RU2844621C1 - Способ преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при эндопротезировании коленного сустава. Не позднее 4 недель до планируемой даты госпитализации пациентам проводят комплексное обследование, которое включает клинический осмотр, электронейромиографию четырехглавой, двуглавой и икроножной мышц нижних конечностей, клинико-функциональную оценку с помощью шкал-опросников KOOS, WOMAC, ВАШ и выполнение двигательных тестов - теста двухминутной ходьбы MWT и теста изменения положения тела и ходьбы TUG; лабораторно-диагностические исследования (общеклинический, биохимический анализы крови, гемостазиограмма). На основании результатов комплексного обследования выделяют три группы пациентов: первая группа - с преобладанием болевого синдрома; вторая группа - с преобладанием воспалительного процесса; третья группа - с преобладанием ограничения амплитуды движений в пораженном коленном суставе. Пациентам первой группы выполняют комплекс преабилитации, включающий курс механотерапии и дыхательной гимнастики, психологическое сопровождение, обучение технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры и передвижения. Пациентам второй группы выполняют аналогичный комплекс преабилитации, но в качестве физиолечения с первого дня применяют низкочастотную магнитотерапию продолжительностью 15 минут. Пациенты третьей группы выполняют аналогичный комплекс преабилитации, но вместо физиолечения им проводят пассивную механотерапию пораженного коленного сустава на роботе-тренажере «АРТРОМОТ К1» ежедневно, курсом 15 процедур. Способ обеспечивает повышение эффективности преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава. 4 ил., 4 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, медицинской реабилитации, и может быть использовано в рамках преабилитации пациентов при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава, в том числе у пациентов с остеоартрозом (ОА).

По данным специализированной литературы ОА коленного сустава является одним из наиболее распространённых деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы, характеризуется длительным и прогрессирующим течением и приводит к значительному снижению качества жизни пациентов.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения терминальных стадий ОА коленного сустава является эндопротезирование коленного сустава (ЭКС), которое позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику сустава, обеспечить бытовую и профессиональную реабилитацию пациентов в короткие сроки после операции.

Однако до сих пор от 40 до 60% пациентов остаются неудовлетворенными результатами проведённого ЭКС, так как продолжают испытывать болевые ощущения, дискомфорт и ограничение движений даже в условиях корректного позиционирования компонентов эндопротеза и при отсутствии признаков их нестабильности. Во многом это связано с отсутствием предоперационной подготовки - преабилитации пациентов.

Для достижения положительного результата ЭКС, ранней вертикализации пациентов и повышения уровня удовлетворённости после проведённого лечения необходимо проведение комплексной дооперационной коррекции функциональных нарушений - преабилитации, основанной на результатах детального клинико-инструментального и функционального обследования пациентов.

Известен способ реабилитации пациентов при тотальном ЭКС в до- и послеоперационном периодах, включающий выполнение физических упражнений на многофункциональных тренажерах в течение 12-36 сеансов (1). Недостатками данного способа является отсутствие комплексного подхода к подготовке пациента к ЭКС и направленность только на формирование мышечного каркаса коленного сустава.

Известен способ психологического сопровождения пациентов при тотальном эндопротезировании суставов нижних конечностей, включающий оценку психологического статуса пациента, обучение приемам психологической саморегуляции, психологическое консультирование и психотерапию, а также клинико-психологическое сопровождение пациентов в послеоперационном периоде (2).

Недостатком способа является его направленность исключительно на коррекцию психоэмоционального состояния пациента, при этом способ не учитывает многофакторные патологические изменения интра- и параартикулярных тканей, сопровождающих развитие ОА коленного сустава, и не направлен на компенсацию данных изменений.

Известен способ предоперационной подготовки к ЭКС продолжительностью 5-7 дней, включающий комплексную оценку состояния пациента, обучение технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры, освоение навыков повседневной активности, обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, при необходимости снижение веса и санацию хронических очагов инфекции (3).

Недостатком способа является его общая направленность, не учитывающая в полной мере функциональную недостаточность периартикулярных структур - мышц, сухожилий, связок при развитии ОА коленного сустава. Данный способ взят нами за прототип.

Целью изобретения является создание способа преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава.

