RU2540282C1

RU2540282C1 - Method for biarticular arthrodesis of ankle and talocalcaneal joints with lock nail, and bone grafting with advanced autograft

Info

Publication number: RU2540282C1
Application number: RU2013141868/14A
Authority: RU
Inventors: Рашид Муртузалиевич Тихилов; Кирилл Сергеевич Михайлов; Владимир Геннадьевич Емельянов; Давид Гивиевич Плиев; Александр Анатольевич Булатов
Priority date: 2013-09-12
Filing date: 2013-09-12
Publication date: 2015-02-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: cortical-spongious autograft sawn out along an anterior surface in a lower one-third of shin bone at a depth to an opposite cortical plate of the shin bone and extending onto an ankle bone to a posterior articular surface of the talocalcaneal joint is formed. The autograft is modelled to re-shape the nail surface to ensure a tight contact thereto. Bone autochips are placed into the processed posterior portion of the talocalcaneal joint, and an intramedullar rod is inserted and locked. A tibial autograft is adapted to the nail, and using a press-fit effect provides moving into the ankle bone with overlapping the ankle joint. Fragments of the ankle bone of the autograft are used to fill the form the defect of the shin bone above the shin bone of the autograft displaced downwards.

EFFECT: forming the strong tibial-talocalcaneal block, reducing the length of treatment, and restoring the support ability of the extremity.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и применимо для хирургического лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного и таранно-пяточного суставов.The invention relates to medicine, namely to arthrology, and is applicable for the surgical treatment of post-traumatic deforming arthrosis of the ankle and talacaneal joints.

Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 14%.Of the total number of injuries leading to permanent disability, ankle joint accounts for 14%.

Лечение больных с повреждениями стопы и голеностопного сустава является одним из приоритетных направлений современной травматологии [1]. Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава III стадии характеризуется выраженным болевым синдромом, резким ограничением движений в пораженном суставе, формированием стойких, не поддающихся консервативному лечению контрактур, нарушением походки, невозможностью передвигаться без дополнительных средств опоры, что значительно ухудшает качество жизни данной категории пациентов.Treatment of patients with injuries of the foot and ankle joint is one of the priority areas of modern traumatology [1]. Stage III post-traumatic deforming arthrosis of the ankle joint is characterized by severe pain, a sharp restriction of movements in the affected joint, the formation of persistent, not amenable to conservative treatment of contractures, impaired gait, inability to move without additional means of support, which significantly impairs the quality of life of this category of patients.

Первая попытка выполнения артродеза голеностопного сустава была предпринята Albertom в 1882 году [2].The first attempt to perform ankle arthrodesis was made by Albertom in 1882 [2].

В 1915 году Albee использовал малоберцовую кость как гвоздь для выполнения артродеза [3].In 1915, Albee used the fibula as a nail to perform arthrodesis [3].

В конце 1940-х и середине 1950-х множество авторов предлагало различные техники таранно-большеберцового артродеза. (Adams, Ansart, Bingold, Blair, Hunt, Tomphnson) [4], [5].In the late 1940s and mid-1950s, many authors proposed various techniques for the tibial-tibial arthrodesis. (Adams, Ansart, Bingold, Blair, Hunt, Tomphnson) [4], [5].

В 1979 году Tomeno и Danan доложили о 80% консолидации после применения различных техник атродеза. Однако был высокий риск осложнений. Myerson доложил о 21-й операции артродезирования при остеоартрите, у 86% пациентов было сращение при использовании малоберцового доступа и канюлированных винтов для фиксации [6], [7].In 1979, Tomeno and Danan reported about 80% consolidation after applying various atrodesis techniques. However, there was a high risk of complications. Myerson reported on the 21st arthrodesis surgery for osteoarthritis, 86% of patients had fusion using peroneal access and cannulated screws for fixation [6], [7].

В настоящее время артродез все еще остается золотым стандартом в лечении посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава [8].Currently, arthrodesis is still the gold standard in the treatment of post-traumatic deforming arthrosis of the ankle joint [8].

