RU2847235C1 - Способ ведения послеоперационной раны с использованием повязки на основе альгината кальция при хирургическом лечении пациентов с затрудненным прорезыванием третьего нижнего моляра - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и предназначено для использования при стоматологическом хирургическом лечении затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра. После проведения анестезии осуществляют Г-образный разрез слизистой оболочки по альвеолярному гребню от ретромолярной области в направлении нижнего третьего моляра, с последующим продлением вертикально, на уровне дистальной трети коронки зуба, в направлении переходной складки. Осуществляют отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию в области нижнего третьего моляра, его сегментирование с использованием фрез под внешним охлаждением физиологическим раствором. Затем проводят фрагментарное удаление зуба элеватором, кюретаж лунки, наложение сближающих швов и закрытие устья лунки раневой повязкой на основе волокон альгината кальция размером 5×1 см сроком до пяти дней. При этом при осуществлении плановых осмотров проводят антисептическую обработку в области удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, а по завершении воспалительного процесса осуществляют снятие швов и назначают пациенту самостоятельное промывание лунки удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% 3 раза в день до «чистых вод». Способ, за счет протокола использования раневой повязки на основе волокон альгината кальция в послеоперационном периоде, позволяет уменьшить степень выраженности послеоперационных воспалительных явлений у пациента и сократить сроки заживления раны. 16 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для оптимизации течения послеоперационного периода у пациентов при стоматологическом хирургическом лечении затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра путем ведения послеоперационной раны с использованием раневой повязки на основе альгината кальция (98-100 масс.% альгината кальция, 0-2 масс.% альгината натрия).

Сложное удаление третьего моляра нижней челюсти является одним из основных методов стоматологического хирургического лечения пациентов при его затрудненном прорезывании.

Протокол сложного удаления третьего нижнего моляра включает в себя проведение разреза и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию в области третьего нижнего моляра, сегментирование и фрагментарное удаление зуба, кюретаж лунки, ревизию сформировавшегося дефекта и герметичное или негерметичное закрытие операционной раны. Сама послеоперационная рана при сложном удалении третьего нижнего моляра включает в себя костный компонент - стенки лунки и дефект костной ткани, сформировавшийся в результате остеотомии, и мягкотканный компонент - слизистую оболочку, покрывавшую коронку прорезывающегося зуба (капюшон), слизисто-надкостничный лоскут. Согласно классификации ран (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневые инфекции. М.: Медицина, 1990, с. 592), подобная рана может быть отнесена к «хирургическим», «глубоким» и с учетом условий «загрязненной» или «условно-чистой», и предполагается их ведение с использованием раневой повязки (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневые инфекции. М.: Медицина, 1990, с. 592). С учетом перечисленных анатомо-физиологических особенностей области расположения третьего нижнего моляра предпочтение может быть отдано негерметичному закрытию раны. В таком случае ведение послеоперационной раны осуществляется «под тампоном» с использованием различных раневых повязок. Традиционно в качестве такой повязки принято использовать йодоформную турунду, которая состоит из основного действующего вещества - йодоформа, и марлевой повязки. Йодоформ обладает антимикробным, анестезирующим и противовоспалительным свойствами, что способствует продленной некрэктомии и гранулированию раны. Марлевая повязка позволяет осуществлять гемостаз, впитывать экссудат в первую фазу раневого процесса, при этом ее сорбционные свойства ограничены, так как она уже пропитана йодоформом, а дренажная функция сомнительна, так как турунда устанавливается в устье лунки, а дренирование должно осуществляться от верхних участков раны к нижним. Дополнительным недостатком марлевой повязки является ее адгезия к кровяному сгустку и к раневой поверхности, что при смене повязки вызывает у пациента боль и постоянную травматизацию кровяного сгустка и/или грануляционной ткани, краев раны и ведет таким образом к более длительным срокам заживления (Винник Ю.С. и соавт., 2015; Филимонов Ю.В., 2018; Григорьян А.Ю. и соавт., 2022; Sun YQ, Sun R al et. 2022; Wang XL, 2023).

В качестве альтернативы марлевым раневым повязкам можно использовать повязки на основе коллагена. Они получили широкое распространение благодаря оптимальным манипуляционным свойствам коллагена, положительной биоинтеграции, способности образовывать комплексы с лекарственными препаратами и стимулировать регенерацию, в том числе с йодоформом (Файзуллин А.Л., Шехтер А.Б. и соавт., 2020).

