RU2806005C1 - Способ изготовления многослойной аутогенной фибриновой мембраны - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины и химии, а именно к способу изготовления многослойной аутогенной фибриновой мембраны, согласно которому осуществляют забор крови из локтевой вены пациента, далее из полученной крови посредством центрифугирования получают аутогенный фибриновый сгусток, после чего отжимают сгусток, получая аутогенную фибриновую мембрану, затем аутогенную фибриновую мембрану пропитывают жидким фибриногеном, предварительно осуществив линейные перфорации ее поверхности, далее из аутогенной фибриновой мембраны формируют многослойную аутогенную фибриновую мембрану. Технический результат заключается в возможности оперативного изготовления многослойной аутогенной фибриновой мембраны и помещения ее в раневую область, возможности придания мембране нужной толщины и формы, оптимизации процессов регенерации тканей и сокращении сроков лечения. 10 з.п. ф-лы, 8 пр.

Description

Заявляемое изобретение относится к области медицины, в частности, к регенеративной медицине и стоматологии, и может быть использовано для направленной костной регенерации при костно-пластических операциях, пластики мягких тканей в полости рта, и иных реконструктивных вмешательствах, направленных на восстановление тканевого объема, функций и эстетики зубного ряда.

Обеспечение полноценного ранозаживления и ускорение регенеративных процессов остается важнейшей задачей хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, значимой для лечения как соматически сохранных пациентов, так и лиц со скомпрометированным системным здоровьем. На сегодняшний день у хирургов и исследователей-разработчиков особый интерес вызывают многослойные мембраны для направленной регенерации тканей (De Risi et al., 2015).

Для изготовления мембран используются как биодеградируемые, так и небиодеградируемые материалы. Известен способ формирования мембраны на основе небиодеградируемого полимерного материала полиэтилентерефталата. Плотный по своей консистенции политетрафторэтилен, может использоваться в ходе выполнения процедур направленной костной регенерации или же направленной регенерации тканей. Он препятствует прорастанию ткани и не вызывает его отторжения организмом (Usher, Wallace, 1958). В частности, мембрана [1] изготовлена на основе полиэтилентерефталата в виде двух слоев. Толщина одного из слоев составляет 1 мм с пористостью 90%. Этот слой предотвращает миграцию эпителия, стабилизирует рану и способствует образованию соединительной ткани (Scantlebury 1993). Второй слой, имеющий толщину 0,15 мм и пористость 30%, служит барьером к десенному клапану (Sigurdsson et al., 1994). Однако данная мембрана имеет ряд существенных недостатков, например, недостаточная проницаемость мембраны для питательных веществ, как следствие, нарушение питания окружающих тканей. Но главным недостатком мембран на основе небиодеградируемых полимеров является необходимость повторного хирургического вмешательства для их удаления, что может дополнительно приводить к осложнениям (Cortellini et al., 1990).

Другим известным способом формирования мембраны является использование белков внеклеточного матрикса, в частности, коллагенов различных типов. Коллагеновые мембраны имеют ряд важных достоинств, таких как хорошая биосовместимость, способность к быстрой васкуляризации, низкая иммуногенность, а также высокая адгезивность для клеток (Klinger et al., 2014). Известен способ [2] получения мембраны из коллагена, которая представляет собой пластины из коллагена типа I, полученные из перитонеальной оболочки телят или свиней и насыщенные сульфатированными гликозаминогликанами - гиалуроновой кислотой, хондроитин-6-сульфат, кератин сульфат, дерматан-сульфат. Способ получения этой мембраны заключается в нанесении пасты из коллагена типа II на поверхность из коллагена типа I с последующим сублимационным высушиванием, в результате чего образуется двухслойная структура, имеющая один плотный, а другой рыхлый губчатый слой. Данная мембрана используется при направленной регенерации тканей в качестве изолирующей мембраны при оперативном восстановлении костных дефектов (любого рода деструкции костной ткани, при удалении из костной ткани кист и опухолей и так далее), в качестве пластического материала в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, а также в качестве носителя биологически активных веществ, лекарственных средств и клеток.

Ее недостатком является, то что при закрытии костного дефекта происходит набухание мембраны. Это может привести к открытию раны и ее инфицированию, достаточно быстрой резорбции и потере механических функций еще до момента формирования костной ткани. Ксенографты, также несут в себе риски передачи зоонозных заболеваний, а отторжение трансплантата является более вероятным.

Однако сегодня «золотым стандартом» в регенеративной медицине, и стоматологи является использование аутотрансплантата, в связи с его высоким регенеративным потенциалом. Большой интерес у клиницистов для улучшения и ускорения регенерации костных структур и мягких тканей вызывает использование препаратов, полученных, например, на основе препаратов PRP (плазмы крови, обогащенной тромбоцитами), к тому же, содержащиеся в PRP факторы роста и цитокины обладают выраженными репаративными свойствами [2, 4]. Так результаты, полученные хирургами-стоматологами, пародонтологами и челюстно-лицевыми хирургами с использованием таких препаратов демонстрируют выраженный клинический эффект при восстановлении мягких и твердых тканей пародонта [5-7].

Одним из таких продуктов является получаемый из плазмы крови пациента PRF (platelet-rich fibrin или L-PRF (leukocyte- and platelet-rich fibrin) обогащенный тромбоцитами фибрин, представляющий собой плотную фибриновую сеть, обогащенную тромбоцитами и лейкоцитами [8]. L-PRF, благодаря особенностям структуры, обеспечивает не только длительное высвобождение факторов роста (VEGF, IGF1, PDGF - АВ) и цитокинов (IL-1b), но и обеспечивает выраженную миграцию клеток [9] и остеоинтеграцию, что клинически проявляется более быстрым заживлением прооперированных твердых и мягких тканей и снижением послеоперационного дискомфорта [7, 10]. Показана также высокая биосовместимость L-PRF с тканями пациента, поскольку получают его из аутогенного биоматериала - крови пациента без использования антикоагулянтов [11].