Эта цель достигается тем, что не позднее 4 недель до планируемой даты госпитализации пациентам проводят комплексное обследование, которое включает клинический осмотр, электронейромиографию четырехглавой, двуглавой, и икроножной мышц нижних конечностей, клинико-функциональную оценку с помощью шкал-опросников KOOS, WOMAC, ВАШ и выполнение двигательных тестов - теста двухминутной ходьбы MWT и теста изменения положения тела и ходьбы TUG; лабораторно-диагностические исследования (общеклинический, биохимический анализы крови, гемостазиограмма); на основании результатов комплексного обследования выделяют три группы пациентов: первая группа - с преобладанием болевого синдрома (оценки по ВАШ более 6 баллов, по разделу «Боль» KOOS менее 50 баллов, по WOMAC более 38 баллов, жалобы на боли в покое и стартовые боли); вторая группа - с преобладанием воспалительного процесса (количество лейкоцитов более 15*10⁹/л, СОЭ более 20 мм/час, С-реактивный белок более 10 мг/л, фибриноген более 5 г/л, при осмотре явления воспаления в области пораженного сустава); третья группа - с преобладанием ограничения амплитуды движений в пораженном коленном суставе (оценка по KOOS в разделе «Симптомы» менее 50 баллов, по шкале WOMAC более 38 баллов; показатели электронейромиографии: m. biceps femoris менее 25 mkV, m. rectus femoris менее 35 mkV, m. gastrocnemius менее 23 mkV; результаты двигательных тестов: TUG более 20 секунд и MWT менее 100 м, жалобы на скованность сустава по утрам); пациентов относят к одной из трёх групп при наличии не менее двух обозначенных критериев; пациентам первой группы выполняют комплекс преабилитации, включающий курс механотерапии и дыхательной гимнастики, психологическое сопровождение, обучение технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры и передвижения, освоение навыков повседневной активности, ортезирование, в качестве физиолечения пациентам с первого дня применяют СМТ-терапию на область пораженного коленного сустава по поперечной методике продолжительностью 10 минут, через день, на курс - 8 процедур; кинезиотейпирование пораженного коленного сустава осуществляют после курса физиолечения однократно, сроком на 5 дней тремя эластичными тейпами по 20 см по технике «китайский фонарик» с натяжением 15%: якорь первого эластичного тейпа наклеивают на кожу передней поверхности бедра выше коленного сустава, разделяют тейп на несколько полосок и размещают их, окаймляя коленный сустав спереди, не растягивая и не приклеивая полоски друг к другу, повторяют аналогические действия со вторым и третьим тейпами с латеральной и медиальной стороны коленного сустава; пациентам второй группы выполняют аналогичный комплекс преабилитации, но в качестве физиолечения с первого дня применяют низкочастотную магнитотерапию продолжительностью 15 минут, ежедневно, курс - 10 процедур, кинезиотейпирование пораженного коленного сустава осуществляют после курса физиолечения однократно сроком на 7 дней эластичными W-тейпами размером 5х20 см в среднем положении коленного сустава с приклеиванием двух тейпов от центра надколенника до начала икроножной мышцы и одним тейпом по задней поверхности коленного сустава от центра подколенной ямки до начала камбаловидной мышцы; пациенты третьей группы выполняют аналогичный комплекс преабилитации, но вместо физиолечения им проводят пассивную механотерапию пораженного коленного сустава на роботе-тренажере «АРТРОМОТ К1» ежедневно, курсом 15 процедур в безболевом диапазоне, постепенно увеличивая амплитуду движений в суставе, начиная с угла сгибания не менее 20° и угла разгибания - не менее 10° и время выполнения процедуры за счет увеличения количества повторений движений; кинезиотейпирование начинают с первого дня выполнения комплекса преабилитации двумя тейпами длиной 20 см, шириной 10 см и 5 см по Y-технике: тейп шириной 10 см разрезают по центру в длину, оставляя якорь 5 см, чтобы получился Y-образный аппликатор, накладывают якорь по передней поверхности бедра выше коленного сустава, а разрезанные концы фиксируют, огибая коленный сустава сбоку, над связкой надколенника, второй тейп накладывают под надколенником горизонтально, закрывая концы первого тейпа, создают натяжение тейпов 50%, тейпы накладывают однократно на 5 дней; в динамике контролируют эффективность способа преабилитации у пациентов, выполняя аналогичное комплексное исследование за 3 суток до операции, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после неё.

Преимущества нового способа преабилитации следующие:

4 недели до госпитализации на оперативное вмешательство являются оптимальным сроком для подготовки пациента к ЭКС. Предложенное в способе комплексное обследование обеспечивает выявление практически всех возможных «фенотипов» пациентов, нуждающихся в выполнении ЭКС, в том числе, на фоне остеоартроза коленного сустава.

Обследование включает клинический осмотр, электронейромиографию четырехглавой, двуглавой, и икроножной мышц нижних конечностей, лабораторно-диагностические исследования (общеклинический, биохимический анализ крови, гемостазиограмму); клинико-функциональную оценку с помощью специализированных шкал-опросников: Knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS), Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC), визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и выполнения двигательных тестов: теста двухминутной ходьбы (MWT) и теста изменения положения тела и ходьбы (TUG).

Разработанные нами критерии, основанные на результатах комплексного обследования, позволяют клиницисту легко отнести пациента к одной из групп преабилитации. Нами выделены три самых многочисленных группы пациентов, нуждающихся в подготовке к ЭКС.

