RU2732682C1

RU2732682C1 - Method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidneys on substitutive renal therapy

Info

Publication number: RU2732682C1
Application number: RU2020118150A
Authority: RU
Inventors: Александр Александрович Соколов; Алексей Арамович Багдасарян; Наталья Владимировна Мотина; Сергей Александрович Соколов; Негмат Ефремович Беняев
Original assignee: Александр Александрович Соколов
Priority date: 2020-06-02
Filing date: 2020-06-02
Publication date: 2020-09-21

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery and surgical urology. In preoperative multispiral computer tomography (MSCT), MSCT-angiography with intravenous reinforcement with 3D reconstruction of renal vessels is additionally performed. Laparoscopic access to the kidneys is performed, extraction, clipping and crossing of renal, ureteral vessels, kidneys removal. That is combined with preoperative MSCT-angiography with intravenous reinforcement with 3D reconstruction of renal vessels to evaluate vascular architectonics, and presence of additional arteries. Trocar along the median line is set at a distance equal to the width of the largest kidney according to MSCT data. It involves extraction, clipping and crossing of renal vessels, mobilization of an upper segment of the kidney with preservation of the adrenal gland with laparoscopic access in stages for each kidney in the patient's position on the back. Rotation is performed by an operating table, after which laparoscopic ports are removed and an open stage is performed, including an incision between trocars along the median line, final separation and removal of the kidneys through the incision.

EFFECT: method enables providing faster operation, thorough haemostasis and reducing the volume of operational blood loss, minimizing the abdominal wall injury, excluding the possibility of the abdominal cavity and operating wound infection, which reduces the rate of intra- and postoperative complications, accelerates postoperative rehabilitation, improves patient survival, reduces length of hospital stay and reduces economic costs at the surgical stage.

1 cl, 6 dwg, 1 ex

Description

Область техники, к которой относится изобретениеThe technical field to which the invention relates

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, хирургии, нефрологии, трансплантологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии.The invention relates to medicine, namely to urology, surgery, nephrology, transplantology and can be used in the surgical treatment of patients with polycystic kidney disease who are on renal replacement therapy.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - необратимая утрата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, которая включает в себя не только уремию, но и проявление нарушений гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов. Заболеваемость ХПН в различных странах колеблется от 5 до 10 случаев, а распространенность - от 20 до 60 случаев на 100 тысяч взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15%. Среди детей в возрасте до 15 лет хроническая почечная недостаточность встречается в 5-14 случаев па 1 миллион детского населения. Среди всех причин летальных исходов ХПН занимает 11 место. (Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. К.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. с. 414-15).Chronic renal failure (CRF) is an irreversible loss of the kidney's functional ability, which develops as a result of the gradual death of nephrons in any progressive kidney disease, which includes not only uremia, but also the manifestation of homeostasis disorders as a result of gradual sclerosis and death of nephrons. The incidence of chronic renal failure in different countries ranges from 5 to 10 cases, and the prevalence is from 20 to 60 cases per 100 thousand of the adult population with an annual increase of 10-15%. Among children under the age of 15, chronic renal failure occurs in 5-14 cases per 1 million of the child population. Among all the causes of death, chronic renal failure takes 11th place. (Urology. Russian clinical guidelines / edited by K.G.Alyaev, P.V. Glybochko, D.Yu. Pushkar. - M .: GEOTAR-Media, 2016. p. 414-15).

Причиной возникновения хронической почечной недостаточности является ряд заболеваний, приводящих к нарушению функции почек, такие как гломерулонефрит, амилоидоз, поликистоз, мочекаменная болезнь, гидронефроз, тяжелые формы сахарного диабета и гипертонии, сопровождающиеся поражением почек, и другие. Несмотря на то, что все вышеперечисленные заболевания приводят к такому грозному осложнению, как ХПН, иоликистоз представляет собой особую сложность, так как в большинстве случаев характеризуется гнойно-септическими осложнениями и требует хирургического лечения.The cause of chronic renal failure is a number of diseases that lead to impaired renal function, such as glomerulonephritis, amyloidosis, polycystic disease, urolithiasis, hydronephrosis, severe forms of diabetes mellitus and hypertension, accompanied by kidney damage, and others. Despite the fact that all of the above diseases lead to such a formidable complication as chronic renal failure, iolicistosis is a particular difficulty, since in most cases it is characterized by purulent-septic complications and requires surgical treatment.

Поликистоз почек, известный под названием аутосомно-доминантная поликистозпая болезнь взрослых, представляет собой наследственное заболевание, относящееся к группе кистозных болезней почек. Поликистоз взрослых - самая частая форма из этой группы почечных болезней. Частота его в популяции составляет 1 к 1000 населения, что соответствует выявлению около 6000 тысяч новых случаев в год в таких странах как Россия и США. У подавляющего большинства больных поликистозом почек развивается почечная недостаточность. По мере прогрессирования болезни число кист возрастает, увеличивается их размер и соответственно размер почек, поверхность которых становится неровной, похожей на «виноградную кисть». Почки при поликистозе могут достигать в длину 40 см и весить более 10 кг.(Нефрология. Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. с. 437).Polycystic kidney disease, also known as autosomal dominant polycystic disease in adults, is an inherited disorder that belongs to the group of cystic kidney disease. Adult polycystic disease is the most common form of this group of renal diseases. Its frequency in the population is 1 in 1000 of the population, which corresponds to the detection of about 6000 thousand new cases per year in countries such as Russia and the United States. The vast majority of patients with polycystic kidney disease develop renal failure. As the disease progresses, the number of cysts increases, their size increases and, accordingly, the size of the kidneys, the surface of which becomes uneven, like a "grape bunch". Kidneys with polycystic disease can reach a length of 40 cm and weigh more than 10 kg. (Nephrology. A guide for doctors / ed. By I.E. Tareeva. - M .: Medicine, 2000. p. 437).

У пациентов, страдающих терминальной стадией ХПН, ослаблен иммунитет, отмечается выраженная интоксикация. На этом фоне часто развивается инфицирование кист, что представляет собой сложную проблему для врачей-урологов, нефрологов как относительно диагностики, так и лечения данной группы пациентов. Инфицированные кисты имеют множественный характер, поражают обе почки, нечувствительны к антибактериальной и противовоспалительной терапии, что обуславливает высокие риски развития сепсиса, особенно у больных, получающих программный диализ. При этом наличие множественных гнойных очагов в поликистозных почках, суммарный вес которых может достигать 20 кг, на фоне ослабленного иммунитета и заместительной почечной терапии приводит к невозможности пересадки донорской почки, что уменьшает продолжительность жизни пациентов. Наличие пересаженной почки при трансплантации от живого родственного донора или пересадки труппой почки подразумевает проведение пожизненной иммуносупрессивной терапии, что в свою очередь также повышает риск гнойно-септических осложнений.In patients with end-stage chronic renal failure, immunity is weakened, and severe intoxication is noted. Against this background, infection of cysts often develops, which is a difficult problem for urologists, nephrologists, both regarding the diagnosis and treatment of this group of patients. Infected cysts are multiple in nature, affect both kidneys, are insensitive to antibacterial and anti-inflammatory therapy, which leads to high risks of developing sepsis, especially in patients receiving program dialysis. At the same time, the presence of multiple purulent foci in polycystic kidneys, the total weight of which can reach 20 kg, against the background of weakened immunity and renal replacement therapy leads to the impossibility of donor kidney transplantation, which reduces the life expectancy of patients. The presence of a transplanted kidney in a transplant from a living related donor or in a kidney troupe implies lifelong immunosuppressive therapy, which in turn also increases the risk of septic complications.

