RU2334485C1 - Method for preventing lymphorea after radical mastectomy - Google Patents
Method for preventing lymphorea after radical mastectomy Download PDFInfo
- Publication number
- RU2334485C1 RU2334485C1 RU2007114808/14A RU2007114808A RU2334485C1 RU 2334485 C1 RU2334485 C1 RU 2334485C1 RU 2007114808/14 A RU2007114808/14 A RU 2007114808/14A RU 2007114808 A RU2007114808 A RU 2007114808A RU 2334485 C1 RU2334485 C1 RU 2334485C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- wound
- axillary
- lymphorrhea
- subclavian
- surgical
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 23
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 23
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 claims abstract description 7
- 210000005075 mammary gland Anatomy 0.000 claims abstract description 4
- 206010050979 Lymphorrhoea Diseases 0.000 claims description 26
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 claims description 20
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 claims description 20
- 239000000835 fiber Substances 0.000 claims description 15
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 claims description 13
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims description 11
- 210000000062 pectoralis major Anatomy 0.000 claims description 7
- 210000000989 pectoralis minor Anatomy 0.000 claims description 6
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 claims description 4
- 238000005406 washing Methods 0.000 claims description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 9
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 7
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000009467 reduction Effects 0.000 abstract description 2
- 230000001413 cellular effect Effects 0.000 abstract 2
- 210000002976 pectoralis muscle Anatomy 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000001365 lymphatic vessel Anatomy 0.000 description 15
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 11
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 9
- 206010006187 Breast cancer Diseases 0.000 description 7
- 208000026310 Breast neoplasm Diseases 0.000 description 7
- 206010059240 Lymphostasis Diseases 0.000 description 7
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 7
- 210000000481 breast Anatomy 0.000 description 7
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 7
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 7
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 6
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 5
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 5
- 210000002751 lymph Anatomy 0.000 description 5
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 4
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 4
- 210000004204 blood vessel Anatomy 0.000 description 4
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 4
- 238000012545 processing Methods 0.000 description 4
- 230000005855 radiation Effects 0.000 description 4
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 4
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 3
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 3
- 238000011161 development Methods 0.000 description 3
- 230000001926 lymphatic effect Effects 0.000 description 3
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 3
- 201000011055 Lymphocele Diseases 0.000 description 2
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 2
- 206010039509 Scab Diseases 0.000 description 2
- 206010053692 Wound complication Diseases 0.000 description 2
- 230000002634 anti-blastic effect Effects 0.000 description 2
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 2
- 238000009297 electrocoagulation Methods 0.000 description 2
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 2
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 description 2
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 2
- 238000000053 physical method Methods 0.000 description 2
- 210000001321 subclavian vein Anatomy 0.000 description 2
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 2
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 2
- 210000001364 upper extremity Anatomy 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 7553-56-2 Chemical compound [I] ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N Ethanol Chemical compound CCO LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 1
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010040047 Sepsis Diseases 0.000 description 1
- 206010040102 Seroma Diseases 0.000 description 1
- 208000033809 Suppuration Diseases 0.000 description 1
- 206010070995 Vascular compression Diseases 0.000 description 1
- 230000001133 acceleration Effects 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000009471 action Effects 0.000 description 1
- 229940064004 antiseptic throat preparations Drugs 0.000 description 1
- 210000002469 basement membrane Anatomy 0.000 description 1
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 1
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 1
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 1
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000005056 compaction Methods 0.000 description 1
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 1
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 1
- 238000013461 design Methods 0.000 description 1
- 230000000249 desinfective effect Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 210000002310 elbow joint Anatomy 0.000 description 1
- 210000002889 endothelial cell Anatomy 0.000 description 1
- 210000003725 endotheliocyte Anatomy 0.000 description 1
- 210000003038 endothelium Anatomy 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 238000001704 evaporation Methods 0.000 description 1
- 230000008020 evaporation Effects 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 230000004907 flux Effects 0.000 description 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 1
- 230000004927 fusion Effects 0.000 description 1
- 238000010438 heat treatment Methods 0.000 description 1
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000006872 improvement Effects 0.000 description 1
- 230000036512 infertility Effects 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 229910052740 iodine Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000011630 iodine Substances 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 1
- 230000004660 morphological change Effects 0.000 description 1
- IAIWVQXQOWNYOU-FPYGCLRLSA-N nitrofural Chemical compound NC(=O)N\N=C\C1=CC=C([N+]([O-])=O)O1 IAIWVQXQOWNYOU-FPYGCLRLSA-N 0.000 description 1
- 229960001907 nitrofurazone Drugs 0.000 description 1
- 230000001717 pathogenic effect Effects 0.000 description 1
- 210000003668 pericyte Anatomy 0.000 description 1
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 1
- 230000037390 scarring Effects 0.000 description 1
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 1
- 208000013223 septicemia Diseases 0.000 description 1
- 238000001228 spectrum Methods 0.000 description 1
Landscapes
- Laser Surgery Devices (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к физическим, в частности высокотермическим методам, воздействия на органы и ткани, в частности может быть использовано для профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии.The invention relates to medicine, namely to physical, in particular highly thermal methods, effects on organs and tissues, in particular, can be used to prevent lymphorrhea after radical mastectomy.
