RU2752542C1 - Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком - Google Patents
Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком Download PDFInfo
- Publication number
- RU2752542C1 RU2752542C1 RU2021101756A RU2021101756A RU2752542C1 RU 2752542 C1 RU2752542 C1 RU 2752542C1 RU 2021101756 A RU2021101756 A RU 2021101756A RU 2021101756 A RU2021101756 A RU 2021101756A RU 2752542 C1 RU2752542 C1 RU 2752542C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- formation
- drainage hole
- iris
- junction
- laser
- Prior art date
Links
- 201000002862 Angle-Closure Glaucoma Diseases 0.000 title claims abstract description 7
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 7
- 230000001179 pupillary effect Effects 0.000 title claims abstract description 5
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims abstract description 15
- 210000004240 ciliary body Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 230000003287 optical effect Effects 0.000 claims abstract description 9
- 239000000523 sample Substances 0.000 claims abstract description 9
- 238000001914 filtration Methods 0.000 claims abstract description 8
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 claims abstract description 3
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 claims abstract description 3
- 238000000034 method Methods 0.000 claims description 10
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 9
- 230000001077 hypotensive effect Effects 0.000 abstract description 6
- 230000007774 longterm Effects 0.000 abstract description 5
- 230000005855 radiation Effects 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 abstract description 3
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000002159 anterior chamber Anatomy 0.000 description 10
- 208000010412 Glaucoma Diseases 0.000 description 4
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 4
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 3
- 208000002177 Cataract Diseases 0.000 description 2
- 206010022945 Iris adhesions Diseases 0.000 description 2
- 206010037520 Pupillary block Diseases 0.000 description 2
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 2
- 239000002220 antihypertensive agent Substances 0.000 description 2
- 229940127088 antihypertensive drug Drugs 0.000 description 2
- 208000028106 coloboma of iris Diseases 0.000 description 2
- 210000004087 cornea Anatomy 0.000 description 2
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 230000037390 scarring Effects 0.000 description 2
- 230000004304 visual acuity Effects 0.000 description 2
- 201000003101 Coloboma Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 1
- 206010061323 Optic neuropathy Diseases 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 238000009499 grossing Methods 0.000 description 1
- 230000002757 inflammatory effect Effects 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 230000004410 intraocular pressure Effects 0.000 description 1
- 238000013532 laser treatment Methods 0.000 description 1
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 208000020911 optic nerve disease Diseases 0.000 description 1
- 230000037361 pathway Effects 0.000 description 1
- 238000007493 shaping process Methods 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61F—FILTERS IMPLANTABLE INTO BLOOD VESSELS; PROSTHESES; DEVICES PROVIDING PATENCY TO, OR PREVENTING COLLAPSING OF, TUBULAR STRUCTURES OF THE BODY, e.g. STENTS; ORTHOPAEDIC, NURSING OR CONTRACEPTIVE DEVICES; FOMENTATION; TREATMENT OR PROTECTION OF EYES OR EARS; BANDAGES, DRESSINGS OR ABSORBENT PADS; FIRST-AID KITS
- A61F9/00—Methods or devices for treatment of the eyes; Devices for putting in contact-lenses; Devices to correct squinting; Apparatus to guide the blind; Protective devices for the eyes, carried on the body or in the hand
- A61F9/007—Methods or devices for eye surgery
- A61F9/008—Methods or devices for eye surgery using laser
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61F—FILTERS IMPLANTABLE INTO BLOOD VESSELS; PROSTHESES; DEVICES PROVIDING PATENCY TO, OR PREVENTING COLLAPSING OF, TUBULAR STRUCTURES OF THE BODY, e.g. STENTS; ORTHOPAEDIC, NURSING OR CONTRACEPTIVE DEVICES; FOMENTATION; TREATMENT OR PROTECTION OF EYES OR EARS; BANDAGES, DRESSINGS OR ABSORBENT PADS; FIRST-AID KITS
- A61F9/00—Methods or devices for treatment of the eyes; Devices for putting in contact-lenses; Devices to correct squinting; Apparatus to guide the blind; Protective devices for the eyes, carried on the body or in the hand
- A61F9/007—Methods or devices for eye surgery
- A61F9/008—Methods or devices for eye surgery using laser
- A61F9/00821—Methods or devices for eye surgery using laser for coagulation
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Ophthalmology & Optometry (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Vascular Medicine (AREA)
- Optics & Photonics (AREA)
- Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Physics & Mathematics (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
Abstract
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием зрачкового и органического ангулярного блоков выполняют конъюнктивальный разрез, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, удаление глубокого склерального лоскута, формирование дренажного отверстия и завершение операции. Перед формированием дренажного отверстия уплощают поверхность цилиарного тела на стыке с корнем радужной оболочки при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1500 мкм и диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3 Вт. Далее с использованием оптического зонда с наружным диаметром 900 мкм, и размером рабочего пятна 500 мкм и мощностью 0,2 Вт вышеуказанного лазера формируют дренажное отверстие на стыке корня радужки и поверхности цилиарного тела до появления фильтрации из передней и задней камер. Способ снижает суммарную мощность излучения, обеспечивает формирование отверстия с более четкими контурами за счет направленного воздействия лазерного излучения, а также уменьшает воспалительные процессы в послеоперационном периоде за счет создания одного дренажного отверстия с четкими краями, что позволяет достичь стабильного гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения. 2 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием зрачкового и органического ангулярного блоков.
