RU2759478C1 - Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей - Google Patents
Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Download PDFInfo
- Publication number
- RU2759478C1 RU2759478C1 RU2021117763A RU2021117763A RU2759478C1 RU 2759478 C1 RU2759478 C1 RU 2759478C1 RU 2021117763 A RU2021117763 A RU 2021117763A RU 2021117763 A RU2021117763 A RU 2021117763A RU 2759478 C1 RU2759478 C1 RU 2759478C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- drug
- platelet
- tissue
- ischemic
- blood flow
- Prior art date
Links
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 title claims abstract description 44
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 title claims abstract description 25
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 23
- 201000002818 limb ischemia Diseases 0.000 title abstract description 7
- 239000003814 drug Substances 0.000 claims abstract description 62
- 229940079593 drug Drugs 0.000 claims abstract description 59
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 claims abstract description 42
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 claims abstract description 32
- 239000008280 blood Substances 0.000 claims abstract description 30
- 239000006166 lysate Substances 0.000 claims abstract description 30
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 28
- 239000003102 growth factor Substances 0.000 claims abstract description 19
- 239000003634 thrombocyte concentrate Substances 0.000 claims abstract description 4
- 238000009827 uniform distribution Methods 0.000 claims abstract description 4
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 claims description 26
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 claims description 25
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 abstract description 55
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 abstract description 39
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 abstract description 14
- 230000033115 angiogenesis Effects 0.000 abstract description 13
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 9
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 5
- 238000007631 vascular surgery Methods 0.000 abstract description 5
- 230000002792 vascular Effects 0.000 abstract description 4
- 230000000392 somatic effect Effects 0.000 abstract description 3
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 abstract 1
- 210000001772 blood platelet Anatomy 0.000 description 67
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 28
- 210000004027 cell Anatomy 0.000 description 27
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 23
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 23
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 22
- 229940121896 radiopharmaceutical Drugs 0.000 description 17
- 239000012217 radiopharmaceutical Substances 0.000 description 17
- 230000002799 radiopharmaceutical effect Effects 0.000 description 17
- 210000002414 leg Anatomy 0.000 description 16
- 210000002683 foot Anatomy 0.000 description 15
- 210000001699 lower leg Anatomy 0.000 description 15
- 108010073929 Vascular Endothelial Growth Factor A Proteins 0.000 description 14
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 14
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 14
- 102000005789 Vascular Endothelial Growth Factors Human genes 0.000 description 12
- 108010019530 Vascular Endothelial Growth Factors Proteins 0.000 description 12
- 210000002381 plasma Anatomy 0.000 description 11
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 description 11
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 9
- 230000002829 reductive effect Effects 0.000 description 9
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 8
- 244000309466 calf Species 0.000 description 8
- 230000033001 locomotion Effects 0.000 description 8
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 8
- 230000010349 pulsation Effects 0.000 description 8
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 8
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 7
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 7
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 6
- 238000004364 calculation method Methods 0.000 description 6
- 239000002609 medium Substances 0.000 description 6
- VBEQCZHXXJYVRD-GACYYNSASA-N uroanthelone Chemical compound C([C@@H](C(=O)N[C@H](C(=O)N[C@@H](CS)C(=O)N[C@@H](CC(N)=O)C(=O)N[C@@H](CS)C(=O)N[C@H](C(=O)N[C@@H]([C@@H](C)CC)C(=O)NCC(=O)N[C@@H](CC=1C=CC(O)=CC=1)C(=O)N[C@@H](CO)C(=O)NCC(=O)N[C@@H](CC(O)=O)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@@H](CS)C(=O)N[C@@H](CCC(N)=O)C(=O)N[C@@H]([C@@H](C)O)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@@H](CC(O)=O)C(=O)N[C@@H](CC(C)C)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@@H](CC=1C2=CC=CC=C2NC=1)C(=O)N[C@@H](CC=1C2=CC=CC=C2NC=1)C(=O)N[C@@H](CCC(O)=O)C(=O)N[C@@H](CC(C)C)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(O)=O)C(C)C)[C@@H](C)O)NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@H](CC(O)=O)NC(=O)[C@H](CC(C)C)NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@H](CCC(O)=O)NC(=O)[C@@H](NC(=O)[C@H](CC=1NC=NC=1)NC(=O)[C@H](CCSC)NC(=O)[C@H](CS)NC(=O)[C@@H](NC(=O)CNC(=O)CNC(=O)[C@H](CC(N)=O)NC(=O)[C@H](CC(C)C)NC(=O)[C@H](CS)NC(=O)[C@H](CC=1C=CC(O)=CC=1)NC(=O)CNC(=O)[C@H](CC(O)=O)NC(=O)[C@H](CC=1C=CC(O)=CC=1)NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@H]1N(CCC1)C(=O)[C@H](CS)NC(=O)CNC(=O)[C@H]1N(CCC1)C(=O)[C@H](CC=1C=CC(O)=CC=1)NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@@H](N)CC(N)=O)C(C)C)[C@@H](C)CC)C1=CC=C(O)C=C1 VBEQCZHXXJYVRD-GACYYNSASA-N 0.000 description 6
- 201000001320 Atherosclerosis Diseases 0.000 description 5
- 102000009024 Epidermal Growth Factor Human genes 0.000 description 5
- 101800003838 Epidermal growth factor Proteins 0.000 description 5
- 102000018233 Fibroblast Growth Factor Human genes 0.000 description 5
- 108050007372 Fibroblast Growth Factor Proteins 0.000 description 5
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 5
- 229940116977 epidermal growth factor Drugs 0.000 description 5
- 229940126864 fibroblast growth factor Drugs 0.000 description 5
- 238000007918 intramuscular administration Methods 0.000 description 5
- 210000000130 stem cell Anatomy 0.000 description 5
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 5
- 230000008321 arterial blood flow Effects 0.000 description 4
- 230000009089 cytolysis Effects 0.000 description 4
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 4
- 230000006872 improvement Effects 0.000 description 4
- 210000000629 knee joint Anatomy 0.000 description 4
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 4
- 230000004089 microcirculation Effects 0.000 description 4
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 4
- 238000011160 research Methods 0.000 description 4
- 239000006228 supernatant Substances 0.000 description 4
- 238000010257 thawing Methods 0.000 description 4
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 4
- 206010062542 Arterial insufficiency Diseases 0.000 description 3
- KCXVZYZYPLLWCC-UHFFFAOYSA-N EDTA Chemical compound OC(=O)CN(CC(O)=O)CCN(CC(O)=O)CC(O)=O KCXVZYZYPLLWCC-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 206010028851 Necrosis Diseases 0.000 description 3
- 210000000544 articulatio talocruralis Anatomy 0.000 description 3
- 238000004500 asepsis Methods 0.000 description 3
- 210000002798 bone marrow cell Anatomy 0.000 description 3
- 230000004663 cell proliferation Effects 0.000 description 3
- 238000005119 centrifugation Methods 0.000 description 3
- 238000009826 distribution Methods 0.000 description 3
- 239000001963 growth medium Substances 0.000 description 3
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 3
- 230000003642 osteotropic effect Effects 0.000 description 3
- 230000035755 proliferation Effects 0.000 description 3
- 230000000717 retained effect Effects 0.000 description 3
- 230000000250 revascularization Effects 0.000 description 3
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 3
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 3
- 208000017667 Chronic Disease Diseases 0.000 description 2
- 108090000379 Fibroblast growth factor 2 Proteins 0.000 description 2
- 102000003974 Fibroblast growth factor 2 Human genes 0.000 description 2
- 208000030831 Peripheral arterial occlusive disease Diseases 0.000 description 2
- 108010009583 Transforming Growth Factors Proteins 0.000 description 2
- 102000009618 Transforming Growth Factors Human genes 0.000 description 2
- 102000009524 Vascular Endothelial Growth Factor A Human genes 0.000 description 2
- 230000009471 action Effects 0.000 description 2
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 2
- 230000003260 anti-sepsis Effects 0.000 description 2
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 2
- 229940127219 anticoagulant drug Drugs 0.000 description 2
- 229940127218 antiplatelet drug Drugs 0.000 description 2
- 230000031018 biological processes and functions Effects 0.000 description 2
- 239000003633 blood substitute Substances 0.000 description 2
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 2
- 238000007469 bone scintigraphy Methods 0.000 description 2
- 238000004113 cell culture Methods 0.000 description 2
- 238000002659 cell therapy Methods 0.000 description 2
- 230000007012 clinical effect Effects 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 210000003414 extremity Anatomy 0.000 description 2
