RU2733694C1 - Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии - Google Patents
Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии Download PDFInfo
- Publication number
- RU2733694C1 RU2733694C1 RU2020110862A RU2020110862A RU2733694C1 RU 2733694 C1 RU2733694 C1 RU 2733694C1 RU 2020110862 A RU2020110862 A RU 2020110862A RU 2020110862 A RU2020110862 A RU 2020110862A RU 2733694 C1 RU2733694 C1 RU 2733694C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- graft
- fascia
- anterior
- fascial
- peritoneal
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 34
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 title claims abstract description 19
- 238000011472 radical prostatectomy Methods 0.000 title claims description 20
- 206010046543 Urinary incontinence Diseases 0.000 title claims description 13
- 230000002265 prevention Effects 0.000 title claims description 8
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 34
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims abstract description 12
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims abstract description 10
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 claims description 3
- 230000001936 parietal effect Effects 0.000 claims description 2
- 210000002307 prostate Anatomy 0.000 abstract description 30
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 abstract description 11
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 abstract description 9
- 210000000505 parietal peritoneum Anatomy 0.000 abstract description 7
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 abstract description 6
- 206010065584 Urethral stenosis Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000006641 stabilisation Effects 0.000 abstract description 5
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 abstract description 5
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 abstract description 5
- 201000001988 urethral stricture Diseases 0.000 abstract description 5
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 abstract description 4
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 abstract 1
- 238000011084 recovery Methods 0.000 abstract 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 9
- 206010060862 Prostate cancer Diseases 0.000 description 6
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 description 6
- 208000000236 Prostatic Neoplasms Diseases 0.000 description 5
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 description 5
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 5
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 4
- 238000011161 development Methods 0.000 description 4
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 3
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 3
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 3
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 3
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 230000036541 health Effects 0.000 description 3
- CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N Carbon dioxide Chemical compound O=C=O CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 206010046555 Urinary retention Diseases 0.000 description 2
- 230000006978 adaptation Effects 0.000 description 2
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 2
- 230000000642 iatrogenic effect Effects 0.000 description 2
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 2
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 2
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 2
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 2
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 description 2
- 230000001681 protective effect Effects 0.000 description 2
- 230000000717 retained effect Effects 0.000 description 2
- 230000037390 scarring Effects 0.000 description 2
- 210000001625 seminal vesicle Anatomy 0.000 description 2
- 230000000087 stabilizing effect Effects 0.000 description 2
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 2
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 2
- 230000002485 urinary effect Effects 0.000 description 2
- 201000010653 vesiculitis Diseases 0.000 description 2
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 201000009030 Carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 208000010228 Erectile Dysfunction Diseases 0.000 description 1
- 208000035346 Margins of Excision Diseases 0.000 description 1
- 241001465754 Metazoa Species 0.000 description 1
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 206010066218 Stress Urinary Incontinence Diseases 0.000 description 1
- 208000009956 adenocarcinoma Diseases 0.000 description 1
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 230000003115 biocidal effect Effects 0.000 description 1
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 1
- 238000007469 bone scintigraphy Methods 0.000 description 1
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 1
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 1
- 229910002092 carbon dioxide Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000001569 carbon dioxide Substances 0.000 description 1
- 238000005056 compaction Methods 0.000 description 1
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 1
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 1
- 238000002474 experimental method Methods 0.000 description 1
- 230000002349 favourable effect Effects 0.000 description 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 1
- 210000004907 gland Anatomy 0.000 description 1
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 201000001881 impotence Diseases 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 1
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 description 1
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 206010061289 metastatic neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 description 1
- 230000007331 pathological accumulation Effects 0.000 description 1
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 1
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 201000011046 prostatic acinar adenocarcinoma Diseases 0.000 description 1
- 238000002601 radiography Methods 0.000 description 1
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 1
- 238000009958 sewing Methods 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 1
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 210000001177 vas deferen Anatomy 0.000 description 1
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 description 1
- 230000029663 wound healing Effects 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкоурологии. Осуществляют удаление у больного одновременно с предстательной железой участков эндопельвикальной и брюшинно-промежностной фасций. Предварительно у больного с передней брюшной стенки готовят трехслойный графт, состоящий из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции шириной не менее 4 см и длиной не менее 10 см, после чего графт фасциальной стороной укладывают в поперечном направлении на переднюю стенку прямой кишки в зону дефекта брюшинно-промежностной фасции и дополнительно края последней сшивают рассасывающимся швом с соответствующими краями трехслойного графта. Далее формируют уретроцистонеоанастомоз, затем свободные концы трехслойного графта сводят над передней стенкой уретровезикального анастомоза и сшивают друг с другом рассасывающимся швом, замыкая при этом фасциальное кольцо над зоной уретроцистонеоанастомоза. После чего отдельными рассасывающимися швами фиксируют переднюю полуокружность графта к пубо-простатическим связкам и стенке мочевого пузыря. Способ позволяет в наиболее полной степени восстановить фасциальную анатомию малого таза после этапа РПЭ с сохранением дооперационного пространственного и функционального взаимоположения органов малого таза, позволяя выполнить полную стабилизацию задней и передней частей уретроцистонеоанастомоза при абсолютно любом объеме удаляемой предстательной железы, что приводит к раннему и полному восстановлению функции удержания мочи у оперированных пациентов, а также позволяет снизить до минимума риск несостоятельности УВА или формирования стриктуры уретры, тем самым повышая эффективность хирургического вмешательства. 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при радикальной простатэктомии.
