксеомин. Визуально отмечают увеличение объема мягких тканей в месте введения, иглу вынимают. В конъюнктивальную полость проводят инсталляцию антибиотика Тобрамицин, накладывают асептическую повязку на глаз. Манипуляция закончена.

Техника операции на нижней косой мышцы отличается. Ввиду ее более глубокого анатомического расположения для проведения инъекции необходима визуализация самой мышцы. Проводят разрез конъюнктивы малой протяженности около 3 мм параллельно лимбу у нижне-наружного угла глаза, затем разрез теноновой оболочки до обнажения склеры. Крючком для оттягивания глазных мышц фиксируют и вытягивают в поле зрения нижнюю косую мышцу в собственной неповрежденной теноновой оболочке, в визуализируемую часть мышцы, на границе ее наружной и средней трети, производят вкол иглы на глубину 2 мм в толщу мышцы с последующим внедрением вглубь параллельно ходу мышечных волокон на 8 мм по направлению к ее началу - нижне-внутреннему глазничному краю, после вводят препарат Ксеомин в дозе 4 Ед. Визуально отмечают, как объем теноновой оболочки мышцы расширился. Иглу вынимают, мышцу снимают с крючка. На конъюнктиву накладывают 2 узловых рассасывающихся шва (викрил 7-0). В конъюнктивальную полость проводят инсталляцию антибиотика Тобрамицин, накладывают асептическую повязку на глаз. Манипуляция закончена.

После операции и в течение последующих 7 дней назначают инсталляции препаратов с антибактериальным и антисептическим действием по 1-2 капле в оба глаза, 4 раза в день. В офтальмологическом отделении дети находятся под наблюдением в течение двух дней. В последующем пациент наблюдается в интервале через 2 недели, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1

Пациентка Г., 1 год. Диагноз - OU Косоглазие сходящееся альтернирующее с паралитическим компонентом, инфантильная эзотропия. Ретинопатия недоношенных, рубцовая стадия. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, оперированная (интравитреальная инъекция ингибиторов СЭФР 2х кратно + периферическая лазеркоагуляция сетчатки).

Со слов мамы ребенка жалобы на отклонение глаз к носу. Острота зрения OU - следит за предметами. Скиаскопия:

Status ophthalmicus: OU Передний отрезок спокоен. Девиация convergence+15 градусов по Гиршбергу, альтернирует. Частичное ограничение подвижности глазных яблок кнаружи 2 ст.Роговица прозрачная. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Зрачок округлой формы, до 1,5 мм в диаметре, после инстилляции атропина 0,1% расширился до 6 мм. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Глазное дно - ДЗН серо-розовый, контуры четкие. Центральные сосуды: вены умеренно полнокровные, ход не изменен, артерии сужены, ход не изменен. В макулярной зоне рефлексы четкие. На периферии во II зоне в наружных отделах сосудистые аркады минимальной активности. Круговая зона множественных сливных лазеркоагулятов.

Пациентке ввели Ксеомин заявленным способом. В операционной под масочным наркозом с использованием севофлурана после обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально раскрыв глазную щель и получив широкий доступ к глазному яблоку. Выполняют трансконъюнктивальный захват сухожилия внутренней прямой мышцы зажимным офтальмологическим пинцетом. Иглой инсулинового шприца с набранной необходимой дозой препарата Ксеомин вводят трансконъюнктивально в собранный пинцетом пучок с покрывающими эпибульбарными тканями, сухожилием и внутренней прямой мышцей максимально близко к концам пинцета, сомкнутым под сухожилием в дозе 3 ЕД, визуально отмечено увеличение объема мягких тканей вместе вкола, игла вынута, зажимный офтальмологический пинцет снят с сухожилия. В конъюнктивальную полость выполнена инсталляция антибиотика Тобрамицин 0,3%. Векорасширитель удален, наложена асептическая повязка. Манипуляция выполнена в той же последовательности на парном глазу. Время нахождения пациентки в наркозе 5 мин.

В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость обоих глаз закапывали раствор Тобрамицина 0,3% 4 раза в день в течение 7 дней.

В течение последующих двух дней после операции в рамках наблюдения отмечалась легкая отечность конъюнктивы во внутреннем углу глаза, осложнений не выявлено, пациентка была выписана. При осмотре пациентки через 2 недели было выявлено уменьшение угла косоглазия с незначительным гиперэффектом OU девиация 0-5 градусов divergence по Гиршбергу, что является нормой в период нарастания эффекта (7-14 дней после операции).