Таким образом, пациентам с поликистозом почек, находящимся на заместительной почечной терапии, в большинстве случаев показано хирургическое пособие (билатеральная нефрэктомия), направленное на устранение действующего или потенциального источника инфекции.Thus, in patients with polycystic kidney disease who are on renal replacement therapy, in most cases, surgical intervention (bilateral nephrectomy) is indicated, aimed at eliminating the current or potential source of infection.

Билатеральная нефрэктомия - хирургическая операция, заключающаяся в одномоментном удалении обеих почек. Больные, находящиеся на диализе или получающие иммуносупрессивную терапию после пересадки почки, имеют иммунные и эндокринные нарушения, нарушения системы кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), характеризуются выраженной астенией, поражением сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, уремической полинейропатией. Таким образом, в большинстве случаев пациенты находятся в декомпенсированной или субкомпенсированной форме по ряду систем органов и склонны к повышенному риску интра- и послеоперационных осложнений. Среди интраоперационных осложнений, вследствие нарушения гемостаза, основным является кровотечение, которое может развиваться также и в ранний послеоперационный период при ненадлежащем хирургическом гемостазе на фоне массивной антикоагулянтной терапии. К послеоперационным осложнениям относятся: нагноение и несостоятельность операционной раны, пневмонии, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), сепсис, сердечно-сосудистые осложнения, грыжи.Bilateral nephrectomy is a surgical operation that involves the simultaneous removal of both kidneys. Patients on dialysis or receiving immunosuppressive therapy after kidney transplant have immune and endocrine disorders, disorders of the hematopoietic system (anemia, leukopenia, thrombocytopenia), are characterized by severe asthenia, damage to the cardiovascular system and respiratory system, uremic polyneuropathy. Thus, in most cases, patients are in a decompensated or subcompensated form for a number of organ systems and are prone to an increased risk of intra- and postoperative complications. Among the intraoperative complications due to impaired hemostasis, the main one is bleeding, which can also develop in the early postoperative period with improper surgical hemostasis against the background of massive anticoagulant therapy. Postoperative complications include: suppuration and failure of the surgical wound, pneumonia, pulmonary embolism (PE), sepsis, cardiovascular complications, hernias.

Следовательно, методика билатеральной нефрэктомии у больных поликистозом должна отвечать определенным требованиям: минимальная кровопотеря, стремление к сокращению времени операции, уменьшению длины хирургического разреза. Разберем каждое из требований отдельно.Consequently, the technique of bilateral nephrectomy in patients with polycystic disease must meet certain requirements: minimal blood loss, the desire to shorten the operation time, and reduce the length of the surgical incision. Let's analyze each of the requirements separately.

Учитывая нарушение гемостаза и исходную анемию, достижение в ходе операции незначительной кровопотери не усилит анемию и исключит необходимость переливания крови. Как правило, данное условие обеспечивается выделением и лигированием наиболее потенциальных источников массивного кровотечения (почечная артерия и вена) на первых этапах операции. Вторым возможным источником кровотечения может служить надпочечник, поэтому необходимо также прецизионно и тщательно провести выделение верхнего сегмента почки.Given the impaired hemostasis and initial anemia, the achievement of insignificant blood loss during the operation will not increase the anemia and eliminate the need for blood transfusion. As a rule, this condition is ensured by the isolation and ligation of the most potential sources of massive bleeding (renal artery and vein) at the first stages of the operation. The second possible source of bleeding may be the adrenal gland, therefore, it is also necessary to precisely and carefully isolate the upper segment of the kidney.

Второе требование (сокращение времени операции) является одним из основных критериев. Чем меньше пациент, имеющий декомпенсацию по целому ряду систем, находится под наркозом, тем ниже будет частота анестезиологических и хирургических осложнений, что облегчит восстановление после операции.The second requirement (reduction of the operation time) is one of the main criteria. The less a patient with decompensation in a number of systems is under anesthesia, the lower the incidence of anesthetic and surgical complications will be, which will facilitate recovery after surgery.

В отношении длины хирургического разреза достоверно доказано, что чем меньше травма брюшной стенки, тем быстрее происходит активизация больного, уменьшается болевой синдром, снижается частота послеоперационной пневмонии, тромбэмболии легочной артерии, венозных тромбозов, сепсиса. То есть осложнений, которые в группе пациентов, получающих заместительную почечную терапию, могут протекать особенно остро и нередко приводить к летальному исходу. Помимо этого, уменьшение длины разреза в условиях плохой регенерации тканей и снижения местного иммунитета характеризуется меньшим риском гнойных осложнений послеоперационной раны, несостоятельности швов и эвентрации, которая может потребовать повторной операции.Regarding the length of the surgical incision, it has been reliably proven that the less the trauma of the abdominal wall, the faster the patient becomes more active, the pain syndrome decreases, the incidence of postoperative pneumonia, pulmonary embolism, venous thrombosis, and sepsis decreases. That is, complications that in the group of patients receiving renal replacement therapy can be especially acute and often lead to death. In addition, a decrease in the incision length in conditions of poor tissue regeneration and a decrease in local immunity is characterized by a lower risk of purulent complications of a postoperative wound, inconsistency of sutures and eventration, which may require reoperation.

Таким образом, билатеральная нефрэктомия у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, должна быть максимально быстрой операцией с тщательным гемостазом в зоне потенциальных источников кровотечения и одновременно с этим сопровождаться минимальной травмой брюшной стенки. Данное условие, как правило, трудно осуществимо, так как для ускорения времени используют открытую операцию, что сопровождается полноценной лапаротомией и большим разрезом (до 35-40 см). Для того, чтобы уменьшить травматичность и увеличить прецизионность, прибегают к малоиивазивным лапароскопическим методикам, однако, учитывая, что почка может иметь размер до 40 см и весить до 10 кг, а операция двусторонняя, то время операции в несколько раз превышает аналогичную открытую. Следовательно, оптимальное сочетание открытой и лапароскопической методик позволит сочетать преимущество каждой из них и улучшит результаты билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии.Thus, bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease undergoing renal replacement therapy should be the fastest possible operation with careful hemostasis in the area of potential bleeding sources and, at the same time, be accompanied by minimal trauma to the abdominal wall. This condition, as a rule, is difficult to implement, since an open operation is used to speed up the time, which is accompanied by a full-fledged laparotomy and a large incision (up to 35-40 cm). In order to reduce trauma and increase precision, they resort to minimally invasive laparoscopic techniques, however, given that the kidney can be up to 40 cm in size and weigh up to 10 kg, and the operation is bilateral, the operation time is several times longer than that of an open one. Therefore, the optimal combination of open and laparoscopic techniques will allow combining the advantages of each of them and will improve the results of bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease who are on renal replacement therapy.

Уровень техникиState of the art

При анализе существующих методов билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, получены следующие результаты.When analyzing the existing methods of bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease who are on renal replacement therapy, the following results were obtained.

