RU2405467C1 - Method of surgical correction of expressed nasolabial fold in case of rhytidectomy - Google Patents
Method of surgical correction of expressed nasolabial fold in case of rhytidectomy Download PDFInfo
- Publication number
- RU2405467C1 RU2405467C1 RU2009126210/14A RU2009126210A RU2405467C1 RU 2405467 C1 RU2405467 C1 RU 2405467C1 RU 2009126210/14 A RU2009126210/14 A RU 2009126210/14A RU 2009126210 A RU2009126210 A RU 2009126210A RU 2405467 C1 RU2405467 C1 RU 2405467C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- skin
- nasolabial
- muscle
- zygomatic
- projection
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к области эстетической хирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции возрастных изменений, диспропорций и вторичных контурных деформаций носогубной зоны.The present invention relates to medicine, namely to the field of aesthetic surgery, and can be used for surgical correction of age-related changes, imbalances and secondary contour deformations of the nasolabial zone.
Анализ специальной литературы свидетельствует, что несмотря на многообразие оперативных методик при возрастных изменениях лица, до сих пор в эстетической хирургии остается нерешенной проблема коррекции выраженных носогубных складок (НГС).An analysis of the specialized literature indicates that despite the variety of surgical techniques for age-related changes in the face, the problem of correcting pronounced nasolabial folds (NGS) remains unresolved in aesthetic surgery.
Проблематичность адекватной коррекции НГС частично может быть объяснена особенностями возрастных изменений и хирургической анатомии этой зоны. Установлено, что с возрастом углубление носогубной борозды в основном обусловлено двумя факторами: выступанием над бороздой щечного валика в результате передненижнего смещения покровных тканей щеки и постоянным динамическим воздействием мимических мышц.The difficulty in adequately correcting NGS can be partly explained by the features of age-related changes and surgical anatomy of this zone. It has been established that with age, the deepening of the nasolabial furrow is mainly due to two factors: protrusion of the buccal fold over the furrow of the buccal cavity as a result of an anterolateral displacement of the integumentary tissues of the cheek and constant dynamic action of the facial muscles.
Эффективность контурной инъекционной пластики глубоких НГС с применением аутожира и различных рассасывающихся имплантационных материалов оказывается кратковременной и метод в основном показан тем пациентам, у которых щечный валик недостаточно выражен и требуется только наращивание (увеличение объема) мягких тканей в проекции носогубной борозды.The effectiveness of the contour injection of deep NGS using autogyro and various absorbable implant materials turns out to be short-term and the method is mainly shown to those patients whose buccal roller is insufficiently expressed and only needs to grow (increase) the soft tissues in the projection of the nasolabial groove.
Использование с этой целью нерассасывающихся инъекционных имплантатов нередко чревато их смещением и развитием аллергически-воспалительных реакций, уплотненных участков и неровностей рельефа поверхности кожи в пределах проведенной коррекции [Фришберг И.А. Косметические операции на лице. - М.: Медицина, 1984. - 204 с.].The use of non-absorbable injection implants for this purpose is often fraught with their displacement and the development of allergic-inflammatory reactions, densified areas and unevenness of the skin surface relief within the limits of the correction [Frishberg I.A. Facial cosmetic surgery. - M .: Medicine, 1984. - 204 p.].
Одним из эффективных способов хирургической коррекции деформаций с дефицитом объема покровных тканей лица является погружной способ пластики с применением дерможировых аутотрансплантатов, которые, будучи пересажены в глубину сформированного раневого кармана, сохраняют близкую к естественным условиям температуру, изолированы от внешней среды, находятся под равномерным давлением со стороны покрывающего лоскута и омываются тканевой жидкостью, обеспечивающей их питание через эпидермис [Свободные погружные трансплантаты в кожной пластике лица: Методические рекомендации. Мин-во здравоохранения СССР: Хитров Ф.М., Мессина В.М., Чантладзе В.Г. и др. - М., 1984. - 16 с.].One of the effective methods of surgical correction of deformities with a deficit in the volume of integumentary tissues of the face is the immersion method of plasty using dermirag autografts, which, when transplanted into the depth of the wound pocket formed, maintain a temperature close to natural conditions, isolated from the external environment, and are under uniform pressure from covering flap and washed with tissue fluid, providing them with food through the epidermis [Free immersion grafts in the skin area tike of the face: guidelines. USSR Ministry of Health: Khitrov F.M., Messina V.M., Chantladze V.G. and others. - M., 1984. - 16 S.].
Однако при подобном оперативном вмешательстве хорошим бывает обычно непосредственный результат, так как с течением времени пересаженные лоскуты частично сокращаются и западение тканей вновь появляется.However, with such surgical intervention, the immediate result is usually good, since over time the transplanted flaps are partially reduced and the retraction of the tissues reappears.
Основным недостатком прямого хирургического иссечения носогубной борозды является неизбежность видимого послеоперационного рубца, который в последующем может подвергаться растяжению и деформации под воздействием мимических мышц лица.The main disadvantage of direct surgical excision of the nasolabial furrow is the inevitability of a visible postoperative scar, which subsequently may undergo stretching and deformation under the influence of facial muscles of the face.
При липосакции в области свисающего над носогубной бороздой щечного валика, как и в орбитальной зоне, проводится удаление избыточной жировой ткани для коррекции НГС. Вместе с тем исследования показали, что при данной процедуре ее не всегда удается устранить, так как не всегда удается устранить провисание вялой избыточной кожи щеки, особенно на уровне комиссуры рта [Millard D.R., Mullin W.R., Hunsaker R.H. Evaluation of a technique designed to correct nasolabial folds. Plast. Reconstr. Surq. - 1992. - Vol.89, №2. - P.356-365].With liposuction in the area of the buccal fold hanging over the nasolabial furrow of the buccal cavity, as well as in the orbital zone, excess adipose tissue is removed to correct NGS. However, studies have shown that with this procedure it is not always possible to eliminate, since it is not always possible to eliminate the sagging of the flaccid excess skin of the cheek, especially at the level of the commissure of the mouth [Millard D.R., Mullin W.R., Hunsaker R.H. Evaluation of a technique designed to correct nasolabial folds. Plast. Reconstr. Surq. - 1992. - Vol. 89, No. 2. - P.356-365].
Указанное оперативное вмешательство является успешным у молодых пациентов с неутраченной эластичностью кожи. Изолированное использование липосакции в лучшем случае позволяет устранить лишь один из факторов, способствующих формированию выраженной НГС, а именно, избыточное скопление подкожной жировой клетчатки в проекции щечного валика.The indicated surgical intervention is successful in young patients with unexpended skin elasticity. The isolated use of liposuction in the best case allows eliminating only one of the factors contributing to the formation of pronounced NGS, namely, excessive accumulation of subcutaneous fat in the projection of the buccal roller.
В настоящее время у данной группы пациентов наиболее часто применяется круговая подтяжка лица и шеи. Однако традиционная ритидэктомия посредством широкой отслойки и подтягивания кожно-жирового лоскута (КЖЛ) обычно позволяет устранить свисание и неровности рельефа покровных тканей в боковых отделах лица, а кожа предушных областей после ее выполнения нередко может иметь неестественно натянутый вид [Mendelson B.C., Correction of the nasolabial fold: extended SMAS dissection with periosteal fixation. Plast. Reconstr. Surq. - 1992. - Vol.89, №5. - P.822-833]. К тому же, при этом остается практически неизменной передняя или центральная часть лица, в которой раньше проявляются и наиболее выражены возрастные изменения. Во время данной операции укрепление (стягивание в складку) поверхностного фасциально-жирового слоя при помощи отдельных неглубоких швов также не позволяет достичь адекватной коррекции чрезмерно выступающего щечного валика и глубокой носогубной борозды.Currently, in this group of patients the most commonly used is a circular face and neck lift. However, traditional ritidectomy by means of wide detachment and tightening of the skin-fatty flap (CFL) usually allows you to eliminate the drooping and uneven relief of the integumentary tissues in the lateral parts of the face, and the skin of the anterior regions after its execution can often have an unnaturally stretched appearance [Mendelson BC, Correction of the nasolabial fold: extended SMAS dissection with periosteal fixation. Plast. Reconstr. Surq. - 1992. - Vol. 89, No. 5. - P.822-833]. In addition, at the same time, the front or central part of the face remains almost unchanged, in which age-related changes are manifested and most pronounced. During this operation, the strengthening (contraction) of the surface fascial-fat layer with the help of separate shallow sutures also does not allow to achieve adequate correction of an overhanging cheek bead and a deep nasolabial furrow.