Рак предстательной железы (далее - РПЖ) занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России. В 2018 г. в России выявлено 41577 новых случаев РПЖ с показателем летальности на первом году с момента установки диагноза 7,8%. Основным методом лечения больных локализованным РПЖ остается хирургический. Так, в 2018 г. в России выполнено более 8000 радикальных простатэктомий (РПЭ) в связи с первично установленным диагнозом злокачественной опухоли предстательной железы I-II стадии (М.: МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019).
Большинство проведенных исследований демонстрируют высокие показатели онкологической эффективности РПЭ. Однако хирургическое вмешательство зачастую сопряжено с развитием послеоперационных осложнений, значимо снижающих качество жизни пациента. Наиболее часто встречаются утрата потенции, несостоятельность уретровезикального анастомоза (УВА) и недержание мочи. И, если с эректильной дисфункцией большинство мужчин пожилого возраста готовы мириться, то проблемы с мочеиспусканием приводят к нарушению социальной адаптации и инвалидизации больного с необходимостью постоянного ношения памперсов или урологических прокладок. Частота развития недержания мочи тяжелой степени, по данным различных авторов, варьирует от 4 до 16% в зависимости от оперативной методики. Развитие несостоятельности УВА встречается в 0,3-15,4% случаев и значительно увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре, достоверно повышая риск возникновения послеоперационного недержания мочи и формирования стриктуры уретры.
Профилактике развития таких серьезных осложнений после радикальной простатэктомии и посвящено настоящее изобретение.
Оптимальное формирование УВА предполагает создание герметичного, свободного от натяжения, анастомоза слизистой между уретрой и мочевым пузырем. Хорошо известно, что вместе с предстательной железой удаляются участки брюшинно-промежностной фасции (фасции Денонвилье), расположенной по задней поверхности простаты, а также значительный фрагмент эндопельвикальной фасции, располагающийся на передней поверхности удаляемого органа. Согласно современным представлениям восстановление дооперационной фасциальной анатомии и взаимного расположения органов в малом тазу является краеугольным моментом в успешном функциональном результате всей операции. В связи с этим повышенное внимание уделяется стабилизации УВА посредством восстановления соединительно-тканных оболочек и структур, окружающих предстательную железу. Многие авторы демонстрируют успешные результаты профилактики несостоятельности УВА и недержания мочи после РПЭ путем применения различных методик стабилизации уретроцистонеоанастомоза.
В настоящее время известны различные способы восстановления фасциальных оболочек малого таза для профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии.
Широко известен в клинической практике способ раннего восстановления удержания мочи после открытой РПЭ путем сшивания краниального и каудального концов фасции Денонвилье с целью стабилизации задней части УВА, описанный в Eur. Urol., 2007 Aug, 52(2), Р.: 376-383. Несмотря на свою высокую эффективность, данный метод применим лишь у больных с небольшими размерами предстательной железы. При объеме простаты более 80 мл дефект брюшинно-промежностной фасции, возникающий после РПЭ, настолько велик, что свести концы апоневроза технически невозможно. Это значительно ограничивает применение предложенного способа.