- 210000001105 femoral artery Anatomy 0.000 description 2
- 210000003958 hematopoietic stem cell Anatomy 0.000 description 2
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 2
- 230000036512 infertility Effects 0.000 description 2
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 2
- 239000000463 material Substances 0.000 description 2
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 2
- 230000001338 necrotic effect Effects 0.000 description 2
- 231100000862 numbness Toxicity 0.000 description 2
- 230000008506 pathogenesis Effects 0.000 description 2
- 239000000106 platelet aggregation inhibitor Substances 0.000 description 2
- 238000005070 sampling Methods 0.000 description 2
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 2
- 239000013049 sediment Substances 0.000 description 2
- 210000000457 tarsus Anatomy 0.000 description 2
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 2
- 230000001228 trophic effect Effects 0.000 description 2
- 230000004862 vasculogenesis Effects 0.000 description 2
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 2
- 230000002747 voluntary effect Effects 0.000 description 2
- 108091003079 Bovine Serum Albumin Proteins 0.000 description 1
- 206010069729 Collateral circulation Diseases 0.000 description 1
- 102000007644 Colony-Stimulating Factors Human genes 0.000 description 1
- 108010071942 Colony-Stimulating Factors Proteins 0.000 description 1
- 108090000695 Cytokines Proteins 0.000 description 1
- 102000004127 Cytokines Human genes 0.000 description 1
- 101100281017 Danio rerio fgf3 gene Proteins 0.000 description 1
- 206010049927 Dry gangrene Diseases 0.000 description 1
- 239000006144 Dulbecco’s modified Eagle's medium Substances 0.000 description 1
- 108010041308 Endothelial Growth Factors Proteins 0.000 description 1
- 102100031573 Hematopoietic progenitor cell antigen CD34 Human genes 0.000 description 1
- 101000777663 Homo sapiens Hematopoietic progenitor cell antigen CD34 Proteins 0.000 description 1
- 101000738771 Homo sapiens Receptor-type tyrosine-protein phosphatase C Proteins 0.000 description 1
- 206010020565 Hyperaemia Diseases 0.000 description 1
- 206010058558 Hypoperfusion Diseases 0.000 description 1
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 1
- 101100446506 Mus musculus Fgf3 gene Proteins 0.000 description 1
- 206010029113 Neovascularisation Diseases 0.000 description 1
- 208000037273 Pathologic Processes Diseases 0.000 description 1
- 208000005764 Peripheral Arterial Disease Diseases 0.000 description 1
- 102100037422 Receptor-type tyrosine-protein phosphatase C Human genes 0.000 description 1
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 1
- 230000001133 acceleration Effects 0.000 description 1
- 210000001361 achilles tendon Anatomy 0.000 description 1
- 230000002411 adverse Effects 0.000 description 1
- 238000002266 amputation Methods 0.000 description 1
- 239000002870 angiogenesis inducing agent Substances 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 229940064004 antiseptic throat preparations Drugs 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 230000003143 atherosclerotic effect Effects 0.000 description 1
- 230000004071 biological effect Effects 0.000 description 1
- 210000001185 bone marrow Anatomy 0.000 description 1
- 210000000748 cardiovascular system Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 229940047120 colony stimulating factors Drugs 0.000 description 1
- 230000000052 comparative effect Effects 0.000 description 1
- 239000012141 concentrate Substances 0.000 description 1
- 230000001186 cumulative effect Effects 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 1
- 230000006735 deficit Effects 0.000 description 1
- 230000003111 delayed effect Effects 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 210000002889 endothelial cell Anatomy 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 238000013213 extrapolation Methods 0.000 description 1
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 1
- 239000012091 fetal bovine serum Substances 0.000 description 1
- 230000006870 function Effects 0.000 description 1
- 210000003714 granulocyte Anatomy 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 230000005764 inhibitory process Effects 0.000 description 1
- 230000003993 interaction Effects 0.000 description 1
- 238000010255 intramuscular injection Methods 0.000 description 1
- 239000007927 intramuscular injection Substances 0.000 description 1
- 230000007654 ischemic lesion Effects 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 230000000670 limiting effect Effects 0.000 description 1
- 238000007726 management method Methods 0.000 description 1
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 1
- 238000007837 multiplex assay Methods 0.000 description 1
- 230000003076 paracrine Effects 0.000 description 1
- 230000009054 pathological process Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 210000005259 peripheral blood Anatomy 0.000 description 1
- 239000011886 peripheral blood Substances 0.000 description 1
- 239000003058 plasma substitute Substances 0.000 description 1
- 210000004623 platelet-rich plasma Anatomy 0.000 description 1
- 210000003137 popliteal artery Anatomy 0.000 description 1
- 230000008092 positive effect Effects 0.000 description 1
- 230000026341 positive regulation of angiogenesis Effects 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 239000002244 precipitate Substances 0.000 description 1
- 239000000047 product Substances 0.000 description 1
- 230000001737 promoting effect Effects 0.000 description 1
- 230000006884 regulation of angiogenesis Effects 0.000 description 1
- 210000003752 saphenous vein Anatomy 0.000 description 1
- 229920006395 saturated elastomer Polymers 0.000 description 1
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 1
- 210000002027 skeletal muscle Anatomy 0.000 description 1
- 210000003491 skin Anatomy 0.000 description 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 1
- 238000009168 stem cell therapy Methods 0.000 description 1
- 238000009580 stem-cell therapy Methods 0.000 description 1
- 230000004936 stimulating effect Effects 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 210000004304 subcutaneous tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000007892 surgical revascularization Methods 0.000 description 1
- 210000002303 tibia Anatomy 0.000 description 1
- 230000017423 tissue regeneration Effects 0.000 description 1
- 230000000699 topical effect Effects 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K35/00—Medicinal preparations containing materials or reaction products thereof with undetermined constitution
- A61K35/12—Materials from mammals; Compositions comprising non-specified tissues or cells; Compositions comprising non-embryonic stem cells; Genetically modified cells
- A61K35/14—Blood; Artificial blood
- A61K35/16—Blood plasma; Blood serum
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61M—DEVICES FOR INTRODUCING MEDIA INTO, OR ONTO, THE BODY; DEVICES FOR TRANSDUCING BODY MEDIA OR FOR TAKING MEDIA FROM THE BODY; DEVICES FOR PRODUCING OR ENDING SLEEP OR STUPOR
- A61M5/00—Devices for bringing media into the body in a subcutaneous, intra-vascular or intramuscular way; Accessories therefor, e.g. filling or cleaning devices, arm-rests
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P9/00—Drugs for disorders of the cardiovascular system
- A61P9/14—Vasoprotectives; Antihaemorrhoidals; Drugs for varicose therapy; Capillary stabilisers
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- Hematology (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Bioinformatics & Cheminformatics (AREA)
- Vascular Medicine (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- Pharmacology & Pharmacy (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Cell Biology (AREA)
- Epidemiology (AREA)
- Zoology (AREA)
- Virology (AREA)
- Immunology (AREA)
- Developmental Biology & Embryology (AREA)
- Cardiology (AREA)
- Biotechnology (AREA)
- Chemical Kinetics & Catalysis (AREA)
- General Chemical & Material Sciences (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Organic Chemistry (AREA)
- Anesthesiology (AREA)
- Medicines Containing Material From Animals Or Micro-Organisms (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии и может быть использовано при лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 2Б-4 ст. по Фонтену-Покровскому. Для этого в мягкие ткани голени вводят препарат, содержащий факторы роста, в качестве которого используют лизат тромбоцитов в бесплазменной среде, полученной из тромбоконцентрата с клеточностью не менее 1000 кл*109/л и содержанием функционально полноценных клеток не менее 38%. Препарат вводят из расчета не менее 0,05 мл на 1 см3зоны ишемии с равномерным распределением расчетного количества в зоне ишемии. Способ обеспечивает формирование тканевого кровотока у данной категории больных за счет увеличения в ишемизированных тканях коллатеральных сосудов капиллярного типа вследствие стимуляции васкуло- и ангиогенеза, а также обеспечивает увеличение безопасности лечения, обусловленное как забором меньшего количества крови и, соответственно, отсутствием необходимости её восполнения без риска негативного влияния на соматическое состояние пациента, так и селективным применением препарата минимального объема. 1 з.п. ф-лы, 8 ил., 3 табл., 2 пр.
