RU2843433C1 - Способ хирургической профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют тромбоэмболэктомию из ствола, главных и долевых ветвей легочной артерии и пликацию нижней полой вены. Выполняют мобилизацию интраперикардиального сегмента НПВ, осуществляют ее отжатие окончатым зажимом, после чего производят пликаницию НПВ путем наложения сквозь бранши окончатого зажима П-образного шва на встречных фетровых прокладках рассасывающейся нитью. В частном случае выполняется срединная стернотомия с подключением параллельного искусственного кровообращения путем канюляции восходящего отдела аорты в проекции переходной перикардиальной складки и изолированной канюляции устьев обеих полых вен. В частном случае выполняется дренирование левых камер сердца мягким дренажом путем канюляции устья верхней правой легочной вены, а также дренирование правого желудочка путем канюляции последнего через ушко правого предсердия. В частном случае проводится артериотомия ствола легочной артерии на 1,5 см выше легочного клапана с продолжением разреза на 1 см на устье левой ветви легочной артерии с подключением непрерывной вакуум-аспирации в устья правой и левой ветвей легочной артерии. В частном случае выполняется открытая тромбоэмболэктомия из ствола, правой и левой ветвей легочной артерии. Способ позволяет снизить частоту рецидива тромбоэмболии легочной артерии, уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии. 4 з.п. ф-лы, 1 пр.

Description

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно – сосудистой хирургии и может быть использовано при операциях тромбоэмболэктомии из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Основным источником по формированию субстрата ТЭЛА является система нижней полой вены (НПВ), в просвете которой происходит формирование тромботических масс, именуемое в литературе как тромбоз глубоких вен (ТГВ). Частота ТГВ в общей популяции составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения в год [1]. В России ТГВ нижних конечностей ежегодно заболевают 240 000 человек [2]. Одним из способов лечения острой ТЭЛА высокого и промежуточного риска является хирургическая тромбоэмболэктомия из легочной артерии. Однако, примерно у трети больных, перенесших ТЭЛА, в течение 10 лет развиваются ее рецидивы. Рецидивирующее течение заболевания наблюдается у 9,4-34,6% больных с ТЭЛА. Число рецидивов тромбоэмболии у 1 больного может составлять от 2 до 18-20, причем большинство из них носит характер микроэмболии. В связи с этими данными, профилактика рецидива ТЭЛА уже на этапе хирургического лечения является актуальной и практически важной задачей.

В настоящее время известны следующие способы профилактики рецидива ТЭЛА. Способ тромбэктомии катетером Фогарти с возможностью восстановления магистрального кровотока в пораженном сегменте. Основными его недостатками являются: необходимость выполнения лапаротомии; высокая травматичность; ограниченное применение у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости; риск фрагментации тромботических масс с развитием рецидива ТЭЛА; высокий процент ретромбоза в зоне проведенного вмешательства [3].

Известно устройство для удаления сгустков крови и инородных тел из сосудов и полых органов [4], содержащее катетер, ловушку-мешок с рукояткой управления и режущий элемент. Тромбоэктомию производят в условиях рентген-операционной. Для введения устройства выполняют пункцию, или мини-разрез сосуда. В созданное отверстие вводят ангиографический проводник, по которому проводят устройство при закрытой петле и, соответственно, сложенной ловушке-мешке. Под рентген-контролем устройство продвигают поступательным движением в нижнюю полую вену. Контрольный ввод контрастного вещества через боковой канал Y-образного узла позволяет верифицировать местоположение петли по отношению к тромбу, и определить диаметр сосуда. После этого открывают петлю - режущий элемент, и формируют открытую конусообразную ловушку-мешок до необходимых размеров, полностью перекрывающий просвет сосуда, что предохраняет от возможной миграции тромба в дистальную часть сосуда. Основными недостатками способа являются: наличие в учреждении рентген-операционной; высокая стоимость процедуры, что ограничивает ее применение; риск фрагментации тромботических масс при ее выполнении; процедура ограничивается размерами тромба.