1. Пациенты с выраженным болевым синдромом в пораженном коленном суставе. У пациентов данной группы наиболее выражены болевые ощущения, выявляемые на основании клинико-функциональной оценки с помощью специализированных шкал-опросников. У пациентов отмечают болевые ощущения в покое, стартовые боли.

2. Пациенты с преобладающим воспалительным процессом в пораженном коленном суставе, который выявляют при клиническом осмотре и на основании лабораторно-диагностических исследований маркеров воспаления.

3. Пациенты со значительным ограничением амплитуды движений в пораженном коленном суставе. У данной группы пациентов превалирует ограничение амплитуды движений в пораженном суставе, которое определяют при клиническом осмотре, на основании электронейромиографии и клинико-функциональной оценки с помощью шкал-опросников и двигательных тестов.

Пациентов относят к одной из трёх групп при наличии не менее двух обозначенных критериев. По итогам распределения по указанным группам пациентам назначают комплекс мероприятий преабилитации, часть из которых являются общими для пациентов трёх групп. В то же время, в каждой группе есть лечебные мероприятия, направленные на устранение ведущих жалоб и клинико-функциональных особенностей, присущих пациентам конкретной группы.

Так, в первой группе пациентов для купирования болевого синдрома в пораженном суставе, мы применяем СМТ-терапию и особое кинезиотейпирование пораженного коленного сустава для уменьшения болевого синдрома и улучшения кровообращения по технике «китайский фонарик». СМТ-терапия оптимальна для пациентов с преобладанием болевого синдрома. Амплитудные пульсации электромагнитных волн провоцируют образование в нервных волокнах собственного тока, в результате чего в центральной нервной системе формируется очаг раздражения, подавляющий болевой синдром, одновременно с этим происходит выброс эндорфинов, которые также обладают анальгезирующим действием. Сочетанная работа этих двух механизмов обеспечивает быстрое и существенное ослабление болевых ощущений, что благоприятно влияет на функционалное состояние коленного сустава.

Кинезиотейпирование коленного сустава по технике «китайский фонарик» снижает интенсивность боли, благодаря стимуляции механических рецепторов кожи. Данная техника наложения тейпов обеспечивает наибольшую площадь их соприкосновения с кожным покровом коленного сустава, тем самым обеспечивая лучший лечебный эффект, закрепляя эффект ранее проведённой СМТ-терапии.

Во второй группе пациентов для купирования воспаления в пораженном суставе, мы применяем высокочастотную магнитотерапию и особое кинезиотейпирование пораженного коленного сустава с целью уменьшения воспаления, отека и усиления лимфодренажного эффекта.

Магнитные поля высокой частоты способствуют расширению кровеносных сосудов и улучшению кровообращения в области воспаления. За счет воздействия магнитного поля происходит более быстрый отток лимфы, что способствует уменьшению отечности коленного сустава. Происходит активация метаболических процессов в клетках, что способствует улучшению их функции и восстановлению тканей сустава.

Кинезиотейпирование W-тейпами по вышеописанной методике позволяет снять напряжение с мышц вокруг сустава, улучшает кровообращение. Улучшается трофика тканей, что ведет к более быстрому уменьшению воспалительного процесса.

В третьей группе пациентов для увеличения амплитуды движений в пораженном коленном суставе наряду с активной механотерапией мы применяем пассивную механотерапию пораженного коленного сустава на роботе-тренажере «АРТРОМОТ К1», кинезиотейпирование по Y-технике.

Пассивная механотерапия на аппарате «АРТРОМОТ К1» позволяет пациенту совершать физиологически правильные и естественные движения в суставе, мягко и постепенно растягивая пораженные ткани, увеличивая диапазон движений. Процедура помогает предотвратить образование рубцовой ткани в суставе. Осуществление пассивной механотерапии позволяет контролировать скорость, диапазон и продолжительность движений, адаптируя лечение к индивидуальным потребностям пациента.

Кинезиотейпирование по Y-технике создает микроскопические складки в коже, что позволяет постепенно увеличить диапазон движений в коленном суставе, осторожно растягивая и поддерживая пораженные ткани, а также стимулирует рецепторы в коже, улучшая проприоцепцию, что позволяет пациентам лучше контролировать движения коленного сустава.

Выполняемое в динамике комплексное обследование пациентов за 3 суток до операции, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после неё даёт возможность оценить эффективность предложенного способа преабилитации.

Способ преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава реализуется следующим образом.

Не позднее 4 недель до планируемой даты госпитализации пациентам проводят комплексное обследование, которое включает клинический осмотр, электронейромиографию четырехглавой, двуглавой, и икроножной мышц нижних конечностей, клинико-функциональную оценку с помощью шкал-опросников KOOS, WOMAC, ВАШ и выполнение двигательных тестов - теста двухминутной ходьбы MWT и теста изменения положения тела и ходьбы TUG; лабораторно-диагностические исследования (общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмму).

На основании результатов комплексного обследования, выделяют три группы пациентов.