Наиболее эффективным способом снижения внутриглазного давления и снижения риска прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии является хирургическое и лазерное лечение. Первой линией лечения закрытоугольной глаукомы выступает лазерная иридотомия. Данная процедура может быть использована для устранения зрачкового блока на ранних стадиях заболевания, однако, при наличии уже сформированной органической блокады угла передней камеры гипотензивный эффект данного вмешательства минимален. В данных случаях на передний план выходят хирургические вмешательства, которые в той или иной степени носят фистулизирующий характер. К таким операциям относятся различные модификации синустрабекулэктомии, трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК) и другие.
Наиболее близким и взятым за прототип техническим решением является способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры (патент РФ на изобретение №2499579)
Производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Затем проводят коагуляцию эписклеральных сосудов. Поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5×2,5 мм на одну треть толщины склеры. Дренажное отверстие диаметром 1 мм формируют лазером с длиной волны 810 нм с выходной мощностью от 0,5 до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с. При этом при органической блокаде УПК после формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов удаляют глубокий склеральный лоскут до круговой связки. Затем формируют дренажное отверстие в круговой связке в проекции перехода радужки в цилиарное тело (ЦТ). Затем лазером с теми же параметрами расширяют дренажное отверстие до визуализации корня радужки и лазером мощностью 0,4 Вт и длительностью импульса 3 секунды формируют колобому в ее корне до появления фильтрации из передней камеры глаза.
Данный способ обладает определенными недостатками. Формирование двух дренажных отверстий увеличивает травматичность операции и выраженность воспалительных процессов в послеоперационном периоде, обуславливая избыточное рубцевание в хирургически сформированных путях оттока, снижая гипотензивный эффект операции.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства для достижения более устойчивого гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в снижении суммарной мощности излучения, формирование отверстия с более четкими контурами благодаря более направленному воздействию лазерного излучения а также в создании одного комбинированного дренажного отверстия. Создание единого дренажного отверстия с более четкими краями уменьшает воспалительные процессы в послеоперационном периоде, что позволяет достичь стабильный гипотензивный эффект в отдаленном периоде наблюдения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием зрачкового и органического ангулярного блоков, включающем выполнение конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, удаление глубокого склерального лоскута, формирование дренажного отверстия и завершение операции, согласно изобретению, перед формированием дренажного отверстия уплощают поверхность цилиарного тела на стыке с корнем радужной оболочки при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1500 мкм и диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3 Вт, далее с использованием оптического зонда с наружным диаметром 900 мкм и размером рабочего пятна 500 мкм, и мощностью 0,2 Вт вышеуказанного лазера формируют дренажное отверстие на стыке корня радужки и поверхности цилиарного тела до появления фильтрации из передней и задней камеры.
Выполнение первым этапом уплощения поверхности оперативного вмешательства с использованием оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1500 мкм с выходной мощностью 0,3 Вт позволяет создать ровное сглаживание цилиарного тела и снизить мощность лазерного воздействия во время непосредственного формирования дренажного отверстия во время следующего этапа.