Многие хирурги указывают на рациональность более глубокой отслойки тканей лица при ритидэктомии, сущность которой заключается в рассечении поверхностного мышечно-фасциального слоя (ПМФС) или поверхностной мышечно-апоневротической системы, superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) на уровне переднего края ушной раковины и вдоль скуловой дуги, отпрепарировании из него фасциального лоскута в медиальном направлении над наружной поверхностью подлежащих мимических мышц с последующим подтягиванием и повторной фиксацией к тканям швами [Белоусов А.Е. Очерки пластической хирургии. Том 1: Рубцы и их коррекция. - СПб, 2005. - 128 с.].Many surgeons point to the rationality of a deeper detachment of facial tissues during ritidectomy, the essence of which is the dissection of the superficial muscular-fascial layer (SMPS) or superficial muscular-aponeurotic system, superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) at the level of the anterior margin of the auricle and along the zygomatic arc, dissection of the fascial flap from it in the medial direction above the outer surface of the underlying facial muscles, followed by pulling and re-fixing the sutures to the tissues [Belousov A.E. Essays in plastic surgery. Volume 1: Scars and their correction. - St. Petersburg, 2005. - 128 p.].
Дополнительная коррекция ПМФС позволяет значительно улучшить эстетические результаты операции, уменьшить протяженность отслойки и вероятность локального нарушения кровоснабжения КЖЛ, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Вместе с тем следует учитывать то обстоятельство, что подтягивание ПМФС в пределах околоушно-жевательной зоны недостаточно для достижения оптимального выравнивания НГС.An additional correction of PMPS can significantly improve the aesthetic results of the operation, reduce the length of the detachment and the likelihood of a local disturbance in the blood supply of the QOL, which favorably affects the course of the postoperative period. At the same time, one should take into account the fact that pulling up the PMPS within the parotid chewing zone is not enough to achieve optimal alignment of the NHS.
Известен способ хирургической коррекции выраженной носогубной складки путем подтягивания ПМФС на уровне расположения большей скуловой мышцы, сокращением которой преимущественно обусловлена подвижность средней части носогубной борозды [Hamra S.T. A study of the long-term effect of malar fat repositioning in face lift surgery: short-term success but long-term failure. Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol.110, №3. - P.940-951].A known method of surgical correction of severe nasolabial folds by pulling PMPS at the location of the greater zygomatic muscle, the reduction of which is mainly due to the mobility of the middle part of the nasolabial furrow [Hamra S.T. A study of the long-term effect of malar fat repositioning in face lift surgery: short-term success but long-term failure. Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol. 110, No. 3. - P.940-951].
Однако последующие наблюдения авторов показали, что при таком оперативном доступе не всегда отмечается адекватное уплощение чрезмерно нависающего щечного валика и вместо ожидаемого сглаживания может отмечаться углубление корригируемой НГС, возможно, из-за остающегося прочного прикрепления кожи в проекции борозды к фасциальному слою с помощью множества фиброзных волокон и излишнего подтягивания тканей верхней губы.However, subsequent observations of the authors showed that with such quick access, an adequate flattening of the overhanging buccal fold is not always observed and, instead of the expected smoothing, a deepening of the corrected NGS may be noted, possibly due to the remaining firm attachment of the skin in the projection of the furrow to the fascial layer using many fibrous fibers and excessive tightening of the tissues of the upper lip.
Известен также способ устранения контурных деформаций с дефицитом объема мягких тканей у пациентов с возрастными изменениями лица путем ритидэктомии, при котором с целью формирования изолирующей прослойки пересаживают в виде накладки свободные деипедермизированные дерможировые аутотрансплантаты, заимствованные в зависимости от требуемого размера из предушной, шейной или надлобковой областей [Young V.L., Nemecek J.R. The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol.93, №3. - Р.530-532.].There is also a method of eliminating contour deformities with a deficit in the volume of soft tissues in patients with age-related changes in the face by ritidectomy, in which, in order to form an insulating layer, free deipedermized dermiric autografts are transplanted, depending on the required size, from the anterior, cervical or suprapubic regions [ Young VL, Nemecek JR The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 93, No. 3. - P.530-532.].
Преимуществом данного способа является удобство заимствования трансплантационного материала из избытков (иссекаемой части) отслоенного КЖЛ. Считается, что при подобном оперативном вмешательстве хорошим бывает обычно непосредственный результат, так как с течением времени пересаженные трансплантаты сокращаются и скорригированная деформация в виде западения вновь углубляется.The advantage of this method is the convenience of borrowing the transplant material from the excess (excised part) of the exfoliated QL. It is believed that with this kind of surgical intervention, the immediate result is usually good, since over time the transplanted grafts contract and the corrected deformation in the form of retraction deepens again.
Наиболее близким к предложенному является способ хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии, сущность которого заключается в следующем: проводят рассечение тканей в височной, предушной и заушно-затылочной областях и отслаивают КЖЛ до проекции носогубной борозды, где дополнительно подсекают кожу от подлежащего фасциального слоя. Далее иссекают избытки подкожной жировой клетчатки в области щечного валика и для формирования изолирующей прослойки под отпрепарированную кожу борозды проводят свободную пересадку аутотрансплантата из жировой ткани, заимствованной из щечной или шейной областей. Завершают операцию подтягиванием и иссечением избытков отслоенного КЖЛ и фиксацией его в верхнезаднем положении [Guyuron В., Michelow В. The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol.93, №3 - P.522-529.].Closest to the proposed one is a method of surgical correction of a pronounced nasolabial fold during ritidectomy, the essence of which is as follows: tissue is dissected in the temporal, anterior and posterior-occipital regions and the QLF is exfoliated to the projection of the nasolabial furrow, where the skin is additionally cut from the underlying fascial layer. Then, excesses of subcutaneous adipose tissue are excised in the area of the buccal fold and, to form an insulating layer under the prepared furrow skin, a free transplant of the autograft from the adipose tissue borrowed from the buccal or cervical regions is performed. The operation is completed by pulling and excising the excesses of the exfoliated QL and fixing it in the upper back position [Guyuron B., Michelow B. The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 93, No. 3 - P.522-529.].
Основным преимуществом описанного способа является выравнивание носогубной зоны посредством липэктомии в области щечного валика и наращивания (увеличение объема) тканей борозды. Однако при этом не обеспечивается адекватное сглаживание рельефа НГС при выраженном свисании тканей, так как не выполняется коррекция более глубоких структур бокового отдела лица. Кроме того, использование с целью прослойки в зоне отсеченной кожи борозды свободного жирового аутотрансплантата чревато его резорбцией, что отрицательно сказывается на длительности полученного результата коррекции.The main advantage of the described method is the alignment of the nasolabial zone through lipectomy in the area of the buccal roller and the growth (increase in volume) of the furrow tissue. However, this does not provide adequate smoothing of the NGS relief with pronounced drooping of tissues, since correction of deeper structures of the lateral part of the face is not performed. In addition, the use of a groove of a free fat autograft is fraught with its resorption for the purpose of interlayer in the area of the cut off skin, which is fraught with its resorption, which negatively affects the duration of the obtained correction result.
Техническим результатом данного изобретения является улучшение эстетических результатов за счет оптимального выравнивания рельефа поверхности кожи в носогубной зоне.The technical result of this invention is to improve aesthetic results due to the optimal alignment of the relief of the skin surface in the nasolabial area.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии путем разреза в височной, предушной и заушно-затылочной областях, выкраивания кожно-жирового лоскута в боковом отделе лица и шеи, подсечения кожи носогубной борозды с формированием под ней изолирующей прослойки, иссечения избытков подкожной жировой клетчатки щечного валика, подтягивания в верхнелатеральном направлении и фиксации отслоенных тканей к дистальному краю проведенного разреза, отличительной особенностью является то, что для формирования изолирующей прослойки в проекции подсеченной кожи перемещают медиально выкроенный лоскут из подкожной жировой клетчатки на широком основании вдоль корригируемой носогубной борозды с последующей фиксацией к поверхности кожи верхней губы, далее дополнительно в проекции верхней трети большой скуловой мышцы выполняют Г-образное рассечение поверхностного мышечно-фасциального слоя, причем горизонтальную линию разреза располагают на скуловой кости, отступя от ее нижнего края на 8-10 мм и длиной 13-15 мм, а вертикальную линию разреза - вдоль верхнелатерального края большой скуловой мышцы, после чего отслаивают и подтягивают кверху поверхностный мышечно-фасциальный слой щеки и фиксируют его к надкостнице кости.The technical result is achieved by the fact that in the method of surgical correction of the pronounced nasolabial fold during ritidectomy by incision in the temporal, pre and posterior-occipital areas, cutting out a skin-fat flap in the lateral face and neck, cutting the skin of the nasolabial furrow with the formation of an insulating layer under it , excision of excess subcutaneous fatty tissue of the buccal roller, pulling in the upper lateral direction and fixing the exfoliated tissue to the distal edge of the incision, distinguish A distinctive feature is that in order to form an insulating layer in the projection of the incised skin, a medially cut flap of subcutaneous fatty tissue on a wide base is moved along the corrected nasolabial furrow with subsequent fixation to the surface of the skin of the upper lip, then further in the projection of the upper third of the large zygomatic muscle perform G- figurative dissection of the superficial muscle-fascial layer, and the horizontal incision line is located on the zygomatic bone, departing from its lower edge by 8-10 mm and Lina 13-15 mm, and a vertical cutting line - along the edge superolateral zygomaticus major muscle, then peeled off and pull upward superficial musculo-fascial layer cheeks and fix it to the bone periosteum.
