RU2353324C2 - Surgical approach choice method - Google Patents
Surgical approach choice method Download PDFInfo
- Publication number
- RU2353324C2 RU2353324C2 RU2007112717/14A RU2007112717A RU2353324C2 RU 2353324 C2 RU2353324 C2 RU 2353324C2 RU 2007112717/14 A RU2007112717/14 A RU 2007112717/14A RU 2007112717 A RU2007112717 A RU 2007112717A RU 2353324 C2 RU2353324 C2 RU 2353324C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- angle
- angles
- points
- vectors
- laparoscopic
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Endoscopes (AREA)
- Measuring And Recording Apparatus For Diagnosis (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано для оптимизации хирургического вмешательства, в том числе для профилактики операционных осложнений.The invention relates to medicine, namely to laparoscopic surgery, and can be used to optimize surgical intervention, including for the prevention of surgical complications.
Широкое внедрение в хирургическую практику лапароскопии как способа доступа к органу-мишени и вариантная анатомия человека, возрастающий удельный вес сложных, запущенных и нестандартных случаев заболеваний делает проблему хирургического доступа и выбора адекватных точек введения троакаров актуальной, поскольку стандартный и адекватный выбор таких точек суть разные вещи, а неправильный выбор точек приводит к техническим сложностям в исполнении операции, повышает риск осложнений и конверсии. Проблема заключается в отсутствии адекватных дооперационных приемов моделирования для достоверного суждения о возможном эффективном и безопасном расположении троакаров. Обычно применяются рутинные перкуссия и аускультация, измерение расстояния от стандартной точки введения троакара до предполагаемой границы органа или «зоны интереса». При этом индивидуальные анатомические особенности зачастую делают проведение операции неудобным, сложным и опасным событием, но выявляется это только после введения троакаров.The widespread introduction into surgical practice of laparoscopy as a way of accessing the target organ and variant human anatomy, the increasing share of complex, advanced and non-standard cases of diseases makes the problem of surgical access and the selection of adequate points for the introduction of trocars relevant, since the standard and adequate choice of such points are different things , and the wrong choice of points leads to technical difficulties in the execution of the operation, increases the risk of complications and conversion. The problem is the lack of adequate preoperative modeling techniques for a reliable judgment on the possible effective and safe location of trocars. Routine percussion and auscultation are usually used, measuring the distance from the standard point of introduction of the trocar to the proposed border of the organ or “zone of interest”. At the same time, individual anatomical features often make the operation an uncomfortable, complex and dangerous event, but this is revealed only after the introduction of trocars.
Известен способ расчета рабочих углов инструментов в операционной ране. Операция открытия доступа начинается с выбора направления к органу. Глубина открываемой раны определяет возможность работы в ране пальцами или диктует необходимость применения удлиненных инструментов, без которых операция может оказаться невыполнимой.A known method of calculating the working angles of tools in the surgical wound. The operation of opening access begins with the choice of direction to the body. The depth of the open wound determines the ability to work in the wound with your fingers or dictates the need to use elongated tools, without which the operation may not be feasible.
Открывая доступ, хирург заботится о создании широкого угла операционного действия, который определяет возможность такого перемещения пальцев или инструментов, чтобы оперировать только под контролем зрения. Равным образом, открытие доступа предусматривает и достаточно хороший угол наклонения оси операционного действия, который возникает лишь в том случае, если местоположение операционного разреза соответствует положению органа. Наконец, требуется достаточная зона доступности пораженного органа, которая может меняться при разных формах телосложения даже при одном и том же расположении разреза.Opening access, the surgeon takes care of creating a wide angle of operational action, which determines the possibility of such movement of the fingers or tools to operate only under the control of vision. Likewise, the opening of access also provides for a fairly good angle of inclination of the axis of the operational action, which occurs only if the location of the surgical incision corresponds to the position of the organ. Finally, a sufficient accessibility zone of the affected organ is required, which can vary with different body types even with the same location of the incision.
Перечисленные конкретные обстоятельства определяют выбор доступа и вместе с тем достаточно характеризуют пространственные отношения в ране, позволяя сравнивать их у разных лиц и при разных способах вмешательства. Пространственные отношения в ране определяют качество доступа, а раз мы имеем дело с пространственными отношениями, при изучении их мы берем в помощь геометрические методы (А.Ю.Созон-Ярошевич. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. - Медгиз. Ленинградское отделение, 1954).These specific circumstances determine the choice of access and at the same time sufficiently characterize the spatial relationship in the wound, allowing you to compare them with different people and with different methods of intervention. Spatial relationships in a wound determine the quality of access, and since we are dealing with spatial relationships, we use geometric methods to help them (A.Yu.Sozon-Yaroshevich. Anatomical and clinical justification of surgical access to internal organs. - Medgiz. Leningrad department , 1954).
Известны стандартные точки введения троакаров при лапароскопических операциях (Эндоскопическая хирургия: Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с.52).Known standard points of introduction of trocars during laparoscopic operations (Endoscopic surgery: Fedorov I.V., Sigal E.I., Odintsov V.V. - M .: GEOTAR MEDICINE, 1998, p. 52).