Клинически препараты на основе коллагена показывают положительное влияние на местный гемостаз, они также способны частично впитывать экссудат, но не оказывают влияния на уменьшение отечности и болевых ощущений в послеоперационном периоде у пациента (Ismail Şenera et al., 2015), вдобавок у коллагена имеются не высокая прочность и стабильность, что в совокупности с его белковой природой является одним из факторов развития гнойно-воспалительных осложнений после его введения в «глубокую» и «загрязненную» или «условно чистую» рану (С.J. Doillon, F.Н. Silver, 1986, Weibrich G, Hansen Т. et al. 2004).

На сегодняшний день одними из наиболее перспективных раневых повязок являются гелеобразующие повязки на основе альгината кальция. Они обладают высокой пористостью и высокой степенью гидратации. Их химический состав и физические свойства максимально приближены к внутренней среде раны, что позволяет применять их в лечении инфицированных, гнойных, гнойно-некротических и других типов ран, в том числе «глубоких» с наличием костного компонента (Шандуренко И.Н., 2006; Будко Е.В., Черникова Д.А. и соавт., 2019; L. Chen, R. Shen, S. Komasa et al., 2014; Gustinelli Barbosa MA et al. 2020; de la Portilla F et al., 2021).

Известен способ лечения раны после удаления зуба при помощи йодоформной турунды. Йодоформ обладает антимикробным, анестезирующим и противовоспалительным свойствами, что способствует некрэктомии и гранулированию раны. Марлевая повязка позволяет осуществлять гемостаз, впитывать экссудат (Житницкий, Г.Д. Осложнения затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости [Текст] / Г.Д. Житницкий // Стоматология. - 1965. - №5. - С. 42-47). Известен способ остановки луночкового кровотечения после удаления зуба путем наложения на устье лунки удаленного зуба марлевого тампона [Григорьян А.Ю., Бежин А.И., Панкрушева Т.А., Суковатых Б.С. Местная терапия гнойных ран раневыми покрытиями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022; (11):42-48. https://doi.org/10.17116/hirurgia202211142]. Известен способ остановки кровотечения после удаления зуба путем тампонады лунки гемостатическими губками на основе коллагена и ушивания краев лунки [Cho Н, Jung HD, Kim В J, Kim СН, Jung YS. Complication rates in patients using absorbable collagen sponges in third molar extraction sockets: a retrospective study. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2015; 41(1):26-29. doi:10.5125/jkaoms.2015.41.1.26]. Известен способ закрытия раны при удалении третьего нижнего моляра путем вворачивания в лунку удаленного зуба предварительно сформированного вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута «Г-образной» формы относительно неподвижного края раны путем «скольжения», покрывая собой участок альвеолярной кости, наиболее подверженной резекционному воздействию, и фиксируется в таком положении направляющими швами, на устье лунки накладывается йодоформный тампон, обработанный вазелином, закрывающий верхнюю треть лунки и обеспечивающий механическую защиту с перманентным антисептическим действием, для удержания которого используется дополнительный крестообразный шов (Дружинин А.Е., Ломакин М.В., Солощанский И.И., Китаев В.А. Усовершенствованный подход к комплексному хирургическому лечению ретенции и дистопии третьих нижних моляров. Практическое руководство. М.: Изд-во ИД «Меркурий», 2021, 60 с: ил.).

Являясь наиболее распространенными, такие способы не всегда являются непосредственными способами ведения раны удаленного третьего моляра нижней челюсти, а являются способами остановки луночкового кровотечения, при этом не всегда гарантируют остановку кровотечения после травматических повреждений стенок лунки при сложном удалении третьего нижнего моляра зубов. Также сорбционные свойства марлевой повязки ограничены особенностями самого материала. Дополнительным недостатком марлевой повязки является ее адгезия к кровяному сгустку и к раневой поверхности, что при смене повязки вызывает у пациента боль и постоянную травматизацию кровяного сгустка и/или грануляционной ткани, краев раны, ведет к более длительному периоду заживления. Гемостатические губки на основе коллагена могут не пропитываться кровью и выпадать из лунки удаленного зуба. К тому же раневые повязки на основе коллагена не оказывают влияния на уменьшение отечности и болевых ощущений в послеоперационном периоде у пациента, имеют не высокую прочность и стабильность, что в совокупности с его белковой природой является одним из факторов развития гнойно-воспалительных осложнений после его введения в «глубокую» и «загрязненную» или «условно чистую» рану.