При повторных осмотрах через 3, 6 и 12 мес после операции отмечалась нормальная горизонтальная фория - OU девиация 0 градусов по Гиршбергу, увеличилась подвижность глаза, в большей степени восстановилось отведение. При осмотре в сроке 1 год 3 мес после операции отмечалась непостоянная эзотропия до 0+5 градусов convergence по Гиршбергу.

Таким образом, значительно уменьшилась величина первичного и вторичного угла косоглазия, при этом косоглазие из состояния тропии перешло в правильное горизонтальное положение глаз в период до 1 года наблюдения, созданы условия для правильного формирования и развития зрительных функций.

Пример 2

Пациент К., 3 года. Диагноз - Косоглазие сходящееся содружественное неаккомодационное, OS с вертикальным компонентом, гиперфункция нижней косой мышцы, V-синдром.

OU Ретинопатия недоношенных, II рубцовая стадия, оперированная (интравитреальная инъекция ингибиторов СЭФР 2х кратно OU + периферическая лазеркоагуляция сетчатки OS). Гиперметропический астигматизм прямого типа.

Со слов мамы ребенка жалобы на отклонение левого глаза к носу, вынужденное положение головы с наклоном к правому плечу.

Острота зрения OD = 0,25 в очках (цил + 2,5 ах 95) = 0,6 далее н/к.

Острота зрения OS = 0,1 в очках (цил + 2,5 ах 80) = 0,3 далее н/к.

Скиаскопия (мидриаз):

Status ophthalmicus: OU Передний отрезок спокоен. Девиация OU convergence+20 градусов по Гиршбергу alt, OS гипертропия 5 градусов, в аддукции гипертропия 20 градусов, V-синдром. Глазной тортиколлис - наклон головы к правому плечу. Положительный тест Бильшовского слева. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок округлой формы, до 2 мм в диаметре, после инсталляции атропина 0,1% расширился до 6 мм. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, контуры четкие. Центральные сосуды: вены умеренно полнокровные, ход не изменен, артерии сужены, ход не изменен. В макулярной зоне рефлексы четкие. Слева - на периферии наружного отдела во II зоне без сосудистой активности, круговая зона множественных сливных лазеркоагулятов.

Пациенту ввели Ксеомин заявленным способом. В операционной под масочным наркозом с использованием севофлурана после обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально раскрыв глазную щель и получив широкий доступ к глазному яблоку. Иглой инсулинового шприца с набранной необходимой дозой препарата Ксеомин вводят трансконъюнктивально в собранный пинцетом пучок с покрываюшими эпибульбарными тканями, сухожилием и внутренней прямой мышцей максимально близко к концам пинцета, сомкнутым под сухожилием в дозе 4 ЕД, визуально отмечено увеличение объема мягких тканей вместе вкола, игла вынута, зажимный офтальмологический пинцет снят с сухожилия. Затем для доступа к нижней косой мышце левого глаза, в виду ее глубокого анатомического залегания проведен разрез конъюнктивы малой протяженности около 3 мм у нижне-наружного угла глаза параллельно лимбу в 7 мм от него, разрез теноновой оболочки до обнажения склеры. Крючком для оттягивания глазных мышц фиксируют и вытягивают в поле зрения нижнюю косую мышцу в собственной неповрежденной теноновой оболочке. Препарат Ксеомин вводят в ее толщу в дозе 4 ЕД. Визуально отмечают, как объем теноновой оболочки мышцы расширился. Иглу вынимают, мышцу снимают с крючка. На конъюнктиву накладывают 2 узловых рассасывающихся шва (викрил 7-0). В конъюнктивальную полость проводят инсталляцию антибиотика Тобрамицин, накладывают асептическую повязку на глаз. Манипуляция закончена. В конъюнктивальную полость выполнена инсталляция антибиотика Тобрамицин 0,3%. Векорасширитель удален, наложена асептическая повязка. Время нахождения пациента в наркозе 10 мин.

В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость обоих глаз закапывали раствор Тобрамицина 0,3% 4 раза в день в течение 7 дней.