Хирургический этап является основным в комплексном лечении рака молочной железы (далее - МЖ). Радикальные операции на МЖ по поводу рака в 25-87,5% сопровождаются развитием различных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах. Наиболее частым ранним осложнением хирургического лечения рака МЖ является лимфорея. Причинами ее, независимо от объема хирургического вмешательства на МЖ, являются неизбежное пересечение лимфатических коллекторов и подмышечная лимфаденэктомия, что приводит к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений.The surgical stage is the main one in the complex treatment of breast cancer (hereinafter referred to as MF). Radical breast surgery for cancer in 25-87.5% is accompanied by the development of various complications in the early and late postoperative periods. The most common early complication of surgical treatment for breast cancer is lymphorrhea. The reasons for it, regardless of the volume of surgical intervention on the breast, are the inevitable intersection of the lymphatic collectors and axillary lymphadenectomy, which leads to the formation of a cavity, the size of which affects the frequency of postoperative complications.
Чаще всего серома (лимфоцеле) локализуется в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Предотвратить развитие лимфореи полностью после лимфаденэктомий нескольких регионарных областей, пересечения огромного количества лимфатических сосудов, широкой отсепаровки кожных лоскутов невозможно, но возможным и необходимым является предупреждение длительной и обильной лимфореи, истощающей больного и приводящей к многочисленным ранним и поздним раневым осложнениям.Most often, seroma (lymphocele) is localized in the armpit and, more rarely, in the area of widely separated skin flaps. It is impossible to prevent the development of lymphorrhea completely after lymphadenectomy of several regional regions, the intersection of a huge number of lymphatic vessels, and the wide separation of skin flaps, but it is possible and necessary to prevent prolonged and profuse lymphorrhea, which depletes the patient and leads to numerous early and late wound complications.
Известно большое количество методов лечения данного осложнения, однако все они недостаточно результативны. Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, включающий интраоперационное выделение мышечного лоскута, сформированного из широчайшей мышцы спины на мышечной ножке, перемещение фрагмента мышцы и подшивание его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченным лимфатическим сосудам (п-т РФ №2276582). Однако хирургический метод профилактики лимфореи увеличивает площадь раневой поверхности и, соответственно, операционную травму.A large number of methods for treating this complication are known, but all of them are not sufficiently effective. A known method for the prevention of lymphorrhea after radical mastectomy, including intraoperative isolation of a muscle flap formed from the latissimus dorsi muscle on a muscle leg, moving a muscle fragment and suturing it to the area of the removed axillary tissue and crossed lymphatic vessels (p-t RF №2276582). However, the surgical method for the prevention of lymphorrhea increases the area of the wound surface and, accordingly, surgical injury.
Известен также ряд физических методов, позволяющих уменьшить лимфо-, кровопотерю при различных операциях. В частности, известна методика применения плазменных потоков при хирургическом лечении больных раком основных локализаций (Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.В. «Плазменные потоки в онкохирургии», МНИОИ им.П.А.Герцена. Методические рекомендации. М., 1996).A number of physical methods are also known that reduce lymph and blood loss during various operations. In particular, the known method of using plasma flows in the surgical treatment of patients with cancer of the main localizations (Kabisov R.K., Chissov V.I., Sokolov V.V., Pekshev A.V. "Plasma flows in oncological surgery", Moscow . A. Herzen. Methodical recommendations. M., 1996).
В методических рекомендациях подробно описаны технические особенности плазмообразующих факторов, морфологические изменения в тканях, методики, используемые для хирургического гемостаза, абластики, антибластики и антисептики на этапах хирургического вмешательства. Обоснованы методические приемы и параметры плазменных потоков, используемых у онкологических больных при проведении органосохраняющих операций. Однако рекомендованные приемы и параметры воздействия плазменным потоком с целью гемостаза не могут быть применены для достижения лимфостаза раневой поверхности.The methodological recommendations describe in detail the technical features of plasma-forming factors, morphological changes in tissues, the methods used for surgical hemostasis, ablastic, antiblastic and antiseptic at the stages of surgical intervention. Methodological methods and parameters of plasma flows used in cancer patients during organ-preserving operations are substantiated. However, the recommended methods and parameters of exposure to plasma flow with the goal of hemostasis cannot be applied to achieve lymphostasis of the wound surface.
Известно «Комбинированное и комплексное лечение рака МЖ с использованием физических методов (Демидов В.П., Пак Д.Д., Кабисов Р.К. МНИОИ им.П.А.Герцена. Пособие для врачей. М., 1999).It is known “Combined and complex treatment of breast cancer using physical methods (Demidov VP, Pak D. D., Kabisov R.K. MNIII named after P.A. Herzen. A manual for doctors. M., 1999).
В пособии изложены основные принципы проведения радикальной резекции МЖ с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического CO2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения и позволяет получить хорошие косметические результаты. Оценка функциональных результатов после радикальных резекций МЖ с использованием физических факторов показала, что движения верхней конечности были полностью сохранены у 97% больных, умеренный отек до локтевого сустава наблюдался в 5% случаев, лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции 8-14 дней, у 30% 30-60 дней). Однако в работе рассматривается только группа больных, которым была выполнена радикальная резекция молочной железы, и не рассматриваются варианты использования данных физических факторов при радикальных мастэктомиях.The manual outlines the basic principles of radical resection of the breast using a system of physical factors. It is proved that the use of a high-energy CO 2 laser, an ultrasonic scalpel and plasma flows improves the immediate and long-term results of treatment and allows to obtain good cosmetic results. Evaluation of functional results after radical resection of the breast using physical factors showed that the movements of the upper limb were completely preserved in 97% of patients, moderate edema to the elbow joint was observed in 5% of cases, lymphorrhea was insignificant and lasted 5-7 days (after classical radical resection 8-14 days, 30% have 30-60 days). However, only a group of patients who underwent radical resection of the mammary gland was examined in the work, and options for using these physical factors in radical mastectomies are not considered.