В таких случаях онкоурологи зачастую применяют способ стабилизации передней полуокружности формируемого УВА, описанный в BJU Int., 2009 Nov, 104(10), P.: 1542-6. Суть метода заключается в перевязке дорзального венозного комплекса простаты с последующей его фиксацией к внутренней поверхности лонного сочленения. Однако существенным недостатком данной техники является отсутствие задней суспензии - восстановления целостности фасции Денонвилье.
Наиболее близким к предлагаемому является «Способ полной реконструкции уретровезикального анастомоза», описанный в BJU Int., 2008 Apr, 101(7), Р.: 871-7, взятый нами в качестве прототипа.
Суть способа заключается в том, что после РПЭ сшиваются концы брюшинно-промежностной фасций (фасции Денонвилье) с целью стабилизации задней части УВА, далее формируется уретроцистонеоанастомоз, и его передняя полуокружность стабилизируется путем подшивания пубо-простатических связок к передней порции шейки мочевого пузыря.
Способ показал высокую эффективность в профилактике послеоперационного недержания мочи. Вместе с тем, как и в ранее описанном методе, предложенный способ имеет значительное ограничение по размерам удаляемой предстательной железы. В клинической практике при объеме простаты более 80 мл сведение концов дефекта брюшинно-промежностной фасций технически крайне затруднительно, ведет к их разрывам либо неадекватной адаптации краев. Поэтому разработка способа, позволяющего добиться полной стабилизации уретроцистонеоанастомоза по всей окружности, вне зависимости от размеров удаляемой предстательной железы, является актуальной и востребованной клиницистами задачей.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении эффективности хирургического вмешательства и снижении частоты послеоперационных осложнений за счет использования трехслойного графта, включающего париетальную брюшину, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию, взятого с передней брюшной стенки.
Этот результат достигается тем, что в известном способе профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии, включающем одновременное удаление у больного участков эндопельвикальной, брюшинно-промежностной фасций и формирование уретроцистонеоанастомоза, согласно изобретению, предварительно у больного с передней брюшной стенки готовят трехслойный графт, состоящий из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции шириной не менее 4 см и длиной не менее 10 см, после чего графт фасциальной стороной укладывают в поперечном направлении на переднюю стенку прямой кишки в зону дефекта брюшинно-промежностной фасции и дополнительно края последней сшивают рассасывающимся швом с соответствующими краями трехслойного графта, затем свободные концы трехслойного графта сводят над передней стенкой уретровезикального анастомоза и сшивают друг с другом рассасывающимся швом, замыкая при этом фасциальное кольцо над зоной уретроцистонеоанастомоза, после чего отдельными рассасывающимися швами фиксируют переднюю полуокружность графта к пубо-простатическим связкам и стенке мочевого пузыря.
Известно экспериментальное использование графтов париетальной брюшины у животных с целью реконструкции крупных сосудов (Arch. Iran Med. 2009 Sep; 12(5):448-53). В работе приводятся успешные результаты секционных экспериментов и отмечается, что, несмотря на то, что участки брюшины теряют кровоснабжение при их мобилизации, с течением времени они не только не рассасываются, но и полностью замещают ранее поврежденные ткани стенки нижней полой вены путем создания фиброзно-эпителиальной оболочки.
Этот известный факт побудил нас попробовать применить полнослойные участки брюшины, взятые с передней брюшной стенки оперируемого больного, для восстановления фасциальных оболочек малого таза после РПЭ. При первой же попытке замещения дефектов брюшинно-промежностной и эндопельвикальной фасций, возникших у больного ввиду удаления предстательной железы объемом 100 мл и технически невозможным сведением концов фасций, путем вшивания трехслойного графта - трансплантируемого участка, состоящего из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции, мы отметили отсутствие натяжения тканей при сопоставлении краев уретроцистонеоанастомоза, а также значительное укрепление его стенок по всей окружности. В послеоперационном периоде полное заживление анастомоза произошло на пятые сутки, что было подтверждено цистографическим исследованием. После удаления уретрального катетера в течение первых суток у пациента нормализовалась функция удержания мочи. Такой положительный результат у пациента с потенциально высокими рисками несостоятельности УВА и дальнейшим недержанием мочи, на наш взгляд, связан с использованием нами предлагаемого способа восстановления фасциальных оболочек малого таза после РПЭ. Убедившись в значительном преимуществе такого подхода, мы ввели данный способ в клиническую практику в нашем Центре.