Description
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии и может быть использовано для стимуляции ангиогенеза в ишемизированных тканях.
Уровень техники
Доля хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в структуре патологий сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза составляет 20%, а в общей заболеваемости достигает 3% [Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Москва: МИА. 2010; 214 с. Сударев А.М. Лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т.19, №1. - С.26-32.]. В 35-65% случаев хроническая артериальная недостаточность у больных трансформируется в хроническую критическую ишемию, представляющую собой терминальную стадию заболевания, и приводит к таким неблагоприятным последствиям, как трофические осложнения и ишемическая гангрена нижней конечности [Покровский А.В., Казаков Ю.И., Лукин И.Б. Критическая ишемия нижних конечностей. Инфраингвинальное поражение: монография. Тверской государственный университет. 2018; 225.].
Несмотря на развитие сосудистой и эндоваскулярной хирургии, сегодня далеко не всем пациентам можно выполнить прямую реваскуляризацию. Так, при хронической критической ишемии доля пациентов, которым технически возможно выполнить реконструктивную сосудистую операцию или эндоваскулярную интервенцию, составляет 35-55% [Зубова Е.С., Вавилов В.Н., Артюшин Б.С., Мовчан К.Н., Крутиков А.Н., Романенков Н.С., Исхаков Р.Б. Возможности применения гемопоэтических клеток моноцитарного ряда в лечении больных критической ишемией нижних конечностей // Современные проблемы науки и образования. 2019. №3]. При отсутствии возможности хирургической реваскуляризации 75-90% больным с ишемией нижних конечностей проводят консервативную терапию. [Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Па тогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Москва: МИА. 2010; 214 с. Петухов А.В. Современное состояние проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей. Новости хирургии. №4, 2006 97-106]. Однако эффективность консервативной терапии крайне низкая, так прогрессирование заболевания на ее фоне отмечено у 76,5% пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в течение 4 лет. В случае достижения стадии хронической критической ишемией эффект от консервативного лечения кратковременный, либо вовсе отсутствует [Червяков Ю.В., Власенко О.Н. , Ха Х.Н. Пятилетние результаты консервативной терапии больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. Пермский медицинский журнал. 2017. Т.34. №5 с. 20-27]. До 40% таких пациентов, у которых не удается достичь достаточной степени реваскуляризации тканей, теряют конечность в первые 6 месяцев. В течение первого года данный показатель возрастает до 90% [Norgen L, Hiatt WR, Dorandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(SupplS):S5-S67. PMID: 17223489 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037].
С учетом изложенного выше, необходим поиск альтернативных путей реваскуляризации и улучшения микроциркуляции в нижних конечностях.
Одним из подходов коррекции расстройства микроциркуляции в нижних конечностях при хронической артериальной недостаточности является терапевтический ангиогенез. Стойкий клинический эффект может быть достигнут за счёт формирования в области ишемии коллатерального кровообращения. Это снижает степень ишемии, что, в свою очередь, способствует заживлению трофических язв и снижает риск ранней ампутации у пациентов.
Большим потенциалом обладают стволовые клетки. Механизм биологического действия стволовых клеток основан на их способности к миграции в ишемизированный участок, пролиферации, и к синтезу ряда факторов роста. При этом достижение клинического эффекта применения стволовых клеток осуществляется преимущественно за счет паракринного действия на микроокружение биологически активных молекул [Лебедев С.В., Карасев А.В., Кунгурцев В.В., Лохонина А.В., Клейменова Е.Б. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. Т. 68. № 3. С. 33-44]. Ключевым аспектом в лечении стволовыми клетками является локальное увеличение в мягких тканях фактора VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста), который играет ведущую роль в регуляции ангиогенеза. [Ю.А. Борзилова Л.А. Болдырева, И.В. Шлык Васкулоэндотелиальные факторы роста (VEGF): роль и место в патологических процессах].
В частности, известен способ лечения хронической ишемии нижних конечностей с использованием клеточной терапии, согласно которому, проводят периартериальное введение CD45lowCD34+аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. Стволовые клетки способны активировать резидентные эндотелиальные клетки действием ангиогенных факторов. Положительное действие клеток костного мозга показано в ряде исследований. В частности, установлено увеличение объёмного кровотока, снижение степени ишемии и улучшение качества жизни у пациентов, которым вводили клетки костного мозга [Суковатых Б.С., Орлова А.Ю. Стимуляция ангиогенеза клетками костного мозга при экспериментальной ишемии конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 2017. Т.23. №1. С.43-50]. Однако необходимость мобилизации таких клеток из костного мозга в периферическую кровь с применением гранулоцитарных колониестимулирующих факторов, процедуры аппаратного лимфоцитафереза и иммуномагнитной сепарации для получения концентрата стволовых клеток обусловливает высокую стоимость данного метода и требует поиска альтернативных источников факторов роста.
В то же время известно, что в тромбоцитах в большом количестве содержатся факторы роста, стимулирующие неоваскулогенез, главными из которых являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF), сосудистый фактор проницаемости (VPF), эпидермальный фактор роста (ЕGF) [C.E.Martínez, P.C.Smith and V.A. Palma Alvarado. The influence of platelet-derived products on angiogenesis and tissue repair: a concise update. Front Physiol. 2015 Oct 20;6:290. doi: 10.3389/fphys.2015.00290. eCollection 2015. https://www.frontiersin.org/ October 2015|Volume6|Article290]. Их местное применение в лечении, например, ран, стимулирует неоангигенез.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей путем увеличения количества коллатералей в мягких тканях нижних конечностей с помощью аутокрови (RU 2319492). Аутокровь забирают у пациента в количестве 400-600 мл, разделяют ее с помощью тромбоцитофереза на равные объемы эритромассы и аутоплазмы, содержащей тромбоциты в количестве, в 1,5-2,5 раза превышающем содержание тромбоцитов в аутокрови, после чего эритромассу инфузионно возвращают пациенту, а для увеличения коллатералей обогащенную тромбоцитами аутоплазму вводят в мягкие ткани голени и стопы, начиная с верхней трети голени, за один сеанс, веерообразно и диффузно распределяя препарат в тканях.
Однако данному способу, как на этапе получения препарата, так и его применения присущ ряд недостатков. В частности, одномоментный забор 400-600 мл венозной крови эквивалентен потере 10% среднего объема циркулирующей крови, что у пациентов с хроническими заболеваниями требует восполнения с использованием крови, крове- и плазмозаменителей. Помимо этого, для исключения рисков отрицательного влияния процедуры на соматическое состояние пациента требуется выполнение предварительного тщательного обследования. При этом у пациентов с хроническими заболеваниями высокая вероятность выявления противопоказаний к донации указанного объема крови, что исключает возможность их лечения описанным способом. Отдельно стоит отметить и низкую эффективность выделения тромбоцитов из забранного объема крови - в итоге после тромбоцитофереза объем препарата составляет 200-300 мл, а концентрация тромбоцитов возрастает всего в 1,5-2,5 раза. К недостаткам способа относится и использование недегранулированных тромбоцитов. В этом случае реализация биологического эффекта может быть отложена и менее выраженной как из-за несинхронной активации тромбоцитов, так и из-за сохранения недегранулированными части клеток. В свою очередь веерообразное и диффузное распределение препарата по мягким тканям голени и стопы без учёта локализации и объема поражения, является нерациональным. При этом введение 200-300 мл (объем тромбоконцентрата) подразумевает выполнение либо большого количества инъекций, либо нагнетание значительного количества препарата при каждом уколе. В обоих случаях это сопровождается болевым синдромом, может провоцировать воспалительную реакцию.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является разработка способа лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, устраняющего перечисленные выше недостатки, характерные для аналогов и прототипа, путем использования аутологичного бесклеточного препарата, содержащего ростостимулирующие факторы тромбоцитов, полученного из относительно небольшого объема венозной крови.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является формирование тканевого кровотока и инволюция инфильтративно-некротических изменений мягких тканей у больных с хронической ишемией нижних конечностей при лечении аутологичным бесклеточным препаратом, содержащим ростостимулирующие факторы тромбоцитов при обеспечении безопасности такого лечения. Формирование тканевого кровотока и инволюция инфильтративно-некротических изменений мягких тканей достигается через увеличение в ишемизированных тканях коллатеральных сосудов капиллярного типа путем стимуляции васкуло- и ангиогенеза после внутримышечного введения аутологичного бесклеточного препарата, содержащего ростостимулирующие факторы тромбоцитов. В свою очередь, увеличение безопасности лечения достигается как забором кратно меньшего количества крови и, соответственно, отсутствием необходимости её восполнения без риска негативного влияния на соматическое состояние пациента, так и селективным применением препарата минимального объема.