Известен способ оперативного доступа при патологии почек (см. патент RU 2173101 C2, МПК А61В 17/00, дата публикации 10.09.2001 г.) в котором на начальном этапе выполняется проведение срединной лапаротомии с обнажением внутренних органов и сосудов и выполнение на втором этапе дополнительного вертикального разреза брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца, с обнажением почечных сосудов, нижней полой вены и аорты, обработкой почечных сосудов и мочеточника, отличающийся тем, что при раковой опухоли почек, особенно при прорастании опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену, перед проведением нефрэктомии, по окончании второго этапа, рассекают связку Трейтца, проводят удаление регионарных лимфатических узлов вдоль аорты, причем при локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен.There is a known method of surgical access for kidney pathology (see patent RU 2173101 C2, IPC А61В 17/00, publication date 09/10/2001), in which at the initial stage, a midline laparotomy is performed with exposure of internal organs and vessels and an additional vertical incision of the peritoneum above the aorta, medial to the inferior mesenteric vein, from the bifurcation of the aorta to the Treitz ligament, with exposure of the renal vessels, the inferior vena cava and the aorta, treatment of the renal vessels and the ureter, characterized in that in case of a cancerous tumor of the kidneys, especially when the tumor grows into the renal veins or inferior vena cava, before nephrectomy, at the end of the second stage, the Treitz's ligament is dissected, regional lymph nodes are removed along the aorta, and when the tumor is located on the right, the initial stage is completed by mobilizing the second segment of the duodenum with exposure of the inferior vena cava and renal veins.

Вышеизложенный способ нефрэктомии выполняется в виде открытой операции. Недостатком массивного лапаротомического доступа является его травматичность, так как широко пересекаются апоневрозы мышц, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение. При этом у пациента в послеоперационном периоде длительное время сохраняется интенсивный болевой синдром, требующий необходимости назначения анальгетиков, что приводит к продолжительному сроку реабилитации, усложняет раннюю активизацию пациента, как следствие увеличивает риски пневмонии, сепсиса и ТЭЛА. Широкий травматический доступ значительно повышает риск развития таких послеоперационных осложнений, как нагноение послеоперационной раны, несостоятельности швов и эвентрации.The above method of nephrectomy is performed as an open operation. The disadvantage of a massive laparotomy approach is its traumatic nature, since the aponeuroses of the muscles are widely intersected, innervation, blood and lymph circulation are disturbed. At the same time, in the postoperative period, the patient has an intense pain syndrome for a long time, requiring the prescription of analgesics, which leads to a long period of rehabilitation, complicates the early activation of the patient, and as a result increases the risks of pneumonia, sepsis and PE. A wide traumatic access significantly increases the risk of postoperative complications such as suppuration of a postoperative wound, suture failure and eventration.

Наиболее близким к предполагаемому является способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (прототип) (см. патент RU 2664175 С1, МПК А61В 17/00, дата публикации 15.08.2018 г.), включающий осуществление доступа к почке, введение инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхности почки и сосудистой почечной ножки, лигироваиие и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки, отличающийся тем, что в предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры пораженных почек и анатомическое строение почечных сосудов пациента, затем выполняют этап лапароскопической нефрэктомии под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи, при этом устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева, осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки, выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции, визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют ее притоки -центральную вену левого надпочечника и гонадную вену, выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделяют, клипируют двумя клипсами с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм, выделяют и клипируют левую почечную вена тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекают между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы, выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипируют и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах, осуществляют аспирацию жидкостного содержимого кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону орошают водным раствором йода с последующей аспирацией, осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке, выделяют и клипируют двумя клипсами с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке, удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой энигастралыюй области для ретракции печени, затем переводят пациента в положение на левом боку, устанавливают справа параумбиликалыю 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа, осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки, выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипируют гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами, выделяют правую почечную вену, клипируют тремя клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза, правую почку выделяют, затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю, удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости. При этом объем и размеры пораженных почек, а также анатомическое строение почечных сосудов пациента дополнительно определяют методом ультразвуковой диагностики.The closest to the proposed method is laparoscopic bilateral nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease (prototype) (see patent RU 2664175 C1, IPC А61В 17/00, publication date 15.08.2018), including access to the kidney, the introduction of the instrument for visual control, isolation of the posterior and anterior surfaces of the kidney and vascular renal pedicle, ligation and transection of the vascular renal pedicle and ureter, removal of the kidney, characterized in that in the preoperative period before performing laparoscopic bilateral nephrectomy, the volume and size of the affected kidneys are determined by spiral computed tomography and the anatomical structure of the patient's renal vessels, then the stage of laparoscopic nephrectomy is performed under general combined anesthesia with tracheal intubation, while a 10 mm optical trocar is installed paraumbilically, as well as 10 mm instrumental trocars in the left iliac region and epigastrium on the left, as well as e 5 mm trocar in the lumbar region on the left, access to the left kidney, during which the peritoneum is opened along the avascular zone - Told's line with mobilization of the left flexure of the large intestine, the medially descending colon is isolated and displaced, the anterior surface of the left kidney is isolated within the paranephral fascia, visualize and isolate the renal vein, clip its tributaries - the central vein of the left adrenal gland and the gonadal vein, isolate the aorta in the area of its anastomosis with the renal artery, the renal artery is isolated, clipped with two clips with a lock and transected with an indent from the proximal clip by 2-3 mm, the left renal vein is isolated and clipped with three clips with a lock, two of which are placed on the proximal end of the vein and one on the removed renal end, then the renal vein is transected between the clips, preserving the stump of 2-3 mm with an indent from the clip remaining on the vein, the left kidney is isolated using bipolar coagulation from the surrounding tissues while preserving the left adrenal gland, clipping and crossing the left ureter in its upper third for further use in reconstructive interventions, aspiration of the fluid content of the cysts of the left kidney with a decrease in its volume, irrigate the operating area with an aqueous solution of iodine followed by aspiration, visualize and isolate the anterior surface of the aorta to the level of the upper the mesenteric artery and the medial surface of the aorta up to the level of the right renal artery in the aorto-caval space, the right renal artery is isolated and clipped with two clips with a lock with the arterial blood flow in the right kidney turned off, trocars are removed from the left while preserving the trocar in the left enigastric region for liver retraction, then the patient is transferred to the position on the left side, the paraumbilical 10 mm optical trocar is installed on the right, as well as 10 mm instrumental trocars in the right iliac region and epigastrium on the right, as well as a 5 mm trocar in the lumbar region on the right, access to the p equal to the kidney with a displacement of the ascending part and the right bend of the colon with exposure of the anterior surface of the right kidney, mobilization and displacement of the duodenum by the Kocher method with exposure of the anterior surface of the inferior vena cava and the zone of its fistula with the renal vein, clipping the gonadal vein at the level of the inferior vena cava two clips and cross the gonadal vein between the clips, isolate the right renal vein, clip with three clips with a lock and cross the same way as clipping and crossing the left renal vein, then the renal artery is transected without additional hemostasis, the right kidney is isolated, then, after revision of the surgical intervention zones with on both sides, place the macropreparations in plastic containers and alternately remove them through a previously made incision in the suprapubic region 10 cm long according to Pfannenstiel, remove all trocars and perform layer-by-layer suturing of all wounds without draining the abdominal cavity. In this case, the volume and size of the affected kidneys, as well as the anatomical structure of the patient's renal vessels, are additionally determined by the method of ultrasound diagnostics.

