RU2752336C1

RU2752336C1 - Method for reosteosynthesis of instable sternum after sternotomic cardiac surgery access

Info

Publication number: RU2752336C1
Application number: RU2020132639A
Authority: RU
Inventors: Александр Геннадьевич Варламов; Рустем Наилевич Хайруллин; Анвар Рафаэльевич Садыков
Priority date: 2020-10-01
Filing date: 2020-10-01
Publication date: 2021-07-26

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery, and can be used for treating complicated instability of the sternum after cardiac surgery operation performed through a median sternotomy. Two mesh titanium plates are placed longitudinally on the anterior and posterior surfaces of each half of the sternum and steel wires are passed through the holes in the plates and the bone. Adjacent unilateral wire pairs are twisted over the anterior surface of each half of the sternum and the resulting contralateral twists are twisted over the sternotomy line.EFFECT: method allows achieving transverse stabilisation of the cutting line both along the anterior and posterior surfaces of the sternum, strengthening both bone plates, performing rigid bone reposition along all planes and restoring the shell of the thoracic cage more efficiently, as well as minimising the probability of bone cutting by wire sutures due to a combination of techniques according to the claimed invention.1 cl, 2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно - к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для эффективного лечения осложненной нестабильности грудины после кардиохирургических операций, выполненных через срединную стернотомию. Изобретение может также применяться для вторичной профилактики инфекционно-воспалительных раневых осложнений в области грудины и переднего средостения.The invention relates to medicine, namely to cardiovascular surgery, and can be used for the effective treatment of complicated instability of the sternum after cardiac surgery performed through a median sternotomy. The invention can also be used for the secondary prevention of infectious and inflammatory wound complications in the sternum and anterior mediastinum.

Ежегодно в Российской Федерации проводят около 60 тысяч [1] открытых кардиохирургических вмешательств, которые осуществляют через срединную стернотомию и завершают остеосинтезом грудины. Стабильное сопоставление кости является залогом гладкого заживления послеоперационной раны и отсутствия хронического болевого синдрома. Появление подвижности грудины, напротив, создает благоприятные условия для вторичного инфицирования раны и развития таких грозных осложнений как остеомиелит грудины и постстернотомный медиастинит.Annually in the Russian Federation, about 60 thousand [1] open cardiac surgeries are performed, which are performed through a median sternotomy and complete with osteosynthesis of the sternum. Stable bone alignment is the key to smooth healing of the postoperative wound and the absence of chronic pain syndrome. The appearance of mobility of the sternum, on the contrary, creates favorable conditions for secondary infection of the wound and the development of such formidable complications as osteomyelitis of the sternum and post-sternotomy mediastinitis.

Нестабильность грудины после первичного остеосинтеза развивается после интенсивных механических воздействий (кашель, падение, лежание на боку, подъем тяжестей) на фоне различных факторов риска (остеопороз грудины, ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, выделение внутренних грудных артерий в качестве коронарных шунтов). Механическими причинами патологической подвижности грудины становятся разрывы шовного материала, прорезывание кости, а также формирование множественных поперечных переломов. Следовательно, к моменту повторного остеосинтеза хирург сталкивается с фрагментированной грудиной на фоне целого ряда неустранимых факторов, препятствующих ее нормальному заживлению. Поэтому повторный остеосинтез грудины требует применения особенно надежных методов, направленных не только на сведение половин грудины, но и надежную фиксацию костных фрагментов.Instability of the sternum after primary osteosynthesis develops after intense mechanical stress (coughing, falling, lying on its side, lifting weights) against the background of various risk factors (osteoporosis of the sternum, obesity, diabetes mellitus, COPD, isolation of the internal mammary arteries as coronary bypass grafts). Mechanical causes of the pathological mobility of the sternum are suture ruptures, bone eruption, and the formation of multiple transverse fractures. Consequently, by the time of the second osteosynthesis, the surgeon is faced with a fragmented sternum against the background of a number of irreparable factors that prevent its normal healing. Therefore, re-osteosynthesis of the sternum requires the use of especially reliable methods aimed not only at bringing the halves of the sternum together, but also at reliable fixation of bone fragments.

Наиболее простым и распространенным методом сопоставления грудины после стернотомии является наложение одинарных проволочных швов через кость со скручиванием свободных концов проволоки над линией распила грудины. Однако при наличии факторов риска метод сопровождается частым прорезыванием кости с развитием патологической подвижности. Для профилактики прорезывания остеопорозно измененной кости предложен способ стабилизации грудины за счет частично перекрывающих друг друга проволочных Z-образных швов [10]. Однако простые или Z-образные (восьмиобразные) стальные проволочные швы в условиях повторного остеосинтеза оказываются не только малоэффективными, но и могут приводить к дальнейшей фрагментации грудины [37].The simplest and most common method of matching the sternum after sternotomy is to apply single wire sutures through the bone, twisting the free ends of the wire over the sternum cut line. However, in the presence of risk factors, the method is accompanied by frequent eruption of the bone with the development of pathological mobility. To prevent the eruption of osteoporotic altered bone, a method of stabilizing the sternum by partially overlapping wire Z-shaped sutures has been proposed [10]. However, simple or Z-shaped (eight-shaped) steel wire sutures under conditions of repeated osteosynthesis are not only ineffective, but can also lead to further fragmentation of the sternum [37].

Для профилактики прорезывания кости во время первичного остеосинтеза предложено использовать два круглых стержня, размещаемых по задней поверхности каждой половины грудины и выступающих в качестве опор для 5 пар проволок [34]. Один конец каждой проволоки петлеобразно крепится на стержне, а второй конец проводится через кость и используется для скручивания с аналогичной проволокой противоположной стороны спереди от грудины. Аналогичный принцип защиты грудины от прорезывания заложен и в оригинальной проволочной системе [41], которая состоит из ретростернальной продольной проволоки и припаянных к ней поперечных проволок с иглами, проводимых парастернально. После скручивания поперечных проволок по срединной линии грудины продольная проволока прижимается к задней поверхности реберных хрящей, что препятствует прорезыванию тканей. Недостатком обоих методов является отсутствие поперечной стабилизации стернотомной раны по задней поверхности грудины и возможность прорезывания передней костной пластинки грудины.To prevent bone eruption during primary osteosynthesis, it was proposed to use two round rods placed on the posterior surface of each half of the sternum and acting as supports for 5 pairs of wires [34]. One end of each wire is looped to a rod, and the other end is passed through the bone and used to twist with a similar wire on the opposite side in front of the sternum. A similar principle of protecting the sternum from eruption is laid down in the original wire system [41], which consists of a retrosternal longitudinal wire and transverse wires with needles soldered to it, which are carried out parasternally. After twisting the transverse wires along the midline of the sternum, the longitudinal wire is pressed against the posterior surface of the costal cartilage, which prevents tissue from erupting. The disadvantage of both methods is the lack of transverse stabilization of the sternotomy wound along the posterior surface of the sternum and the possibility of cutting the anterior bone plate of the sternum.

Существует также метод остеосинтеза грудины, заключающийся в укреплении латеральных краев грудины при помощи продольных 5-звенных стальных пластин и последующем затягивании поверх них парастернальных проволочных швов [39]. Отрицательная сторона метода состоит в необходимости высверливания в грудине отверстий для винтовой фиксации усиливающих элементов.There is also a method of sternum osteosynthesis, which consists in strengthening the lateral edges of the sternum using longitudinal 5-bar steel plates and then tightening parasternal wire sutures over them [39]. The negative side of the method is the need to drill holes in the sternum for screw fixation of the reinforcing elements.

Предотвратить прорезывание кости проволокой на передней поверхности грудины возможно также благодаря скобам, вводимым в кость при помощи степлера медиальнее выхода каждой проволоки [36]. Однако метод не исключает прорезывания проволокой задней поверхности грудины. При выраженном остеопорозе грудины возможно вдавливание скоб в губчатое вещество.Preventing the eruption of the bone with a wire on the anterior surface of the sternum is also possible thanks to staples inserted into the bone with a stapler medial to the exit of each wire [36]. However, the method does not exclude the cutting of the back surface of the sternum with the wire. With severe osteoporosis of the sternum, it is possible to press the braces into the spongy substance.

Другой подход к профилактике прорезывания грудины заключается в установке в кость перфорированных втулок для проведения проволоки [40]. Еще один похожий способ первичного остеосинтеза предполагает установку в грудину 10-12 винтов-анкеров и введение в них П-образных стальных скоб [35]. Оба способа травматичны для грудины, поскольку требуют высверливания отверстий. Применение способов может быть затруднено при остеопорозной грудине из-за возможного смещения втулок или анкеров.Another approach to the prevention of sternum eruption is to install perforated wire bushings into the bone [40]. Another similar method of primary osteosynthesis involves the installation of 10-12 anchor screws into the sternum and the introduction of U-shaped steel brackets into them [35]. Both methods are traumatic for the sternum, since they require drilling holes. The use of the methods can be difficult in osteoporotic sternum due to the possible displacement of the sleeves or anchors.