Наиболее близким из известных, является способ приготовления L-PRF мембран [12]. Однако, приготовленные традиционным способом мембраны, обладают рядом недостатков. В процессе «отжимания» фибриновых сгустков, несмотря на увеличение концентрации материала на единицу площади и уплотнение структуры, будущая мембрана значительно теряет в толщине. Использование ее в работе усложняется за счет хрупкости и подверженности деформации. При попытке послойно укладывать мембраны, за счет природных свойств фибрина они легко деформируются и склеиваются между собой не давая значительного прироста толщины, что делает их использование не эргономичным.

Целью заявляемого изобретения устранение указанных недостатков и повышение качества лечения заболеваний, где необходима направленная тканевая регенерация, а также операционная технологичность.

Поставленная цель достигается следующим образом: способ изготовления аутогенной фибриновой мембраны, включающий следующую последовательность операций, вначале осуществляют забор крови из локтевой вены пациента, далее из полученной крови, посредством центрифугирования, получают аутогенный фибриновый сгусток, после чего отжимают сгусток, получая аутогенную фибриновую мембрану, характеризующийся тем, что аутогенную фибриновую мембрану пропитывают жидким фибриногеном, предварительно осуществив линейные перфорации ее поверхности, далее из аутогенной фибриновой мембраны формируют многослойную структуру, после чего помещают в раневую область.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что получают аутогенную фибриновую мембрану, отжимая экссудат.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что отжимают экссудат при помощи распатора Причарда.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что отжимают экссудат при помощи пресса.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что формируют многослойную структуру аутогенной фибриновой мембраны путем ее складывания, при этом отжимают плоскую часть многослойной аутогенной фибриновой мембраны после каждого ее складывания.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что формируют многослойную структуру аутогенной фибриновой мембраны путем ее складывания, при этом осуществляют пропитку жидким фибриногеном многослойной аутогенной фибриновой мембраны перед каждым ее складыванием.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что формируют многослойную структуру аутогенной фибриновой мембраны путем укладывания аутогенных фибриновых мембран друг на друга, при этом каждую следующую аутогенную фибриновую мембрану обжимают с предыдущими.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что полученный путем центрифугирования аутогенный фибриновый сгусток помещают на подвергнутую санитарной обработке плоскую поверхность.

Способ изготовления, в частности, может характеризоваться тем, что забор крови из локтевой вены пациента производят в объеме от 30 до 200 мл.

Способ изготовления многослойной аутогенной фибриновой мембраны осуществляется следующим образом

У пациента из локтевой вены производят забор нативной крови, в зависимости от конфигурации предлагаемого аутогенного фибринового материала, от 30 мл до 200 мл. Затем посредством специализированной центрифуги согласно предложенной производителем инструкции получают PRF в виде сгустка. Использование только аутологичных компонентов исключает риск развития отторжения трансплантата или каких-либо других иммунных реакций, что повышает качество заживления. Отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на подвергнутую санитарной обработке плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата. Предпочтительно полностью удалить экссудат, путем помещения его под пресс (например, при помощи боксов для получения фибриновых мембран PRF Surgident, Scilogex BOX PRF и им подобных конструкций). Плоская, подвергнутая санитарной обработке поверхность, позволяет получить чистую аутогенную фибриновую мембрану нужной формы. Пресс обеспечивает оптимальную силу давления на мембрану, для получения требуемых свойств, обеспечивающих наиболее высокую степень приживляемости готового аутогенного фибринового материала. Отжимают от излишков экссудата также при помощи помощью распатора Причарда, что обеспечивает большую гибкость в процессе подготовки аутогенного фибринового материала для придания необходимой формы, наиболее подходящей под анатомические параметры постэкстракционной лунки, что обеспечивает повышение качества заживления послеоперационной костной раны. Приблизительная толщина готовой аутогенной фибриновой мембраны составляет 1-2 мм. Затем в получившейся однослойной аутогенной фибриновой мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и аутогенная фибриновая мембрана пропитывается жидким фибриногеном. За счет применения в процессе лечения фибрина, обогащенного лейкоцитами и тромбоцитами, и благодаря содержащимся в тромбоцитах факторам роста, происходит оптимизация процессов регенерации тканей и сокращение сроков лечения. Создание перфораций необходимо для улучшенного впитывания жидкого фибриногена в трансплантационный материал и повышенной консолидации мембраны. Далее сверху укладывается второй слой таким же образом подготовленной мембраны излишки экссудата опять отжимаются. В зависимости от клинической необходимости многослойная структура может быть получена путем складывания (пополам) подготовленной мембраны, также с последующим удалением излишков экссудата. Дополнительно, в зависимости от клинической необходимости, получение многослойной структуры может быть объединено путем, например, накладывания подготовленных мембран друг на друга, удалением излишков экссудата путем осуществления компрессии, создания линейных перфораций, пропитки жидким фибриногеном и складывания пополам с последующим удаление излишков экссудата. Указанные примеры получения многослойной структуры не ограничивают изобретение. Способы изготовления многослойной структуры могут комбинировать различные варианты, в рамках представленной формулы изобретения. В зависимости от клинической необходимости количество слоев может достигать 8-ми и более. Пропитка жидким фибриногеном, создание линейных перфораций и компрессия плоской части мембраны должна проводиться на каждом последующем слое. В результате манипуляций получаются склеенные фибриновые пласты и конгломераты из нитей фибрина, которые легко убираются либо вовлекаются в саму мембрану. Мембраны сохраняют готовность к использованию в течение 2,5-3 ч при условии постоянного увлажнения экссудатом.

Технологичность операции заключается в возможности оперативного изготовления многослойной аутогенной фибриновой мембраны хирургом-стоматологом и помещения ее в раневую область. Малое количество манипуляций, при изготовлении заявляемой мембраны, повышает удобство, позволяет достаточно легко внедрить использование многослойных аутогенных фибриновых мембран в ежедневной практике. Оперативность изготовления заявляемой мембраны позволяет сократить время операции. Возможность придания мембране нужной толщины и формы обеспечивает наиболее оптимальное заполнение раны. Сокращение времени хирургического вмешательства сокращает время восстановления, повышает качество заживления послеоперационной раны.