Недостатком является невозможность планирования операции из-за стандартной длины оптической трубки и разнообразия объема брюшной полости и площади поверхности брюшной стенки, когда длины оптики недостаточно для достижения приемлемого обзора операционного поля при использовании стандартных точек введения троакаров.The disadvantage is the impossibility of planning an operation due to the standard length of the optical tube and the diversity of the volume of the abdominal cavity and the surface area of the abdominal wall, when the length of the optics is insufficient to achieve an acceptable overview of the surgical field using standard points of introduction of trocars.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ моделирования и расчета рабочих углов лапароскопических инструментов «при морфометрическом исследовании трупов» (В.Л.Петришин. Адаптация параметров оперативного действия в видеоэндохирургии. Эндоскопическая хирургия 2000, №6. С.25-27), заключающийся в проведении измерений, препарировании во время анатомического эксперимента на трупах с использованием для измерений в ходе операции на трупе эндовидеохирургической стойки. Величину углов определяли с помощью устройства, состоящего из 2 пластмассовых колец, плотно надетых на отрезок полихлорвинилового катетера длиной 4-6 мм. В кольца вкалывали 2 иглы таким образом, чтобы вращая кольца относительно друг друга, можно было фиксировать свободный конец одной иглы инструментом по его оси и установить другую иглу по оси взаимодействующего инструмента или оси органа, на котором моделируется операционный прием. После извлечения устройства из полости измеряют угол.Closest to the proposed method is a method for modeling and calculating the working angles of laparoscopic instruments "in the morphometric study of corpses" (V.L. Petrishin. Adaptation of operational parameters in video endosurgery. Endoscopic surgery 2000, No. 6. P.25-27), which consists in taking measurements, dissecting during an anatomical experiment on corpses using the endovideo surgical stand for measurements during an operation on a corpse. The magnitude of the angles was determined using a device consisting of 2 plastic rings tightly worn on a segment of a polyvinyl chloride catheter 4-6 mm long. 2 needles were injected into the rings in such a way that by rotating the rings relative to each other, it was possible to fix the free end of one needle with the tool along its axis and install another needle along the axis of the interacting tool or the axis of the organ on which the surgical procedure is simulated. After removing the device from the cavity, the angle is measured.
Способ не позволяет моделировать углы введения инструментов индивидуально для каждого больного до операции и выбирать оперативный доступ.The method does not allow to simulate the angles of the introduction of instruments individually for each patient before surgery and to choose online access.
Задача данного изобретения - создание простого, доступного и дооперационного метода моделирования оптимального расположения лапароскопических инструментов для каждого конкретного пациента с целью повышения эффективности и безопасности проведения операции и уменьшения риска интраоперационных осложнений, а также решение вопроса о возможности выполнения лапароскопического оперативного доступа у конкретного пациента.The objective of the invention is the creation of a simple, affordable and preoperative method for modeling the optimal location of laparoscopic instruments for each particular patient in order to increase the efficiency and safety of the operation and reduce the risk of intraoperative complications, as well as the question of the possibility of performing laparoscopic surgical access in a particular patient.
Задача достигается путем дооперационного моделирования положения вводимых инструментов и определения углов между ними.The task is achieved by preoperative modeling of the position of the input tools and determining the angles between them.
До операции выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) с построением фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекций, отображающих внутреннюю структуру объекта, на основе которых реконструируют его объемное изображение с визуализацией поверхности тела и топографоанатомических ориентиров с помощью программного обеспечения VGStudio MAX 1.0 фирмы Volume Graphics GmbH.Before the operation, magnetic resonance imaging (MRI) is performed with frontal, sagittal and axial projections showing the internal structure of the object, on the basis of which its volumetric image is reconstructed with visualization of the body surface and topographic and anatomical landmarks using the software VGStudio MAX 1.0 from Volume Graphics GmbH.
На томограммах и теле пациента находят и маркируют на коже предполагаемые точки введения инструментов по топографоанатомическим ориентирам x1, x2, x3.On the tomograms and the patient’s body, prospective points of introduction of instruments according to topographic anatomical landmarks x 1 , x 2 , x 3 are found and marked on the skin.
Строят углы с вершиной и векторами, соответствующими осям инструментов: угол α - между осью телескопа и осью вспомогательного инструмента, угол β - между осью телескопа и осью основного инструмента, угол γ - между осью основного инструмента и вспомогательного инструмента.Angles are constructed with a vertex and vectors corresponding to the axes of the instruments: angle α is between the axis of the telescope and the axis of the auxiliary tool, angle β is between the axis of the telescope and the axis of the main tool, angle γ is between the axis of the main tool and auxiliary tool.
Позиционируют вершины углов в точке А, соответствующей сосудистому пучку органа, затем на крайних точках зоны операции на органе мишени Б и В, на всех ортогональных проекциях, а векторы поочередно позиционируют на предполагаемые точки введения инструментов x1, x2, x3. Строят биссектрису угла γ из точки А до поверхности тела в точке x1. Измеряют величины полученных углов и длину векторов от точек А, Б, В до поверхности тела и при выполнения трех условий лапароскопической операции: угол между осями инструментов более 25° и менее 90°, прохождение вектора через свободное от органов пространство, длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, выбирают лапароскопический доступ оперативного вмешательства.The vertex angles are positioned at point A, corresponding to the vascular bundle of the organ, then at the extreme points of the operation zone on the target organ B and C, on all orthogonal projections, and the vectors are alternately positioned at the proposed insertion points of instruments x 1 , x 2 , x 3 . Build the bisector of the angle γ from point A to the surface of the body at point x 1 . The values of the obtained angles and the length of the vectors from points A, B, C to the surface of the body are measured and when three conditions of laparoscopic surgery are fulfilled: the angle between the tool axes is more than 25 ° and less than 90 °, the passage of the vector through the space free from organs, the length of the vector is less than the working length of the instrument, choose laparoscopic surgery access.