Первая группа - с преобладанием болевого синдрома (оценки по ВАШ более 6 баллов, по разделу «Боль» KOOS менее 50 баллов, по WOMAC более 38 баллов, жалобы на боли в покое и стартовые боли),

Вторая группа - с преобладанием воспалительного процесса (количество лейкоцитов более 15*10⁹/л, СОЭ более 20 мм/час, С-реактивный белок более 10 мг/л, фибриноген более 5 г/л, при осмотре явления воспаления в области пораженного сустава),

Третья группа - со значительным ограничением амплитуды движений в пораженном коленном суставе (оценка по KOOS в разделе «Симптомы» менее 50 баллов, по шкале WOMAC более 38 баллов; показатели электронейромиографии: m. biceps femoris менее 25 mkV, m. rectus femoris менее 35 mkV, m. gastrocnemius менее 23 mkV; результаты двигательных тестов: TUG более 20 секунд и MWT менее 100 м, жалобы на скованность сустава по утрам).

Пациентов относят к одной из трёх групп при наличии не менее двух обозначенных критериев. Во всех трёх группах пациенты выполняют следующие общие мероприятия преабилитации.

Механотерапия, включающая комплекс физических упражнений, обеспечивающих укрепление мышц голени и бедра оперируемой конечности, мышц брюшного пресса, спины и пояса верхних конечностей, продолжительностью от 45 до 60 минут. Комплекс механотерапии проводят с частотой 2-3 сеанса в неделю, на курс - 10-18 сеансов. Сеансы физических упражнений проводят в щадящем и щадяще-тренировочном режиме. Физические упражнения осуществляют в положение лежа, сидя или стоя на полу. Начинают курс механотерапии с упражнений, щадящих коленный сустав. Для этого выполняют упражнения пораженной конечностью на блочном тренажере с индивидуальным подобранным отягощением с целью улучшения кровообращения и микроциркуляции в мышцах этой ноги. Далее переходят к упражнениям на блочном тренажере для голеностопного сустава с индивидуальным подобранным отягощением.

В случае отсутствия или слабо выраженного деструктивно-дистрофического поражения суставов контралатеральной нижней конечности пациенты также выполняют комплекс физических упражнений на здоровую нижнюю конечность с более высоким весовым отягощением с целью создания мышечного каркаса противоположной нижней конечности, которая будет являться опорной после проведения ЭКС. Далее переходят к упражнениям на блоковом тренажере для укрепления мышц брюшного пресса, спины и пояса верхних конечностей.

Курс дыхательной гимнастики включает комплекс дыхательных упражнений и направлен на улучшения кровообращения, насыщение кислородом и повышение общего тонуса организма пациента. Комплекс дыхательных упражнений проводят перед началом каждого сеанса физических упражнений продолжительностью от 10 до 15 минут, на курс - 10-18 сеансов. Комплекс состоит из 10 дыхательных упражнений по 7-10 повторений в каждом.

Обучение пациентов технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры и передвижения (костыли, трость), а также освоение навыков повседневной активности (присаживание, подъем с постели и другое) начинают за 14 дней до операции. Обучение осуществляют под контролем инструктора-методиста ЛФК продолжительностью от 20 до 30 минут, 2 раза в неделю.

Ходьбу с двухсторонней опорой (ходунки или костыли) осуществляют в течение 10 минут. Далее переходят к тренировке навыков повседневной активности. Присаживание осуществляют с опорой на руки, ноги спускают в сторону здоровой ноги, поэтапно отводя здоровую ногу и подтягивая к ней больную или подложив стопу здоровой ноги под голеностопный сустав больной, и, помогая ею, опускают ногу на пол. При выполнении упражнения следует следить, чтобы не было наружного поворота стопы. Подъем с постели осуществляют постепенно, перенося вес на здоровую конечность и подставляя высокие костыли или ходунки для перехода в вертикальное положение.

Психологическое сопровождение пациентов осуществляют в течение всего периода предоперационной подготовки пациента. Оно направлено на создание условий для формирования активной позиции пациента в процессе лечения, устранение информационных неточностей и ошибочных суждений по поводу лечения, что позволяет пациенту адекватно сформировать стратегию поведения и ожидания относительно лечебного процесса, результатов операции и последующей реабилитации.

Предоперационное информирование проводят за несколько недель до госпитализации, что положительно влияет на уровень предоперационной тревоги пациентов и выраженность послеоперационной боли у пациентов. Психологическая подготовка включает в себя оценку психологического статуса пациента, обучение приемам психологической саморегуляции, а также психологическое консультирование и психотерапию.

Оценку психологического статуса проводят с использованием стандартизированных психодиагностических методик и включает в себя исследование уровня тревоги, депрессии, мотивации к выздоровлению. Психологическую саморегуляцию проводят в индивидуальном режиме с использованием различных методик управления дыханием, методики мышечной релаксации по Э. Джекобсону.