Использование лавсана в качестве шовного материала позволило снизить риск прорезывания кости [11]. В то же время проведение лавсановых нитей через кость при помощи модифицированной иглы Ревердена предполагает создание в грудине отверстий, превышающих диаметр нити, что увеличивает риск кровотечения из вколов грудины. Использование лавсана исключает электрокоагуляционный гемостаз в области вколов и требует применения дополнительных гемостатических швов. Возможно перетирание нити об острый край кости во время протягивания и завязывания узлов.The use of lavsan as a suture material made it possible to reduce the risk of bone eruption [11]. At the same time, the passage of mylar sutures through the bone using a modified Reverden needle involves the creation of holes in the sternum that exceed the diameter of the suture, which increases the risk of bleeding from injections of the sternum. The use of lavsan excludes electrocoagulation hemostasis in the area of injections and requires the use of additional hemostatic sutures. The thread may rub against the sharp edge of the bone while pulling and tying knots.

Для снижения вероятности прорезывания грудины предложены методы остеосинтеза при помощи капроновых мононитей, проведенных через межреберья и охватывающих грудину со всех сторон [3, 7,12]. Разработан метод парастернального проведения двойных гибких петель с фиксирующими элементами, позволяющими стянуть нити без завязывания хирургических узлов [23]. Однако эти методы, предназначенные для первичного остеосинтеза, трудно применимы в случае множественных переломов грудины, особенно при их локализации в области межреберных промежутков. За счет растяжимости синтетические нити не могут обеспечить полную стабильность грудины. Поэтому использование капроновых мононитей крайне нежелательно у крупных пациентов с фрагментированной грудиной на фоне факторов риска.To reduce the likelihood of eruption of the sternum, methods of osteosynthesis using nylon monofilaments passed through the intercostal space and covering the sternum from all sides have been proposed [3, 7,12]. A method has been developed for parasternal passage of double flexible loops with fixing elements that allow to tighten the threads without tying surgical knots [23]. However, these methods, intended for primary osteosynthesis, are difficult to apply in the case of multiple fractures of the sternum, especially when they are localized in the intercostal spaces. Due to the extensibility, synthetic threads cannot provide complete stability of the sternum. Therefore, the use of nylon monofilaments is highly undesirable in large patients with fragmented sternum due to risk factors.

Для восстановления каркаса грудины при стерномедиастинитах в качестве шовного материала рекомендованы малорастяжимые трубчатые шнуры, сплетенные из никелида титана и имеющие развитую поверхность [4]. В силу большого диаметра и парастернального проведения такие шнуры почти не способны прорезать кость. Однако возможности метода ограничены при разрушении грудины в области межреберий. Кроме того, троакарное проведение шнуров через межреберья может сопровождаться травмой внутренних грудных или межреберных артерий с развитием кровотечения, а объемный узел в подкожно-жировой клетчатке спереди от грудины может привести к формированию лигатурного свища.To restore the sternum frame in sternomediastinitis, low-stretch tubular cords woven from titanium nickelide and having a developed surface are recommended as suture material [4]. Due to their large diameter and parasternal conduction, such cords are almost unable to cut through the bone. However, the possibilities of the method are limited when the sternum is destroyed in the intercostal space. In addition, trocar conduction of cords through the intercostal space can be accompanied by trauma to the internal thoracic or intercostal arteries with the development of bleeding, and a bulky knot in the subcutaneous fat in front of the sternum can lead to the formation of a ligature fistula.

Существует метод сопоставления грудины при помощи парастернально устанавливаемых металлических скоб с памятью формы [25]. Способ не способен стабилизировать грудину при поперечных переломах в области межреберий. Из-за анатомических особенностей грудины стандартно изогнутые скобы не всегда плотно охватывают грудину, что не исключает смещения ее половин в передне-заднем направлении. Описаны случаи переломов и дислокации подобных скоб [22].There is a method of matching the sternum using parasternally installed metal braces with shape memory [25]. The method is not able to stabilize the sternum with transverse fractures in the intercostal space. Due to the anatomical features of the sternum, the standard curved braces do not always tightly cover the sternum, which does not exclude the displacement of its halves in the anteroposterior direction. Cases of fractures and dislocations of such braces have been described [22].

В настоящее время разработаны также разнообразные системы, которые состоят из парастернально устанавливаемых стальных скоб-крючков, скользящих относительно друг друга в медиальном направлении и после фиксации сопоставляющих половины грудины [15, 16, 17, 18, 19, 24, 26, 27, 29, 30]. Однако эти системы имеют достаточно массивную конструкцию и обладают высоким, престернально выдающимся профилем. Устройства требуют создания парастернальных отверстий и применимы только при целостной грудине (отсутствие переломов области межреберий).At present, various systems have also been developed, which consist of parasternally installed steel hook brackets sliding relative to each other in the medial direction and after fixing the matching half of the sternum [15, 16, 17, 18, 19, 24, 26, 27, 29, thirty]. However, these systems have a rather massive structure and have a high, pre-sternally outstanding profile. The devices require the creation of parasternal openings and are applicable only when the sternum is intact (no fractures of the intercostal space).

Для стабилизации грудины используются также методы накостного остеосинтеза с использованием различных видов пластин и винтов [5, 21, 31, 37]. Отрицательной стороной такого остеосинтеза является разрушение кости за счет винтов и высверливаемых для них отверстий, а также высокая частота повторных операций для удаления пластин [37].To stabilize the sternum, bone osteosynthesis methods are also used using various types of plates and screws [5, 21, 31, 37]. The negative side of such osteosynthesis is the destruction of the bone due to screws and holes drilled for them, as well as the high frequency of repeated operations to remove the plates [37].

Известен метод, заключающийся в наложении на переднюю и заднюю поверхности каждой половины грудины 2 узких продольных пластин, их плотном чрескостном винтовом соединении и последующем сведении половин грудины при помощи поперечных пластин, закрепленных на продольных направляющих передней поверхности грудины [33]. Метод не обеспечивает поперечной стабильности грудины по задней поверхности и требует высверливания отверстий в грудине для винтов.A known method consists in the imposition of 2 narrow longitudinal plates on the anterior and posterior surfaces of each half of the sternum, their tight transosseous screw connection and subsequent reduction of the halves of the sternum using transverse plates fixed on the longitudinal guides of the anterior surface of the sternum [33]. The method does not provide lateral stability of the sternum along the posterior surface and requires drilling holes in the sternum for screws.

Для укрепления и сведения грудины разработано стальное устройство, состоящее из профилей-полос, укрепляющих парастернальные края грудины на всем протяжении, и поперечных стяжек [2]. Ввиду сложности и массивности конструкции практическое ее применение представляется затруднительным.To strengthen and tighten the sternum, a steel device has been developed, consisting of strip profiles that strengthen the parasternal edges of the sternum along its entire length, and transverse ties [2]. Due to the complexity and massiveness of the structure, its practical application is difficult.

Методы интрамедуллярного остеосинтеза [6, 9], предложенные для лечения ограниченных травматических переломов грудины, не могут быть использованы после тотальной стернотомии, поскольку не обладают достаточным запасом прочности и не могут обеспечить должного противодействия дыхательным движениям. Также эти методы требуют создания в костном веществе и пластинках грудины дополнительных каналов для размещения и фиксации имплантов, что может способствовать дополнительному разрушению уже фрагментированной кости.Methods of intramedullary osteosynthesis [6, 9], proposed for the treatment of limited traumatic fractures of the sternum, cannot be used after total sternotomy, since they do not have a sufficient margin of safety and cannot provide adequate resistance to respiratory movements. Also, these methods require the creation of additional channels in the bone substance and the plates of the sternum for placement and fixation of implants, which can contribute to additional destruction of already fragmented bone.

Для сопоставления грудины предложено также необычное устройство в виде узкой полосы с двумя площадками на концах [32]. Полоса со стационарно прикрепленной площадкой проводится через кость по диагонали от задней поверхности одной половины грудины к передней поверхности другой половины грудины, протягивается через наружную фиксирующую площадку и затягивается. Недостатком метода является использование пробойника кости, создание в кости косых каналов, что может привести к дополнительной фрагментации грудины и кровотечению. По этим причинам метод не может быть использован для повторных операций по восстановлению целостности грудины.To match the sternum, an unusual device in the form of a narrow strip with two platforms at the ends has also been proposed [32]. A strip with a permanently attached pad is passed through the bone diagonally from the posterior surface of one half of the sternum to the anterior surface of the other half of the sternum, pulled through the external fixing pad and tightened. The disadvantage of this method is the use of a bone punch, the creation of oblique canals in the bone, which can lead to additional fragmentation of the sternum and bleeding. For these reasons, the method cannot be used for repeated operations to restore the integrity of the sternum.