При условии: угол между осями инструментов менее 25° и более 90°, прохождение вектора через анатомические преграды, длина вектора больше, чем рабочая длина инструмента, производят смещение векторов, изменяя величину углов так, чтобы векторы проходили через свободное от органов пространство, а величина углов между осями инструментов была более 25° и менее 90°, и находят новые рабочие точки Г, Д, Е. Затем проводят контрольное позиционирование вершин углов на крайние точки зоны операции на органе-мишени Б и В на всех ортогональных проекциях, а векторы поочередно позиционируют на новые рабочие точки Г и Е, строят биссектрису угла γ из точки А до поверхности тела - точка Д. Измеряют длину полученных векторов и величину углов и при выполнении трех условий лапароскопической операции выбирают лапароскопический доступ.Provided that: the angle between the tool axes is less than 25 ° and more than 90 °, the vector passes through the anatomical obstacles, the vector is longer than the working length of the tool, the vectors are shifted by changing the angles so that the vectors pass through the organ-free space, and the magnitude the angles between the axes of the instruments was more than 25 ° and less than 90 °, and new operating points G, D, and E were found. Then, the control vertices of the angles were placed at the extreme points of the operation area on the target organ B and C on all orthogonal projections Orae alternately positioned on the new working point T and E construct the bisector of the angle γ from the point A to the surface of the body - the point D. Measure the length and angles of vectors obtained value and when the three conditions are selected laparoscopic surgery laparoscopic access.
Находят положение найденных точек Г, Д, Е на визуализированной поверхности тела пациента и переносят их на кожу пациента, ставя новые метки.Find the position of the found points G, D, E on the visualized surface of the patient’s body and transfer them to the patient’s skin, putting new marks.
При несоблюдении трех условий лапароскопической операции выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим доступом считают невозможным и выбирают лапаротомию.If the three conditions of laparoscopic surgery are not met, performing surgery by laparoscopic access is considered impossible and laparotomy is chosen.
Новизна изобретения:The novelty of the invention:
- До операции выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) с построением фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекций, отображающих внутреннюю структуру объекта, на основе которых реконструируют его объемное изображение с визуализацией поверхности тела и топографоанатомических ориентиров с помощью программного обеспечения VGStudio MAX 1.0 фирмы Volume Graphics GmbH, на томограммах и теле пациента находят и маркируют на коже предполагаемые точки введения инструментов по топографоанатомическим ориентирам x1, x2, x3. Томография позволяет получить изображения для наглядного моделирования индивидуальных условий операции, выполнить необходимые построения и измерить различные параметры. Определяются истинные размеры и топография органов.- Prior to the operation, magnetic resonance imaging (MRI) is performed with frontal, sagittal and axial projections showing the internal structure of the object, based on which its volumetric image is reconstructed with visualization of the body surface and topographic and anatomical landmarks using the software VGStudio MAX 1.0 from Volume Graphics GmbH , on the tomograms and the patient’s body, the prospective points of introduction of the instruments are found and marked on the skin according to the topographic anatomical landmarks x 1 , x 2 , x 3 . Tomography allows you to obtain images for visual modeling of individual conditions of the operation, perform the necessary construction and measure various parameters. The true sizes and topography of organs are determined.
- Строят углы с вершиной и векторами, соответствующими осям инструментов: угол α - между осью телескопа и осью вспомогательного инструмента, угол β - между осью телескопа и осью основного инструмента, угол γ - между осью основного инструмента и вспомогательного инструмента. Позиционируют вершины углов в точке А, соответствующей сосудистому пучку органа, затем на крайних точках зоны операции на органе мишени Б и В, на всех ортогональных проекциях, а векторы поочередно позиционируют на предполагаемые точки введения инструментов x1, x2, x3, строят биссектрису угла γ из точки А до поверхности тела в точке x1, измеряют величины полученных углов и длину векторов от точек А, Б, В до поверхности тела и при выполнения трех условий лапароскопической операции: угол между осями инструментов более 25° и менее 90°, прохождение вектора через свободное от органов пространство, длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, выбирают лапароскопический доступ оперативного вмешательства. Недопустимо превышение прямого угла, так как в этом случае инструменты встают в зеркальную позицию и работать невозможно. При углах менее 25° инструменты мешают друг другу. Проводимые измерения позволяют учесть индивидуальные анатомические особенности пациента и до операции выявить препятствия, которые могут возникнуть при введении инструментов при лапароскопии и сделать неудобными и опасными манипуляции, выполняемые инструментами. Раньше такие особенности выявлялись уже после введения троакаров.- Build angles with a vertex and vectors corresponding to the axes of the tools: angle α - between the axis of the telescope and the axis of the auxiliary tool, angle β - between the axis of the telescope and the axis of the main tool, angle γ - between the axis of the main tool and auxiliary tool. The vertex angles are positioned at point A corresponding to the vascular bundle of the organ, then at the extreme points of the operation area on the target organ B and C, on all orthogonal projections, and the vectors are alternately positioned at the proposed insertion points of the instruments x 1 , x 2 , x 3 , a bisector is constructed angle γ from point A to the surface of the body at point x 1 , measure the values of the obtained angles and the length of the vectors from points A, B, C to the surface of the body and when three conditions of laparoscopic surgery are fulfilled: the angle between the tool axes is more than 25 ° and less than 90 °, walkthrough vectors through the space free from organs, the length of the vector is shorter than the working length of the instrument, laparoscopic surgery is chosen. Exceeding the right angle is unacceptable, since in this case the tools stand in the mirror position and it is impossible to work. At angles less than 25 °, the instruments interfere with each other. The measurements taken allow us to take into account the individual anatomical features of the patient and, prior to surgery, to identify obstacles that may arise with the introduction of instruments during laparoscopy and make the manipulations performed by instruments inconvenient and dangerous. Previously, such features were detected after the introduction of trocars.
