RU2703361C1

RU2703361C1 - Method of treating epithelial-endothelial corneal dystrophy

Info

Publication number: RU2703361C1
Application number: RU2019107201A
Authority: RU
Inventors: Мухаррам Мухтарамович Бикбов; Луиза Рамилевна Марванова; Азат Рашидович Халимов; Ольга Ивановна Оренбуркина
Priority date: 2019-03-13
Filing date: 2019-03-13
Publication date: 2019-10-16

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, specifically to ophthalmology. For surgical treatment of corneal dystrophy, anterior chamber moisture is sampled in amount of 0.1 ml, which is filled with 0.1 ml of sterile 0.1 % isotonic solution of riboflavin mononucleotide. Mechanical removal of corneal epithelium with diameter of about 7–8 mm is performed. Corneal stroma is saturated with riboflavin by means of installations of the photosensitizer Dextralink for 40 minutes. After this, UV irradiation of the cornea is performed in accelerated mode at wave length 370 mm, power 15 mW/cm², with radiation fluence of 7.2 J/cm², duration of 8 minutes. During irradiation simultaneous installation of photosensitizer Dextralink is performed every 3 minutes. Further, posterior automated layer-by-layer keratoplasty is performed by standard technique.

EFFECT: method provides stable pain management, reduced recurrences in postoperative period due to higher efficiency of interfibrillar stitching and depth of cross-linking, reduced duration of procedure.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения первичной и вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, а также при «болезни трансплантата» роговицы.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for surgical treatment of primary and secondary epithelial-endothelial dystrophy (EED) of the cornea, as well as with “corneal transplant disease”.

ЭЭД роговицы - заболевание, характеризующееся хроническим отеком роговицы, сопровождающимся значительным снижением прозрачности роговой оболочки и, соответственно, остроты зрения с выраженными болевыми ощущениями. Причиной ЭЭД роговицы является патологическое необратимое снижение количества клеток эндотелия, при котором эндотелиальный слой не может выполнять свои основные барьерные и насосные функции.Corneal EED is a disease characterized by chronic corneal edema, accompanied by a significant decrease in the transparency of the cornea and, accordingly, visual acuity with severe pain. The cause of corneal EED is a pathological irreversible decrease in the number of endothelial cells, in which the endothelial layer cannot perform its main barrier and pumping functions.

В консервативной терапии ЭЭД роговицы применяются: глюкоза, диамокс (диакарб), вита-йодурол, мягкие контактные линзы, коллагеновое покрытие, аутоцитокинотерапия, аутогемокератоинфузия. Консервативная терапия дистрофий роговицы очень разнообразна, но при этом оказывает незначительный паллиативный эффект [Филиппова, Е.О. Методы консервативного и хирургического лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы / Е.О. Филиппова, О.И. Кривошеина // Точка зрения. Восток - Запад. - 2017. - №1. - С. 83-86.]. Недостатками консервативных методов лечения являются невысокий и непродолжительный симптоматический эффект в основном на ранних стадиях заболевания.In the conservative therapy of corneal EDF, glucose, diamox (diacarb), Vita-iodurol, soft contact lenses, collagen coating, auto-cytokine therapy, autohemokeratin infusion are used. Conservative therapy of corneal dystrophy is very diverse, but it has a slight palliative effect [Filippova, E.O. Methods of conservative and surgical treatment of epithelial-endothelial dystrophy of the cornea / E.O. Filippova, O.I. Krivoshein // Point of view. East - West. - 2017. - No. 1. - S. 83-86.]. The disadvantages of conservative methods of treatment are the low and short symptomatic effect mainly in the early stages of the disease.

Хирургические методы лечения (термопластика, диатермокератопластика, интерламеллярноекератопротезирование) являются более эффективными, но при этом также имеют свои недостатки, связанные, в частности, с усилением интенсивности помутнения роговицы [Данилова Д.Ю. Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы: Автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2018.26 с.].Surgical treatment methods (thermoplastics, diathermokeratoplasty, interamellar keratoprosthetics) are more effective, but they also have their drawbacks, in particular, due to the increased intensity of corneal opacity [Danilova D.Yu. Endokeratoplasty in the treatment of endothelial-epithelial corneal dystrophy: Abstract. dis ... cand. honey. sciences. - M., 2018.26 p.].

