RU2841979C2 - Способ механической литотрипсии при лечении холангиолитиаза с применением одноразового холангиоскопа - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к билиарной хирургии, и может быть использовано для эндоскопического лечения больных со «сложным» холедохолитиазом. При невозможности захвата крупного и/или фиксированного конкремента через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет ОЖП проводят холангиоскоп, при помощи которого визуализируют конкремент в просвете ОЖП. Через инструментальный канал холангиоскопа проводят металлическую петлю, под визуальным контролем петлю набрасывают на конкремент и подтягивают к дистальному концу холангиоскопа. Производят визуально контролируемую фрагментацию конкремента металлической петлей о дистальный конец холангиоскопа, затем фрагменты конкремента извлекают корзинкой Дормиа в просвет двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет провести эндоскопическое дробление крупных и/или фиксированных конкрементов ОЖП у пациентов со «сложным» холедохолитиазом при невозможности проведения литотрипсии под рентгенологическим контролем, что позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных за счет выполнения комбинированной манипуляции с применением холангиоскопа и дроблением конкремента с помощью петли. 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов со «сложным» холедохолитиазом.

В настоящее время часто встречаются заболевания панкреато-билиарной системы, сопровождающиеся стойкой непроходимостью общего желчного протока (ОЖП), что приводит к развитию механической желтухи, гнойного холангита, сепсиса и в итоге без экстренной медицинской помощи может быть причиной летального исхода.

Данные состояния, несмотря на развитие медицины, остаются важной проблемой ургентной хирургии. Чаще всего причиной непроходимости ОЖП является холедохолитиаз (наличие камней в общем желчном протоке). Цель малоинвазивных хирургических методов в подобных ситуациях - проведение санации ОЖП и восстановление желчеоттока.

Основными малоинвазивными хирургическими методами лечения холедохолитиаза являются чреспапиллярные эндоскопические вмешательства, которые все шире применяются в специализированных лечебных учреждениях и показывают свою высокую эффективность. Чреспапиллярные эндоскопические вмешательства выполняются при помощи специализированных эндоскопов с боковой оптикой - видеодуоденоскопов. К чреспапиллярным эндоскопическим вмешательствам относятся: ретроградная холангиография (РХГ) - метод контрастирования ОЖП для определения размера и расположения конкремента (холедохолитиаз) в просвете ОЖП; эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - метод рассечения большого дуоденального сосочка (БС ДНК) для извлечения (экстракции) конкрементов из ОЖП; эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) - метод извлечения конкрементов из ОЖП при помощи корзинки типа Дормиа; эндоскопическая механическая литотрипсия (ЭМЛТ) - метод дробления (фрагментации) конкрементов непосредственно в ОЖП при невозможности проведения ЭМЛЭ в связи с крупными размерами конкремента или суженной частью ОЖП для дальнейшего извлечения фрагментов при помощи стандартной ЭМЛЭ.

ЭМЛТ выполняется чаще всего при «сложном» холедохолитиазе. В свою очередь к понятию «сложный» холедохолитиаз относятся не только крупные конкременты ОЖП, но и фиксированные конкременты в просвете протока, за которые не удается провести корзинку Дормиа для их захвата и проведения ЭМЛЭ и/и ЭМЛТ под рентгенологическим контролем. В таких ситуациях выполняется традиционное хирургическое вмешательство (холедохолитотомия) лапаротомным или лапароскопическим доступом.

Аналогом предлагаемого изобретения является стандартная эндоскопическая механическая литотрипсия при «сложном» холедохолитиазе, когда удалось захватить конкремент в корзинку типа Дормиа внутри просвета ОЖП, но не удается провести ЭМЛЭ и извлечь конкремент из ОЖП в просвет двенадцатиперстной кишки. В такой ситуации корзинка типа Дормиа пересекают в области рукоятки, извлекают видеодуоденоскоп, производят снятие пластиковой оболочки с корзинки. Далее металлическим струнам, из которых состоит корзинка в ОЖП к конкременту, проводится металлическая оболочка для создания упора при дроблении конкремента. К проксимальному концу корзинки крепится рукоятка и далее под рентгенологическим контролем производится эндоскопическая механическая литотрипсия - фрагментация конкремента металлическими струнами корзинки типа Дормиа о металлическую оболочку, подведенную к конкременту. После ЭМЛТ конкремента на более мелкие фрагменты выполняется стандартная ЭМЛЭ фрагментов в просвет двенадцатиперстной кишки.

Целью данного изобретения является разработка нового способа ЭМЛТ с применением холангиоскопа при невозможности провести корзинку типа Дормиа за конкремент, захватить его и провести стандартную литотрипсию под рентгенологическим контролем, что позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных.

Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем. У пациентов со «сложным» холедохолитиазом, при невозможности провести корзинку типа Дормиа за конкремент для его захвата и выполнения стандартной ЭМЛТ, применяют метод холангиоскопии - прямой визуализации ОЖП при помощи холангиоскопа SpyGlass DS производства Boston Scientific (США). На сегодняшний день данная модель холангиоскопа является единственной в практике врачей-эндоскопистов. Диаметр холангиоскопа 3,33 мм с рабочим каналом диаметром 1,2 мм. Общая длина холангиоскопа 214 см.

Для выполнения холангиоскопии необходим доставочный или материнский эндоскоп - видеодуоденоскоп.Нами использовался видеодуоденоскоп HD+ED34-i10T производства Pentax (Япония). Длина видеодуоденоскопа составляет 156 см, диаметр 13 мм. Диаметр рабочего канала - 4,2 мм.