В течение последующих двух дней после операции в рамках наблюдения отмечалась легкая отечность конъюнктивы во внутреннем углу глаз, узловой шов в нижне-наружном отделе левого глаза состоятелен, осложнений не выявлено, пациент был выписан. При осмотре пациента через 2 недели было выявлено уменьшение угла косоглазия OU девиация 0+5 градусов convergence по Гиршбергу, вертикальный угол косоглазия 0 градусов. При повторных осмотрах через 3, 6 и 12 мес после операции отмечалась нормальная горизонтальная и вертикальная фория - OU девиация 0 градусов по Гиршбергу, полностью купирован глазной тортиколлис, острота зрения левого глаза с коррекцией повысилась до 0,65.

Таким образом, уменьшились горизонтальный и вертикальный углы косоглазия, при этом косоглазие из состояния тропии перешло в правильное горизонтальное и вертикальное положение глаз, повысилась острота зрения, восстановлено правильное положение головы, созданы условия для корректного формирования и развития зрительных функций.

Всего предлагаемым способом было пролечено 18 пациентов с косоглазием, ассоциированным с РН в рубцовой фазе заболевания в возрасте от 1 года 1 мес до 4 лет 5 мес (средний возраст 2 года 1 мес), при этом - со сходящимся косоглазием, при котором процедура проводилась на внутренней прямой мышце обоих глаз было 15 пациентов, из них с углом косоглазия convergence +7+10 градусов - 2 пациента; с углом косоглазия convergence +12+15 градусов - 6 пациентов; с углом косоглазия convergence+20+30 градусов - 3 пациента; с углом косоглазия convergence +31+45 градусов - 1 пациент. У 3 пациентов в рубцовой фазе РН, сходящееся косоглазие 15 градусов (2 пациента) и 20 градусов (1 пациент) сочеталось с гиперфункцией нижней косой мышцы. У 3 пациентов в рубцовой фазе РН имелось вертикальное косоглазие до 10 градусов кверху - 1 пациент, 15 градусов кверху - 1 пациент; 5 градусов книзу - 1 пациент. Во всех случаях был достигнут эффект от процедуры - симметричное ровное положение глаз, который сохранялся более 1 года. Таких осложнений, как перфорация глазного яблока, рубцевание конъюнктивы и теноновой оболочки глаза, ишемия переднего сегмента глаза, транзиторный птоз верхнего века, снижение слезопродукции не было зафиксировано ни в одном из случаев.

Claims (8)

1. Способ лечения косоглазия, ассоциированного с ретинопатией недоношенных в рубцовой фазе у детей, включающий введение препарата на основе ботулинического токсина типа А в гиперфункциональную или гиперфункциональные глазодвигательные мышцы, где в качестве препарата на основе ботулинического токсина типа А используют ксеомин (далее препарат), а дозу его введения определяют с учетом исходного угла косоглазия и вида гиперфункциональной глазодвигательной мышцы, при этом вводят:

во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу при угле convergence +7+10 градусов – 2 Ед препарата, при угле convergence +12+15 градусов – 3 Ед препарата, при угле convergence +20+30 градусов – 4 Ед препарата, а при угле convergence +31+45 градусов – 5 Ед препарата;

в нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу при угле вертикальной девиации 5-7 градусов – 3 Ед препарата, при угле вертикальной девиации 8-10 градусов – 4 Ед препарата, а при угле вертикальной девиации 11-20 градусов – 5 Ед препарата;

в нижнюю косую глазодвигательную мышцу – 4 Ед препарата;

причем во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу препарат вводят следующим образом: сначала осуществляют вкол иглы в мышцу на глубину 1 мм, отступя 9 мм от лимба, затем проводят иглу по ходу мышцы на 8 мм и глубине 1 мм по направлению к вершине орбиты и вводят препарат;

в нижнюю косую глазодвигательную мышцу препарат вводят после ее выведения вместе с теноновой оболочкой через разрез конъюнктивы у нижне-наружного угла глаза, при этом сначала осуществляют вкол иглы в мышцу на глубину 2 мм на границе между ее наружной с средней третями, затем проводят иглу по ходу мышцы на 8 мм и глубине 2 мм по направлению к нижне-внутреннему глазничному краю и вводят препарат.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что введение препарата во внутреннюю прямую глазодвигательную мышцу, нижнюю прямую глазодвигательную мышцу и верхнюю прямую глазодвигательную мышцу производят трансконъюнктивально, используя для фиксации мышцы фиксационный глазной пинцет.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что введение препарата в нижнюю косую глазодвигательную мышцу осуществляют после ее выведения через разрез конъюнктивы, параллельный лимбу, длиной 3 мм.