Радикальным методом лечения ЭЭД роговицы является сквозная кератопластика. Однако хирурги, выполняющие сквозную кератопластику (СКП), постоянно сталкиваются с целым рядом проблем: наличие качественного донорского материала, достижение прозрачного приживления роговичного трансплантата, профилактика посткератопластических рефракционных и воспалительных осложнений [Мороз, З.И. Хирургическое лечение астигматизма после сквозной кератопластики (предварительные результаты) [Электронный ресурс] / 3. И. Мороз, Ю. Калинников, С. Легких [и др.] // Новое в офтальмологии. -2013. - №2. - Режим доступа: http://www.eyepress.ru/article.aspx712501.].Radical keratoplasty is a radical method of treating corneal EDF. However, surgeons performing end-to-end keratoplasty (UPC) are constantly faced with a number of problems: the availability of high-quality donor material, achieving transparent engraftment of the corneal graft, prevention of post-keratoplastic refractive and inflammatory complications [Moroz, Z.I. Surgical treatment of astigmatism after end-to-end keratoplasty (preliminary results) [Electronic resource] / 3. I. Moroz, Yu. Kalinnikov, S. Legkikh [et al.] // New in ophthalmology. 2013. - No. 2. - Access mode: http://www.eyepress.ru/article.aspx712501.].

Наиболее близким аналогом изобретения является метод ультрафиолетового (УФ) кросслинкинга роговицы с фотосенсибилизатором «Декстралинк» (Россия), выполняемый под местной анестезией после деэпителизации роговицы диаметром 7-8 мм. В течение 30 минут проводят насыщение стромы рибофлавином посредством закапывания раствора «Декстралинк». Параметры стандартного УФ облучения роговицы - длина волны 370 нм, мощность 3 мВт/см², продолжительность 30 минут, флюенс излучения 5,4 Дж/см² воспроизводятся с помощью аппарата «УФалинк» (Россия) с одновременным инсталляциями фотосенсибилизатора «Декстралинк» каждые 3 минуты [М.М. Бикбова, Г.М. Бикбова Эктазии роговицы. -Москва. - 2011. - С. 88.]. Недостатками данного способа лечения являются паллиативный эффект, применение при начальных стадиях ЭЭД, некоторое снижение эффекта со временем, что, очевидно, связано с небольшой глубиной кросслинкинга (сшивания) коллагеновых волокон ввиду хронического отека роговицы и значительного повышения ее толщины, при этом общая продолжительность процедуры более 1 часа.The closest analogue of the invention is the method of ultraviolet (UV) corneal crosslinking with a photosensitizer "Dextralink" (Russia), performed under local anesthesia after de-epithelialization of the cornea with a diameter of 7-8 mm. Within 30 minutes, the stroma is saturated with riboflavin by instillation of the Dextralink solution. The parameters of standard UV irradiation of the cornea - wavelength 370 nm, power 3 mW / cm ² , duration 30 minutes, radiation fluence of 5.4 J / cm ^{2 are} reproduced using the apparatus "UValink" (Russia) with simultaneous installation of the photosensitizer "Dextralink" every 3 minutes [M.M. Bikbova, G.M. Bikbova Ectasia of the cornea. -Moscow. - 2011. - S. 88.]. The disadvantages of this method of treatment are the palliative effect, the use in the initial stages of EED, a slight decrease in the effect over time, which is obviously associated with a small crosslinking (crosslinking) of collagen fibers due to chronic corneal edema and a significant increase in its thickness, while the total duration of the procedure is more 1 hour

Тем не менее, несмотря на имеющиеся недостатки, данная методика лечения ЭЭД в настоящее время достаточно широко распространена. Задачей изобретения является усовершенствование метода ультрафиолетового кросслинкинга роговицы, применяемого в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии.Nevertheless, despite the existing shortcomings, this method of treating EED is currently quite widespread. The objective of the invention is to improve the method of ultraviolet crosslinking of the cornea used in the treatment of epithelial-endothelial dystrophy.