Известен метод комбинированного остеосинтеза с использованием Х-образных плоских пластин, прикручиваемых винтами к передней поверхности грудины, и лент-хомутов, проводимых парастернально и петлеообразно охватывающих грудину вместе с пластиной [28]. За счет пазового соединения хомута и пластины исключено смещение фиксирующих грудину элементов. Однако метод предназначен в основном для первичного сведения грудины и не всегда применим для повторного остеосинтеза. Хомуты оказываются бесполезными при поперечных трещинах и переломах грудины на уровне межреберий. Высверливание отверстий для винтовой фиксации пластины дополнительно повреждает грудину. Затруднительно также крепление пластины при множественных переломах грудины, когда отверстия в пластине располагаются в проекции переломов грудины.The known method of combined osteosynthesis using X-shaped flat plates, screwed to the anterior surface of the sternum, and bands-clamps, carried out parasternally and loop-like covering the sternum together with the plate [28]. Due to the groove connection of the clamp and the plate, the displacement of the elements fixing the sternum is excluded. However, the method is intended mainly for the primary reduction of the sternum and is not always applicable for re-osteosynthesis. Clamps are useless for transverse cracks and fractures of the sternum at the level of the intercostal space. Drilling holes for screw-retaining the plate additionally damages the sternum. It is also difficult to attach the plate with multiple fractures of the sternum, when the holes in the plate are located in the projection of the fractures of the sternum.

Для стабилизации грудины создано также устройство в виде жесткой пластины, выпуклой спереди и плоской сзади, покрытой резиноподобным материалом и размещаемой по всей площади передней поверхности грудины [38]. Проволоки, проведенные через грудину и отверстия в пластине, скручиваются и загибаются в желоб, расположенный на передней ее поверхности. Устройство позволило стабилизировать грудину в продольном и поперечном направлении, снизило риск прорезывания кости на передней поверхности грудины. К недостаткам устройства можно отнести возможность прорезывания проволочных швов по задней поверхности грудины, вероятность развития инфекции в резиноподобной оболочке, сложность адаптации пластины под разные размеры грудины и отсутствие визуального контроля за сопоставлением краев грудины по линии стернотомии.To stabilize the sternum, a device has also been created in the form of a rigid plate, convex in front and flat in the back, covered with a rubber-like material and placed over the entire area of the anterior surface of the sternum [38]. The wires passed through the sternum and holes in the plate are twisted and bent into a groove located on its front surface. The device made it possible to stabilize the sternum in the longitudinal and transverse directions and reduced the risk of bone eruption on the anterior surface of the sternum. The disadvantages of the device include the possibility of cutting wire sutures along the posterior surface of the sternum, the likelihood of developing an infection in a rubbery sheath, the difficulty of adapting the plate to different sizes of the sternum and the lack of visual control over the comparison of the edges of the sternum along the sternotomy line.

Титановая сетка для ненатяжного замещения дефекта грудины после ее частичной резекции использовалась немногими авторами [13, 20]. В обоих случаях она укладывалась поверх грудины с переходом на ребра и выступала в роли основы для прорастания соединительной тканью. В качестве материала, укрепляющего грудину и защищающего ее от прорезывания титановая сетка не использовалась.A titanium mesh for tension-free replacement of the sternum defect after partial resection has been used by a few authors [13, 20]. In both cases, it was laid over the sternum with the transition to the ribs and acted as a basis for the growth of connective tissue. Titanium mesh was not used as a material that strengthens the sternum and protects it from eruption.

В качестве прототипа выбран способ остеосинтеза грудины [8], заключающийся в прошивании обеих половин грудины четным количеством одинарных проволок, в продевании свободных концов проволоки через перфорированные пластины, укладываемые на переднюю поверхность каждой половины грудины, и в постепенном скручивании соседних лигатур над пластиной с каждой стороны от стернотомной линии до полного сопоставления краев грудины. Размещение пластины на передней поверхности грудины предотвратило прорезывание лишь передней пластинки грудины. При использовании предложенных П-образных проволочных швов велика вероятность их прорезывания через заднюю пластинку грудины и рыхлое губчатое вещество. Это может ослабить шов и привести к рецидиву нестабильности грудины. Еще одним недостатком метода является отсутствие поперечно стабилизирующих элементов спереди от линии распила грудины. На фоне резких кашлевых толчков это может привести к расхождению краев передней пластинки грудины в латеральном от стернотомной линии направлении и формированию клиновидного диастаза. Постоянное повторение этой деформации во время дыхательных и кашлевых движений будет способствовать тканевой экссудации, поддержанию воспаления и формированию ложного сустава. Повторяющиеся деформации изгиба на лигатурах по задней поверхности грудины могут привести к уменьшению прочности и разрыву проволок по линии сопоставления грудины.As a prototype, the method of osteosynthesis of the sternum [8] was selected, which consists in stitching both halves of the sternum with an even number of single wires, in threading the free ends of the wire through perforated plates placed on the front surface of each half of the sternum, and in gradual twisting of adjacent ligatures over the plate on each side from the sternotomy line to complete juxtaposition of the edges of the sternum. Placing the plate on the anterior surface of the sternum prevented only the anterior plate of the sternum from erupting. When using the proposed U-shaped wire sutures, there is a high probability of their eruption through the back plate of the sternum and loose spongy substance. This can weaken the suture and lead to recurrence of sternal instability. Another disadvantage of the method is the absence of transverse stabilizing elements in front of the sternum cut line. Against the background of sharp cough shocks, this can lead to the divergence of the edges of the anterior plate of the sternum in the direction lateral from the sternotomy line and the formation of wedge-shaped diastasis. The constant repetition of this deformity during breathing and coughing will promote tissue exudation, maintain inflammation, and form a pseudarthrosis. Repetitive bending deformities on ligatures along the posterior surface of the sternum can lead to a decrease in strength and rupture of the wires along the sternum alignment line.

Задачей изобретения является достижение надежного и стабильного реостеосинтеза грудины у кардиохирургических пациентов с неэффективным первичным остеосинтезом после срединной стернотомии. Эта задача решается благодаря способу реостеосинтеза нестабильной грудины после стернотомного кардиохирургического доступа, включающему использование стальных проволок и титановых сетчатых пластин, отличающемуся продольным размещением пластин на передней и задней поверхностях каждой половины грудины, проведением через отверстия в пластинах и кость стальных проволок, плотным скручиванием соседних унилатеральных проволочных пар над передней поверхностью каждой половины грудины и закручиванием полученных контралатеральных скруток над стернотомной линией. В качестве пластин возможно использование производимых в заводских условиях сетчатых титановых пластин «Конмет®» толщиной 0,6 мм.The objective of the invention is to achieve reliable and stable reosteosynthesis of the sternum in cardiac surgery patients with ineffective primary osteosynthesis after median sternotomy. This problem is solved thanks to the method of reosteosynthesis of an unstable sternum after sternotomic cardiac surgical access, which includes the use of steel wires and titanium mesh plates, characterized by the longitudinal placement of the plates on the anterior and posterior surfaces of each half of the sternum, passing through the holes in the plates and the bone of steel wires, tightly twisting adjacent unilateral wires pairs above the anterior surface of each half of the sternum and twisting the resulting contralateral twists above the sternotomy line. As plates, it is possible to use factory-made mesh titanium plates "Konmet®" with a thickness of 0.6 mm.

