RU2843844C1 - Способ лечения парастомальных грыж - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, герниологии, колопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения парастомальных грыж. Обеспечивают доступ в ретромускулярное пространство путем установки трех троакаров. Выполняют разрез вдоль латерального края влагалища прямой мышцы живота между наружной косой и поперечной мышцей живота. Выделяют грыжевые ворота и стомонесущую кишку, грыжевые ворота ушивают с условием остаточного расстояния вокруг стомы 0,5-0,7 см. Полипропиленовую сетку рассекают линейно от ее края до стомы по наименьшему расстоянию в сторону стомонесущей кишки. В сетке выполняют отверстие, соответствующее поперечному сечению стомонесущей кишки. Сетку укладывают в ретромускулярном пространстве вокруг стомонесущей кишки, ушивают линейный разрез сетки, выполняют десуфляцию и ушивание троакарных ран. Способ не требует фиксации сетчатого протеза, снижает риск смещения протеза и развития спаечного процесса в послеоперационном периоде, сокращает длительность оперативного вмешательства, исключает риск пролежня и некроза кишки, что в свою очередь снижает риск развития гнойно-септических осложнений, сокращает срок госпитализации и послеоперационной реабилитации, уменьшает риск рецидива за счет размещения протеза в ретромускулярном пространстве и линейного рассечения протеза от его края до стомы по наименьшему расстоянию. 2 пр.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения парастомальных грыж.

Согласно данным ВОЗ, число стомированных пациентов с каждым годом растет, и благодаря развитию медицины продолжительность жизни этих пациентов увеличивается. Однако литературные источники последних лет утверждают, что 47% - 80% [1] оперативных вмешательств по формированию кишечных стом осложняются развитием парастомальной грыжи. Решение этой сложной и неоднозначной проблемы занимало головы ни одно поколение хирургов. На первом этапе проблему решали путем пластики местными тканями, риск рецидива близился к 100%.

С открытием сетчатых эндопротезов в герниологии Шугабейкер [3] стал развивать это направление в отношении парастомальных грыж.

Пластика парастомальной грыжи по Шугабейкеру заключается в следующем: хирурги осуществляют доступ в брюшную полость. Инсуфляция. Вводят оптическую видеосистему. В типичных точках устанавливают дополнительные троакары для манипуляторов. Выполняют поэтапный адгезиовисцеролиз. Мобилизируют брыжейку стомонесущей кишки. Ушивают грыжевые ворота отдельными экстра-интракорпоральными узловыми швами монофиламентной нитью. Укладывают сетчатый эндопротез с неадгезивным покрытием в область грыжевого дефекта с достаточным оверлабом. Фиксируют протез к передней брюшной стенке (брюшине) посредством "биоразлагаемых скоб". Гемостаз по ходу операции. Сухо. Десуфляция. Манипуляторы извлекают. Послойно ушивают раны. Асептические повязки на раны. Недостатки:

1. Интраперитонеальное расположение сетчатого эндопротеза ведет к риску рецидива и формированию спаечного процесса в послеоперационном периоде.

2. Трансабдоминальный доступ подразумевает этап адгезиовисцеролиза, который значительно увеличивает продолжительность оперативного лечения и ведет к риску десерозации/перфорации петель кишечника.

3. Большая площадь контакта сетчатого эндопротеза с кишкой ведет к риску пролежня/некроза стомонесущей кишки, развитию септических осложнений [2].

4. Риск рецидива 10,2%.

5. Риск некроза кишки за счет тесного контакта с сеткой [5].

За ближайший аналог принята операция еПаули (TAR), которая заключается в следующих этапах: осуществляют доступ в брюшную полость. Инсуфляция. Вводят оптическую систему. Устанавливают троакары на контрлатеральной стороне относительно грыжевого дефекта. Следует этап адгезиовисцеролиза. Вскрывают влагалище прямой мышцы живота на стороне стомы. Выполняют поперечный разрез латерального края влагалища прямых мышц живота с последующей диссекцией в пространстве между наружной косой и поперечной мышцами живота [4] с выделением стомонесущей кишки в ретромускулярном пространстве. Ушивают грыжевой дефект узловыми швами. Латерализуют кишку, несущую стому, путем ушивания дефекта заднего листа апоневроза. Устанавливают сетчатый эндопротез и фиксируют к мышцам биоразлагаемыми скобами. Ушивают задние листки апоневроза непрерывным швом. Десуфляция. Ушивают послеоперационные ран.

Недостатки:

1. Высокая вероятность развития спаечного процесса в долгосрочной перспективе,

2. Длительный этап адгезиовисцеролиза и сопутствующий риск десерозации и перфорации петель кишечника,

3. Длительный этап освоения способа хирургом,

4. Обширная контактная поверхность эндопротеза с кишкой, что ведет к высокому риску формированию пролежня/некроза кишки, развития гнойных осложнений.

