RU2702525C1

RU2702525C1 - Method for determining indications for surgical management of acute traumatic intracranial hematomas

Info

Publication number: RU2702525C1
Application number: RU2019108643A
Authority: RU
Inventors: Александр Валерьевич Семенов; Владимир Викторович Крылов; Владимир Алексеевич Сороковиков
Priority date: 2019-03-25
Filing date: 2019-03-25
Publication date: 2019-10-08

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to neurosurgery. Method for determining indications for surgical management of acute traumatic intracranial hematomas (ATIH) involves determining a patient's condition upon admission, conducting multislide computed tomography based on the results of which a type, localization, amount and volume of hematoma(s), displacement of median structures, deformation of basal cerebral liquor tanks, reduced level of consciousness by 2 points on Glasgow coma scale (GCS), wherein if haematomas(s) are detected, the index of traumatic acute intracranial hematoma is determined by formula: TOTAL = V×k+F, where TOTAL is index of traumatic acute intracranial hematoma, V is volume of hematoma in milliliters, k is coefficient of traumatic acute intracranial hematoma area: zone α – 0.2; zone β – 0.1; wherein to zone α basal parts of right middle cranial cavity, basal parts of left middle cranial cavity, entire posterior cranial pit; to zone β – a region of the right cerebral hemisphere except the basal portions of the middle cranial cavity, as well as a region of the left cerebral hemisphere except the basal portions of the middle cranial cavity; F is total score of risk factors: 1 – presence of foci of injury and/or subarachnoid hemorrhage, and/or sopor, coma at admission – 1 point; 2 – reduced level of consciousness by scale GCS 2 points after admission – 2 points; 3 – displacement of middle structures more than 5 mm – 3 points; 4 – deformation of basilar cerebral cerebral systems and/or IV ventricle – 4 points; 5 – increasing occlusive hydrocephaly – 5 points and with an index of TOTAL more than 4 points – absolute indications for surgical treatment; with index of 3-4 points – relative indications, and if the index is less than 3 points – there are no indications for surgical treatment.

EFFECT: invention provides more accurate determination and objectification of indications for surgical treatment of single and multiple acute TIHs of any localization, regardless of the clinical state of the patient.

1 cl, 13 dwg, 3 tbl, 6 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для индивидуальной оценки показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used for an individual assessment of indications for surgical treatment of acute traumatic intracranial hematomas.

Известно, что многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позволяет выявлять острые, в том числе и отсроченные, травматические внутричерепные гематомы (ТВГ) на этапе их формирования, т.е. до появления клинических проявлений. Объективные МСКТ-признаки, такие как объем ТВГ в миллилитрах, смещение срединных структур в миллиметрах, клиническое состояние пациента используют в рекомендациях для принятия решений о необходимости хирургического лечения.It is known that multislice computed tomography (MSCT) allows the detection of acute, including delayed, traumatic intracranial hematomas (TBH) at the stage of their formation, i.e. before the onset of clinical manifestations. Objective MSCT signs, such as the volume of TWH in milliliters, the displacement of the median structures in millimeters, and the clinical condition of the patient are used in the recommendations to make decisions about the need for surgical treatment.

Известен способ определения показаний к хирургическому лечению острых эпидуральных и субдуральных гематом, а также травматических внутримозговых кровоизлияний путем проведения МСКТ-исследования головного мозга и оценки клинического состояния пациента.There is a method of determining indications for surgical treatment of acute epidural and subdural hematomas, as well as traumatic intracerebral hemorrhages by conducting a MSCT study of the brain and assessing the clinical condition of the patient.

Показанием для хирургического лечения острых эпидуральных гематом является их объем более 30 см³ независимо от уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Пациентам без очагового неврологического дефицита с уровнем сознания более 8 баллов по ШКГ с эпидуральной гематомой объемом менее 30 см³, толщиной гематомы менее 15 мм и смещением срединных структур менее 5 мм рекомендуют динамическое наблюдение и повторные МСКТ-исследования головного мозга, а также строгий контроль неврологических функций в условиях неврологического стационара (Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006; 58(3 Suppl):S7-S15. [PubMed]).The indication for surgical treatment of acute epidural hematomas is their volume of more than 30 cm ³ regardless of the level of consciousness on the Glasgow Coma Scale (GCS). For patients without focal neurological deficit with a consciousness level of more than 8 points for GCS with an epidural hematoma with a volume of less than 30 cm ³ , a hematoma thickness of less than 15 mm and a displacement of the median structures of less than 5 mm, dynamic observation and repeated MSCT studies of the brain are recommended, as well as strict control of neurological functions in a neurological hospital (Bullock MR, Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell DW, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006; 58 (3 Suppl): S7- S15. [PubMed]).

Показанием для хирургического лечения острых субдуральных гематом является их толщина более 10 мм или смещение срединных структур более 5 мм независимо от уровня сознания пациента по ШКГ. Пациентам в коме (менее 9 баллов по ШКГ) с острой субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм показано хирургическое лечение, если уровень сознания по ШКГ уменьшился на 2 и более баллов с момента поступления в стационар и/или у пациента имеется асимметрия, или фиксация и расширение зрачков, и/или внутричерепное давление (ВЧД) превышает 20 мм рт.ст. (Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006; 58(3 Suppl):S16-S24. [PubMed]).The indication for surgical treatment of acute subdural hematomas is their thickness of more than 10 mm or the displacement of the median structures of more than 5 mm, regardless of the patient's level of consciousness according to GCS. Surgical treatment is indicated for patients in a coma (less than 9 GC points) with acute subdural hematoma with a thickness of less than 10 mm and a displacement of the median structures less than 5 mm, if the level of consciousness in GCG has decreased by 2 or more points from the moment of admission to the hospital and / or the patient there is an asymmetry, or fixation and expansion of the pupils, and / or intracranial pressure (ICP) exceeds 20 mm Hg (Bullock MR, Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell DW, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006; 58 (3 Suppl): S16-S24. [PubMed] )

Хирургическое лечение показано всем пациентам с внутримозговыми повреждениями (кровоизлияниями) объемом более 50 см³, а также пациентам с контузионными очагами более 20 см³ в лобной или височной доле со смещением срединных структур не менее 5 мм и/или МСКТ-признаками деформации базальных ликворных цистерн с уровнем сознания 6-8 баллов по ШКГ. Пациентам с внутримозговыми повреждениями, не вызывающими ухудшения в неврологическом статусе, с контролируемым медикаментозно внутричерепным давлением и без МСКТ-признаков значимого масс-эффекта показана интенсивная терапия без операции с повторными МСКТ-исследованиями (Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery. 2006; 58(3 Suppl):S25-S46. [PubMed]).Surgical treatment is indicated for all patients with intracerebral injuries (hemorrhages) of more than 50 cm ³ , as well as patients with contusion foci of more than 20 cm ³ in the frontal or temporal lobe with a displacement of the median structures of at least 5 mm and / or MSCT signs of deformation of the basal liquor tanks with a level of consciousness of 6-8 points according to GCS. Patients with intracerebral injuries that do not cause deterioration in neurological status, with medically controlled intracranial pressure and without MSCT signs of significant mass effect are shown to have intensive therapy without surgery with repeated MSCT studies (Bullock MR, Chesnut R., Ghajar J., Gordon D ., Hartl R., Newell DW, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery. 2006; 58 (3 Suppl): S25-S46. [PubMed]).