Наиболее близкими к заявляемому изобретению по совокупности признаков являются способы профилактики длительной лимфореи после мастэктомии, изложенные в публикации Невожай В.И. «Профилактика длительной лимфореи после мастэктомии» (Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей. Материалы IV Дальневосточной онкологической конференции, 2002 г.) - прототип.Closest to the claimed invention in terms of features are methods for the prevention of prolonged lymphorrhea after mastectomy, described in the publication V. Nevozhay. “Prevention of prolonged lymphorrhea after mastectomy” (Issues of diagnosis and treatment of malignant tumors. Materials of the IV Far Eastern Oncological Conference, 2002) - prototype.
В своей работе автор предлагает различные перспективные хирургические методы профилактики лимфореи у больных после радикального лечения рака МЖ, в том числе:In his work, the author offers various promising surgical methods for the prevention of lymphorrhea in patients after radical treatment of breast cancer, including:
- широкое использование электрического хирургического ножа, особенно на этапе мобилизации кожных лоскутов и отсечения МЖ от большой грудной мышцы и боковой поверхности грудной клетки. При этом происходит коагуляция мелких лимфатических и кровеносных сосудов и уменьшается соцернирующая поверхность;- widespread use of an electric surgical knife, especially at the stage of mobilization of skin flaps and cutting off the mammary gland from the pectoralis major muscle and the lateral surface of the chest. In this case, coagulation of small lymphatic and blood vessels occurs and the socializing surface decreases;
- обработка раневой поверхности расфокусированным лазерным лучом с длиной волны 2-12 мкм и мощностью от 50 до 75 Вт после удаления жировой клетчатки в подмышечной и подключичной областях. Данная методика, по мнению автора, основывается на том, что лазерное излучение вызывает микрокоагуляцию лимфатических сосудов, их облитерацию, что значительно снижает лимфорею. Описанный автором электрический хирургический нож широко используется многими клиниками, в том числе и в данной работе, но это не приводит к существенному снижению лимфореи. Лазерное воздействие, указанное в прототипе, также обладает эффектом антисептики и антибластики. Гемо-, лимфостаз достигается за счет термического воздействия, и по данным автора способствует профилактике лимфореи, однако использование расфокусированного лазерного излучения требует расчета мощности излучения, направляемого на ткани, в зависимости от расстояния до раны, соответственно, воздействие осуществляется стационарно на конкретную область без возможности маневра.- treatment of the wound surface with a defocused laser beam with a wavelength of 2-12 μm and a power of 50 to 75 W after removal of adipose tissue in the axillary and subclavian regions. This technique, according to the author, is based on the fact that laser radiation causes microcoagulation of the lymphatic vessels, their obliteration, which significantly reduces lymphorrhea. The electric surgical knife described by the author is widely used by many clinics, including in this work, but this does not lead to a significant decrease in lymphorrhea. The laser exposure indicated in the prototype also has the effect of antiseptics and antiblastics. Hemo- and lymphostasis is achieved due to thermal exposure, and according to the author, it helps to prevent lymphorrhea, however, the use of defocused laser radiation requires the calculation of the radiation power sent to the tissues, depending on the distance to the wound, respectively, the effect is stationary on a specific area without the possibility of maneuver .
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи достижения эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии.The invention is aimed at solving the problem of achieving effective prevention of prolonged lymphorrhea in patients after radical mastectomy.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:Using in clinical practice the proposed method allows to achieve several technical (therapeutic) results:
- уменьшение объема и длительности лимфореи после радикальной мастэктомии;- a decrease in the volume and duration of lymphorrhea after a radical mastectomy;
- предотвращение образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений;- prevention of the formation of lymphocele in the axillary region and the resulting pronounced cicatricial changes;
- профилактику других раневых осложнений (нагноение послеоперационной раны, расхождение краев раны, краевой некроз кожных лоскутов, септицемия);- prevention of other wound complications (suppuration of a postoperative wound, divergence of wound edges, marginal necrosis of skin flaps, septicemia);
- профилактику постмастэктомического отека верхней конечности за счет уменьшения рубцовых изменений в подмышечной области;- Prevention of postmastectomy edema of the upper limb by reducing scarring in the axillary region;
- повышение абластичности радикальной мастэктомии;- increased ablasticity of radical mastectomy;
- сокращение продолжительности пребывания в стационаре больных, радикально прооперированных по поводу рака МЖ;- reduction in the length of hospital stay of patients radically operated on for breast cancer;
- ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных раком МЖ.- acceleration and improvement of social and labor rehabilitation of patients with breast cancer.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также, как в известном способе, профилактику лимфореи после радикальной мастэктомии осуществляют путем удаления МЖ единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой, с последующей обработкой раневой поверхности. Особенность заявляемого способа заключается в том, что обработку раневой поверхности осуществляют последовательно путем прицельного гемостаза с использованием электрокоагулятора через хирургический зажим, промывания операционной раны антисептическим раствором, обработки подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком на расстоянии 1,5-6,0 см от регионарной клетчатки с углом наклона манипулятора-коагулятора 45-90° от плоскости раны, шагом сканирования 2,0-3,0 см и продолжительностью воздействия на каждом участке 3-5 секунд.These technical and therapeutic results in the implementation of the invention are achieved due to the fact that, as in the known method, the prevention of lymphorrhea after radical mastectomy is carried out by removing the breast with a single block with axillary, subclavian and subscapular tissue, followed by treatment of the wound surface. A feature of the proposed method is that the treatment of the wound surface is carried out sequentially by targeted hemostasis using an electrocoagulator through a surgical clamp, washing the surgical wound with an antiseptic solution, treating the axillary, subscapular areas, the space between the pectoralis major and minor muscles and the subclavian area with an air-plasma flow to a distance of 1.5-6.0 cm from regional fiber with a tilt angle of the manipulator-coagulator 45-90 ° from the plane of the wound, scanning step 2.0-3.0 cm and a duration of exposure in each area of 3-5 seconds.