Известен, способ профилактики ТЭЛА путем имплантации интравенозного кава-фильтра. Способ заключается в имплантации кава-фильтра дистальнее устьев почечных вен под контролем рентгено-телевидения чрескожным доступом через подключичные, бедренные или правую внутреннюю яремную вены под местной анестезией [5]. Основными недостатками способа являются: тяжелая лимфо-венозная недостаточность в отдаленном периоде наблюдения [6]; высокая стоимость процедуры; применение способа ограничивается инфраренальным тромбозом системы НПВ.

Известен способ профилактики ТЭЛА путем хирургической пликации нижней полой вены из обычного лапаротомного доступа [7]. Производят лапаротомию в правом подреберье по Федорову либо срединную лапаротомию; двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и смещают медиально. Выделяют инфраренальный отдел НПВ, устья почечных вен, супраренальный отдел НПВ. При локализации тромба в инфраренальном отделе НПВ мобилизуют короткий (около 2 см) ее участок тотчас ниже устьев почечных вен. Позади вены проводят турникет, с помощью которого ее приподнимают. За вену заводят браншу аппарата УБ-40, заряженного через две скобки. Турникет удаляют и НПВ прошивают механическим швом сразу же под почечными венами, линия шва должна быть строго перпендикулярна длиннику сосуда. Основными недостатками являются: высокая травматичность; высокий риск геморрагических осложнений на фоне системной гепаринизации во время искусственного кровообращения; требует одномоментного привлечения смежных специалистов; применение ограничивается в группе больных, ранее оперированных на брюшной полости; использование ограничивается лишь при инфраренальной локализацией тромбоза; повышенный риск инфекционных осложнений.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Задачей изобретения является создание способа, позволяющего улучшить результаты хирургического лечения ТЭЛА, улучшить качество профилактики ее рецидивов, улучшить качество жизни оперированных больных.

Поставленная задача решается путем дозированной пликации НПВ выше ее выхода из диафрагмы после выполнения основного этапа удаления тромбов их легочной артерии.

Новым в предлагаемом изобретении является именно место (ниже места впадения в правое предсердие и выше диафрагмы) и техника выполнения дозированной пликации НПВ, что предупреждает развитие рецидивов тромбоэмболии непосредственно после удаления тромбов из легочной артерии.

Техническим результатом данного изобретения является снижение возможности рецидива тромбоэмболии легочной артерии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, уменьшение числа послеоперационных осложнений, и улучшение результатов хирургического лечения ТЭЛА.

Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.

Исходя из вышеизложенного, следует считать данное техническое решение соответствующим условиям патентоспособности: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».

ВАРИАНТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ осуществляют следующим образом: первый этап – удаление тромбоэмболов из легочной артерии. Выполняется срединная стернотомия с подключением параллельного искусственного кровообращения, путем канюляции восходящего отдела аорты в проекции переходной перикардиальной складки и изолированной канюляции устьев обеих полых вен, без наложения зажима на аорту во время основного этапа операции, выполняем дренирование левых камер сердца мягким дренажом путем канюляции устья верхней правой легочной вены, а также дренирование правого желудочка, путем канюляции последнего через ушко правого предсердия. Далее проводится артериотомия ствола легочной артерии на 1,5 см выше легочного клапана с продолжением разреза на 1 см на устье левой ветви легочной артерии с подключением непрерывной вакуум-аспирации в устья правой и левой ветвей легочной артерии с разрежением в мягком трубчатом элементе апиратора 200-300 мм.рт.ст. Далее выполняется открытая тромбэмболэктомия из ствола, правой и левой ветвей легочной артерии. Второй этап производится по окончании герметизации легочной артерии. Выполняется контролируемая дислокация венозной канюли из устья НПВ в полость правого предсердия с последующей прецизионной скелетизацией НПВ до уровня ее выхода из диафрагмы. В последующем производится наложение окончатого зажима на проксимальный сегмент НПВ, с пережатием последней. Сквозь бранши окончатого зажима выполняется наложение П-образного шва на встречных фетровых прокладках рассасывающейся нитью. После наложения последней осуществляется контроль на гемостаз в проекции зоны пликации. По окончании данного этапа операции осуществляется отход от искусственного кровообращения и его окончание. Затем проводится послойное ушивание раны.