Известен способ артродезирования голеностопного сустава, описанный Г.А. Альбрехтом и Р.Р. Вреденом, впоследствии модифицированный Кемпбеллом, который является наиболее близким к заявленному нами способу [9], [10]. Техника операции заключается в поперечном рассечении капсулы сустава, связок, фиксирующих таранную кость в суставе, и в вывихе стопы кпереди. Долотом экономично удаляют хрящ и замыкательную пластинку с суставных поверхностей большеберцовой кости, лодыжек и блока таранной кости. Затем из передней поверхности нижнего конца большеберцовой кости долотом выбивают трансплантат длиной 10-11 см и шириной 1,5-2 см. В шейке таранной кости делают глубокую зарубку, в которую вбивают нижний конец трансплантата, и укладывают его глубокой поверхностью в паз на передней поверхности суставного конца большеберцовой кости. Конечность иммобилизуют до середины бедра на 3-4 месяца без нагрузки.A known method of arthrodesis of the ankle joint described by G.A. Albrecht and R.R. Harm, subsequently modified by Campbell, which is closest to the method we claimed [9], [10]. The technique of the operation consists in the cross section of the joint capsule, ligaments that fix the talus in the joint, and anterior dislocation of the foot. With a chisel, cartilage and a locking plate are economically removed from the articular surfaces of the tibia, ankles and talus block. Then, a graft 10-11 cm long and 1.5-2 cm wide is knocked out with a chisel from the front surface of the lower end of the tibia. A deep notch is made in the neck of the talus, into which the lower end of the graft is driven in and laid with its deep surface in a groove on the front surface the articular end of the tibia. The limb is immobilized to the middle of the thigh for 3-4 months without load.

Однако он имеет ряд недостатков:However, it has several disadvantages:

1. Площадь контакта трансплантата с таранной костью недостаточно большая, что может способствовать подвижности и отсутствию консолидации.1. The contact area of the graft with the talus is not large enough, which can contribute to mobility and lack of consolidation.

2. Производится вывих стопы кпереди, для чего прибегают к рассечению связок, фиксирующих таранную кость в суставе, что снижает степень кровоснабжения таранной кости и может в дальнейшем привести к ее асептическому некрозу.2. An anterior dislocation of the foot is performed, for which they resort to dissecting the ligaments that fix the talus in the joint, which reduces the degree of blood supply to the talus and can subsequently lead to aseptic necrosis.

3. Недостаточно прочная фиксация трансплантата и длительная иммобилизация.3. Insufficient fixation of the graft and prolonged immobilization.

4. Недостаточно прочная стабилизация голеностопного сустава.4. Insufficient stabilization of the ankle joint.

5. Отсутствует артродезирование таранно-пяточного сустава.5. There is no arthrodesis of the talacaneal joint.

Технический результат изобретения состоит в обеспечении стабилизации сустава, оптимизации консолидации и образовании прочного большеберцово-таранно-пяточного блока, сохранении связок фиксирующих таранную кость, сокращении сроков лечения, исчезновении болевого синдрома и восстановлении опороспособности конечности.The technical result of the invention consists in ensuring stabilization of the joint, optimizing the consolidation and formation of a strong tibial-talus-calcaneal block, preserving the ligaments fixing the talus, shortening the treatment time, eliminating the pain syndrome and restoring the limb support ability.