Сущность изобретения заключается в следующем.The invention consists in the following.
Одним из новых перспективных методов для решения проблемы послеоперационной лимфореи является плазменная сосудистая коагуляция. Исследование результатов группы больных раком МЖ показало, что интраоперационное использование воздушно-плазменного потока способствует уменьшению объема и длительности лимфореи после радикальных мастэктомий. При этом подобраны такие режимы воздействия, которые способствуют лимфостазу при отсутствии гемостаза.One of the promising new methods for solving the problem of postoperative lymphorrhea is plasma vascular coagulation. A study of the results of a group of patients with breast cancer showed that intraoperative use of air-plasma flow helps to reduce the volume and duration of lymphorrhea after radical mastectomy. In this case, such exposure modes are selected that contribute to lymphostasis in the absence of hemostasis.
Плазменное воздействие принципиально отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью воздействия на биологические ткани, а именно: одновременным действием теплового потока плазмы, газодинамического напора плазмы и потока излучения, в том числе УФ-диапазона спектра, выходящего из плазмы. Накопленный опыт применения плазменных потоков в клинической практике показывает существенные преимущества их перед другими физическими, в частности высокотермическими, методами воздействия на органы и ткани. Плазменные установки более компактны, надежны и просты в процессе эксплуатации, а гибкая конструкция манипуляторов позволяет хирургу свободно работать практически в любой области операционной раны.Plasma exposure is fundamentally different from all other high-energy methods by the multifactorial effect on biological tissues, namely, the simultaneous action of the plasma heat flow, plasma gas dynamic pressure and radiation flux, including the UV range of the spectrum emerging from the plasma. The accumulated experience in the use of plasma flows in clinical practice shows their significant advantages over other physical, in particular high-thermal, methods of affecting organs and tissues. Plasma installations are more compact, reliable and simple during operation, and the flexible design of the manipulators allows the surgeon to work freely in almost any area of the surgical wound.
Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности производить рассечение тканей и обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно, а также остановку кровотечения без рассечения. Механизм термического гемостаза заключается в уплотнении тканей и компрессии сосудов на протяжении за счет испарения тканевой жидкости, распространение тепла приводит к прогреванию тканей и образованию внутрисосудистых тромбов. Плазменная струя, кроме возможности коагуляции и деструкции обладает также дезинфицирующими свойствами. Уничтожение болезнетворных микробов в пределах обрабатываемой раневой поверхности происходит под воздействием на них ультрафиолетовых квантов, излучаемых дугой и факелом микроплазмотрона.The main advantage of concentrated gas flows in oncological surgery is their ability to dissect tissues and provide hemostasis, sterility and ablasticity at the same time, as well as stop bleeding without dissection. The mechanism of thermal hemostasis consists in tissue compaction and vascular compression throughout due to the evaporation of tissue fluid, the spread of heat leads to tissue heating and the formation of intravascular thrombi. The plasma jet, in addition to the possibility of coagulation and destruction, also has disinfecting properties. Destruction of pathogenic microbes within the treated wound surface occurs under the influence of ultraviolet quanta emitted by the arc and torch of the microplasma.
Для режима воздействия на ткань с целью получения хирургического эффекта определяющим параметром является температура газового потока.For the regime of exposure to tissue in order to obtain a surgical effect, the determining parameter is the temperature of the gas stream.
Однако клиническая практика проведения операций мастэктомии показала, что, несмотря на очевидную универсальность и многофакторное воздействие, использование воздушно-плазменного потока в режиме, рекомендованном для термического гемостаза, не может быть одномоментно результативно применено с целью и гемостаза, и лимфостаза. Это обстоятельство обусловлено прежде всего анатомическими особенностями зоны воздействия, в частности отличием в строении стенки лимфатических и кровеносных сосудов.However, the clinical practice of mastectomy operations has shown that, despite the obvious versatility and multifactorial effect, the use of air-plasma flow in the regimen recommended for thermal hemostasis cannot be simultaneously applied effectively for hemostasis and lymphostasis. This circumstance is due primarily to the anatomical features of the affected area, in particular, the difference in the structure of the walls of the lymphatic and blood vessels.