Воздействие лазера с выходной мощностью 0,2 Вт с диаметром рабочего пятна в 500 мкм на стыке радужной оболочки и цилиарного тела на втором этапе на предварительно уплощенное ЦТ позволяет, с одной стороны, сформировать эффективное дренажное отверстие с четкими краями. С другой стороны, формирование единого отверстия на стыке радужной оболочки и цилиарного тела позволяет создать фистулу в переднюю и заднюю камеру глаза, устраняя тем самым ангулярный и зрачковый блоки одновременно. При формировании дренажного отверстия с использованием минимальной мощности лазерного воздействия уменьшается объем вовлекаемой ткани, и, следовательно, снижается выраженность послеоперационных воспалительных и реактивных процессов, ведущих к рубцеванию, нивелирующих гипотензивный эффект операции. Создание единого дренажного отверстия вызывает одновременную фильтрацию из передней и задней камеры глаза, что обуславливает отсутствие резкого сдвига иридохрусталиковой диафрагмы вперед, снижая риск послеоперационных сосудистых осложнений.
Способ осуществляется следующим образом. Производят конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Затем проводят коагуляцию эписклеральных сосудов. Поверхностный склеральный лоскут выкраивают размером 2,5x2,5 мм на одну треть толщины склеры. После формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов удаляют глубокий склеральный лоскут до круговой связки. При помощи диодной лазерной установки Алком Медикал, Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3 Вт при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1500 мкм осуществляют равномерное уплощение всей доступной для воздействия поверхности цилиарного тела. Затем с использованием оптического зонда с наружным диаметром в 0,9 мм и размером рабочего пятна в 500 мкм с выходной мощностью 0,2 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируют одно отверстие диаметром 2 мм на уровне круговой связки, а именно на стыке корня радужной оболочки и поверхности цилиарного тела до появления фильтрации из задней и передней камеры глаза.
Данный способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная М.; 65 лет; в анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст на протяжении 15 лет; госпитализирована с диагнозом OS первичная закрытоугольная 3С глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 36 мм рт.ст (пневмотонометрия). Роговица прозрачная, передняя камера мелкая. Гониоскопия - угол передней камеры закрыт по всему периметру до линии Швальбе, блокирован плоскостными гониосинехиями. По предложенному способу была выполнена операция. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. Колобома радужки на 12 часах свободна, состоятельна. ВГД при выписке 12 мм рт.ст.(пневмотонометрия). В отдаленном периоде в течение 10 мес ВГД 15 мм рт.ст.(пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Пример 2. Больная И.; 68 лет; госпитализирована с диагнозом OD первичная закрытоугольная 3В глаукома. Состояние после острого приступа глаукомы. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 31 мм рт.ст (пневмотонометрия). Роговица помутнена, передняя камера мелкая. Гониоскопия - структуры угла передней камеры закрыты плоскостными гониосинехиями. По предложенному способу была выполнена операция. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. Колобома радужки на 12 часах свободна, состоятельна. ВГД при выписке 11 мм рт.ст.(пневмотонометрия). В отдаленном периоде в течение 10 мес ВГД 14 мм рт.ст.(пневмотонометрия) стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Claims (1)
- Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с наличием зрачкового и органического ангулярного блоков, включающий выполнение конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного и глубокого склеральных лоскутов, удаление глубокого склерального лоскута, формирование дренажного отверстия и завершение операции, отличающийся тем, что перед формированием дренажного отверстия уплощают поверхность цилиарного тела на стыке с корнем радужной оболочки при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1500 мкм и диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3 Вт, далее с использованием оптического зонда с наружным диаметром 900 мкм и размером рабочего пятна 500 мкм и мощностью 0,2 Вт вышеуказанного лазера формируют дренажное отверстие диаметром 2 мм на стыке корня радужки и поверхности цилиарного тела до появления фильтрации из передней и задней камер.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021101756A RU2752542C1 (ru) | 2021-01-27 | 2021-01-27 | Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2021101756A RU2752542C1 (ru) | 2021-01-27 | 2021-01-27 | Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2752542C1 true RU2752542C1 (ru) | 2021-07-29 |