- При условии: угол между осями инструментов менее 25° и более 90°, прохождение вектора через анатомические преграды, длина вектора больше, чем рабочая длина инструмента, производят смещение векторов, изменяя величину углов. Данные манипуляции позволяют найти новые пространственные соотношения. Можно многократно изменять положение векторов, добиваясь оптимальных углов между инструментами и не выходя за рамки рабочей длины инструментов.- Provided: the angle between the axes of the instruments is less than 25 ° and more than 90 °, the passage of the vector through the anatomical obstacles, the length of the vector is greater than the working length of the tool, the vectors are shifted, changing the magnitude of the angles. These manipulations allow us to find new spatial relationships. You can repeatedly change the position of the vectors, achieving optimal angles between the tools and without going beyond the working length of the tools.
- Находят новые рабочие точки Г, Д, Е, затем проводят контрольное позиционирование вершин углов на крайние точки зоны операции на органе мишени Б и В на всех ортогональных проекциях, а векторы поочередно позиционируют на новые рабочие точки Г и Е, строят биссектрису угла γ из точки А до поверхности тела - точка Д, измеряют длину полученных векторов и величину углов и при выполнении трех условий лапароскопической операции выбирают лапароскопический доступ. Это делается для того, чтобы длина инструментов была достаточной для манипуляций в самых отдаленных точках операционной зоны.- Find new operating points G, D, E, then carry out the control positioning of the vertex angles at the extreme points of the operation area on the target organ B and C on all orthogonal projections, and the vectors alternately position at the new operating points G and E, construct the bisector of the angle γ from point A to the surface of the body - point D, measure the length of the obtained vectors and the magnitude of the angles, and when three conditions of laparoscopic surgery are met, laparoscopic access is selected. This is done so that the length of the tools is sufficient for manipulation at the most remote points in the operating area.
- При несоблюдении трех условий лапароскопической операции выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим доступом считают невозможным и выбирают лапаротомию.- If the three conditions of laparoscopic surgery are not met, the surgical intervention is considered impossible by laparoscopic access and laparotomy is chosen.
Совокупность существенных признаков изобретения обладает новизной и дает при использовании новый технический результат, заключающийся в создании доступного дооперационного метода моделирования оптимального расположения лапароскопических инструментов для каждого конкретного пациента. Это позволяет повысить эффективность и безопасность проведения операции и уменьшить риск интраоперационных осложнений.The set of essential features of the invention is novel and gives a new technical result when using, consisting in creating an affordable preoperative method for modeling the optimal location of laparoscopic instruments for each specific patient. This improves the efficiency and safety of the operation and reduces the risk of intraoperative complications.
Создан способ, позволяющий сделать обоснованный выбор лапароскопического доступа.A method has been created that allows you to make an informed choice of laparoscopic access.
Изобретение поясняется с помощью схем и томограмм, представленных на Фиг.1-6.The invention is illustrated using the schemes and tomograms shown in Fig.1-6.
На Фиг.1 показан угол γ в прямой проекции с ориентацией на сосудистый пучок селезенки.Figure 1 shows the angle γ in a direct projection with orientation to the splenic vascular bundle.
На Фиг.2 показан угол β на аксиальной проекции, с ориентацией на сосудистый пучок селезенки.Figure 2 shows the angle β on the axial projection, with orientation on the splenic vascular bundle.
На Фиг.3 показан угол α в сагиттальной проекцией с ориентацией на сосудистый пучок селезенки.Figure 3 shows the angle α in the sagittal projection with orientation on the splenic vascular bundle.
На Фиг.4 показано положение векторов на визуализированной поверхности тела.Figure 4 shows the position of the vectors on the visualized surface of the body.
На Фиг.5 показана визуализированная поверхность тела с предполагаемыми точками введения инструментов x1, х2, x3 и вновь найденных рабочих точек Г, Д, Е.Figure 5 shows the visualized surface of the body with the estimated points of introduction of tools x 1 , x 2 , x 3 and the newly found operating points G, D, E.
На Фиг.6 показано перемещение и построение углов с векторами из: точки А на предполагаемые точки введения инструментов x1, х2, x3; контрольное позиционирование на точки Б, В и Д.Figure 6 shows the movement and construction of angles with vectors from: point A to the proposed points of introduction of tools x 1 , x 2 , x 3 ; control positioning on points B, C and D.
Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.
У больного до планируемой операции выполняют МРТ.The patient has an MRI performed before the planned operation.