Показанием для проведения лечения заявляемым способом является наличие клинических признаков хронической ишемии нижних конечностей, подтверждённых инструментальными или аппаратными методами исследования.
Поставленная задача решается способом лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 2Б - 4 степени по Фонтену-Покровскому, включающим получение препарата из аутокрови, содержащего факторы роста, с последующим его введением в мягкие ткани голени. В качестве препарата, содержащего факторы роста, используют лизат тромбоцитов в бесплазменной среде, полученной из тромбоконцентрата с клеточностью не менее 1000*109/л и содержанием функционально полноценных клеток не менее 38%, при этом лизат тромбоцитов для введения используют из расчета не менее 0,05 мл на 1 см3 зоны с обедненным кровоснабжением (или объем ишемизированной зоны), а введение препарата осуществляют с равномерным распределением препарата по ишемизированной зоне. Зоны с обедненным кровоснабжением (или объем ишемизированной зоны) могут быть определены методом сцинтиграфии.
Получение аутологичного бесклеточного препарата, путем выделения из крови, концентрации и разрушения (лизиса) тромбоцитов в среде, не содержащей плазму крови, например, физиологическом растворе 0,9% NaCl, обеспечивает содержание в нем в наибольших концентрациях ростостимулирующих факторов VEGF, EGF, FGF, PDGF. Внутримышечное введение бесплазменного лизата тромбоцитов (аутологичного бесклеточного препарата) позволяет поднять в тканях концентрацию указанных факторов роста существенно выше физиологических уровней, тем самым способствовать васкуло- и ангиогенезу. Реализация указанных биологических процессов проявляется в увеличении количества сосудов в единице объема ткани и сопровождается увеличением тканевого кровотока, в том числе, с инволюцией инфильтративно-некротических изменений мягких тканей (вызванных хронической ишемией).
В свою очередь, такое свойство бесплазменного лизата тромбоцитов, полученного из тромбоконцентрата с клеточностью не менее 1000 кл*109/л и содержанием функционально полноценных клеток не менее 38%, как увеличение пролиферации клеток не менее чем на 20% при дозе от 5 мкл бесплазменного лизата тромбоцитов на 1 мл культуральной среды (данные получены при исследовании на культуре клеток ростостимулирующего эффекта бесплазменного лизата тромбоцитов) позволяет, исходя из объема поражения, рассчитать оптимальное количество препарата и произвести забор у пациента минимального, но достаточного для получения препарата, количества венозной крови. Это, в совокупности с рациональным применением препарата только в зоне ишемии, позволяет избежать рисков, связанных с указанными инвазивными процедурами и, соответственно, увеличить безопасность лечения.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где:
на фиг. 1 представлены результаты сцинтиграфии с 99mТс-пирфотехом, тканевая фаза, где на изображении А) показаны линии измерения для расчетов объема тканей голени с признаками ишемии;
на фиг. 2 представлен график изменения количества клеток в лунке при культивировании в среде, содержащей лизат тромбоцитов. По оси Х представлена доза препарата (мкл/мл), добавленная в лунку с клетками. По оси Y представлена разница между исходным количеством клеток в лунке и количеством клеток через 3 суток культивирования;
на фиг. 3 представлен результат исследования пациента по примеру 1 - исходная трехфазная сцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом, тканевая и костная фазы (передняя и задняя проекции): определяются инфильтративно-некротические изменения мягких тканей верхней трети левой голени;
на фиг. 4 представлен результат исследования пациента по примеру 1 - исходная трехфазная сцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом, костная фазы (передняя и задняя проекции): определены размеры наиболее крупных очагов формирующихся инфильтративно-некротических изменений;
на фиг. 5 представлен результат исследования пациента по примеру 1 - трехфазная сцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом через 4 месяца после применения бесплазменного лизата тромбоцитов, тканевая и костная фазы (передняя и задняя проекции): по сравнению с исходным исследованием отмечаются существенное увеличение коэффициента относительного накопления 99mTc-пирфотехом в тканевую фазу и снижение коэффициента относительного накопления 99mTc-пирфотехом в костную фазу, что свидетельствует об увеличении тканевого (коллатерального) кровотока и инволюции инфильтративно-некротических изменений мягких тканей верхней трети левой голени, соответственно;
на фиг. 6 представлен результат исследования пациента по примеру 2 - исходная трехфазная сцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом, тканевая и костная фазы (передняя и задняя проекции): определяется диффузное снижение тканевого кровотока без очагов инфильтративно-некротические изменения мягких тканей на уровне верхней и средней третей левой голени;
на фиг. 7 представлен результат исследования пациента по примеру 2 - исходная трехфазная сцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом, костная фазы (передняя и задняя проекции): определены размеры зоны диффузного снижения тканевого кровотока на уровне верхней и средней третей левой голени.
на фиг. 8 представлен результат исследования пациента по примеру 2 - трехфазная сцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом через 2 месяца после применения бесплазменного лизата тромбоцитов, тканевая и костная фазы (передняя и задняя проекции): по сравнению с исходным исследованием отмечается увеличение коэффициента относительного накопления 99mTc-пирфотехом в тканевую фазу, что свидетельствует об увеличении тканевого (коллатерального) кровотока.
Осуществление изобретения
Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей включает три этапа, на первом из которых с помощью сцинтиграфии определяют объем области сниженного кровотока, по которому рассчитывают количество аутологичного бесклеточного препарата, необходимое для введения пациенту; на втором этапе осуществляют забор крови и приготовление препарата, содержащего факторы роста; на третьем этапе - введение препарата в мягкие ткани голени в области сниженного кровотока.
Далее представлено более детальное описание заявляемого изобретения, не ограничивающее его сущность, представленную в формуле изобретения.
На первом этапе у пациента с хронической ишемией нижних конечностей 2Б-4 ст. по Фонтену-Покровскому определяют локализацию и объем зоны со сцинтиграфическими признаками обеднения тканевого кровотока (зона ишемии). С этой целью его обследуют методом трёхфазной сцинтиграфии с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) 99mТс-пирфотехом (доза 500 МБк, лучевая нагрузка - 2,85 мЗв). Определение объема ишемизированной зоны может быть проведено с использованием известных из уровня техники способов, например, опубликованных в следующих источниках информации: Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - Томск: STT, 2004. - 394 с., Патент RU2504331. Исследование включает 3 этапа: первая фаза - фаза магистрального кровотока (первое прохождение РФП); вторая - тканевая фаза (фаза кровенаполнения); третья фаза - костная. Полученные результаты обрабатывают на рабочей станции с программным обеспечением, например, XELERIS или аналогичной. На планарных сцинтиграфических изображениях, отражающих вторую фазу исследования - тканевой кровоток, в мягких тканях определяют визуальные признаки, характерные для областей со сниженным кровотоком - зоны снижения или отсутствия накопления РФП. Затем на планарных сцинтиграфических изображениях, отражающих третью фазу исследования - костную, в мягких тканях определяют визуальные признаки, характерные для формирующихся некротических изменений - гиперфиксация РФП в области зон со сниженным кровотоком, определенных на второй фазе. Локализацию выявленных зон характеризуют относительно верхней, средней, либо нижней трети голени (условно разделяя голень на три части). За нижнюю границу массива икроножной мышцы принимают её переход в ахиллово сухожилие (определяют по сцинтиграфическому изображению контралатеральной нижней конечности). Затем с помощью встроенных в программу измерительных функций (линейки) по планарным сцинтиграфическим изображениям устанавливают размеры зон гипоперфузии, в том числе, с признаками инфильтративно-некротических изменений. Измерения проводят в сантиметрах.