Результат изобретения достигается тем, что формируют кортикально-губчатый аутотрансплантат, состоящий из большеберцовой и таранной частей, который выпиливают по передней поверхности в нижней трети большеберцовой кости глубиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости с переходом на блок таранной кости до задней суставной поверхности таранно-пяточного сустава. В области заднего отдела таранно-пяточного сустава при помощи долота удаляют хрящ. Далее большеберцовую часть аутотрансплантата моделируют под форму поверхности стержня для плотного соприкосновения с ним, а таранную часть фрагментируют. Укладывают костную аутокрошку в обработанный долотом задний отдел таранно-пяточного сустава. Затем проводят через пяточную, таранную и большеберцовую кость по общепринятой методике интрамедуллярный стержень с блокированием, после чего большеберцовую часть аутотрансплантата вводят в большеберцово-таранный паз и с помощью эффекта пресс-фит перемещают в таранную кость, перекрывая им голеностопный сустав. Далее заполняют фрагментами таранной части аутотрансплантата образовавшийся дефект большеберцовой кости выше смещенной вниз большеберцовой части аутотрансплантата, что позволяет плотно укрыть аутотрансплантатом введенный интрамедуллярный стержень.The result of the invention is achieved in that they form a cortical-spongy autograft consisting of tibia and talus, which is cut along the front surface in the lower third of the tibia to the opposite cortical plate of the tibia with the transition to the talus block to the posterior articular surface of the talacane . In the area of the posterior section of the talacaneal joint, cartilage is removed with a chisel. Next, the tibial part of the autograft is modeled according to the shape of the surface of the rod for close contact with it, and the talus part is fragmented. Bone autocrack is placed in the posterior section of the talacaneal joint treated with a chisel. Then, an intramedullary rod is blocked through the calcaneus, talus and tibia according to the generally accepted method, after which the tibial part of the autograft is inserted into the tibial-talus groove and, using the effect, the press fit is moved to the talus, blocking the ankle joint. Next, fragments of the talus of the autograft are filled with the resulting tibial defect above the tibial part of the autograft that is displaced downward, which allows the inserted intramedullary shaft to be densely covered with an autograft.

На фигурах изображены:The figures depict:

Фигура 1: рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции до операции.Figure 1: radiograph of the ankle joint in direct projection before surgery.

Фигура 2: рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции до операции.Figure 2: radiograph of the ankle joint in a lateral projection before surgery.

Фигура 3: интраоперационные снимки, где 1 - задний отдел таранно-пяточного сустава.Figure 3: intraoperative images, where 1 is the posterior section of the talacaneal joint.

Фигура 4: рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции после операции.Figure 4: radiograph of the ankle in a direct projection after surgery.

Фигура 5: рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции после операции.Figure 5: radiograph of the ankle in a lateral projection after surgery.

Фигура 6: рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции через 6 месяцев после выполнения артродеза по предлагаемому способу, где 2 - состоявшийся таранно-пяточный артродез.Figure 6: roentgenogram of the ankle joint in a lateral projection 6 months after performing arthrodesis according to the proposed method, where 2 is the performed ramming-calcaneal arthrodesis.

Фигура 7: рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции через 6 месяцев после выполнения артродеза по предлагаемому способу.Figure 7: radiograph of the ankle joint in direct projection 6 months after performing arthrodesis according to the proposed method.

Фигура 8: большеберцовая и таранная часть кортикально-губчатого аутотрансплантата.Figure 8: tibial and talus part of the cortical-spongy cancellous autograft.

Фигура 9: схема формирования трансплантатаFigure 9: scheme of the formation of the graft

Фигура 10: схема введения и блокирования стержня, вид отмоделированного кортикально-губчатого аутотрансплантата.Figure 10: diagram of the introduction and blocking of the rod, the type of simulated cortical-spongy autograft.