Техническим результатом изобретения является устойчивое купирование болевого синдрома, снижение рецидивов в послеоперационном периоде за счет повышения эффективности межфибриллярного сшивания и глубины кросслинкинга, сокращение продолжительности процедуры. Предлагаемый способ лечения ЭЭД осуществляется следующим образом. В условиях операционной производят ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы по модифицированной методике: после местной инсталляционной анестезии устанавливают векорасширитель. Через парацентез выполняют забор переднекамерной влаги в объеме 0,1 мл, которую восполняют внутрикамерным введением 0,1 мл стерильного 0,1% изотонического раствора рибофлавина мононуклеотида. Под операционным микроскопом с помощью микрохирургического шпателя производят механическое удаление эпителия роговицы диаметром около 7-8 мм. Выполняют насыщение стромы роговицы рибофлавином посредством инсталляций фотосенсибилизатора «Декстралинк» (Россия), одержащего, мас. %: рибофлавина-мононуклеотид 0,14-0,15; декстран 18,0-22,0; трис-(гидроксиметил)-метиламин 0,08-0,12; нипагин 0,0075-0,0125; трилон Б0, 005-0,01; натрия хлорид 0,8-0,9 и воду дистиллированную очищенную до 100, в течение 40 мин. Состоятельность пропитывания стромы рибофлавином оценивают по люминесценции при биомикроскопии на щелевой лампе с кобальтовым (синим) светофильтром. УФ облучение роговицывыполняют на аппарате «УФалинк» (Россия) в акселерированном режиме. Параметры облучения: длина волны 370 мм, мощность 15 мВт/см², продолжительность 8 минут, с флюенсомизлучения 7,2 Дж/см². Во время облучения производят одновременным инсталляциями фотосенсибилизатора «Декстралинк» каждые 3 минуты. Общая длительность процедуры около 48 минут. Далее выполняют заднюю автоматизированную послойную кератопластику по стандартной методике.The technical result of the invention is a stable relief of pain, a decrease in relapse in the postoperative period by increasing the efficiency of interfibrillar stitching and the depth of crosslinking, reducing the duration of the procedure. The proposed method for the treatment of EED is as follows. In the operating room, they produce ultraviolet crosslinking of the cornea according to a modified method: after a local installation anesthesia, an eyelid expander is installed. Through paracentesis, an anterior chamber moisture is taken in a volume of 0.1 ml, which is supplemented by the intracameral administration of 0.1 ml of a sterile 0.1% isotonic solution of riboflavin mononucleotide. Under an operating microscope, a microsurgical spatula mechanically removes the corneal epithelium with a diameter of about 7-8 mm. Saturation of the corneal stroma with riboflavin is performed through the installation of the Dextralink photosensitizer (Russia), containing, wt. %: riboflavin mononucleotide 0.14-0.15; dextran 18.0-22.0; tris- (hydroxymethyl) methylamine 0.08-0.12; nipagin 0.0075-0.0125; Trilon B0, 005-0.01; sodium chloride 0.8-0.9 and distilled purified water to 100, for 40 minutes The stroma saturation with riboflavin is evaluated by luminescence during biomicroscopy on a slit lamp with a cobalt (blue) light filter. UV irradiation of the cornea is performed on the apparatus “UVlink” (Russia) in accelerated mode. Irradiation parameters: wavelength 370 mm, power 15 mW / cm ² , duration 8 minutes, with a fluence of 7.2 J / cm ² . During irradiation, simultaneous installations of the Dextralink photosensitizer are performed every 3 minutes. The total duration of the procedure is about 48 minutes. Then perform the rear automated layer-by-layer keratoplasty according to the standard method.

Достоинством предлагаемой методики лечения является учет морфологических особенностей роговицы при ЭЭД. Отеки стромы роговицы при ЭЭД, вызванные значительным снижением плотности эндотелиоцитов и нарушением функции эндотелиального метаболического насоса, приводят к существенному увеличению толщины роговицы более 600-700 мкм, сопровождающиеся снижением прозрачности последней. Данное обстоятельство является ключевым фактором, объясняющим недостаточную эффективность стандартной методики УФ кросслинкинга роговицы, который происходит, как правило, на глубине до 300-350 мкм. Увеличение времени предварительного насыщения стромы с 30 до 40 мин позволяет добиться пропитывания фотосенсибилизатором исходно отечной роговицы. Для повышения качества пропитывания стромы, в условиях недостаточности эндотелиального насоса роговицы, дополнительно используют внутрикамерную инъекцию рибофлавина мононуклеотида. При этом доставка рибофлавина к эндотелию и его непосредственное включение в метаболизм эндотелиальных клеток позволяет поддерживать их жизнеспособность в т.ч. посредством антиоксидантного эффекта. Эффективность пропитывания патологически утолщенной стромы фотосенсибилизатором практически на всю глубину роговицы становится возможной за счет его Epi-Off диффузии при инсталляциях и трансэндотелиальной доставке после внутрикамерной инъекции рибофлавина.The advantage of the proposed treatment methodology is to take into account the morphological features of the cornea with EED. Edema of the corneal stroma during EED, caused by a significant decrease in the density of endotheliocytes and impaired function of the endothelial metabolic pump, leads to a significant increase in the thickness of the cornea over 600-700 microns, accompanied by a decrease in the transparency of the latter. This circumstance is a key factor explaining the insufficient effectiveness of the standard method of UV corneal crosslinking, which occurs, as a rule, at a depth of 300-350 microns. An increase in the time of pre-saturation of the stroma from 30 to 40 minutes allows the photosensitizer to saturate the original edematous cornea. To improve the quality of stroma soaking, in conditions of insufficiency of the corneal endothelial pump, an intracameral injection of riboflavin mononucleotide is additionally used. At the same time, the delivery of riboflavin to the endothelium and its direct inclusion in the metabolism of endothelial cells helps to maintain their viability, including through an antioxidant effect. The efficiency of impregnation of a pathologically thickened stroma with a photosensitizer to almost the entire depth of the cornea becomes possible due to its Epi-Off diffusion during installations and transendothelial delivery after an intracameral injection of riboflavin.