При выборе врачебной тактики очень важно принимать во внимание то обстоятельство, что полностью устранить НГС практически невозможно, поэтому лучше попытаться немного «смягчить» выраженность выступания щечного валика и углубления борозды в этой зоне. Как известно, НГС представляет собой естественную границу между губой и щекой и, следовательно, сама по себе не является чем-то нежелательным.When choosing medical tactics, it is very important to take into account the fact that it is almost impossible to completely eliminate NGS, so it’s better to try to “soften” the severity of the protrusion of the buccal roller and the deepening of the groove in this area. As you know, NHS is a natural border between the lip and cheek and, therefore, is not in itself something undesirable.
Значительное уменьшение высоты чрезмерно выступающего щечного валика может быть достигнуто двумя техническими приемами:A significant reduction in the height of the overly protruding buccal roller can be achieved by two techniques:
1) изолированным подтягиванием отслоенного КЖЛ и фиксацией его после иссечения избытков (применяется при превалировании отвисания растянутой кожи в виде складки и выраженной атрофии подкожной жировой клетчатки);1) by isolated pulling up of the exfoliated QLF and fixing it after excision of excesses (used when prevailing sagging of stretched skin in the form of folds and severe atrophy of subcutaneous fat);
2) липэктомией или локальной резекцией избыточного скопления подкожной жировой клетчатки в сочетании с перемещением отслоенного КЖЛ в верхнелатеральном направлении (в этом случае уменьшается также объем или масса щечного валика).2) a lipectomy or local resection of excess accumulation of subcutaneous fatty tissue in combination with the movement of the exfoliated QL in the upper lateral direction (in this case, the volume or mass of the buccal roller also decreases).
В большой степени из-за наличия нескольких источников кровоснабжения кожи, сети кровеносных сосудов в подкожном жировом слое и относительной отдаленности ветвей лицевого нерва возможна широкая диссекция КЖЛ на лице до уровня носогубной борозды. Как известно, в зоне проводимой липэктомии преимущественно располагаются пронизывающие подкожную жировую клетчатку множественные фиброзные перемычки, мелкие сосуды и нервные окончания, а двигательная иннервация мимических мышц исходит от их нижней поверхности. Поэтому при отсутствии технических погрешностей мала вероятность повреждения конечных ветвей лицевого нерва. Щечные ветви лицевого нерва, обеспечивающие двигательную иннервацию большей части мимических мышц, локализуются под ПФМС собственной фасции лица и ниже проекции большой скуловой мышцы, на наружной поверхности которой проводится рассечение и мобилизация ПМФС. Однако именно на уровне нижнего края скуловой кости подходит снизу к большой скуловой мышце скуловая ветвь лицевого нерва, наружное ответвление которой обычно идет над верхней третью одноименной мышцы, затем проходит в более глубокие слои и обеспечивает иннервацию круговой мышцы глаза. Указанная нервная ветвь в этом участке может быть повреждена при грубой диссекции КЖЛ щеки и выкраивании ПМФС. Предварительно необходимо идентифицировать и защитить скуловое ответвление лицевого нерва перед тем как устанавливаются ножницы под большую скуловую мышцу. Нужно убедиться также, что в этом участке нет фасции, пронизывающей глубокий слой мышцы до ПМФС. При этом следует учитывать следующие топографо-анатомические данные скуловой ветви VII:To a large extent, due to the presence of several sources of blood supply to the skin, the network of blood vessels in the subcutaneous fat layer, and the relative remoteness of the branches of the facial nerve, a wide dissection of QL on the face to the level of the nasolabial groove is possible. As is known, in the area of lipectomy, multiple fibrous jumpers, small vessels and nerve endings penetrating the subcutaneous fat are predominantly located, and the motor innervation of the facial muscles originates from their lower surface. Therefore, in the absence of technical errors, the probability of damage to the terminal branches of the facial nerve is unlikely. The buccal branches of the facial nerve, which provide motor innervation of most of the facial muscles, are localized under the PFMS of the facial fascia and below the projection of the zygomaticus muscle, on the outer surface of which dissection and mobilization of PMPS is performed. However, it is precisely at the level of the lower edge of the zygomatic bone that the zygomatic branch of the facial nerve approaches the lower zygomatic muscle, the external branch of which usually extends above the upper third of the muscle of the same name, then passes into the deeper layers and provides innervation of the circular muscle of the eye. The specified nerve branch in this area can be damaged by rough dissection of the QL of the cheek and cutting out the PMPS. It is first necessary to identify and protect the zygomatic branch of the facial nerve before scissors are placed under the zygomaticus major muscle. You must also make sure that in this area there is no fascia penetrating the deep layer of the muscle to PMPS. In this case, the following topographic and anatomical data of the zygomatic branch VII should be taken into account:
а) располагается ниже одноименной кости, непосредственно под скуловыми связками (поэтому их следует точно определить перед тем как рассечь);a) is located below the bone of the same name, directly under the zygomatic ligaments (therefore, they should be accurately determined before dissecting);
б) в проекции добавочной доли околоушной слюнной железы прикрепляется (прочнее фиксирована при выступающей добавочной доли) к нижней поверхности прилегающего ПМФС и отслаивается обычно вместе с ней.b) in the projection of the additional lobe of the parotid salivary gland, it is attached (more firmly fixed with a protruding additional lobe) to the lower surface of the adjacent PMPS and usually exfoliates with it.
Зона отслойки КЖЛ при ритидэктомии должна быть расширена в передней части. Предложенный способ предусматривает дополнительное подсечение кожи через оперативный доступ впереди ушной раковины, по крайней мере, на 3-5 мм медиальнее носогубной борозды. Подсечение кожи в проекции борозды необходимо для достижения ее высвобождения и полной подвижности при подтягивании. С этой целью после отслойки КЖЛ щеки подрезаются подкожные прикрепления мимических мышц и соединительнотканные перемычки, идущие от фасциально-мышечного слоя щеки к коже, благодаря чему становится возможным оптимальное перемещение корригируемой борозды в латеральном направлении.The area of QLV detachment during ritidectomy should be expanded in the anterior part. The proposed method provides for additional undercutting of the skin through operative access in front of the auricle, at least 3-5 mm medial to the nasolabial groove. Undercutting the skin in the projection of the furrow is necessary to achieve its release and full mobility when pulling. For this purpose, after the QLF detachment of the cheek, the subcutaneous attachments of the facial muscles and connective tissue jumpers coming from the fascial-muscular layer of the cheek to the skin are cut, which makes it possible to optimally move the corrected furrow in the lateral direction.
Таким образом, данный технический прием операции направлен на уменьшение прямого динамического воздействия мимической мускулатуры на выраженность углубления носогубной борозды.Thus, this technique of the operation is aimed at reducing the direct dynamic effect of facial muscles on the severity of the deepening of the nasolabial furrow.
Поскольку формирование выраженной НГС в основном обусловлена вялостью и медиальным смещением покровных тканей щеки, по аналогии с коррекцией нижних век, когда перед подтягиванием кожно-мышечного лоскута удаляются избытки орбитальной жировой ткани («жировые грыжи»), должна быть иссечена и/или перераспределена избыточная подкожная жировая клетчатка в проекции выступающего щечного валика.Since the formation of severe NGS is mainly due to lethargy and medial displacement of the integumentary tissues of the cheek, by analogy with the correction of the lower eyelids, when surplus orbital adipose tissue (“fat hernias”) is removed before the skin-muscle flap is pulled, excess subcutaneous should be excised and / or redistributed. fatty tissue in the projection of the protruding buccal roller.