В одном из вариантов осуществления изобретения при выявлении одной общей зоны обедненного кровотока (фиг.1а) устанавливают её вертикальный размер (h) (протяженность) и определяют следующие размеры в зоне ишемических изменений: горизонтальный размер на уровне верхнего края ишемических изменений (db), наибольший (da) и наименьший (dс) горизонтальные размеры зоны обедненного кровотока. Полученные размеры используют для расчёта объема зоны ишемии по формуле объема усеченного конуса: V=1/3 · π · h · (r1 2+ r1· r2 + r2 2), где h - вертикальный размер, r1 - половина наименьшего горизонтального размера голени (dс) в зоне сниженного кровотока, а r2 - половина среднего арифметического значения для наибольшего горизонтального размера голени в зоне ишемии (da) и горизонтального размера по верхнему краю области ишемических изменений (db), т.е. r2= ((da+db)/2)/2. Кроме этого, по передней и задней проекциям сцинтиграфических изображений определяют группы мышц, вовлеченных в зону ишемических изменений, которые используют в качестве анатомических ориентиров локализации зоны ишемии при распределении точек инъекций.
При выявлении очаговых ишемических изменений (фиг. 1б), по планарным сцинтиграммам определяют наибольший (D) и наименьший (d) размеры каждого из очагов ишемических, в том числе, формирующихся инфильтративно-некротических изменений, в сантиметрах. По полученным размерам определяют объем очагов, используя формулу объема эллипсоида: V=4/3 π R r2, где R - половина наибольшего размера очага (D), r - половина наименьшего размера очага (d).
На основании полученных данных проводят расчёт объема суспензии тромбоцитов (с концентрацией не менее 1000*109 кл/л и долей функционально полноценных клеток не менее 38%; Vпреп, мл) для приготовления аутологичного бесклеточного препарата - лизата в бесплазменной среде по формуле Vпреп = «объем ишемизированной зоны» *0,05, где 0,05 - доза препарата в мл на каждые 1 см3 объема ишемизированной зоны (данные получены при исследовании на культуре клеток ростостимулирующего эффекта бесплазменного лизата тромбоцитов). Затем вычисляют количество венозной крови пациента (Vкровь, мл), необходимое для формирования суспензии рассчитанного ранее объема, по эмпирической формуле Vкровь=Vпреп*10.
На втором этапе готовят аутологичный бесклеточный препарат, насыщенный факторами роста, полученными из тромбоцитов в бесплазменной среде, (например, способом, представленным в материалах изобретения по патенту RU2739515). Для этого у пациента из кубитальной вены забирают кровь в стерильные пробирки с ЭДТА в ранее рассчитанном объеме (Vкровь). Тромбоциты выделяют по стандартной методике с двумя центрифугированиями при 300 и 700g, соответственно. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляют обеднённую плазму и вносят стерильный физиологический раствор 0,9% NaCl в количестве, эквивалентном рассчитанной дозе препарата (Vпреп). Содержимое пробирки тщательно перемешивают и обследуют на концентрацию тромбоцитов. В случае концентрации тромбоцитов менее 1000 кл*109/л - образец дополнительно центрифугируют 17 минут с ускорением 700g после чего удаляют излишек супернатанта. При достижении целевой концентрации тромбоцитов не менее 1000 кл*109/л суспензию замораживают при температуре -40°С. Размораживание тромбоцитов в бесплазменной среде производят при +4°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугируют при 3000 g в течение 20 минут. Бесклеточный супернатант отбирают для внутримышечного введения.
Третьим этапом является введение препарата. Пациента укладывают в положение на животе и в проекции зоны ишемии широко обрабатывают кожу по правилам асептики и антисептики. Исходя из объема препарата, определяют количество инъекций - в среднем 1 мл препарата вводят за два-три укола. Полученное количество точек инъекций равномерно распределяют таким образом, чтобы ввести препарат как в ишемизированные, так и пограничные ткани. При этом точки введения препарата предпочтительно располагают на расстоянии друг от друга не менее 2 см. Введение препарата проводят шприцем через иглу, при этом могут использовать способ «опережающего введения», «ретроградного введения» или их последовательное комбинирование. При «опережающем введении» иглу сначала проводят через кожу, поверхностную фасцию и подкожножировую клетчатку к мышцам и только затем начинают непрерывно, но медленно вводить препарат, одновременно быстро продвигая иглу на глубину до 3,0 см. При «ретроградном введении» иглу сначала вводят в мышечную ткань на глубину до 3 см и только затем приступают к непрерывному медленному введению препарата, одновременно извлекая иглу из мышечной ткани. При комбинировании способов - препарат непрерывно медленно вводят как при проведении иглы через мышечные ткани, так и при её извлечении. Таким образом, обеспечивается относительно равномерное распределение препарата по тканям ишемизированной зоны, а также его доставка к глубокому листку фасции голени, в межфасциальные пространства, где располагаются магистральные сосуды. При этом введение за одну инъекцию не более 0,5 мл препарата позволяет существенно снизить болезненность процедуры. Тем самым проводится стимулирование как васкулогенеза, так ангиогенеза (спрутинга).
Выбор препарата был сделан на основании результатов ранее проведённой сравнительной характеристики лизатов тромбоцитов, полученных как с сохранением плазмы крови, так и в бесплазменной среде (патент РФ № 2739515). При этом лизис тромбоцитов и среда, в которой это происходит, являются принципиальными особенностями препарата.
Так предварительный лизис клеток позволяет к моменту применения препарата перевести цитокины во внеклеточную форму и тем самым ускорить их взаимодействие с соответствующими рецепторами, тогда как для начала реализации эффекта препаратов с недегранилированными клетками (богатая тромбоцитами плазма) необходимо время для их активации и высвобождения ростовых факторов.
В лизатах, полученных из суспензий тромбоцитов с концентрацией 1000-1100 х 109/л и долей полноценных клеток 38%, с помощью мультиплексного анализа на платформе Luminex 200 (технология xMAP) определяли концентрацию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста фибробластов (FGF), фактора роста эндотелия (EGF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF) в пг/мл. Исследование показало что регистрируемая концентрация VEGF в конечном бесплазменном лизате тромбоцитов была больше в 2,7 раза, FGF - в 3 раза, EGF - в 6,1, PDGF - в 4,2 раза соответственно (р<0,05) по сравнению с лизатом тромбоцитов в плазме крови. Таким образом, разрушение клеток в среде, не содержащей плазму крови, позволяет получить в препарате большую концентрацию факторов роста, в том числе VEGF, чем лизис в плазме крови (таблица 1).
Таблица 1. Содержание факторов роста в препаратах тромбоцитов
| Препарат тромбоцитов | Концентрация факторов роста пг/мкл | |||
| VEGF | EGF | FGF2 | PDGF | |
| Лизат тромбоцитов в плазме крови | 145 (116; 161) |
812 (805; 926) |
237 (150; 298) |
967 (534; 984) |
| Лизат тромбоцитов в бесплазменной среде | 387 (116; 549) |
4297 (4213; 8465) |
724 (388; 1443) |
4110 (2769; 5369) |
Оценка ростстимулирующего эффекта лизатов тромбоцитов проводилась на культуре ММСК, посеянных с плотностью 10000 клеток в лунку. В каждую лунку сначала вносили от 10 до 500 мкл лизата тромбоцита, которые затем разводили до 2 мл средой DMEM, содержащей 10% фетальной сыворотки крупного рогатого скота (Gibco, США). Тем самым в 1 см3 объема среды содержалось от 5 до 250 мкл лизата. Помимо этого отдельно засевали «контрольные» лунки, в которые вносили только культуральную среду, без добавления лизата. Клетки культивировали при 37°С и концентрации CO2 5% в течение 3 суток, затем подсчитывали с помощью светового микроскопа. В лунках, куда добавляли лизат тромбоцитов, полученный в бесплазменной среде, даже при минимальной дозе 5 мкл/мл, пролиферация была существенно выше, чем в контрольных образцах, а максимальные значения (увеличение на 40%) регистрировались в дозах от 10 мкл/мл до 250 мкл/мл. В то же время в лунках, куда вносили лизаты тромбоцитов в плазме, наблюдали иную ситуацию. Так, при дозах 5 и 10 мкл/мл пролиферация клеток была интенсивнее, чем в контроле. Однако в случае внесения большего количества препарата сначала происходило сокращение разницы между опытными и контрольными образцами до 10% (доза 25 мкл), а затем - не только угнетение пролиферации, но и сокращение популяции клеток (дозы от 50 до 250 мкл/мл). Результаты проведенного исследования представлены на фиг.2.