Способ осуществляется следующим образом: из переднего доступа к голеностопному суставу послойно рассекают мягкие ткани, капсулу сустава. Распатором обнажают дистальную часть большеберцовой кости и таранной кости до перехода тела в шейку. При помощи осциллирующей пилы с шириной полотна пятнадцать миллиметров выпиливают трансплантат по передней поверхности большеберцовой кости с переходом на блок таранной кости глубиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости (1,5-2,0 см), шириной полтора сантиметра и длиной девять сантиметров. Трансплантат состоит из - большеберцовой (7 см) и фрагментированной таранной (2,0 см) частей. В результате формирования кортикально-губчатого аутотрансплантата образован большеберцово-таранный паз. После формирования кортикально-губчатого трансплантата его устраняют из раны, благодаря чему визуализируются суставные поверхности голеностопного сустава, а также за счет большой глубины паза задний отдел таранно-пяточного сустава. В области заднего отдела таранно-пяточного сустава при помощи долота удаляют хрящ. Производят корригирующую резекцию суставных поверхностей голеностопного сустава в области дистального метаэпифиза большеберцовой кости и горизонтальной поверхности таранной кости. Ассистент фиксирует стопу в положение под углом 90-95 градусов в голеностопном суставе - суставные концы голеностопного сустава адаптируют друг относительно друга, в дефекты укладывают костную аутокрошку и выполняют туннелизацию таранной кости. Осуществляют разрез полтора сантиметра на подошвенной поверхности пяточной кости. Точку введения стержня определяют по общепринятой методике. Формируют канал развертками разного диаметра под контролем зрения, при фиксированной стопе под углом 90-95 градусов в голеностопном суставе. Укладывают костную губчатую аутокость в виде крошки, взятую местно в область обработанного заднего отдела таранно-пяточного сустава, и вводят стержень необходимого размера в сформированный развертками канал, проходящий в пяточной, таранной и большеберцовой кости, совпадающий с вертикальной осью большеберцовой кости. Производят проксимальное блокирование одним винтом в динамическое отверстие, затем блокирование одним винтом в таранную и одним винтом в пяточную кость. Затем ранее выпиленный костный аутотрансплантат моделируют под форму поверхности стержня для плотного соприкосновения с ним: на губчатой поверхности большеберцового аутотрансплантата по всей его поверхности формируют выемку при помощи долота под форму поверхности стержня с учетом его диаметра таким образом, чтобы аутотрансплантат полностью укрывал стержень, а таранный аутотрансплантат фрагментируют.The method is as follows: from the front access to the ankle joint, soft tissues, joint capsule are dissected in layers. The distal part of the tibia and talus is exposed with a raspator until the body passes into the neck. Using an oscillating saw with a blade width of fifteen millimeters, the graft is cut out on the front surface of the tibia with the transition to the talus block up to the opposite cortical plate of the tibia (1.5-2.0 cm), one and a half centimeters wide and nine centimeters long. The transplant consists of tibial (7 cm) and fragmented talus (2.0 cm) parts. As a result of the formation of a cortical-spongy autograft, a tibial-talus groove is formed. After the formation of the cortical-spongy graft, it is removed from the wound, due to which the articular surfaces of the ankle joint are visualized, as well as due to the large depth of the groove, the posterior section of the calcaneal-calcaneal joint. In the area of the posterior section of the talacaneal joint, cartilage is removed with a chisel. A corrective resection of the articular surfaces of the ankle joint is made in the area of the distal metaepiphysis of the tibia and the horizontal surface of the talus. The assistant fixes the foot in a position at an angle of 90-95 degrees in the ankle joint - the articular ends of the ankle joint are adapted relative to each other, autologous bone is crushed into the defects and tunneling of the talus is performed. An incision is made one and a half centimeters on the plantar surface of the calcaneus. The point of introduction of the rod is determined by the standard method. The channel is formed by sweeps of different diameters under the control of vision, with a fixed foot at an angle of 90-95 degrees in the ankle joint. A bone spongy autobone in the form of a crumb is taken, taken locally in the area of the processed posterior part of the talocaneal joint, and a rod of the required size is inserted into the channel formed by the sweeps, which runs in the calcaneus, talus and tibia, coinciding with the vertical axis of the tibia. Perform proximal blocking with one screw in the dynamic hole, then blocking with one screw in the ram and one screw in the calcaneus. Then, the previously sawn bone autograft is modeled according to the shape of the surface of the rod for close contact with it: on the spongy surface of the tibial autograft, a recess is formed over its entire surface using a bit under the shape of the surface of the rod, taking into account its diameter so that the autograft completely covers the rod, and the rammed autograft fragmented.