Также известен способ оценки тяжести и прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы в баллах путем МСКТ-исследования головного мозга (Maas A.I., Hukkelhoven C.W., Marshall L.F., Steyerberg E.W. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec; 57(6):1173-82; discussion 1173-82. [PubMed]). По этому способу оценивают 4 МСКТ-признака: состояние базальных ликворных цистерн: нормальные - 0 баллов, компримированные - 1 балл, не визуализируются - 2 балла; смещение срединных структур: до 5 мм - 0 баллов, более 5 мм - 1 балл; эпидуральная гематома: отсутствует - 0 баллов, присутствует - 1 балл; внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние: отсутствует - 0 баллов, присутствует - 1 балл. Для оценки тяжести и прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы баллы суммируют. При сумме баллов равной 0, летальность составляет 0%; при максимальной сумме 6 баллов, летальность составляет 61%. Определение показаний к хирургическому лечению проводят на основании прогноза исхода заболевания.There is also a known method for assessing the severity and predicting the outcome of traumatic brain injury in points by MSCT examination of the brain (Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec; 57 (6): 1173-82; discussion 1173-82. [PubMed]). According to this method, 4 MSCT signs are evaluated: the condition of the basal liquor tanks: normal - 0 points, compressed - 1 point, not visualized - 2 points; displacement of the middle structures: up to 5 mm - 0 points, more than 5 mm - 1 point; epidural hematoma: absent - 0 points; present - 1 point; intraventricular or subarachnoid hemorrhage: absent - 0 points, present - 1 point. To assess the severity and predict the outcome of traumatic brain injury scores are summarized. With a score of 0, the mortality rate is 0%; with a maximum of 6 points, mortality is 61%. The indications for surgical treatment are determined on the basis of the prognosis of the outcome of the disease.

К недостаткам этих способов следует отнести сложность и громоздкость оценки показаний для удаления гематом из-за высокого дифференцированного подхода и «привязки» к каждому варианту их локализации.The disadvantages of these methods include the complexity and cumbersome evaluation of indications for removal of hematomas due to the high differentiated approach and "binding" to each variant of their localization.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения показаний к оперативному лечению травматических гематом, включающий определение состояния пациента при поступлении, проведение многосрезовой компьютерной томографии по результатам которой определяют вид, локализацию, количество и объем гематом(ы), смещение срединных структур, деформацию базальных ликворных цистерн, установление/регистрацию снижения уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго (Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. Москва: Авторская Академия «Товарищество научных изданий КМК», 2009, с. 57).The closest in technical essence to the proposed one is a method for determining indications for surgical treatment of traumatic hematomas, which includes determining the patient’s condition upon admission, performing multislice computed tomography based on the results of which determine the type, localization, quantity and volume of hematomas (s), displacement of median structures, deformation of basal liquor tanks, the establishment / registration of a decrease in the level of consciousness by 2 points on the Glasgow coma scale (Krylov V.V., Burov S.A., Galankina I.E., Dashyan V.G. Ion aspiration and local fibrinolysis in surgery of intracranial hemorrhage Moscow:.. Author's Academy "CMC Partnership scientific publications", 2009, p 57).

При эпидуральной гематоме показаниями к операции являются:With epidural hematoma, indications for surgery are:

1. Независимо от степени угнетения сознания больного наличие эпидуральной гематомы объемом более 30-40 см³ или гематома меньшего объема, которая в совокупности с прилежащим очагом повреждения составляет 60 см³, при наличии смещения срединных структур мозга более 5 мм и деформации охватывающей цистерны;1. Regardless of the degree of depression of the patient’s consciousness, the presence of an epidural hematoma with a volume of more than 30-40 cm ³ or a hematoma of a smaller volume, which together with the adjacent lesion is 60 cm ³ , in the presence of a displacement of the median brain structures of more than 5 mm and deformation of the covering tank

2. Эпидуральная гематома объемом 20 см³ при ее расположении в области средней черепной ямки.2. Epidural hematoma with a volume of 20 cm ³ when it is located in the middle cranial fossa.

При субдуральных гематомах показаниями к операции являются:With subdural hematomas, indications for surgery are:

1. Наличие острой субдуральной гематомы объемом более 40 см³ или меньшего объема, но с общим объемом патологического очага более 60 см³;1. The presence of acute subdural hematoma with a volume of more than 40 cm ³ or less, but with a total pathological focus of more than 60 cm ³ ;

2. Наличие субдуральной гематомы толщиной более 10 мм при смещении срединных структур головного мозга более 5 мм, независимо от степени угнетения сознания;2. The presence of a subdural hematoma with a thickness of more than 10 mm with a displacement of the middle structures of the brain more than 5 mm, regardless of the degree of depression of consciousness;

3. Острая субдуральная гематома толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур головного мозга менее 5 мм, но при угнетении сознания до комы или снижении уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго и более с момента получения травмы и госпитализации, анизокория.3. Acute subdural hematoma with a thickness of less than 10 mm and a displacement of the median structures of the brain less than 5 mm, but with a depression of consciousness to a coma or a decrease in consciousness by 2 points on the Glasgow coma scale or more from the moment of injury and hospitalization, anisocoria.

При травматических гематомах задней черепной ямки показанием к oпeрации являются: эпидуральные гематомы объемом более 25 см³; объем очага повреждения мозжечка более 20 см³; латеральная дислокация IV желудочка и окклюзионная гидроцефалия.In case of traumatic hematomas of the posterior cranial fossa, indications for surgery are: epidural hematomas with a volume of more than 25 cm ³ ; the volume of the lesion of the cerebellum is more than 20 cm ³ ; lateral dislocation of the fourth ventricle and occlusive hydrocephalus.

К недостаткам известного способа следует отнести отсутствие четких показаний к проведению хирургической операции при множественных ТВГ, особенно если каждая из них в отдельности не требует экстренной операции.The disadvantages of this method include the lack of clear indications for surgery in multiple TBG, especially if each of them separately does not require emergency surgery.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа объективизации показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом на основе данных многосрезовой компьютерной томографии.The task of the invention is to develop a method for objectifying indications for surgical treatment of acute traumatic intracranial hematomas based on multislice computed tomography data.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности определения и объективизации показаний к хирургическому лечению одиночных и множественных острых ТВГ любой локализации, независимо от клинического состояния пациента.The technical result of the invention is to increase the accuracy of determination and objectification of indications for surgical treatment of single and multiple acute TBH of any localization, regardless of the clinical condition of the patient.

Технический результат заявляемого способа определения показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом проводят путем определения состояния пациента при поступлении, проведения многосрезовой компьютерной томографии по результатам которой определяют вид, локализацию, количество и объем гематом(ы), смещение срединных структур, деформацию базальных ликворных цистерн, снижение уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго (ШКГ).The technical result of the proposed method for determining indications for surgical treatment of acute traumatic intracranial hematomas is carried out by determining the patient’s condition upon admission, performing multislice computed tomography according to the results of which determine the type, localization, quantity and volume of hematomas (s), displacement of median structures, deformation of basal liquor tanks, a decrease in consciousness by 2 points on the Glasgow coma scale (GCS).

Отличия предлагаемого способа заключается в том, что при выявлении гематом(ы) определяют величину индекса травматической острой внутричерепной гематомы по формуле: ИТОГ = V×k+F, где:The differences of the proposed method is that when hematomas (s) are detected, the index value of the traumatic acute intracranial hematoma is determined by the formula: TOTAL = V × k + F, where:

ИТОГ - индекс травматической острой внутричерепной гематомы,TOTAL - index of traumatic acute intracranial hematoma,

V - объем гематомы в миллилитрах,V is the volume of hematoma in milliliters,

k - коэффициент зоны травматической острой внутричерепной гематомы: зона α - 0,2; зона β - 0,1. При этом к зоне α относят: базальные отделы правой средней черепной ямы, базальные отделы левой средней черепной ямы, всю заднюю черепную яму, а к зоне β - область правого полушария большого мозга кроме базальных отделов средней черепной ямы, а также область левого полушария большого мозга кроме базальных отделов средней черепной ямы.k is the coefficient of the zone of traumatic acute intracranial hematoma: zone α - 0.2; zone β - 0.1. Moreover, the zone α includes: the basal sections of the right middle cranial fossa, the basal sections of the left middle cranial fossa, the entire posterior cranial fossa, and the area β - the region of the right hemisphere of the cerebrum except for the basal parts of the middle cranial pit, as well as the region of the left cerebral hemisphere except for the basal sections of the middle cranial fossa.

