RU2449757C1

RU2449757C1 - Method of laser papillotomy

Info

Publication number: RU2449757C1
Application number: RU2010145593/14A
Authority: RU
Inventors: Николай Владимирович Левченко (RU); Николай Владимирович Левченко; Валерий Васильевич Хрячков (RU); Валерий Васильевич Хрячков
Original assignee: Николай Владимирович Левченко
Priority date: 2010-11-09
Filing date: 2010-11-09
Publication date: 2012-05-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, in particular to surgery of biliary tract. Revision of choledoch, duodenal papilla and its ampulla, during which presence and degree of constriction are determined, are carried out. Through instrumental channel of choledochoscope laser light guide, connected with source of laser radiation, is introduced. Butt end of laser light guide is brought to duodenal papilla. Laser papillotomy is carried out by means of YAG:Ho laser with wavelength 2.09 mcm in pulse mode with frequency 10-15 Hz and energy 0.5-5.0 J. Process of papillotomy takes place under visual control in real time mode. When impact is over, laser light guide is removed from choledochoscope and further manipulations are performed.

EFFECT: method makes it possible to reduce risk of hemorrhage development, trauma, risk of development of complications, risk of scar stenosis development in area of papillotomy.

1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, конкретнее к хирургии желчевыводящих путей, может быть использовано для восстановления адекватного оттока желчи при наличии препятствий в терминальном отделе холедоха и холедохолитиазе.The invention relates to medicine, more specifically to surgery of the biliary tract, can be used to restore an adequate outflow of bile in the presence of obstacles in the terminal section of the common bile duct and choledocholithiasis.

Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), который реализуется путем рассечения сфинктера фатерова соска и нижнего сфинктера холедоха диатермическим зондом типа Классена-Демлинга, который заводится в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) через рабочий канал фибродуоденоскопа, введенного в ДПК. Перед проведением ЭПСТ необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). После визуализации сосочка и выполнения ЭРХПГ в сосочек вводят диатермический папиллотом и под эндоскопическим и рентгенотелевизионным контролем выполняют ЭПСТ (Клименко Г.А. Холедохолитиаз. - М.: Медицина, 2000, 183-194).A known method of endoscopic papillosphincterotomy (EPST), which is implemented by dissecting the sphincter of the Vater's nipple and the lower sphincter of the common bile duct with a Classen-Demling type probe, which is inserted into the lumen of the duodenum (duodenum) through the working channel of the fibroduodenoscope inserted into the duodenum. Before performing EPST, it is necessary to perform endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). After visualization of the papilla and the performance of ERCP in the papilla, a diathermic papillotome is introduced and EPST is performed under endoscopic and X-ray television control (Klimenko G.A. choledocholithiasis. - M .: Medicine, 2000, 183-194).

Недостатками этого способа являются технические трудности, а иногда невозможность введения папиллотома в сосочек при его стенозе или наличии ущемленного камня. Большие технические трудности и высокий риск осложнения в виде перфорации стенки кишки (в 1%-4% случаев) при ЭПСТ возникают при наличии парапапиллярных дивертикулов (в 7,5%-13,5% случаев). Кровотечение после ЭПСТ возникает в 6,1%-15,6% случаев, иногда со смертельным исходом. Острый панкреатит, как осложнение после ЭПСТ, встречается в 4,3%-20,5% случаев. Кроме того, при выполнении ЭРХПГ, на пациента и персонал оказыается воздействие рентгеновского облучения. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.The disadvantages of this method are technical difficulties, and sometimes the impossibility of introducing a papillotome into the papilla with its stenosis or the presence of a restrained stone. Great technical difficulties and a high risk of complications in the form of perforation of the intestinal wall (in 1% -4% of cases) with EPST occur in the presence of parapapillary diverticula (in 7.5% -13.5% of cases). Bleeding after EPST occurs in 6.1% -15.6% of cases, sometimes fatal. Acute pancreatitis, as a complication after EPST, occurs in 4.3% -20.5% of cases. In addition, when performing ERCP, the patient and staff are exposed to x-ray exposure. Tissue dissection is performed using electric energy, which leads to a wide area of necrosis and further to cicatricial narrowing.