Сканирование производилось на магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens MAGNETOM Concerto (Эрланген, Германия) перманентного типа с напряженностью вертикального поля 0.2 Тл и производительностью градиентной подсистемы в 20 mT/m. Радиочастотная катушка типа Body, двухканальная с круговой поляризацией. Использовалась поперечно ориентированная Т1-взвешенная спин-эхо последовательность со следующими параметрами: TR - 900 ms, ТЕ - 17 ms, угол отклонения вектора намагниченности - 90°, толщина среза - 7 mm при числе срезов 40, поле зрения - 400 mm, матрица изображения - 256×256 точек, фактор дистанции - 0% (без промежутков между срезами), порядок возбуждения срезов - чередующийся, разрешение по оси фазового кодирования - 70%, число измерений - 4 при отношении сигнал/шум 0.83, время сбора данных - 14:53, полоса пропускания сигнала - 78 Hz/pixel. Сатурация не применялась для сохранения рельефа передней брюшной стенки в качестве анатомических ориентиров при последующей трехмерной реконструкции.Scanning was carried out on a magnetic resonance imager from Siemens MAGNETOM Concerto (Erlangen, Germany) of a permanent type with a vertical field strength of 0.2 T and a gradient subsystem with a capacity of 20 mT / m. Radio-frequency coil type Body, two-channel with circular polarization. A transversely oriented T1-weighted spin-echo sequence with the following parameters was used: TR - 900 ms, TE - 17 ms, magnetization vector deviation angle - 90 °, slice thickness - 7 mm with 40 slices, field of view - 400 mm, image matrix - 256 × 256 points, the distance factor is 0% (without intervals between slices), the order of excitation of the slices is alternating, the resolution along the phase encoding axis is 70%, the number of measurements is 4 at a signal-to-noise ratio of 0.83, the data acquisition time is 14: 53, the signal bandwidth is 78 Hz / pixel. Saturation was not used to maintain the relief of the anterior abdominal wall as anatomical landmarks during subsequent three-dimensional reconstruction.
Экспорт данных на платформу персонального компьютера (ПК) производился путем записи полученных изображений в формате DICOM на компакт-диск (предусмотрено фирмой-производителем).Data was exported to a personal computer (PC) platform by writing the received images in DICOM format to a CD (provided by the manufacturer).
В качестве рабочей станции для трехмерной визуализации использовали высокопроизводительный персональный компьютер на базе процессора Pentium 4 с тактовой частотой 2,4 GHz, объемом оперативной памяти 1 GB и с графическим акселератором Leadtek WinFast A6600 GT под управлением операционной системы Windows XP Professional SP2.As a workstation for three-dimensional visualization, we used a high-performance personal computer based on a Pentium 4 processor with a clock frequency of 2.4 GHz, 1 GB of RAM and a Leadtek WinFast A6600 GT graphic accelerator running Windows XP Professional SP2 operating system.
Трехмерная реконструкция и измерения выполнялись с помощью программного обеспечения VGStudio MAX 1.0 фирмы Volume Graphics GmbH (Гейдельберг, Германия). Причиной нашего обращения к программному обеспечению (ПО) сторонних разработчиков явился тот факт, что функциональность предустановленного на томографе специализированного ПО оказалась недостаточной для решения поставленной задачи.Three-dimensional reconstruction and measurements were performed using the VGStudio MAX 1.0 software from Volume Graphics GmbH (Heidelberg, Germany). The reason for our appeal to third-party software (software) was the fact that the functionality of the specialized software preinstalled on the tomograph turned out to be insufficient to solve the task.
Импорт данных осуществлялся непосредственно в формате DICOM, без предварительной конверсии.Data import was carried out directly in the DICOM format, without preliminary conversion.
Точки органа определяли на базе ортогональных реконструкций томограмм, а места предполагаемого (виртуального) расположения портов на поверхности тела - с помощью прямого рендеринга объема, который позволял визуализировать рельеф брюшной стенки по границе раздела кожа/воздух.Organ points were determined on the basis of orthogonal reconstructions of the tomograms, and the location of the alleged (virtual) location of the ports on the surface of the body was determined using direct volume rendering, which made it possible to visualize the relief of the abdominal wall along the skin / air interface.
Интерфейс программы VGStudio MAX имеет четыре рабочих окна, из которых три представляют собой окна вывода ортогональных сечений исследуемого объекта, а в четвертое выводится его объемное изображение. Ортогональные сечения отображают внутреннюю структуру объекта, а объемная реконструкция позволяет визуализировать его поверхность (в данном случае - раздел кожа/воздух).The interface of the VGStudio MAX program has four working windows, of which three are output windows of orthogonal sections of the object under study, and the fourth displays its volumetric image. Orthogonal sections reflect the internal structure of the object, and volumetric reconstruction allows you to visualize its surface (in this case, the skin / air section).
Моделировался наиболее распространенный вариант лапароскопической спленэктомии, при котором троакары вводятся вдоль реберного края в следующих точках: x1 - порт I (телескоп) - по среднеключичной линии слева, x2 - порт II (вспомогательный инструмент) - в субксифоидальной позиции, х3 - порт III (основной инструмент) - у переднеподмышечной линии слева (Фиг.5). Находят эти точки на теле пациента и маркируют их йодом.The most common variant of laparoscopic splenectomy was simulated, in which trocars are inserted along the costal margin at the following points: x 1 - port I (telescope) - along the midclavicular line on the left, x 2 - port II (auxiliary instrument) - in a sub-siphoid position, x 3 - port III (main instrument) - in the anterior axillary line on the left (Figure 5). Find these points on the patient's body and label them with iodine.
Измеряют длину органа, например селезенки (расстояние между передним и задним полюсом селезенки Б-В), которые являются крайними точками зоны операции на органе-мишени в месте его максимального размера. Этими точками на других органах могут быть: изгибы толстой кишки - при резекции кишки, ребра матки - при ампутации матки, желчный пузырь и печень - при холецистэктомии или резекции печени.The length of the organ, for example, the spleen (the distance between the anterior and posterior pole of the spleen B-B), which are the extreme points of the operation area on the target organ in the place of its maximum size, is measured. These points on other organs can be: bends of the colon - for resection of the intestine, ribs of the uterus - for amputation of the uterus, gall bladder and liver - for cholecystectomy or resection of the liver.