Однако, известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:However, the known method, when used, has the following disadvantages:

Предполагаемое па предоперационном этапе выполнение мультиспиральной компьютерной томографии для определения обьема и размеров кист пораженных почек, оценки размеров и анатомического строения почечных сосудов пациента проводится без внутривенного контрастирования, что существенно снижает диагностическую ценность и не позволяет в ряде случаев дифференцировать сосуды среднего и мелкого диаметра.At the preoperative stage, multispiral computed tomography is supposed to be performed to determine the volume and size of cysts of the affected kidneys, to assess the size and anatomical structure of the patient's renal vessels, without intravenous contrasting, which significantly reduces the diagnostic value and does not allow differentiating vessels of medium and small diameters in some cases.

- Дополнительно для определения объема и размеров кист пораженных почек предполагается использовать ультразвуковую диагностику, что является гипердиагностикой и нецелесообразно, так как уже выполненная мультиспиральная компьютерная томография обладает доказанной большей чувствительностью и точностью в отношении данных анатомических структур.- In addition, to determine the volume and size of cysts of affected kidneys, it is proposed to use ultrasound diagnostics, which is overdiagnosis and inappropriate, since the already performed multispiral computed tomography has proven greater sensitivity and accuracy in relation to these anatomical structures.

- Предлагается предоперационная оценка объема и размеров кист пораженных почек, что можно не выполнять, если удалять каждую почку без нарушения целостности.- A preoperative assessment of the volume and size of cysts of the affected kidneys is proposed, which can be omitted if each kidney is removed without violating the integrity.

- Выполнение операции полностью в лапароскопическом варианте, учитывая малый диаметр инструментов и большой размер почки (вес до 10 кг и длина 40 см), принимая во внимание удаление обеих почек, характеризуется большим временем операции, что увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений у больных, находящихся на заместительной почечной терапии.- Performing the operation completely in a laparoscopic version, taking into account the small diameter of the instruments and the large size of the kidney (weight up to 10 kg and length 40 cm), taking into account the removal of both kidneys, is characterized by a long operation time, which increases the risk of intra- and postoperative complications in patients who are on renal replacement therapy.

- Предлагаемая интраоперационная аспирация кист для уменьшения их объема, несмотря на орошение операционной зоны водным раствором йода «Аквазаи», разведенного 1/10, неизбежно приводит к бактериальному осеменению брюшной полости, так как большая часть кист наполнена инфицированным содержимым, а часть кист сообщается друг с другом. При этом не представляется возможным полностью провести обработку всех вскрытых внутри исходно стерильной брюшной полости пациента кист. Инфицирование брюшной полости увеличивает риск развития гнойных осложнений послеоперационной раны, абсцедирования, спаечной болезни кишечника и возможной кишечной непроходимости. Помимо этого, принимая во внимание, что обе поликистозные почки имеют большой размер и значительное количество кист разного диаметра от 2 мм до 50 мм, их аспирация неминуемо приведет к увеличению времени операции.- The proposed intraoperative aspiration of cysts to reduce their volume, despite irrigation of the operating area with an aqueous solution of iodine "Akvazai", diluted 1/10, inevitably leads to bacterial insemination of the abdominal cavity, since most of the cysts are filled with infected contents, and some of the cysts communicate with each other friend. At the same time, it is not possible to completely process all cysts opened inside the initially sterile abdominal cavity of the patient. Infection of the abdominal cavity increases the risk of developing purulent complications of a postoperative wound, abscess formation, adhesions of the intestine and possible intestinal obstruction. In addition, taking into account that both polycystic kidneys are large in size and a significant number of cysts of different diameters from 2 mm to 50 mm, their aspiration will inevitably lead to an increase in the operation time.

- Предполагается изменение положения тела пациента в ходе проведения операции (с правого на левый бок), что приводит к необходимости перекладки пациента и повторной обработки операционного ноля и хирургов. В результате чего увеличивается время операции и повышается расход одноразового стерильного белья и костюмов хирургов.- It is assumed that the position of the patient's body will change during the operation (from the right to the left side), which leads to the need to transfer the patient and re-processing the operating zero and surgeons. As a result, the operation time increases and the consumption of disposable sterile linen and surgeons' suits increases.

- Выделение левой почечной артерии предполагается в аорто-кавальном промежутке. Работа хирурга в данной зоне представляет собой особую сложность, чревата риском повреждения сосудов, профузного кровотечения и не используется в рутинной лапароскопической нефрэктомии справа.- Isolation of the left renal artery is suggested in the aorto-caval space. The work of a surgeon in this area is of particular complexity, fraught with the risk of vascular damage, profuse bleeding and is not used in routine laparoscopic right nephrectomy.

- Предполагается выполнение операции в строгой последовательности сначала слева, а потом справа, что лишает возможности выбора хирургом оптимальной последовательности стороны операции, что особенно важно при наличии предыдущих операций на брюшной полости, возможном выраженном спаечном процессе.- It is assumed that the operation will be performed in a strict sequence, first on the left, and then on the right, which makes it impossible for the surgeon to choose the optimal sequence of the side of the operation, which is especially important in the presence of previous operations on the abdominal cavity, a possible pronounced adhesive process.

Решаемой технической проблемой является создание способа комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, лишенного недостатков аналогов.The technical problem to be solved is the creation of a method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease who are on renal replacement therapy, devoid of the disadvantages of analogues.

Раскрытие сущности заявленного изобретенияDisclosure of the essence of the claimed invention

Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является сокращение длительности оперативного вмешательства, обеспечение тщательного гемостаза и снижения объема операционной кровопотери, минимизация травмы брюшной стенки, исключение вероятности инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции.The technical result achieved with the use of the proposed invention is a reduction in the duration of surgical intervention, ensuring thorough hemostasis and reducing the volume of surgical blood loss, minimizing trauma to the abdominal wall, eliminating the likelihood of infection of the abdominal cavity and operating wounds, which reduces the frequency of intra- and postoperative complications, accelerates rehabilitation after surgery , improves the survival of patients, leads to a reduction in the length of stay of the patient in the hospital and reduces the economic costs at the stage of the operation.

Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:The technical result is achieved due to the following set of essential features:

выполняют лапароскопический доступ, в ходе которого осуществляют выделение, клипирование и пересечение сосудов почек, мочеточников с последующим удалением почек,perform a laparoscopic approach, during which the isolation, clipping and transection of the vessels of the kidneys and ureters is carried out, followed by the removal of the kidneys,

выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники сосудов, выявлением добавочных артерий и определением ширины (b) наибольшей в размере почки;perform MSCT angiography with intravenous bolus contrast and 3D reconstruction of renal vessels with an assessment of the vascular architectonics, identification of accessory arteries and determination of the width (b) the largest in the size of the kidney;

на лапароскопическом этапе операции в положении пациента лежа на спине но срединной линии параумбиликально устанавливают первый оптический троакар 1;at the laparoscopic stage of the operation, with the patient lying on his back but in the midline, the first optical trocar 1 is placed paraumbilically;

поворачивают операционный стол в положение «на левом боку» с последующей установкой инструментальных троакаров: 10-ти мм троакар (второй троакар) 2 устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии, 5-ти мм рабочий троакар 3 (третий троакар) устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии, 5-ти мм инструментальный троакар 4 (четвертый троакар) устанавливают также по срединной линии на расстоянии от первого троакара 1, которое равно ширине b;the operating table is rotated to the position "on the left side" with the subsequent installation of instrumental trocars: a 10 mm trocar (second trocar) 2 is placed in the right iliac region along the midclavicular line, a 5 mm working trocar 3 (third trocar) is installed in the right hypochondrium along the midclavicular line, a 5 mm instrumental trocar 4 (fourth trocar) is also installed along the midline at a distance from the first trocar 1, which is equal to the width b;