Для оптимального выравнивания контура НГС важно также повышение рельефа непосредственно борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам. Очевидно, что данная задача может быть достигнута посредством формирования изолирующей прослойки или «подушечки» под подсеченной кожей носогубной борозды. С этой целью рационально перемещение (подворачивание) под борозду культи в виде полоски из подкожной жировой ткани щечного валика. Частичной липэктомией (сбоку от борозды) достигается уменьшение объема подкожной жировой клетчатки. В тех клинических наблюдениях, когда подкожный жировой слой щеки не выражен и отвисание щечного валика вызвано избытком или вялостью кожи, данный этап операции практически становится излишним и технически невыполнимым, по показаниям могут быть использованы свободные аутотрансплантаты - жировые, дерможировые. Использование последних нецелесообразно при:For the optimal alignment of the contour of the NHS, it is also important to increase the relief directly of the furrow and to prevent its early re-fixation to the underlying structures. Obviously, this task can be achieved by forming an insulating layer or “cushion” under the incised skin of the nasolabial furrow. To this end, rationally moving (tucking) under the groove of the stump in the form of a strip of subcutaneous adipose tissue of the buccal cushion. Partial lipectomy (on the side of the groove) reduces the volume of subcutaneous fat. In those clinical observations, when the subcutaneous fat layer of the cheek is not expressed and the sagging of the buccal cushion is caused by excess or lethargy of the skin, this stage of the operation becomes practically unnecessary and technically impossible; according to indications, free autografts - fatty, dermal, can be used. The use of the latter is impractical when:
а) значительной растяжимости кожи НГС, что способствует достаточному перемещению и плотному прилеганию подсеченной кожи борозды к подлежащим тканям щечного валика;a) significant stretch of the skin of the non-hiv fossa, which contributes to the sufficient movement and tight fit of the cut skin of the furrow to the underlying tissues of the buccal cushion;
б) большой вероятности возникновения вторичной контурной деформации в зоне аутотрансплантации.b) the high likelihood of secondary contour deformation in the autotransplantation zone.
Учитывая тот факт, что ПМФС прикрепляется к большой скуловой мышце, которая принимает непосредственное участие в формировании НГС, подтягивание наружного фасциального листка этой мышцы должно способствовать устранению провисающих тканей в верхней части щечного валика. При выполнении данного технического приема операции важно предупредить повреждение наружного ответвления скуловой ветви лицевого нерва на наружной поверхности большой скуловой мышцы. Исходя из топографо-анатомических данных, целесообразно рассечение ПМФС в верхней трети мышцы, вертикальная часть которого соответствует верхне-латеральному контуру мышцы, а горизонтальная - нижнему краю скуловой кости. Зона задней границы большой скуловой мышцы (где начинается ответвление лицевого нерва) является относительно безопасной для рассечения ее наружного фасциального листка, в толще которого при отслаивании сохраняется указанное ответвление скулового нерва. Для дифференциации нерва необходимо учитывать то обстоятельство, что скуловые связки имеют более поверхностное и вертикальное направление по отношению к кости. Фиксацией отслоенного ПМФС (наружного фасциального листка мышцы) в более высоком положении (к надкостнице скуловой кости) достигается подтягивание подлежащих тканевых структур на этом уровне, что способствует выравниванию контура НГС.Given the fact that PMPS is attached to the zygomaticus major muscle, which is directly involved in the formation of NGS, pulling the external fascial leaf of this muscle should help to eliminate sagging tissues in the upper part of the buccal roller. When performing this operation technique, it is important to prevent damage to the external branch of the zygomatic branch of the facial nerve on the outer surface of the zygomatic muscle. Based on topographic and anatomical data, it is advisable to dissect PMPS in the upper third of the muscle, the vertical part of which corresponds to the upper lateral contour of the muscle, and the horizontal to the lower edge of the zygomatic bone. The area of the posterior border of the large zygomatic muscle (where the branch of the facial nerve begins) is relatively safe for dissection of its external fascial leaf, in the thickness of which the specified branch of the zygomatic nerve remains during peeling. For nerve differentiation, it is necessary to take into account the fact that the zygomatic ligaments have a more superficial and vertical direction with respect to the bone. By fixing the exfoliated PMPS (external fascial leaf of the muscle) in a higher position (to the periosteum of the zygomatic bone), pulling up the underlying tissue structures at this level is achieved, which helps to align the contour of the NHS.
Вместе с тем, считаем важным подчеркнуть, что дополнительное проведение этих этапов во время ритидэктомии увеличивает травматичность, усложняет оперативное вмешательство (в основном за счет расширения зоны подкожной отслойки, липэктомии и коррекции в проекции щечного валика). Подобная обширная диссекция покровных тканей лица может вызвать локальные нарушения кровоснабжения кожи в послеоперационном периоде, поэтому сила натяжения отслоенного КЖЛ должна быть умеренной.At the same time, we consider it important to emphasize that the additional carrying out of these stages during a ritidectomy increases the invasiveness and complicates the surgical intervention (mainly due to the expansion of the subcutaneous detachment zone, lipectomy and correction in the projection of the buccal roller). Such an extensive dissection of the integumentary tissues of the face can cause local disturbances in the blood supply to the skin in the postoperative period, therefore, the tensile strength of the exfoliated QL should be moderate.
Основным показанием к применению предложенного способа является наличие у пациентов с возрастными изменениями лица выраженных НГС, обусловленных углублением носогубных борозд и выступанием или свисанием над ними щечных валиков. Помимо этого, возможны индивидуальные особенности (диспропорции) в строении НГС вследствие чрезмерной функциональной активности мимических мышц. Подобная операция может быть проведена и с целью хирургической коррекции рубцовых поражений и вторичных контурных деформаций носогубной зоны после ранее выполненной инъекционной пластики нерассасывающимися имплантационными материалами.The main indication for the use of the proposed method is the presence in patients with age-related changes in the face of pronounced NGS due to the deepening of the nasolabial grooves and the protrusion or drooping of the buccal ridges above them. In addition, individual features (imbalances) in the structure of the NHS are possible due to the excessive functional activity of the facial muscles. A similar operation can be carried out with the aim of surgical correction of scarring and secondary contour deformities of the nasolabial zone after previously performed injection with non-absorbable implant materials.
Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.
На коже лица и шеи размечают границы подкожной отслойки тканей, проходящие вдоль задненижнего края скуловой кости, на всем протяжении носогубной борозды, начиная от крыла носа до комиссуры рта и от нее через тело нижней челюсти в виде полукруга по верхней трети шеи до нижней точки предполагаемого разреза в затылочной области. Кроме того, в качестве ориентиров на лице очерчивают контур заднего края щечного валика и проекционную точку пересечения наружного края орбиты с нижним краем скуловой кости, что соответствует месту прикрепления на ней большой скуловой мышцы (фиг.1). Далее в пределах всей планируемой зоны отслойки КЖЛ выполняют местную инфильтрационную анестезию на уровне подкожного жирового слоя для лучшей гидропрепаровки тканей.The boundaries of the subcutaneous tissue detachment along the posterior lower edge of the zygomatic bone, along the nasolabial furrow, starting from the wing of the nose to the commissure of the mouth and from it through the body of the lower jaw in the form of a semicircle along the upper third of the neck to the lower point of the proposed incision, are marked on the skin of the face and neck. in the occipital region. In addition, the outline of the posterior edge of the buccal cushion and the projection point of intersection of the outer edge of the orbit with the lower edge of the zygomatic bone, which corresponds to the place of attachment of the zygomatic muscle on it, are outlined on the face as reference points. Further, within the entire planned zone of QL detachment, local infiltration anesthesia is performed at the level of the subcutaneous fat layer for better hydrotreating of tissues.
Разрез, как при типичной ритидэктомии, проводят в височной, предушной, заушной и затылочной областях. В волосистой части виска разрез кожи выполняют в виде дуги, обращенной выпуклостью кзади (фиг.2). Верхняя (цефалическая) часть разреза располагается внутри волос, а нижняя (каудальная) - по передней линии волос, что позволяет:The incision, as in a typical ritidectomy, is carried out in the temporal, anterior, posterior, behind the ear and occipital areas. In the scalp of the temple, a skin incision is performed in the form of an arc facing a convex posteriorly (figure 2). The upper (cephalic) part of the incision is located inside the hair, and the lower (caudal) - along the front line of the hair, which allows:
а) сохранить баки и предупредить их смещение кзади при подтягивании КЖЛ;a) save the tanks and prevent their rearward displacement when pulling the KZhL;
б) при необходимости более широко иссечь избытки кожи.b) if necessary, more broadly excise excess skin.
От уровня основания верхнего полюса ушной раковины линию рассечения ведут в предушную зону, отступя кпереди на 3-5 мм от переднего края восходящей ножки завитка и козелка ушной раковины, далее по основанию передней поверхности мочки ушной раковины и заушной борозде до уровня нижней ножки противозавитка уха, где под углом примерно 90° продолжают в затылочную область головы. В размеченных границах выкраивают КЖЛ над подлежащим фасциально-жировым слоем щеки с учетом расположения конечных ветвей лицевого нерва. На края рассеченной кожи накладывают лигатурные держалки (по два в затылочной и височной областях, по три - в предушной) и проводят диссекцию (отслойку) КЖЛ с помощью изогнутых тупоконечных ножниц, подсекая и раздвигая ткани на уровне слоя подкожной жировой клетчатки. В околоушно-жевательной области рассекают и мобилизуют ПМФС над фасцией околоушной слюнной железы.From the level of the base of the upper pole of the auricle, the dissection line leads to the pre-anterior zone, departing anteriorly by 3-5 mm from the front edge of the ascending curliculus and tragus of the auricle, then along the base of the front surface of the auricle and behind the ear furrow to the level of the lower leg of the ear protector, where at an angle of about 90 ° continue into the occipital region of the head. At the marked boundaries, KZL is cut out over the underlying fascial-fatty layer of the cheek, taking into account the location of the terminal branches of the facial nerve. Ligature holders are applied to the edges of the dissected skin (two in the occipital and temporal regions, three in the forehead) and dissected (detached) of the QOL using curved blunt scissors, cutting and spreading tissue at the level of the subcutaneous fat layer. In the parotid-masticatory region, PMFS is dissected and mobilized over the fascia of the parotid salivary gland.