Способ осуществляют следующим образом. Под комбинированным эндотрахеальным и внутривенным наркозом в проекции стернотомной раны производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Обнажают и удаляют несостоятельные проволочные швы или фиксирующие устройства. Разводят края грудины, уточняют локализацию и объем ее повреждений. При обнаружении очагов размягчения кости производят их механическое удаление и санацию 3% перекисью водорода. Ретростернально мобилизуют обе половины грудины на 2 см латеральнее от парастернальных линий. До того же уровня с обеих сторон электроножом выполняют отслойку больших грудных мышц от передней грудной стенки. Ретростернальная и престернальная мобилизация грудины необходимы для последующего размещения титановых пластин. Из листовых сетчатых титановых пластин вырезают 4 полосы, соответствующие по длине и ширине каждой половине грудины. При длинной грудине возможно соединение внахлест двух коротких полос до получения необходимой длины. Стернотомную рану и ретростернальное пространство промывают теплым 0,05% водным раствором хлоргексидина. В костное вещество грудины втирают ванкомициновую пасту. На переднюю и заднюю поверхности каждой половины грудины в продольном направлении укладывают сетчатые титановые пластины и фиксируют двумя чрескостными П-образными капроновыми швами на уровне верхней и нижней третей грудины. На каждой половине грудины через отверстия в пластинах и кость проводят стальные проволоки на атравматичных иглах. Вколы и выколы выполняют на 1 см медиальнее парастернальных линий в перпендикулярном к плоскости грудины направлении. При узкой грудине проволоки проводят парастернально. В пределах каждого межреберья проводят 2 лигатуры. Выполняют тщательный гемостаз. Устанавливают перикардиальный и ретростернальный дренажи. Выбирают две соседние проволоки выше и ниже соответствующего ребра. Производят натягивание и скручивание соседних проволочных лигатур поверх титановой пластины над передней поверхностью каждой половины грудины. Одновременно добиваются полного сопоставления краев грудины по стернотомной линии. Длина скруток с каждой стороны должна соответствовать ширине грудины. Полученные контралатеральные двухжильные скрутки вновь натягивают и закручивают по оси над срединной линией с формированием второй общей четырехжильной скрутки длиной 2 см. Таким образом, из двух соседних проволок формируют усиленный П-образный шов с двухступенчатой фиксацией. Аналогичные манипуляции проводят со всеми проволочными парами. После срезания избытка проволоки концы четырехжильных скруток докручивают зажимом и загибают в сторону грудины. Рану обрабатывают антисептиком. Послойно ушивают мягкие ткани. Предлагаемый способ иллюстрируют 2 рисунка:The method is carried out as follows. Under combined endotracheal and intravenous anesthesia, an incision of the skin and subcutaneous tissue is made in the projection of the sternotomic wound. Broken wire seams or retention devices are exposed and removed. The edges of the sternum are diluted, the location and extent of its damage are specified. If foci of bone softening are found, they are mechanically removed and sanitized with 3% hydrogen peroxide. Both halves of the sternum are mobilized retrosternally 2 cm lateral from the parasternal lines. To the same level, detachment of the pectoralis major muscles from the anterior chest wall is performed with an electric knife on both sides. Retrosternal and pre-sternal mobilization of the sternum is necessary for the subsequent placement of titanium plates. 4 strips are cut out of titanium mesh sheets, corresponding in length and width to each half of the sternum. With a long sternum, it is possible to overlap two short strips until the required length is obtained. The sternotomic wound and retrosternal space are washed with warm 0.05% aqueous chlorhexidine solution. Vancomycin paste is rubbed into the bone substance of the sternum. On the front and back surfaces of each half of the sternum in the longitudinal direction, mesh titanium plates are placed and fixed with two transosseous U-shaped nylon sutures at the level of the upper and lower thirds of the sternum. On each half of the sternum, steel wires are passed through the holes in the plates and the bone on atraumatic needles. Injections and punctures are performed 1 cm medial to the parasternal lines in a direction perpendicular to the plane of the sternum. With a narrow sternum, the wires are carried out parasternally. Within each intercostal space, 2 ligatures are carried out. A thorough hemostasis is performed. Pericardial and retrosternal drainages are installed. Select two adjacent wires above and below the corresponding rib. Pull and twist adjacent wire ligatures over the titanium plate over the front surface of each half of the sternum. At the same time, a complete comparison of the edges of the sternum along the sternotomy line is achieved. The length of the twists on each side should match the width of the sternum. The resulting contralateral two-wire twists are re-tensioned and twisted axially above the midline to form a second common four-wire twist 2 cm long. Thus, a reinforced U-shaped seam with two-stage fixation is formed from two adjacent wires. Similar manipulations are carried out with all wire pairs. After cutting off the excess wire, the ends of the four-core twists are tightened with a clamp and bent towards the sternum. The wound is treated with an antiseptic. Soft tissues are sutured in layers. The proposed method is illustrated by 2 figures:

• На Фиг. 1. представлен вид передней поверхности грудины после реостеосинтеза: 1 - сетчатая титановая пластина на передней поверхности левой половины грудины; 2 - сетчатая титановая пластина на задней поверхности левой половины грудины; 3 - стернотомная линия; 4 - сетчатая титановая пластина на задней поверхности правой половины грудины; 5 - усиленный П-образный проволочный шов с двухступенчатой фиксацией; 6 - мечевидный отросток грудины.• In FIG. 1. shows a view of the anterior surface of the sternum after reosteosynthesis: 1 - mesh titanium plate on the anterior surface of the left half of the sternum; 2 - titanium mesh plate on the back surface of the left half of the sternum; 3 - sternotomic line; 4 - titanium mesh plate on the back surface of the right half of the sternum; 5 - reinforced U-shaped wire seam with two-step fixation; 6 - xiphoid process of the sternum.