Известен способ комбинированной интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии, который заключается в том, что перед ЭПСТ интраоперационно (во время лапароскопической холецистэктомии) через пузырный проток проводят фторопластовый зонд до его попадания в ДПК, над которым затем проводится папиллотомия (Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите // Хирургия. - 2004. - №7. - С.19-22).A known method of combined intraoperative endoscopic papillosphincterotomy, which consists in the fact that before EPST intraoperatively (during laparoscopic cholecystectomy), a fluoroplastic probe is carried out through the cystic duct before it enters the duodenum, after which a papillotomy is performed (Malkov I.S., Bikmukhametov A.F. ., Chagaeva ZI Correction of the bile outflow with complicated calculous cholecystitis // Surgery. - 2004. - No. 7. - P.19-22).

Недостатками этого способа являются технические трудности, а иногда невозможность введения зонда в сосочек при его стенозе или наличии ущемленного камня. Проведение зонда выполняется без визуального контроля, что зачастую трудно технически, а иногда и опасно. Нередки случаи кровотечения, развития острого панкреатита. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.The disadvantages of this method are technical difficulties, and sometimes the impossibility of introducing a probe into the papilla with its stenosis or the presence of a restrained stone. The probe is carried out without visual inspection, which is often difficult technically and sometimes dangerous. There are frequent cases of bleeding, the development of acute pancreatitis. Tissue dissection is performed using electric energy, which leads to a wide area of necrosis and further to cicatricial narrowing.

Известен способ антеградной биполярной папиллосфинктеротомии путем подведения электрического папиллотома к большому дуоденальному сосочку через культю пузырного протока при холецистэктомии и рассечения сосочка под контролем фиброгастродуоденоскопии (Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В. Пути повышения эффективности эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений. Хирургия 2010; 9: 42-46; патент №2253382 - прототип).A known method of antegrade bipolar papillosphincterotomy by bringing an electric papillotome to the large duodenal papilla through the stump of the cystic duct in cholecystectomy and dissection of the papilla under the control of fibrogastroduodenoscopy (Nazarenko P.M., Nazarenko D.P., Tarasov O.N., Yangolenko Y.V. increasing the effectiveness of endoscopic methods of treatment of acute cholecystitis and its complications Surgery 2010; 9: 42-46; patent No. 2253382 - prototype).

Недостатками данного способа являются необходимость параллельного выполнения фиброгастродуоденоскопии для визуального контроля, что существенно затрудняет манипуляции в брюшной полости из-за вздутия кишечника, технические сложности и опасность осложнений при проведении папиллотома в стенозированный просвет сосочка, отсутствие визуального контроля в просвете общего желчного протока. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.The disadvantages of this method are the need for parallel performance of fibrogastroduodenoscopy for visual inspection, which significantly complicates manipulation in the abdominal cavity due to bloating, technical difficulties and the risk of complications when holding a papillotome into the stenotic lumen of the papilla, lack of visual control in the lumen of the common bile duct. Tissue dissection is performed using electric energy, which leads to a wide area of necrosis and further to cicatricial narrowing.

Задачей, решаемой в предлагаемом изобретении, является разработка метода рассечения большого дуоденального сосочка.The problem to be solved in the present invention is the development of a method for dissecting a large duodenal papilla.

Техническим результатом, достигаемым при реализации предлагаемого способа, является:The technical result achieved by the implementation of the proposed method is:

- снижение риска возникновения кровотечения, за счет прицельного подведения торца световода к предполагаемому участку рассечения и использования для рассечения сосочка лазерного излучения, оказывающего коагуляционное действие, а также дозированной подачи энергии;- reducing the risk of bleeding due to the aiming of the end of the fiber to the proposed section of the dissection and use for dissection of the papilla of laser radiation that has a coagulation effect, as well as a metered supply of energy;

- снижение: травматичности, риска развития осложнений, риска возникновения рубцового стеноза в области папиллотомии. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что торец лазерного световода под визуальным контролем в режиме реального времени точно подводится к сосочку, обеспечивая тем самым снижение риска повреждения протока поджелудочной железы и перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.- reduction: trauma, the risk of complications, the risk of cicatricial stenosis in the area of papillotomy. This is due, on the one hand, to the fact that the end of the laser fiber under visual control in real time is accurately fed to the papilla, thereby reducing the risk of damage to the pancreatic duct and perforation of the wall of the duodenum.