выделяют и клипируют правую почечную артерию, правую почечную вену и правую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами;the right renal artery, the right renal vein and the right gonadal vein are isolated and clipped, then they are transected between the clips;

мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети правый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент правой почки с сохранением надпочечника;the right ureter is mobilized, clipped and transected in the upper third, then the upper segment of the right kidney is mobilized while preserving the adrenal gland;

второй и третий троакары удаляют, кожные раны ушивают;the second and third trocars are removed, skin wounds are sutured;

поворачивают операционный стол в положение «на правом боку», устанавливают два троакара: 10 мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, 5 мм рабочий троакар устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии (при этом 5 мм троакар 4 используют как ассистентский);the operating table is rotated to the "right side" position, two trocars are installed: a 10 mm trocar in the left iliac region along the midclavicular line, a 5 mm working trocar is installed in the left hypochondrium along the midclavicular line (with 5 mm trocar 4 used as an assistant);

выделяют и клипируют левую почечную артерию, левую почечную вену и левую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами; мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети левый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент левой почки с сохранением надпочечника;the left renal artery, the left renal vein and the left gonadal vein are isolated and clipped, then they are transected between the clips; the left ureter is mobilized, clipped and crossed in the upper third, after which the upper segment of the left kidney is mobilized while preserving the adrenal gland;

затем выполняют открытый этап операции, при котором троакары удаляют, кожные раны от троакаров ушивают,then the open stage of the operation is performed, in which the trocars are removed, the skin wounds from the trocars are sutured,

операционный стол переводят в положение «на спине» и выполняют разрез по срединной линии, при этом границами разреза являются точки введения первого и четвертого троакаров;the operating table is moved to the "supine" position and an incision is made along the midline, with the boundaries of the incision being the insertion points of the first and fourth trocars;

выполняют билатеральную иефрэктомию.perform bilateral hiephrectomy.

Кроткое описание чертежейShort description of drawings

Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, иллюстрируется чертежами, где:The method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease undergoing renal replacement therapy is illustrated by the drawings, where:

На Фиг. 1, 2 - схематически изображен лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента правой почки:FIG. 1, 2 - schematically depicts the laparoscopic stage of isolation, clipping, intersection of vessels, ureter and mobilization of the upper segment of the right kidney:

Фиг. 1 - схема расположения лапароскопических троакаров.FIG. 1 is a diagram of the location of laparoscopic trocars.

Фиг. 2 - схема клипирования и пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента правой почки.FIG. 2 is a diagram of clipping and transection of vessels, ureter and mobilization of the upper segment of the right kidney.

Фиг. 3, 4 - схематически изображен лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента левой почки:FIG. 3, 4 - schematically depicts the laparoscopic stage of isolation, clipping, intersection of vessels, ureter and mobilization of the upper segment of the left kidney:

Фиг. 3 - схема расположения лапароскопических троакаров (места удаленных троакаров от операции на правой почки зачеркнуты).FIG. 3 is a diagram of the location of laparoscopic trocars (the places of trocars removed from the operation on the right kidney are crossed out).

Фиг. 4 - схема клипирования и пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента левой почки.FIG. 4 is a diagram of clipping and transection of the vessels, ureter and mobilization of the upper segment of the left kidney.

Фиг. 5, 6 - схематически изображен этап открытой операции по завершению удалению почек.FIG. 5, 6 - schematically depicts the stage of an open operation to complete the removal of the kidneys.

Фиг. 5 - схема разреза (ранее установленные троакары зачеркнуты).FIG. 5 is a sectional diagram (previously installed trocars are crossed out).

Фиг. 6 - схема этап открытой операции по завершению удалению почек.FIG. 6 is a diagram of the stage of open surgery to complete the removal of the kidneys.

Осуществление изобретенияImplementation of the invention

Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, осуществляют следующим образом:The method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease undergoing renal replacement therapy is as follows:

Этап Л) предоперационный этап: амбулаторно или в стационаре выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники, количества и диаметра сосудов, наличия или отсутствия добавочных артерий, и определения ширины наибольшей в размере почки (b).Stage L) preoperative stage: MSCT angiography with intravenous bolus contrast enhancement and 3D reconstruction of renal vessels with an assessment of the architectonics, the number and diameter of vessels, the presence or absence of accessory arteries, and determination of the width of the largest kidney in size are performed on an outpatient basis or in a hospital (b).

Затем выполняют этап Б) лапароскопический этап: пациент находится на операционном столе в положении на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Обрабатывается операционной поле. Пункционной иглой Вереша создают пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм рт.ст. По срединной линии параумбиликально устанавливают оптический троакар 1. Проводят ревизию брюшной полости, определяют наиболее оптимальную сторону начала операции. Поворотом операционного стола но оси на 30° создают необходимый наклон тела пациента, адаптируя положение «на левом боку». Хирурги располагаются с левой стороны от пациента, монитор с правой.Then stage B) is performed laparoscopic stage: the patient is on the operating table in a supine position under general combined anesthesia with tracheal intubation. The operating field is being processed. With a Veress puncture needle, a pneumoperitoneum is created under a pressure not exceeding 12 mm Hg. Optical trocar 1 is placed paraumbilically along the median line. The abdominal cavity is revised, the most optimal side of the operation beginning is determined. By turning the operating table along the axis by 30 °, the required tilt of the patient's body is created, adapting the position "on the left side". Surgeons are located on the left side of the patient, the monitor is on the right.

Под контролем изображения на мониторе производят введение грех дополнительных троакаров: одного 10 мм и двух 5 мм. 10 мм троакар 2 устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии - для проведения эндоскопических инструментов (ножниц, зажимов, электрокоагуляционных инструментов, 10 мм клипатора). Один 5 мм рабочий троакар 3 устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии. При этом второй 5 мм троакар 4 для отведения печени устанавливают по срединной линии на расстоянии а от троакара 1, равной измеренной по результатам МСКТ, максимальной ширине b наибольшей ночки, то есть а=b (Фиг. 1).Under the control of the image on the monitor, additional trocars are introduced: one 10 mm and two 5 mm. A 10 mm trocar 2 is placed in the right iliac region along the midclavicular line for holding endoscopic instruments (scissors, clamps, electrocoagulation instruments, 10 mm clipper). One 5 mm working trocar 3 is placed in the right hypochondrium along the midclavicular line. In this case, the second 5 mm trocar 4 for liver abduction is placed along the median line at a distance a from the trocar 1, equal to the maximum width b of the largest night measured by MSCT, that is, a = b (Fig. 1).

Выполняют частичную мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой 5 вены в зоне отхождения правой почечной вены 6. Выделяют, клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) правую почечную артерию 7, затем правую почечную вену 6 и правую гонадную вену 8, после чего пересекают их между клипсами 9. Мобилизуют правый мочеточник 10, клипируют, пересекают в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполняют мобилизацию верхнего сегмента правой почки 11 с сохранением надпочечника 12. При этом нет необходимости пересекать вену правого надпочечника 13, так как она отходит непосредственно от нижней полой вены 5 и проходит вне зоны операции. Лапароскопический этап по удалению правой почки завершен (Фиг. 2).Partial mobilization and displacement of the duodenum is performed by the Kocher method with exposure of the anterior surface of the inferior vena cava 5 in the zone of origin of the right renal vein 6. The right renal artery 7 is isolated, clipped with Hem-o-lok plastic clips (size XL), then the right renal vein 6 and the right gonadal vein 8, after which they are crossed between the clips 9. The right ureter 10 is mobilized, clipped, crossed in its upper third for further use in reconstructive interventions. After that, the upper segment of the right kidney 11 is mobilized while preserving the adrenal gland 12. There is no need to cross the vein of the right adrenal gland 13, since it departs directly from the inferior vena cava 5 and passes outside the operation zone. The laparoscopic stage to remove the right kidney is complete (Fig. 2).