• На Фиг. 2. изображен вид задней поверхности грудины после реостеосинтеза: 1 - сетчатая титановая пластина на передней поверхности левой половины грудины; 2 - сетчатая титановая пластина на задней поверхности левой половины грудины; 3 - стернотомная линия; 4 - сетчатая титановая пластина на передней поверхности правой половины грудины; 5 - усиленный П-образный проволочный шов с двухступенчатой фиксацией; 6 - мечевидный отросток грудины. Клинический пример. Пациенту Т., 72 лет, выполнено плановое маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии и ветви тупого края огибающей артерии. Операция проведена под комбинированным эндотрахеальным и внутривенным наркозом в условиях искусственного кровообращения. Во время выделения внутренней грудной артерии была вскрыта левая плевральная полость. Общая продолжительность вмешательства составила 3 ч 10 минут, время ишемии миокарда - 28 минут, время искусственного кровообращения - 44 минуты. Первичный остеосинтез грудины выполнен стальной проволокой с атравматичными иглами: наложены семь одинарных швов и один Z-образный шов. Экстубация состоялась через 3 часа после операции. Кровопотеря была незначительной. Дренаж левой плевральной полости удален через сутки после операции, подстернальный и перикардиальный дренажи убраны на третий послеоперационный день. На вторые сутки после операции у пациента развился выраженный кашель в результате обострения хронической обструктивной болезни легких. К стандартному медикаментозному лечению были добавлены муколитические и бронхолитические препараты, рекомендовано ношение грудного бандажа. На 7 послеоперационный день после резкого вставания произошел ортостатический коллапс. Во время падения пациент ударился грудной клеткой о спинку стула. На следующий день из стернотомной раны появилось серозное раневое отделяемое. Мультиспиральная компьютерная томография грудины выявила диастаз краев грудины в нижней трети до 7 мм. На 8 день после операции пациент был взят на реостеосинтез грудины, который проведен под интубационным и внутривенным наркозом. Распущены швы кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выявлена тотальная нестабильность грудины за счет прорезывания проволочных швов и поперечных переломов грудины на уровне III, IV и V межреберий. Удалены все проволочные швы. Грудина разведена. Выполнено разделение рыхлых спаек в перикардиальной полости. Проведена мобилизация передней и задней поверхностей обеих половин грудины на 2 см латеральнее от парастернальных линий. Рана и полость перикарда промыты 0,05% водным раствором хлоргексилина. В костное вещество грудины втерта ванкомициновая паста. Установлены перикардиальный, левый плевральный и ретростернальный дренажи. В соответствии с размерами каждой половины грудины выкроены четыре продольные сетчатые титановые пластины. При помощи двух капроновых чрескостных швов на передней и задней поверхностях каждой половины грудины зафиксированы две сетчатые титановые пластины. Через отверстия в пластине и кость грудины проведено 6 пар стальных проволок на атравматичных иглах. Выполнено попарное натяжение и плотное скручивание соседних унилатеральных проволок над передними поверхностями левой и правой половин грудины. Во время скручивания достигнуто полное сопоставление грудины по линии распила. Полученные контралатеральные двухжильные скрутки с натяжением закручены над стернотомной линией с формированием общих четырехжильных скруток длиной 2 см. После срезания избытка проволоки концы общих скруток докручены и загнуты к кости. Рана обработана раствором повидон-йода «Бетадин»®. Подкожно-жировая клетчатка ушита в 2 слоя. Кожа сопоставлена внутрикожным непрерывным швом. Дренажи удалены на второй день после операции. В течение недели проводилась антибиотикопрофилактика ванкомицином. Через 10 дней после повторного остеосинтеза грудины пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Рана зажила первичным натяжением. Раневых осложнений не наблюдалось. Данный пример демонстрирует эффективность предложенного метода для стабилизации грудины, фрагментированной после первичного остеосинтеза. Раннее выполнение реостеосинтеза (сразу после выявления нестабильности грудины) позволило избежать развития таких инфекционных осложнений, как медиастинит и остеомиелит грудины.• In FIG. 2. shows a view of the posterior surface of the sternum after reosteosynthesis: 1 - mesh titanium plate on the anterior surface of the left half of the sternum; 2 - titanium mesh plate on the back surface of the left half of the sternum; 3 - sternotomic line; 4 - titanium mesh plate on the front surface of the right half of the sternum; 5 - reinforced U-shaped wire seam with two-step fixation; 6 - xiphoid process of the sternum. Clinical example. Patient T., 72 years old, underwent planned mammary-coronary bypass grafting of the anterior interventricular artery, autovenous coronary artery bypass grafting of the posterior interventricular artery and the branch of the obtuse edge of the circumflex artery. The operation was performed under combined endotracheal and intravenous anesthesia in conditions of artificial circulation. During the isolation of the internal mammary artery, the left pleural cavity was opened. The total duration of the intervention was 3 hours 10 minutes, the time of myocardial ischemia was 28 minutes, and the time of artificial circulation was 44 minutes. Primary osteosynthesis of the sternum was performed with steel wire with atraumatic needles: seven single sutures and one Z-shaped suture were applied. Extubation took place 3 hours after surgery. The blood loss was insignificant. The drainage of the left pleural cavity was removed one day after the operation, the substernal and pericardial drainages were removed on the third postoperative day. On the second day after the operation, the patient developed a pronounced cough as a result of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Mucolytic and bronchodilator drugs were added to the standard drug treatment, and the wearing of a chest band was recommended. On the 7th postoperative day, after a sharp rise, orthostatic collapse occurred. During the fall, the patient hit his chest against the back of the chair. The next day, a serous wound discharge appeared from the sternotomy wound. Multispiral computed tomography of the sternum revealed diastasis of the edges of the sternum in the lower third of up to 7 mm. On the 8th day after the operation, the patient was taken for reosteosynthesis of the sternum, which was carried out under intubation and intravenous anesthesia. The seams of the skin and subcutaneous fat are loosened. Revealed total instability of the sternum due to the eruption of wire sutures and transverse fractures of the sternum at the level of III, IV and V intercostal space. All wire seams removed. The sternum is divorced. The separation of loose adhesions in the pericardial cavity was performed. The anterior and posterior surfaces of both halves of the sternum were mobilized 2 cm lateral from the parasternal lines. The wound and pericardial cavity were washed with 0.05% aqueous chlorhexiline solution. Vancomycin paste was rubbed into the bone substance of the sternum. Installed pericardial, left pleural and retrosternal drainage. In accordance with the size of each half of the sternum, four longitudinal mesh titanium plates are cut out. With the help of two nylon transosseous sutures, two mesh titanium plates are fixed on the anterior and posterior surfaces of each half of the sternum. 6 pairs of steel wires on atraumatic needles were passed through the holes in the plate and the sternum bone. Paired tension and tight twisting of adjacent unilateral wires over the anterior surfaces of the left and right halves of the sternum were performed. During twisting, complete alignment of the sternum was achieved along the cutting line. The resulting contralateral two-core twists were twisted with tension over the sternotomic line to form common four-core twists 2 cm long. After cutting off the excess wire, the ends of the common twists were twisted and bent towards the bone. The wound was treated with a solution of povidone-iodine "Betadine" ®. The subcutaneous fat is sutured in 2 layers. The skin is closed with an intradermal continuous suture. The drains were removed on the second day after surgery. Antibiotic prophylaxis with vancomycin was carried out for a week. 10 days after re-osteosynthesis of the sternum, the patient was discharged in satisfactory condition. The wound healed by primary intention. No wound complications were observed. This example demonstrates the effectiveness of the proposed method for stabilizing the fragmented sternum after primary osteosynthesis. Early implementation of reosteosynthesis (immediately after revealing instability of the sternum) made it possible to avoid the development of such infectious complications as mediastinitis and osteomyelitis of the sternum.

По сравнению с известными методами остеосинтеза грудины предлагаемый способ обеспечивает более надежную продольную и поперечную фиксацию всех соединяемых костных элементов. В отличие от прототипа данный метод позволяет добиться поперечной стабилизации линии распила как по передней, так и по задней поверхностям грудины, укрепить обе костные пластинки, выполнить жесткую репозицию кости по всем плоскостям и более эффективно восстановить каркасность грудной клетки. За счет укрепления передней и задней пластинок грудины вероятность прорезывания кости проволочными швами сведена к минимуму. Размещение пластин на обеих поверхностях каждой половины грудины позволяет добиться полной стабилизации всех костных фрагментов даже при наличии множественных поперечных переломов в области межреберных промежутков. Применение проволочных швов с двухступенчатой фиксацией дает возможность одновременно закрепить пластины, иммобилизовать обломки и плотно сопоставить обе половины грудины. Применение более узких, чем в прототипе пластин, позволило уменьшить глубину мобилизации больших грудных мышц в латеральном направлении. В отличие от большинства существующих аналогов метод может быть успешно применен в крайне неблагоприятных условиях повторного остеосинтеза (фрагментированная грудина на фоне сочетания нескольких факторов риска раневых осложнений). Использование данного способа не исключает возможности повторных операций через стернотомный доступ. Метод не требует дополнительного инструментария и легко воспроизводим при наличии базовых хирургических навыков.In comparison with the known methods of sternum osteosynthesis, the proposed method provides a more reliable longitudinal and transverse fixation of all connected bone elements. Unlike the prototype, this method makes it possible to achieve transverse stabilization of the cutting line both along the anterior and posterior surfaces of the sternum, to strengthen both bone plates, to perform rigid bone reduction along all planes, and to more effectively restore the frame of the chest. By strengthening the anterior and posterior plates of the sternum, the likelihood of bone eruption with wire sutures is minimized. Placing the plates on both surfaces of each half of the sternum allows for complete stabilization of all bone fragments, even in the presence of multiple transverse fractures in the intercostal spaces. The use of wire sutures with two-stage fixation makes it possible to simultaneously fix the plates, immobilize the debris and tightly match both halves of the sternum. The use of plates narrower than in the prototype made it possible to reduce the depth of mobilization of the pectoralis major muscles in the lateral direction. Unlike most existing analogues, the method can be successfully applied in extremely unfavorable conditions of re-osteosynthesis (fragmented sternum against the background of a combination of several risk factors for wound complications). The use of this method does not exclude the possibility of repeated operations through sternotomic access. The method does not require additional instrumentation and is easily reproducible with basic surgical skills.

Список использованной литературыList of used literature

1. Сердечно-сосудистая хирургия - 2017. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, З.Ф. Кудзоева, В.В. Прянишников. - М.: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ, 2018. - 252 с.1. Cardiovascular surgery - 2017. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system / L.А. Bockeria, E.B. Milievskaya, Z.F. Kudzoeva, V.V. Pryanishnikov. - M .: NMITSSSH im. A.N. Bakuleva, Ministry of Health of the Russian Federation, 2018 .-- 252 p.

2. Приспособление для укрепления грудины, используемое после стернотомии или перелома грудины: пат. 2371138 Российская Федерация: МПК А61В 17/80 / Я. Цейтани; заявитель и патентообладатель СИК БРЕВЕТТИ С.Р.Л. - №2006133282/14; заявл. 15.02.2005; опубл. 27.03.2008, Бюл. №9.2. Device for strengthening the sternum, used after sternotomy or fracture of the sternum: pat. 2371138 Russian Federation: IPC А61В 17/80 / Y. Tseitani; applicant and patentee SIK BREVETTI S.R.L. - No. 2006133282/14; app. 02/15/2005; publ. 03/27/2008, Bul. No. 9.

3. Способ восстановления целостности грудины после стернотомии многостежковым швом: пат. 2598969 Российская Федерация: МПК А61В 17/56 / Н.Г Сибагатуллин, И.Р. Ягафаров, И.Р. Закиров, И.В. Исмагилов, С.В. Евдокимов, Н.Г. Фасхутдинов, А.Р. Шарафутдинов; заявитель и патентообладатель Н.Г Сибагатуллин. - №2015132580/14; заявл. 04.08.2015; опубл. 10.10.2016, Бюл. №28.3. A method of restoring the integrity of the sternum after sternotomy with a multi-stitch suture: US Pat. 2598969 Russian Federation: MPK А61В 17/56 / N.G.Sibagatullin, I.R. Yagafarov, I.R. Zakirov, I.V. Ismagilov, S.V. Evdokimov, N.G. Faskhutdinov, A.R. Sharafutdinov; applicant and patentee N.G.Sibagatullin. - No. 2015132580/14; app. 08/04/2015; publ. 10.10.2016, Bul. No. 28.