Задачи

1. Минимизировать риск рецидива парастомальных грыж,

2. Снизить риск развития послеоперационных осложнений за счет уменьшения контакта сетки и стомонесущей кишки,

3. Уменьшить травматизацию оперативного вмешательства,

4. Сократить сроки оперативного вмешательства,

5. Улучшить качество жизни пациента за счет сокращения травматизации, сокращения времени оперативного вмешательства.

Сущностью изобретения является: обеспечивание доступа в ретромускулярное пространство путем установки троакара в эпигастрии со стороны грыжевого выпячивания, латеральнее белой линии живота в проекции прямой мышцы живота, второго троакара - параумбиликально, также со стороны грыжевого выпячивания и третьего троакара - в гипогастрии, латеральнее белой линии живота так же в ретромускулярном пространстве, затем выполнение разреза вдоль латерального края влагалища прямой мышцы живота между наружной косой и поперечной мышцей живота, выделение грыжевых ворот и стомонесущей кишки, ушивание грыжевых ворот, с условием остаточного расстояния вокруг стомы 0,5-0,7 см, затем полипропиленовую сетку - имплантант, рассечение линейно от ее края до стомы по наименьшему расстоянию, в сторону стомонесущей кишки, свободное укладывание секи в ретромускулярном пространстве вокруг стомонесущей кишки, ушивание линейного разреза сетки, выполнение десуфляции и ушивание троакарных ран.

Способ апробирован на 13 пациентах трудоспособного возраста, от 18 до 55 лет, 7 мужчинах и 6 женщинах в течение 1,5 лет.

Технических результат: Применение данной пластики парастомальных грыж благодаря обеспечивания доступа в ретромускулярно пространство позволяет использовать полипропиленовый сетчатый протез с адгезивным покрытием, который не требует фиксации, риск смещения сетки при этом минимален, исключен этап адгезиовисцеролиза, что значительно сокращает длительность оперативного вмешательства, а также риск развития спаечного процесса в послеоперационном периоде маловероятен.

За счет линейного рассечения сетки от ее края до стомы по наименьшему расстоянию, в сторону стомонесущей кишки, свободного укладывания сетки в ретромускулярном пространстве вокруг стомонесущей кишки контакт сетки и стомонесущей кишки минимизирован, что исключает риск пролежня и некроза кишки за счет минимального контакта с сетчатым эндопротезом. Все выше изложенное ведет к снижению риска развития гнойно-септических осложнений, сокращению срока госпитализации и послеоперационной реабилитации, а также уменьшению риска рецидива.

Способ осуществляют следующим образом:

Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика обеспечивают доступ в ретромускулярное пространство путем установки троакара в эпигастрии со стороны грыжевого выпячивания, латеральнее белой линии живота в проекции прямой мышцы живота. По ходу диссекции в ретромускулярном пространстве устанавливают дополнительные троакары: второго троакара - параумбиликально, также со стороны грыжевого выпячивания, и третьего троакара - в гипогастрии, латеральнее белой линии живота, так же в ретромускулярном пространстве, затем выполняют разрез вдоль латерального края влагалища прямой мышцы живота между наружной косой и поперечной мышцей живота, выделяют грыжевые ворота и стомонесущую кишку, грыжевые ворота ушивают, с условием остаточного расстояния вокруг стомы 0,5-0,7 см, с целью профилактики стенозирования кишки. Затем предварительно рассекают сетку линейно от ее края до стомы по наименьшему расстоянию, в сторону стомонесущей кишки, в сетке выполняют отверстие, соответствующее поперечному сечению стомонесущей кишки, сетку свободно укладывают в ретромускулярном пространстве вокруг стомонесущей кишки, ушивают линейный разрез сетки, выполняют десуфляцию. Извлекают манипуляторы и троакары. Ушивают троакарные раны. Накладывают асептические повязки.

Пример №1. Пациент Ж., 47 лет, обратился к хирургу по месту жительства с жалобами на грыжевое выпячивание в области стомы, направлен в хирургический стационар с целью оперативного лечения.

При поступлении в стационар НИИ ККБ1 диагноз подтвержден: Парастомальная грыжа 3 тип.