Большеберцовый аутотрансплантат адаптируют к стержню и перемещают в таранную кость с помощью эффекта пресс-фит таким образом, чтобы он перекрыл линию голеностопного сустава и плотно прилегал к блокирующему стрежню. Далее заполняют фрагментами таранной части аутотрансплантата образовавшийся дефект большеберцовой кости выше смещенной вниз большеберцовой части аутотрансплантата, что позволяет плотно укрыть аутотрансплантатом введенный интрамедуллярный стержень.The tibial autograft is adapted to the rod and moved to the talus using the press fit effect so that it overlaps the ankle joint line and fits snugly against the blocking rod. Next, fragments of the talus of the autograft are filled with the resulting tibial defect above the tibial part of the autograft that is displaced downward, which allows the inserted intramedullary shaft to be densely covered with an autograft.

Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, конечность иммобилизируют в гипсовой у-образной лонгете под углом 90-95 градусов в голеностопном суставе.Carry out hemostasis. The wound is sutured in layers, the limb is immobilized in a plaster y-shaped span at an angle of 90-95 degrees in the ankle joint.

Через 4 недели разрешается дозированная осевая нагрузка с иммобилизацией в жестком ортезе и через 3 месяца, после выполнения контрольной рентгенограммы, ношение обуви с каблуком 3 сантиметра. Пациент приступает к проведению реабилитационных мероприятий.After 4 weeks, a metered axial load is allowed with immobilization in a rigid orthosis and 3 months after the control x-ray is performed, wearing shoes with a heel of 3 centimeters. The patient begins rehabilitation measures.

Разработанная нами операция обеспечивает стабилизацию сустава, образование прочного большеберцово-таранно-пяточного блока, оптимальную консолидацию в области костного блока, сокращение сроков лечения, обеспечивает быстрое восстановление опороспособности конечности.The operation developed by us ensures stabilization of the joint, the formation of a strong tibial-talus-calcaneal block, optimal consolidation in the area of the bone block, reduction of the treatment time, and ensures quick restoration of limb support ability.

По предложенному способу прооперирована больная Р., 63 лет, с диагнозом: посттравматический деформирующий артроз левого голеностопного сустава 3 ст. (Фиг. 1-3). После операции проводилась иммобилизация в жестком ортезе 3 месяца, после чего проведен курс реабилитационного лечения. На рентгенограммах через 6 месяцев после операции определяется наличие костного большеберцово-таранно-пяточного блока (Фиг. 4).According to the proposed method, a patient R., 63 years old, was operated on with a diagnosis of post-traumatic deforming arthrosis of the left ankle joint of 3 tbsp. (Fig. 1-3). After surgery, immobilization was performed in a rigid orthosis for 3 months, after which a course of rehabilitation treatment was carried out. On radiographs 6 months after the operation, the presence of a bone tibial-talus-calcaneal block is determined (Fig. 4).

Оценка результатов проводилась по стобалльной шкале оценки функции голеностопного сустава AOFAS. До операции 52 балла, через 6 месяцев 67 и через 1 год после операции 86 баллов, то есть произошла быстрая консолидация большеберцово-таранно-пяточного блока, обеспечившая стабильность и сокращение сроков лечения.Evaluation of the results was carried out on a hundred-point scale for assessing the function of the ankle joint AOFAS. Before the operation, 52 points, after 6 months 67 and 1 year after the operation, 86 points, that is, there was a rapid consolidation of the tibial-talus-calcaneal block, which ensured stability and reduced treatment time.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫBIBLIOGRAPHY

1. Корышков Н.А. Обезболивание при операциях на стопе и голеностопном суставе: обзор литературы / Н.А. Корышков, С.В. Ларионов, Н.А. Мурашова [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2012. - №3. - С.118-126.1. Koryshkov N.A. Anesthesia during operations on the foot and ankle joint: literature review / N.A. Koryshkov, S.V. Larionov, N.A. Murashova [et al.] // Traumatology and Orthopedics of Russia. - 2012. - No. 3. - S.118-126.