Достоинством данного способа является создание значительно большей толщины и объема, чем по-отдельности сложенные мембраны за счет соединения L-PRF фибрина с жидким фибриногеном. Обеспечивается повышение эффективности и надежности структуры многослойной L-PRF мембраны для использования ее в дальнейшем в качестве основы при направленной регенерации тканей полости рта. Использование только аутологичных компонентов исключает риск развития отторжения трансплантата или каких-либо других иммунных реакций, что также обеспечивает высокий регенеративный потенциал. При этом обеспечивается низкая травматичность забора используемого аутогенного биоматериала. За счет применения в процессе лечения фибриновой мембраны происходит оптимизация процессов регенерации тканей и сокращение сроков лечения.

Изобретение обладает консистенцией, удобной для оперативного вмешательства, что определяет его технологичность. Применение заявляемого способа в хирургической практике показало сокращение сроков и облегчение постоперационной реабилитации. Легкость освоения и простота манипуляций, вкупе с низкой себестоимостью, позволяют ввести заявляемый способ в ежедневную практику стоматолога-хирурга, обеспечивается высокая воспроизводимость техники изготовления.

Заявляемый способ иллюстрируется в описании следующих клинических случаев:

Клинический случай 1 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках операции по экстракции зуба и закрытию операционной раны открытым способом

В клинику обратилась Пациентка К., с жалобами на дискомфорт и болевые ощущения в дистальном отделе нижней челюсти в области 4.7 зуба и длительное отсутствие зубов в жевательных отделах во всех сегментах. При осмотре: отсутствуют 1.3, 1.5, 1.6, 1.7, 2.5, 2.7, 3.6, 3.7 и 4.6 зубные единицы. В области 4.7 зуба - признаки хронического воспалительного процесса. Протяженные мостовидные ортопедические конструкции с опорой на 1.2-1.4; 2.4-2.6; 3.4 и 3.5; 4.4, 4.5-4.7. Соматически здорова.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К 06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести снятие ортопедической конструкции и удаление с презервацией лунки 4.7 зуба. В области отсутствующих 1.3, 1.5, 1.6, 1.7, 2.5, 2.7, 3.6, 3.7 и 4.6 провести дентальную имплантацию и последующее протезирование, в том числе провести замену старых ортопедических протяженных мостовидных конструкций.

Протокол операции: Перед началом операции производится обезболивание с применением локальной анестезии. Производится мягкое бережное отделение прилегающих мягких тканей от ортопедической конструкции. Щипцами для удаления зубов производится снятие металлической коронки. Затем с использованием ультразвукового инструмента производится разделение зуба на части и последовательное извлечение всех фрагментов. После извлечения всех частей зуба проводится удаление грануляционных тканей, ревизия лунки и ее антисептическая обработка. Далее, проводится консервация лунки любым костнопластическим материалом - выбор зависит от предпочтений доктора. Поверх костного графта укладывается коллаген содержащий материал, который также может быть покрыт антисептической йодсодержащей повязкой.

Далее, оператор приступает к созданию многослойной аутогенной фибриновой (L-PRF) мембраны из предварительно взятой венозной крови, в объеме 80 мл., которая будет использована для заполнения лунки удаленного зуба.

Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата, путем помещения его под пресс, например, с помощью распатора Причарда.

Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Подготовленная мембрана складывается конвертом и излишки экссудата отжимаются. Полученную многослойную (три слоя) мембрану укладывают в раневую область в качестве финишного материала для заполнения лунки удаленного зуба и лучшего заживления. В завершении операции рана ушивается обычными и/или сближающими швами, рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0.

Постоперационное наблюдение: Спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что зуб 4.7 удален полностью, полости и пустоты в месте расположения корней зуба отсутствуют.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физический покой на первые 3-е суток.

При осмотре Пациентки К. на 14 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства частично сохранны; локально имеется незначительный отек. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

При осмотре Пациентки К. на 21 сутки: лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи, отек мягких тканей отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности. Жалобы отсутствуют.

Клинический случай 2 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках симультанной операции - операции по экстракции зубов и горизонтальной аугментации альвеолярного отростка

В клинику обратился Пациент Г., с жалобами на дискомфорт и болевые ощущения в дистальном отделе нижней челюсти в области 4.7 и 4.5 зубов и длительное отсутствие зубов в этом же отделе. При осмотре: в 1 сегменте отсутствуют 1.4 и 1.5, зубные единицы с 1.2 по 1.6 включительно цельная мостовидная ортопедическая конструкция; во 2 сегменте челюсти отсутствует 2.1 зуб, 2.4, 2.5, 2.6 и 2.7 зубные единицы замещены дентальными имплантатами с временными ортопедическими конструкциями, 1.1, 2.1, 2.2 и 2.3 - мостовидный протез; в 3 сегменте челюсти в области 3.5, 3.6 и 3.7 - установлены ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты; 4.4 и 4.6 зубные единицы отсутствуют, также в 4 сегменте установлен протяженный мостовидный протез, включающий 4.3 - 4.7 зубные единицы. В области 4.5 и 4.7 зуба - признаки хронического воспалительного процесса. Соматически здоров.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести снятие ортопедической конструкции и удаление с презервацией лунки 4.5 и 4.7 зубов с одномоментным проведением первого этапа горизонтальной аугментации альвеолярного отростка в области 4.6 зуба способом двухэтапной реконструкции альвеолярного гребня (по патенту автора №RU 2758903) для последующей установки дентальных имплантатов и протезирования. Провести замену старых ортопедических протяженных мостовидных конструкций на ортопедические реставрации с опорой на дентальные имплантаты в области 1.4 и 1.5, 2.1.

Протокол операции: Перед началом операции производится обезболивание с применением локальной анестезии и снятие ортопедической конструкции. По гребню альвеолярного отростка производится разрез мягких тканей до кости и бережное отделение прилегающих мягких тканей от 4.5 и 4.7 зубов. Затем по всему периметру в области операционного интереса производится мобилизация лоскута и полнослойный слизисто-надкостничный лоскут смещается вестибулярно.

Щипцами для удаления зубов производится экстракция 4.5 зуба. Затем с использованием ультразвукового инструмента производится разделение 4.7 зуба на части и последовательное извлечение всех фрагментов. После извлечения всех частей зуба проводится удаление грануляционных тканей, ревизия лунок 4.5 и 4.7 удаленных зубов и их антисептическая обработка.