Для работы с болью пациентов обучают использованию методик релаксации и визуализации. Психотерапия включает в себя рациональную (разъясняющую) терапию, когнитивно-поведенческую терапию и методики управления дыханием, мышечной релаксации, визуализации.

Ортезирование коленного сустава проводят в течение всего периода преабилитации с целью восстановления его формы и функции, уменьшения боли и воспаления, коррекции анатомической оси и замедления развития контрактуры и девиации сустава. Для эффективной ортезотерапии используют эластичный функционально-корригирующий ортопедический бандаж, который пациент использует как при обычном двигательном режиме, так и во время физических упражнений. Пациенту разрешают снимать бандаж во время сна.

Помимо вышеприведённых общих мероприятий комплексной преабилитации пациенты каждой группы получают и специфичное лечение.

Так, в первой группе пациентам для купирования болевого синдрома применяют СМТ-терапию от аппарата «Амплипульс - 5» (Россия) на область пораженного коленного сустава продолжительностью 10 минут, через день, на курс - 8 процедур. Процедуру проводят с первого дня выполнения комплекса преабилитации по поперечной методике. После определения болевых точек один электрод размещают на коже в проекции боли, а второй - рядом, на расстоянии, равном поперечнику первого электрода, или с противоположной стороны (поперечно). Электроды фиксируют резиновым бинтом. Воздействие проводят по следующей схеме: в течение 5 минут, режим - переменный, род работы III, частота 100 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок - 3 секунды; после этого воздействуют в течение такого же времени, V род работы, частота 70 Гц, глубина модуляции 85%, длительность посылок - 3 секунды; с уменьшением болевого синдрома к 3-4-й процедуре частоту модуляции уменьшают до 50 Гц, а глубину модуляции до 60%.

Кинезиотейпирование пораженного коленного сустава у пациентов первой группы осуществляют для уменьшения болевого синдрома и улучшения кровообращения после выполнения курса физиолечения, однократно, сроком на 5 дней тремя эластичными тейпами по 20 см по технике «китайский фонарик» с натяжением 15%. Якорь первого эластичного тейпа наклеивают на кожу передней поверхности бедра выше коленного сустава, разделяют тейп на несколько полосок и размещают их, окаймляя коленный сустав спереди, не растягивая и не приклеивая полоски друг к другу. Повторяют аналогические действия со вторым и третьим тейпами с латеральной и медиальной стороны коленного сустава.

Во второй группе для купирования воспаления в пораженном суставе, применяют низкочастотную магнитотерапию от аппарата «Полимаг - 01» (Россия), продолжительностью 15 минут, ежедневно, курс - 10 процедур. Процедуру проводят с первого дня выполнения комплекса преабилитации по следующей методике. Манжету с индукторами размещают у боковых поверхностей пораженного коленного сустава разноименными полюсами друг к другу и при перпендикулярном к оси конечности направлении силовых линий магнитного поля. Используют переменное магнитное поле, режим непрерывный, магнитная индукция 35 мТл.

Кинезиотейпирование пораженного коленного сустава у пациентов второй группы осуществляют с целью уменьшения воспаления, отека и усиления лимфодренажного эффекта после выполнения курса физиолечения однократно сроком на 7 дней эластичными W-тейпами размером 5х20 см в среднем положении коленного сустава с приклеиванием двух тейпов от центра надколенника до начала икроножной мышцы и одним тейпом по задней поверхности коленного сустава от центра подколенной ямки до начала камбаловидной мышцы.

В третьей группе пациентов для увеличения амплитуды движений в пораженном коленном суставе наряду с активной механотерапией применяют пассивную механотерапию пораженного коленного сустава на роботе-тренажере «АРТРОМОТ К1» (Германия) ежедневно, курсом 15 процедур в безболевом диапазоне, постепенно увеличивая амплитуду движений в суставе, начиная с угла сгибания не менее 20° и угла разгибания - не менее 10° и время выполнения процедуры за счет увеличения количества повторений движений.

Кинезиотейпирование начинают с первого дня выполнения комплекса преабилитации двумя тейпами длиной 20 см, шириной 10 см и 5 см по Y-технике: тейп шириной 10 см разрезают по центру в длину, оставляя якорь 5 см, чтобы получился Y-образный аппликатор. Накладывают якорь по передней поверхности бедра выше коленного сустава, а разрезанные концы фиксируют, огибая коленный сустава сбоку, над связкой надколенника. Второй тейп накладывают под надколенником горизонтально, закрывая концы первого тейпа, создают натяжение тейпов 50%, тейпы накладывают однократно на 5 дней.

В динамике контролируют эффективность способа преабилитации у пациентов, выполняя аналогичное первичному комплексное обследование за 3 суток до операции, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после неё.