F - сумма баллов факторов риска:F - the sum of the points of risk factors:

1 - наличие очагов ушиба и/или субарахноидальное кровоизлияние, и/или сопор, кома при поступлении - 1 балл;1 - the presence of foci of contusion and / or subarachnoid hemorrhage, and / or stupor, coma upon admission - 1 point;

2 - снижение уровня сознания по шкале ШКГ на 2 балла после поступления - 2 балла;2 - a decrease in the level of consciousness on the GCG scale by 2 points after admission - 2 points;

3 - смещение срединных структур более 5 мм - 3 балла;3 - displacement of the median structures of more than 5 mm - 3 points;

4 - деформация базальных ликворных систем и/или IV желудочка - 4 балла;4 - deformation of the basal cerebrospinal fluid systems and / or IV ventricle - 4 points;

5 - нарастающая окклюзионная гидроцефалия - 5 баллов.5 - increasing occlusal hydrocephalus - 5 points.

Отличия предлагаемого способа также заключаются и в том, что при величине индекса ИТОГ более 4-х баллов устанавливают абсолютные показания к проведению хирургического лечения; при величине индекса 3-4 балла - относительные показания, а при величине индекса менее 3 баллов - показания к хирургическому лечению отсутствуют.The differences of the proposed method also lie in the fact that when the value of the TOTAL index is more than 4 points, absolute indications for surgical treatment are established; with an index value of 3-4 points, relative indications, and with an index value of less than 3 points, there are no indications for surgical treatment.

Так же отличием предлагаемого способа от известных является и то, что при объеме гематомы равной или менее 15 мл и расположении ее в любой зоне коэффициент зоны травматической острой внутричерепной гематомы k равен 0.Also, the difference of the proposed method from the known ones is that when the volume of the hematoma is equal to or less than 15 ml and its location in any zone, the coefficient of the zone of traumatic acute intracranial hematoma k is 0.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».Comparative analysis with the prototype showed that the proposed method differs from the known above methods and, therefore, meets the criteria of patentability of the invention of "novelty."

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области. Предлагаемый способ, используя простые и доступные данные МСКТ головного мозга, позволяет с учетом установленных факторов риска точно и объективно определить наличие показаний к хирургическому лечению пациентов с одиночными и/или множественными острыми ТВГ независимо от их клинического состояния. Это достигается установлением величины индекса травматической острой внутричерепной гематомы - ИТОГ.From the analysis of patent and specialized literature, the authors found that the proposed method has features that distinguish it not only from the prototype, but also from other technical solutions in this field. The proposed method, using simple and accessible brain MSCT data, allows taking into account established risk factors to accurately and objectively determine the presence of indications for surgical treatment of patients with single and / or multiple acute TBH, regardless of their clinical condition. This is achieved by establishing the value of the index of traumatic acute intracranial hematoma - TOTAL.

К преимуществам предлагаемого способа следует также отнести и то, что используемая формула позволяет оценивать в совокупности объем гематом(ы), ее локализацию и факторы риска.The advantages of the proposed method should also include the fact that the formula used allows us to evaluate the total volume of hematomas (s), its localization and risk factors.

Для использования индекса ИТОГ в баллах авторами предлагаемого способа было определено 5 зон риска локализации острых травматических гематом в полости черепа. Эти зоны авторы разделили на 2 группы - α и β.To use the TOTAL index in points, the authors of the proposed method identified 5 risk zones for the localization of acute traumatic hematomas in the cranial cavity. The authors divided these zones into 2 groups - α and β.

Три зоны α - области высокого риска, в которых даже небольшие объемы острых ТВГ опасны для жизни пациента, к ним относят: базальные отделы правой и левой средних черепных ям (СЧЯ), а также всю заднюю черепную яму (ЗЧЯ).Three zones α - areas of high risk in which even small amounts of acute TWT are life-threatening to the patient, include: the basal sections of the right and left middle cranial fossae (UCF), as well as the entire posterior cranial fossa (SCF).

Две 2 зоны риска β - области правого и левого полушарий большого мозга, за исключением базальных отделов СЧЯ в каждой из них.Two 2 zones of risk β - areas of the right and left hemispheres of the cerebrum, with the exception of the basal sections of the UHF in each of them.

В любой из зон риска возможно образование одной или нескольких гематом (например, оболочечной и внутримозговой), а всего в предложенных 5 зонах риска получается не менее 58 комбинаций одиночных и множественных гематом. Поэтому оправдана оценка не количества ТВГ (одиночные и множественные), а их локализация - в одной зоне риска или в нескольких. При наличии нескольких гематом в одной из этих 5 зон (например, в одной зоне α) их объемы суммируют.In any of the risk zones, the formation of one or more hematomas (for example, shell and intracerebral hematomas) is possible, and in all, at least 58 combinations of single and multiple hematomas are obtained in the proposed 5 risk zones. Therefore, it is justified to estimate not the amount of TBG (single and multiple), but their localization - in one risk zone or in several. If there are several hematomas in one of these 5 zones (for example, in one zone α), their volumes are summed.

Следовательно, отличительные приемы заявляемого способа, по сравнению с известным, позволяют точно и объективно определить наличие показаний к хирургическому лечению пациентов, независимо от их клинического состояния, как с одиночными, так и/или с множественными острыми ТВГ.Therefore, the distinctive techniques of the proposed method, in comparison with the known one, allow to accurately and objectively determine the presence of indications for surgical treatment of patients, regardless of their clinical condition, both with single and / or with multiple acute TBH.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».The above allows us to conclude that the proposed technical solution meets the criterion of "inventive step".

Способ определения показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».A method for determining indications for surgical treatment of acute traumatic intracranial hematomas constituting the claimed invention is intended for use in healthcare. The implementation of its capabilities is confirmed by the methods and means described in the application. From the above it follows that the claimed invention meets the condition of patentability "industrial applicability".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.The proposed method is as follows.

Пациенту с травмой головы проводят МСКТ головного мозга и определяют его состояние при поступлении в стационар. При выявлении острой ТВГ проводят измерение ее объема в миллилитрах при помощи соответствующего программного обеспечения. Например, для томографов GE Bright Speed - 16 объем внутричерепной гематомы в миллилитрах определяют путем ее «окрашивания» и 3D-реконструкции в программе Volume Measurement. Полученный результат пересчитывают в баллы по формуле ИТОГ, описанной выше.A patient with a head injury is subjected to brain MSCT and its state is determined upon admission to the hospital. When acute TBG is detected, its volume in milliliters is measured using the appropriate software. For example, for GE Bright Speed - 16 tomographs, the volume of intracranial hematoma in milliliters is determined by its "staining" and 3D reconstruction in the Volume Measurement program. The result is converted into points according to the formula of the TOTAL described above.

Установленное количество баллов, с учетом сопутствующих факторов риска, используют для определения тактики дальнейшего лечения (таблица 1).The set number of points, taking into account the concomitant risk factors, is used to determine the tactics of further treatment (table 1).

* операция показана при наличии факторов риска, описанных выше.* The operation is indicated in the presence of risk factors described above.

Предложенный способ определения показаний к хирургическому лечению пациентов с острыми ТВГ поясняется примерами конкретного выполнения.The proposed method for determining indications for surgical treatment of patients with acute TBH is illustrated by specific examples.