Троакары 2 и 3 удаляют, кожные раны ушивают. Поворотом операционного стола пациент переводится в положение «на правом боку», хирурги переходят на правую сторону от пациента, монитор переводится на левую.Trocars 2 and 3 are removed, skin wounds are sutured. By turning the operating table, the patient is transferred to the "right side" position, the surgeons move to the right side of the patient, the monitor is transferred to the left.

Устанавливаются два дополнительных троакара: один 10 мм троакар 14 в левой в левой подвздошной области по среднеключичной линии. Один 5 мм рабочий троакар 15 устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии. При этом сохраненный 5 мм троакар 4 используют как ассистентский (Фиг. 3).Two additional trocars are installed: one 10 mm trocar 14 in the left in the left iliac region along the midclavicular line. One 5 mm working trocar 15 is placed in the left hypochondrium along the midclavicular line. In this case, the saved 5 mm trocar 4 is used as an assistant (Fig. 3).

Выполняется лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечение сосудов, мочеточника и мобилизация верхнего сегмента левой почки (Фиг. 4).A laparoscopic stage of isolation, clipping, transection of the vessels, the ureter and mobilization of the upper segment of the left kidney are performed (Fig. 4).

Рассекают брюшину по линии Тольда с частичной мобилизацией нисходящей ободочной кишки. Выделяют зону сосудистой ножки левой почки 16 в пределах паранефральной фасции. Выделяют аорту 17 в зоне ее соустья с левой почечной артерией 18, последнюю выделяют и клипируют пластиковыми клипсами 9 Hem-o-lok (размер XL) и пересекают между клипсами. Выделяют левую почечную вену 19, клипируют пластиковыми клипсами 9 Hem-o-lok (размер XL), также выделяют и клипируют вену левого надпочечника 20 и левую гонадную вену 21, пересекают между клипсами 9. Аналогично левому, мобилизуют правый мочеточник 22, клипируют, пересекают в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполняют мобилизацию верхнего сегмента левой почки 16 с сохранением надпочечника 23. На этом лапароскопический этап полностью завершен (Фиг. 4).The peritoneum is dissected along the Told's line with partial mobilization of the descending colon. The zone of the vascular pedicle of the left kidney 16 is isolated within the perirenal fascia. Aorta 17 is isolated in the area of its anastomosis with the left renal artery 18, the latter is isolated and clipped with Hem-o-lok plastic clips 9 (size XL) and cut between clips. The left renal vein 19 is isolated, clipped with plastic clips 9 Hem-o-lok (size XL), the vein of the left adrenal gland 20 and the left gonadal vein 21 are also isolated and clipped, they are transected between clips 9. Similarly to the left one, the right ureter 22 is mobilized, clipped, transected in its upper third for further use in reconstructive interventions. After that, the upper segment of the left kidney 16 is mobilized while preserving the adrenal gland 23. At this, the laparoscopic stage is completely completed (Fig. 4).

Затем переходят к завершающему открытому этапу, при котором окончательно выделяют и удаляют почки (Фиг. 5-6).Then proceed to the final open stage, in which the kidneys are finally isolated and removed (Figs. 5-6).

Троакары 1, 4, 14 и 15 удаляют, кожные раны от троакаров 14, 15 ушивают. Поворотом операционного стола пациент переводится в положение «на спине», хирурги остаются на месте. Выполняют разрез 24 по срединной линии, при этом места размещения троакаров 1 и 4 являются границами разреза, то есть длина разреза 24 равна максимальной ширине b наибольшей почки (Фиг. 5).Trocars 1, 4, 14 and 15 are removed, skin wounds from trocars 14, 15 are sutured. By turning the operating table, the patient is transferred to the supine position, the surgeons remain in place. An incision 24 is performed along the midline, with the trocars 1 and 4 being the boundaries of the incision, that is, the length of the incision 24 is equal to the maximum width b of the largest kidney (Fig. 5).

Учитывая, что все потенциальные источники кровотечения, мочеточник прецензионно клипировапы и пересечены, верхний сегмент почки мобилизован на лапароскопическом этапе, выполняется быстрое послойное выделение почек 11, 16 рукой хирурга и их извлечение через разрез 24. При этом почка извлекается без нарушения целостности, следовательно, риск инфицирования брюшной полости отсутствует и применение специальных одноразовых контейнеров не целесообразно. На Фиг. 6 схематично изображены зоны 25, требующие максимально тщательной хирургии с использованием мониторов высокого разрешения, включающие сосуды, надпочечник и мочеточник, на которых операция выполнена на лапароскопическом этапе. Также отмечена область 26, безопасная относительно кровотечения, но при этом занимающая большой объем (практически совпадает со всей площадью почки) и требующая длительного времени при использовании лапароскопической хирургии, которая в нашем способе быстро выделяется с помощью нескольких движений руки хирурга на открытом этапе.Taking into account that all potential sources of bleeding, the ureter are precisely clipped and transected, the upper segment of the kidney is mobilized at the laparoscopic stage, rapid layering of the kidneys 11, 16 by the surgeon's hand is performed and their extraction through the incision 24. In this case, the kidney is removed without violating the integrity, therefore, the risk there is no infection of the abdominal cavity and the use of special disposable containers is not advisable. FIG. 6 schematically depicts the zones 25 requiring the most careful surgery using high-resolution monitors, including the vessels, the adrenal gland and the ureter, on which the operation was performed at the laparoscopic stage. Also marked area 26, safe with respect to bleeding, but at the same time occupying a large volume (practically coincides with the entire area of the kidney) and requiring a long time when using laparoscopic surgery, which in our method is quickly allocated with the help of several movements of the surgeon's hand at the open stage.

После удаления почек при необходимости выполняют гемостаз и послойное ушивание раны без дренирования брюшной полости.After removal of the kidneys, if necessary, perform hemostasis and layer-by-layer wound closure without draining the abdominal cavity.