Для ориентира проекций границ верхней и нижней третей носогубной борозды в операционной ране чрескожно вкалывают две инъекционные иглы на уровнях крыла носа и угла рта. Непосредственно в носогубной зоне отслойку КЖЛ первоначально выполняют над ПМФС, покрывающем в данном участке подлежащие мимические мышцы, что позволяет сохранить кожные прикрепления имеющейся подкожно-жировой клетчатки к щечному валику. Затем проводят мобилизацию кожи борозды посредством подрезания пронизывающих ее множественных мышечных волокон и соединительнотканных перемычек, идущих от ПМФС. Отслойку тканей в подкожной плоскости немного продолжают кпереди в направлении носощечной борозды и верхней губы (на 3-5 мм над круговой мышцей рта), а в нижней части - латеральное комиссуры рта, в проекции расположения модиолуса.To guide the projections of the boundaries of the upper and lower third of the nasolabial sulcus in the surgical wound, two injection needles are injected percutaneously at the levels of the wing of the nose and the corner of the mouth. Directly in the nasolabial zone, QLF detachment is initially performed on PMPS covering the underlying facial muscles in this area, which allows preserving the skin attachments of existing subcutaneous fat to the buccal roller. Then, the furrow skin is mobilized by cutting through the multiple muscle fibers that pierce it and connective tissue jumpers coming from PMPS. Detachment of tissues in the subcutaneous plane is continued slightly anteriorly in the direction of the nasopharyngeal groove and upper lip (3-5 mm above the circular muscle of the mouth), and in the lower part, the lateral commissure of the mouth, in the projection of the location of the modiolus.
Следующий этап операции заключается в формировании изолирующей прослойки ("подушечки") в проекции подсеченной кожи НГС, чтобы увеличить объем носогубной борозды и предупредить повторное прикрепление ПМФС к дерме. С помощью прямоугольных ножниц под визуальным контролем проводят рассечение подкожной жировой клетчатки посередине толщины и параллельно кожной поверхности щечного валика (фиг.3). После чего иссекают избыточную дистальную часть жировой ткани, а оставшуюся культю в виде полоски вдоль корригируемой борозды в той же плоскости слоя подкожно-жировой клетчатки (полоска жировой ткани шириной 1-1,5 см, толщиной около 0,5 см) подворачивают (разворачивают) на 180° под отсепарованную кожу и фиксируют отдельными матрацными швами, кетгутом 5/0, концы которых выводят и завязывают на коже верхней губы (фиг.4). Помещением лоскута подкожно-жировой клетчатки между дермой и более глубокими тканями достигают повышение рельефа поверхности кожи носогубной борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам. Оставление небольшого подкожного слоя жировой клетчатки в области щечного валика необходимо для предотвращения развития в послеоперационном периоде неровностей и контурирования на коже прилегающих мышц при их функционировании. Далее с целью устранения отвисания подлежащих тканей в верхней части щечного валика проводят коррекцию (подтягивание и фиксацию) ПМФС на уровне скуловой кости. Предварительно отсекают скуловые связки между кожей и скуловой костью. В плоскости под ПМФС в околоушной области рассекают поверхностный фасциально-мышечный слой вдоль скуловой дуги пока не будет определена боковая граница большой скуловой мышцы (фиг.5). В передней части операционной раны определяют косо расположенную большую скуловую мышцу и в проекции ее верхней трети выполняют Г-образное рассечение ПМФС, горизонтальная часть которого располагается на скуловой кости (отступя от ее нижнего края кверху на 8-10 мм и длиной 13-15 мм), а вертикальная - вдоль верхнелатерального края указанной мышцы (фиг.6). Через данное рассечение вводят изогнутые ножницы и отслаивают наружный фасциальный листок большой скуловой мышцы (иногда до модиолуса) и посредством подтягивания его верхнего края определяют требуемый уровень перемещения ПМФС для коррекции верхней глубокой части НГС. Иссекают избыток поверхностного фасциально-мышечного слоя шириной обычно 5-8 мм и фиксируют его к надкостнице скуловой кости.The next stage of the operation is the formation of an insulating layer (“pads”) in the projection of the cut skin of the non-hypertension, to increase the volume of the nasolabial groove and prevent re-attachment of the PMPS to the dermis. Using rectangular scissors under visual control, dissection of the subcutaneous fatty tissue in the middle of the thickness and parallel to the skin surface of the buccal bead (Fig.3). After that, the excess distal part of the adipose tissue is excised, and the remaining stump in the form of a strip along the corrected groove in the same plane of the subcutaneous fat layer (a strip of adipose tissue 1-1.5 cm wide, about 0.5 cm thick) is tucked (unfold) 180 ° under the separated skin and fixed with separate mattress sutures, catgut 5/0, the ends of which are removed and tied to the skin of the upper lip (figure 4). By placing a flap of subcutaneous fat between the dermis and deeper tissues, an increase in the surface relief of the skin of the nasolabial furrow and prevention of its early re-fixation to the underlying structures are achieved. Leaving a small subcutaneous layer of adipose tissue in the buccal area is necessary to prevent the development of irregularities in the postoperative period and contouring of adjacent muscles on the skin during their functioning. Further, in order to eliminate the sagging of the underlying tissues in the upper part of the buccal roller, correction (pulling up and fixing) of the PMPS is carried out at the level of the zygomatic bone. Pre-cut off the zygomatic ligaments between the skin and the zygomatic bone. In the plane under the PMPS in the parotid region, the surface fascial-muscular layer is dissected along the zygomatic arch until the lateral border of the zygomatic muscle is determined (Fig. 5). An oblique large zygomatic muscle is determined in front of the operative wound, and a L-shaped dissection of PMPS is performed in the projection of its upper third, the horizontal part of which is located on the zygomatic bone (8-10 mm and 13-15 mm long from its lower edge up) and vertical - along the upper lateral edge of the specified muscle (Fig.6). Through this dissection, curved scissors are introduced and the external fascial sheet of the zygomatic muscle (sometimes up to the modiolus) is peeled off and, by pulling its upper edge, determine the required level of displacement of the PFMS to correct the upper deep part of the NSA. An excess of the superficial fascial-muscular layer, usually 5-8 mm wide, is excised and fixed to the periosteum of the zygomatic bone.
После этого по показаниям производят «укрепление» ПМФС посредством наложения отдельных узловых швов на уровне скуловой дуги и вокруг ушной раковины. Затем выполняют подтягивание отслоенного КЖЛ, иссечение избытков и фиксация его к дистальному краю проведенного разреза или операционной раны. Мобилизованные ткани лица и шеи равномерно подтягивают в верхнелатеральном (верхнезаднем) направлении и фиксируют вначале при помощи двух направляющих провизорных швов в области сосцевидного отростка и основания верхнего полюса ушной раковины, где предварительно рассекают отслоенную кожу в косом направлении до появления прикрепленного дистального края раны (в результате чего КЖЛ прикрывает ушную раковину). Последовательно иссекают избытки кожи по линии разреза в затылочной, височной и околоушной областях. В нижней трети ушной раковины лоскут рассекают ножницами в косом (передненижнем) направлении до появления раневой нижней поверхности основания мочки уха, что позволяет расположить ее несколько выше первоначального положения для сохранения правильной формы и предупреждения выпячивания в послеоперационном периоде. После этого, подтягивая лоскут в предушной области, проводят его рассечение в проекции козелка до появления края раны с последующим наложением фиксирующего шва и иссечением избытков кожи (фиг.7). Таким образом, мобилизованный КЖЛ фиксируют в нескольких основных точках по окружности ушной раковины, а расположенные между ними края операционной раны соединяются непрерывными внутрикожными швами. Перед наложением швов устанавливают полутрубчатый дренаж, который выводят через прокол кожи на шею. Помимо этого, полутрубчатые дренажи размещают вдоль носогубной линии и на шее (их убирают на следующее утро или через 24-48 часов). Аналогичное оперативное вмешательство проводят на противоположной стороне лица (фиг.8).After that, according to the indications, “PMFS” is “strengthened” by applying separate nodal sutures at the level of the zygomatic arch and around the auricle. Then, pulling off the exfoliated QLF is performed, excising the excesses and fixing it to the distal edge of the incision or surgical wound. The mobilized tissues of the face and neck are uniformly tightened in the upper lateral (upper back) direction and first fixed with two guiding provisional sutures in the region of the mastoid process and the base of the upper pole of the auricle, where the exfoliated skin is previously dissected until the distal wound is attached (as a result what KZL covers an auricle). The excess skin is sequentially excised along the incision line in the occipital, temporal and parotid regions. In the lower third of the auricle, the flap is dissected with scissors in an oblique (anteroposterior) direction until the wound lower surface of the base of the earlobe appears, which allows it to be positioned slightly above its original position to maintain the correct shape and prevent protrusion in the postoperative period. After that, pulling up the flap in the anterior region, it is dissected in the projection of the tragus until the edge of the wound appears, followed by the application of a fixing suture and excision of excess skin (Fig. 7). Thus, the mobilized QOL is fixed at several major points around the circumference of the auricle, and the edges of the surgical wound located between them are connected by continuous intradermal sutures. Before suturing, a semi-tubular drainage is installed, which is removed through a puncture of the skin on the neck. In addition, semi-tubular drainages are placed along the nasolabial line and on the neck (they are removed the next morning or after 24-48 hours). A similar surgical intervention is performed on the opposite side of the face (Fig. 8).