4. Способ восстановления целостности каркаса грудины при стерномедиастинитах: пат. 2489097 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, А.Н. Вусик, Т.Л. Чекалкин, М.В. Шведова, В.Р. Латыпов; заявитель и патентообладатель Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, А.Н. Вусик, Т.Л. Чекалкин, М.В. Шведова, В.Р. Латыпов. - №2012113609/14; заявл. 06.04.2012; опубл. 10.08.2013, Бюл. №22.4. Method for restoring the integrity of the sternum frame in sternomediastinitis: US Pat. 2489097 Russian Federation: MPK А61В 17/00 / G.TS. Dambaev, V.E. Gunther, A.N. Vusik, T.L. Chekalkin, M.V. Shvedova, V.R. Latypov; applicant and patentee G. Ts. Dambaev, V.E. Gunther, A.N. Vusik, T.L. Chekalkin, M.V. Shvedova, V.R. Latypov. - No. 2012113609/14; app. 04/06/2012; publ. 08/10/2013, Bul. No. 22.

5. Способ и пластина для остеосинтеза переломов грудины: пат. 2672926: МПК А61В 17/58 / А.А. Пронских, В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, Д.А. Холявкин; заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «ОСТЕОМЕД-М». - №2018111750; заявл. 02.04.2018; опубл. 21.11.2018, Бюл. №33.5. Method and plate for osteosynthesis of fractures of the sternum: US Pat. 2672926: IPC А61В 17/58 / A.A. Pronskikh, V.V. Agadzhanyan, A.A. Pronskikh, D.A. Kholyavkin; applicant and patent holder OSTEOMED-M Limited Liability Company. - No. 2018111750; app. 04/02/2018; publ. 21.11.2018, Bul. No. 33.

6. Способ лечения переломов грудины: пат. 2231319 Российская Федерация: МПК А61В 17/56, A61K 38/39 / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, А.А. Евсюков; заявитель и патентообладатель Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев. - №2001112401/14; заявл. 04.05.2001; опубл. 27.06.2004, Бюл. №18.6. Method for the treatment of fractures of the sternum: US Pat. 2231319 Russian Federation: IPC А61В 17/56, A61K 38/39 / R.G. Fatikhov, V.V. Plechev, A.A. Evsyukov; applicant and patentee R.G. Fatikhov, V.V. Shoulder. - No. 2001112401/14; app. 05/04/2001; publ. June 27, 2004, Bul. No. 18.

7. Способ обвивного остеосинтеза грудины одной лигатурой: пат. 2598123 Российская Федерация: А61В 17/56 (2006.01) / Н.Г. Сибагатуллин; заявитель и патентообладатель Н.Г. Сибагатуллин. - №2015136613/14; заявл. 27.08.2015; опубл. 20.09.2016, Бюл. №26.7. Method of twisting osteosynthesis of the sternum with one ligature: US Pat. 2598123 Russian Federation: А61В 17/56 (2006.01) / N.G. Sibagatullin; applicant and patentee N.G. Sibagatullin. - No. 2015136613/14; app. 08/27/2015; publ. 09/20/2016, Bul. No. 26.

8. Способ остеосинтеза грудины после срединной стернотомии и перфорированная металлическая пластина для проведения остеосинтеза грудины после срединной стернотомии: пат. 2607180 Российская Федерация: А61В 17/58 / В.А. Горбунов, Р.К. Джорджикия, А.С. Омеляненко; заявитель и патентообладатель В.А. Горбунов, Р.К. Джорджикия, А.С. Омеляненко. - №2015106075; заявл. 20.02.2015; опубл. 27.06.2015, Бюл. №18.8. Method of osteosynthesis of the sternum after median sternotomy and perforated metal plate for osteosynthesis of the sternum after median sternotomy: US Pat. 2607180 Russian Federation: А61В 17/58 / V.A. Gorbunov, R.K. Georgikia, A.S. Omelyanenko; applicant and patentee V.A. Gorbunov, R.K. Georgikia, A.S. Omelyanenko. - No. 2015106075; app. 02/20/2015; publ. 06/27/2015, Bul. No. 18.

9. Способ остеосинтеза переломов грудины: пат. 2199288 Российская Федерация: МПК А61В 17/56, А61В 17/58 / А.В. Поветьев, В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. - №2001127389/14; заявл. 08.10.2001; опубл. 27.02.2003, Бюл. №6.9. Method of osteosynthesis of fractures of the sternum: US Pat. 2199288 Russian Federation: MPK А61В 17/56, А61В 17/58 / A.V. Povetyev, V.A. Lanshakov, V.E. Gunther; applicant and patentee of the Novokuznetsk state institute for advanced training of doctors. - No. 2001127389/14; app. 08.10.2001; publ. 02.27.2003, Bul. No. 6.

10. Способ стабилизации остеопорозной грудины после срединной стернотомии: пат. 2520864 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / А.Н. Молчанов, Э.М. Идов; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1». - №2012144928/14; заявл. 22.10.2012; опубл. 27.04.2014 Бюл. №18.10. Method for stabilizing osteoporotic sternum after median sternotomy: US Pat. 2520864 Russian Federation: MPK А61В 17/00 / A.N. Molchanov, E.M. Idov; applicant and patentee State Budgetary Healthcare Institution of the Sverdlovsk Region "Sverdlovsk Regional Clinical Hospital No. 1". - No. 2012144928/14; app. 10/22/2012; publ. 04/27/2014 Bul. No. 18.

11. Способ ушивания грудины: пат. 2264186 Российская Федерация: МПК 32 А61В 17/56 / А.В. Асеев, Ю.И. Казаков, Д.В. Баженов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России». - №2004136823/14; заявл. 15.12.2004; опубл. 20.11.2005, Бюл. №32.11. Method of suturing the sternum: US Pat. 2264186 Russian Federation: IPC 32 А61В 17/56 / A.V. Aseev, Yu.I. Kazakov, D.V. Bazhenov; applicant and patentee of the GOU VPO "Tver State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia". - No. 2004136823/14; app. 12/15/2004; publ. 20.11.2005, Bul. No. 32.

12. Способ фиксации грудины после аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией: пат. 2480171 Российская Федерация: МПК А61В 17/00, А61В 17/56 / В.В. Плечев, Р.И. Ижбульдин, В.В. Кудряшов, Б.А. Олейник, В.М. Юнусов; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Общество с ограниченной ответственностью Научно-производственное Объединение «Башбиомед». - №2011151369/14; заявл. 15.12.2011; опубл. 27.04.2013, Бюл. №12.12. Method for fixing the sternum after coronary artery bypass grafting in patients with ischemic cardiomyopathy: US Pat. 2480171 Russian Federation: MPK А61В 17/00, А61В 17/56 / V.V. Plechev, R.I. Izhbuldin, V.V. Kudryashov, B.A. Oleinik, V.M. Yunusov; applicant and patentee State budgetary educational institution of higher professional education "Bashkir State Medical University" of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Limited Liability Company Research and Production Association "Bashbiomed". - No. 2011151369/14; app. 12/15/2011; publ. 04/27/2013, Bul. No. 12.

13. Способ хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита: пат. 2578359 Российская Федерация: МПК А61В 17/00 / А.А. Печетов, Ю.С. Есаков; заявитель и патентообладатель ФГБУ «НИИ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. - №2015100997/14; заявл. 16.01.2015; опубл. 27.03.2016, Бюл. №9.13. Method of surgical treatment of postoperative sternomediastinitis: US Pat. 2578359 Russian Federation: MPK А61В 17/00 / A.A. Pechetov, Yu.S. Esakov; applicant and patentee of the FSBI "Research Institute of Surgery named after A.V. Vishnevsky "of the Ministry of Health of Russia. - No. 2015100997/14; app. 01/16/2015; publ. 03/27/2016, Bul. No. 9.

14. Устройство для стабилизации переломов и замещения дефектов ребер и грудины: пат. 2526448 Российская Федерация: МПК А61В 17/60, А61В 17/62 / В.Д. Шатохин, А.З. Акимов, А.А. Баймуратов, А.С. Маменков; заявитель и патентообладатель В.Д. Шатохин. - №2013124185/14; заявл. 27.05.2013; опубл. 20.08.2014, Бюл. №23.14. Device for stabilization of fractures and replacement of defects of ribs and sternum: US Pat. 2526448 Russian Federation: MPK А61В 17/60, А61В 17/62 / V.D. Shatokhin, A.Z. Akimov, A.A. Baimuratov, A.S. Mamenkov; applicant and patentee V.D. Shatokhin. - No. 2013124185/14; app. 05/27/2013; publ. 08/20/2014, Bul. No. 23.