Предложенный способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, имеет следующие преимущества:The proposed method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease undergoing renal replacement therapy has the following advantages:

- выполнение МСКТ-ангиографии с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов перед операцией позволяет точно оценить архитектонику, количество, диаметр сосудов, наличие или отсутствие добавочных артерий, что выявляет все потенциальные источники кровотечения и, как следствие, снижает риск кровотечения и ускоряет операцию,- performing MSCT angiography with intravenous enhancement with 3D reconstruction of renal vessels before surgery allows you to accurately assess the architectonics, number, diameter of vessels, the presence or absence of accessory arteries, which identifies all potential sources of bleeding and, as a result, reduces the risk of bleeding and speeds up the operation,

- нет необходимости выполнять УЗИ почек и проводить оценку по МСКТ степени поражения кистами, так как каждая почка удаляется единым блоком без нарушения ее целостности, что позволяет минимизировать количество методов исследования и снижает стоимость,- there is no need to perform ultrasound of the kidneys and evaluate the degree of cyst damage by MSCT, since each kidney is removed in a single block without violating its integrity, which allows minimizing the number of research methods and reducing the cost

- нет привязки хирурга к конкретному алгоритму последовательности сторон, что позволяет ему самостоятельно определить с какой почки наиболее оптимально начать операцию в каждом конкретном случае в зависимости от наличия проведенных ранее операций на брюшной полости,- the surgeon is not tied to a specific algorithm of the sequence of the sides, which allows him to independently determine which kidney is most optimal to start the operation in each specific case, depending on the presence of previous operations on the abdominal cavity,

- нет необходимости в повторной обработке и обкладке стерильным операционным бельем зоны операции после поворота пациента на другой бок и его повой укладке при переходе с одной стороны на другую, так как пациент исходно находится в положении «на спине» и его наклоны обеспечиваются поворотом операционного стола, что ускоряет время операции и экономит второй комплект операционного белья и антисептического раствора,- there is no need for reprocessing and covering the operation area with sterile surgical linen after turning the patient to the other side and re-laying him down when moving from one side to the other, since the patient is initially in the “supine” position and his inclinations are provided by turning the operating table, which speeds up the operation time and saves the second set of surgical drapes and antiseptic solution,

- определение максимальной ширины наибольшей по размеру почки позволяет максимально уменьшить разрез, сделав его минимальным по длине, необходимой для извлечения почки,- determination of the maximum width of the largest kidney in size allows you to minimize the incision, making it the minimum length necessary for removing the kidney,

- проведение лапароскопического этапа первым позволяет получить быстрый доступ к потенциальным источником возможного кровотечения (почечные сосуды, гонадная вена, надпочечник и мочеточник) и максимально тщательно с помощью малоинвазивных инструментов и аппаратуры высокого разрешения выполнить их выделение, клипирование и пересечение, что позволяет минимизировать риск кровотечения, сократить время операции и снизить травматичность,- carrying out the laparoscopic stage first allows you to quickly access a potential source of possible bleeding (renal vessels, gonadal vein, adrenal gland and ureter) and perform their isolation, clipping and transection as carefully as possible using minimally invasive instruments and high-resolution equipment, which minimizes the risk of bleeding, reduce the operation time and reduce trauma,

- проведение второго открытого этапа операции, учитывая отсутствие потенциальных источников кровотечения, клипированных и пересеченных на предыдущем лапароскопическом этапе, позволяет из минимального разреза быстро завершить выделение и удалить почки, при этом разрез равен поперечному размеру почки в наиболее широком месте, что позволяет минимизировать травму, ускоряет время операции,- carrying out the second open stage of the operation, taking into account the absence of potential sources of bleeding, clipped and crossed at the previous laparoscopic stage, makes it possible to quickly complete the selection and remove the kidneys from the minimum incision, while the incision is equal to the transverse size of the kidney in the widest place, which minimizes trauma, accelerates operation time,

- удаление ночки без нарушения целостности оболочек исключает инфицирование брюшной полости содержимым кист, что снижает вероятность развития гнойных осложнений операционной раны и абсцедирования брюшной полости у пациентов на фоне сниженного иммунитета, при этом нет необходимости использования специальных контейнеров, что сокращает затраты,- removal of the night without violating the integrity of the membranes eliminates the infection of the abdominal cavity by the contents of the cysts, which reduces the likelihood of the development of purulent complications of the surgical wound and abscess formation of the abdominal cavity in patients against the background of reduced immunity, while there is no need to use special containers, which reduces costs,

- комбинация лапароскопического и открытого доступа ускоряет время операции, делает работу хирурга более комфортной, снижает операционную травму, что уменьшает риск послеоперационных осложнений, ускоряет активизацию и восстановление пациента, улучшает выживаемость, сокращает срок госпитализации.- the combination of laparoscopic and open access speeds up the operation time, makes the surgeon's work more comfortable, reduces the surgical trauma, which reduces the risk of postoperative complications, accelerates the patient's activation and recovery, improves survival, and shortens the hospital stay.

Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.The proposed method is illustrated by a clinical example.

Пациент К., 54 лет, поступил в стационар с диагнозом: «Поликистоз обеих почек. Хроническая почечная недостаточность. Программный гемодиализ». При поступлении жалобы на слабость, периодическое повышение артериального давления, периодические эпизоды подъема температуры тела до 37,5С.Patient K., 54 years old, was admitted to the hospital with a diagnosis: “Polycystic disease of both kidneys. Chronic renal failure. Programmed hemodialysis ". Upon receipt of a complaint of weakness, a periodic increase in blood pressure, periodic episodes of a rise in body temperature up to 37.5C.

Перед проведением операции на амбулаторном этапе выполнена МСКТ-ангиография с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов. При этом выявлена добавочная нижнеполярная почечная артерия справа. Ширина более крупной правой почки составляет 15 см.Before the operation, MSCT angiography with intravenous enhancement with 3D reconstruction of the renal vessels was performed at the outpatient stage. In this case, an accessory lower polar renal artery on the right was revealed. The larger right kidney is 15 cm wide.

Пациенту выполнили комбинированную билатеральную нефрэктомию.The patient underwent combined bilateral nephrectomy.

Пациент находился на операционном столе в положении на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. После обработки операционного поля пункционной иглой Вереша создан пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм. рт.ст., введен 10 мм троакар для лапароскопа выше пупка по средней линии, выполнена ревизия брюшной полости. Учитывая, что у пациента в анамнезе была травма селезенки и отмечается умеренный спаечный процесс слева, принято решение начать операцию с правой стороны. Поворотом операционного стола по оси на 30° выполнен наклон тела пациента в положение «на левом боку». Хирурги располагаются с левой стороны от пациента, монитор с правой.The patient was placed on the operating table in the supine position under general combined anesthesia with tracheal intubation. After treatment of the operating field with a Veress puncture needle, a pneumoperitoneum was created under a pressure not exceeding 12 mm. Hg, a 10 mm trocar for the laparoscope was inserted above the navel in the midline, and the abdominal cavity was revised. Considering that the patient had a history of spleen injury and a moderate adhesive process on the left, it was decided to start the operation on the right side. By rotating the operating table along the axis by 30 °, the patient's body is tilted to the "on the left side" position. Surgeons are located on the left side of the patient, the monitor is on the right.

Под контролем изображения на мониторе введены три троакара: один 10 мм и два 5 мм. 10 мм троакар установлен в правой подвздошной области по среднеключичной линии. Один 5 мм рабочий троакар установлен в правом подреберье по среднеключичной линии. Второй 5 мм троакар для отведения печени установлен по срединной линии на расстоянии 15 см (ширина почки по результатам МСКТ) выше от оптического троакара, также расположенного по срединной линии.Three trocars were introduced under the control of the image on the monitor: one 10 mm and two 5 mm. A 10 mm trocar was placed in the right iliac region along the midclavicular line. One 5 mm working trocar is installed in the right hypochondrium along the midclavicular line. The second 5 mm trocar for liver abduction was placed in the midline at a distance of 15 cm (kidney width according to MSCT results) above the optical trocar, also located in the midline.

Выполнена частичная мобилизация и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены в зоне отхождения правой почечной вены. Выделена и клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) правая почечная артерия, затем правая почечная вена и правая гонадная вена, после чего они пересечены между клипсами. Дополнительно целенаправленно выделена, клипирована и пересечена добавочная нижнеполярная правая почечная артерия (выявленная по МСКТ). Мобилизован правый мочеточник, клипирован и пересечен в верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполнена мобилизация верхнего сегмента правой почки с сохранением надпочечника.Partial mobilization and displacement of the duodenum by the Kocher method was performed with exposure of the anterior surface of the inferior vena cava in the zone of origin of the right renal vein. The right renal artery was isolated and clipped with Hem-o-lok plastic clips (size XL), then the right renal vein and right gonadal vein, after which they were transected between the clips. Additionally, the accessory lower polar right renal artery (identified by MSCT) was deliberately isolated, clipped and transected. The right ureter was mobilized, clipped and transected in the upper third for further use in reconstructive interventions. After that, the upper segment of the right kidney was mobilized while preserving the adrenal gland.

Троакары по среднеключичной линии удалены, кожные раны ушиты. Поворотом операционного стола пациент переведен в положение «на правом боку», хирурги переходят на правую сторону от пациента, монитор помещен на левую. Установлены два дополнительных троакара: один 10 мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, один 5 мм рабочий троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.The trocars along the midclavicular line were removed, the skin wounds were sutured. By turning the operating table, the patient is moved to the "right side" position, the surgeons move to the right side of the patient, the monitor is placed on the left. Two additional trocars were installed: one 10 mm trocar in the left iliac region along the midclavicular line, one 5 mm working trocar in the left hypochondrium along the midclavicular line.

Рассечена брюшина по линии Тольда с частичной мобилизацией нисходящей ободочной кишки, выделена зона сосудистой ножки левой почки, выделена аорта в зоне соустья с левой почечной артерией, которая также мобилизована, клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) и пересечена между клипсами. Выделена левая почечная вена, клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL), мобилизована, клипирована вена левого надпочечника и левая гонадная вена, пересечены между клипсами. Мобилизован правый мочеточник, клипирован, пересечен в верхней трети. После этого выполнена мобилизация верхнего сегмента левой почки с сохранением надпочечника.The peritoneum was dissected along the Told's line with partial mobilization of the descending colon, the area of the vascular pedicle of the left kidney was highlighted, the aorta in the fistula area with the left renal artery was isolated, which was also mobilized, clipped with Hem-o-lok plastic clips (size XL) and cut between the clips. The left renal vein was isolated, clipped with Hem-o-lok plastic clips (size XL), mobilized, the left adrenal vein and the left gonadal vein were clipped, transected between the clips. The right ureter was mobilized, clipped, and transected in the upper third. After that, mobilization of the upper segment of the left kidney was performed while preserving the adrenal gland.

Все троакары удалены, кожные раны от троакаров по среднеключичной линии ушиты, поворотом операционного стола пациент переведен в положение «на спине». Проведен разрез по срединной линии между троакарами. Выполнено послойное выделение обеих почек рукой хирурга и их поочередное извлечение через разрез. При ревизии брюшной полости данных за кровотечении не получено, выполнено послойное ушивание раны без дренирования брюшной полости.All trocars were removed, skin wounds from trocars along the midclavicular line were sutured, by turning the operating table the patient was placed in the supine position. A midline incision was made between the trocars. Performed layer-by-layer selection of both kidneys by the hand of the surgeon and their alternate extraction through the incision. During the revision of the abdominal cavity, no evidence of bleeding was obtained; layer-by-layer wound suturing was performed without draining the abdominal cavity.

Время операции составило 115 минут, кровопотеря 50 мл, интраоперационных осложнений не выявлено. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, пациент активизирован на 1 сутки после операции, выписан на 5 день в удовлетворительном состоянии под наблюдения нефрологом, урологом по месту жительства.The operation time was 115 minutes, blood loss was 50 ml, no intraoperative complications were revealed. The postoperative course is smooth, the wound healed by primary intention, the patient was activated on the 1st day after the operation, discharged on the 5th day in a satisfactory condition under the supervision of a nephrologist, urologist at the place of residence.

Всего было выполнено 25 комбинированных билатеральных нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, предлагаемым способом. Длительность операций составила 120,4±16,5 мин. Интраоперационных осложнений нет, повторные операции не понадобились. Послеоперационный койко-день составляет 5±2,6 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. При контрольных обследованиях у всех больных отмечен хороший отдаленный результат.A total of 25 combined bilateral nephrectomies were performed in patients with polycystic kidney disease who were on renal replacement therapy using the proposed method. The duration of operations was 120.4 ± 16.5 minutes. There were no intraoperative complications, and no repeated operations were required. The postoperative bed-day is 5 ± 2.6 days. There were no complications in the early postoperative period. At control examinations, all patients showed a good long-term result.

Экспериментальные клинические исследования предложенного способа комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, показали его высокую эффективность. Предложенный способ при своем использовании обеспечил сокращение времени операции, возможность тщательного гемостаза и снижение объема операционной кровопотери, минимизацию травмы брюшной стенки, исключение вероятности инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции.Experimental clinical studies of the proposed method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease on renal replacement therapy have shown its high efficiency. The proposed method, when used, provided a reduction in the operation time, the possibility of thorough hemostasis and a decrease in the volume of surgical blood loss, minimization of trauma to the abdominal wall, exclusion of the likelihood of infection of the abdominal cavity and surgical wound, which reduces the incidence of intra- and postoperative complications, accelerates rehabilitation after surgery, improves survival patients, leads to a reduction in the patient's stay in the hospital and reduces the economic costs at the stage of the operation.

Claims

The method of combined bilateral nephrectomy in patients with polycystic kidney disease undergoing renal replacement therapy, including performing multispiral computed tomography (MSCT) at the preoperative stage, performing laparoscopic access, during which the vessels of the kidneys and ureters are isolated, clipped and transected with subsequent removal of the kidneys, characterized in that they perform MSCT angiography with intravenous bolus contrast and 3D reconstruction of the renal vessels with an assessment of the architectonics of the vessels, the identification of additional arteries and the determination of the width (b) of the largest kidney; at the laparoscopic stage of the operation, in the supine position along the midline, an optical trocar (the first trocar) is placed paraumbilically; the operating table is rotated to the position "on the left side" with the subsequent installation of instrumental trocars - a 10 mm trocar (second trocar) is placed in the right iliac region along the midclavicular line, a 5 mm working trocar (third trocar) is placed in the right hypochondrium along the midclavicular lines, 5 mm instrumental trocar (fourth trocar) is placed in the midline at a distance from the first trocar, which is equal to the width b; the right renal artery, the right renal vein and the right gonadal vein are isolated and clipped, then they are transected between the clips; the right ureter is mobilized, clipped and transected in the upper third, then the upper segment of the right kidney is mobilized while preserving the adrenal gland; the second and third trocars are removed, skin wounds are sutured; the operating table is turned to the “right side” position, two trocars are installed: a 10 mm trocar in the left iliac region along the midclavicular line, a 5 mm working trocar is installed in the left hypochondrium along the midclavicular line; the left renal artery, the left renal vein and the left gonadal vein are isolated and clipped, then they are transected between the clips; mobilize, clip and cross the left ureter in the upper third, then mobilize the upper segment of the left kidney while preserving the adrenal gland; then an open stage of the operation is performed, in which the trocars are removed, the skin wounds from the trocars are sutured, the operating table is moved to the "supine" position and an incision is made along the midline, with the boundaries of the incision being the insertion points of the first and fourth trocars; perform bilateral nephrectomy.