Лимфатические капилляры представляют собой самые тонкие лимфатические сосуды, стенки которых построены только из слоя эндотелиальных клеток. Лимфатические капилляры начинаются в тканях слепо. Их стенка состоит из крупных эндотелиоцитов. Базальная мембрана и перициты отсутствуют. С окружающей тканью эндотелий связан фиксирующими филаментами, вплетающимися в окружающую соединительную ткань. Из слияния лимфатических капилляров образуются лимфатические сосуды. Среди лимфатических сосудов различают сосуды мышечного типа (более крупные) и лимфатические сосуды безмышечного волокнистого типа (большей частью невидимые, в большом количестве присутствующие в подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчатке), пересечение которых способствует длительной лимфорее.Lymphatic capillaries are the thinnest lymphatic vessels, the walls of which are built only from a layer of endothelial cells. Lymphatic capillaries begin blindly in the tissues. Their wall consists of large endotheliocytes. The basement membrane and pericytes are absent. The endothelium is connected to the surrounding tissue by fixing filaments woven into the surrounding connective tissue. From the fusion of the lymphatic capillaries, lymphatic vessels are formed. Among the lymphatic vessels, there are muscle-type vessels (larger) and non-muscle-type lymphatic vessels (mostly invisible, present in large quantities in the axillary, subclavian and subscapular tissue), the intersection of which contributes to prolonged lymphorrhea.
Для достижения надежного гемостаза под воздействием плазменной струи необходимы расстояние 0,5-1,0 см до области расположения кровеносного сосуда и продолжительность воздействия около 5 сек в зоне локализации кровоточащего сосуда. При подобном режиме воздействия на регионарную клетчатку имеется опасность развития глубокого некроза, который может привести к результату, прямо противоположному, - обильной лимфорее.To achieve reliable hemostasis under the influence of a plasma jet, a distance of 0.5-1.0 cm to the area of the blood vessel location and an exposure time of about 5 seconds in the area of localization of the bleeding vessel are necessary. With such a regimen of exposure to regional fiber, there is a danger of developing deep necrosis, which can lead to a result that is directly opposite - profuse lymphorrhea.
Использование способа электрокоагуляция сосудов для обработки всей поверхности регионарной клетчатки, богатой лимфатическими сосудами, технически сложна, требует длительного времени и также может привести к глубокому некрозу.Using the method of electrocoagulation of blood vessels to treat the entire surface of a regional fiber rich in lymphatic vessels is technically difficult, requires a long time, and can also lead to deep necrosis.
В то же время обработка подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком в режиме, специально разработанном с целью лимфостаза, недостаточна для образования плотной коагуляционной пленки с формированием внутрисосудистых тромбов.At the same time, treatment of the axillary, subscapular areas, the space between the pectoralis major and minor muscles with an air-plasma flow in a regimen specially designed for lymphostasis is insufficient for the formation of a dense coagulation film with the formation of intravascular thrombi.
В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана методика достижения эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии, обеспечивающая только лимфостаз без гемостатического эффекта. После радикальной мастэктомии осуществляют прицельную остановку кровотечения путем электрокоагуляции - хирургической манипуляции, заключающейся в коагуляции тканей с помощью переменного тока высокой частоты, который концентрируется в одной точке (месте своего прохождения). Следующим этапом осуществляют обработку последовательно подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком. Параметры и режим воздействия специально подобраны для обработки поверхности регионарной клетчатки, богатой лимфатическими сосудами, позволяющие достичь перечисленных выше технических результатов.In MNII them. P.A. Herzen developed a method for achieving effective prevention of prolonged lymphorrhea in patients after radical mastectomy, which provides only lymphostasis without a hemostatic effect. After radical mastectomy, an targeted stop of bleeding is carried out by electrocoagulation - surgical manipulation consisting in coagulation of tissues using high-frequency alternating current, which is concentrated at one point (the place of its passage). The next step is the processing of sequentially axillary, subscapular areas, the space between the pectoralis major and minor muscles and the subclavian region with an air-plasma flow. The parameters and exposure regimen are specially selected for treating the surface of regional fiber rich in lymphatic vessels, which allows achieving the above technical results.
Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.
На первом этапе осуществляют радикальную мастэктомию - удаление МЖ единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой с использованием хирургического скальпеля и электрокоагулятора для рассечения тканей. Затем производят прицельный гемостаз с использованием электрокоагулятора через хирургический зажим.At the first stage, radical mastectomy is performed - removal of the breast with a single block with axillary, subclavian and subscapular tissue using a surgical scalpel and an electrocoagulator for dissecting tissues. Then produce targeted hemostasis using an electrocoagulator through a surgical clamp.
После завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производят обработку последовательно подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком путем последовательного сканирования с расстояния 1,5-3,0 см от регионарной клетчатки - максимального скопления пересеченных лимфатических сосудов.After the stage of radical mastectomy, targeted hemostasis and washing of the surgical wound with an antiseptic solution are completed, the axillary, subscapular regions, the space between the pectoralis major and minor muscles and the subclavian region are treated with air-plasma flow by sequential scanning from a distance of 1.5-3.0 cm from regional fiber - the maximum accumulation of crossed lymphatic vessels.