С другой стороны, указанные эффекты обусловлены используемыми параметрами лазерного излучения.On the other hand, these effects are due to the laser radiation parameters used.

Использование для рассечения сосочка лазерного излучения YAG:Ho лазера. Одним из отдаленных осложнений папиллотомии является рубцовое рестенозирование сосочка (возобновление сужения просвета сосочка, точнее папиллотомного отверстия, в результате рубцовых процессов). Чем агрессивнее воздействие на окружающие разрез ткани, тем более выражены рубцовые изменения. С физической точки зрения, процесс взаимодействия лазерного излучения с биотканью должен быть адиабатическим (без теплообмена с окружающими тканями). Тепловое воздействие от электрода папиллотома, даже биполярного, распространяется во все стороны примерно одинаково и прогревает окружающие ткани, вызывая довольно широкую зону некроза в дальнейшем. Лазерное излучение, обладая когерентностью, имеет строго одно направление. Соответственно, энергия высвобождается в том направлении, куда наведен луч. При этом воздействие на окружающие ткани минимально. При этом нами выявлено, что рассечения большого дуоденального сосочка с использованием лазерного излучения YAG:Ho лазера приводит к быстрому заживлению ран, причем рубцовые изменения минимальны. Это, в свою очередь, приводит к снижению риска возникновения рубцового рестеноза. Снижение риска рестеноза позволяет уменьшить длину разреза, что, в свою очередь, влечет за собой дальнейшее снижение риска осложнений (кровотечение, перфорация, острый панкреатит).Use for dissection of the papilla of the laser radiation YAG: Ho laser. One of the long-standing complications of papillotomy is cicatricial restenosis of the papilla (renewal of narrowing of the lumen of the papilla, more precisely of the papillotomy opening, as a result of cicatricial processes). The more aggressive the effect on the tissue surrounding the incision, the more pronounced cicatricial changes. From a physical point of view, the process of interaction of laser radiation with biological tissue should be adiabatic (without heat exchange with surrounding tissues). The thermal effect from the papillotome electrode, even bipolar, spreads in all directions in approximately the same way and heats the surrounding tissue, causing a rather wide area of necrosis in the future. Laser radiation, having coherence, has exactly one direction. Accordingly, energy is released in the direction the beam is directed. At the same time, the effect on surrounding tissues is minimal. At the same time, we revealed that dissection of the large duodenal papilla using YAG: Ho laser radiation leads to rapid healing of wounds, with scarring changes being minimal. This, in turn, reduces the risk of cicatricial restenosis. Reducing the risk of restenosis can reduce the length of the incision, which, in turn, entails a further reduction in the risk of complications (bleeding, perforation, acute pancreatitis).

Снижение риска развития осложнений при рассечении большого дуоденального сосочка, также обусловлено тем, что используемое лазерное излучение с длиной волны 2,09 мкм проникает в мягкие ткани на глубину около 0,4 мм (для сравнения, глубина YAG:Nd лазерного излучения составляет 7-8 мм), а также мало зависит от васкуляризации тканей. Это означает, что воздействие на прилежащие ткани будет незначительным и не стоит опасаться нежелательных обширных сопутствующих ожогов и сильного некроза вокруг лазерной раны. Так как используемая длина волны хорошо поглощается водой, во время импульса в водной среде происходит мгновенное испарение воды непосредственно на кончике оптического волокна и образует паровой пузырек диаметром до 5 мм, который прозрачен для лазерного излучения. При этом часть энергии (10-20%) затрачивается на испарение воды, а оставшаяся на хирургическое воздействие. В результате, зона поражения лазерным излучением ограничена сферой диаметром до 5 мм, что существенно упрощает работу хирурга в условиях ограниченного обзора при эндоскопическом доступе с точки зрения снижения риска случайного поражения окружающих тканей.The reduction in the risk of complications during dissection of the large duodenal papilla is also due to the fact that the used laser radiation with a wavelength of 2.09 μm penetrates into soft tissues to a depth of about 0.4 mm (for comparison, the depth of YAG: Nd laser radiation is 7-8 mm), and also little dependent on vascularization of tissues. This means that the effect on adjacent tissues will be insignificant and you should not be afraid of unwanted extensive concomitant burns and severe necrosis around the laser wound. Since the wavelength used is well absorbed by water, instantaneous evaporation of water directly at the tip of the optical fiber takes place in a water medium during a pulse and forms a vapor bubble up to 5 mm in diameter, which is transparent to laser radiation. At the same time, part of the energy (10-20%) is spent on water evaporation, and the rest on surgical exposure. As a result, the area affected by laser radiation is limited to a sphere with a diameter of up to 5 mm, which greatly simplifies the work of the surgeon in conditions of limited visibility with endoscopic access in terms of reducing the risk of accidental damage to surrounding tissues.