Соответственно улучшение пропитывания стромы и увеличение дозы УФ воздействия (7,2 Дж/см²) повышает эффективность межфибриллярного сшивания и глубину кросслинкинга. При этом безопасность процедуры кросслинкинга для эндотелия обеспечивается увеличением содержания интрастромального рибофлавина и увеличением толщины роговицы при ЭЭД.Accordingly, an improvement in stromal saturation and an increase in the dose of UV exposure (7.2 J / cm ² ) increases the efficiency of interfibrillar crosslinking and the depth of crosslinking. At the same time, the safety of the crosslinking procedure for endothelium is ensured by an increase in the content of intrastromal riboflavin and an increase in the thickness of the cornea with EED.

Важным преимуществом использования раствора «Декстралинк»для УФ кросслинкинга при ЭЭД, в отличие от обычного водного рибофлавина, является включение в его состав полимера декстран. Раствор «Декстралинк», содержащий 0,1% рибофлавина мононуклеотид и 20% декстран, частично метаболизируется до глюкозы и легко усваивается, повышает вязкостные свойства раствора и обеспечивает: выраженное противоотечное действие непосредственно при выполнении процедуры и в раннем послеоперационном периоде; пролонгирующий эффект; образование устойчивой прекорнеальной пленки, оказывающей дополнительный УФ протекторный эффект; антигипоксическое действие, что особенно важно в условиях дефицита кислорода в тканях роговицы в процессе УФ облучения; облегченный пассивный транспорт действующего вещества; улучшает его диффузию через биологические мембраны; дезинтоксикационный эффект, характерный для всех препаратов на основе декстрана [Халимов А.Р. Роль декстрана в офтальмологическом растворе рибофлавина для УФ кросслинкинга роговицы // Точка зрения. Восток-Запад. - 2018. - №1. - С. 136-138]. Кроме этого, сокращается общая продолжительность процедуры.An important advantage of using the Dextralink solution for UV crosslinking in EED, unlike ordinary aqueous riboflavin, is the inclusion of Dextran polymer in its composition. The Dextralink solution, containing 0.1% riboflavin mononucleotide and 20% dextran, is partially metabolized to glucose and is easily absorbed, increases the viscosity properties of the solution and provides: pronounced decongestant action directly during the procedure and in the early postoperative period; prolonging effect; the formation of a stable precorneal film, which has an additional UV protective effect; antihypoxic effect, which is especially important in conditions of oxygen deficiency in the corneal tissues during UV irradiation; lightweight passive transport of the active substance; improves its diffusion across biological membranes; detoxification effect characteristic of all drugs based on dextran [Halimov A.R. Role of dextran in an ophthalmic solution of riboflavin for UV corneal crosslinking // Point of view. East West. - 2018. - No. 1. - S. 136-138]. In addition, the overall duration of the procedure is reduced.

Сущность изобретения иллюстрируется следующим примером.The invention is illustrated by the following example.

Пациент А., 1935 г. р. госпитализирован с диагнозом "ЭЭД роговицы III стадии, артифакия на правом глазу". 1 год назад пациенту выполнена факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Через 3 месяца после операции появились жалобы на дискомфорт в оперированном глазу. Жалобы усиливались.Patient A., born in 1935 hospitalized with a diagnosis of "EED of the cornea stage III, artifact in the right eye." 1 year ago, the patient underwent phacoemulsification with implantation of a posterior intraocular lens. 3 months after surgery, there were complaints of discomfort in the operated eye. Complaints intensified.