Способ преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава иллюстрируется клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациент М., 62 лет с диагнозом: «Остеоартроз левого коленного сустава 3 стадии», обратился в травматолого-ортопедическое отделение №2 Клиник СамГМУ с жалобами на боли в левом коленном суставе, усиливающиеся в положении стоя и при нагрузке, периодически возникающий хруст при активных движениях в данном суставе. Боли появились около 2 лет назад и постепенно усиливались, пациент отмечает «стартовые боли», боли в покое и в ночное время.

При клиническом осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не отмечается. Объем активных и пассивных движений умеренно снижен в левом коленном суставе. На рентгенограмме левого коленного сустава определяется 3 стадия остеоартроза по Kellgren & Lawrence. Результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений. Оценка по шкалам опросникам: ВАШ - 7 баллов, раздел «Боль» шкалы KOOS - 33,3 балла, количество баллов по шкале WOMAC - 51. Пациенту рекомендовано тотальное эндопротезирование коленного сустава. Комплекс преабилитации перед плановым оперативным вмешательством пациент не выполнял.

За 3 суток до операции пациенту было проведено аналогичное комплексное обследование, результаты которого также свидетельствовали о сохранении выраженности болевого синдрома и прогрессировании заболевания. В назначенный день пациент был госпитализирован и через 24 часа прооперирован. Оперативное вмешательство проходило по стандартной методике, компоненты эндопротеза установлены правильно, осложнений в раннем послеоперационном периоде не возникало.

На следующие сутки после операции пациент был вертикализирован. В течение 10 дней после проведения операции пациент находился на стационарном лечении. После выписки был под наблюдением в течение трех месяцев.

Результаты комплексного обследования больного в динамике представлены на фиг.1. У пациента длительно сохранялись клинико-функциональные нарушения, которые негативно отразились на его качестве жизни. В целом клинико-функциональное восстановление больного протекало медленно. Этот пример демонстрирует необходимость выполнения предложенного комплекса преабилитации для пациентов, которым рекомендовано тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Клинический пример 2. Пациентка А., 55 лет с диагнозом: «Остеоартроз правого коленного сустава 3 стадии», обратилась в травматолого-ортопедическое отделение №2 Клиник СамГМУ с жалобами на постоянные боли в правом коленном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе, спуске по лестнице и вставании со стула, а также в ночное время. Пациентка отмечает, что после пробуждения он испытывает «стартовые боли». Оценка по ВАШ 8 баллов.

При клиническом осмотре область сустава не изменена, результаты клинико-лабораторных исследований в норме. Оценка состояния пациента по шкалам-опросникам: раздел «Боль» шкалы KOOS - 16 баллов, количество баллов по шкале WOMAC - 61. Имеется более двух критериев для отнесения пациентки к первой группе преабилитации с преобладанием болевого синдрома.

Пациентке было рекомендовано выполнение комплекса преабилитации, включающего в себя общие мероприятия по разработанному способу, в том числе, СМТ-терапия, кинезиотейпирование коленного сустава по технике «китайский фонарик».

За 3 суток до операции пациентка отметила уменьшение болевого синдрома (ВАШ - 6 баллов, раздел «Боль» шкала KOOS - 25, шкала WOMAC - 49 баллов). Пациентке было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава по стандартной методике, компоненты эндопротеза установлены правильно, осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентки не наблюдалось. Через 4 часа после проведения операции пациентка была уже вертикализирована и на третьи сутки выписана из стационара. Пациентка находилась под наблюдением в течение трех месяцев.

Результаты комплексного обследования пациентки А, 55 лет, в динамике до, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после операции, представлены на фиг.2. Они продемонстрировали более быстрое клинико-функциональное восстановление коленного сустава у пациентки, что отразилось, в том числе, на её качестве жизни, позволило сократить периоды стационарного лечения и реабилитации.

3. Пациентка Г., 67 лет с диагнозом: «Остеоартроз левого коленного сустава 3 стадии», обратилась в травматолого-ортопедическое отделение №2 Клиник СамГМУ с жалобами на постоянные боли в левом коленном суставе, отечность коленного сустава, гиперемию и повышение температуры в области коленного сустава. При клиническом осмотре у пациентки при пальпации отмечается болезненность в проекции суставной щели и в области периартикулярных тканей, пастозность периартикулярных тканей. На рентгенограмме левого коленного сустава определяется 3 стадия остеоартроза по Kellgren & Lawrence. Данные лабораторных исследований: СРБ - 15 мг/л, СОЭ - 30 мм/ч, лейкоциты- 12*10⁹/л, фибриноген - 6 г/л. Имеется более двух критериев для отнесения пациентки ко второй группе преабилитации с преобладанием воспалительного процесса.

Пациентке было рекомендовано выполнение комплекса преабилитации, включающего в себя общие мероприятия по разработанному способу, в том числе, низкочастотная магнитотерапия, кинезиотейпирование коленного сустава W-тейпами.

За 3 суток до операции у пациентки отмечено уменьшение отечности и гиперемии коленного сустава, а также улучшение показателей лабораторных исследований: СРБ - 10 мг/л, СОЭ - 20 мм/ч, лейкоциты- 10*10⁹/л, фибриноген - 4 г/л.