После этого, в области отсутствующего 4.6 зуба на оголенной челюстной кости делается разметка, обозначающая границы распила. С вестибулярной стороны, по заданным ориентирам производятся пропилы альвеолярного гребня, которые обозначают границы будущего расщепления - аугментации.

Далее, оператор приступает к созданию многослойной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови в объеме 200 мл., которая будет использована для заполнения лунки удаленного зуба и закрытия альвеолярного гребня после произведенных пропилов с вестибулярной стороны и по гребню.

Далее, отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата, например, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Подготовленная мембрана складывается пополам, излишки экссудата отжимаются, далее мембрана пропитывается жидким фибриногеном, после чего складывается пополам, излишки экссудата отжимаются.

Далее, проводится консервация лунок, удаленных 4.5 и 4.7 зубов любым костно-пластическим материалом - выбор зависит от предпочтений доктора. Поверх костного графта укладывается коллаген содержащий материал, который также может быть покрыт антисептической йодсодержащей повязкой. Полученные пропилы в области 4.6 зуба заполняются коллагеновой губкой.

Полученную многослойную (четыре слоя) мембрану укладывают в раневую область в качестве финишного материала для заполнения лунки удаленного 4.7 зуба. С вестибулярной стороны на альвеолярный отросток также укладывается подобным образом подготовленная многослойная (четыре слоя) аутогенная фибриновая мембрана. Затем полнослойный слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и после этого осуществляется закрытие оперируемой области - производится сшивание раны обычными и/или Н-образными швами, рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0. Симультанную операцию завершают финишным заполнением лунки 4.5 зуба многослойной (четыре слоя) мембраной, подготовленной по вышеописанной методике, и края раны ушиваются аналогичным способом.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что 4.5 и 4.7 зубы удалены полностью, полости и пустоты в месте расположения корней зубов отсутствуют. Границы пропилов четко очерчены.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физический покой на 7-10 дней.

При осмотре Пациента Г. на 14 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства преимущественно сохранны; локально имеется отек мягких тканей - в пределах нормы. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

Клинический случай 3 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках операции по экстракции зуба в эстетически значимой зоне (зона улыбки - фронтальный отдел).

В клинику обратилась Пациентка В., с жалобами на дискомфорт и болевые ощущения во фронтальном отделе верхней челюсти в области 1.1 зуба, ранее произведенного терапевтического (и ортопедического лечения. При осмотре: в области центрального резца 1.1. признаки хронического воспалительного процесса, 2.1. зубная единица с ортопедической реставрацией. В области 1.4, 1.5, 1.6 и 2.6 зубов установлены дентальные имплантаты с ортопедическими реставрациями; отсутствуют 3.6 и 4.6 зубные единицы, замещенные мостовидными конструкциями с опорой на соседние зубы. Соматически здорова.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К04.5 Хронический апикальный периодонтит. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести снятие ортопедической конструкции и удаление с презервацией лунки 1.1 зуба. В последующем провести дентальную имплантацию и протезирование на имплантатах.

Протокол операции: Перед началом операции производится обезболивание с применением локальной анестезии и снятие ортопедической реставрации с 1.1. и 1.2 зубов. Далее, круговая связка зуба и прилегающие мягкие ткани отделяются от остаточной корневой части зуба.

С целью атравматичного удаления производится разделение зуба на части, с использованием ультразвукового инструмента, и последовательное извлечение его фрагментов, тонкими хирургическими щипцами. После извлечения всех частей зуба проводится ревизия лунки. Остатки пломбировочного материала, вышедшие за пределы корня зуба, удаляются. После тщательной ревизии и удаления патологических тканей проводится ее антисептическая обработка.

Далее, оператор приступает к созданию многослойной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови, в объеме 30 мл., которая будет использована для заполнения лунки удаленного зуба поверх костного графта.

Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата, путем помещения его под пресс, например, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Подготовленная мембрана складывается конвертом и излишки экссудата отжимаются. Далее, проводится консервация лунки любым костно-пластическим материалом - выбор зависит от предпочтений доктора. Полученную многослойную (два слоя) мембрану укладывают в лунку удаленного зуба поверх костного графта, в качестве финишного материала, для обеспечения изоляции костного графта от воздействия факторов среды полости рта, а также для лучшего заживления раны в эстетически значимой зоне и сохранения естественного десневого контура. По завершении операции рана не ушивается. На 2.1 зуб устанавливается временная ортопедическая реставрация, с включенной имитацией коронковой части зуба вместо 1.1 единицы, включая вантовую фиксацию к 1.2.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и области операции. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что зуб 1.1 удален полностью, полости и пустоты в месте расположения корня зуба отсутствуют.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физический покой первые 3-е суток. Щадящий режим питания - исключить твердые продукты, овощи, фрукты в цельном виде; щелкать, грызть орехи, семечки. Избегать больших нагрузок на фронтальные (передние) зубы.

При осмотре Пациентки Б. на 10 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме, локальный отек мягких тканей отсутствует. Десневой контур не имеет признаков воспалительного процесса. Жалобы отсутствуют.

Клинический случай 4 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках операции по установке дентального имплантата и восполнению костного дефицита.

В клинику обратился Пациент О., с жалобами на длительное отсутствие в дистальном отделе нижней челюсти 4.6 зуба.

При осмотре: отсутствуют 1.1, 1.2, 1.4, 2.1 зубные единицы. В области 2.3, 2.4, 2.5 зубов - установлены дентальные имплантаты. Протяженный мостовидный протез с опорой на 1.3 и 2.2. Реставрации больших размеров на 1.5, 1.6, 2.6, 2.7, 3.6, 3.7 и 4.7. Признаки хронического воспалительного процесса в области 1.5 и 1.6. Третьи моляры во всех сегментах в состоянии дистопии, ретенции и полуретенции. Соматически здоров.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К04.5 Хронический апикальный периодонтит. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести на первом этапе комплексной стоматологической реабилитации дентальную имплантацию и последующее протезирование с опорой на имплантаты.