Пример.Example.
Пациент Ш., 53 года, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на эстетический недостаток лица из-за наличия глубоких НГС и кожной складки на уровне тела нижней челюсти. Из анамнеза установлено, что избытки тканей стали более выраженными на фоне резкого уменьшения массы тела. При внешнем осмотре выявлены следующие возрастные изменения лица: умеренная атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки; смещение покровных тканей вниз и к срединной линии; углубление и удлинение имеющихся борозд; контурирование подлежащих структур в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях; уменьшение объема и уплощение губ. Клиническая оценка НГС: носогубные борозды прямой формы, продолжаются ниже комиссуры рта, расстояние между ними на уровне ротовой щели составляет 80 мм. Наибольшая их ширина отмечена на уровне крыла носа (5 мм), а в проекции верхней губы в виде узкой полосы (2 мм). При мимической активности выявлено умеренное углубление и появление выпуклой формы борозды по сравнению с состоянием покоя. Щечные валики правой и левой сторон в верхней части значительно выступают над бороздами (высота расположения 8-9 мм). В обеих носогубных зонах умеренно выражен слой подкожно-жировой клетчатки. В проекции комиссуры рта отмечено выпячивание тканей в виде "сумки".Patient Sh., 53 years old, was admitted to the clinic of maxillofacial surgery with complaints of aesthetic facial defect due to the presence of deep NSA and skin fold at the level of the body of the lower jaw. From the anamnesis it was found that tissue excesses became more pronounced against the background of a sharp decrease in body weight. An external examination revealed the following age-related changes in the face: moderate atrophy of the skin and subcutaneous fat; displacement of integumentary tissues down and to the midline; deepening and lengthening of existing furrows; contouring of the underlying structures in the parotid-chewing and submandibular areas; volume reduction and flattening of the lips. Clinical evaluation of NHS: straight nasolabial furrows, continuing below the commissure of the mouth, the distance between them at the level of the oral gap is 80 mm. Their greatest width was noted at the level of the wing of the nose (5 mm), and in the projection of the upper lip in the form of a narrow strip (2 mm). With mimic activity, a moderate deepening and the appearance of a convex form of the groove were revealed in comparison with the resting state. The buccal ridges of the right and left sides in the upper part significantly protrude above the furrows (the height of the arrangement is 8–9 mm). In both nasolabial zones, a layer of subcutaneous fat is moderately expressed. In the projection of the commissure of the mouth, a protrusion of tissues in the form of a "bag" is noted.
На основании отмеченных изменений мягких тканей лица установлено, что углубление носогубных борозд преимущественно обусловлено провисанием над ними щечных валиков в результате смещения покровных тканей щеки в передне-заднем направлении. Функциональная активность мимических мышц незначительно выражена. Исходя из этого проведена операция по предложенному способу.Based on the noted changes in the soft tissues of the face, it was found that the deepening of the nasolabial furrows is mainly due to the sagging of the buccal folds as a result of the displacement of the integumentary tissues of the cheek in the anteroposterior direction. The functional activity of facial muscles is slightly pronounced. Based on this, the operation according to the proposed method.
В пределах боковой поверхности лица и шеи на коже размечают границы подкожной отслойки тканей по задненижнему краю скуловой кости, на всем протяжении носогубной борозды, начиная от крыла носа до комиссуры рта и от нее через тело нижней челюсти в виде полукруга вдоль верхней трети шеи до нижней точки предполагаемого разреза в затылочной области. В качестве ориентиров на лице очерчивают также контур заднего края щечного валика и проекционную точку пересечения наружного края орбиты с нижнем краем скуловой кости. В планируемой зоне отслойки КЖЛ выполняют местную инфильтрационную анестезию (вводят 0,25% раствора тримекаина в количестве 150-200 мл) на уровне подкожного жирового слоя для лучшей гидропрепаровки тканей.Within the lateral surface of the face and neck on the skin, the boundaries of the subcutaneous tissue detachment are marked along the posterior lower edge of the zygomatic bone, throughout the nasolabial furrow, starting from the wing of the nose to the commissure of the mouth and from it through the body of the lower jaw in the form of a semicircle along the upper third of the neck to the lower point the proposed incision in the occipital region. The outline of the posterior edge of the buccal roller and the projection point of intersection of the outer edge of the orbit with the lower edge of the zygomatic bone are also outlined on the face as landmarks. In the planned zone of QL detachment, local infiltration anesthesia is performed (0.25% solution of trimecaine in the amount of 150-200 ml is administered) at the level of the subcutaneous fat layer for better hydrotreating of tissues.
Разрез проводят соответственно в височной, предушной, заушно-затылочной областях. В волосистой части виска разрез кожи выполняют в виде дуги, обращенной выпуклостью кзади. От уровня основания верхнего полюса ушной раковины линию рассечения ведут в предушную зону, отступя кпереди на 3 мм от переднего края восходящей ножки завитка и козелка ушной раковины, далее по основанию передней поверхности мочки ушной раковины и заушной борозде до уровня нижней ножки противозавитка уха, где под углом примерно 90° продолжают в затылочную область головы.The incision is carried out, respectively, in the temporal, pre-auric, behind-the-ear occipital areas. In the scalp of the temple, a skin incision is performed in the form of an arc, convex posteriorly. From the level of the base of the upper pole of the auricle, the dissection line leads to the pre-anterior zone, 3 mm anteriorly departing from the front edge of the ascending curliculum and the tragus of the auricle, then along the base of the front surface of the auricle and behind the ear furrow to the level of the lower leg of the ear protector, where at an angle of approximately 90 ° continue into the occipital region of the head.
На медиальный край операционной раны накладывают лигатурные держалки и в размеченных границах выкраивают КЖЛ над подлежащим фасциально-жировым слоем щеки с помощью изогнутых тупоконечных ножниц, подсекая и раздвигая ткани на уровне подкожно-жировой клетчатки. В околоушно-жевательной области рассекают и мобилизируют ПМФС над капсулой околоушной слюнной железы.Ligature holders are placed on the medial edge of the operative wound and the QLF is cut out at the marked borders on the underlying fascial-fat layer of the cheek using curved blunt-pointed scissors, cutting and spreading tissue at the level of subcutaneous fat. In the parotid-masticatory region, PMPS is dissected and mobilized over the capsule of the parotid salivary gland.
Для ориентира проекции границ верхней и нижней третей носогубной борозды в операционной ране чрезкожно вкалывают две инъекционные иглы на уровнях крыла носа и угла рта. Непосредственно в носогубной зоне отслойку КЖЛ выполняют над ПМФС, покрывающем в данном участке подлежащие мимические мышцы. Затем проводят мобилизацию кожи борозды посредством подрезания пронизывающих ее множественных мышечных волокон и соединительнотканных перемычек, идущих от ПМФС.To guide the projection of the boundaries of the upper and lower third of the nasolabial sulcus in the surgical wound, two injection needles are pierced percutaneously at the levels of the wing of the nose and the corner of the mouth. Directly in the nasolabial zone, QLF detachment is performed on PMPS covering the underlying facial muscles in this area. Then, the furrow skin is mobilized by cutting through the multiple muscle fibers that pierce it and connective tissue jumpers coming from PMPS.