Пример №1. Пациент Б., 36 лет, поступил в Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранение Иркутска городская клиническая больница №3 (ОГБУЗ ИГКБ №3) 15.01.2019 г. через 40 минут после травмы. Механизм травмы - пострадавший сбит автомобилем.Example No. 1. Patient B., 36 years old, was admitted to the Regional State Budgetary Institution of Healthcare of Irkutsk City Clinical Hospital No. 3 (OGBUZ IGKB No. 3) on January 15, 2019, 40 minutes after the injury. The mechanism of injury - the victim is hit by a car.

При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, сознание - ясное, по шкале комы Глазго (ШКГ) 15 баллов, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., пульс - 78 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств.Upon admission, the patient's condition was assessed as severe, consciousness - clear, on a Glasgow coma scale (SCG) 15 points, blood pressure 130/90 mm Hg, pulse - 78 per minute. In neurological status without motor and sensory disorders.

Клинический диагноз: сочетанная травма; открытая проникающая черепно-мозговая травма (ЧМТ), ушиб головного мозга средней степени; эпидуральные гематомы в правой и левой височных областях, пневмоцефалия; субарахноидальное кровоизлияние; перелом свода и основания черепа; перелом костей лицевого черепа; закрытая травма грудной клетки, ушиб обоих легких; закрытая травма живота, ушиб печени; подклювовидный вывих правой плечевой кости; рвано-ушибленные раны лица, множественные ушибы мягких тканей головы, туловища и конечностей.Clinical diagnosis: combined trauma; open penetrating craniocerebral trauma (head injury), moderate brain contusion; epidural hematomas in the right and left temporal regions, pneumocephaly; subarachnoid hemorrhage; fracture of the arch and base of the skull; fracture of the bones of the facial skull; closed chest injury, bruising of both lungs; closed abdominal trauma, bruising of the liver; subclavicular dislocation of the right humerus; torn-bruised wounds of the face, multiple bruises of the soft tissues of the head, trunk and limbs.

Через 1 час после травмы на томографе GE Bright Speed выполнена многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) головного мозга - 16 (фиг. 1, А - нативное исследование; Б - «окрашивание» и 2D-реконструкция эпидуральной гематомы в программе Volume Measurement (VM) при подсчете объема гематомы в миллилитрах).1 hour after the injury, the GE Bright Speed tomograph performed multislice computed tomography (MSCT) of the brain - 16 (Fig. 1, A - native study; B - “staining” and 2D reconstruction of the epidural hematoma in the Volume Measurement (VM) program with calculating the volume of hematoma in milliliters).

Заключение МСКТ: оболочечная (эпидуральная) гематома правой височной области; ограниченное оболочечное (эпи-субдуральное) скопление геморрагического компонента левой височной области; пневмоцефалия; базальное субарахноидальное кровоизлияние; гемосинус околоносовых пазух; оскольчатый перелом большого и малого крыльев клиновидной кости, стенок клиновидной пазухи, верхней и нижней стенок орбит с обеих сторон, передней, нижней и латеральных стенок верхнечелюстных пазух, костей носа, носовой перегородки со смещением; перелом передней и задней стенок лобной пазухи; импрессионный перелом височной кости слева.Conclusion MSCT: sheath (epidural) hematoma of the right temporal region; limited shell (epi-subdural) accumulation of hemorrhagic component of the left temporal region; pneumocephaly; basal subarachnoid hemorrhage; hemosinus of the paranasal sinuses; comminuted fracture of the large and small wings of the sphenoid bone, the walls of the sphenoid sinus, the upper and lower walls of the orbits on both sides, the anterior, lower and lateral walls of the maxillary sinuses, nasal bones, nasal septum with displacement; fracture of the anterior and posterior walls of the frontal sinus; impression fracture of the temporal bone on the left.

Объем внутричерепных гематом по результатам МСКТ головного мозга был посчитан по программе Volume Measurement и составил в области дна средней черепной ямы справа 10,2 мл, слева - 3 мл (две зоны α). Коэффициент зоны k при объеме менее 15 мл любой локализации равен 0.The volume of intracranial hematomas according to the results of brain MSCT was calculated according to the Volume Measurement program and amounted to 10.2 ml in the bottom of the middle cranial fossa on the right and 3 ml on the left (two zones α). The coefficient of the zone k with a volume of less than 15 ml of any localization is 0.

Из возможных факторов риска по результатам МСКТ выявлен один - субарахноидальное кровоизлияние - 1 балл.Of the possible risk factors according to the results of MSCT, one was revealed - subarachnoid hemorrhage - 1 point.

ИТОГ = 13,2×0+3,0×0+1=1 балл, следовательно, показания к хирургическому лечению отсутствуют.TOTAL = 13.2 × 0 + 3.0 × 0 + 1 = 1 point, therefore, there are no indications for surgical treatment.

Пациент был госпитализирован в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения (НХО) для консервативной терапии и динамического наблюдения. Хирургическое лечение по поводу внутричерепных гематом не проводилось, устранен вывих правого плеча, шинирована верхняя челюсть. При контрольной МСКТ головного мозга на 15-е сутки госпитализации отрицательной динамики не обнаружено. Достигнуто улучшение состояние пациента. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение через 17 суток после госпитализации.The patient was hospitalized in the intensive care unit of the neurosurgical department (NHO) for conservative therapy and dynamic monitoring. Surgical treatment for intracranial hematomas was not performed, dislocation of the right shoulder was eliminated, the upper jaw was splinted. During the control brain MSCT on the 15th day of hospitalization, negative dynamics were not detected. Improved patient condition. In satisfactory condition, was discharged for outpatient treatment 17 days after hospitalization.

Пример №2. Пациентка К., 25 лет, поступила в ОГБУЗ ИГКБ №3 14.01.2019 через 40 минут после травмы. Механизм травмы - пострадавшая сбита автомобилем.Example No. 2. Patient K., 25 years old, was admitted to the State Clinical Hospital No. 3 on 01/14/2019 40 minutes after the injury. The mechanism of injury - the victim is hit by a car.

При поступлении состояние пациентки оценено как средней тяжести, сознание - умеренное оглушение, заторможена, ШКГ 14 баллов, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств.Upon admission, the patient's condition was assessed as moderate, consciousness - moderate stunning, inhibited, GCS 14 points, blood pressure 130/80 mm Hg, pulse - 76 per minute. In neurological status without motor and sensory disorders.

Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, перелом свода и основания черепа, фрагментарный перелом височной кости слева; пластинчатая эпидуральная гематома слева; ушибы мягких тканей лица и правой кисти.Diagnosis at admission: closed head injury, mild brain contusion, fracture of the arch and base of the skull, fragmentary fracture of the temporal bone on the left; lamellar epidural hematoma on the left; bruises of the soft tissues of the face and right hand.

Через 1 час после травмы выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 2)1 hour after the injury, MSCT of the brain was performed (Fig. 2)

Заключение МСКТ: оскольчатый депрессионный перелом чешуи височной кости слева; оболочечное (эпи-субдуральное) ограниченное (минимальное) скопление геморрагического компонента с пузырьками газа в височной области в проекции перелома височной кости. Подапоневротическая гематома левой теменно-височной области. Параорбитальная гематома, эмфизема слева. Перелом височного отростка скуловой кости слева.Conclusion MSCT: comminuted depressive fracture of the temporal bone scales on the left; shell (epi-subdural) limited (minimal) accumulation of the hemorrhagic component with gas bubbles in the temporal region in the projection of the fracture of the temporal bone. Subponeurotic hematoma of the left parietal-temporal region. Paraorbital hematoma, emphysema on the left. Fracture of the temporal process of the zygomatic bone on the left.