Протокол операции: перед началом операции производится обезболивание с применением локальной анестезии. По гребню альвеолярного отростка производится разрез мягких тканей, послабляющие вертикальные разрезы в области 4.5 и 4.7 зубов и последующее вестибулярное смещение полнослойного слизисто-надкостничного лоскута. Затем, следуя протоколу установки дентального имплантата производится формирование ложа под имплантат и его установка. Для контроля ангуляции и оценки правильного положения имплантата временно устанавливается формирователь десны. После этого формирователь замещается заглушкой, которая закрывает шахту имплантата. В процессе формирования ложа под имплантат с используемых фрез был осуществлен забор костной аутостружки.

Далее, оператор приступает к созданию многослойной аутогенной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови в объеме 80 мл. Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата, путем помещения его под пресс, например, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Подготовленная мембрана складываются в 2 слоя (конвертом) и излишки экссудата отжимаются с помощью распатора Причарда.

Собранная аутостружка смешивается с плазмой крови пациента и путем прессования формируется в единый, цельный графт-блок. Костный графт укладывается с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, по гребню полностью закрывая и восполняя имеющийся дефицит костной ткани в области имплантата и его заглушку. Поверх костного графта укладывается сформированная многослойная (2 слоя) аутомембрана. Вестибулярно смещенный полнослойный слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место, и рана ушивается обычными и/или Н-образными швами, вестибулярный край фиксируется рассасывающимся шовным материалом, например, «Кетгут», диаметр 5/0.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и область операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что ангуляция имплантата, его положение в челюстной кости полностью соответствуют анатомическим и функциональным требованиям. Полости и пустоты в месте расположения дентального имплантата отсутствуют.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физический покой на первые 7-10 дней.

При осмотре Пациента О. на 14 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства частично сохранны; локально имеется незначительный отек. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

При осмотре Пациента О. на 21 сутки: лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи, отек мягких тканей отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности. Жалобы отсутствуют.

Клинический случай 5 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках операции по формированию десневой манжеты в области установленного имплантата.

В клинику обратилась Пациентка Н., с жалобами на длительное отсутствие зубов в дистальных отделах верхней (1 сегмент) и нижней (3 сегмент) челюсти. На момент обращения при осмотре: отсутствуют 1.2, 1.4, 1.6 зубные единицы; установлены ортопедические реставрации с опорой на зубные единицы 1.3 и 1.5, 2.1 и 2.2; замещение дефекта зубной единицы 2.6 пломбировочным материалом большого размера; зубные единицы 3.6 и 3.7 - отсутствуют; на зубных единицах 4 сегмента - 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 - установлены светоотверждаемые композитные реставрации. Соматически здорова.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести одномоментное удаление зуба 4.8 и дентальную имплантацию в области 3.6 зуба, а также последующее (отсроченное) протезирование с опорой на имплантат, и, для устранения дефицита тканевого объема, провести пластику мягких тканей в области имплантата. Вторым этапом приступить к стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов в 1 сегменте, включая костную и десневую пластику. Композитные и ортопедические реставрации на 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.1, 2.2, 2.6, 3.5, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 - вследствие изношенности и нарушения краевого прилегания - рекомендовано заменить.

Спустя 12 недель после установки дентального имплантата в области 3.6 зуба - произвести открытие имплантата, определить коэффициент стабильности дентального имплантата (ISQ) и провести операцию по восполнению дефицита мягких тканей в данной области.

Протокол операции: перед началом операции производится обезболивание с применением локальной анестезии. По гребню альвеолярного отростка производятся: горизонтальный разрез и послабляющие вертикальные разрезы с вестибулярной и оральной стороны и последующее смещение полнослойного слизисто-надкостничного лоскута. С использованием керамических и/или алмазных боров производится сепарация костной ткани для раскрытия доступа к имплантату, извлекается винт-заглушка и проводится оценка коэффициента стабильности установленного имплантата. После чего производят примерку формирователя десны.

Далее, оператор приступает к созданию многослойной аутогенной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови в объеме 90 мл., которая будет использована для увеличения объема мягких тканей в области имплантата. Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата, путем помещения его под пресс, например, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Подготовленная мембрана складывается в 2 слоя (конвертом) и излишки экссудата отжимаются. По центру полученной многослойной (два слоя) аутогенной фибриновой мембраны с помощью скальпеля или мукотома производят формирование отверстия. Затем, аутомембрану укладывают в раневую область, ее края вправляют под слизисто-надкостничный лоскут, а в имплантат устанавливают формирователь десны. Использование аутомембраны позволяет решить клиническую задачу по восполнению дефицита мягких тканей, стабилизации формы и контура видимых мягких тканей в области установленного имплантата, с обеспечением долгосрочного и стабильного клинического результата. В завершении операции рана ушивается обычными и/или Н-образными швами, рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что в области установленного имплантата признаки деструкции кости, полости и пустоты отсутствуют, показатели кости и мягких тканей в норме, состояние удовлетворительное.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физический покой 7-10 дней; исключить острую, кислую, пряную, горячую и холодную пищу.

При осмотре Пациентки Н. на 14 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства частично сохранны; локально имеется незначительный отек. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

При осмотре Пациентки Н. на 21 сутки: лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи, отек мягких тканей отсутствуют. Открывание рта производится в полном объеме. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности. Жалобы отсутствуют.

Клинический случай 6 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках операции по формированию десневой манжеты в области установленных имплантатов.

В клинику обратилась Пациентка Ф., с жалобами на длительное отсутствие зубов в различных отделах верхней (1 и 2 сегменты) и нижней (3 и 4 сегменты) челюсти. На момент обращения при осмотре: отсутствуют 1.4, 1.5, 1.6 и 1.7 зубные единицы; ортопедические реставрации установлены с опорой на 1.3 зубную единицу; 2.1 - установлена композитная реставрация, 2.4, 2.6, 2.7, 3.6, 3.7 и 4.6 зубные единицы отсутствуют, 4.7 - установлена композитная реставрация. Соматически здорова.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести одномоментно во всех сегментах дентальную имплантацию в области отсутствующих 1.4 и 1.6, 2.6 и 2.7, 3.6 и 3.7 зубных единиц. Рекомендовано последующее (отсроченное) протезирование с опорой на имплантат, в том числе, для устранения дефицита тканевого объема, провести пластику мягких тканей в области установленных имплантатов.