Холангиоскоп проводят через инструментальный канал видеодуоденоскопа в ОЖП, визуализируют конкремент, и далее появляется возможность выполнить визуально контролируемое дробление «сложных» конкрементов. Угол поворота дистального конца холангиоскопа в ОЖП легко контролируется в трех плоскостях как у обычного эндоскопа за счет наличия двух винтов на рукоятке, расположенной на проксимальном конце.

После визуализации конкремента через инструментальный канал холангиоскопа проводят ультратонкую специализированную металлическую петлю, имеющую свою пластиковую оболочку. Под контролем зрения петлю набрасывают на фиксированный конкремент и подтягивают к дистальному концу холангиоскопа. Проксимальный конец петли подсоединяют к рукоятке, после чего производят визуально контролируемую фрагментацию конкремента металлической петлей о дистальный конец холангиоскопа на две части. После успешной литотрипсии холангиоскоп извлекают из рабочего канала дуоденоскопа и далее выполняют стандартную ЭМЛЭ фрагментов разрушенного конкремента в просвет ДНК при помощи корзинки типа Дормиа.

Способ осуществляют следующим образом: при невозможности извлечения конкремента общего желчного протока при помощи корзинки типа Дормиа, а также выполнить традиционную механическую литотрипсию через инструментальный канал видеодуоденоскопа (1), в просвет ОЖП (2), проводят холангиоскоп (3).

При помощи холангиоскопа визуализируют конкремент ОЖП (4) (Фиг. 1) Через инструментальный канал холангиоскопа (3) проводят ультратонкую специализированную металлическую петлю (5). Под визуальным контролем петлю проводят за область вклиненного конкремента (4), конкремент захватывают петлей и, с усилием прижимая к металическому наконечнику холангиоскопа (3), выполняют литорипсию (Фиг. 2).

Далее фрагменты конкремента при помощи корзинки типа Дормиа механически извлекают в просвет ДНК.

Преимущества данного способа: Стандартные методы эндоскопической литотрипсии конкрементов ОЖП имеют высокий процент эффективности, при условии возможности захвата конкремента в корзинку Дормиа. Существуют эффективные энергитическое методы литотрипсии, такие как электрогидравлическая или лазерная, однако далеко не в каждой клинике они доступны. Преимущество данного способа состоит в том, что при помощи перорального холангиоскопа есть возможность визуализировать конкремент и прицельно провести более тонкий инструмент (петлю), за него, произвести его захват и механическое разрушение. Далее фрагменты конкремента при помощи корзинки типа Дормиа извлекают в просвет ДНК. Это позволяет избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных, сократить время пребывания в стационаре и, тем самым, сократить стоимость лечения, повысить психоэмоциональный статус больных.

Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В 2023 году. Данным способом выполнено лечение 3 больных.

Клинический случай: Больной В., 57 лет, впервые поступил в приемное отделение ГБУЗ ККБ №2 по экстренным показаниям с явлениями механической желтухи, с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение и зуд кожных покровов, потемнение мочи, осветление кала. Объективно: при первичном осмотре отмечается иктеричность кожных покровов и склер. При пальцевом исследовании - светлый кал. Был проведен комплекс обследований. По результату трансобдоминального УЗИ: УЗ признаки ЖКБ, холицистолитиаз, холедохолитиаз, дилатация ОЖП. По биохимическим показателеям выявлено повышение уровня билирубина до 180 мкмоль/л, прямой билирубин-163 мкмоль/л. Принято решение о проведении экстренной ретроградной холангиографии (РХГ). При РХГ отмечается дилатация ОЖП, блок в области верхней трети ОЖП, за счет вклиненного конкремента. Многочисленные попытки провести корзинку типа Дормиа выше вклиненного конкремента под рентген навигацией не увенчались успехом. Принято решение провести ретроградную холангиоскопию. Через инструментальный канал видеодуоденоскопа (1) в просвет ОЖП (2) провели холангиоскоп (3). Визуализировали конкремент (4) (Фиг. 1). Под визуальным контролем, ультратонкую петлю (5) провели выше конкремента (Фиг. 2). Конкремент захватили в петлю, затем, подтягивая к дистальному концу холангиоскопа, выполнили его фрагментацию, после чего удалось выполнить механическую литоэкстракцию фрагментов конкремента в ДНК стандартной корзинкой типа Дормиа.

Медико-социальная эффективность: данный способ позволяет выполнить ЭМЛТ конкрементов под визуальным контролем в общем желчном протоке у больных с холедохолитиазом в сложных клинических случаях при невозможности проведения корзинки типа Дормиа под рентгенологическим контролем за конкремент для проведения стандартной ЭМЛЭ и ЭМЛТ. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у данной категории больных, сократить время пребывания в стационаре и повысит психоэмоциональный статус больных.

Claims (1)

1. Способ механической литотрипсии конкрементов общего желчного протока (ОЖП) у больных со сложным холедохолитиазом, включающий фрагментацию и извлечение конкремента под рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что при невозможности захвата крупного и/или фиксированного конкремента через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет ОЖП проводят холангиоскоп, при помощи которого визуализируют конкремент в просвете ОЖП, затем через инструментальный канал холангиоскопа проводят металлическую петлю, под визуальным контролем петлю набрасывают на конкремент и подтягивают к дистальному концу холангиоскопа; производят визуально контролируемую фрагментацию конкремента металлической петлей о дистальный конец холангиоскопа, затем фрагменты конкремента извлекают корзинкой Дормиа в просвет двенадцатиперстной кишки.