В носогубной зоне отслойку тканей в подкожной плоскости продолжают кпереди в направлении носощечной борозды и верхней губы - на 3 мм над круговой мышцей рта, а в нижней части - латеральнее комиссуры рта в проекции расположения модиолуса. Далее формируют изолирующую прослойку в проекции подсеченной кожи носогубной борозды: под визуальным контролем углообразными ножницами проводят рассечение подкожно-жировой клетчатки посередине толщины и параллельно кожной поверхности щечного валика. После чего иссекают избыточную дистальную часть жировой ткани, а оставшуюся культю в виде полоски вдоль корригируемой борозды в той же плоскости подкожного слоя перемещают медиально (подворачивают, разворачивают на 180°) и фиксируют двумя отдельными матрацными швами кетгутом 5/0, концы которой выводят и завязывают на коже верхней губы. Помещением лоскута подкожной жировой клетчатки между дермой и более глубокими тканями достигается повышение рельефа поверхности кожи носогубной борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам. В области щечного валика оставляют небольшой подкожный слой жировой клетчатки для предотвращения развития в послеоперационном периоде неровностей и контурирования на коже прилегающих мышц при их функционировании.In the nasolabial zone, tissue detachment in the subcutaneous plane is continued anteriorly in the direction of the nasolabial groove and upper lip - 3 mm above the circular muscle of the mouth, and in the lower part - lateral to the commissure of the mouth in the projection of the location of the modiolus. Next, an insulating layer is formed in the projection of the incised skin of the nasolabial furrow: under the visual control of scissors, dissection of subcutaneous fat in the middle of the thickness and parallel to the skin surface of the buccal cushion is performed. After that, the excess distal part of the adipose tissue is excised, and the remaining stump in the form of a strip along the corrected furrow in the same plane of the subcutaneous layer is moved medially (tucked, turned 180 °) and fixed with 5/0 catgut with two separate mattress sutures, the ends of which are pulled out and tied on the skin of the upper lip. By placing a flap of subcutaneous fat between the dermis and deeper tissues, an increase in the relief of the skin surface of the nasolabial furrow and prevention of its early re-fixation to the underlying structures are achieved. A small subcutaneous layer of adipose tissue is left in the area of the buccal roller to prevent the development of irregularities in the postoperative period and contouring of adjacent muscles on the skin during their functioning.
Далее с целью устранения отвисания подлежащих тканей в верхней части щечного валика проводят подтягивание и фиксацию ПМФС на уровне скуловой кости. Предварительно отсекают скуловые связки между кожей и скуловой костью. В плоскости под ПМФС в околоушной области рассекают фасциальный листок вдоль скуловой дуги, пока не будет определена боковая граница большой скуловой мышцы. В передней части операционной раны определяют косо расположенную большую скуловую мышцу и в проекции ее верхней трети выполняют Г-образное рассечение ПМФС, горизонтальная часть которого располагается на скуловой кости (отступя от ее нижнего края кверху на 10 мм и длиной 15 мм), а вертикальная - вдоль верхнелатерального края указанной мышцы. Через данное рассечение вводят изогнутые ножницы и отслаивают наружный фасциальный листок большой скуловой мышцы и посредством подтягивания его верхнего края определяют требуемый уровень перемещения ПМФС для коррекции верхней глубокой части НГС. Иссекают избыток фасциального листка мышцы шириной 6 мм и фиксируют его к надкостнице скуловой кости.Further, in order to eliminate the sagging of the underlying tissues in the upper part of the buccal roller, pulling and fixing the PMPS at the level of the zygomatic bone is carried out. Pre-cut off the zygomatic ligaments between the skin and the zygomatic bone. In the plane under the PMPS in the parotid region, a fascial leaf is cut along the zygomatic arch until the lateral border of the zygomatic muscle is determined. An oblique large zygomatic muscle is determined in front of the surgical wound, and in the projection of its upper third, an L-shaped dissection of the PMPS is performed, the horizontal part of which is located on the zygomatic bone (10 mm and 15 mm long from its lower edge up), and the vertical - along the upper lateral edge of the specified muscle. Through this dissection, curved scissors are introduced and the external fascial sheet of the zygomatic muscle is peeled off and, by pulling its upper edge, determine the required level of displacement of the PMPS to correct the upper deep part of the NHS. An excess of the fascial sheet of muscle 6 mm wide is excised and fixed to the periosteum of the zygomatic bone.
После коррекции ПМФС по показаниям производят «укрепление» или дублирование ПМФС слоя посредством наложения отдельных узловых швов на уровне скуловой дуги и вокруг ушной раковины. Затем, как и при общепринятой методике ритидэктомии, выполняют подтягивание отслоенного КЖЛ, иссечение избытков и фиксацию его к дистальному краю операционной раны. Мобилизованные ткани лица и шеи равномерно подтягивают в верхнезаднем направлении и фиксируют вначале при помощи двух направляющих провизорных швов в области сосцевидного отростка и основания верхнего полюса ушной раковины, где предварительно рассекают отслоенную кожу в косом направлении до появления прикрепленного дистального края раны. Последовательно иссекают избытки кожи по линии разреза в затылочной, височной и околоушной областях. В нижней трети ушной раковины лоскут рассекают ножницами в передне-нижнем направлении до появления раневой нижней поверхности основания мочки уха, что позволяет расположить се несколько выше первоначального положения для сохранения правильной формы и предупреждения выпячивания в послеоперационном периоде. После этого, подтягивая лоскут в предушной области, проводят его рассечение в проекции козелка до появления края раны с последующим наложением фиксирующего шва и иссечении избытка кожи. Таким образом, мобилизованный КЖЛ фиксируют в нескольких основных точках по окружности ушной раковины, а расположенные между ними края операционной раны соединяют непрерывными внутрикожными швами. Перед наложением швов устанавливают полутрубчатый дренаж, который выводят через прокол кожи на шее. Помимо этого, полутрубчатые дренажи размещают вдоль носогубной линии и на шее. Аналогичное оперативное вмешательство проводят на противоположной стороне лица.After correction of PMFS according to indications, “strengthening” or duplication of the PMFS layer is performed by applying separate nodal sutures at the level of the zygomatic arch and around the auricle. Then, as with the conventional ritidectomy technique, the exfoliated QLF is pulled up, the excesses are excised and fixed to the distal edge of the surgical wound. The mobilized tissues of the face and neck are uniformly pulled up in the upper backward direction and first fixed with two guiding provisory sutures in the region of the mastoid process and the base of the upper pole of the auricle, where the exfoliated skin is previously dissected in an oblique direction until the attached distal edge of the wound appears. The excess skin is sequentially excised along the incision line in the occipital, temporal and parotid regions. In the lower third of the auricle, the flap is dissected with scissors in the front-lower direction until the wound bottom surface of the base of the earlobe appears, which allows it to be placed slightly above the original position to maintain the correct shape and prevent protrusion in the postoperative period. After that, pulling up the flap in the anterior region, it is dissected in the projection of the tragus until the edge of the wound appears, followed by the application of a fixing suture and excision of excess skin. Thus, the mobilized QOL is fixed at several major points around the circumference of the auricle, and the edges of the surgical wound located between them are connected by continuous intradermal sutures. Before suturing, a semi-tubular drainage is installed, which is removed through a puncture of the skin on the neck. In addition, semi-tubular drainages are placed along the nasolabial line and on the neck. A similar surgical intervention is performed on the opposite side of the face.
Осложнений во время операции не отмечено. В течение первых двух-трех дней назначены постельный режим, пакет со льдом на область операционной раны и болеутоляющие средства. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 3-й день, провизорные швы - на 6-й день, а внутрикожные швы - на 9-12 сутки. В течение двух недель наблюдались более выраженные, по сравнению с обычной ритидэктомией, гипостезия, отечность и уплощение тканей в проекции НГС. Заживление первичным натяжением. Признаков нарушения трофики кожи и двигательной иннервации не выявлено.There were no complications during surgery. During the first two to three days, bed rest, an ice pack on the area of the surgical wound and painkillers were prescribed. The postoperative period was uneventful, drainage was removed on the 3rd day, provisional sutures on the 6th day, and intradermal sutures on the 9-12th day. Within two weeks, hyposthesia, swelling and flattening of tissues in the projection of the NSA were more pronounced compared with conventional ritidectomy. Primary healing. There were no signs of skin trophic disturbance and motor innervation.
Контрольный осмотр через месяц после операции: сохранялась слабовыраженная равномерная отечность в проекции скорригированных НГС, рельеф которых значительно выровнен. Пальпаторно выявлены небольшие участки уплотнения тканей латеральнее комиссуры рта. При повторном клиническом осмотре (через 3 и 6 месяцев) анатомо-функциональные результаты проведенной операции оценены удовлетворительно. Щечные валики сравнительно с исходным состоянием уплощены, рельеф носогубных борозд сглажен, расстояние между НГС на уровне ротовой щели увеличен на 3,5 мм.Follow-up examination a month after the operation: mild uniform puffiness was preserved in the projection of corrected NGS, the relief of which was significantly leveled. Palpation revealed small areas of tissue compaction lateral to the commissure of the mouth. At a repeated clinical examination (after 3 and 6 months), the anatomical and functional results of the operation were satisfactorily evaluated. The buccal ridges are flattened compared to the initial state, the nasolabial furrow relief is smoothed, the distance between the NHS at the level of the oral fissure is increased by 3.5 mm.