Обычно механизм коагуляции различными хирургическими аппаратами содержит в своей основе термический принцип - сильный нагрев биоткани приводит к вскипанию крови и образованию тромбов в сосудах. Есть вероятность механического отрыва тромба и возникновения кровотечения. Излучение YAG:Ho лазера в основном испаряет кровь, а сосуды при этом скручиваются. Это значительно снижает вероятность возникновения вторичного кровотечения.Typically, the coagulation mechanism of various surgical devices is based on the thermal principle - strong heating of the biological tissue leads to boiling of blood and the formation of blood clots in the vessels. There is a possibility of a mechanical separation of the blood clot and the occurrence of bleeding. Radiation from the YAG: Ho laser mainly evaporates the blood, while the vessels are twisted. This greatly reduces the likelihood of secondary bleeding.

Использование для рассечения сосочка импульсного излучения с частотой 10-15 Гц. При равной выходной мощности непрерывного и импульсного лазерного излучения, пиковая мощность импульсного в сотни раз превосходит среднюю мощность непрерывного. Режим работы гольмиевого лазера - импульсный. Длительность импульса - 300-600 мкс. Короткий мощный импульс нагревает ткань в точке приложения быстрее, чем непрерывное менее мощное воздействие. При этом распространение тепла к окружающим тканям минимально. При работе непрерывного лазера или электрического коагулятора, до разрушения тканей в точке приложения, окружающие ткани успевают прогреться в широкой зоне до губительной для них температуры. Это влечет за собой в дальнейшем образование обширных некрозов и участков рубцевания.Use for dissection of the papilla of pulsed radiation with a frequency of 10-15 Hz. With equal output power of cw and pulsed laser radiation, the pulsed peak power is hundreds of times higher than the average cw power. The mode of operation of a holmium laser is pulsed. The pulse duration is 300-600 μs. A short powerful impulse heats the tissue at the point of application faster than a continuous, less powerful effect. At the same time, the distribution of heat to the surrounding tissues is minimal. During the operation of a continuous laser or an electric coagulator, before tissue destruction at the point of application, the surrounding tissues have time to warm up in a wide area to a temperature that is fatal to them. This entails the formation of extensive necrosis and scarring in the future.

Если импульсы имеют частоту повторения низкую (менее 5 Гц), то непрерывный разрез произвести сложно. Скорее это будет походить на перфорационные отверстия. Чем больше частота следования импульсов, тем ближе импульсный режим к непрерывному по воздействию на ткани. Поэтому оптимальным является частота 10-15 Гц.If the pulses have a low repetition rate (less than 5 Hz), then a continuous cut is difficult to produce. Rather, it will be like perforations. The higher the pulse repetition rate, the closer the pulsed mode to the continuous tissue effect. Therefore, the optimal frequency is 10-15 Hz.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.The proposed method is as follows.