Известен способ ведения послеоперационной раны при помощи проведения закрытия лунки мобилизацией лоскута в язычную сторону и ушиванием раны над костным дефектом (Бычков А.И. Профилактика и лечение воспалительных осложнений, связанных с удалением нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1993). Известен способ ушивания остаточной костной полости после удаления ретенированного нижнего третьего моляра, включающий разрез в проекции ретенированного зуба, формирование лоскута и закрытие им остаточной костной полости после удаления ретенированного нижнего третьего моляра с использованием хирургического шва, проходящего между первым и вторым молярами нижней челюсти [Патент №RU 2803137 C1 от 07.09.2023].

Недостатками данных методик является относительное противопоказание к наложению швов и герметичному закрытию раны при инфицированной ране, которая требует ведения открытым способом (не герметичное закрытие), что в противном случае может привести к дальнейшему инфицированию раны, следствием которого будет являться альвеолит, ограниченный остеомиелит лунки, абсцессы и флегмоны мягких тканей челюстно-лицевой области.

Известен способ презервации лунки удаленного зуба с четырехслойным поэтапным заполнением костнопластическим материалом. Осуществляют презервацию лунки удаленного зуба с четырехслойным поэтапным заполнением костнопластическим материалом, при которой проводят местную анестезию, далее атравматично отделяют круговую связку от зуба, после чего атравматично удаляют корни зуба. Далее лунку удаленного зуба заполняют костнопластическим материалом, поверх которого укладывают коллагенсодержащий материал, в конце процедуры герметично ушивают рану (патент №2756873 от 06.10.2021). Известен способ лечения раны после удаления зуба, включающий заполнение лунки костным модулятором и закрытие раны, отличающийся тем, что отслаивают от кости мягкие ткани вокруг лунки и закрытие раны осуществляют раневым покрытием в виде коллагеновой пластины, покрытой слоем компонентов фибринового клея, которое укладывают под отслоенные мягкие ткани (Патент №RU 2238047 C1 от 22.04.2003).

Недостатком данных методик является использование костнопластического материала или костного модулятора в условиях «глубокой» и «загрязненной» или «условно чистой» раны, что может самостоятельно привести к гнойно-воспалительным осложнениям, риски которых увеличиваются в совокупности с герметичным ушиванием раны.

Техническим результатом изобретения является реализация протокола использования раневой повязки на основе волокон альгината кальция в послеоперационном периоде у пациентов при стоматологическом хирургическом лечении затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра, что ведет к меньшей степени выраженности послеоперационных воспалительных явлений у пациента и сокращению сроков заживления раны.

Предложен способ ведения послеоперационной раны с использованием повязки на основе альгината кальция при стоматологическом хирургическом лечении пациентов с затрудненным прорезыванием третьего нижнего моляра, заключающийся в проведении анестезии, выполнении разреза слизистой оболочки полости рта в области третьего нижнего моляра, отслаивании слизисто-надкостничного лоскута, остеотомии в области третьего нижнего моляра и его сегментировании с использованием фрез под внешним охлаждением физиологическим раствором, фрагментарном удалении зуба элеватором, кюретаже лунки, наложении сближающих швов и закрытии устья лунки раневой повязкой на основе волокон альгината кальция размером 5×1 см.

Перечень фигур

Фиг. 1. Вид операционной области в полости рта до операции.

Фиг. 2. Рентгенограмма зуба 48.

Фиг. 3. Разрез слизистой оболочки в операционной области с последующим отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута.

Фиг. 4. Фрагментация зуба 48.

Фиг. 5. Лунка удаленного зуба 48, заполненная кровяным сгустком.

Фиг. 6. Устье лунки удаленного зуба 48 закрыто раневой повязкой из альгината кальция.

Фиг. 7. Вид послеоперационной области в полости рта на 1-е сутки после оперативного вмешательства.

Фиг. 8. Вид послеоперационной области в полости рта на 3-е сутки после оперативного вмешательства.

Фиг. 9. Вид послеоперационной области в полости рта на 7-е сутки после оперативного вмешательства.

Фиг. 10. Вид послеоперационной области в полости рта на 10-е сутки после оперативного вмешательства.

Фиг. 11. Вид операционной области в полости рта до операции.