Клинический пример.

Больная О. 19 лет госпитализирована в клинику 07.09.23г. с диагнозом: массивная ТЭЛА высокого риска. Дыхательная недостаточность 3. Двухсторонняя инфаркт – пневмония. Высокая легочная гипертензия. Двухсторонний гидроторакс. Состояние после естественного родоразрешения. НК IIA, IV функциональный класс NYHA. Сопутствующие заболевания: Илеофеморальный тромбоз в стадии реканализации, без признаков флотации. Анемия легкой степени тяжести. Послеродовый эндометрит?

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на выраженную одышку в покое, резкую слабость, эпизоды подъема температуры до 39°С, отечность и ощущение распирания в правой нижней конечности.

В анамнезе у пациентки илеофеморальный тромбоз обеих нижних конечностей, начиная с 27 недели беременности, по поводу чего находилась на стационарном лечении. Через 3 дня после срочных родов больная выписана домой с рекомендациями по антикоагулянтной терапии (курс низкомолекулярных гепаринов). Самостоятельно отказалась от проведения курса через неделю. Резкое ухудшение состояния в виде подъема температуры до 39°С, одышки через 3 недели после родов, была госпитализирована. В процессе дообследования, по данным МСКТ-АПГ, была диагностирована центральная форма ТЭЛА. После консультации с кардиохирургами была переведена в специализированную клинику. На момент поступления состояние тяжелое. Сознание ясное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Гиперстеник. Пастозность обеих голеней, выраженная пастозность правой н/к на всем протяжении. Симптом Мозеса и Хоманса «+» с обеих сторон. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы в нижних отделах, ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Тоны сердца приглушены. Аускультативная картина - систоличесий шум в проекции трикуспидального клапана. Печень по краю реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика сохранена. Из наружных половых путей мажущие выделения. Результаты инструментальных методов исследования: ЭхоКГ: сократимость сердца равномерная. Регургитация на трикуспидальном клапане 2 ст. Высокая легочная гипертензия: 69/47 мм рт.ст., монофазный кровоток в ЛА. В плевральных полостях до 450 мл жидкости с обеих сторон. ДС-вен н/к, абдоминального отдела НПВ от 07.09.23г.: многоэтажный тромбоз глубоких вен н/к без значимой флотации (тромбоз подколенной, наружной подвздошной вен), флотирующий тромбоз НПВ. МСКТ-АПГ с контрастированием: КТ признаки двухсторонней массивной ТЭЛА с наличием инфаркт пневмонии с обеих легких. Осумкованный гидроторакс. Было выполнено оперативное вмешательство: тромбоэмболэктомия из главных ветвей легочной артерии, пластика трикуспидального клапана по Батиста, пликация устья нижней полой вены. Дренирование обеих плевральных полостей.