Таким образом, лизат тромбоцитов в бесплазменной среде не только увеличивает пролиферацию клеток в дозе от 5 мкл на 1 мл культуральной среды, но и обладает более широким терапевтическим диапазоном, чем лизат тромбоцитов в плазме крови. В этой связи для реализации в полном объеме эффекта ростовых факторов, содержащихся в тромбоцитах, при терапевтическом ангиогенезе целесообразно использовать лизат в бесплазменной среде.
Соответственно, расчёт количества аутологичного бесклеточного препарата основан на дозе бесплазменного лизата тромбоцитов, обеспечивающей стимуляцию пролиферации (5 мкл/мл) и экстраполяции этих данных на единицу объема ткани. При этом существенное большее количество клеток в ткани нивелируется 2 факторами - во-первых, тем, что подавляющая доля из них не являются целевыми для VEGF, EGF, FGF2, PDGF и на прямую не участвуют в васкуло- и ангиогенезе (в частности - мышечными). И во вторых, тем, что введённый препарат должен не формировать объем в ткани, а равномерно распределиться по межклеточному веществу, емкость которого существенно ограничена плотным расположением мышечных фибрилл. Совокупный учет представленных особенностей строения мышечной ткани позволяет считать целесообразным увеличение дозы препарата на порядок - до 50 мкл/мл или 0,05 мл/см3.
Таким образом, для формирования тканевого кровотока и инволюции инфильтративно-некротических изменений мягких тканей у больных с хронической ишемией нижних конечностей путем внутримышечного введения лизата тромбоцитов в бесплазменной среде (Vпреп), полученного из тромбоконцентрата с клеточностью не менее 1000 кл*109/л и содержанием функционально полноценных клеток не менее 38%, следует проводить расчет количества препарата по формуле Vпреп = «объем ишемизированной зоны» *0,05, где 0,05 - доза препарата в мл. Расчёт количества венозной крови пациента (Vкровь, мл), необходимого для формирования препарата, проводят по эмпирической формуле Vкровь=Vпреп*10.
Пример 1
Пациент С., 73 лет. Проходил лечение с диагнозом: «Атеросклероз. Окклюзия левой бедренной артерии, окклюзия подколенной артерии, артерий голени справа. Хроническая критическая ишемия левой нижней конечности».
При первой госпитализации предъявлял жалобы на сильные боли в покое в левой нижней конечности (н/к) в покое, чувство онемения и похолодания в ней. Локальный статус: левая н/к бледной окраски, стопа с застойной гиперемией, прохладная на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы несколько болезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется на уровне паховой складки, где ослаблена, дистальнее не определяется. Правая н/к нормальной окраски теплая на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы безболезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется в скарповском треугольнике.
В соответствии с МЭС пациенту проведено стандартное консервативное лечение, включавшее антиагреганты (Шабунин А. В., Матвеев Д. В., Кузнецов М. Р., Матвеев А. Д. Консервативное лечение хронической ишемии нижних конечностей в практике амбулаторного хирурга. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3):98-104. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903198). Однако значимого улучшения получено не было. Исходя из этого, пациенту было предложено проведение процедуры терапевтического ангиогенеза.
После получения добровольного информированного согласия в рамках подготовки к получению аутологичноро бесклеточного препаратата, содержащего ростостимулирующие факторы тромбоцитов, 25.03.2020 выполнена трёхфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей 25.03.2020 (исходная) с остеотропным радиофармпрепаратом 99mTc-пирфотех 562 МБк в/в; л/н 3,2 мЗв.
Протокол исследования. В гемодинамическую фазу: магистральный кровоток н/к на осмотренном уровне (бедро до коленного сустава) слева прослеживается на всем протяжении, ослаблен, справа сохранен до уровня верхней трети бедра, дистальнее - резко снижен и замедлен. В тканевую и костную фазу: обе нижние конечности визуализируется на всем протяжении в обе фазы. На уровне бедер кровоток симметричный. Справа в мягкотканевую фазу отмечается умеренная диффузная гипофиксация РФП на уровне голеностопного сустава и стопы. Слева в обе фазы исследования отмечается диффузно-повышенное накопление РФП (КОН = 1,3 в тканевую и 2,0 в костную фазу), на фоне которого на уровне верхней трети левой голени в проекции задней группы мышц регистрируется зона очаговой гиперфиксации РФП с КОН 1,9 в тканевую фазу с нарастанием до 5,7 в костную (формирующиеся некротические изменения).
Заключение: СПРАВА: тканевой кровоток прослеживается на всем протяжении, диффузно снижен на уровне голеностопного сустава и в стопе. СЛЕВА: тканевой кровоток левой н/к прослеживается на всем протяжении, в мышцах голени определяются инфильтративно-некротические изменения.
Далее по планарным сцинтиграммам на рабочей станции с программным обеспечением XELERIS произведена разметка и расчет объемов двух наиболее крупных ишемических очагов, локализующихся в верхней и средней третях левой голени, в проекции задней группы мышц. Расчет проводили по формуле объема эллипсоида V=4/3× π×R×r2. Так, объем более крупного очага, с длинным размером 11.9см и коротким размером 3.06 см, составил V=4/3×3.14×(11.9/2)×(3.06/2)2 = 57 см3. Объем второго (меньшего) очага, с длинным размером 7.55 см и коротким размером 2.43 см, составил V=4/3×3.14×(7.55/2)×(2.43/2)2 =23 см3. Таким образом, оба очага локализованы в верхней и средней трети левой голени, в проекции задней группы мышц, их расчетный объем составил 57 и 23 см3.
Исходя из суммарного объема очагов ишемии (80 см3 = 57 см3 (очаг 1) + 23 см3 (очаг 2), для проведения терапевтического ангиогенеза была определена доза аутологичного бесклеточного препарата (Vпреп, мл), которая составила 80*0,05 мл=4 мл. Количество венозной крови пациента (Vкровь), необходимое для формирования препарата, составило 40 мл. Далее у пациента был произведен забор 40 мл крови с сохранением стерильности из кубитальной вены в пробирки с антикоагулянтом EDTA. Тромбоциты выделяли по стандартной методике с двумя центрифугированиями при 300 и 700g, соответственно. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляли обеднённую плазму и вносили стерильный физиологический раствор 0,9% NaCl в объеме 4 мл. Содержимое пробирки тщательно перемешивали и обследовали на концентрацию тромбоцитов. Поскольку концентрация тромбоцитов в суспензии составила 1075 кл*109/л (что укладывалось в диапазон целевых значений), она была сразу заморожена при температуре -40°С. Размораживание тромбоцитов в бесплазменной среде производили при +4°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугировали 20 минут с ускорением 3000g. Бесклетоный супернатант отбирали для внутримышечного введения.
Для введения препарата пациента уложили в положение на животе, кожу в верхней трети левой голени, в проекции задней группы мышц широко обработали в соответствии с правилами асептики и антисептики. Исходя из 4 мл объема препарата, рассчитали количество инъекций - 10=4(мл)*2,5(среднее количество инъекций для введения 1 мл препарата). Полученное количество точек инъекций равномерно распределяют таким образом, чтобы ввести препарат как в ишемизированные, так и пограничные ткани. При этом точки введения препарата предпочтительно располагают на расстоянии друг от друга не менее 2 см. Введение препарата проводили шприцем через иглу. В каждой точке иглу сначала проводили через мягкие ткани к мышцам и только затем начинали непрерывно медленно вводить препарат, быстро продвигая иглу вглубь до 3,0 см. При достижении целевой глубины переходили к извлечению иглы, но при этом продолжали медленное введение препарата. После выполнения всех инъекций накладывали асептическую повязку.
Повторная госпитализация через 4 месяца. При госпитализации: Жалобы на боли в левой нижней конечности при прохождении 200 м. Локальный статус: Левая н/к нормальной окраски, тёплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы безболезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется в на уровне паховой складки, где ослаблена, дистальнее не определяется. Правая н/к нормальной окраски теплая на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы безболезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется в скарповском треугольнике.
Трёхфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей с 99mTc-пирфотехом 28.07.2020 (422 МБк в/в; л/н 2,4 мЗв):
Протокол исследования
В гемодинамическую фазу: магистральный кровоток на осмотренном уровне (от середины бедра до верхней трети голени) справа прослеживается на всем протяжении, слева - не определяется. В тканевую и костную фазу: обе нижние конечности визуализируется на всем протяжении в обе фазы. На уровне бедер кровоток симметричный. Справа в мягкотканевую фазу отмечается умеренная гиперфиксация РФП в мягких тканях икроножной области с уменьшением захвата РФП в костную фазу (с 1,42 до 1,28), отмечается умеренная диффузная гипофиксация РФП на уровне голеностопного сустава. В области коленного сустава умеренная гиперфиксация РФП, что, вероятно, связано с инфильтративными изменениями. Слева в верхней половине голени в проекции задней группы мышц гиперфиксация РФП в тканевую фазу (КОН = 2,7) без нарастания в костную фазу (КОН 1,7) - инфильтративные изменения. Зон отсутствия микроциркуляции не определяется.
Заключение: СПРАВА: Тканевой кровоток сохранен на всем протяжении, инфильтративные изменения мягких тканей икроножной области. СЛЕВА: Нарушение магистрального кровотока на уровне нижней половины бедра и верхней трети голени. Тканевой кровоток левой н/к сохранен на всем протяжении, инфильтративные изменения в мышцах голени. В сравнении с результатами от 25.03.20 отмечена положительная динамика - увеличение КОН в тканевую фазу с 1,9 до 2,7, что свидетельствует о формирование тканевого кровотока, а также уменьшение КОН с 5,7 до 1,7 в костную фазу, что свидетельствует о инволюции инфильтративно-некротических изменений (Таблица 2).
Таблица 2. Полуколичественные показатели по данным трёхфазной сцинтиграфии
| КОН1 | КОН2 | ||
| ТФ | КФ | ТФ | КФ |
| 1,9 | 5.7 | 2,7 | 1,7 |
КОН1 - коэффициент относительного накопления, исходные данные;
КОН2 - коэффициент относительного накопления, контроль через 4 месяца;
ТФ - тканевая фаза, КФ - костная фаза.
Таким образом, у пациента с хронической ишемией нижних конечностей при лечении аутологичным бесклеточным препаратом, содержащим ростостимулирующие факторы тромбоцитов, через 4 месяца отмечены клинические и сцинтиграфические признаки формирования тканевого кровотока и инволюция инфильтративно-некротических изменений мягких тканей в зоне ишемии.
Пример 2
Пациент К., 53 лет. Проходил лечение с диагнозом: «Атеросклероз. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия левой подколенной артерии. Хроническая ишемия левой нижней конечности».
При первой госпитализации предъявлял жалобы на похолодание и боли в левой нижней конечности в покое, чувство онемения в стопе. Локальный статус: Левая стопа бледно-розовой окраски, прохладнее правой на ощупь. Подкожные вены на стопе заполнены слабо. Движения в стопе сохранены. Чувствительность в стопе снижена. Икроножные мышцы не напряжены, при пальпации слабоболезненны. Пульсация магистральных артерий определяется в бедренном треугольнике, дистальнее отсутствует. В нижней трети левого бедра имеется послеоперационный рубец - область рубца без особенностей. Правая нижняя конечность нормальной окраски, теплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы не напряжены, при пальпации безболезненны. Пульсация магистральных артерий определяется на всех уровнях
В соответствии с МЭС пациенту проведено стандартное консервативное лечение, включавшее антиагреганты. Однако значимого улучшения получено не было. Исходя из этого, пациенту было предложено проведение процедуры терапевтического ангиогенеза.
После получения добровольного информированного согласия в рамках подготовки к получению аутологичноро бесклеточного препарата, содержащего ростостимулирующие факторы тромбоцитов, 09.12.2020 выполнена трёхфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей (исходная) с остеотропным радиофармпрепаратом 99mTc-пирфотех 516 МБк в/в; л/н 2.9 мЗв (рисунок).
Протокол исследования. В сосудистую фазу: магистральный артериальный кровоток на осмотренном уровне (со средней трети бедра до средней трети голени) справа сохранен на осмотренном уровне, слева - кровоток коллатерального типа. В тканевую и костную фазы: Обе нижние конечности визуализируются на всех уровнях. Накопление РФП на уровне бедер симметричен. Слева, с области коленного сустава нижней конечности и дистальнее отмечается умеренное снижение накопления РФП (КОН 0,8-0,87) в тканевую фазу с нарастанием КОН в костную фазу до 0,85-0,92. На уровне предплюсны левой стопы - накопление индикатора умеренно повышено в обе фазы (КОН - 1,17). Очагов некроза и зон отсутствия кровотока не определяется.
Заключение: Магистральный артериальный кровоток справа сохранен на осмотренном уровне (средняя треть бедра до средней трети голени), слева - кровоток на осмотренном уровне коллатерального типа. Умеренное нарушение тканевого кровотока левой н/конечности с уровня коленного сустава, преимущественно в стопе. Умеренные инфильтративные изменения на уровне предплюсны левой стопы. Полученные данные соответствуют ишемии левой н/конечности 1-2А степени.
Далее по планарным сцинтиграммам на рабочей станции с программным обеспечением XELERIS произведена разметка и расчет объемов зоны ишемического поражения (фиг.7). Расчет проводили по формуле объема усеченного конуса: V=1/3 · π · h · (r1 2+ r1· r2 + r2 2). Так, объем зоны ишемии рассчитан исходя из следующих параметров: вертикальный размер (h) 14 см, половина наименьшего горизонтального размера зоны ишемии (r1=1/2 dс) 3,5 см, половина среднего арифметического значения для наибольшего горизонтального размера голени в зоне ишемии (da), горизонтальный размер по верхнему краю области ишемических изменений (db), т.е. r2= ((da+ db)/2)/2=5. Объем зоны ишемии составил V=1/3 × 3,14 × 14 × (12,3+ 17,5 + 25) = 803 см3.
Таким образом, очаг локализован в верхней и средней трети левой голени, в проекции задней группы мышц, его расчетный объем составил 803 см3.
Исходя из объема очага ишемии 803 см3, для проведения терапевтического ангиогенеза была определена доза аутологичного бесклеточного препарата (Vпреп, мл), которая составила 803*0,05= 40 мл. Количество венозной крови пациента (Vкровь), необходимое для формирования препарата в соответствии с эмпирической формой составило 400 мл. Однако в связи с тем, что концентрация тромбоцитов в крови у пациента составляла 390 кл*109/л с долей полноценных 49%, принято решение о заборе всего 200 мл количества крови. Далее пациенту была проведена предварительная инфузионная терапия в объеме 200 мл, после которой произвели забор 200 мл крови с сохранением стерильности из кубитальной вены в пробирки с антикоагулянтом EDTA. Тромбоциты выделяли по стандартной методике с двумя центрифугированиями при 300 и 700g, соответственно. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляли обеднённую плазму и вносили стерильный физиологический раствор 0,9% NaCl в объеме 40 мл. Содержимое пробирки тщательно перемешивали и обследовали на концентрацию тромбоцитов. Поскольку концентрация тромбоцитов в суспензии составила 1096 кл*109/л (что укладывалось в диапазон целевых значений), она была сразу заморожена при температуре -40°С. Размораживание тромбоцитов в бесплазменной среде производили при +4°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугировали 20 минут с ускорением 3000g. Бесклетоный супернатант отбирали для внутримышечного введения.
Для введения препарата пациента уложили в положение на животе, кожу в верхней трети левой голени, в проекции задней группы мышц широко обработали в соответствии с правилами асептики и антисептики. Исходя из 40 мл объема препарата, рассчитали количество инъекций - 100=40(мл)*2,5(среднее количество инъекций для введения 1 мл препарата). Полученное количество точек инъекций равномерно распределяют таким образом, чтобы ввести препарат как в ишемизированные, так и пограничные ткани. При этом точки введения препарата предпочтительно располагают на расстоянии друг от друга не менее 2 см. Введение препарата проводили шприцем через иглу. В каждой точке иглу сначала проводили через мягкие ткани к мышцам и только затем начинали непрерывно медленно вводить препарат, быстро продвигая иглу вглубь до 3,0 см. При достижении целевой глубины переходили к извлечению иглы, но при этом продолжали медленное введение препарата. После выполнения всех инъекций накладывали асептическую повязку.
Повторная госпитализация через 2 месяца. При госпитализации: Жалобы на боли в левой нижней конечности при прохождении 40-50 м. Локальный статус: Левая н/к нормальной окраски, тёплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы безболезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется на уровне паховой складки, где ослаблена, дистальнее не определяется. Правая н/к нормальной окраски теплая на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. Икроножные мышцы безболезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий определяется в скарповском треугольнике.