У пациента стал постоянно болеть правый глаз, появилось слезотечение и светобоязнь. До операции толщина роговицы составила 780 мкм по результатам пахиметрии. Острота зрения - 0,02, не корригирует. В условиях операционной производили ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы по модифицированной методике: после местной инсталляционной анестезии устанавливали векорасширитель. Через парацентез выполняли забор переднекамерной влаги в объеме 0,1 мл. Переднюю камеру глаза восполняли внутрикамерным введением 0,1 мл стерильного 0,1% изотонического раствора рибофлавина мононуклеотида. Под операционным микроскопом с помощью микрохирургического шпателя производили механическое удаление эпителия роговицы диаметром около 7-8 мм. Выполняли насыщение стромы роговицы рибофлавином посредством инсталляций фотосенсибилизатора «Декстралинк» (Россия) в течение 40 мин. Состоятельность пропитывания стромы рибофлавином оценивали по люминесценции при биомикроскопии на щелевой лампе с кобальтовым (синим) светофильтром. УФ облучение роговицы выполняли на аппарате «УФалинк» (Россия) в акселерированном режиме. Параметры облучения: длина волны 370 мм, мощность 15 мВт/см², продолжительность 8 минут, флюенс излучения 7,2 Дж/см². Во время облучения производили одномоментные инсталляции раствора «Декстралинк». Через 3 месяца проводили заднюю автоматизированную послойную кератопластику по стандартной методике на спокойном глазу. Перед кератопластикой толщина роговицы составила 675 мкм. Через 1 и 12 месяцев после операции острота зрения составила 0,2 и 0,7 с коррекцией, соответственно. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Симптомы роговичного синдрома были купированы.The patient began to constantly hurt the right eye, lacrimation and photophobia appeared. Before surgery, the thickness of the cornea was 780 microns according to the results of pachymetry. Visual acuity - 0.02, does not correct. In the operating room, UV corneal crosslinking was performed according to a modified method: after a local installation anesthesia, an eyelid expander was installed. Through paracentesis, anterior chamber moisture was taken in a volume of 0.1 ml. The anterior chamber of the eye was supplemented by intracameral administration of 0.1 ml of a sterile 0.1% isotonic riboflavin mononucleotide solution. Under an operating microscope, a corneal epithelium with a diameter of about 7-8 mm was mechanically removed using a microsurgical spatula. Saturation of the corneal stroma with riboflavin was performed through the installation of the Dextralink photosensitizer (Russia) for 40 minutes. The stroma saturation efficiency with riboflavin was evaluated by luminescence during biomicroscopy on a slit lamp with a cobalt (blue) filter. UV irradiation of the cornea was performed on an apparatus “UValink” (Russia) in an accelerated mode. Irradiation parameters: wavelength 370 mm, power 15 mW / cm ² , duration 8 minutes, radiation fluence 7.2 J / cm ² . During irradiation, simultaneous installations of the Dextralink solution were performed. After 3 months, posterior automated layer-by-layer keratoplasty was performed according to the standard technique in the still eye. Before keratoplasty, the thickness of the cornea was 675 microns. After 1 and 12 months after surgery, visual acuity was 0.2 and 0.7 with correction, respectively. Complications in the postoperative period were not observed. Symptoms of corneal syndrome were stopped.

Данным способом было проведено 25 операций, прозрачное приживление трансплантата через 12 месяцев было достигнуто в 92% случаев. Таким образом, был достигнут паллиативный и мелиоративный эффект после проведения кросслинкинга роговицы и лечебно-оптический после выполнения задней автоматизированной послойной кератопластики.This method was performed 25 operations, transparent graft graft after 12 months was achieved in 92% of cases. Thus, a palliative and reclamation effect was achieved after corneal crosslinking and optical treatment after performing back automated layer-by-layer keratoplasty.

Claims

A method of treating epithelial-endothelial dystrophy of the cornea, comprising removing corneal epithelium with a diameter of 7-8 mm, saturating the stroma of the de-epithelized cornea with riboflavin by instillation of a solution containing, by weight. %: riboflavin mononucleotide 0.14-0.15; dextran 18.0-22.0; tris- (hydroxymethyl) methylamine 0.08-0.12; nipagin 0.0075-0.0125; Trilon B0.005-0.01; sodium chloride 0.8-0.9 and distilled water, purified to 100, subsequent ultraviolet (UV) irradiation with a wavelength of 370 nm de-epithelized cornea with simultaneous installations of the same solution every 3 minutes, layered keratoplasty, characterized in that it is preliminarily sampled anterior chamber moisture in a volume of 0.1 ml, which is supplemented by intracameral administration of 0.1 ml of a 0.1% isotonic solution of riboflavin mononucleotide, saturation of the corneal stroma with riboflavin is carried out for 40 minutes, and UV irradiation of the cornea is performed Accelerated in mode, a power of 15 mW / cm ² a fluence of radiation 7.2 J / cm ² of 8 minutes.