2. Albert, E. Einige Fälle von künstlicher Ankzlosen bildung an paralytischen Gleidmassen / E. Albert. - Weiner: Medizinische Press, 1882.2. Albert, E. Einige Fälle von künstlicher Ankzlosen bildung an paralytischen Gleidmassen / E. Albert. - Weiner: Medizinische Press, 1882.

3. Albee, F.Y. Bone-graft surgery / F.Y. Albee. - Philadelphia; London: W.B. Saunders company, 1915. - 409 p.3. Albee, F.Y. Bone graft surgery / F.Y. Albee - Philadelphia; London: W.B. Saunders company, 1915. - 409 p.

4. Adams, J.C. Arthrodesis of the ankle joint / J.C. Adams // J. Bone Joint Surg. - 1948. - Vol.30-B. - P.506-511.4. Adams, J.C. Arthrodesis of the ankle joint / J.C. Adams // J. Bone Joint Surg. - 1948. - Vol.30-B. - P.506-511.

5. Ansart, M.B. Pan-arthrodesis for paralytuc flat foot / M.B. Ansart // J. Bone Joint Surg. - 1951. - Vol.33-B. - P.503-507.5. Ansart, M.B. Pan-arthrodesis for paralytuc flat foot / M.B. Ansart // J. Bone Joint Surg. - 1951. - Vol. 33-B. - P.503-507.

6. Papa, J. Salvage with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle / J. Papa, M. Myerson, P. Girard // J. Bone Joint Surg. - 1993. - Vol.75-A, N 7. - P.1056-1066.6. Papa, J. Salvage with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle / J. Papa, M. Myerson, P. Girard // J. Bone Joint Surg. - 1993. - Vol. 75-A, N 7. - P. 1056-1066.

7. Papa, J.A. Pantalar and tibiotalocalcaneal arthrodesis for post-traumatic osteoarthrosis of the ankle and hindfoot / J. Papa, M. Myerson // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol.74-A, N 7. - P.1042-1049.7. Papa, J.A. Pantalar and tibiotalocalcaneal arthrodesis for post-traumatic osteoarthrosis of the ankle and hindfoot / J. Papa, M. Myerson // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol. 74-A, N 7. - P. 1042-1049.

8. Alade, O.A. What's new in foot and ankle surgery / O.A. Alade, M.S. Mizel // J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol.89-A. - P.914-921.8. Alade, O.A. What's new in foot and ankle surgery / O.A. Alade, M.S. Mizel // J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol.89-A. - P.914-921.

9. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / И.А. Мовшович. - M.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 448 с.9. Movshovich I.A. Operative orthopedics: a guide for doctors / I.A. Movshovich. - M .: Medical News Agency, 2006. - 448 p.

10. Campbell, C.J. Arthrodesis of the ankle / C.J. Campbell, W.T. Rinehart, A. Kalenak // J. Bone Joint Surg. - 1974. - Vol.56-A. - P.63-70.10. Campbell, C.J. Arthrodesis of the ankle / C.J. Campbell, W.T. Rinehart, A. Kalenak // J. Bone Joint Surg. - 1974. - Vol. 56-A. - P.63-70.

Claims

A method of double-joint arthrodesis of the ankle and talacaneal joints with a locked rod with plastic bone autograft, including cutting an autograft, forming a channel in the calcaneus-talus-tibia, conducting and blocking the rod, modeling an autograft, which is different from the one that form cut along the front surface in the lower third of the tibia to a depth of the opposite cortical plate more the tibia with the transition to the talus block to the posterior articular surface of the talacaneal joint, where cartilage is removed with a chisel, then the autograft is modeled under the shape of the surface of the rod for close contact with it, then the autologous bone is placed in the processed posterior part of the talocaneal joint an intramedullary shaft is inserted with blocking, after which the tibial autograft is adapted to the shaft and, using the press fit effect, it is moved to the talus, blocking the ankle the joint, then fragments of the talus of the autograft fill the formed defect of the tibia above the tibial part of the autograft that is displaced downward, thereby the autograft completely covers the inserted intramedullary shaft.