Пациентка госпитализирована в палату интенсивной терапии НХО для консервативного лечения и динамического наблюдения. Через 3 суток после госпитализации в неврологическом статусе без отрицательной динамики, повторно выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 3, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).The patient was hospitalized in the intensive care unit of HHO for conservative treatment and dynamic monitoring. 3 days after hospitalization in neurological status without negative dynamics, the brain MSCT was re-performed (Fig. 3, A - native study; B - calculation of hematoma volume in milliliters in the VM program).

Заключение МСКТ: оскольчатый депрессионный перелом чешуи височной кости слева; оболочечная (эпидуральная) гематома в височной области с пузырьком газа; подапоневротическая гематома левой теменно-височной области; параорбитальная гематома, эмфизема слева; перелом височного отростка скуловой кости слева; обводная цистерна не деформирована, смещения срединных структур нет.Conclusion MSCT: comminuted depressive fracture of the temporal bone scales on the left; sheath (epidural) hematoma in the temporal region with a gas bubble; subaponeurotic hematoma of the left parietal-temporal region; paraorbital hematoma, emphysema on the left; fracture of the temporal process of the zygomatic bone on the left; the bypass tank is not deformed, there is no displacement of the median structures.

Объем внутричерепной гематом по результатам МСКТ головного мозга (посчитан по программе Volume Measurement) составил в области дна средней черепной ямы слева (зона α) - 3,6 мл. Коэффициент зоны k при объеме менее 15 мл любой локализации равен 0.The volume of intracranial hematomas according to the results of brain MSCT (calculated according to the Volume Measurement program) amounted to 3.6 ml in the bottom area of the middle cranial fossa on the left (zone α) - 3.6 ml. The coefficient of the zone k with a volume of less than 15 ml of any localization is 0.

Возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга не выявлено.Possible risk factors according to the results of a neurological examination and MSCT of the brain were not identified.

ИТОГ = 13,2×0+0=0 баллов, т.е. показания к хирургическому лечению отсутствуют. Пациентке продолжено консервативное лечение в условиях общей палаты НХО, достигнуто улучшение ее состояние. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение через 10 суток после госпитализации.TOTAL = 13.2 × 0 + 0 = 0 points, i.e. there are no indications for surgical treatment. The patient continued conservative treatment in the conditions of the general ward of HHO, her condition was improved. In satisfactory condition, she was discharged for outpatient treatment 10 days after hospitalization.

Пример №3. Пациент К., 32 года, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 31.01.2019 в 10.00 через несколько часов после травмы. Механизм и время травмы точно не известны, найден в квартире, возможно, избит около ночного клуба.Example No. 3. Patient K., 32 years old, was admitted to the State Clinical Hospital No. 3 on 01/31/2019 at 10:00 a few hours after the injury. The mechanism and time of the injury is not exactly known; it was found in the apartment, it may have been beaten near a night club.

При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, уровень сознания - сопор, ШКГ 9 баллов, контакту не доступен, резкий запах алкоголя, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в минуту. В неврологическом статусе менингеальные симптомы положительные, на боль реагирует, приступы психомоторного возбуждения, движения в конечностях сохранены; патологических рефлексов не обнаружено.Upon admission, the patient's condition was assessed as severe, level of consciousness - stupor, GCS 9 points, no contact available, pungent smell of alcohol, blood pressure 120/80 mm Hg, pulse - 88 per minute. In the neurological status, the meningeal symptoms are positive, it responds to pain, attacks of psychomotor agitation, movements in the limbs are preserved; pathological reflexes were not found.

Диагноз при поступлении: открытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени со сдавлением эпидуральной гематомой справа, субарахноидальное кровоизлияние, перелом свода и основания черепа с двух сторон, рвано-ушибленные раны мягких тканей головы.Diagnosis at admission: open TBI, moderate brain contusion with compression of the epidural hematoma on the right, subarachnoid hemorrhage, fracture of the arch and base of the skull on both sides, lacerations of soft tissue of the head.

При поступлении выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 4, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).Upon admission, a brain MSCT was performed (Fig. 4, A - native study; B - calculation of the volume of hematoma in milliliters in the VM program).

Заключение МСКТ: двусторонний перелом костей свода и основания черепа, острая эпидуральная гематома в правой лобно-теменной области, субарахноидальное кровоизлияние. Базальные цистерны не изменены, срединные структуры смещены влево на 2 мм.Conclusion MSCT: bilateral fracture of the bones of the arch and base of the skull, acute epidural hematoma in the right frontoparietal region, subarachnoid hemorrhage. The basal tanks are not changed, the middle structures are shifted to the left by 2 mm.

Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 23,2 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.The volume of intracranial hematoma according to the results of brain MSCT in zone β was 23.2 ml. The coefficient of the zone β with a volume of more than 15 ml is 0.1.

Из возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга выявлен один: субарахноидальное кровоизлияние по данным МСКТ головного мозга, сопор при поступлении - 1 балл.Of the possible risk factors according to the results of a neurological examination and brain MSCT, one was revealed: subarachnoid hemorrhage according to the brain MSCT, stupor at admission - 1 point.

ИТОГ = 23,2×0,1+1=3,32 балла - относительные показания к хирургическому лечению.TOTAL = 23.2 × 0.1 + 1 = 3.32 points - relative indications for surgical treatment.

Динамическое наблюдение в условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАиР) в течение 6-ти часов - состояние пациента без изменений, принято решение о хирургическом лечении.Dynamic observation in the conditions of the Department of Anesthesiology and Resuscitation (OAiR) for 6 hours - the patient's condition is unchanged, a decision was made on surgical treatment.

Пациенту была выполнена операция в 1-е сутки после госпитализации - костно-пластическая трепанация черепа в теменно-височной области справа. Удаление острой эпидуральной гематомы справа. На контрольной МСКТ головного мозга положительная динамика (Фиг. 5).The patient underwent surgery on the 1st day after hospitalization - osteoplastic trepanation of the skull in the parietal-temporal region on the right. Removal of acute epidural hematoma on the right. On the control brain MSCT positive dynamics (Fig. 5).

Заключение МСКТ: состояние после удаления эпидуральной гематомы, умеренная послеоперационная пневмоцефалия, субарахноидальное кровоизлияние.Conclusion MSCT: condition after removal of the epidural hematoma, moderate postoperative pneumocephalus, subarachnoid hemorrhage.

В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось тяжелым, трахеостомия на 3 сутки, сопор и психомоторное возбуждение сохранялись 6 суток после операции; проводилась медседация. На 7 сутки пациент пришел в сознание (умеренное оглушение), удалена трахеостомическая трубка, на 9 сутки переведен в НХО.In the postoperative period, the patient's condition remained severe, tracheostomy for 3 days, stupor and psychomotor agitation persisted 6 days after surgery; there was a mediation. On the 7th day, the patient regained consciousness (moderate stunning), the tracheostomy tube was removed, on the 9th day he was transferred to the NHO.

Пример №4. Пациентка С., 44 года, поступила в ОГБУЗ ИГКБ №3 6.01.2019 через 1,5 часа после травмы. Механизм травмы - пострадавшая упала со снегохода.Example No. 4. Patient S., 44 years old, was admitted to the State Clinical Hospital No. 3 on 01/06/2019 1.5 hours after the injury. The mechanism of injury - the victim fell from a snowmobile.

При поступлении состояние пациентки оценено как средней тяжести, сознание - ясное - ШКГ 15 баллов, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., пульс - 81 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств, умеренные менингеальные симптомы, неустойчивость в позе Ромберга, пальценосовые пробы с промахиванием.Upon admission, the patient's condition was assessed as moderate, consciousness - clear - GCS 15 points, blood pressure 130/90 mm Hg, pulse - 81 per minute. In neurological status without motor and sensory disturbances, moderate meningeal symptoms, instability in the Romberg position, finger tests with overshot.

Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, перелом свода черепа; эпидуральная гематома в височно-затылочной области справа; ушибы мягких тканей головы.Diagnosis at admission: closed head injury, mild brain injury, fracture of the cranial vault; epidural hematoma in the temporal-occipital region on the right; bruises of the soft tissues of the head.

Через 2 часа после травмы выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 6, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).2 hours after the injury, MSCT of the brain was performed (Fig. 6, A - native study; B - calculation of hematoma volume in milliliters in the VM program).

Заключение МСКТ: эпидуральная гематома в затылочной области справа; субарахноидальное кровоизлияние в левой лобно-височной области; линейный перелом правых теменной и затылочной костей.Conclusion MSCT: epidural hematoma in the occipital region on the right; subarachnoid hemorrhage in the left frontotemporal region; linear fracture of the right parietal and occipital bones.

Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 7,6 мл. Коэффициент зоны k при объеме гематомы менее 15 мл любой локализации равен 0.The volume of intracranial hematoma according to the results of brain MSCT in zone β was 7.6 ml. The coefficient of the zone k with a hematoma volume of less than 15 ml of any localization is 0.

ИТОГ = 7,6×0+0=0 баллов, т.е. показания к хирургическому лечению отсутствуют.TOTAL = 7.6 × 0 + 0 = 0 points, i.e. there are no indications for surgical treatment.

Пациентке проведено консервативное лечение в условиях общей палаты НХО, достигнуто улучшение ее состояние. Контрольная МСКТ головного мозга через 9 суток после травмы - без отрицательной динамики (Фиг. 7).The patient underwent conservative treatment in the conditions of the general ward of the HHO, her condition was improved. Control MSCT of the brain 9 days after injury - without negative dynamics (Fig. 7).

Через 12 суток после госпитализации в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями наблюдения у невролога амбулаторно и контрольной МСКТ головного мозга через 1 месяц после выписки.12 days after hospitalization in satisfactory condition, the patient was discharged for outpatient treatment with recommendations for observation by a neurologist on an outpatient basis and a control brain MSCT 1 month after discharge.

Пример №5. Пациент К., 55 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 28.01.2019 в 14.35 через несколько (15-25?) часов после травмы. Механизм травмы: пострадавший - пациент психиатрического стационара, где накануне упал и ударился головой (страдает психическим расстройством и эпилепсией).Example No. 5. Patient K., 55 years old, was admitted to the State Clinical Hospital No. 3 on January 28, 2019 at 14.35 a few (15-25?) Hours after the injury. The mechanism of injury: the victim is a patient in a psychiatric hospital, where on the eve he fell and hit his head (suffers from a mental disorder and epilepsy).

При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, уровень сознания - сопор, ШКГ 10 баллов, контакту не доступен, артериальное давление 125/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. В неврологическом статусе: зрачки равного размера, фотореакции сохранены, сухожильные рефлексы высокие, болевые раздражения локализует, менингеальные симптомы положительные, патологические рефлексы на стопах с обеих сторон.Upon admission, the patient's condition was assessed as severe, level of consciousness - stupor, GKH 10 points, not accessible to the contact, blood pressure 125/80 mm Hg, pulse - 76 per minute. In neurological status: pupils of equal size, photoreactions preserved, tendon reflexes high, localized pain irritations, positive meningeal symptoms, pathological reflexes on the feet on both sides.

Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговая гематома в лобной доле справа; субдуральная гематома слева; травматическое САК, перелом свода и основания черепа; посттрепанационный дефект в лобно-теменно-височной области справа; дислокационный синдром; ушиб мягких тканей головы.Diagnosis at admission: closed head injury, severe brain contusion, intracerebral hematoma in the frontal lobe on the right; subdural hematoma on the left; traumatic SAH, fracture of the arch and base of the skull; post-trepanation defect in the fronto-parietal-temporal region on the right; dislocation syndrome; bruise of the soft tissues of the head.

При поступлении выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 8, А - нативное исследование; Б и В - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).Upon admission, MSCT of the brain was performed (Fig. 8, A - native study; B and C - calculation of hematoma volume in milliliters in the VM program).

Заключение МСКТ: внутримозговая гематома правой лобной доли с прорывом в субдуральное пространство; субдуральная гематома конвекситально слева; перелом лобной кости с переходом на крышу орбиты на венечный и сагиттальный швы; послеоперационные (старые) изменения костей свода черепа; обводная цистерна сохранена, срединные структуры не смещены; умеренная деформация боковых желудочков; субарахноидальное кровоизлияние.Conclusion MSCT: intracerebral hematoma of the right frontal lobe with a breakthrough into the subdural space; subdural hematoma convexitally on the left; fracture of the frontal bone with the transition to the roof of the orbit to the coronary and sagittal sutures; postoperative (old) changes in the bones of the cranial vault; the bypass tank is preserved, the middle structures are not displaced; moderate deformation of the lateral ventricles; subarachnoid hemorrhage.

Объем внутримозговой гематомы с прорывом в субдуральное пространство справа по результатам МСКТ головного мозга (зона β) составил 69 мл; конвекситально слева (зона β) объем субдуральной гематомы составил 40 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.The volume of intracerebral hematoma with a breakthrough into the subdural space on the right according to the results of brain MSCT (zone β) was 69 ml; convexitiously to the left (zone β), the volume of the subdural hematoma was 40 ml. The coefficient of the zone β with a volume of more than 15 ml is 0.1.

ИТОГ = 69×0,1+40×0,1+1=11,9 балла, т.е. абсолютные показания к проведению хирургического лечения.TOTAL = 69 × 0.1 + 40 × 0.1 + 1 = 11.9 points, i.e. absolute indications for surgical treatment.

Пациенту выполнена операция в экстренном порядке - декомпрессивная трепанация черепа в лобной области справа, удаление острой субдуральной и внутримозговой гематомы справа; слева трепанации черепа не проводилось. На контрольной МСКТ головного мозга после хирургического лечения (нативное исследование, 7 сутки после госпитализации); положительная динамика (Фиг. 9).The patient underwent an emergency operation - decompressive trepanation of the skull in the frontal region on the right, removal of acute subdural and intracerebral hematoma on the right; left craniotomy was not performed. On the control brain MSCT after surgical treatment (native study, 7 days after hospitalization); positive dynamics (Fig. 9).

Заключение МСКТ: состояние после удаления внутримозговой гематомы справа (лизирующаяся остаточная внутримозговая гематома), лизирующаяся субдуральная гематома слева; послеоперационные изменения костей черепа; перелом свода и основания черепа; минимальное внутрижелудочковое кровоизлияние.Conclusion MSCT: condition after removal of intracerebral hematoma on the right (lysed residual intracerebral hematoma), lysed subdural hematoma on the left; postoperative changes in the bones of the skull; fracture of the arch and base of the skull; minimal intraventricular hemorrhage.

В послеоперационном периоде состояние пациента с положительной динамикой; на 7 сутки переведен в НХО.In the postoperative period, the patient's condition with positive dynamics; on the 7th day was transferred to the NHO.

Пример №6. Пациент П., 58 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 15.01.2019 через 4 часа после травмы. Механизм травмы - пострадавший упал дома и ударился головой.Example No. 6. Patient P., 58 years old, was admitted to the State Clinical Hospital No. 3 on 01/15/2019 4 hours after the injury. The mechanism of injury - the victim fell at home and hit his head.