Умеренная слабость мускулатуры нижней части лица, отмечено у одного пациента из трех, что связана, возможно, с пересечением подкожной мышцы шеи и липосакцией в поднижнечелюстной области.Moderate muscle weakness of the lower part of the face was observed in one of three patients, which is possibly associated with the intersection of the subcutaneous muscle of the neck and liposuction in the submandibular region.
Преимущества предложенного способа хирургической коррекции:The advantages of the proposed method of surgical correction:
1) Подсечение кожи в зоне носогубной борозды от прикреплений мышечных волокон и фасциальных перемычек обеспечивает максимальное ее перемещение в верхнелатеральном направлении над подлежащим ПМФС щеки и увеличение расстояния между НГС без нарушения положения верхней губы. Этот технический прием, к тому же, способствует повышению мобильности и, соответственно, лучшему устранению птоза покровных тканей щечного валика, а также созданию плавного перехода от губы к щеке в носогубной зоне.1) Highlighting the skin in the area of the nasolabial furrow from attachments of muscle fibers and fascial ligaments ensures its maximum movement in the upper lateral direction above the underlying PMFS of the cheek and an increase in the distance between the NHS without disturbing the position of the upper lip. This technique, moreover, helps to increase mobility and, accordingly, better eliminate ptosis of the integumentary tissues of the buccal cushion, as well as create a smooth transition from the lip to the cheek in the nasolabial zone.
2) Перераспределение, а именно частичная резекция и перемещение избыточной подкожно-жировой клетчатки щечного валика в сочетании с ритидэктомией способствует уменьшению степени его выступания и равномерному распределению над корригируемой носогубной бороздой. Формирование тканевой изолирующей прослойки позволяет улучшить эстетические результаты коррекции ее за счет адекватного повышения рельефа поверхности кожи борозды и обеспечения более плавного перехода от верхней губы к щеке. Предотвращение раннего повторного прикрепления подсеченной кожи к подлежащему ПМФС в проекции носогубной борозды, в свою очередь, уменьшает динамическое воздействие мимических мышц на ее выраженность и увеличивает продолжительность коррекции. Можно предположить, что кожа в этой зоне в результате формирования послеоперационного подкожного рубца будет менее подвержена перемещению под действием силы тяжести.2) Redistribution, namely partial resection and movement of excess subcutaneous fat of the buccal cushion in combination with ritidectomy, helps to reduce the degree of its protrusion and even distribution over the corrected nasolabial furrow. The formation of a tissue insulating layer allows to improve the aesthetic results of its correction due to an adequate increase in the surface relief of the furrow skin and to ensure a smoother transition from the upper lip to the cheek. Prevention of early reattachment of cut skin to the underlying PMPS in the projection of the nasolabial groove, in turn, reduces the dynamic effect of facial muscles on its severity and increases the duration of correction. It can be assumed that the skin in this area as a result of the formation of a postoperative subcutaneous scar will be less susceptible to movement under the influence of gravity.
3) Дополнительная коррекция ПМФС в проекции большой скуловой мышцы позволяет подтянуть подлежащие фасциальные структуры на этом уровне, что также способствует оптимальному выравниваю тканей верхней части НГС, а подтягивание и иссечение избытков КЖЛ, в свою очередь, дает возможность устранить свисание покровных тканей лица.3) Additional correction of PMPS in the projection of the zygomaticus maximus muscle allows you to tighten the underlying fascial structures at this level, which also contributes to the optimal alignment of the tissues of the upper part of the NHS, and the tightening and excision of excess QLF, in turn, makes it possible to eliminate the overhang of the integumentary tissues of the face.
Фактически, в результате выполнения описанной методики достигается объемное «ремоделирование» носогубной зоны за счет перемещения ее провисающих глубоких структур и кожного покрова в верхнелатеральном направлении, что способствует выравниванию щечного валика и щечно-скуловой борозды (остаются неизмененными свисающая жировая подушка скуловой области и подглазничная борозда).In fact, as a result of the described methodology, a volumetric “remodeling” of the nasolabial zone is achieved by moving its sagging deep structures and skin in the upper lateral direction, which helps to align the buccal cushion and buccal-cheekbone groove (the hanging fat pad of the cheekbone and infraorbital groove remain unchanged) .
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2009126210/14A RU2405467C1 (en) | 2009-07-09 | 2009-07-09 | Method of surgical correction of expressed nasolabial fold in case of rhytidectomy |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2009126210/14A RU2405467C1 (en) | 2009-07-09 | 2009-07-09 | Method of surgical correction of expressed nasolabial fold in case of rhytidectomy |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2405467C1 true RU2405467C1 (en) | 2010-12-10 |
Family
ID=46306265
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2009126210/14A RU2405467C1 (en) | 2009-07-09 | 2009-07-09 | Method of surgical correction of expressed nasolabial fold in case of rhytidectomy |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2405467C1 (en) |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2634642C2 (en) * | 2016-04-18 | 2017-11-02 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России) | Method for fixation of muscle-aponeurotic system surface during face-lifting surgery |
| RU2707063C1 (en) * | 2018-05-25 | 2019-11-21 | Ольга Олеговна Носова | Surgical facial surgery method |
| RU2732098C1 (en) * | 2020-01-14 | 2020-09-11 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for double-plane harmonic face lifting |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2240052C1 (en) * | 2003-05-14 | 2004-11-20 | Сергиенко Елена Николаевна | Method for removing wrinkles |
| WO2006015465A1 (en) * | 2004-08-10 | 2006-02-16 | De Andrade Braga Scaranari Eli | Threads used in aesthetic surgery and surgical interventions |
-
2009
- 2009-07-09 RU RU2009126210/14A patent/RU2405467C1/en active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2240052C1 (en) * | 2003-05-14 | 2004-11-20 | Сергиенко Елена Николаевна | Method for removing wrinkles |
| WO2006015465A1 (en) * | 2004-08-10 | 2006-02-16 | De Andrade Braga Scaranari Eli | Threads used in aesthetic surgery and surgical interventions |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| GUYURON В. et al. The nasolabial fold: a challenge, a solution. Plast Reconstr Surg. 1994 Mar; 93(3):522-32 (Abstract). * |
| БЕЛОУСОВ А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: издательство «Гиппократ», 1998, с.588-589. * |
Cited By (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2634642C2 (en) * | 2016-04-18 | 2017-11-02 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России) | Method for fixation of muscle-aponeurotic system surface during face-lifting surgery |
| RU2707063C1 (en) * | 2018-05-25 | 2019-11-21 | Ольга Олеговна Носова | Surgical facial surgery method |
| RU2732098C1 (en) * | 2020-01-14 | 2020-09-11 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for double-plane harmonic face lifting |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Altman | Facial feminization surgery: current state of the art | |
| Rohrich et al. | Rhinoplasty in the African-American patient | |
| Marten | High SMAS facelift: combined single flap lifting of the jawline, cheek, and midface | |
| Zitelli | The nasolabial flap as a single-stage procedure | |
| Lee et al. | Correction of sunken upper eyelid with orbital fat transposition flap and dermofat graft | |
| Markiewicz et al. | Traditional and contemporary surgical approaches to the orbit | |
| McCurdy Jr | Considerations in Asian cosmetic surgery | |
| Knize et al. | Periauricular face lift incisions and the auricular anchor | |
| González-Ulloa | The history of rhytidectomy | |
| RU2405467C1 (en) | Method of surgical correction of expressed nasolabial fold in case of rhytidectomy | |
| Raffaini et al. | The temporopariental fascial flap in reconstruction of the cranio-maxillofacial area | |
| Verpaele et al. | Lower third of the face: indications and limitations of the minimal access cranial suspension lift | |
| Illouz | Adipoaspiration and “filling” in the face | |
| Maillard et al. | The subperiosteal bicoronal approach to total facelifting: the DMAS—deep musculoaponeurotic system | |
| RU2380066C1 (en) | Method for elimination of through edge defect of superior eyelid | |
| Terino et al. | Alloplastic contouring for suborbital, maxillary, zygomatic deficiencies | |
| Baker | Flap classification and design | |
| Redondo | Advancement Flap in the Reconstruction of a Lateral Nasal Sidewall Defect | |
| Sclafani | Comprehensive periorbital rejuvenation with resorbable Endotine implants for trans-lid brow and midface elevation | |
| Beaty | A progressive approach to neck rejuvenation | |
| Emery et al. | The use of grafts in nasal reconstruction | |
| RU2839804C1 (en) | Method for rhinoplasty using autograft in form of sleeve from perichondrium of auricle (versions) | |
| Kaporis et al. | Repair of a defect on the ala | |
| RU2611940C1 (en) | Method of blepharoplasty of vast full-thickness defects of eyelids by means of autotransplant with complex composition | |
| Botta | Face lifts in male patients |