Одним из известных способов в желчный проток антеградно вводят холедохоскоп. Проводят изнутри ревизию холедоха, дуоденального сосочка и его ампулы, при которой определяют наличие и степень сужения. Через инструментальный канал холедохоскопа вводят лазерный световод, соединенный с источником лазерного излучения. Торец лазерного световода подводят к дуоденальному сосочку. Лазерную папиллотомию выполняют с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 10-15 Гц и энергией 0,5-5,0 Дж. Процесс папиллотомии происходит под визуальным контролем в режиме реального времени. По окончании воздействия лазерный световод удаляют из холедохоскопа, извлекают холедохоскоп и производят дальнейшие манипуляции.One of the known methods in the bile duct is antegrade choledochoscope. An internal audit of the common bile duct, duodenal papilla and its ampoule is carried out, in which the presence and degree of narrowing is determined. A laser waveguide connected to a laser radiation source is introduced through the instrument channel of the choledochoscope. The end of the laser light guide down to the duodenal papilla. Laser papillotomy is performed using a YAG: Ho laser with a wavelength of 2.09 μm in a pulsed mode with a frequency of 10-15 Hz and an energy of 0.5-5.0 J. The papillotomy process is carried out under visual control in real time. At the end of the exposure, the laser fiber is removed from the choledochoscope, the choledochoscope is removed and further manipulations are performed.

Клинический пример. Больная Р., 67 лет, ИБ №13529 поступила в экстренном порядке с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха. При фиброгастроскопии выявлен парапапиллярный дивертикул и стеноз большого дуоденального сосочка. Попытка канюляции и выполнения ретроградной папиллотомии оказалась безуспешной. После подготовки больной была проведена лапароскопическая операция - холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и антеградной лазерной папиллотомией.Clinical example. Patient R., 67 years old, IS No. 13529 was admitted on an emergency basis with a diagnosis of ZHKB. Acute calculous cholecystitis. Obstructive jaundice. When fibrogastroscopy revealed parapapillary diverticulum and stenosis of the large duodenal papilla. An attempt to cannulate and perform retrograde papillotomy was unsuccessful. After preparation of the patient, a laparoscopic operation was performed - cholecystectomy with intraoperative choledochoscopy and antegrade laser papillotomy.

При холедохоскопии выявлено сужение просвета большого дуоденального сосочка до 1 мм. Через инструментальный канал холедохоскопа к просвету сосочка был подведен рабочий торец лазерного световода от источника лазерного излучения. С помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм было произведено воздействие на стенку ампулы сосочка в импульсном режиме с частотой 10 Гц и энергией 0,5 Дж. Выполнена папиллотомия до 1,2 см. После чего холедохоскоп свободно прошел в просвет двенадцатиперстной кишки. Кровотечения не было. Холедох был осмотрен с помощью холедохоскопа. Другой патологии в холедохе не выявлено. Желчный пузырь удален. Через 5 суток больной была выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия, при которой выявлено, что место рассечения сосочка без признаков воспаления, желчь свободно проникает в двенадцатиперстную кишку. Уровень билирубина снизился до нормы и больная выписана с выздоровлением.When choledochoscopy revealed a narrowing of the lumen of the large duodenal papilla to 1 mm. Through the instrument channel of the choledochoscope, the working end of the laser fiber from the laser radiation source was brought to the lumen of the papilla. Using a YAG: Ho laser with a wavelength of 2.09 μm, the papilla ampule wall was exposed to pulsation at a frequency of 10 Hz and an energy of 0.5 J. A papillotomy of up to 1.2 cm was performed. After that, the choledochoscope freely passed into the lumen of the duodenum guts. There was no bleeding. The choledoch was examined using a choledochoscope. No other pathology was detected in the common bile duct. The gall bladder is removed. After 5 days, the patient underwent control fibrogastroduodenoscopy, in which it was revealed that the site of dissection of the papilla without signs of inflammation, bile freely penetrates the duodenum. The level of bilirubin decreased to normal and the patient was discharged with recovery.

Предлагаемый способ возможно и целесообразно использовать в лапароскопической и "открытой" хирургии желчных путей, в эндоскопической хирургии дуоденального сосочка.The proposed method is possible and appropriate to use in laparoscopic and "open" surgery of the biliary tract, in endoscopic surgery of the duodenal papilla.

Claims

A laser papillotomy method, characterized in that a choledochoscope is inserted antegrade into the bile duct, a laser fiber connected to a laser source is inserted through the instrument channel of the choledochoscope, the end of the laser fiber is brought to the duodenal papilla, dissection of the large duodenal papilla using YAG radiation is performed under visual control: Ho laser with a wavelength of 2.09 μm in a pulsed mode with a frequency of 10-15 Hz and an energy of 0.5-5.0 J.