Измерялись углы между оптической осью эндоскопа (ось операционного действия) и манипуляционными портами и УОД - углы α, β, γ, при этом вершина угла ориентировалась на сосудистую ножку селезенки примерно в 2 см от ее ворот (Фиг.1-3) и на оба полюса селезенки (Фиг.6). Углам приданы следующие обозначения:The angles between the optical axis of the endoscope (the axis of the operational action) and the manipulation ports and UOD were measured - the angles α, β, γ, while the vertex of the angle was oriented to the vascular pedicle of the spleen about 2 cm from its portal (Figs. 1-3) and both the spleen pole (Fig.6). The following designations are given to corners:
- Угол α - между осью телескопа (порт I) и осью вспомогательного инструмента (порт II);- Angle α - between the axis of the telescope (port I) and the axis of the auxiliary tool (port II);
- Угол β - между осью телескопа (порт I) и осью основного инструмента (порт III);- Angle β - between the axis of the telescope (port I) and the axis of the main tool (port III);
- Угол γ (УОД) - между осью основного инструмента (порт III) и осью вспомогательного инструмента (порт II).- Angle γ (UOD) - between the axis of the main tool (port III) and the axis of the auxiliary tool (port II).
Проведение измерений: сначала активируется инструмент «угломер» (опция используемой программы) и позиционируется вершина угла в требуемой точке, которая находится путем прямой навигации по принципу трехмерного курсора на всех ортогональных проекциях. Позиционируем вершину угла в точку А, соответствующую сосудистому пучку. Векторы углов α, β, γ направляем на исходные точки x1, х2, x3, положение векторов показано пунктиром (Фиг.6), при этом величина угла выводится на экран монитора автоматически. С помощью инструмента «линейка» измеряем расстояние от поверхности органа до поверхности тела по вектору. Программа автоматически запоминает все измерения. Позиционируем вершину угла в точки Б и В, являющиеся крайними точками зоны операции, а векторы на предполагаемые точки введения инструментов x1, х2, x3. Строим биссектрису угла γ из точки А до поверхности тела, обычно это точка х1. Измеряем величину углов и длину векторов от точек А, Б, В до поверхности тела. При выполнении трех условий лапароскопической операции: угол между осями инструментов более 25° и менее 90°, прохождение вектора через свободное от органов пространство, длина вектора меньше, чем рабочая длина инструмента, выбирают лапароскопический доступ оперативного вмешательства.Carrying out measurements: first the “goniometer” tool (option of the program used) is activated and the vertex of the angle is positioned at the desired point, which is found by direct navigation on the principle of a three-dimensional cursor on all orthogonal projections. We position the vertex of the angle at point A, corresponding to the vascular bundle. The angular vectors α, β, γ are directed to the starting points x 1 , x 2 , x 3 , the position of the vectors is shown by a dotted line (Fig.6), while the angle value is automatically displayed on the monitor screen. Using the ruler tool, we measure the distance from the surface of the organ to the surface of the body along the vector. The program automatically remembers all measurements. We position the vertex of the angle at points B and C, which are the extreme points of the operation zone, and the vectors at the alleged points of introduction of the instruments are x 1 , x 2 , x 3 . We construct the bisector of the angle γ from point A to the surface of the body, usually this is point x 1 . We measure the magnitude of the angles and the length of the vectors from points A, B, C to the surface of the body. When the three conditions of laparoscopic surgery are fulfilled: the angle between the tool axes is more than 25 ° and less than 90 °, the vector passes through the organ-free space, the vector is shorter than the working length of the instrument, laparoscopic surgery is chosen.
Если угол между осями инструментов менее 45° и более 90°, векторы проходят через анатомические преграды, например через тело органа, реберные дуги, а длина вектора больше, чем рабочая длина инструмента, производят смещение векторов, изменяя величину углов так, чтобы добиться выполнения трех вышеперечисленных условий.If the angle between the tool axes is less than 45 ° and more than 90 °, the vectors pass through anatomical barriers, for example, through the body of the organ, costal arches, and the vector is longer than the working length of the tool, the vectors are shifted, changing the angles so as to achieve three of the above conditions.