Больная взята в операционную на неинвазивной масочной вентиляции, АД 65/40 мм рт.ст., что потребовало использование инотропной стимуляции миокарда на этапе вводного наркоза. Срединная стернотомия без вскрытия плевральных полостей. Правая и левая плевральная полости вскрыты в ходе операции – выраженный спаечный процесс, эвакуировано около 600 мл соломенно-желтого транссудата. Перикард рассечен Т-образно и взят на держалки. Сердце умеренно увеличено в размерах за счет дилатированных правых отделов сердца. Легочная артерия резко расширена, напряжена. Аорта не расширена. Канюлирована аорта и обе полые вены канюлями 32 Fr и 36 Fr соответственно. Выполнено дополнительное дренирование правого желудочка, и устья правой верхней легочной вены. Начата нормотермическая перфузия продолжительностью 77 мин. Продольным разрезом вскрыт общий ствол легочной артерии с переходом на левую ветвь. Слева: свежие тромбоэмболические массы берущие начало в бифуркации ЛА и окклюзирующие нижнюю ветвь. Выполнена тромбоэмболэктомия с получением адекватного ретроградного кровотока. Справа: тотальная окклюзия начиная с проксимального сегмента. Правая ЛА выделена на протяжении с переходом на трифуркацию. Артериотомия правой ЛА с переходом на среднедолевую ветвь. Выполнена тромбоэмболэктомия из основной ветви, трифуркации и проксимальных сегментов правой легочной артерии с получением ретроградного кровотока. На фоне основного этапа операции проводилась непрерывная вакуум-аспирация из устьев легочных артерий с постоянным разрежением в трубчатом элементе 200-300 мм.рт.ст.

Доступ к трехстворчатому клапану через свободную стенку правого предсердия. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, фиброзное кольцо расширено до 4,5 см, центральная регургитация. Выполнена шовная аннулопластика по Батиста. После пластики клапан пропускает 2 поперечных пальца. Ушивание правого предсердия. Деканюляция нижней полой вены. Принимая во внимание наличие эмболо-опасного тромбоза абдоминального отдела НПВ и левой подвздошной вены принято решение о проведении пликации устья НПВ. Выполнена мобилизация интраперикардиального сегмента НПВ, отжатие последнего при помощи «окончатого» зажима. Выполнена пликация устья НПВ путем наложения П-образного шва на встречных фетровых прокладках рассасывающейся нитью. Деканюляция верхней полой вены и аорты. Дренажи в полость перикарда, левую плевральную полость, правую плевральную полость через переднее средостение. Стабилизация гемодинамики. Послеоперационный период гладкий, без осложнений. Выписана из клиники на 10-е сутки. Наблюдение в послеоперационном периоде – рецидива тромбоэмболии легочной артерии не было.

Список литературы.

1. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей / А.М. Шулутко, А.Ю. Крылов, Э.Г. Османов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011 - № 1. - С. 52-55.

2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2015.

3. Игнатьев И.М., Евсеева В.В., Градусов Е.Г. Хирургическая тромбэктомия при лечении острого илеофеморального венозного тромбоза // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 60-69. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-60-69

4. Патент Российской Федерации 2716510, приоритет от 16.04.19г.

5. Патент Российской Федерации 2040278, приоритет от 25.07.92г.

6. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии кава-фильтром "песочные часы", автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ващенко А.В., Москва 1999, стр. 18-19.

7. Флебология: Руководство для врачей. В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001., стр. 236-237.

Claims (5)

1. Способ хирургической профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии, включающий выполнение тромбоэмболэктомии из ствола, главных и долевых ветвей легочной артерии и пликации нижней полой вены, отличающийся тем, что выполняют мобилизацию интраперикардиального сегмента НПВ, осуществляют ее отжатие окончатым зажимом, после чего производят пликацию НПВ путем наложения сквозь бранши окончатого зажима П-образного шва на встречных фетровых прокладках рассасывающейся нитью.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что выполняется срединная стернотомия с подключением параллельного искусственного кровообращения путем канюляции восходящего отдела аорты в проекции переходной перикардиальной складки и изолированной канюляции устьев обеих полых вен.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что выполняется дренирование левых камер сердца мягким дренажом путем канюляции устья верхней правой легочной вены, а также дренирование правого желудочка путем канюляции последнего через ушко правого предсердия.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что проводится артериотомия ствола легочной артерии на 1,5 см выше легочного клапана с продолжением разреза на 1 см на устье левой ветви легочной артерии с подключением непрерывной вакуум-аспирации в устья правой и левой ветвей легочной артерии.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что выполняется открытая тромбэмболэктомия из ствола, правой и левой ветвей легочной артерии.