Спустя 12 недель после установки дентальных имплантатов - произвести открытие имплантата, определить коэффициент стабильности дентального имплантата (ISQ) и провести операцию по восполнению дефицита мягких тканей в данной области.

Протокол операции: перед началом операции в 1 сегменте производится обезболивание с применением локальной анестезии. По гребню альвеолярного отростка производятся: горизонтальный разрез и послабляющие вертикальные разрезы с вестибулярной и оральной стороны и последующее смещение полнослойного слизисто-надкостничного лоскута. С использованием керамических и/или алмазных боров производится сепарация костной ткани для раскрытия доступа к имплантатам, извлекаются винты-заглушки и проводится оценка коэффициента стабильности установленных имплантатов.

Далее, оператор приступает к созданию многослойной аутогенной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови в объеме 200 мл., которая будет использована для увеличения объема мягких тканей в области имплантатов, стабилизации формы и контура прилегающих тканей. Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и аккуратно отжимается от излишков экссудата, путем помещения его под пресс, например, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Далее сверху укладывается второй слой таким же образом подготовленной мембраны, после чего мембрана складывается в 2 слоя (конвертом) и излишки экссудата отжимаются. По центру полученной многослойной (четыре слоя) аутомембраны с помощью скальпеля или мукотома производят формирование отверстия для основания формирователя.

Затем аналогичным способом подготавливается следующая аутомембрана. Две подготовленные однослойные мембраны укладываются друг на друга и затем мембраны складываются конвертом, излишки экссудата опять отжимаются. Таким образом, получается четырехслойная аутомембрана, готовая к непосредственному применению. Аналогичным способом с использованием скальпеля и/или мукотома в центре многослойной аутомембраны производят отверстие для основания формирователя. В силу специфической формы (цилиндрическая форма с плоским основанием) готовые аутомембраны нанизывают на десневые формирователи.

Использование аутомембраны позволяет решить клиническую задачу по восполнению дефицита мягких тканей, стабилизации формы и контура видимых мягких тканей в области установленного имплантата, с обеспечением долгосрочного стабильного клинического результата. Далее, формирователи десны устанавливаются в имплантаты. Края аутомембраны укладываются под слизисто-надкостничный лоскут.

В завершении операции рана ушивается обычными и/или Н-образными швами, вестибулярный край раны фиксируется к небному рассасывающимся шовным материалом, например, материал «Кетгут», диаметр 5/0.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и закрытой операционной раны. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что в области установленного имплантата показатели кости и мягких тканей в норме, состояние удовлетворительное.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия - 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; исключить физические нагрузки 7-10 дней; исключить острую, кислую, пряную, горячую и холодную пищу.

При осмотре Пациентки Ф. на 14 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства частично сохранны; локально имеется незначительный отек. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы на дискомфорт от швов, иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

При осмотре Пациентки Ф. на 21 сутки: лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи, отек мягких тканей отсутствуют. Открывание рта производится в полном объеме. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности. Жалобы отсутствуют.

Клинический случай 7 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны для закрытия донорской раны на небе в рамках операции вестибулопластики.

В клинику обратился Пациент К., с жалобами на длительное отсутствие зубов в дистальном отделе верхней (2 сегмент) и на нижней (3 и 4 сегменты) челюсти. На момент обращения при осмотре: отсутствуют 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 3.4, 4.3, 4.5 зубные единицы; ортопедические реставрации установлены в области 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.3 - 3.5, 3.7; 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубных единиц. 2.6 и 4.3 единицы замещены дентальными имплантатами с ортопедическими конструкциями. Соматически здоров.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести дентальную имплантацию в области отсутствующих 2.3, 2.4, 2.5 зубов и последующее (отсроченное) протезирование с опорой на имплантаты, в том числе, для устранения дефицита тканевого объема, провести пластику мягких тканей в данной области.

Вторым этапом приступить к стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов в 4 сегменте в области 4.3, 4.4, 4.5 зубных единиц, включая костную и десневую пластику. Композитные и ортопедические реставрации с изношенностью и нарушениями краевого прилегания рекомендовано заменить.

Спустя 12 недель после установки дентальных имплантатов в области 2.3, 2.4, 2.5 зубов провести открытие имплантатов и установление формирователей десны.

Через 3 недели провести операцию по увеличению глубины преддверия в данной области 2.4, 2.5 и 2.6 зубных единицах с использованием свободного десневого трансплантата (СДТ) и его накостной фиксацией.

Протокол операции: перед началом операции производится обезболивание реципиентной области с применением регионарной анестезии. На границе кератинизированной и некератинизированной десны с вестибулярной стороны производится разрез слизистого и подслизистого слоя и формируется лоскут для апикального смещения на необходимую высоту углубления преддверия и определяется размер необходимого свободного десневого трансплантата.

Затем, в донорской области (нёбо) определяются границы будущего трансплантата, наносится разметка. На период проведения манипуляций в донорской области рана в реципиентной области закрывается марлевым тампоном, смоченным в фурацилине. Далее, оператор начинает процесс создания многослойной аутогенной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови в объеме 180 мл., которая будет использована для закрытия донорской раны на небе после забора лоскута СДТ. Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность.

После этого, с применением локальной анестезии в донорской области производится забор узкой полоски лоскута СДТ из мягких тканей с твердого нёба, в пределах жирового слоя. Выкраивание СДТ производится скальпелем по ранее заданным границам. После отслоения лоскута рану в этой донорской области необходимо закрыть.

Далее, на плоской поверхности, прошедшей санитарную обработку, подготовленный фибриновый сгусток деликатно отжимается от излишков экссудата, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембраны пропитываются жидким фибриногеном. Первую подготовленную мембрану продольно складывают в 2 слоя и с помощью распатора Причарда отжимают излишки экссудата и добиваются максимально плотного прилегания слоев. Вторую однослойную подготовленную мембрану продольно складывают в 3 слоя и аналогичным способом отжимают. После этого, первую двухслойную мембрану укладывают поверх второй - трехслойной аутомембраны, предварительно пропитав их жидким фибриногеном. Затем, также с использованием распатора многослойную (5 слоев) аутомембрану отжимают.