Использование указанного нами брюшинного трехслойного графта, состоящего из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции размерами шириной не менее 4 см и длиной не менее 10 см, позволяет надежно заместить дефекты брюшинно-промежностной и эндопельвикальной фасций, возникающие после РПЭ, что значительно уменьшает натяжение тканей при сопоставлении УВА, облегчая хирургический шов анастомоза во время операции, а также устраняя зоны ишемии и дальнейшего рубцевания, неминуемо возникающие в месте грубого натяжения краев уретры и мочевого пузыря. Все это позволяет минимизировать риск возникновения послеоперационного недержания мочи и формирования ятрогенной стриктуры уретры. Отмеченные нами режимы найдены опытным путем в процессе неоднократных оперативных вмешательств.
Расположение трехслойного брюшинного графта в поперечном направлении на передней стенке прямой кишки в зоне дефекта брюшинно-промежностной фасций и сшивание краев графта с соответствующими краями фасции рассасывающимся швом позволяет восстановить структурно-анатомические взаимосвязи органов в малом тазу и осуществить заднюю стабилизацию УВА.
Сведение и сшивание друг с другом свободных концов трехслойного графта над передней стенкой УВА, замыкая при этом фасциальное кольцо над зоной уретроцистонеоанастомоза, позволяет сформировать защитную муфту вокруг уретроцистонеоанастомоза, тем самым сводя к минимуму риск его несостоятельности.
Кроме того, использование выбранного нами трехслойного брюшинного графта, дает возможность применения его при любом оперативном подходе (открытом, эндоскопическом или промежностном) и не имеет ограничений по объему удаляемой простаты, так как используемый графт можно технически легко вырезать практически любого размера без необходимости расширения хирургического доступа или его конверсии, что делает предлагаемый способ универсальным.
Занимаясь в течение многих лет хирургическим лечением РПЖ, мы пришли к выводу, что предлагаемый способ позволяет в наиболее полной степени восстановить фасциальную анатомию малого таза после этапа РПЭ с сохранением дооперационного пространственного и функционального взаимоположения органов малого таза, позволяя выполнить полную стабилизацию задней и передней частей уретроцистонеоанастомоза при абсолютно любом объеме удаляемой предстательной железы. Это закономерно приводит к раннему и полному восстановлению функции удержания мочи у оперированных пациентов, а также позволяет снизить до минимума риск несостоятельности УВА или формирования стриктуры уретры, тем самым повышая эффективность хирургического вмешательства.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1.
Пациент Е. 1955 г.р. поступил для стационарного лечения в отделение оперативной онкоурологии ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 12.02.2015 с жалобами на затрудненное и учащенное мочеиспускание и установленным диагнозом ЗНО предстательной железы T2cN0M0G2, II ст.
Из анамнеза заболевания известно, что в связи с вышеперечисленными жалобами и повышением ПСА до 16,8 нг/мл, пациент обследован по месту жительства. По данным пальцевого ректального исследования в обеих долях простаты пальпируются очаги уплотнения каменистой плотности. По данным трансректального ультразвукового исследования - объем простаты 120 мл, в обеих долях визуализируются гипоэхогенные очаги до 2,0 см в диаметре.
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием - объем простаты 126 мл, в периферической зоне правой доли предстательной железы определяется очаг патологического накопления контраста, 4 балла по PI-RADS, без экстракапсулярного распространения, в периферической зоне левой доли железы - патологический очаг 3-4 балла по PI-RADS, без выхода за пределы капсулы.
Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под УЗ контролем - в 5-ти фокусах из 6-ти справа и в 4-х фокусах из 6-ти слева выявлена мелкоацинарная аденокарцинома простаты, сумма Глисона 3+4=7.
По результатам остеосцинтиграфии и рентгенографии легких данных за внеорганное распространение опухоли не выявлено.
19.02.2015 - Лапароскопическая радикальная простатэктомия.
Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «на спине» разрезом 1,5 см по средней линии ниже пупка осуществлен доступ в брюшную полость. Установлен 10-мм оптический порт. Инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. При ревизии брюшной полости выпота и канцероматоза нет. Установлены три 5-мм троакара: в левой и правой подвздошной области на уровне верхней передней подвздошной ости, по параректальной линии справа на 3 см ниже пупка. По параректальной линии слева на 3 см ниже пупка установлен 12-мм порт. С помощью аппарата Harmonic рассечена париетальная брюшина над мочевым пузырем с доступом к предпузырному пространству и предстательной железе. Поочередно мобилизована и удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами из правой и левой запирательных ямок. Двумя линейными разрезами справа и слева от простаты рассечена тазово-простатическая фасция, после чего простата мобилизована в направлении верхушки. Дважды прошит и перевязан дорзальный венозный комплекс. Основание предстательной железы отсечено от стенки мочевого пузыря. Выделены и пересечены семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Мобилизована задняя поверхность простаты с прилежащим участком брюшинно-промежностной фасции в направлении от основания к верхушке с последовательным пересечением порций сосудисто-нервных пучков с обеих сторон. Пересечен дорзальный венозный комплекс. Пересечен дистальный отдел интрапростатической уретры, который мобилизован за счет диссекции до уровня семенного бугорка. Простатвезикулэктомия единым блоком с покрывающим передне-боковые поверхности простаты участком эндопельвикальной фасции и прилежащим к задней поверхности органа участком брюшинно-промежностной фасции. Препарат помещен в контейнер. При попытке сведения шейки мочевого пузыря и краев дистального отдела уретры определяется значительное натяжение тканей, затрудняющее формирование адекватного уретроцистонеоанастомоза. Попытки сопоставить краниальный и каудальный концы фасции Денонвилье для их сшивания конец в конец также оказались безуспешными из-за их недостаточной длины. В связи с этим принято решение о замещении дефектов фасциальных оболочек с использованием трехслойного графта с передней брюшной стенки. На передней стенке брюшной полости маркирован и иссечен с помощью электроножа трехслойный графт, состоящий из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции, шириной 4 см и длиной 10 см. После чего графт фасциальной стороной уложен в поперечном направлении на переднюю стенку прямой кишки в зону дефекта брюшинно-промежностной фасции и края последней фиксированы непрерывным швом к соответствующими краями трехслойного графта. Далее над зоной замещенного дефекта без натяжения сформирован уретроцистонеоанастомоз по стандартной методике с использованием двух 15 см нитей V-loc 3/0 с иглой 5/8. Свободные концы трехслойного графта сведены над передней стенкой уретровезикального анастомоза и сшиты друг с другом непрерывно нитью Vicryl 3/0. Затем шестью отдельными рассасывающимися швами передняя полуокружность трехслойной фасциальной муфты фиксирована к пубо-простатическим связкам и стенке мочевого пузыря. Уретральный катетер №22 по уретре проведен в мочевой пузырь. Баллон катетера раздут до 15 мл. Проверка герметичности анастомоза: по катетеру в мочевой пузырь введено 150 мл стерильного физиологического раствора, несостоятельности не выявлено, анастомоз герметичен. Окончательный контроль гемостаза. Препарат извлечен через срединную рану в месте установки оптического троакара, отправлен на плановое гистологическое исследование. Счет инструментов и материала верен. Раны послойно ушиты. Наклейки на раны.
Кровопотеря 200 мл. Время операции 120 минут.
Послеоперационное гистологическое заключение - Мультифокальная аденокарцинома в обеих долях предстательной железы, сумма Глисона 7 (3+4). Лимфатические узлы из запирательных ямок (слева - 6, справа - 6), семенные пузырьки без опухолевых изменений. Хирургический край отрицательный.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал антибактериальную терапию в течение 3 дней. Заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. На пятые сутки выполнена ретроградная цистография - уретроцистонеоанастомоз состоятелен, затека рентгенконтрастного вещества не выявлено. На 5-е сутки удален уретральный катетер. Пациент удерживал мочу с первого дня. Больной выписан 25.02.2015 под наблюдение онколога по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
За пациентом осуществляется динамическое наблюдение с регулярными обследованиями - не реже 2-х раз в год (анализ крови на ПСА, ПРИ). Через 5 лет (в феврале 2020 г. ) признаков рецидива заболевания не выявлено - ПСА=0,01 нг/мл, мочу пациент удерживает полностью, в прокладках не нуждается.