Трёхфазная сцинтиграфия мягких тканей и костей с 99mTc-пирфотехом 26.01.21 (500 МБк в/в; л/н 2,8 мЗв): Протокол. В сосудистую фазу: магистральный артериальный кровоток на осмотренном уровне (на уровне бедра) справа прослеживается на всем уровне, слева кровоток сохранен на уровне верхней половины, дистальнее - коллатерального типа. В тканевую и костную фазы: слева и справа накопление РФП определяется на всех уровнях до стоп включительно. Распределение РФП достаточно симметричное (КОН 0,97 - 1,0). Зон отсутствия микроциркуляции и очагов гиперфиксации РФП (очагов некроза) не определяется.
Заключение: Магистральный артериальный кровоток на уровне бедра справа сохранен, слева определяется только на уровне верхней половины, дистальнее коллатеральный. Тканевой кровоток обеих нижних конечностей сохранен на всех уровнях до стоп включительно. Очагов некроза не определяется. В сравнении с результатами от 09.12.20 отмечена положительная динамика - увеличение КОН в тканевую фазу с 0,8 до 1, что свидетельствует о формировании тканевого кровотока (Таблица 3). При этом уменьшена разница накопления РФП в мышцах голени между больной и здоровой голенью.
Таблица 3 Полуколичественные показатели по данным трёхфазной сцинтиграфии
| КОН1 | КОН2 |
| ТФ | ТФ |
| 0.8 | 1.0 |
КОН1 - коэффициент относительного накопления, исходные данные;
КОН2 - коэффициент относительного накопления, контроль через 2 месяца;
ТФ - тканевая фаза.
Таким образом, у пациента с хронической ишемией нижних конечностей при лечении аутологичным бесклеточным препаратом, содержащим ростостимулирующие факторы тромбоцитов, через 2 месяца отмечены клинические и сцинтиграфические признаки формирования тканевого кровотока в зоне ишемии.
.
Claims (2)
1. Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 2Б-4 ст. по Фонтену-Покровскому, включающий получение препарата из аутокрови, содержащего факторы роста, с последующим его введением в мягкие ткани голени, отличающийся тем, что в качестве препарата, содержащего факторы роста, используют лизат тромбоцитов в бесплазменной среде, полученной из тромбоконцентрата с клеточностью не менее 1000 кл*109/л и содержанием функционально полноценных клеток не менее 38%, при этом препарат вводят из расчета не менее 0,05 мл на 1 см3 зоны ишемии с равномерным распределением расчетного количества в зоне ишемии.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что объем зоны ишемии определяют методом сцинтиграфии.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021117763A RU2759478C1 (ru) | 2021-06-18 | 2021-06-18 | Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021117763A RU2759478C1 (ru) | 2021-06-18 | 2021-06-18 | Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2759478C1 true RU2759478C1 (ru) | 2021-11-15 |
Family
ID=78607159
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2021117763A RU2759478C1 (ru) | 2021-06-18 | 2021-06-18 | Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2759478C1 (ru) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| JPH07136256A (ja) * | 1993-11-17 | 1995-05-30 | Asahi Medical Co Ltd | 血管閉塞性疾患血漿の血漿粘度低下方法及びその装置 |
| RU2319492C2 (ru) * | 2005-12-13 | 2008-03-20 | Андрей Геннадьевич Драгунов | Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей |
-
2021
- 2021-06-18 RU RU2021117763A patent/RU2759478C1/ru active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| JPH07136256A (ja) * | 1993-11-17 | 1995-05-30 | Asahi Medical Co Ltd | 血管閉塞性疾患血漿の血漿粘度低下方法及びその装置 |
| RU2319492C2 (ru) * | 2005-12-13 | 2008-03-20 | Андрей Геннадьевич Драгунов | Способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей |
Non-Patent Citations (6)
| Title |
|---|
| BYTKA P.F. et al. "Microcirculatory bed in chronic arterial opbliteration". Arkh Anat Gistol Embriol. 1982 Jun; 82(6):49-55. * |
| SORLIE D. et al. "Arterial collateral vessels in legs with obliterative arteriosclerosis". Scand J Clin Lab Invest. 1978 Jun; 38(4):361-7. * |
| КЛИНКОВА А.С. и др. Резервные возможности периферического микроциркуляторного кровотока у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5):34-38. * |
| ЛЕБЕДЕВ С.В. и др. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. Т. 68. No3. С. 33-44. * |
| ШАБУНИН А.В. и др. Консервативное лечение хронической ишемии нижних конечностей в практике амбулаторного хирурга. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2019, No3, с. 98-103. * |
| ШАБУНИН А.В. и др. Консервативное лечение хронической ишемии нижних конечностей в практике амбулаторного хирурга. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2019, No3, с. 98-103. КЛИНКОВА А.С. и др. Резервные возможности периферического микроциркуляторного кровотока у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5):34-38. ЛЕБЕДЕВ С.В. и др. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. Т. 68. No3. С. 33-44. BYTKA P.F. et al. "Microcirculatory bed in chronic arterial opbliteration". Arkh Anat Gistol Embriol. 1982 Jun; 82(6):49-55. SORLIE D. et al. "Arterial collateral vessels in legs with obliterative arteriosclerosis". Scand J Clin Lab Invest. 1978 Jun; 38(4):361-7. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Toh et al. | The infected nonunion of the tibia. | |
| Horn | Acute ischaemia of the anterior tibial muscle and the long extensor muscles of the toes | |
| Liang et al. | Clinical outcomes of autologous platelet-rich plasma and bone marrow mononuclear cells grafting combined with core decompression for Association Research Circulation Osseous II–IIIA stage non-traumatic osteonecrosis of the femoral head | |
| Davlatov | The review of the form of neuropathic diabetic foot | |
| RU2759478C1 (ru) | Способ лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей | |
| RU2491964C1 (ru) | Способ консервативного лечения эпикондилита плеча | |
| Vinay et al. | Platelet rich fibrin dressings in the treatment of non-healing trophic ulcers of leprosy | |
| US20210023140A1 (en) | Platelet formulations and medical uses thereof | |
| Palco et al. | Short-and midterm comparison of platelet-rich plasma with hyaluronic acid versus leucocyte and platelet-rich plasma on pain and function to treat hip osteoarthritis. a retrospective study. Gels 2021; 7 (4): 222 | |
| WO2020049445A1 (en) | Kit of compositions, device for administering pharmaceutical compositions, method for administering the kit of pharmaceutical compositions and use thereof in the regeneration of the musculoskeletal system | |
| RU2780605C1 (ru) | Способ лечения пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности | |
| RU2703395C1 (ru) | Способ комбинированной хирургической стимуляции неоангиогенеза хронической ишемии нижних конечностей | |
| RU2637086C1 (ru) | Способ снижения риска развития некроза конечностей при холодовой травме | |
| RU2160061C2 (ru) | Способ лечения костных кист | |
| Smagin et al. | The combined approach to treatment of patients witn chronic ischemia and diabetic foot syndrome | |
| Giovacchini et al. | Comparison of RFF and ALT Flap in Head and Neck Reconstruction; One Single Center Experience | |
| RU2851115C1 (ru) | Способ лечения спондилоартроза с применением аутологичного тромбоцитарного концентрата и аутологичной плазмы крови | |
| RU2817638C2 (ru) | Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей II и III степени атеросклеротического генеза при окклюзирующих поражениях аорто-бедренного сегмента | |
| Guo et al. | Vascularized free fibula transfer in the treatment of bone tumours: Report of three cases | |
| Bednarska et al. | The use of platelet-rich-plasma in aesthetic and regenerative medicine | |
| Nair et al. | Pure platelet rich plasma injections in the management of knee osteoarthritis | |
| ES2346044T3 (es) | Utilizacion del g-csf como tratamiento adyuvante en la reconstruccion de tejidos conjuntivos. | |
| RU2639123C1 (ru) | Способ местного лечения трофических язв венозной этиологии | |
| RU2681511C1 (ru) | Способ стимуляции неоваскулогенеза у больных с субкритической ишемией конечности на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с окклюзией дистального русла | |
| RU2679449C1 (ru) | Способ лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом и способ введения препарата для него |