В качестве инструмента - генератора воздушно-плазменного потока - может быть использован скальпель-коагулятор стимулятор СКСВП\NO-01 «Плазон».As a tool - an air-plasma flow generator - a scalpel-coagulator stimulator SKSVP \ NO-01 "Plazon" can be used.
Сосудисто-нервные пучки изолируют марлевой салфеткой с антисептическим раствором и дополнительно отодвигают инструментом для лучшего доступа к подлежащей клетчатке. Амплитуда сканирования составляет 2,0-3,0 см. Продолжительность воздействия на каждом участке 3-5 секунд. Угол наклона манипулятора-коагулятора 45-90° от плоскости раны.The neurovascular bundles are isolated with a gauze napkin with an antiseptic solution and additionally pushed back with a tool for better access to the underlying fiber. The scanning amplitude is 2.0-3.0 cm. The duration of exposure in each section is 3-5 seconds. The angle of inclination of the manipulator-coagulator 45-90 ° from the plane of the wound.
Для предотвращения повреждения подключичной вены при обработке подключичной зоны используют отличающийся режим воздействия. Сосудистый пучок изолируют и отодвигают инструментом. Расстояние от коагулятора-манипулятора до подключичной клетчатки составляет 5,0-6,0 см, шаг сканирования 3 см, время воздействия на каждом участке - 3-5 секунд, угол наклона манипулятора 45-90°.To prevent damage to the subclavian vein, a different exposure regimen is used when processing the subclavian zone. The vascular bundle is isolated and pushed back with an instrument. The distance from the coagulator-manipulator to the subclavian fiber is 5.0-6.0 cm, the scanning step is 3 cm, the exposure time in each section is 3-5 seconds, the angle of the manipulator is 45-90 °.
Режим воздействия: амплитуда сканирования, продолжительность воздействия, угол наклона манипулятора-коагулятора выбирают индивидуально в зависимости от площади раны, толщины жировой клетчатки пациентки. При наличии участков с выраженной жировой клетчаткой (толщина 2 см и более) расстояние от манипулятора до раны для достижения эффективного лимфостаза составляет 1,5-3,0 см. При наличии менее выраженной жировой клетчатки (менее 2 см) расстояние от манипулятора до раневой поверхности оптимально 3-6 см с целью предупреждения развития глубокого некроза клетчатки. Маневрирование углом наклона манипулятора также определяют в зависимости от толщины клетчатки: при наличии выраженной жировой клетчатки с толщиной более 2 см оптимальным будет воздействие с углом наклона 90°. При наличии клетчатки с толщиной менее 2 см оптимальным углом наклона будет 45-60°. Толщина жировой клетчатки определяет также время воздействия воздушно-плазменным потоком: при толщине клетчатки более 2 см время воздействия должно быть до 5 секунд, при толщине клетчатки менее 2 см необходимо менее длительное воздействие - не более 3 секунд.Mode of exposure: scanning amplitude, duration of exposure, the angle of inclination of the manipulator-coagulator is individually selected depending on the area of the wound, the thickness of the patient’s fatty tissue. In the presence of areas with pronounced fatty tissue (thickness 2 cm or more), the distance from the manipulator to the wound is 1.5-3.0 cm to achieve effective lymphostasis. In the presence of less pronounced fatty tissue (less than 2 cm), the distance from the manipulator to the wound surface optimally 3-6 cm in order to prevent the development of deep fiber necrosis. Maneuvering the angle of inclination of the manipulator is also determined depending on the thickness of the fiber: in the presence of pronounced fatty tissue with a thickness of more than 2 cm, an effect with an angle of inclination of 90 ° will be optimal. In the presence of fiber with a thickness of less than 2 cm, the optimal angle of inclination would be 45-60 °. The thickness of fatty tissue also determines the exposure time by the air-plasma flow: with a fiber thickness of more than 2 cm, the exposure time should be up to 5 seconds, with a fiber thickness of less than 2 cm, a shorter exposure time of no more than 3 seconds is necessary.
Показателем достижения требуемого эффекта является появление легкого коагуляционного струпа через 2 секунды после опалесцирующей биологической пленки.An indicator of the desired effect is the appearance of a light coagulation scab 2 seconds after an opalescent biological film.
После завершения обработки регионарных зон производят ушивание послеоперационной раны с оставлением силиконового вакуум-дренажа в подмышечной области. Всем пациенткам в послеоперационном периоде производят ежедневный подсчет количества лимфы, выделяемой по дренажу, с использованием градуированных колб, а также эвакуируемой пункционно и записью в специальных бланках подсчета лимфы.After completing the treatment of the regional zones, the postoperative wound is sutured, leaving silicone vacuum drainage in the axillary region. In the postoperative period, all patients undergo daily counting of the amount of lymph secreted by drainage, using graduated flasks, as well as evacuated puncture and recording in special forms of lymph counting.
Клинический примерClinical example
Пациентка Б., 75 лет. Избыточный вес (индекс массы тела - 27,4). Клинический диагноз: Основной: Рак левой МЖ ПА ст.T2N0M0. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст.Patient B., 75 years old. Overweight (body mass index - 27.4). Clinical diagnosis: Primary: Cancer of the left breast of the PA art. T2N0M0. Related: Hypertension II Art.