Предлагаемый способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии был успешно использован нами у 40 пациентов, преимущественно с большими объемами предстательной железы. Метод зарекомендовал себя действенным, высоко эффективным и легко воспроизводимым. За время послеоперационного наблюдения ни у одного из пациентов не развилось несостоятельности уретровезикального анастомоза или его стриктуры. Через три месяца после операции 36 больных удерживали мочу полностью и не использовали прокладок, у 4 - сохранялось стрессовое недержание мочи легкой степени (1-2 прокладки в день).
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ:
1. Способ позволяет полностью реализовать концепцию восстановления фасциальной анатомии малого таза после радикальной простатэктомии с целью раннего и полного восстановления функции удержания мочи.
2. Преимущества предлагаемого метода особенно выгодно проявляются при удалении предстательной железы больших объемов в условиях значительного дефекта брюшинно-промежностной фасции и невозможности практической реализации известных способов его устранения.
3. Применение способа значительно уменьшает натяжение тканей при сопоставлении краев уретровезикального анастомоза, облегчая хирургический шов анастомоза во время операции, а также устраняя зоны ишемии и дальнейшего рубцевания, неминуемо возникающие в месте грубого натяжения краев уретры и мочевого пузыря. Все это позволяет минимизировать риск возникновения послеоперационного недержания мочи и формирования ятрогенной стриктуры уретры.
4. Формирование защитной фасциальной муфты вокруг зоны уретроцистонеоанастомоза создает благоприятные условия для его скорейшего заживления, препятствуя возникновению его несостоятельности.
5. Способ универсален, технически легко воспроизводим, применим при любом оперативном доступе (открытом, промежностном или эндовидеохирургическом) без необходимости его расширения или конверсии.
Способ разработан в отделении оперативной урологии ФГБУ РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова МЗ РФ и прошел клиническую апробацию у 40 больных с положительным результатом.
Claims (1)
- Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии, включающий одновременное удаление у больного участков эндопельвикальной, брюшинно-промежностной фасций и формирование уретроцистонеоанастомоза, отличающийся тем, что предварительно у больного с передней брюшной стенки готовят трехслойный графт, состоящий из париетальной брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции шириной не менее 4 см и длиной не менее 10 см, после чего графт фасциальной стороной укладывают в поперечном направлении на переднюю стенку прямой кишки в зону дефекта брюшинно-промежностной фасции и дополнительно края последней сшивают рассасывающимся швом с соответствующими краями трехслойного графта, затем свободные концы трехслойного графта сводят над передней стенкой уретровезикального анастомоза и сшивают друг с другом рассасывающимся швом, замыкая при этом фасциальное кольцо над зоной уретроцистонеоанастомоза, после чего отдельными рассасывающимися швами фиксируют переднюю полуокружность графта к пубо-простатическим связкам и стенке мочевого пузыря.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020110862A RU2733694C1 (ru) | 2020-03-13 | 2020-03-13 | Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020110862A RU2733694C1 (ru) | 2020-03-13 | 2020-03-13 | Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2733694C1 true RU2733694C1 (ru) | 2020-10-06 |
Family
ID=72926734
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2020110862A RU2733694C1 (ru) | 2020-03-13 | 2020-03-13 | Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2733694C1 (ru) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2811273C1 (ru) * | 2023-09-21 | 2024-01-11 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2434586C1 (ru) * | 2010-07-09 | 2011-11-27 | Вадим Анатольевич Перепечай | Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии |
| RU2559588C1 (ru) * | 2014-08-11 | 2015-08-10 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России) | Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии |
-
2020
- 2020-03-13 RU RU2020110862A patent/RU2733694C1/ru active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2434586C1 (ru) * | 2010-07-09 | 2011-11-27 | Вадим Анатольевич Перепечай | Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии |
| RU2559588C1 (ru) * | 2014-08-11 | 2015-08-10 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России) | Способ профилактики недержания мочи после позадилонной простатвезикулэктомии |