В прямой проекции (Фиг.1) выбирают направление в свободном пространстве между органами брюшной полости с прицелом на сосудистый пучок селезенки, точку А, в пределах 25-90° между осями инструментов, программа запоминает эту позицию. Выбирают положение векторов в аксиальной проекции (Фиг.2), затем в сагиттальной Фиг.3. Строят итоговое объемное трехмерное изображение совмещением трех срезов и векторов с проекцией на кожу (Фиг.4, 5). При этом величину углов можно задавать автоматически, векторы перемещаются в новое положение и находят новые рабочие точки Г, Д, Е (Фиг.5) для введения инструментов. Проверяют длину новых векторов, проверяя, не превышает ли их длина рабочую длину инструментов. Если три условия выполнения лапароскопической операции не получены, то вновь производят подбор новых точек, изменяя величину углов. Проводят контрольное позиционирование на крайние точки зоны операции на органе-мишени Б и В (Фиг.6). Строят биссектрису угла γ. Проверяют длину векторов от точек Б и В на поверхности органа до вновь найденных точек на поверхности тела Г, Д, Е, она не должна превышать рабочую длину инструментов. Проверяют величину углов. Если условия не выполняются, то вновь изменяют величины углов α, β, γ и находят оптимальный вариант. После того как новые точки для введения инструментов найдены на визуализированной поверхности, переносят их на кожу пациента, ставя новые метки другим маркером, например зеленкой в точках Г, Д, Е. Троакары в ходе операции вводят во вновь определенные точки.In a direct projection (Figure 1), the direction in the free space between the organs of the abdominal cavity is selected with an eye on the splenic vascular bundle, point A, within 25-90 ° between the axes of the instruments, the program remembers this position. Select the position of the vectors in the axial projection (Figure 2), then in the sagittal Figure 3. Build the final three-dimensional volumetric image by combining three slices and vectors with a projection onto the skin (Fig.4, 5). In this case, the angles can be set automatically, the vectors move to a new position and find new operating points G, D, E (Figure 5) for introducing tools. Check the length of the new vectors, checking to see if their length exceeds the working length of the tools. If three conditions for performing laparoscopic surgery are not received, then again select new points, changing the magnitude of the angles. Carry out control positioning at the extreme points of the operation zone on the target organ B and C (Fig.6). Build the bisector of the angle γ. Check the length of the vectors from points B and C on the surface of the organ to the newly found points on the surface of the body G, D, E, it should not exceed the working length of the tools. Check the magnitude of the angles. If the conditions are not met, then again change the values of the angles α, β, γ and find the best option. After new points for the introduction of instruments are found on the visualized surface, they are transferred to the patient’s skin, placing new marks with another marker, for example, brilliant green at points G, D, E. Troakars are introduced into the newly defined points during the operation.
Схематично позиционирование углов, местоположение исходных и найденных точек, новое направление векторов показано на Фиг.6 и 5.Schematic positioning of the angles, the location of the source and found points, the new direction of the vectors shown in Fig.6 and 5.
При несоблюдении трех условий лапароскопической операции выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим доступом считают невозможным и выбирают лапаротомию.If the three conditions of laparoscopic surgery are not met, performing surgery by laparoscopic access is considered impossible and laparotomy is chosen.
Изобретение основывается на результатах исследования и лечения 76 больных со спленомегалией и 82 больных с ЖКБ и холедохолитиазом.The invention is based on the results of research and treatment of 76 patients with splenomegaly and 82 patients with cholelithiasis and choledocholithiasis.
Пример. Больной 52 года, госпитализирован в отделение гематологии с диагнозом: хронический лимфолейкоз. В комплекс лечения пациента решено включить спленэктомию. Больному выполнено УЗИ исследование. Межполюсное расстояние селезенки, согласно данным УЗИ, составило 20 см. Больному выполнена МРТ томография, с последующей реконструкцией брюшной полости, по предложенному способу. Размеры селезенки уточнены и составляют 20,7 см. Определены предполагаемые точки введения инструментов по топографическим ориентирам и поставлены метки в точках x1, х2, x3. Курсор угла поставлен в точку А, соответствующую сосудистому пучку органа, затем на точки Б и В. Определена величина полученных углов α, β, γ и длина векторов. Угол γ между векторами основного и вспомогательного инструментов в точке А равен 104,8°, т.е. инструменты при введении будут находиться в оппозиции друг к другу. Угол α между телескопом и вспомогательным инструментом в точке А недопустимо мал и равен 22,6°. При таком угле оптическая ось сближается с инструментальной, что приводит к потере ощущения глубины действия, а сами инструменты начинают мешать друг другу. При этом инструментальный вектор рабочего инструмента в направлении от точки А и от верхнего полюса Б проходит через толщу селезенки. Длина векторов всегда была меньше, чем рабочая длина инструментов. В таких условиях выполнение лапароскопической операции считаем невозможным. Требуется подбор новых точек для введения инструментов.Example. A 52-year-old patient was hospitalized in the hematology department with a diagnosis of chronic lymphocytic leukemia. It was decided to include splenectomy in the complex of treatment of the patient. An ultrasound examination was performed on the patient. According to the ultrasound data, the interpolar distance of the spleen was 20 cm. The patient underwent MRI tomography, followed by reconstruction of the abdominal cavity, according to the proposed method. The dimensions of the spleen are refined and amount to 20.7 cm. The estimated points of introduction of the instruments according to topographic landmarks are determined and labels are placed at points x 1 , x 2 , x 3 . The angle cursor is set to point A, corresponding to the vascular bundle of the organ, then to points B and C. The value of the obtained angles α, β, γ and the length of the vectors are determined. The angle γ between the vectors of the main and auxiliary tools at point A is 104.8 °, i.e. instruments will be in opposition to each other upon introduction. The angle α between the telescope and the auxiliary tool at point A is unacceptably small and equal to 22.6 °. At such an angle, the optical axis approaches the instrumental, which leads to a loss of a sense of depth of action, and the instruments themselves begin to interfere with each other. In this case, the instrumental vector of the working tool in the direction from point A and from the upper pole B passes through the thickness of the spleen. The length of the vectors has always been less than the working length of the tools. Under such conditions, the implementation of laparoscopic surgery is considered impossible. Selection of new points for introducing tools is required.