Больной выполнена операция - радикальная мастэктомия по Madden слева. После этапа радикальной мастэктомии с удалением клетчатки и лимфоузлов регионарных зон первым этапом осуществлен гемостаз с остановкой кровотечения из сосудов крупного, среднего и малого калибров с использованием электрокоагулятора. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области изолирован салфеткой с раствором фурациллина и отодвинут инструментом от подлежащих тканей. Вторым этапом сканирующими движениями произведена обработка последовательно подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон» в хирургическом режиме. Толщина жировой клетчатки у данной пациентки составляет 2,0-2,5 см. Расстояние от манипулятора до клетчатки 1,5-2,0 см. Шаг сканирования 1,5-2,0 см. Время воздействия на данном участке 3-5 секунд. Угол наклона манипулятора-коагулятора 60-90° от плоскости раны. Обработка завершена после появления легкого коагуляционного струпа. Третьим этапом произведена обработка подключичной зоны. Подключичная вена изолирована марлевой салфеткой с раствором фурацилина. Расстояние до подключичной клетчатки 5-6 см, шаг сканирования 3 см, время воздействия на данном участке 3-5 секунд, угол наклона манипулятора 45-60°. Послеоперационная рана ушита с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии. Йод. Спирт. Ас. повязка. В послеоперационном периоде произведен подсчет лимфы, выделяемой по дренажу, с использованием градуированной колбы, после удаления дренажа - эвакуируемой пункционно.The patient underwent surgery - a radical mastectomy by Madden on the left. After the stage of radical mastectomy with the removal of fiber and lymph nodes of the regional zones, the first stage was hemostasis with stopping the bleeding from large, medium and small vessels using an electrocoagulator. The neurovascular bundle of the axillary region is isolated with a napkin with a solution of furacilin and pushed away from the underlying tissues by the instrument. The second stage, using scanning movements, sequentially processed the axillary, subscapular areas, the space between the pectoralis major and minor muscles, using the air-plasma flow generated by the Plason apparatus in the surgical mode. The thickness of fatty tissue in this patient is 2.0-2.5 cm. The distance from the manipulator to fiber is 1.5-2.0 cm. Scanning step is 1.5-2.0 cm. The exposure time in this area is 3-5 seconds . The angle of inclination of the manipulator-coagulator 60-90 ° from the plane of the wound. Processing completed after the appearance of a light coagulation scab. The third stage is the processing of the subclavian zone. The subclavian vein is isolated with a gauze napkin with a solution of furatsilina. The distance to the subclavian tissue is 5-6 cm, the scanning step is 3 cm, the exposure time in this area is 3-5 seconds, the angle of the manipulator is 45-60 °. The postoperative wound is sutured with a vacuum drainage left through the counter-opening along the anterior axillary line. Iodine. Alcohol. Ace. bandage. In the postoperative period, the lymph produced by drainage was counted using a graduated flask; after removal of the drainage, the evacuated was punctured.
Полученные результаты - общий объем выделяемой лимфы в послеоперационном периоде составил 510 мл при длительности лимфореи - 6 суток. При этом в контрольной группе средний объем лимфореи - 1450 мл при средней продолжительности лимфореи - 19 дней. Таким образом, использование воздушно-плазменных потоков при радикальной мастэктомии у данной пациентки позволило на 64,8% уменьшить объем послеоперационной лимфореи и на 13 дней ее длительность.The results obtained - the total volume of secreted lymph in the postoperative period was 510 ml with a duration of lymphorrhea of 6 days. Moreover, in the control group, the average volume of lymphorrhea is 1450 ml with an average duration of lymphorrhea of 19 days. Thus, the use of air-plasma flows during radical mastectomy in this patient allowed us to reduce the volume of postoperative lymphorrhea by 64.8% and its duration by 13 days.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2007114808/14A RU2334485C1 (en) | 2007-04-20 | 2007-04-20 | Method for preventing lymphorea after radical mastectomy |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2007114808/14A RU2334485C1 (en) | 2007-04-20 | 2007-04-20 | Method for preventing lymphorea after radical mastectomy |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2334485C1 true RU2334485C1 (en) | 2008-09-27 |
Family
ID=39928842
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2007114808/14A RU2334485C1 (en) | 2007-04-20 | 2007-04-20 | Method for preventing lymphorea after radical mastectomy |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2334485C1 (en) |
Cited By (6)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2410034C1 (en) * | 2009-09-23 | 2011-01-27 | Федеральное государственное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" РФ | Method for inraoperative prevention of lymphorrea in radical mastectomy |
| RU2427333C1 (en) * | 2009-12-30 | 2011-08-27 | Федеральное государственное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" | Method of intra-operation prevention of lymphorrhea in case of radical mastectomy |
| RU2460476C1 (en) * | 2011-04-22 | 2012-09-10 | Общество с ограниченной ответственностью "КОЛЕТЕКС" | Method of preventing lymphorrhea after mastectomy |
| RU2532898C1 (en) * | 2013-06-21 | 2014-11-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of treating lymphorrhea following femoroinguinal lymphadenectomy |
| RU2657190C1 (en) * | 2017-03-30 | 2018-06-08 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of prevention of lymphorrhea in surgical treatment of patients with postoperative ventral hernia |