15. Устройство для стягивания грудины после продольной стернотомии: пат. 2 344 768 Российская федерация: МПК А61В 17/03 / А.А. Вишневский, Г.А. Вишневская; заявитель и патентообладатель А.А. Вишневский. - №2006139702/14; заявл. 10.11.2006; опубл. 27.01.2009, Бюл. №3.15. Device for tightening the sternum after longitudinal sternotomy: US Pat. 2 344 768 Russian Federation: IPC А61В 17/03 / А.А. Vishnevsky, G.A. Vishnevskaya; applicant and patentee A.A. Vishnevsky. - No. 2006139702/14; app. 10.11.2006; publ. 01/27/2009, Bul. No. 3.

16. Устройство для фиксации грудины после стернотомии: пат. 2391934 Российская Федерация: МПК А61В 17/80 / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов, Ф.Ш. Исмагилов, Р.П. Козленке, Д.В. Онегов, Б.А. Олейник, В.М. Юнусов; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА, ООО НПО «Башбиомед». - №2009105145/14; заявл. 13.02.2009; опубл. 20.06.2010, Бюл. №17.16. Device for fixing the sternum after sternotomy: US Pat. 2391934 Russian Federation: MPK А61В 17/80 / V.V. Plechev, R.G. Fatikhov, F.Sh. Ismagilov, R.P. Kozlenke, D.V. Onegov, B.A. Oleinik, V.M. Yunusov; applicant and patentee GOU VPO BSMU ROSZDRAVA, NPO Bashbiomed LLC. - No. 2009105145/14; app. 02/13/2009; publ. 20.06.2010, Bul. No. 17.

17. A surgical device for capturing, positioning and aligning portions of a horizontally severed human sternum: pat. WO2005117726 (A2): IPC A61B17/58; A61B17/82; A61B17/80; A61B17/88 / Miller Archibald S. III; applicant Miller Archibald S. III. - WO2005US18450 20050525; publ. 15.12.2005.17. A surgical device for capturing, positioning and aligning portions of a horizontally severed human sternum: pat. WO2005117726 (A2): IPC A61B17 / 58; A61B17 / 82; A61B17 / 80; A61B17 / 88 / Miller Archibald S. III; applicant Miller Archibald S. III. - WO2005US18450 20050525; publ. 15.12.2005.

18. Adjustable sternal clamp array: US2011034958 (Al): IPC A61B17/84 / Anderson Charles A., Burke Shawn M., Teague Michael; applicant Anderson Charles A., Burke Shawn M., Teague Michael. - US20090462550 20090805; publ. 10.02.2011.18. Adjustable sternal clamp array: US2011034958 (Al): IPC A61B17 / 84 / Anderson Charles A., Burke Shawn M., Teague Michael; applicant Anderson Charles A., Burke Shawn M., Teague Michael. - US20090462550 20090805; publ. 02/10/2011.

19. Bi-directionally expandable sternal clamp device: pat. US2009138054 (A1): IPC A61B17/58 / Teague Michael, Burke Shawn, Johnston Thomas S.; applicant KLS-MARTIN L.P., Teague Michael, Burke Shawn, Johnston Thomas S. - US20080290604 20081031; publ. 28.05.2009.19. Bi-directionally expandable sternal clamp device: pat. US2009138054 (A1): IPC A61B17 / 58 / Teague Michael, Burke Shawn, Johnston Thomas S .; applicant KLS-MARTIN L.P., Teague Michael, Burke Shawn, Johnston Thomas S. - US20080290604 20081031; publ. 28.05.2009.

20. Chest wall reconstruction with a novel titanium mesh after partial sternectomy for chondrosarcoma / Aprile V. et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2020. - №30. - P. 149-150.20. Chest wall reconstruction with a novel titanium mesh after partial sternectomy for chondrosarcoma / Aprile V. et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2020. - No. 30. - P. 149-150.

21. Closing member for sternal closure, sternal closure system comprising such closing member and sternal closure: pat. US2015080895 (A1): IPC A61B17/80 / Waizenegger Axel, Koett Thomas; applicant LEIBINGER MEDIZINTECH. - US201414486854 20140915; publ. 19.03.201521. Closing member for sternal closure, sternal closure system comprising such a closing member and sternal closure: pat. US2015080895 (A1): IPC A61B17 / 80 / Waizenegger Axel, Koett Thomas; applicant LEIBINGER MEDIZINTECH. - US201414486854 20140915; publ. 03/19/2015

22. Detachment and dislocation of thermoreactive clips from sternum in late postoperative period due to misuse / Tavlasoglu M. et al. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2012. - №14. - P. 491-493.22. Detachment and dislocation of thermoreactive clips from sternum in late postoperative period due to misuse / Tavlasoglu M. et al. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2012. - No. 14. - P. 491-493.

23. Method and apparatus for sternal closure: pat. US2017202587 (A1): IPC A61B17/04; A61B17/06; A61B17/82 / Stone Kevin Т., Berelsman Brian K., Wagner Zachary; applicant Biomet Sports Medicine LLS. - US201715461675 20170317; publ. 20.07.2017.23. Method and apparatus for sternal closure: pat. US2017202587 (A1): IPC A61B17 / 04; A61B17 / 06; A61B17 / 82 / Stone Kevin T., Berelsman Brian K., Wagner Zachary; applicant Biomet Sports Medicine LLS. - US201715461675 20170317; publ. 20.07.2017.

24. Portable sternal closure fixing device: pat. CN104758036 (A): IPC A61B17/68 / Wang Han; applicant SHANDONG WEIGAO ORTHOPEDIC DEVICE COMPANY LTD. - CN201510159804 20150407; publ. 08.07.2015.24. Portable sternal closure fixing device: pat. CN104758036 (A): IPC A61B17 / 68 / Wang Han; applicant SHANDONG WEIGAO ORTHOPEDIC DEVICE COMPANY LTD. - CN201510159804 20150407; publ. 07/08/2015.

25. Resiliently deformable sternal clamp suture: pat. GB2471855 (A): IPC A61B17/80, A61B17/82, A61B17/88 / Wright Benjamin Stephen, Wright Wayne Edward; applicant Wright Benjamin Stephen, Wright Wayne Edward, CARDIO SOLUTIONS. - GB20090012207 20090714; publ. 19.01.2011.25. Resiliently deformable sternal clamp suture: pat. GB2471855 (A): IPC A61B17 / 80, A61B17 / 82, A61B17 / 88 / Wright Benjamin Stephen, Wright Wayne Edward; applicant Wright Benjamin Stephen, Wright Wayne Edward, CARDIO SOLUTIONS. - GB20090012207 20090714; publ. 19.01.2011.

26. Sternal clamp: pat. US2009118775 (A1): IPC A61B17/04 / Burke Shawn M.; applicant Burke Shawn M. - US20080290521 20081031; publ. 07.05.2009.26. Sternal clamp: pat. US2009118775 (A1): IPC A61B17 / 04 / Burke Shawn M .; applicant Burke Shawn M. - US20080290521 20081031; publ. 05/07/2009.

27. Sternal closure assembly: pat. ZA201804118 (В): CPC A61B17/68, A61B17/823, A61B17/8076 / Lias Vargas Salvador, Garcia Roig Pau, Serrahima Tornel Marc; applicant NEOS SURGERY SL. - ZA20180004118 20180620; publ. 24.04.2019.27. Sternal closure assembly: pat. ZA201804118 (B): CPC A61B17 / 68, A61B17 / 823, A61B17 / 8076 / Lias Vargas Salvador, Garcia Roig Pau, Serrahima Tornel Marc; applicant NEOS SURGERY SL. - ZA20180004118 20180620; publ. 04.24.2019.

28. Sternal closure cerclage, plate implant and instrumentation: pat. EP3498207 (A1): IPC A61B17/80; A61B17/82; A61B17/88; A61B17/17; A61B17/68 / Garcia Saddy, Luby Ryan, Wilcox Bryan, Ventura Pere, Bruneau Aurelien, Mayworth Jacob Andrew, Light James, Sink Sam, Suarez Kerwin, Bekanich John, Jain Manoj, Murphy Kristi, Gumino Joe, Rolon Juan, Mitra ABS, Billard Max, Sicari Vincenzo; applicant: Biomet Microfixation LLC. - EP20180171347 20140314; publ. 19.06.2019.28. Sternal closure cerclage, plate implant and instrumentation: pat. EP3498207 (A1): IPC A61B17 / 80; A61B17 / 82; A61B17 / 88; A61B17 / 17; A61B17 / 68 / Garcia Saddy, Luby Ryan, Wilcox Bryan, Ventura Pere, Bruneau Aurelien, Mayworth Jacob Andrew, Light James, Sink Sam, Suarez Kerwin, Bekanich John, Jain Manoj, Murphy Kristi, Gumino Joe, Rolon Juan, Mitra ABS, Billard Max, Sicari Vincenzo; applicant: Biomet Microfixation LLC. - EP20180171347 20140314; publ. 19.06.2019.