Фиг. 12. Рентгенограмма зуба 38.

Фиг. 13. Разрез слизистой оболочки в операционной области с последующим отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута.

Фиг. 14. Остеотомия в области зуба 38.

Фиг. 15. Лунка удаленного зуба 48.

Фиг. 16. Устье лунки удаленного зуба 48 закрыто йодоформной турундой.

Клинический пример 1

Пациент Ю., 22 года, обратился с жалобами на периодическую болезненность и дискомфорт при приеме пищи в области нижней челюсти справа. При осмотре было выявлено: слизистая оболочка в области зуба 4.8 бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, безболезненная при пальпации. Зуб 4.8 расположен под слизистой оболочкой полости рта, полуретинирован, прорезан медиально-вестибулярным бугром (Фиг. 1). На рентгенограмме в области дистальной поверхности зуба 4.8 выявлен участок разряжения костной ткани полулунной формы с четкими контурами (Фиг. 2). Пациент был направлен в отделение хирургической стоматологии для дальнейшего осмотра к врачу-стоматологу хирургу. После осмотра и консультации врачом был поставлен диагноз по МКБ-10 КО 1.0 (Ретинированные зубы), клинический диагноз полуретинированный зуб и было принято решение произвести удаление зуба 4.8. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 4% 1:100000 3,4 мл произведен Г-образный разрез от ретромолярной области по альвеолярному гребню в направлении зуба 4.7, на уровне дистальной трети коронки зуба 4.7 продлен вертикально, в направлении переходной складки. Произведено отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (Фиг. 3). Проведены остеотомия и сегментирование зуба 4.8 фрезами под охлаждением физиологическим раствором (Фиг. 4), зуб 4.8 фрагментарно удален элеватором (Фиг. 5). Произведен кюретаж. Гемостаз. Наложены сближающие швы. Устье лунки закрыто раневой повязкой на основе волокон альгината кальция размером 5×1 см (Фиг. 6).

На 1-е сутки пациент предъявляет жалобы на незначительные боли в послеоперационной области (3 балла по визуально-аналоговой шкале). Отмечается отек мягких тканей щечной области (2 балла). При осмотре слизистая оболочка в послеоперационной области слабо гиперемирована, отечна, швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 4.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, повязка из альгината кальция состоятельна, визуализируется целостной в лунке удаленного зуба 4.8 (Фиг. 7).

На 3-и сутки пациент предъявляет жалобы на незначительные боли в послеоперационной области (3 балла по визуально-аналоговой шкале). Отмечается отек мягких тканей щечной области (2 балла). При осмотре слизистая оболочка в послеоперационной области слабо гиперемирована, отечна, швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 4.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, в результате которой произошло естественное вымывание раневой повязки на основе альгината кальция, произведена замена повязки на основе альгината кальция размером (Фиг. 8).

На 7-е сутки пациент отмечает улучшение состояния. При осмотре, слизистая оболочка в области отсутствующего зуба 4.8 бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Боли отсутствуют (0 баллов по визуально-аналоговой шкале). Отек мягких тканей щечной области отсутствует. Слизистая оболочка в области удаленного зуба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Произведено снятие швов. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 4.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, в результате которой произошло естественное вымывание раневой повязки на основе альгината кальция (Фиг. 9). Отмечаются процессы эпителизации лунки. Пациенту назначено самостоятельное промывание лунки удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% 3 раза в день до «чистых вод». Контрольный осмотр назначен на 10-е сутки.

Через 10 дней общее состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют, в области операционного вмешательства слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, лунка эпителизируется. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 4.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, рана чистая, с признаками значительной эпителизации (Фиг. 10).