Non-Patent Citations (6)
| Title |
|---|
| ASHUTOSH TEWARI et al. Total Reconstruction of the Vesico-Urethral Junction. BJU Int. 2008 Apr, N101(7), P.871-877. * |
| DUBBELMAN Y.D. et al. Urethral sphincter function before and after radical prostatectomy: Systematic review of the prognostic value of various assessment techniques. Neurourol Urodyn.2013, N32(7), P.957-963. * |
| FERESHTEH SALIMI et al. Inferior Vena Cava Reconstruction With a Flap of Parietal Peritoneum: An Animal Study. Arch Iran Med. 2009, N12(5), P.448-453 * |
| FRANCESCO ROCCO et al. Early Continence Recovery after Open Radical Prostatectomy with Restoration of the Posterior Aspect of the Rhabdosphincter. 2007, V.52(2), P. 376-383. * |
| СИХВАРДТ И.А. и др. Хирургическая техника стабилизации уретровезикального анастомоза для улучшения результатов раннего восстановления удержания мочи после позадилонной простатэктомии. Онкоурология 2018, N14(4), С.68-78; * |
| СИХВАРДТ И.А. и др. Хирургическая техника стабилизации уретровезикального анастомоза для улучшения результатов раннего восстановления удержания мочи после позадилонной простатэктомии. Онкоурология 2018, N14(4), С.68-78; . DUBBELMAN Y.D. et al. Urethral sphincter function before and after radical prostatectomy: Systematic review of the prognostic value of various assessment techniques. Neurourol Urodyn.2013, N32(7), P.957-963. FERESHTEH SALIMI et al. Inferior Vena Cava Reconstruction With a Flap of Parietal Peritoneum: An Animal Study. Arch Iran Med. 2009, N12(5), P.448-453. FRANCESCO ROCCO et al. Early Continence Recovery after Open Radical Prostatectomy with Restoration of the Posterior Aspect of the Rhabdosphincter. 2007, V.52(2), P. 376-383. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2811266C1 (ru) * | 2023-06-07 | 2024-01-11 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии |
| RU2811273C1 (ru) * | 2023-09-21 | 2024-01-11 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Marks et al. | Radical Sphincter preservation surgery with coloanal anastomosis following high-dose external irradiation for the very low lying rectal cancer | |
| Kerbl et al. | Laparoscopic stapled bladder closure: laboratory and clinical experience | |
| Arroyo et al. | Laparoscopic prostate-sparing radical cystectomy: the Montsouris technique and preliminary results | |
| RU2716463C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с передней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| Karakayali et al. | The outcomes of ultralow anterior resection or an abdominoperineal pull-through resection and coloanal anastomosis for radiation-induced recto-vaginal fistula patients | |
| Figenshau et al. | Laparoscopic nephroureterectomy: initial laboratory experience | |
| Hull et al. | Rectovaginal fistula | |
| RU2725852C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| RU2733694C1 (ru) | Способ профилактики несостоятельности уретровезикального анастомоза и недержания мочи после радикальной простатэктомии | |
| RU2613131C1 (ru) | Способ формирования уретроцистонеоанастомоза | |
| Tugcu et al. | Robotic perineal radical prostatectomy with high prostate volume | |
| Brassetti et al. | Robot-assisted transperitoneal repair of a recto-vesical fistula, a case report | |
| RU2675171C1 (ru) | Способ выполнения радикальной простатэктомии | |
| Yang et al. | Extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy with preservation of fertility for the treatment of ewing sarcoma: the first report of a reliable surgical method | |
| RU2811273C1 (ru) | Способ формирования сфинктерсберегающего уретровезикального анастомоза | |
| RU2727758C1 (ru) | Способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий | |
| RU2811266C1 (ru) | Способ формирования уретровезикального анастомоза при радикальной простатэктомии | |
| RU2732707C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной фиксацией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы | |
| RU2811659C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| RU2697766C1 (ru) | Способ проведения лапароскопического чрезпузырного удаления аденомы простаты | |
| RU2809655C1 (ru) | Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии | |
| RU2829278C1 (ru) | Способ выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии с передней и задней реконструкциями тазового дна | |
| Monaghan | Central recurrent cervical cancer: The role of exenterative surgery | |
| RU2773793C1 (ru) | Способ хирургической коррекции рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря | |
| RU2817943C1 (ru) | Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин |