RU2724022C1 - Method of laparoscopic treatment of extended stricture of upper ureter with formation of ileocolic anastomosis - Google Patents
Method of laparoscopic treatment of extended stricture of upper ureter with formation of ileocolic anastomosis Download PDFInfo
- Publication number
- RU2724022C1 RU2724022C1 RU2019131336A RU2019131336A RU2724022C1 RU 2724022 C1 RU2724022 C1 RU 2724022C1 RU 2019131336 A RU2019131336 A RU 2019131336A RU 2019131336 A RU2019131336 A RU 2019131336A RU 2724022 C1 RU2724022 C1 RU 2724022C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- kidney
- segment
- trocar
- intestinal
- sutures
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 28
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 title claims abstract description 23
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 title claims description 39
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 title claims description 21
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 title abstract description 23
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 claims abstract description 123
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 claims abstract description 44
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 230000001174 ascending effect Effects 0.000 claims abstract description 15
- 239000002775 capsule Substances 0.000 claims abstract description 14
- 229920003023 plastic Polymers 0.000 claims abstract description 12
- 239000004033 plastic Substances 0.000 claims abstract description 12
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims abstract description 12
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000002254 renal artery Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000000574 retroperitoneal space Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 4
- 230000002440 hepatic effect Effects 0.000 claims abstract description 4
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 230000002787 reinforcement Effects 0.000 claims abstract description 3
- 230000003393 splenic effect Effects 0.000 claims abstract description 3
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims description 24
- 210000000244 kidney pelvis Anatomy 0.000 claims description 6
- 238000012800 visualization Methods 0.000 claims description 6
- 210000000481 breast Anatomy 0.000 claims description 5
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 claims description 5
- 210000002796 renal vein Anatomy 0.000 claims description 5
- 210000002417 xiphoid bone Anatomy 0.000 claims description 5
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 claims description 4
- 238000009434 installation Methods 0.000 claims description 4
- 230000003886 intestinal anastomosis Effects 0.000 claims description 4
- 210000000510 mesogastrium Anatomy 0.000 claims description 4
- 238000004040 coloring Methods 0.000 claims description 3
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 claims description 3
- 238000002955 isolation Methods 0.000 claims description 2
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims 1
- 210000003932 urinary bladder Anatomy 0.000 abstract description 14
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 abstract description 6
- 230000003907 kidney function Effects 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 206010007882 Cellulitis Diseases 0.000 abstract description 2
- 206010020524 Hydronephrosis Diseases 0.000 abstract description 2
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 abstract description 2
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 abstract description 2
- 206010034674 peritonitis Diseases 0.000 abstract description 2
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 abstract description 2
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 230000009466 transformation Effects 0.000 abstract description 2
- 230000002485 urinary effect Effects 0.000 abstract description 2
- 241001164374 Calyx Species 0.000 abstract 2
- 229940030225 antihemorrhagics Drugs 0.000 abstract 1
- 230000000112 colonic effect Effects 0.000 abstract 1
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 230000000025 haemostatic effect Effects 0.000 abstract 1
- 238000007373 indentation Methods 0.000 abstract 1
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 19
- 238000012273 nephrostomy Methods 0.000 description 14
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 8
- 230000003014 reinforcing effect Effects 0.000 description 8
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 8
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 7
- 230000008569 process Effects 0.000 description 7
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 6
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 5
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 5
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 5
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 4
- 210000001815 ascending colon Anatomy 0.000 description 4
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 4
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 4
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 4
- 206010046411 Ureteric stenosis Diseases 0.000 description 3
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 3
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 3
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 3
- 230000006870 function Effects 0.000 description 3
- KHLVKKOJDHCJMG-QDBORUFSSA-L indigo carmine Chemical compound [Na+].[Na+].N/1C2=CC=C(S([O-])(=O)=O)C=C2C(=O)C\1=C1/NC2=CC=C(S(=O)(=O)[O-])C=C2C1=O KHLVKKOJDHCJMG-QDBORUFSSA-L 0.000 description 3
- 229960003988 indigo carmine Drugs 0.000 description 3
- 235000012738 indigotine Nutrition 0.000 description 3
- 239000004179 indigotine Substances 0.000 description 3
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 3
- 229920000915 polyvinyl chloride Polymers 0.000 description 3
- 239000004800 polyvinyl chloride Substances 0.000 description 3
- 210000001635 urinary tract Anatomy 0.000 description 3
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 2
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 2
- 210000004534 cecum Anatomy 0.000 description 2
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 2
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 2
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 2
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 2
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 2
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 210000003405 ileum Anatomy 0.000 description 2
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 2
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 2
- 230000000306 recurrent effect Effects 0.000 description 2
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 2
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 2
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 2
- 238000003325 tomography Methods 0.000 description 2
- 206010004446 Benign prostatic hyperplasia Diseases 0.000 description 1
- 208000019300 CLIPPERS Diseases 0.000 description 1
- 206010011732 Cyst Diseases 0.000 description 1
- 206010011985 Decubitus ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010058314 Dysplasia Diseases 0.000 description 1
- 241000194032 Enterococcus faecalis Species 0.000 description 1
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010048714 Gastroduodenitis Diseases 0.000 description 1
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 1
- 208000008771 Lymphadenopathy Diseases 0.000 description 1
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 208000004210 Pressure Ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010037596 Pyelonephritis Diseases 0.000 description 1
- 206010050091 Urinoma Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 1
- 230000002159 abnormal effect Effects 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 229940124350 antibacterial drug Drugs 0.000 description 1
- 230000001580 bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 1
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 1
- 208000021930 chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids Diseases 0.000 description 1
- 238000005056 compaction Methods 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000005520 cutting process Methods 0.000 description 1
- 208000031513 cyst Diseases 0.000 description 1
- 210000001731 descending colon Anatomy 0.000 description 1
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 229940032049 enterococcus faecalis Drugs 0.000 description 1
- 238000002181 esophagogastroduodenoscopy Methods 0.000 description 1
- 230000007717 exclusion Effects 0.000 description 1
- 230000004761 fibrosis Effects 0.000 description 1
- 210000000232 gallbladder Anatomy 0.000 description 1
- 239000011521 glass Substances 0.000 description 1
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 1
- 210000003692 ilium Anatomy 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 1
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 1
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 1
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 1
- 208000018555 lymphatic system disease Diseases 0.000 description 1
- 230000001404 mediated effect Effects 0.000 description 1
- 239000002184 metal Substances 0.000 description 1
- 238000013059 nephrectomy Methods 0.000 description 1
- 230000002232 neuromuscular Effects 0.000 description 1
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 210000002640 perineum Anatomy 0.000 description 1
- 230000008855 peristalsis Effects 0.000 description 1
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 1
- 210000003240 portal vein Anatomy 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 210000002307 prostate Anatomy 0.000 description 1
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 1
- 210000001139 rectus abdominis Anatomy 0.000 description 1
- 238000005070 sampling Methods 0.000 description 1
- 230000037390 scarring Effects 0.000 description 1
- 238000007789 sealing Methods 0.000 description 1
- 210000000952 spleen Anatomy 0.000 description 1
- 239000004575 stone Substances 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 230000009424 thromboembolic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Область техникиTechnical field
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении протяженных стриктур верхней трети мочеточника при отсутствии возможности создания уретерокаликоанастомоза / уретеропиелоанастомоза / илеопиелоанастомоза, связанных с выраженным поствоспалительным, склерозирующим изменением лоханки; нейромышечной дисплазей мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента, лоханки; внутрипочечным вариантом строения лоханки в сочетании с ее малым размером. Проведение хирургического лечения протяженной стриктуры мочеточника с сохранением почки и формированием анастомоза имеет крайне важное значение, так как ранее единственным способом решения этой проблемы была нефрэктомия.The invention relates to medicine, namely to abdominal surgery and urology, and can be used in the surgical treatment of extended strictures of the upper third of the ureter in the absence of the possibility of creating ureterokalikoanastomoz / ureteropieloanastomosis / ileopieloanastomosis associated with a pronounced post-inflammatory, sclerosing change of the pelvis; neuromuscular dysplasia of the ureter, pelvis-ureteric segment, pelvis; intrarenal variant of the structure of the pelvis in combination with its small size. Surgical treatment of an extended ureteral stricture with preservation of the kidney and the formation of an anastomosis is extremely important, as previously the only way to solve this problem was nephrectomy.
Уровень техникиState of the art
Стриктура мочеточника - аномальное сужение диаметра мочеточника, при котором происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника, приводящие к нарушению нормальной функции (пассажа мочи) мочеточника - его полной или частичной проходимости.Ureter stricture - an abnormal narrowing of the diameter of the ureter, in which fibrosclerotic changes occur, affecting the submucosal, muscle and outer layers of the ureter wall, leading to a violation of the normal function (passage of urine) of the ureter - its full or partial patency.
Стриктуры могут возникать в разных отделах мочеточника и иметь различную протяженность. Говоря о протяженных стриктурах верхней трети мочеточника, основными причинами образования являются последствия травмы, нарушения целостности мочеточника в верхней трети и лоханки почки. Уровень протяженности стриктуры прямо пропорционален тяжести травмы стенки мочеточника и лоханки вследствие формирования зоны ишемии и последующего замещения фиброзной соединительной тканью (рубец/стриктура). Единственными вариантами восстановления функции пассажа мочи из почки в мочевой пузырь являются ряд хирургических методик:Strictures can occur in different parts of the ureter and have different lengths. Speaking about extended strictures of the upper third of the ureter, the main causes of formation are the consequences of trauma, violation of the integrity of the ureter in the upper third and renal pelvis. The level of stricture is directly proportional to the severity of the injury to the walls of the ureter and pelvis due to the formation of an ischemic zone and subsequent replacement with fibrous connective tissue (scar / stricture). The only options for restoring the function of passage of urine from the kidney to the bladder are a number of surgical techniques:
1. Создание анастомоза между здоровой тканью мочеточника и здоровой тканью лоханки. Реконструкция протяженных стриктур с применением собственных неизмененных отделов мочевых путей является наиболее предпочтительным и физиологичным вариантом восстановления их проходимости. Однако, учитывая генез заболевания, данный вариант хирургического лечения малоэффективен по причине отсутствия достаточного размера здоровой ткани лоханки и мочеточника, что в последующем может привести к несостоятельности анастомоза.1. The creation of an anastomosis between healthy tissue of the ureter and healthy tissue of the pelvis. Reconstruction of extended strictures using their own unchanged sections of the urinary tract is the most preferred and physiological option to restore their patency. However, given the genesis of the disease, this option of surgical treatment is ineffective due to the lack of a sufficient size of healthy tissue of the pelvis and ureter, which subsequently can lead to anastomosis failure.
Когда дефекты мочеточников настолько велики, что их невозможно восстановить с помощью собственных неизмененных тканей мочевых путей, приходится прибегать к другим методам реконструкции, позволяющим заместить их утраченные участки.When the defects of the ureters are so great that they cannot be restored using their own unchanged tissues of the urinary tract, you have to resort to other methods of reconstruction, allowing you to replace their lost areas.
2. Использование аутотрансплантатов (изоперистальтическая кишечная пластика мочеточника). Вариант кишечной пластики является предпочтительным, так как это единственный вариант восстановления проходимости и сократительной способности (необходимой для продвижения мочи). При протяженных стриктурах мочеточника применяют частичную или полную кишечную пластику мочеточника, при которой его суженную часть замещают кишечным сегментом тонкой кишки/ аппендикулярным отростком/ крайней редко сегментом толстой кишки. Аппендикулярный отросток возможно использовать только при его наличии, достаточной протяженности и в случае стриктуры правого мочеточника. Толстокишечный сегмент в сравнении с тонкокишечным сегментом менее предпочтителен ввиду большого количества послеоперационных осложнений.2. The use of autografts (isoperistaltic intestinal plastic of the ureter). The option of intestinal plasty is preferred, as this is the only option for restoring patency and contractility (necessary for urine promotion). For extended ureteral strictures, partial or full intestinal ureteroplasty is used, in which its narrowed part is replaced by the intestinal segment of the small intestine / appendicular process / extremely rarely the segment of the colon. The appendicular process can only be used if it is present, of sufficient length, and in the case of stricture of the right ureter. The large intestine segment is less preferred than the small intestine segment due to the large number of postoperative complications.
Учитывая генез заболевания, при данной патологии вариант анастомоза с лоханкой почки маловероятен по причине недостаточного размера «здоровой» ткани лоханки почки (каждый случай индивидуален), поэтому в качестве возможных вариантов рассматривалась хирургическая методика с созданием анастомоза с «обнаженной» чашечкой почки (как правило, используется нижняя группа чашечек).Given the genesis of the disease, with this pathology, the option of anastomosis with the renal pelvis is unlikely due to the insufficient size of the "healthy" tissue of the renal pelvis (each case is individual), therefore, a surgical technique with the creation of an anastomosis with a "naked" kidney cup (usually the lower group of cups is used).
Из уровня техники известен способ наложения уретерокаликоанастомоза (Патент RU 2467702), включающий отсечение мочеточника от лоханки в пределах здоровых тканей и плоскостную резекцию нижнего полюса почки. При этом по периметру почки накладывают армирующие П-образные швы через капсулу, паренхиму и стенку чашки почки, затем сшивают чашку и мочеточник с захватом наложенных ранее П-образных швов, которые служат опорой для наложения уретерокаликоанастомоза, после чего зону образованного анастомоза дополнительно укрывают свободным лоскутом капсулы почки, оставшимся после резекции нижнего полюса почки, путем фиксации краев капсулы к серозному покрову мочеточника отдельными узловыми швами.The prior art method for applying ureterokalikoanastomosis (Patent RU 2467702), including cutting off the ureter from the pelvis within healthy tissues and planar resection of the lower pole of the kidney. At the same time, reinforcing U-shaped sutures are applied along the perimeter of the kidney through the capsule, parenchyma and the wall of the kidney cup, then the cup and ureter are sutured with the previous U-shaped sutures, which serve as a support for applying the ureterocalikoanastomosis, after which the area of the formed anastomosis is additionally covered with a free flap kidney capsules remaining after resection of the lower pole of the kidney by fixing the edges of the capsule to the serous cover of the ureter with separate interrupted sutures.
Известен также способ лапароскопического уретерокаликоанастомоза при протяженной рецидивной стриктуре пиелоуретерального сегмента (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Аль Аттар Т.Х. Лапароскопический уретерокаликоанастомоз при протяженной рецидивной стриктуре пиелоуретерального сегмента справа. Вестник урологии. 2017; 5(3):87-94.). Данный способ аналогичен предыдущему, за исключением выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим доступом.There is also a known method of laparoscopic ureterokalikoanastomosis with an extended recurrent stricture of the pyelourethral segment (Komyakov B.K., Guliev B.G., Al Attar T.Kh. Laparoscopic ureterokalikoanastomosis with an extended recurrent stricture of the pyelourethral segment on the right. Bulletin of Urology: 3, 2017: 5; 2017; 87-94.). This method is similar to the previous one, except for performing surgical intervention with laparoscopic access.
Недостатком данных способов является строгая зависимость выполнения операции от протяженности стриктуры мочеточника. Так как протяженные стриктуры образуются в следствие травматического агента, то процесс фиброза будет не только в области мочеточника и лоханки, а также в области окружающих тканей (по причине уриномы, гематомы и др.). Соответственно, использование оставшейся здоровой ткани мочеточника в большинстве случаев будет недостаточно для формирования адекватного анастомоза. Однако использование здоровой ткани мочеточника (отсутствие рубцового процессе в окружающих тканях, возможность мобилизации почки и смещение ее ниже типичного расположения и др.), при наличии данной возможности, является наилучшим вариантом.The disadvantage of these methods is the strict dependence of the operation on the length of the stricture of the ureter. Since extended strictures are formed as a result of the traumatic agent, the process of fibrosis will be not only in the ureter and pelvis, but also in the surrounding tissue (due to urinoma, hematoma, etc.). Accordingly, the use of the remaining healthy tissue of the ureter in most cases will not be enough to form an adequate anastomosis. However, the use of healthy ureteral tissue (lack of scarring in the surrounding tissues, the ability to mobilize the kidney and shift it below a typical location, etc.), if this is possible, is the best option.
Известен способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточников путем замещения дефекта червеобразным отростком с сохранением сосудисто-нервной структуры брыжейки и резекцией верхушки аппендикса (Патент RU 2308893). Согласно способу червеобразный отросток резецируют вместе с сегментом слепой кишки диаметром 10-15 мм с последующим ушиванием раны, в стенке мочевого пузыря внутрибрюшинно делают отверстие не менее 10 мм в диаметре и в него по типу конец-в-бок имплантируют полученный сегмент слепой кишки с червеобразным отростком, а дистальный конец отростка резецируют и анастомозируют по типу конец-в-конец с мочеточником, предварительно отсеченным на расстоянии не менее 4 см от границы стриктуры.A known method of surgical treatment of extended strictures of the pelvic ureter by replacing the defect with a vermiform process while preserving the vascular-nervous structure of the mesentery and resection of the apex of the appendix (Patent RU 2308893). According to the method, the appendix is resected together with a segment of the cecum with a diameter of 10-15 mm followed by suturing of the wound, a hole of at least 10 mm in diameter is made intraperitoneally in the wall of the bladder and the resulting segment of the cecum is implanted end-to-side with a vermiform process, and the distal end of the process is resected and anastomosed end-to-end with the ureter, previously cut off at a distance of at least 4 cm from the border of the stricture.
В случаях, где совершение уретерокаликоанастомоза («здоровая» ткань мочеточника с «обнаженной» чашечкой почки) или уретеропиелоанастомоза («здоровая» ткань мочеточника с лоханкой почки) не представляется возможным, как правило, осуществляют открытое оперативное вмешательство по тотальному замещению мочеточника с илеокаликостомией.In cases where the ureterocalikoanastomosis ("healthy" ureter tissue with a "naked" kidney cup) or ureteropyeloanastomosis ("healthy" ureter tissue with a kidney pelvis) is not possible, as a rule, an open surgical intervention is performed to completely replace the ureter with ileocalypse.
Наиболее близким к предлагаемому решению является способ тотального замещения мочеточника сегментом тонкого кишечника (Патент RU 2210327), заключающийся в том, что производят резекцию нижнего сегмента почки для обнажения просвета чашечек, мобилизуют петлю подвздошного отдела тонкого кишечника, располагают ее изоперистальтически, на всем протяжении трансплантата устанавливают фенестрированный дренаж выше уровня кишечно-почечного анастомоза, который накладывают за капсулу почки.Closest to the proposed solution is a method for total replacement of the ureter with a segment of the small intestine (Patent RU 2210327), which consists in the fact that the lower segment of the kidney is resected to expose the lumen of the cups, mobilize the loop of the ileum of the small intestine, place it isoperistically, establish the entire length of the graft fenestrated drainage above the level of the intestinal-renal anastomosis, which is applied over the capsule of the kidney.
Недостатками данного способа могут являться риск несостоятельности илеокаликоанастомоза за счет повышенного натяжения кишечного сегмента, недостаточного количества швов (1 ряд швов) при формировании илеокаликоанастомоза, повышенная травматизация тканей во время оперативного вмешательства, а также отрицательные последствия, связанные с открытым оперативным вмешательством (длительное восстановление после оперативного лечения и др.).The disadvantages of this method may be the risk of insolvency of ileokalikoanastomosis due to increased tension of the intestinal segment, insufficient number of sutures (1 row of sutures) during the formation of ileokalikoanastomosis, increased trauma to tissues during surgery, as well as negative consequences associated with open surgery (long-term recovery after surgery treatment, etc.).
Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение, является разработка способа хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника, обеспечивающего снижение хирургической травмы тканей, а также снижение рисков развития таких осложнений, как несостоятельность илеокаликоанастомоза за счет уменьшения натяжения тканей и формирования лапароскопическим доступом двух рядов непрерывных швов (в сочетании с армированием второго ряда швов пластиковыми клипсами).The technical problem to which the present invention is directed is the development of a method for the surgical treatment of extended strictures of the upper third of the ureter, which reduces surgical trauma of tissues, as well as reduces the risks of developing complications such as failure of ileo-calicoanastomosis by reducing tissue tension and forming two rows of continuous laparoscopic access seams (in combination with reinforcing the second row of seams with plastic clips).
Техническим результатом является снижение риска несостоятельности илеокаликоанастомоза и, как следствие, развития его стеноза и формирования гидронефротической трансформации, ведущей к снижению функции почки, а также развития таких осложнений как мочевой затек, забрюшинная флегмона, перитонит. Кроме того, за счет снижения хирургической травмы тканей при выполнении оперативного лечения предлагаемым способом значительно сокращается количество дней реабилитации пациента в послеоперационном периоде.The technical result is to reduce the risk of insolvency of ileocalicoanastomosis and, as a result, the development of its stenosis and the formation of hydronephrotic transformation, leading to a decrease in kidney function, as well as the development of complications such as urinary leakage, retroperitoneal phlegmon, peritonitis. In addition, by reducing surgical tissue trauma during surgical treatment of the proposed method, the number of days of patient rehabilitation in the postoperative period is significantly reduced.
Технический результат достигается за счет разработки способа лапароскопического хирургического лечения протяженной стриктуры верхней трети мочеточника при наличии ишемических нарушений в тканях лоханки почки, включающего установку троакаров для визуализации области правой или левой почки, восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки для правой или левой почки, соответственно, и малого таза; мобилизацию изгиба восходящего или нисходящего отдела толстого кишечника для правой или левой почки, соответственно, с визуализацией фасции Герота и передней поверхности почки, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру для правой почки, мобилизацию почечной ножки, мобилизацию нижней полой вены для правой почки или аорты - для левой, выделение почечной артерии и вены оперируемой почки, мобилизацию нижнего сегмента оперируемой почки со всех сторон; введение красящего вещества в полость чашечно-лоханочной системы оперируемой почки; резекцию и иссечение нижнего полюса оперируемой почки до вскрытия расширенной нижней группы чашечек или нижней чашечки и поступления красящего вещества в брюшную полость с последующим наложением гемостатических прецизионных швов на сосуды паренхимы резецированной почки; измерение расстояния от нижнего сегмента почки до мочевого пузыря с последующей резекцией сегмента тонкой кишки с сохраненной брыжейкой длиной, соответствующей измеренному расстоянию, с отступом от илеоцекального угла на 35-40 см; формирование межкишечного анастомоза по типу «бок в бок»; мобилизацию брыжейки резецированного сегмента кишки под углом 90°; формирование тоннеля в брыжейке восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки ближе к печеночному правому углу или селезеночному левому углу для правой или левой почки, соответственно, с последующим проведением через него резецированного кишечного сегмента на собственной брыжейке в забрюшинное пространство к нижнему сегменту почки; формирование илеокаликоанастомоза между кишечным сегментом и расширенной нижней чашечкой оперируемой почки двумя непрерывными рядами швов, при этом первый ряд швов выполняют с шагом не более 2 мм с захватом стенки кишки и слизистой чашечки почки, формирование второго ряда швов осуществляют между стенкой кишечного сегмента и паренхимой с капсулой почки начиная с захвата стенки кишки на расстоянии 5-10 мм от предыдущего шва, последующим захватом паренхимы с капсулой почки и армированием шва пластиковыми клипсами с замком на каждом выколе иглы из почки с шагом шва не более 5 мм; формирование илеовезикоанастомоза через все слои мочевого пузыря и сегмента кишки непрерывным швом; удаление троакаров с последующим ушиванием портов.The technical result is achieved by developing a method of laparoscopic surgical treatment of an extended stricture of the upper third of the ureter in the presence of ischemic disorders in the tissues of the renal pelvis, including the installation of trocars to visualize the region of the right or left kidney, ascending or descending part of the colon for the right or left kidney, respectively, and pelvis; mobilization of the bend of the ascending or descending part of the large intestine for the right or left kidney, respectively, with visualization of Gerot's fascia and the anterior surface of the kidney, mobilization of the duodenum according to Kocher for the right kidney, mobilization of the renal leg, mobilization of the inferior vena cava for the right kidney or aorta , isolation of the renal artery and vein of the operated kidney, mobilization of the lower segment of the operated kidney from all sides; the introduction of a coloring matter into the cavity of the pyelocaliceal system of the operated kidney; resection and excision of the lower pole of the operated kidney before opening the expanded lower group of the cups or lower cup and the dye entering the abdominal cavity, followed by hemostatic precision sutures on the vessels of the resected kidney parenchyma; measuring the distance from the lower segment of the kidney to the bladder, followed by resection of the segment of the small intestine with a preserved mesentery with a length corresponding to the measured distance, with a distance of 35-40 cm from the ileocecal angle; the formation of an intestinal anastomosis according to the type of "side to side"; mobilization of the mesentery of the resected segment of the intestine at an angle of 90 °; the formation of a tunnel in the mesentery of the ascending or descending part of the colon closer to the hepatic right corner or splenic left corner for the right or left kidney, respectively, followed by passing through it the resected intestinal segment on its own mesentery into the retroperitoneal space to the lower segment of the kidney; the formation of ileokalikoanastomosis between the intestinal segment and the expanded lower cup of the operated kidney with two continuous rows of sutures, with the first row of sutures performed in increments of no more than 2 mm with the capture of the intestinal wall and mucous membrane of the kidney, the formation of the second row of sutures is carried out between the wall of the intestinal segment and the parenchyma with the capsule kidneys starting with the capture of the intestinal wall at a distance of 5-10 mm from the previous suture, the subsequent capture of the parenchyma with the capsule of the kidney and the reinforcement of the suture with plastic clips with a lock on each needle out of the kidney with a suture pitch of not more than 5 mm; the formation of ileovesicoanastomosis through all layers of the bladder and intestinal segment with a continuous suture; trocar removal followed by closure of the ports.
При этом для визуализации области правой почки, восходящего отдела ободочной кишки и малого таза, троакары устанавливают по схеме, в соответствии с которой 10 мм троакар устанавливают в брюшной полости справа в мезогастрии, 5 мм троакар - в правой подвздошной области, 12 мм троакар - в эпигастральной области, 5 мм троакар - под мечевидным отростком, 10 мм троакар - над лоном, 10 мм троакар - в правой боковой области. Для визуализации области левой почки, нисходящего отдела ободочной кишки и малого таза, троакары устанавливают по схеме, в соответствии с которой 10 мм троакар устанавливают в брюшной полости слева в мезогастрии, 5 мм троакар - в левой подвздошной области, 12 мм троакар - в эпигастральной области, 10 мм троакар - над лоном, 10 мм троакар - в левой боковой области.At the same time, to visualize the area of the right kidney, the ascending part of the colon and small pelvis, the trocars are installed according to the scheme, according to which a 10 mm trocar is installed in the abdominal cavity on the right in the mesogastrium, 5 mm trocar is in the right ileal region, 12 mm trocar is in epigastric region, 5 mm trocar - under the xiphoid process, 10 mm trocar - above the womb, 10 mm trocar - in the right lateral region. To visualize the region of the left kidney, the descending part of the colon and small pelvis, the trocars are installed according to the scheme according to which a 10 mm trocar is installed in the abdominal cavity on the left in the mesogastrium, 5 mm trocar - in the left ileal region, 12 mm trocar - in the epigastric region , 10 mm trocar - above the bosom, 10 mm trocar - in the left lateral region.
Для уменьшения натяжения тканей осуществляют проведение резецированного кишечного сегмента на собственной брыжейке через брыжейку восходящей или нисходящей ободочной кишки к нижнему полюсу правой или левой почки, соответственно, при этом для придания жесткой фиксации самого анастомоза используют армирование шва клипсами для избежания прорезывания тканей. Выполнение операции описанным способом позволяет снизить оперативную травму.To reduce the tension of the tissues, the resected intestinal segment is carried out on its own mesentery through the mesentery of the ascending or descending colon to the lower pole of the right or left kidney, respectively, while reinforcing the seam with clips is used to tighten the anastomosis to prevent tissue eruption. Performing the operation in the manner described allows to reduce operational trauma.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1 представлены схемы расположения троакаров при выполнении операции на левой и правой почке, на Фиг. 2 -схема проведения кишечного сегмента через брыжейку восходящей ободочной кишки к нижнему полюсу правой почки; на Фиг. 3, 4, 5 - этапы формирования илеокаликоанастомоза.The invention is illustrated by illustrations, where in FIG. 1 shows the location schemes of trocars when performing an operation on the left and right kidney, FIG. 2 is a diagram of the intestinal segment through the mesentery of the ascending colon to the lower pole of the right kidney; in FIG. 3, 4, 5 - stages of the formation of ileo-calicoanastomosis.
Позициями на чертежах обозначены: 1 - троакар 10 мм, установленный в брюшной полости справа в мезогастрии, для правой почки, или в брюшной полости слева в мезогастрии, для левой почки (оптика); 2 - троакар 5 мм, установленный в правой подвздошной области, для правой почки, или в левой подвздошной области, для левой почки; 3 - троакар 12 мм, установленный в эпигастральной области; 4 - троакар 10 мм, установленный в правой боковой области, для правой почки, или в левой боковой области, для левой почки; 5 - троакар 10 мм, установленный над лоном (посередине надлобковой области); 6 - троакар 5 мм, установленный под мечевидным отростком; 7 - правая почка; 8 - расширенная нижняя чашечка оперируемой почки; 9 - мочевой пузырь; 10 - резецированный сегмент тонкой кишки (кишечный сегмент) с брыжейкой; 11 - восходящий отдел ободочной кишки; 12 - первый ряд швов при формировании илеокаликоанастомоза; 13 - второй ряд швов при формировании илеокаликоанастомоза; 14 - клипсы, армирующие второй ряд швов между стенкой кишечного сегмента и паренхимой с капсулой почки.The positions in the drawings indicate: 1 - a 10 mm trocar mounted in the abdominal cavity on the right in the mesogastric, for the right kidney, or in the abdominal cavity on the left in the mesogastric, for the left kidney (optics); 2 - a 5 mm trocar mounted in the right iliac region, for the right kidney, or in the left iliac region, for the left kidney; 3 -
Осуществление изобретенияThe implementation of the invention
Ниже приведено подробное описание способа осуществления изобретения при выполнении оперативного вмешательства на правой почке. При выполнении операции на левой почке производят зеркально-симметричные действия, очевидные для специалиста в данной области техники.The following is a detailed description of the method of carrying out the invention when performing surgery on the right kidney. When performing an operation on the left kidney, mirror-symmetric actions are performed that are obvious to a person skilled in the art.
Предварительно, всем пациентам с установленным диагнозом «протяженная стриктура мочеточника», осуществляют дренирование почки путем наложения нефростомы.Previously, all patients with a diagnosis of “extended ureteral stricture” are provided with kidney drainage by applying a nephrostomy.
Перед планированием пластической операции по восстановлению пассажа мочи из почки в мочевой пузырь проводят тщательную санацию верхних мочевых путей согласно посеву мочи. За сутки до операции производят подготовку кишечника.Before planning a plastic surgery to restore the passage of urine from the kidney to the bladder, thorough sanitation of the upper urinary tract is carried out according to urine culture. The day before the operation they prepare the intestines.
Для проведения операции пациента размещают на операционном столе в положении, обеспечивающем исключение позиционного сдавления, образования пролежней и профилактику плекситов. Для этого пациента размещают в положении на спине с приподнятой 10-см валиком правой половины спины (при операции на правой почке) по лопаточной линии под углом в 30 градусов (валик расположен вдоль тела). Ноги пациента раздвигают на 30-40 градусов (в зависимости от конституции тела) для возможности интраоперационного доступа к промежности, правую ногу располагают на 20-25 градусов выше левой. При этом левая рука пациента приведена к телу, правая рука отведена медиально на телескопической подставке (положение руки максимально приближено к физиологическому, благодаря телескопической подставке), что имеет большое значения для профилактики плекситов. Проекция области оперативного вмешательства на переднюю брюшную стенку: медиально - белая линия живота, латеральная точка - область установки нефростомического дренажа, сверху - нижний край XII ребра, снизу - линия, проведенная между передними верхними отростками подвздошной кости. Для планирования лапароскопической операции требуется установка троакаров в строго определенных точках, для создания максимально возможной визуализации области правой почки, восходящего отдела подвздошной кишки и малого таза. Справа в мезогастрии (Фиг. 1) умбиликально или параумбиликально (при выраженном подкожно-жировом слое установка троакара может быть смещена до 3-4 см латеральнее и выше) выполняют разрез кожи, в брюшную полость вводят 10 мм троакар 1 (ассистент оптический (оптика)). Далее устанавливают еще 4 троакара: 5 мм троакар 2 - в правой подвздошной области, 12 мм троакар 3 - в эпигастральной области, 10 мм троакар 4 - в правой боковой области, 10 мм троакар 5 - над лоном, а также дополнительный 5 мм троакар 6 - под мечевидным отростком для осуществления пассивной тракции печени зажимом, закрепленным за диафрагму (Фиг. 1).For the operation, the patient is placed on the operating table in a position that ensures the exclusion of positional compression, the formation of pressure sores and the prevention of plexitis. For this patient is placed in a supine position with a raised 10 cm cushion of the right half of the back (during surgery on the right kidney) along the scapular line at an angle of 30 degrees (the cushion is located along the body). The patient's legs are moved apart by 30-40 degrees (depending on the constitution of the body) to allow intraoperative access to the perineum, the right leg is positioned 20-25 degrees above the left. In this case, the patient’s left hand is brought to the body, the right hand is retracted medially on the telescopic stand (the position of the hand is as close to physiological as possible due to the telescopic stand), which is of great importance for the prevention of plexitis. The projection of the surgical intervention area on the anterior abdominal wall: medial - white line of the abdomen, lateral point - area for the installation of nephrostomy drainage, above - the lower edge of the XII rib, below - the line drawn between the anterior superior processes of the ilium. To plan a laparoscopic operation, it is necessary to install trocars at strictly defined points in order to create the maximum possible visualization of the area of the right kidney, ascending ileum and pelvis. On the right side in the mesogastric region (Fig. 1), umbilical or paraumbilical (with a pronounced subcutaneous fat layer, the trocar installation can be shifted up to 3-4 cm lateral and higher), a skin incision is performed, 10 mm trocar 1 is inserted into the abdominal cavity (optical assistant (optics) ) Next, 4 more trocars are installed: 5 mm trocar 2 - in the right iliac region, 12 mm trocar 3 - in the epigastric region, 10 mm trocar 4 - in the right lateral region, 10 mm trocar 5 - above the bosom, as well as an additional 5 mm trocar 6 - under the xiphoid process for the implementation of passive traction of the liver with a clamp fixed to the diaphragm (Fig. 1).
Далее хирург осуществляет работу (с первого по пятый этапы) из троакаров 3 и 4, троакара 1 (оптика) и троакара 2 либо 5.Further, the surgeon performs work (from the first to fifth stages) from trocars 3 and 4, trocar 1 (optics) and trocar 2 or 5.
После проведения лапароскопии первым этапом производят оценку возможности проведения планируемой операции. Вторым этапом производят максимально возможную мобилизацию всех анатомических структур: мобилизацию изгиба восходящего отдела толстого кишечника для визуализации фасции Герота и передней поверхности правой почки; мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру; производят мобилизацию правой почечной ножки; мобилизуют нижнюю полую вену; выделяют почечную артерию и вену оперируемой почки; мобилизуют нижний сегмент оперируемой почки со всех сторон. Третьим этапом производят подготовку к проведению резекции почки: для лучшей визуализации анатомических структур почки вводят в нефростомический дренаж 10-12 мл красящего вещества (индикорамин) в полость чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) оперируемой почки и пережимают нефростомический дренаж; вводят в брюшную полость рассасывающуюся плетеную нить 3\0 для создания в будущем гемостатических швов; вводят 2-3 салфетки в брюшную полость; накладывают сосудистые зажимы типа «бульдог» на артерию и вену оперируемой почки. Рекомендованное время ишемии данного этапа должно составлять менее 20 минут. Четвертым этапом выполняют резекцию и иссечение нижнего полюса оперируемой почки 7 холодными ножницами до вскрытия расширенной нижней группы чашечек или нижней чашечки 8 и поступления красящего вещества в брюшную полость (индигокармина). Пятым этапом накладывают гемостатические прецизионные швы на сосуды паренхимы резецированной почки и снимают зажимы с почечной артерии и вены. Затем по потребности проводят остановку кровотечения из дефекта паренхимы путем точечной биполярной коагуляции. По нефростомическому дренажу проводят металлическую струну в чашечно-лоханочную систему почки и далее через вскрытую чашечку нижнего сегмента в брюшную полость и нефростому удаляют.Для создания уверенного гемостаза область резецированного сегмента почки туго тампонируют ранее введенной в брюшную полость салфеткой.After laparoscopy, the first step is to assess the feasibility of the planned operation. The second stage produces the maximum possible mobilization of all anatomical structures: mobilization of the bend of the ascending colon to visualize Gerot's fascia and the anterior surface of the right kidney; mobilization of the duodenum according to Kocher; mobilize the right renal pedicle; mobilize the inferior vena cava; the renal artery and vein of the operated kidney are isolated; mobilize the lower segment of the operated kidney from all sides. The third stage is the preparation for the resection of the kidney: for better visualization of the anatomical structures of the kidney, 10-12 ml of a coloring substance (indicoramine) is injected into the cavity of the pyelocaliceal system (CHS) of the operated kidney into the nephrostomy drainage and the nephrostomy drainage is squeezed; injected into the abdominal cavity absorbable braided thread 3 \ 0 to create future hemostatic sutures; 2-3 wipes are introduced into the abdominal cavity; impose vascular clamps of the "bulldog" type on the artery and vein of the operated kidney. The recommended ischemia time for this step should be less than 20 minutes. The fourth step is the resection and excision of the lower pole of the operated
Далее хирург осуществляет работу (с шестого по восьмой этапы) из троакаров 3 и 5, троакара 1 (оптика) и троакары 4 либо 6.Further, the surgeon performs work (from the sixth to the eighth stages) of
Шестым этапом измеряют расстояние от нижнего сегмента почки 7 до мочевого пузыря 9 (расстояние отмечается на лапароскопических инструментах). Затем требуемый размер сегмента тонкой кишки, соответствующий измеренному расстоянию, резецируют при помощи линейного сшивающего аппарата (60 см кассета, высота скобок 3,5 мм), отходя 35-40 см от илеоцекального угла. Формируют межкишечный анастомоз по типу «бок в бок» с помощью линейного сшивающего аппарата. Укрепляют кишечный шов непрерывным интрокорпоральным швом рассасывающейся плетеной нитью размером 3\0 игла 1\2. Затем производят мобилизацию (удлинение) брыжейки резецированного сегмента кишки строго под 90 градусов для предотвращения повреждения сосудистых аркад (рассечение брыжейки вдоль основных артериальных стволов).The sixth step measures the distance from the lower segment of the
Седьмым этапом без повреждения артериальных сосудов формируют тоннель холодными ножницами и методом тупой диссекции (без применения электрической энергии) в брыжейке восходящего отдела ободочной кишки 11 ближе к печеночному углу (правому углу) и проводят через него резецированный кишечный сегмент 10 на собственной брыжейке в забрюшинное пространство к нижнему сегменту правой почки 7 (Фиг 2).The seventh stage, without damaging the arterial vessels, a tunnel is formed with cold scissors and a blunt dissection method (without the use of electrical energy) in the mesentery of the ascending
Восьмым этапом производят подготовку кишечного сегмента 10 к созданию илеокаликоанастомоза: производят вскрытие просвета резецированной кишки до 2 см с резекцией аппаратного шва для формирования широкого анастомоза; проводят трубку из поливинилхлорида диаметром СН 16 по струне в чашечно-лоханочную систему, а затем в ближайший отдел кишечного сегмента (на 1\3 кишечного сегмента); в брюшную полость через 12 мм троакар 3 помещают дополнительно 2 монофиламентные самофиксирующиеся нити (игла 5\8, длина 23 см) в брюшную полость; накладывают сосудистые зажимы типа «бульдог» на артерию и вену оперируемой почки для профилактики кровотечения, время ишемии не более 15 минут.The eighth stage is the preparation of
Далее на девятом этапе хирург осуществляет работу из троакаров 3 и 4, троакара 1 (оптика) и троакар 2 либо 5 (Фиг. 1). Девятым этапом выполняют илеокаликоанастомоз между кишечным сегментом 10 и расширенной нижней чашечкой 8 оперируемой почки 7 монофиламентной самофиксирующейся нитью игла 5\8 длинна 23 см: шаг шва не более 2 мм, непрерывный шов 12 (Фиг 3). Затем накладывают второй ряд швов 13 между стенкой кишечного сегмента (отступя 5-10 мм от предыдущего шва) и паренхимой с капсулой почки с одновременным армированием (укреплением) шва пластиковыми клипсами 14 с замком на каждом выколе иглы из почки: шаг шва 5 мм (Фиг 4, 5). По завершению полуокружности снимают сосудистые зажимы типа «бульдог» с артерии и вены оперируемой почки 7. Завершают анастомоз формированием второй полуокружности, параллельно выполняя гемостаз (каждый выкол из почки также армируют пластиковой клипсой с замком). Клипсы накладывают на нить под прямым углом с помощью эндоскопического клипатора.Then, at the ninth stage, the surgeon performs work from trocars 3 and 4, trocar 1 (optics) and
На заключительном, десятом этапе, работа хирурга осуществляется из троакаров 4 и 5, троакара 1 (оптика) и троакара 3. Десятым этапом выполняют разрез стенки мочевого пузыря 9 при помощи ультразвукового скальпеля, вскрытие просвета до 2 см кишечного сегмента 10 с резекцией аппаратного шва и затем формируют илеовезикоанастомоз через все слои мочевого пузыря и кишки непрерывным швом, монофиламентной самофиксирующейся нитью игла 5\8 длина 23 см. Окончание операции: удаляют салфетки, клипсы, затем устанавливают страховые дренажи из поливинилхлорида в область илеовезикоанастомоза, илеокаликоанастомоза, кишечного анастомоза. Удаляют троакары под контролем зрения. Ушивают порты из-под 10 и 12 мм троакаров: брюшину и апоневроз ушивают при помощи инструмента для ушивания троакарных ран.At the final, tenth stage, the surgeon's work is carried out from
Клинический примерClinical example
Больной Г., 48 лет. Диагноз: Гидронефроз справа. Протяженная стриктура (облитерация) верхней трети правого мочеточника (04.2018 - пиелолитотомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, несостоятельность анастомоза). Нефростома справа. Выполнена операция: Лапароскопическая полная изоперистальтическая пластика правого мочеточника сегментом тонкой кишки, калико-илеоанастомоз.Patient G., 48 years old. Diagnosis: hydronephrosis on the right. Long stricture (obliteration) of the upper third of the right ureter (04.2018 - pyelolithotomy, plastic of the ureteropelvic segment, anastomotic insufficiency). Nephrostoma on the right. Operation performed: Laparoscopic full isoperistaltic plastic of the right ureter with a segment of the small intestine, calico-ileoanastomosis.
В апреле 2018 г. было проведено плановое оперативное вмешательство по месту жительства: чрескожная пункционная нефролитолапаксия справа по поводу крупного камня лоханки правой почки, выполнена конверсия, люмботомимя, пиелолитотомия, затем интраоперационно у пациента выявлена стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) - выполнена пластика ЛМС справа. На 3 сутки после операции по страховому дренажу поступление большого количества прозрачной мочи. Проведено обследование, включая компьютерную томографию забрюшинного пространства с контрастированием, ретроградную уретерографию. Установлен диагноз - несостоятельность анастомоза, протяженная стриктура верхней трети мочеточника. Проведена чрескожная пункционная нефростомия справа. В сентябре 2018 года пациент поступает для прохождения планового оперативного лечения. Нефростомический дренаж функционирует адекватно, до 1100 мл светлой мочи в сутки.In April 2018, a planned surgical intervention was carried out at the place of residence: percutaneous puncture nephrolitholapaxia on the right for a large stone of the pelvis of the right kidney, conversion was performed, lumbotomime, pyelolithotomy, then the patient had an intraoperative stricture of the pelvis-ureteric segment (LMS) - plastic surgery was performed on right. On the 3rd day after the insurance drainage operation, the receipt of a large amount of transparent urine. A survey was carried out, including computed tomography of the retroperitoneal space with contrast, retrograde ureterography. The diagnosis was established - the failure of the anastomosis, an extended stricture of the upper third of the ureter. Percutaneous puncture nephrostomy on the right was performed. In September 2018, the patient is admitted to undergo planned surgical treatment. Nephrostomy drainage functions adequately, up to 1100 ml of light urine per day.
Предоперационное обследование: Эзофагогастродуоденоскопия от 07.09.2018: Эритематозный умеренно выраженный гастродуоденит. КТ брюшной полости с КУ от 28.08.2018: Умеренное уплотнение содержимого желчного пузыря, незначительное увеличение селезенки, умеренное расширение воротной вены. Нефростома справа. Признаки пиелонефрита, преимущественно в верхних отделах правой почки. Киста средней трети правой почки до 1 см. Отсутствие контрастирования правого мочеточника. Конкремент чашки нижней трети левой почки до 6 мм. Лимфоаденопатия паракавальных лимфоузлов (в области почечных сосудов справа). Гиперплазия предстательной железы. Нефросцинтиграфия от 16.08.2018: Вклад правой почки 33%. УЗДГ вен нижних конечностей от 07.09.2018: Проходимость сосудов не нарушена. Посев мочи от 31.08.2018 (из нефростомы): Enterococcus faecalis 10*2 - без резистентности к антибматериальным препаратам, из мочевого пузыря без роста бактерий. Заранее была проведена тщательная антибактериальная санация.Preoperative examination: Esophagogastroduodenoscopy from 09/07/2018: Moderate erythematous gastroduodenitis. CT scan of the abdominal cavity with KU from 08/28/2018: Moderate compaction of the contents of the gallbladder, slight enlargement of the spleen, moderate expansion of the portal vein. Nephrostoma on the right. Signs of pyelonephritis, mainly in the upper parts of the right kidney. Cyst of the middle third of the right kidney up to 1 cm. Lack of contrast of the right ureter. The calculus of the cup of the lower third of the left kidney is up to 6 mm. Lymphadenopathy of paracaval lymph nodes (in the area of renal vessels on the right). Hyperplasia of the prostate gland. Nephroscintigraphy from 08.16.2018: Contribution of the right kidney 33%. UZDG of the veins of the lower extremities from 09/07/2018: Vascular patency is not impaired. Urine culture from 08/31/2018 (from a nephrostomy): Enterococcus faecalis 10 * 2 - without resistance to antibacterial drugs, from the bladder without bacterial growth. A thorough antibacterial sanitation was carried out in advance.
По заключению консилиума пациенту проведена операция: Лапароскопическая полная изоперистальтическая пластика правого мочеточника сегментом тонкой кишки, калико-илеоанастомоз.At the conclusion of the consultation, the patient underwent surgery: Laparoscopic full isoperistaltic plastic of the right ureter with a segment of the small intestine, calico-ileoanastomosis.
Пациент в положении на левом боку с валиком под правой половиной тела. Справа в мезогастрии отступя 3-4 см латеральнее и 2-3 см выше пупочного кольца произведен разрез кожи, в брюшную полость введен 10 мм троакар. Дополнительно установлены еще 4 порта: в правой подвздошной области, в эпигастральной области, под мечевидным отростком, по латеральному краю прямой мышцы живота справа.The patient is in a position on the left side with a roller under the right half of the body. On the right, in the mesogastric region, 3-4 cm laterally and 2–3 cm above the umbilical ring, a skin incision was made, a 10 mm trocar was inserted into the abdominal cavity. In addition, 4 more ports were installed: in the right iliac region, in the epigastric region, under the xiphoid process, along the lateral edge of the rectus abdominis muscle on the right.
В течение хода операции, для создания лучшей визуализации менялось положение пациента на столе (наклоны стола направо-налево, положение Фовлера - положение Тренделенбурга). Изгиб восходящего отдела толстого кишечника мобилизован, отведен медиально. Произведена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и нижней полой вены в области впадения в нее правой почечной вены. Тотчас за веной под ее нижним краем выделена почечная артерия. Работа на сосудах производилась «холодными» ножницами и «тупой» диссекцией. Мобилизован нижний сегмент правой почки. Через ранее установленный нефростомический дренаж введено до 10 мл индикорамина в полость ЧЛС правой почки, нефростомический дренаж пережат. В условиях тепловой ишемии (наложена клипса «Эндобульдог» на правую почечную артерию) выполнена резекция и иссечение нижнего полюса до обнажения и вскрытия расширенной нижней чашки и поступления индигокармина. Гемостаз сосудов паренхимы единичными швами, 5 мм пластиковыми клипсами с замком, биполярной коагуляцией без воздействия на ЧЛС. В нефростому введена жесткая струна, нефростома удалена. Струна захвачена зажимом через шейку нижнего бокала и проведена в брюшную полость. Тампонада резецированного сегмента салфеткой. «Эндобульдог» с артерии снят.Время ишемии 20 минут.During the course of the operation, to create a better visualization, the patient’s position on the table changed (table tilts left and right, Fowler’s position - Trendelenburg’s position). The bend of the ascending part of the large intestine is mobilized, mediated. The duodenum was mobilized according to Kocher and the inferior vena cava in the area where the right renal vein flows into it. Immediately behind the vein under its lower edge, the renal artery is highlighted. Work on the vessels was carried out by “cold” scissors and “dumb” dissection. The lower segment of the right kidney is mobilized. Through previously established nephrostomy drainage, up to 10 ml of indicoramine was introduced into the cavity of the right kidney kidney line, nephrostomy drainage was pinched. Under the conditions of thermal ischemia (the Endobuldog clip was placed on the right renal artery), the lower pole was resected and excised until the dilated lower cup was exposed and the indigocarmine was opened. Hemostasis of the vessels of the parenchyma with single sutures, 5 mm plastic clips with a lock, bipolar coagulation without affecting the CLS. A stiff string is inserted into the nephrostomy, the nephrostomy is removed. The string is captured by a clamp through the neck of the lower glass and held in the abdominal cavity. Tamponade of the resected segment with a tissue. "Endobuldog" removed from the artery. Ischemia time 20 minutes.
Следующим этапом выполнен забор кишечного сегмента. В 35-40 см от илеоцекального угла выделен кишечный сегмент длиной 25 см. При помощи сшивающего аппарата ENDO GIA™ Universal и синих кассет Endo GIA™ Universal Roticulator™ выполнена резекция сегмента с дальнейшим формированием межкишечного анастомоза "бок в бок". Аппаратный шов кишечного анастомоза укреплен интракорпорально рассасывающейся плетеной нитью 3/0.The next step is the sampling of the intestinal segment. An intestinal segment 25 cm long was selected 35-40 cm from the ileocecal angle. Using the ENDO GIA ™ Universal stapler and the blue Endo GIA ™ Universal Roticulator ™ cassettes, a segment was resected with further side-to-side intestinal anastomosis. The hardware suture of the intestinal anastomosis is strengthened by intracorporeally absorbable braided suture 3/0.
Далее кишечный сегмент на выделенной заранее без признаков ишемии брыжейке проведен под брыжейкой правого изгиба толстой кишки в забрюшинное пространство. Сегмент расположен изоперистальтически, в дистальном конце сегмента выполнен продольный разрез 20 мм, на проксимальном конце кишечного сегмента сформировано окно до 2 см. Предварительно по струне в ЧЛС почки и далее в кишечный сегмент с целью интубации анастомоза проведена нефро-уретеростома примерно до середины неомочеточника (катетер Нелатона №16 Сн с множеством перфораций по всей длине), фиксирован к коже. Вновь выполнена тепловая ишемия (наложен «Эндобульдог» на правую почечную артерию).Further, the intestinal segment on the mesentery isolated in advance without signs of ischemia was carried out under the mesentery of the right bend of the colon into the retroperitoneal space. The segment is isoperistaltically positioned, a longitudinal section of 20 mm is made at the distal end of the segment, a window of up to 2 cm is formed on the proximal end of the intestinal segment. Previously, a string was made in the kidneys and then in the intestinal segment to intubate the anastomosis with a nephroureterostomy approximately to the middle of the non-ureter (catheter Nelaton No. 16 Sn with many perforations along the entire length), fixed to the skin. Thermal ischemia was again performed (Endobuldog was placed on the right renal artery).
Выполнен анастомоз между кишечным сегментом и расширенной нижней чашкой. Шов непрерывный при использовании монофиламентной самофиксирующейся нити (игла 1/2, толщина 00, длина 30 см). Наложены два ряда непрерывных швов: 1 ряд - между слизистой чашечки почки и стенкой кишки, 2 ряд - укрепляющий, герметизирующий, гемостатический шов между стенкой кишки и паренхимой с плотной рубцовой капсулой почки и армированием (укреплением) каждого выкола из паренхимы и капсулы почки пластиковыми клипсами с замком. «Эндобульдог» снят с артерии (конец ишемии, время ишемии 15 минут).An anastomosis was performed between the intestinal segment and the expanded lower cup. The seam is continuous when using a monofilament self-locking thread (needle 1/2, thickness 00, length 30 cm). Two rows of continuous sutures were applied: 1 row - between the mucous cup of the kidney and the intestinal wall, 2 row - reinforcing, sealing, hemostatic seam between the intestinal wall and the parenchyma with a dense scar capsule of the kidney and reinforcing (strengthening) each puncture of the parenchyma and capsule of the kidney with plastic clips with a lock. "Endobuldog" removed from the artery (end of ischemia, ischemia time 15 minutes).
В нефростому и неомочеточник под давлением введен индигокармин 20 мл -герметично. Непрерывным швом при использовании монофиламентной самофиксирующейся нити (игла 1/2, толщина 00, длина 30 см) сформирован илеовезикоанастомоз, диаметр анастомоза 15-20 мм. Мочевой пузырь раздут на 350 мл - герметично. Показаний для полной интубации неомочеточника нет. Контроль гемостаза -сухо.Indigo carmine 20 ml is hermetically injected into the nephrostomy and non-ureter under pressure. A continuous suture using a monofilament self-locking thread (needle 1/2, thickness 00, length 30 cm) formed ileovesikoanastomoz, anastomosis diameter of 15-20 mm. The bladder is inflated by 350 ml - hermetically. There are no indications for complete intubation of the non-ureter. Control of hemostasis is dry.
Установлены страховые ПВХ дренажи через латеральные порты в забрюшинное пространство под калико-илеоанастомоз и далее под печень и в малый таз. Контроль гемостаза, салфеток, инструментов. Троакары удалены под контролем зрения. Десуфляция. Послойные швы на раны, внутрикожные швы. Асептические повязки.PVC insurance drainages were installed through the lateral ports into the retroperitoneal space under the calico-ileoanastomosis and further under the liver and into the pelvis. Control of hemostasis, napkins, tools. The trocars are removed under the control of vision. Desuplication. Layered sutures for wounds, intradermal sutures. Aseptic dressings.
Продолжительность вмешательства составила 360 минут (дополнительно 30 минут «остановка безопасности» - десуфляция троакаров, снижение давления в брюшной полости для профилактики гемодинамических нарушений у пациента в связи с длительным карбоксиперитонеумом) при кровопотере менее 250 мл. Пациент активизирован в первые послеоперационные сутки. Тогда же восстановилась кишечная перистальтика. Страховой дренаж из-под печени удален на 2 сутки после операции, страховой дренаж из области илеокаликоанастомоза удален на 3 сутки после операции, страховой дренаж из области малого таза удален на 4 сутки после операции. Самостоятельный стул - на четвертый день (с учетом проведения прокинетической терапии). Проводилась посиндромная терапия, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Уретральный катетер удален на 7 сутки после операции.The duration of the intervention was 360 minutes (an additional 30 minutes “safety stop” - trocar desufflation, lowering the pressure in the abdominal cavity to prevent hemodynamic disturbances in the patient due to prolonged carboxyperitoneum) with blood loss of less than 250 ml. The patient is activated in the first postoperative day. Then intestinal peristalsis recovered. The insurance drainage from under the liver was removed on the 2nd day after the operation, the insurance drainage from the ileo-calico anastomosis was removed on the 3rd day after the operation, the insurance drainage from the pelvic area was removed on the 4th day after the operation. Independent stool - on the fourth day (taking into account prokinetic therapy). Conducted syndromic therapy, the prevention of infectious and thromboembolic complications. Urethral catheter removed 7 days after surgery.
Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного составила 7 койко-дней.The duration of postoperative hospital stay of the patient was 7 days.
Нефростомический интубатор удален амбулаторно через 6 недель после операции во время проведения антеградной пиелоилеографии (пассаж контрастного вещества до мочевого пузыря без признаков затека контрастного вещества).The nephrostomy intubator was removed on an outpatient basis 6 weeks after surgery during antegrade pyeloeography (passage of a contrast medium to the bladder without signs of leakage of a contrast medium).
По данным томографии, проведенной спустя 3 месяца после операции, функция почек сохранена, своевременна и адекватна. Спустя 6 месяцев после операции, по данным томографии, функция почек сохранена, своевременна и адекватна.According to tomography performed 3 months after the operation, kidney function is preserved, timely and adequate. 6 months after the operation, according to tomography, kidney function is preserved, timely and adequate.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает безопасность, прецизионность, адекватную визуализацию и гарантию герметичности созданного анастомоза за счет уменьшения натяжения и армирования шва клипсами. За счет большого количества точек фиксации и отсутствия фактора натяжения тканей, способ обеспечивает надежный илеокаликоанастомоз. Снижение хирургической травмы тканей при выполнении оперативного лечения предлагаемым способом значительно сокращается количество дней реабилитации пациента в послеоперационном периоде.Thus, the proposed method provides safety, precision, adequate visualization and guarantee the tightness of the created anastomosis by reducing tension and reinforcing the seam with clips. Due to the large number of fixation points and the absence of tissue tension factor, the method provides reliable ileokalikoanastomoz. Reducing surgical tissue trauma during surgical treatment of the proposed method significantly reduces the number of days of patient rehabilitation in the postoperative period.
Claims (12)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2019131336A RU2724022C1 (en) | 2019-10-04 | 2019-10-04 | Method of laparoscopic treatment of extended stricture of upper ureter with formation of ileocolic anastomosis |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2019131336A RU2724022C1 (en) | 2019-10-04 | 2019-10-04 | Method of laparoscopic treatment of extended stricture of upper ureter with formation of ileocolic anastomosis |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2724022C1 true RU2724022C1 (en) | 2020-06-18 |
Family
ID=71096194
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2019131336A RU2724022C1 (en) | 2019-10-04 | 2019-10-04 | Method of laparoscopic treatment of extended stricture of upper ureter with formation of ileocolic anastomosis |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2724022C1 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2739115C1 (en) * | 2020-08-11 | 2020-12-21 | Андрей Александрович Волков | Method for laparoscopic treatment of extended postradiation strictures and obliteration of the lower one-third of ureter |
| RU2744022C1 (en) * | 2020-06-25 | 2021-03-02 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for surgical treatment of ureter long strictures |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2210327C1 (en) * | 2002-06-20 | 2003-08-20 | Павлов Валентин Николаевич | Method for total substitution of ureter at ileocalicostomy |
| US9332990B2 (en) * | 2010-12-30 | 2016-05-10 | Wake Forest University Health Sciences | Ureter to ileal conduit anastomosis using magnetic compression and related delivery devices and methods |
-
2019
- 2019-10-04 RU RU2019131336A patent/RU2724022C1/en active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2210327C1 (en) * | 2002-06-20 | 2003-08-20 | Павлов Валентин Николаевич | Method for total substitution of ureter at ileocalicostomy |
| US9332990B2 (en) * | 2010-12-30 | 2016-05-10 | Wake Forest University Health Sciences | Ureter to ileal conduit anastomosis using magnetic compression and related delivery devices and methods |
Non-Patent Citations (5)
| Title |
|---|
| KONHEIM JA et al, Ileocalicostomy Ureteral Substitution for Complex Ureteropelvic Junction Stricture: Technique and Initial Experience, Urology, 2018 Dec, 122, 174-178. * |
| KUMAR S et al, Robot assisted intra-corporeal ileocalicostomy ureteral substitution for complex uretero-pelvic junction obstruction: a novel and feasible innovation, J Robot Surg, 2019 Aug, 13(4), 589-593. * |
| КОМЯКОВ Б.К. и др., Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника, Эндоскопическая хирургия, 2015, 21(3), 8-12. * |
| КОЧКИН А.Д. и др., Лапароскопическая заместительная пластика мочеточников. Результат первых 40 операций, Урология, 2018, 5, с.5-12. * |
| КОЧКИН А.Д. и др., Лапароскопическая заместительная пластика мочеточников. Результат первых 40 операций, Урология, 2018, 5, с.5-12. КОМЯКОВ Б.К. и др., Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника, Эндоскопическая хирургия, 2015, 21(3), 8-12. KUMAR S et al, Robot assisted intra-corporeal ileocalicostomy ureteral substitution for complex uretero-pelvic junction obstruction: a novel and feasible innovation, J Robot Surg, 2019 Aug, 13(4), 589-593. KONHEIM JA et al, Ileocalicostomy Ureteral Substitution for Complex Ureteropelvic Junction Stricture: Technique and Initial Experience, Urology, 2018 Dec, 122, 174-178. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2744022C1 (en) * | 2020-06-25 | 2021-03-02 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for surgical treatment of ureter long strictures |
| RU2739115C1 (en) * | 2020-08-11 | 2020-12-21 | Андрей Александрович Волков | Method for laparoscopic treatment of extended postradiation strictures and obliteration of the lower one-third of ureter |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Lillemoe et al. | Postoperative bile duct strictures | |
| Elliott et al. | Complete laparoscopic ileal cystoplasty | |
| Santarelli et al. | Videolaparoscopy as rescue therapy and placement of peritoneal dialysis catheters: a thirty-two case single centre experience | |
| RU2724022C1 (en) | Method of laparoscopic treatment of extended stricture of upper ureter with formation of ileocolic anastomosis | |
| Wang et al. | Efficacy and safety of endoscopic laser lithotripsy and lithotomy through the lumen-apposing metal stent for giant gallbladder stones | |
| Lorenzo et al. | Pediatric laparoscopic ileal cystoplasty: complete intracorporeal surgical technique | |
| RU2710924C1 (en) | Method of laparoscopic transverse extravesical reimplantation of ureter with complete doubling of upper urinary tract | |
| Wiklund et al. | Robotic neobladder. | |
| RU2178268C2 (en) | Surgical method for treating malignant neoplasms on the rectum and sigmoid intestine | |
| Brassetti et al. | Robot-assisted transperitoneal repair of a recto-vesical fistula, a case report | |
| RU2730923C1 (en) | Laparoscopic urethrocystoanastomosis formation in transverse direction | |
| RU2829267C1 (en) | Method of laparoscopic caecoappendicular plasty in extended structure of proximal ureter | |
| RU2833945C1 (en) | Method for performing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with posterior bladder neck reconstruction in treating prostate cancer with pronounced middle lobe of prostate | |
| RU2798357C1 (en) | Method of laparoscopic longitudinal intravesical ureterocystone implantation in conditions of ureter length deficiency | |
| RU2831664C1 (en) | Method for surgical correction of non-extended ureter stricture | |
| RU2698852C2 (en) | Hybrid transanal rectal resection method | |
| Zheng et al. | Laparoscopic Radical Cystectomy in Male Patients and Urinary Diversion | |
| RU2724870C2 (en) | Method for endovideosurgical modeling of ureter in pneumovesioxopic reimplantation in children with megahoureter | |
| SU1461421A1 (en) | Method of treatment of diffuse polyposis of large intestine | |
| Zelhart et al. | Sigmoid Resection and Left Hemicolectomy (Open, Laparoscopic) | |
| RU2559736C1 (en) | Method for common hepatic bile duct repair with enteral autograft of variable diameter | |
| Goumard et al. | Acute and chronic cholecystitis | |
| Spanos et al. | Laparoscopic Versus Open Creation of Sigmoid Colostomy (Loop, Prasad-Type, End) | |
| Macutkiewicz et al. | Techniques of duodenal surgery | |
| Marbun et al. | Boon, Banes, and Cholecystectomy |