При поступлении состояние пациента оценено как средней тяжести, сознание - ясное - ШКГ 15 баллов, артериальное давление 125/80 мм рт.ст., пульс - 81 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств, выражены менингеальные симптомыUpon admission, the patient's condition was assessed as moderate, consciousness - clear - GCS 15 points, blood pressure 125/80 mm Hg, pulse - 81 per minute. In neurological status without motor and sensory disturbances, meningeal symptoms are expressed

Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени, субдуральная гематома в правой лобно-височной области; контузионный очаг в правой височно-затылочной области, субарахноидальное кровоизлияние; перелом свода черепа с переходом на основание.Diagnosis at admission: closed head injury, moderate brain contusion, subdural hematoma in the right frontotemporal region; contusion lesion in the right temporal-occipital region, subarachnoid hemorrhage; fracture of the cranial vault with the transition to the base.

При поступлении, т.е. через 5 часов после травмы, выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 10, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).Upon receipt, i.e. 5 hours after the injury, a brain MSCT was performed (Fig. 10, A - native study; B - calculation of the volume of hematoma in milliliters in the VM program).

Заключение МСКТ: линейный перелом теменной кости и чешуи височной кости справа. Субдуральная гематома в лобно-теменной области справа. Умеренная латеральная дислокация влево. Субарахноидальное кровоизлияние. Очаги ушибов в височных долях. Срединные структуры смещены влево на 2,2 мм.Conclusion MSCT: linear fracture of the parietal bone and temporal bone scales on the right. Subdural hematoma in the frontoparietal region on the right. Moderate lateral dislocation to the left. Subarachnoid hemorrhage. Foci of bruises in the temporal lobes. The middle structures are shifted to the left by 2.2 mm.

Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 30,0 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.The volume of intracranial hematoma according to the results of brain MSCT in zone β was 30.0 ml. The coefficient of the zone β with a volume of more than 15 ml is 0.1.

Из возможных факторов риска по результатам МСКТ выявлен один - субарахноидальное кровоизлияние и наличие очагов ушиба - 1 балл.Of the possible risk factors according to the results of MSCT, one was revealed - subarachnoid hemorrhage and the presence of foci of contusion - 1 point.

ИТОГ = 30,0×0,1+1=4,0 балл (относительные показания к хирургическому лечению).TOTAL = 30.0 × 0.1 + 1 = 4.0 points (relative indications for surgical treatment).

Пациент госпитализирован в палату интенсивной терапии НХО для консервативного лечения и динамического наблюдения. На 2 сутки после поступления состояние пациента оставалось стабильным без отрицательной динамики в неврологическом статусе, выполнена контрольная МСКТ головного мозга (Фиг. 11 (нативное исследование).The patient was hospitalized in the intensive care unit of HHO for conservative treatment and dynamic monitoring. On the 2nd day after admission, the patient's condition remained stable without negative dynamics in neurological status, a control brain MSCT was performed (Fig. 11 (native study).

Заключение МСКТ: перелом свода черепа, острая субдуральная гематома в лобно-теменной области справа; очаги ушибов (2-3 тип) в височных и правой затылочной долях; субарахноидальное кровоизлияние срединные структуры смещены влево на 2,4 мм; базальные цистерны не изменены.Conclusion MSCT: fracture of the cranial vault, acute subdural hematoma in the frontoparietal region on the right; foci of bruises (type 2-3) in the temporal and right occipital lobes; subarachnoid hemorrhage median structures are shifted to the left by 2.4 mm; basal tanks are not changed.

Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β остался неизменным - 30,0 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.The volume of intracranial hematoma according to the results of brain MSCT in zone β remained unchanged - 30.0 ml. The coefficient of the zone β with a volume of more than 15 ml is 0.1.

ИТОГ = 30,0×0,1+1=4,0 балл.TOTAL = 30.0 × 0.1 + 1 = 4.0 points.

Пациенту продолжили проводить консервативное лечение в палате интенсивной терапии НХО и динамическое наблюдение. На 3 сутки после поступления - без ухудшения в состоянии пациента и контрольной МСКТ головного мозга. На 8 сутки после госпитализации - в неврологическом статусе отрицательная динамика, пациент сонлив, глаза открывает только по команде, отдельные фразы, выполняет простые команды, ШКГ - 13 баллов. При контрольной МСКТ головного мозга обнаружен крупный геморрагический контузионный очаг (Фиг. 12 нативное исследование).The patient continued to undergo conservative treatment in the intensive care unit of the NHC and dynamic observation. On the 3rd day after admission - without deterioration in the condition of the patient and the control brain MSCT. On the 8th day after hospitalization - in the neurological status, negative dynamics, the patient is drowsy, opens his eyes only by command, individual phrases, performs simple commands, GCS - 13 points. In the control brain MSCT, a large hemorrhagic contusion focus was detected (Fig. 12 native study).

Заключение МСКТ: оболочечная субдуральная гематома правой лобно-височно-теменной области, лизирующийся контузионный очаг (3 тип) в теменной височной области справа. Латеральная дислокация срединных структур влево 8,5 мм.Conclusion MSCT: membranous subdural hematoma of the right frontotemporal-parietal region, a lysed contusion focus (type 3) in the parietal temporal region on the right. The lateral dislocation of the median structures to the left is 8.5 mm.

Объем гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 33,0 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.The hematoma volume according to the results of brain MSCT in zone β was 33.0 ml. The coefficient of the zone β with a volume of more than 15 ml is 0.1.

Из возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга выявлены три: наличие очагов ушиба - 1 балл, снижение ШКГ на 2 балла после поступления - 2 балла, смещение срединных структур более 5 мм - 3 балла.Of the possible risk factors according to the results of a neurological examination and MSCT of the brain, three were identified: the presence of foci of injury - 1 point, a decrease in GCS by 2 points after admission - 2 points, a shift in the median structures of more than 5 mm - 3 points.

ИТОГ = 33,0×0,1+1+2+3=9,3 баллов - абсолютные показания к проведению хирургического лечения.TOTAL = 33.0 × 0.1 + 1 + 2 + 3 = 9.3 points - absolute indications for surgical treatment.

Пациенту выполнена операция (8 сутки после госпитализации) - декомпрессивная трепанация черепа в теменно-височной области справа. Удаление острой субдуральной гематомы справа и очага ушиба в височно-теменной области справа. На контрольной МСКТ головного мозга на 16 сутки после госпитализации - положительная динамика (Фиг. 13).The patient underwent surgery (8 days after hospitalization) - decompressive craniotomy in the parietal-temporal region on the right. Removal of acute subdural hematoma on the right and the focus of injury in the temporoparietal region on the right. On the control brain MSCT on the 16th day after hospitalization - positive dynamics (Fig. 13).

Достигнуто улучшение состояние пациента, в удовлетворительном состоянии выписан через 20 суток после госпитализации.An improvement was achieved in the patient's condition, in satisfactory condition, was discharged 20 days after hospitalization.

Клиническая апробация заявляемого способа проведена на базе Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Иркутска - Городской клинической больнице №3.Clinical testing of the proposed method was carried out on the basis of the Regional State Budgetary Healthcare Institution of Irkutsk - City Clinical Hospital No. 3.

Был проведен случайный отбор 50 пациентов с острыми ТВГ, подвергшихся как хирургическому, так и консервативному лечению в условиях ургентного нейрохирургического стационара. Критерии включения больных в исследование: 1) соответствие диагноза российской классификации ЧМТ; 2) достоверная информация о наличии ЧМТ; 3) первичная МСКТ головного мозга не позже 72 часов после травмы, в соответствие с временными критериями острых ТВГ; 4) первичная МСКТ с признаками внутричерепных гематом любого объема и локализации. Критерии исключения: 1) детский возраст; 2) пациенты с подострыми и хроническими ТВГ.A random selection of 50 patients with acute TBH who underwent both surgical and conservative treatment in an urgent neurosurgical hospital was conducted. Criteria for inclusion of patients in the study: 1) compliance of the diagnosis with the Russian classification of head injury; 2) reliable information on the presence of head injury; 3) primary brain MSCT no later than 72 hours after injury, in accordance with the temporary criteria for acute TBH; 4) primary MSCT with signs of intracranial hematomas of any volume and localization. Exclusion criteria: 1) children's age; 2) patients with subacute and chronic TBH.