Клинический пример 2

Пациент А., 34 года, обратился с жалобами на периодическую болезненность и дискомфорт при приеме пищи в области нижней челюсти слева. При осмотре было выявлено: слизистая оболочка в области зуба 3.8 бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, безболезненная при пальпации. Зуб 3.8 расположен под слизистой оболочкой полости рта, ретинирован (Фиг. 11). На рентгенограмме в области медиальной поверхности зуба 3.8 выявлен участок разряжения костной ткани полулунной формы с четкими контурами, коронковая часть зуба 3.8 упирается в дистальный корень зуба 3.7 (Фиг. 12). Пациент был направлен в отделение хирургической стоматологии для дальнейшего осмотра к врачу-стоматологу хирургу. После осмотра и консультации врачом был поставлен диагноз по МКБ-10 КО 1.0 (Ретинированные зубы), клинический диагноз - ретинированный зуб и было принято решение произвести удаление зуба 3.8. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 4% 1:100000 3,4 мл произведен Г-образный разрез от ретромолярной области по альвеолярному гребню в направлении зуба 3.7, на уровне дистальной трети коронки зуба 3.7 продлен вертикально, в направлении переходной складки. Произведено отслаивание слизисто-надкостничного лоскута (Фиг. 13). Проведена остеотомия с вестибулярной стороны в области шейки зуба 3.8 фрезами под охлаждением физиологическим раствором (Фиг. 14), зуб 3.8 сегментирован и фрагментарно удален элеватором (Фиг. 15). Произведен кюретаж. Гемостаз. Наложены сближающие швы. Устье лунки закрыто йодоформной турундой (Фиг. 16).

На 1-е сутки пациент предъявляет жалобы на боли в послеоперационной области (4 балла по визуально-аналоговой шкале). Отмечается отек мягких тканей щечной области (2 балла). При осмотре слизистая оболочка в послеоперационной области гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации, швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, йодоформная турунда состоятельна, визуализируется целостной в лунке удаленного зуба 3.8.

На 3-и сутки пациент предъявляет жалобы на значительные боли в послеоперационной области (6 баллов по визуально-аналоговой шкале). Отмечается отек мягких тканей щечной области (4 балла). При осмотре слизистая оболочка в послеоперационной области гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации, швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, произведена замена йодоформной турунды. При замене йодоформной турунды и антиспетической обработке лунки удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, отмечается наличие гемморагического отделяемого.

На 7-е сутки пациент отмечает незначительное улучшение состояния и предъявляет жалобы на боль (5 баллов по визуально-аналоговой шкале). При осмотре отмечается отек мягких тканей щечной области (1 балл), слизистая оболочка в области отсутствующего зуба 3.8 слабогиперемирована, слабоотечна, болезненная при пальпации. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, произведена замена йодоформной турунды. Признаков эпителизации нет.

На 10-е сутки общее состояние пациента удовлетворительное, пациент предъявляет жалобы на слабую болезненность в послеоперационной области (2 балла по визуально-аналоговой шкале), слизистая оболочка послеоперационной области слабогиперемирована, слабоотечна. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, произведена замена йодоформной турунды. Отмечаются незначительные признаки эпителизации.

На 14-е сутки пациент отмечает улучшение состояния, предъявляет жалобы на незначительную болезненность в области оперативного вмешательства. При осмотре, слизистая оболочка в области отсутствующего зуба 3.8 бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, произведена замена йодоформной турунды. Отмечаются незначительные признаки эпителизации.

На 17-е сутки общее состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют, в области операционного вмешательства слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Йодоформная турунда удалена. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, устье лунки закрыто. Отмечаются признаки эпителизации (Фиг. 10). Пациенту назначено самостоятельное промывание лунки удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% 3 раза в день до «чистых вод». Контрольный осмотр назначен на 21-е сутки.

На 21-е сутки общее состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют, в области операционного вмешательства слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Проведена антисептическая обработка в области удаленного зуба 3.8 раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, рана чистая, с признаками значительной эпителизации.

Claims (1)

1. Способ ведения послеоперационной раны с использованием раневой повязки на основе альгината кальция при хирургическом лечении пациентов с затрудненным прорезыванием третьего нижнего моляра, включающий проведение анестезии, осуществление Г-образного разреза слизистой оболочки по альвеолярному гребню от ретромолярной области в направлении нижнего третьего моляра, с последующим продлением вертикально, на уровне дистальной трети коронки зуба, в направлении переходной складки, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, остеотомию в области нижнего третьего моляра, его сегментирование с использованием фрез под внешним охлаждением физиологическим раствором, фрагментарное удаление зуба элеватором, кюретаж лунки, наложение сближающих швов и закрытие устья лунки раневой повязкой на основе волокон альгината кальция размером 5×1 см сроком до пяти дней, при этом при осуществлении плановых осмотров проводят антисептическую обработку в области удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, а по завершении воспалительного процесса осуществляют снятие швов и назначают пациенту самостоятельное промывание лунки удаленного зуба раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% 3 раза в день до «чистых вод».