| RU2818949C1 (en) * | 2023-05-02 | 2024-05-07 | Эдуард Максимович Букин | Method for intraoperative prevention of lymphorrhea when performing radical mastectomy or radical resection of mammary gland with axillary-subclavian-subclavian lymph node dissection |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2195930C2 (en) * | 2001-01-05 | 2003-01-10 | Государственный научный центр лазерной медицины МЗ РФ | Method for treating prolonged trophic ulcers |
| WO2006119892A1 (en) * | 2005-05-09 | 2006-11-16 | Erbe Elektromedizin Gmbh | Endoscopic-surgery apparatus for argon-plasma coagulation (apc) |
-
2007
- 2007-04-20 RU RU2007114808/14A patent/RU2334485C1/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2195930C2 (en) * | 2001-01-05 | 2003-01-10 | Государственный научный центр лазерной медицины МЗ РФ | Method for treating prolonged trophic ulcers |
| WO2006119892A1 (en) * | 2005-05-09 | 2006-11-16 | Erbe Elektromedizin Gmbh | Endoscopic-surgery apparatus for argon-plasma coagulation (apc) |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| MALICK K.J. Clinical applications of argon plasma coagulation in endoscopy. Gastroenterol. Nurs. 2006 Sep-Oct; 29(5):386-92 (Abstract). * |
| Справочник по хирургии. Глава 14. Молочная железа. 31.10.2005, [найдено 12.12.2007], [ON-LINE], http://www.portalus.ru/modules/medecine/special/spravochnik_hirurga/14.htm. * |
Cited By (6)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2410034C1 (en) * | 2009-09-23 | 2011-01-27 | Федеральное государственное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" РФ | Method for inraoperative prevention of lymphorrea in radical mastectomy |
| RU2427333C1 (en) * | 2009-12-30 | 2011-08-27 | Федеральное государственное учреждение "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" | Method of intra-operation prevention of lymphorrhea in case of radical mastectomy |
| RU2460476C1 (en) * | 2011-04-22 | 2012-09-10 | Общество с ограниченной ответственностью "КОЛЕТЕКС" | Method of preventing lymphorrhea after mastectomy |
| RU2532898C1 (en) * | 2013-06-21 | 2014-11-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of treating lymphorrhea following femoroinguinal lymphadenectomy |
| RU2657190C1 (en) * | 2017-03-30 | 2018-06-08 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of prevention of lymphorrhea in surgical treatment of patients with postoperative ventral hernia |
| RU2818949C1 (en) * | 2023-05-02 | 2024-05-07 | Эдуард Максимович Букин | Method for intraoperative prevention of lymphorrhea when performing radical mastectomy or radical resection of mammary gland with axillary-subclavian-subclavian lymph node dissection |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Miyamoto et al. | Low temperature plasma equipment applied on surgical hemostasis and wound healings | |
| RU2334485C1 (en) | Method for preventing lymphorea after radical mastectomy | |
| Itoh et al. | Impact of the VIO system in hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma | |
| Matthey-Gié et al. | Prospective randomized study to compare lymphocele and lymphorrhea control following inguinal and axillary therapeutic lymph node dissection with or without the use of an ultrasonic scalpel | |
| Ge et al. | Negative pressure wound therapy with instillation and dwell time in the surgical management of severe hidradenitis suppurativa | |
| Matsubara et al. | Long-term results of microscopic lymphatic vessel-isolated vein anastomosis for secondary lymphedema of the lower extremities | |
| Ha et al. | A single-centre experience of 40 laparoscopic liver resections | |
| Park et al. | The effect of nonperitonization and laparoscopic lymphadenectomy for minimizing the incidence of lymphocyst formation after radical hysterectomy for cervical cancer | |
| RU2392875C1 (en) | Non-suture haemorrhoidectomy by using plasma scalpel | |
| RU2647624C1 (en) | Method of treatment of infectious complications after cardiac-vascular interventions | |
| Bi et al. | Ultrasound-guided scraping of fibrous capsule plus bilayered negative pressure wound therapy for treatment of refractory postmastectomy seroma | |
| RU2257176C1 (en) | Method for preventing lymphorrhea after radical mastectomy in patients with mammary cancer | |
| RU2627350C1 (en) | Method of treatment of epithelial pilonidal sinus at the stage of abscedation | |
| RU2654570C2 (en) | Method of treatment of acute, ascending varicose thrombophlebitis of lower limb veins | |
| RU2664177C1 (en) | Method of treatment of abscessed boils of upper and lower areas of face | |
| RU2353405C1 (en) | Radical mastectomy technique | |
| RU2434656C1 (en) | Method of stopping intra-operation haemorrhage | |
| Sapelkin et al. | Radiofrequency obliteration in treatment of venous angiodysplasia | |
| RU2847117C1 (en) | Method of treating patients with chronic inflammation of pilonidal cyst | |
| RU2657190C1 (en) | Method of prevention of lymphorrhea in surgical treatment of patients with postoperative ventral hernia | |
| Shaikh et al. | Efficacy of electrosurgical vessel sealer (LigaSureTM) devices in modified radical mastectomy in primary breast carcinoma | |
| RU2405484C1 (en) | Method of surgical treatment of osteomyelitis of distal part of radial bone | |
| Matsuoka et al. | A New Treatment Strategy for Chronic Wounds Using an Ultrasonic Debridement Device Indications and Limitations | |
| RU2844430C1 (en) | Method for preventing wound infection in gunshot fractures of extremity bones | |
| RU2691849C2 (en) | Method of performing endoscopic duchene operation |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20110421 |