Family
ID=77226226
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2021101756A RU2752542C1 (ru) | 2021-01-27 | 2021-01-27 | Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2752542C1 (ru) |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2499579C1 (ru) * | 2012-10-25 | 2013-11-27 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры |
| RU2663439C1 (ru) * | 2017-09-01 | 2018-08-06 | Федеральное государственное автономное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ дифференцированного подхода к хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой |
| RU2704476C1 (ru) * | 2019-07-25 | 2019-10-28 | федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ хирургического лечения первичной закрытоугольной глаукомы с функциональной блокадой угла передней камеры |
-
2021
- 2021-01-27 RU RU2021101756A patent/RU2752542C1/ru active
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2499579C1 (ru) * | 2012-10-25 | 2013-11-27 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры |
| RU2663439C1 (ru) * | 2017-09-01 | 2018-08-06 | Федеральное государственное автономное учреждение "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ дифференцированного подхода к хирургическому лечению закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой |
| RU2704476C1 (ru) * | 2019-07-25 | 2019-10-28 | федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ хирургического лечения первичной закрытоугольной глаукомы с функциональной блокадой угла передней камеры |
Non-Patent Citations (3)
| Title |
|---|
| Harsh Kumar et al. Lasers in glaucoma, Indian J Ophthalmol. 2018 Nov; 66(11): 1539-1553. * |
| Harsh Kumar et al. Lasers in glaucoma, Indian J Ophthalmol. 2018 Nov; 66(11): 1539-1553. Kumar H. et al. Evaluation of Argon pre-treatment for mode locked Nd- YAG laser peripheral iridotomy in angle closure glaucoma. Glaucoma. 1990;12:126. * |
| Kumar H. et al. Evaluation of Argon pre-treatment for mode locked Nd- YAG laser peripheral iridotomy in angle closure glaucoma. Glaucoma. 1990;12:126. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2499579C1 (ru) | Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой угла передней камеры | |
| RU2704476C1 (ru) | Способ хирургического лечения первичной закрытоугольной глаукомы с функциональной блокадой угла передней камеры | |
| RU2752542C1 (ru) | Хирургический способ лечения закрытоугольной глаукомы со зрачковым и ангулярным блоком | |
| RU2128490C1 (ru) | Способ лечения глаукомы | |
| RU2674088C1 (ru) | Хирургическое лечение глаукомы методом синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомией и активацией увеосклерального пути аутосклерой | |
| RU2750974C1 (ru) | Способ хирургического лечения глаукомы с блокадой угла передней камеры | |
| RU2757320C1 (ru) | Способ хирургического лечения пациентов с органической блокадой угла передней камеры | |
| Di Staso et al. | Combined phacoemulsification and deep sclerectomy vs phacoemulsification and trabeculectomy | |
| RU2798324C1 (ru) | Способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры | |
| RU2741374C1 (ru) | Способ комбинированного лечения первичной закрытоугольной глаукомы | |
| RU2197928C2 (ru) | Способ профилактики повышения внутриглазного давления после экстракции катаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом и/или глаукомой | |
| RU2819740C1 (ru) | Способ проведения синустрабекулэктомии при лечении глаукомы | |
| RU2421198C2 (ru) | Способ интраоперационного увеличения глубины передней камеры | |
| RU2776767C1 (ru) | Способ реконструкции зоны непроникающей глубокой склерэктомии | |
| RU2825183C1 (ru) | Способ хирургического лечения врожденной глаукомы у детей | |
| RU2830376C1 (ru) | Способ лечения открытоугольной глаукомы | |
| RU2812778C1 (ru) | Способ ревизии зоны антиглаукомной операции с удалением клапанного дренажа | |
| RU2812177C1 (ru) | Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы | |
| RU2782500C1 (ru) | Способ ревизии зоны непроникающей глубокой склерэктомии при ее блокаде корнем радужки | |
| RU2852680C1 (ru) | Способ установки импланта антиглаукомного для поддержания интрасклеральной полости после непроникающей глубокой склерэктомии | |
| RU2818472C1 (ru) | Способ остановки кровотечения из сосудов-выпускников при проведении непроникающей глубокой склерэктомии | |
| RU2726457C1 (ru) | Комбинированная антиглаукоматозная операция с экстракцией хрусталика | |
| RU2828739C1 (ru) | Способ проведения непроникающей глубокой склерэктомии | |
| RU2773802C1 (ru) | Способ лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы | |
| RU2829268C1 (ru) | Способ удаления антиглаукомного металлического шунта Ex-press с одномоментной имплантацией клапана Ahmed |