Далее, путем сравнения с лоскутом СДТ, полученным из донорской области, хирургическими ножницами отрезают излишнюю длину мембраны. После чего, готовую многослойную (пять слоя) аутомембрану укладывают в раневую область. После склеивания донорской области с аутомембраной производится ушивание раны непрерывным компрессионным швом, рассасывающимся шовным материалом, например, российского производства «Кетгут», 4/0. Операция в донорской области завершена. Последующее продолжение оперативного вмешательства в реципиентной области исключено из данного протокола поскольку для раскрытия темы не несет объективной прямой и/или косвенной информации.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут по завершении всего операционного процесса проводится осмотр полости рта и закрытых операционных ран в донорской и реципиентной области. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). Далее, спустя 1,5 часа после операции также проводится осмотр, мониторинг и контроль на предмет отсроченных кровотечений в оперируемой области. Дополнительно, с целью профилактики по возникновению кровотечений, вследствие неосознанного травмирования пациентом операционной раны в донорской области, применена защитная капа для нёба, изготовленная при помощи вакуумформера.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия 7-10 дней; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физиопроцедуры с применением озона; физический покой на 7-10 дней; исключить острую, кислую, пряную, горячую и холодную пищу.

При осмотре Пациента К. на 1 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Открывание рта производится не в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства сохранны; локально имеется незначительный отек - в пределах нормы. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют.

При осмотре Пациента К. на 7 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства частично сохранны; локально имеется незначительный отек. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

При осмотре Пациента К. спустя 1 месяц после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства отсутствуют. В области донорской раны отмечается полное заживление раневой поверхности. Жалобы отсутствуют.

Клинический случай 8 с применением многослойной аутогенной фибриновой мембраны в рамках операции закрытого синус-лифтинга и установки дентальных имплантатов.

В клинику обратился Пациент Л., с жалобами на длительное отсутствие нескольких зубов в дистальном отделе верхней челюсти.

При осмотре: отсутствуют 1.4, 1.7, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8 и 3.7 зубные единицы. Протяженные мостовидные протезы в области 1.3, 1.4, 1.5, 1.6 с опорой на 1.3 и 1.6; в области 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 с опорой на 4.5 и 4.8. На 2.3 зубной единице - композитная реставрация. Реставрации больших размеров на зубных единицах 3.5, 3.6, 3.7, 3.8. Признаки хронического воспаления в области - 1.3, 1.4, 1.5, 1.6 и 4.5 зубных единиц. Соматически здоров.

Диагноз: K08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К04.5 Хронический апикальный периодонтит. По результатам проведенного осмотра и рентгенографии (КЛКТ и ОПТГ) было предложено провести комплексную стоматологическую реабилитацию. На первом этапе провести дентальную имплантацию с поднятием дна верхнечелюстного синуса (закрытый синус-лифтинг) и последующее протезирование с опорой на имплантаты в области 2.4 - 2.7 зубных единиц.

Протокол операции: перед началом операции производят обезболивание с применением локальной анестезии. Используя навигационный шаблон для имплантации, медицинским маркером обозначают места расположения имплантатов. По гребню альвеолярного отростка осуществляют разрез мягких тканей (с обнажением альвеолярного гребня) от 2.4 до 2.7 зубной единицы. Осуществляют послабляющие вертикальные разрезы с вестибулярной стороны медиальнее 2.4 и дистальнее 2.7 зубов. Затем, следуя протоколу установки дентальных имплантатов, поэтапно производят формирование ложа и устанавливают поочередно имплантаты.

В области 2.5 зубной единицы по результатам КЛКТ резюмирован дефицит костной ткани по высоте. С целью поднятия дна верхнечелюстной пазухи используется мукотом. Для контроля ангуляции и оценки правильного положения установленных имплантатов временно устанавливают формирователи десны. Далее в области 2.6 зубной единицы также необходимо увеличение по высоте альвеолярного гребня. В силу специфических анатомических особенностей поднятие дна верхнечелюстного синуса в этой области требует превентивных мер по недопущению наступления интраоперационных осложнений и развитию отсроченных осложнений.

С этой целью, оператор приступает к созданию многослойной аутогенной L-PRF мембраны из предварительно взятой венозной крови в объеме 180 мл. Получившийся в процессе центрифугирования и отделенный от эритроцитарной массы фибриновый сгусток помещается на плоскую поверхность и деликатно отжимается от излишков экссудата, путем помещения его под пресс, например, с помощью распатора Причарда. Затем в получившейся однослойной мембране, скальпелем создаются линейные перфорации, и мембрана пропитывается жидким фибриногеном. Подготовленные мембраны складываются в 3 слоя (конвертом) и излишки экссудата отжимаются, например, также с помощью распатора Причарда.

В процессе формирования ложа для имплантата в области 2.6 зубной единицы в лунку вносится полученная многослойная аутомембрана и, с помощью мукотома, далее продолжаются манипуляции по поднятию дна верхнечелюстного синуса. Внесенная аутомембрана создаст мягкое и равномерное давление, что позволит разобщить костный графт от слизистой Шнейдеровой мембраны и обеспечит улучшенную регенерацию кости. После этого в лунку вносится костный графт, полученный при использовании фрез для формирования ложа 2.4 зубной единицы. Костная аутостружка предварительно смешивается с плазмой крови пациента и путем прессования сформирована в единый, цельный графт-блок. Поверх костного графта в лунку вновь вносится сформированная многослойная (2 слоя) аутомембрана. После чего ход операции в данной области продолжен классическим способом. В области 2.7 зубной единицы установка дентального имплантата проведена аналогичным способом, как и в области 2.4. Формирователи десневого контура устанавливают во все имплантаты - для проверки их положения и ангуляции. После этого формирователи замещаются имплантационными заглушками, которые закрывают шахты имплантатов.