29. Sternal closure clamp device: US2007043371 (A1): IPC A61F2/30 / Teague Michael, Burke Shawn; applicant KLS-MARTIN, L.P. - US20060506677 20060818; publ. 22.02.2007.29 Sternal closure clamp device: US2007043371 (A1): IPC A61F2 / 30 / Teague Michael, Burke Shawn; applicant KLS-MARTIN, L.P. - US20060506677 20060818; publ. 02.22.2007.

30. Sternal closure device and instruments therefor: pat. US6051007 (A): IPC A61B17/08, A61B17/82 / Hogendijk Mike, Chapman Troy; applicant CORVASCULAR INC. - US19980033219 19980302; publ. 18.04.2000.30. Sternal closure device and instruments therefor: pat. US6051007 (A): IPC A61B17 / 08, A61B17 / 82 / Hogendijk Mike, Chapman Troy; applicant CORVASCULAR INC. - US19980033219 19980302; publ. 04/18/2000.

31. Sternal closure device and method of using same: pat. WO2008073898: IPC A61B1/32 / Smisson III Hugh F., Field David C., Gombar Sr Paul, Gombar Jr Paul, Griffith Richard, Suarez Joseph, Bohleber Brandi; applicants TRIMAX MEDICAL MAN INC, Smisson III Hugh F., Field David C., Gombar Sr Paul, Gombar Jr Paul, Griffith Richard, Suarez Joseph, Bohleber Brandi. - WO2007US86993 20071210; publ. 19.06.2008.31. Sternal closure device and method of using same: pat. WO2008073898: IPC A61B1 / 32 / Smisson III Hugh F., Field David C., Gombar Sr Paul, Gombar Jr Paul, Griffith Richard, Suarez Joseph, Bohleber Brandi; applicants TRIMAX MEDICAL MAN INC, Smisson III Hugh F., Field David C., Gombar Sr Paul, Gombar Jr Paul, Griffith Richard, Suarez Joseph, Bohleber Brandi. - WO2007US86993 20071210; publ. June 19, 2008.

32. Sternal closure device and method: pat. US2005240189 (A1): IPC A61B17/56, A61B17/68, A61B17/82 / Rousseau Roberta, Weadok Kevin S., Chatlynne Etan S.; applicant ETHICON, INC. - US20040830122 20040422; publ. 27.10.2005.32. Sternal closure device and method: pat. US2005240189 (A1): IPC A61B17 / 56, A61B17 / 68, A61B17 / 82 / Rousseau Roberta, Weadok Kevin S., Chatlynne Etan S .; applicant ETHICON, INC. - US20040830122 20040422; publ. October 27, 2005.

33. Sternal closure device: pat. US2011125193 (A1): IPC A61B17/80 / Grevious Mark; applicant Grevious Mark. -US20100928297 20101208; publ. 26.05.2011.33. Sternal closure device: pat. US2011125193 (A1): IPC A61B17 / 80 / Grevious Mark; applicant Grevious Mark. -US20100928297 20101208; publ. May 26, 2011.

34. Sternal closure method and means: pat. US4512346 (A): IPC A61B17/04, A61B17/80, A61B17/82 / Lemole Gerald M.; applicant Lemole Gerald M. - US19830488280 19830425; publ. 23.04.1985.34. Sternal closure method and means: pat. US4512346 (A): IPC A61B17 / 04, A61B17 / 80, A61B17 / 82 / Lemole Gerald M .; applicant Lemole Gerald M. - US19830488280 19830425; publ. 04/23/1985.

35. Sternal closure system, method and apparatus therefor: pat. US2006161161 (A1): IPC A61B17/064, A61B17/068, A61B17/10, A61B17/56, A61B17/82, A61B17/88 / Shifrin Edward G., Nickelsphur Gennady S., Shvartsman Mordehy D., Umansky Marka A.; applicants Shifrin Edward G., Nickelsphur Gennady S., Shvartsman Mordehy D., Umansky Marka A. - US20050561354 20051219; publ. 20.07.2006.35. Sternal closure system, method and apparatus therefor: pat. US2006161161 (A1): IPC A61B17 / 064, A61B17 / 068, A61B17 / 10, A61B17 / 56, A61B17 / 82, A61B17 / 88 / Shifrin Edward G., Nickelsphur Gennady S., Shvartsman Mordehy D., Umansky Marka A .; Applicants Shifrin Edward G., Nickelsphur Gennady S., Shvartsman Mordehy D., Umansky Marka A. - US20050561354 20051219; publ. 20.07.2006.

36. Sternal closure technique and kit for performing same: pat. EP0958786 (A2): IPC A61B17/04, A61B17/064, A61B17/58, A61B17/82 / Zurbruegg Heinz Robert; applicant Zurbruegg Heinz R. - EP19990107908 19990421; publ. 24.11.1999.36. Sternal closure technique and kit for performing same: pat. EP0958786 (A2): IPC A61B17 / 04, A61B17 / 064, A61B17 / 58, A61B17 / 82 / Zurbruegg Heinz Robert; applicant Zurbruegg Heinz R. EP19990107908 19990421; publ. 24.11.1999.

37. Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence / Voss B. et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2008. - №34. P.139-145.37. Sternal reconstruction with titanium plates in complicated sternal dehiscence / Voss B. et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2008. - No. 34. P.139-145.

38. Sternal stabilization device: pat. US4583541 (A): IPC A61B17/08 / Barry Joseph В.; applicant Barry Joseph B. - US 19840607639 19840507; publ. 22.04.1986.38. Sternal stabilization device: pat. US4583541 (A): IPC A61B17 / 08 / Barry Joseph B .; applicant Barry Joseph B. - US 19840607639 19840507; publ. 04/22/1986.

39. System for longitudinal closure of dissected sternums: pat. US2016192969 (A1): IPC A61B17/80 / Madjarov Jeko Metodiev; applicant CHARLOTTE MECKLENBURG HOSPITAL. - US201414911541 20140814; publ. 07.07.2016.39. System for longitudinal closure of dissected sternums: pat. US2016192969 (A1): IPC A61B17 / 80 / Madjarov Jeko Metodiev; applicant CHARLOTTE MECKLENBURG HOSPITAL. - US201414911541 20140814; publ. 07.07.2016.

40. System, method and apparatus for sternal closure: pat. US2002077659 (A1): IPC A61B17/04, A61B17/16, A61B17/58, A61B17/82, A61B17/88 / Johnson Greg A., Griffin Wayne P., Magovern James A., Kletzli David W.; applicants Johnson Greg A., Griffin Wayne P., Magovern James A., Kletzli David W. - US20010977889 20011015; publ. 20.06.2002.40. System, method and apparatus for sternal closure: pat. US2002077659 (A1): IPC A61B17 / 04, A61B17 / 16, A61B17 / 58, A61B17 / 82, A61B17 / 88 / Johnson Greg A., Griffin Wayne P., Magovern James A., Kletzli David W .; applicants Johnson Greg A., Griffin Wayne P., Magovern James A., Kletzli David W. - US20010977889 20011015; publ. 20.06.2002.

41. Wire unit for sternal closure: KR20180072955 (A): IPC A61B17/06; A61B17/56 / Wi Jin Hong; applicant UNIV INJE IND ACAD COOP FOUND. - KR20160176264 20161222; publ. 02.07.2018.41. Wire unit for sternal closure: KR20180072955 (A): IPC A61B17 / 06; A61B17 / 56 / Wi Jin Hong; applicant UNIV INJE IND ACAD COOP FOUND. - KR20160176264 20161222; publ. 02.07.2018.

Claims

A method of reosteosynthesis of an unstable sternum after sternotomy cardiac surgical access, including the use of steel wires and titanium mesh plates, characterized in that four mesh titanium plates "Konmet" with a thickness of 0.6 mm are used, the plates are placed longitudinally on the front and rear surfaces of each half of the sternum, carried through holes in the plates and bone steel wires, twist adjacent unilateral wire pairs over the anterior surface of each half of the sternum and twist the resulting contralateral twists over the sternotomy line.