Всем пациентам при поступлении проводили МСКТ головного мозга (аппарат GE Bright Speed - 16) и подсчитывали баллы ИТОГ.Upon admission, all patients underwent brain MSCT (GE Bright Speed 16 apparatus) and ITOG scores were calculated.

Проведено сравнение средних величии ИТОГ в трех группах пациентов с острыми ТВГ. Группа «А» - 20 пролеченных консервативно и выписанных без осложнений (группа консервативного лечения). Группа «Б» - 10 пациентов с острыми ТВГ, находившихся под динамическим наблюдением в связи с отсутствием показаний к операции при поступлении, но прооперированных отсрочено вследствие ухудшения состояния, увеличения объема гематомы, либо погибших без операции (условно - группа неэффективного наблюдения). Группа «В» - 20 прооперированных в экстренном порядке (группа хирургического лечения). Все группы сравнения не имели существенных отличий по времени госпитализации после травмы и сроку пребывания в стационаре.A comparison of the average magnitude of the ITOG in three groups of patients with acute TBH was carried out. Group A - 20 treated conservatively and discharged without complications (conservative treatment group). Group B - 10 patients with acute TBH who were under dynamic observation due to the lack of indications for surgery at admission, but operated on, postponed due to worsening of the condition, increase in the volume of hematoma, or those who died without surgery (conditionally, the group of ineffective observation). Group "B" - 20 operated on an emergency basis (group of surgical treatment). All comparison groups did not have significant differences in the time of hospitalization after an injury and the length of hospital stay.

Основные клинические признаки 50 пациентов с ОТВГ, пролеченных в ОГБУЗ ИГКБ №3 г. Иркутска в 2015 - 2017 гг., отражены в нижеприведенной таблице 2.The main clinical signs of 50 patients with ADHD treated in the OGBUH of the City Clinical Hospital No. 3 of Irkutsk in 2015 - 2017 are shown in Table 2 below.

Оценка достоверности различий средних значений основных объективных клинических признаков в группах сравнения пациентов с острыми ТВГ приведена в таблице 3.The assessment of the significance of differences in the average values of the main objective clinical signs in the comparison groups of patients with acute TBH is shown in table 3.

Темные квадраты таблицы - t-Стьюдента ≥ 2, различия в группах статистически достоверны.The dark squares of the table are t-student ≥ 2, the differences in the groups are statistically significant.

Все три группы статистически достоверно отличались друг от друга по: дефициту уровня сознания при поступлении; объему ТВГ; смещению срединных структур; индексу ИТОГ, причем в группе «Б» эти параметры достоверно были больше, чем в «А», но меньше, чем в «В». Группа «Б» оказалась «переходной» между пациентами, которым операция была не показана и пациентами с абсолютными показаниями к операции. В группе «Б» наблюдались пациенты более старшего возраста со средним уровнем сознания 11,0±1,08 баллов по ШКГ, средним объемом гематомы 50,1±13,8 мл и средним смещением срединных структур от срединной линии на 1,38±0,68 мм, где ИТОГ был равен 4,69±1,51 баллов. Риск неблагоприятного исхода в этой группе возрастал при превышении порога индекса ИТОГ, равному 4 балла, и наличии факторов риска: очаги ушиба, смещение срединных структур более 5 мм, деформация базальных ликворных цистерн, деформация и смещение IV желудочка; сопор и кома или снижении ШКГ на 2 балла после поступления.All three groups were statistically significantly different from each other in terms of: a deficit in the level of consciousness at admission; volume of TBG; displacement of median structures; the TOTAL index, moreover, in group “B” these parameters were significantly greater than in “A”, but less than in “C”. Group B turned out to be “transitional” between patients for whom the operation was not indicated and patients with absolute indications for surgery. In group B, older patients were observed with an average level of consciousness of 11.0 ± 1.08 points for GCS, an average hematoma volume of 50.1 ± 13.8 ml and an average displacement of the median structures from the midline by 1.38 ± 0 , 68 mm, where the TOT was 4.69 ± 1.51 points. The risk of an unfavorable outcome in this group increased when exceeding the threshold of the TOTAL index of 4 points and the presence of risk factors: bruising foci, displacement of the median structures more than 5 mm, deformation of the basal liquor tanks, deformation and displacement of the IV ventricle; stupor and coma or a decrease in GCS by 2 points after admission.

Полученные баллы ИТОГ в группе консервативного лечения «А» (1,045±0,23) совпадают с современными рекомендациями консервативного лечения ОТВГ, а в группе хирургического лечения «В» (9,14±0,98) совпадают с современными рекомендациями по хирургическому лечению ОТВГ (Крылов В.В., Буров С.А., Таланкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. Москва: Авторская Академия «Товарищество научных изданий КМК», 2009, С. 57).The obtained ITOG scores in the conservative treatment group “A” (1.045 ± 0.23) are consistent with current recommendations for conservative treatment of OTAGs, and in the group of surgical treatment “B” (9.14 ± 0.98) are consistent with modern recommendations for surgical treatment of OTAGs (Krylov V.V., Burov S.A., Talankina I.E., Dashyan V.G. Puncture aspiration and local fibrinolysis in surgery for intracranial hemorrhage. Moscow: Authors Academy “Association of Scientific Publications of KMK”, 2009, P. 57 )

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность определения и объективизацию показаний к хирургическому лечению одиночных и множественных острых ТВГ любой локализации с учетом факторов риска. Способ может быть использован в практике врачей нейрохирургов.Thus, the proposed method allows to increase the accuracy of determination and objectification of indications for surgical treatment of single and multiple acute TBH of any localization, taking into account risk factors. The method can be used in the practice of neurosurgeon doctors.

Claims

A method for determining indications for surgical treatment of acute traumatic intracranial hematomas (ADT), which includes determining the condition of the patient upon admission, performing multislice computed tomography based on the results of which determine the type, location, quantity and volume of hematomas (s), displacement of the median structures, deformation of the basal liquor tanks, a decrease in the level of consciousness by 2 points on the Glasgow coma scale (CCG), characterized in that when revealing hematomas (s), the index value of the traumatic acute intracranial is determined hematoma according to the formula: TOTAL = V × k + F,

where the TOTAL is the index of traumatic acute intracranial hematoma,

V is the volume of hematoma in milliliters,

k is the coefficient of the zone of traumatic acute intracranial hematoma: zone α - 0.2; zone β - 0.1; while the zone α includes: the basal sections of the right middle cranial fossa, the basal sections of the left middle cranial fossa, the entire posterior cranial fossa; to zone β - the region of the right hemisphere of the large brain except the basal sections of the middle cranial fossa, as well as the region of the left hemisphere of the large brain except the basal parts of the middle cranial pit;

F - the sum of the points of risk factors:

1 - the presence of foci of contusion and / or subarachnoid hemorrhage, and / or stupor, coma upon admission - 1 point;

2 - a decrease in the level of consciousness on the GCG scale by 2 points after admission - 2 points;

3 - displacement of the median structures of more than 5 mm - 3 points;

4 - deformation of the basal cerebrospinal fluid systems and / or IV ventricle - 4 points;

5 - increasing occlusal hydrocephalus - 5 points and with a total score of more than 4 points - absolute indications for surgical treatment; with an index value of 3-4 points, relative indications, and with an index value of less than 3 points, there are no indications for surgical treatment.

2. The method according to p. 1, characterized in that when the volume of the hematoma is equal to or less than 15 ml, and its location in any zone, the coefficient k is 0.