Операцию проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика обеспечивали доступ в ретромускулярное пространство путем установки троакара в эпигастрии со стороны грыжевого выпячивания, латеральнее белой линии живота в проекции прямой мышцы живота. По ходу диссекции в ретромускулярном пространстве устанавливали дополнительные троакары: второго троакара - параумбиликально, также со стороны грыжевого выпячивания, и третьего троакара - в гипогастрии, латеральнее белой линии живота, так же в ретромускулярном пространстве, затем выполняли разрез вдоль латерального края влагалища прямой мышцы живота между наружной косой и поперечной мышцей живота, выделяли грыжевые ворота и стомонесущую кишку, грыжевые ворота ушивают, с условием остаточного расстояния вокруг стомы 0,5-0,7 см, с целью профилактики стенозирования кишки. Затем предварительно рассекали сетку линейно от ее края до стомы по наименьшему расстоянию, в сторону стомонесущей кишки, в сетке выполняли отверстие, соответствующее поперечному сечению стомонесущей кишки, сетку свободно укладывали в ретромускулярном пространстве вокруг стомонесущей кишки, ушивали линейный разрез сетки, выполняли десуфляцию. Извлекали манипуляторы и троакары. Ушивали троакарные раны. Накладывали асептические повязки. Послеоперационный период протекал гладко. За счет снижения травматизации и сокращения длительности оперативного вмешательства, активизация пациента проводилась в первые сутки. Результатом выше сказанного стало снижение риск вторичных тромбоэмболических осложнений.

Благодаря экстраперитонеальному виду оперативного вмешательства ранней и поздней послеоперационной кишечной непроходимости выявлено не было. Пациент провел стационаре 5 койко-дней. Спустя 2 недели после операции пациент вернулся к своему обычному образу жизни. В последующий год наблюдения - рецидива нет.

Пример №2. Пациентка М., 38 лет, в анамнезе оперативное лечение в объеме - левосторонней гемиколэктомии, во время профилактического осмотра хирурга установлен диагноз: Парастомальная грыжа 1 тип. Направлена в хирургический стационар с целью оперативного лечения. При поступлении в стационар диагноз подтвержден.

Операцию проводили по выше изложенному способу. Благодаря экстраперитонеальному виду оперативного вмешательства ранней и поздней послеоперационной кишечной непроходимости выявлено не было. Послеоперационное течение без особенностей, проведено в стационаре 6 койко-дней. Спустя 2 недели после операции пациент вернулся к своему обычному образу жизни. В последующий год наблюдения - рецидива нет.

Список выявленных аналогов

1. Köhler G. Prinzipien und Parallelen der Prevention und Reparation parastomaler Hernien mit Netzen [Принципы и параллели профилактики и ремонта парастомальной грыжи с сетками]. Хирург. 2020 Март; 91 (3): 245-251. Немецкий, doi: 10.1007/s00104-019-01047-z. PMID: 31570963.

2. DeAsis F.J., Lapin B., Gitelis M.E., Ujiki M.B. Current state of laparoscopic parastomal hernia repair: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015 Jul 28; 21 (28): 8670-7. doi: 10.3748/wjg.v21.i28.8670. PMID: 26229409; PMCID: PMC4515848.

3. Stelzner S., Hellmich G., Ludwig K. Die Versorgung der Parakolostomiehernie nach Sugarbaker. Eine Analyse eigener Erfahrungen [Sugerbaker technique in para-colostomy hernia. An analysis of personal experiences]. Zentralbl Chir. 1999; 124 Suppl 2:13-7. German. PMID: 10544466.

4. Буренков Я.А., Глаголев H.C., Ивахов Г.Б., Андрияшкин А.В., Лобан К.М., Калинина А.А., Сажин А.В. ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ СЕПАРАЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ (ОБЗОРНАЯ. СТАТЬЯ). Хирургическая практика. 2022; (3): 32-41. https://doi.org/1038181/2223-2427-2022-3-32-41.

5. Tastaldi L., Haskins I.N., Perez A.J., Prabhu A.S., Rosenblatt S., Rosen M.J. Опыт одного центра с модифицированной ретромышечной техникой Sugarbaker для восстановления парастомальной грыжи. Грыжа. 2017 Декабрь; 21 (6): 941-949. doi: 10.1007/s10029-017-1644-5. Epub 2017 24 августа. PMID: 28840354.

Claims (1)

1. Способ лечения парастомальных грыж, включающий введение лапароскопической оптической системы, троакаров, инсуфляцию, ушивание грыжевых ворот, использование эндопротеза, отличающийся тем, что обеспечивают доступ в ретромускулярное пространство путем установки троакара в эпигастрии со стороны грыжевого выпячивания, латеральнее белой линии живота в проекции прямой мышцы живота, второго троакара - параумбиликально, также со стороны грыжевого выпячивания и третьего троакара - в гипогастрии, латеральнее белой линии живота так же в ретромускулярном пространстве, затем выполняют разрез вдоль латерального края влагалища прямой мышцы живота между наружной косой и поперечной мышцей живота, выделяют грыжевые ворота и стомонесущую кишку, грыжевые ворота ушивают с условием остаточного расстояния вокруг стомы 0,5-0,7 см, затем полипропиленовую сетку - имплантант, рассекают линейно от ее края до стомы по наименьшему расстоянию, в сторону стомонесущей кишки, в сетке выполняют отверстие, соответствующее поперечному сечению стомонесущей кишки, сетку укладывают в ретромускулярном пространстве вокруг стомонесущей кишки, ушивают линейный разрез сетки, выполняют десуфляцию и ушивание троакарных ран.