Пациентке было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава по стандартной методике, компоненты эндопротеза установлены правильно, осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентки не наблюдалось. Через 4 часа после проведения операции пациентка была уже вертикализирована и на четвертые сутки выписана из стационара. Пациентка находилась под наблюдением в течение трех месяцев, осложнений в послеоперационном периоде не было.

Результаты комплексного обследования пациентки Г, 67 лет, в динамике до, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после операции, представлены на фиг.3. Они продемонстрировали более быстрое клинико-функциональное восстановление коленного сустава у пациентки, что отразилось, в том числе, на её качестве жизни, позволило сократить периоды стационарного лечения и реабилитации, предупредить развитие послеоперационных осложнений, несмотря на наличие воспалительного компонента в суставе до операции.

4. Пациентка Р., 59 лет с диагнозом: «Остеоартроз правого коленного сустава 4 стадии», обратилась в травматолого-ортопедическое отделение №2 Клиники СамГМУ с жалобами на постоянную скованность правого коленного сустава, ограничение движения в суставе. В утренние часы пациентка отмечает особо сильную тугоподвижность в суставе. При осмотре: правый коленный сустав внешне сильно изменен, отмечается значительная деформация и дефигурация. Объем активных и пассивных движений значительно снижен. На рентгенограмме правого коленного сустава определяется 4 стадия остеоартроза по Kellgren & Lawrence.

По результатам электронейромиографии выявлено снижение сократительной способности четырехглавой, двуглавой и икроножной мышц пораженной конечности (m. biceps femoris - 24,2 mkV, m. rectus femoris - 34,5 mkV, m. gastrocnemius - 22,8 mkV). Также о значительной скованности и ограничении движений в коленном суставе свидетельствуют результаты шкал опросников и двигательных тестов (шкала KOOS в разделе «Симптомы» - 48 баллов, шкала WOMAC - 57 баллов, TUG - 22,1 сек, MWT - 92,1 м).

Имеется более двух критериев для отнесения пациентки к третьей группе преабилитации с преобладанием ограничения амплитуды движений в пораженном коленном суставе.

Пациентке было рекомендовано выполнение комплекса преабилитации, включающего в себя общие мероприятия по разработанному способу, в том числе, пассивная механотерапия от аппарата «АРТРОМОТ К1», кинезиотейпирование коленного сустава по Y-технике.

За 3 суток до операции у пациентки значительно увеличилась амплитуда движений в коленном суставе. Она отметила уменьшение скованности в утренние часы и после периода покоя, что также подтвердили данные электронейромиографии (m. biceps femoris (mkV) - 29,7 mkV, m. rectus femoris (mkV) - 40,5 mkV, m. gastrocnemius (mkV) - 26,2 mkV), и результаты шкал опросников и двигательных тестов (шкала KOOS в разделе «Симптомы» - 52 балла, шкала WOMAC - 54 балла, TUG - 20,5 сек, MWT - 102,3 м).

Через 3 дня пациентке было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава по стандартной методике, компоненты эндопротеза установлены правильно, осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациента не наблюдалось. Через 4 часа после операции пациентка была уже вертикализирована и на третьи сутки выписана из стационара. Пациентка находилась под наблюдением в течение трех месяцев, осложнений в послеоперационном периоде не было.

Результаты комплексного обследования пациентки Р, 59 лет, в динамике до, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после операции, представлены на фиг.4. Они продемонстрировали более быстрое клинико-функциональное восстановление коленного сустава у пациентки, что отразилось, в том числе, на её качестве жизни, позволило сократить периоды стационарного лечения и реабилитации, предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Способ преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава может быть применен в отделениях травматолого-ортопедического профиля и центрах медицинской реабилитации.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Способ реабилитации при тотальном эндопротезировании коленного сустава в до- и послеоперационных периодах, RU2538133C2.

2. Ларина А.В., Юдаева А.В., Зинченко Ю.П., Иванова Г.Е., Клинические рекомендации для медицинских психологов «Клинико-психологическое сопровождение пациентов при тотальном эндопротезировании суставов нижних конечностей» 2016 г., с. 13-14.

3. Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б. Федеральные клинические рекомендации «Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава» 2015 г., с. 10.