Поверх заглушек укладывают оставшиеся сформированные многослойные (2 слоя) аутомембраны, которые позволят решить клиническую задачу по восполнению дефицита мягких тканей в области установленных имплантатов, с обеспечением долгосрочного и стабильного клинического результата. Полнослойные слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место, и рана ушивается обычными и/или Н-образными швами, вестибулярный край фиксируется к небному краю рассасывающимся шовным материалом, например, «Кетгут», диаметр 5/0.

Постоперационное наблюдение: спустя 30 минут после операции проводится осмотр полости рта и области оперативного вмешательства. Для контроля качества проведенного вмешательства проведено исследование рентгенографии (ОПТГ). По результатам исследования видно, что ангуляция имплантатов, их положение в челюстной кости полностью соответствуют анатомическим и функциональным требованиям. В области поднятия дна пазухи осложнений не выявлено. Полости и пустоты в месте расположения дентальных имплантатов отсутствуют.

После операции рекомендовано: антибактериальная терапия 7-10 дней; обработка верхних дыхательных путей спреями или каплями с сосудосуживающим действием для улучшенного оттока секрета из пазухи; локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; запрет на физические нагрузки 7-10 дней; физиопроцедуры с применением озона.

При осмотре Пациента Л. на 8 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства преимущественно сохранны; локально имеется отек - в пределах нормы. Края раны покрыты фибриновой пленкой. Жалобы - дискомфорт от швов. В щечной области отмечаются следы механической травмы шовным материалом. Иные жалобы отсутствуют.

При осмотре Пациента Л. на 17 сутки после операции лицо симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в области проведенного вмешательства частично сохранны; локально имеется незначительный отек. В оперируемой области отмечается полное заживление раневой поверхности. Жалобы - дискомфорт от швов. Иные жалобы отсутствуют. Принято решение о снятии остаточных швов.

Список цитируемых источников:

1. US 7,604,668 (2009-10-20) Composite self-cohered web materials

2. RU 2367475 (2009-09-20) МЕМБРАНА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИ НАПРАВЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ

3. Marx R. Platelet - rich plasma: evidence to support its use. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 62: 489-96

4. Ehrenfest D.M.. Bielecki Т., Mishra A. et. al. In search of a consensus terminology in the field of platelet concentrates for surgical use: platelet-rich plasma (PRP). platelet-rich fibrin (PRF), fibrin gel polymerization and leukocytes. Curr Pharm Biotechnol. 2012: 13(7): 1131-7.

5. Aroca S.. Keglevich Т., Barbieri B. et al. Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study. J Periodontol. 2009: 80(2):244-52.

6. Corteilini S., Castro A.. Temmerman A. et al. L-PRF block for bone augmentation procedure: a proof-of-concept study. J Clin Periodontol. 2018;

7. Castro A., Meschi N., Temmerman A. et al. Regenerative potential of leucocyte- and platelet-rich fibrin. Part B: sinus floor elevation, alveolar ridge preservation and implant therapy. A systematic review. J Clin Periodontol. 2017: 44(2):225-34.

8. Ehrenfest D.M., Andia I., Zumstein M.A. et al. Classification of platelet concentrates (Platelet-Rich Plasma-PRP, Platelet-Rich Fibrin-PRF) for topical and infiltrative use in orthopedic and sports medicine: current consensus, clinical implications and perspectives. Muscle, Ligaments and Tendons Journal 2014: 4(1): 3-9.

9. Schar M., Diaz-Romero J.. Kohl S. et al. Platelet-rich concentrates differentially release growth factors and induce cell migration in vitro. Clin Orthop Relat Res. 2015: 473: 1635-430.

10. Marenzi G., Riccitiello F., Tia M. et al. Influence of Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) in the Healing of Simple Postextraction Sockets: A Split-Mouth Study. BioMed Research International 2015; 1-6. http://dx.doi.org/10.1155/2015/369273.

11. Fujioka-Kobayashi M., Miron R., Hernandez M. et al. Optimized Platelet-Rich Fibrin With the Low-Speed Concept: Growth Factor Release, Biocompatibility and Cellular Response. Journal of Periodontology 2016; DOI:10.1902/jop.2016.160443

12. Nelson R. Pinto, Andy Temmerman, Ana B. Castro, Simone Cortellini, Wim Teughels, Marc Quirynen. Guidelines for the use of L-PRF. https.//apdental.gr/wp-content/uploads/2020/05/S-INTRASPIN-STEP-BY-STEP-1.pdf

Claims (11)

1. Способ изготовления многослойной аутогенной фибриновой мембраны, согласно которому осуществляют забор крови из локтевой вены пациента, далее из полученной крови посредством центрифугирования получают аутогенный фибриновый сгусток, после чего отжимают сгусток, получая аутогенную фибриновую мембрану, затем аутогенную фибриновую мембрану пропитывают жидким фибриногеном, предварительно осуществив линейные перфорации ее поверхности, далее из аутогенной фибриновой мембраны формируют многослойную аутогенную фибриновую мембрану.

2. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что получают аутогенную фибриновую мембрану, отжимая экссудат.

3. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что отжимают экссудат при помощи распатора Причарда.

4. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что отжимают экссудат при помощи пресса.

5. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что формируют многослойную структуру аутогенной фибриновой мембраны путем ее складывания.

6. Способ изготовления по п.5, отличающийся тем, что отжимают плоскую часть многослойной аутогенной фибриновой мембраны после каждого ее складывания.

7. Способ изготовления по п.5, отличающийся тем, что осуществляют пропитку жидким фибриногеном многослойной аутогенной фибриновой мембраны перед каждым ее складыванием.

8. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что формируют многослойную структуру аутогенной фибриновой мембраны путем укладывания аутогенных фибриновых мембран друг на друга.

9. Способ изготовления по п.8, отличающийся тем, что каждую следующую аутогенную фибриновую мембрану обжимают с предыдущими.

10. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что полученный путем центрифугирования аутогенный фибриновый сгусток помещают на подвергнутую санитарной обработке плоскую поверхность.

11. Способ изготовления по п.1, отличающийся тем, что забор крови из локтевой вены пациента производят в объёме от 30 до 200 мл.