Claims (8)

1. Способ преабилитации пациентов при эндопротезировании коленного сустава, включающий комплексную оценку состояния пациента, выполнение механотерапии, дыхательной гимнастики, обучение пациента технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры и передвижения, освоение им навыков повседневной активности, ортезирование, кинезиотейпирование, отличающийся тем, что не позднее 4 недель до планируемой даты госпитализации пациентам проводят комплексное обследование, которое включает клинический осмотр, электронейромиографию четырехглавой, двуглавой и икроножной мышц нижних конечностей, клинико-функциональную оценку с помощью шкал-опросников KOOS, WOMAC, ВАШ и выполнение двигательных тестов - теста двухминутной ходьбы MWT и теста изменения положения тела и ходьбы TUG; лабораторно-диагностические исследования, а именно общеклинический, биохимический анализы крови, гемостазиограмма; на основании результатов комплексного обследования выделяют три группы пациентов:
2. первая группа – с преобладанием болевого синдрома при оценке по ВАШ более 6 баллов, по разделу «Боль» KOOS менее 50 баллов, по WOMAC более 38 баллов, при жалобах на боли в покое и стартовые боли;
3. вторая группа – с преобладанием воспалительного процесса при количестве лейкоцитов более 15*10⁹/л, СОЭ более 20 мм/ч, С-реактивного белка более 10 мг/л, фибриногена более 5 г/л, при выявлении воспаления в области пораженного сустава на осмотре;
4. третья группа – с преобладанием ограничения амплитуды движений в пораженном коленном суставе с оценкой по KOOS в разделе «Симптомы» менее 50 баллов, по шкале WOMAC более 38 баллов; показатели электронейромиографии: m. biceps femoris менее 25 мкВ, m. rectus femoris менее 35 мкВ, m. gastrocnemius менее 23 мкВ; результаты двигательных тестов: TUG более 20 секунд и MWT менее 100 м, жалобы на скованность по утрам;
5. пациентов относят к одной из трёх групп при наличии не менее двух обозначенных критериев;
6. пациентам первой группы выполняют комплекс преабилитации, включающий курс механотерапии и дыхательной гимнастики, психологическое сопровождение, обучение технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры и передвижения, освоение навыков повседневной активности, ортезирование, в качестве физиолечения пациентам с первого дня применяют СМТ-терапию от аппарата «Амплипульс - 5» на область пораженного коленного сустава продолжительностью 10 минут, через день, на курс - 8 процедур, по поперечной методике, воздействие проводят по схеме: в течение 5 минут, режим - переменный, род работы III, частота 100 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок - 3 секунды; после этого воздействуют в течение такого же времени, V род работы, частота 70 Гц, глубина модуляции 85%, длительность посылок - 3 секунды; с уменьшением болевого синдрома к 3-4-й процедуре частоту модуляции уменьшают до 50 Гц, а глубину модуляции до 60%; кинезиотейпирование пораженного коленного сустава осуществляют после курса физиолечения однократно, сроком на 5 дней тремя эластичными тейпами по 20 см по технике «китайский фонарик» с натяжением 15%: якорь первого эластичного тейпа наклеивают на кожу передней поверхности бедра выше коленного сустава, разделяют тейп на несколько полосок и размещают их, окаймляя коленный сустав спереди, не растягивая и не приклеивая полоски друг к другу, повторяют аналогические действия со вторым и третьим тейпами с латеральной и медиальной стороны коленного сустава;
7. пациентам второй группы выполняют аналогичный комплекс преабилитации, но в качестве физиолечения с первого дня применяют низкочастотную магнитотерапию от аппарата «Полимаг - 01» с переменным магнитным полем, режим непрерывный, магнитная индукция 35 мТл продолжительностью 15 минут, ежедневно, курс - 10 процедур; при этом манжету с индукторами размещают у боковых поверхностей пораженного коленного сустава разноименными полюсами друг к другу; кинезиотейпирование пораженного коленного сустава осуществляют после курса физиолечения однократно сроком на 7 дней эластичными W-тейпами размером 5×20 см в среднем положении коленного сустава с приклеиванием двух тейпов от центра надколенника до начала икроножной мышцы и одним тейпом по задней поверхности коленного сустава от центра подколенной ямки до начала камбаловидной мышцы;
8. пациенты третьей группы выполняют аналогичный комплекс преабилитации, но вместо физиолечения им проводят пассивную механотерапию пораженного коленного сустава на роботе-тренажере «АРТРОМОТ К1» ежедневно, курсом 15 процедур в безболевом диапазоне, постепенно увеличивая амплитуду движений в суставе, начиная с угла сгибания не менее 20° и угла разгибания – не менее 10°, и время выполнения процедуры за счет увеличения количества повторений движений; кинезиотейпирование начинают с первого дня выполнения комплекса преабилитации двумя тейпами длиной 20 см, шириной 10 см и 5 см по Y-технике: тейп шириной 10 см разрезают по центру в длину, оставляя якорь 5 см, чтобы получился Y-образный аппликатор, накладывают якорь по передней поверхности бедра выше коленного сустава, а разрезанные концы фиксируют, огибая коленный сустава сбоку, над связкой надколенника, второй тейп накладывают под надколенником горизонтально, закрывая концы первого тейпа, создают натяжение тейпов 50%, тейпы накладывают однократно на 5 дней; в динамике контролируют эффективность способа преабилитации у пациентов, выполняя аналогичное комплексное исследование за 3 суток до операции, а также на 3 сутки, через 4 и 12 недель после неё.