Реберные дуги препятствуют сколько-нибудь значительному изменению положения субксифоидального троакара с основным инструментом и точки x3, но можно изменить позицию троакаров телескопа и вспомогательного инструмента, найдя новые точки x1 и х3. Изменяем величину углов и положение векторов так, чтобы добиться приемлемых параметров оперативного доступа, когда угол между осями инструментов лежит в пределах более 25° и менее 90°. При этом точка x1 сместилась несколько вправо за среднюю линию и книзу и получена новая точка Д. Такое изменение позиции позволило добиться приемлемого угла α=41,8°. Точка x3 сместилась книзу и медиально и расположена на границе левого мезогастрия и левой подвздошной области - это новая точка Е. Произведено изменение позиции до получения оптимального значения угла γ=35°. Произведена проверка других параметров. Проверена величина полученного угла β между телескопом и основным рабочим инструментом от точки А, он оказался равен 39,1°, что достаточно для обеспечения проведения операции. Измерена длина векторов до поверхности тела (точки x2, Д, Е) от сосудистого пучка селезенки (точка А). После нахождения новых точек величина векторов, соответствующая глубине операционного действия, продолжала оставаться меньше, чем длина инструментов, при этом векторы пролегали в корректных направлениях. Произведено контрольное позиционирование вершин углов на крайние точки зоны операции на селезенке Б и В на всех ортогональных проекциях, векторы поочередно позиционированы на новые точки Д и Е, измерена длина векторов и углы. Длина векторов меньше рабочей длины инструментов, при этом инструментальные векторы пролегают в корректных направлениях, т.е. проходят через свободное от органов пространство. Строим биссектрису угла γ из точки А, чтобы уточнить точку введения оптического троакара Д. Проверяем углы между оптическим троакаром и рабочими инструментами, они находятся в пределах 25-90°. Найденные точки переносим на поверхность кожи тела пациента и ставим новые метки маркером другого цвета.The costal arcs prevent any significant change in the position of the subxiphoid trocar with the main instrument and points x 3 , but you can change the position of the trocars of the telescope and auxiliary instrument by finding new points x 1 and x 3 . We change the magnitude of the angles and position of the vectors so as to achieve acceptable parameters for online access, when the angle between the axes of the instruments lies in the range of more than 25 ° and less than 90 °. In this case, the point x 1 shifted somewhat to the right beyond the middle line and downward and a new point D. was obtained. Such a change in position allowed us to achieve an acceptable angle α = 41.8 °. Point x 3 has shifted downward and medially and is located on the border of the left mesogastrium and the left iliac region - this is a new point E. The position has been changed to obtain the optimal angle γ = 35 °. Checked other parameters. The value of the obtained angle β between the telescope and the main working tool from point A was checked, it turned out to be 39.1 °, which is enough to ensure the operation. The length of the vectors to the surface of the body (points x 2 , D, E) from the vascular bundle of the spleen (point A) was measured. After finding new points, the magnitude of the vectors, corresponding to the depth of the operational action, continued to remain less than the length of the instruments, while the vectors ran in the correct directions. The control positioning of the vertexes of the angles to the extreme points of the operation zone on the spleen B and C was performed on all orthogonal projections, the vectors were alternately positioned at the new points D and E, the length of the vectors and the angles were measured. The length of the vectors is less than the working length of the tools, while the instrumental vectors lie in the correct directions, i.e. pass through organ-free space. We construct the bisector of the angle γ from point A to clarify the point of introduction of the optical trocar D. We check the angles between the optical trocar and the working instruments, they are in the range of 25-90 °. The found points are transferred to the surface of the skin of the patient’s body and put new marks with a marker of a different color.
Результатом индивидуальной предоперационной оценки параметров доступа стал перенос двух из трех основных троакаров, позволивший создать такие условия, при которых удалось успешно выполнить операцию лапароскопическим доступом без конверсии и осложнений. Достоверность измерений МРТ подтверждена в ходе выполнения операции и натурального измерения размеров селезенки.The result of an individual preoperative assessment of access parameters was the transfer of two of the three main trocars, which made it possible to create conditions under which it was possible to successfully perform laparoscopic access without conversion and complications. Reliability of MRI measurements was confirmed during the operation and natural measurement of the size of the spleen.
Таким образом, возможность дооперационного выбора точек введения троакаров позволяет сократить время операции на 10-40 минут, частота интраоперационных осложнений сокращается в 2 раза, частота конверсии снизилась в 3 раза.Thus, the possibility of preoperative choice of points of introduction of trocars allows to reduce the operation time by 10-40 minutes, the frequency of intraoperative complications is reduced by 2 times, the conversion rate decreased by 3 times.
Способ является простым, доступным, анатомически обоснованным, не требующим значительного расхода времени и материальных затрат.The method is simple, affordable, anatomically sound, not requiring a significant expenditure of time and material costs.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2007112717/14A RU2353324C2 (en) | 2007-04-05 | 2007-04-05 | Surgical approach choice method |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2007112717/14A RU2353324C2 (en) | 2007-04-05 | 2007-04-05 | Surgical approach choice method |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2007112717A RU2007112717A (en) | 2008-10-10 |
| RU2353324C2 true RU2353324C2 (en) | 2009-04-27 |
Family
ID=39927556
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2007112717/14A RU2353324C2 (en) | 2007-04-05 | 2007-04-05 | Surgical approach choice method |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2353324C2 (en) |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2594811C2 (en) * | 2011-03-02 | 2016-08-20 | Конинклейке Филипс Н.В. | Visualisation for navigation instruction |
| RU2622591C1 (en) * | 2016-05-23 | 2017-06-16 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) | Method for determination of optimal surgical access to vermiform appendix during video-assisted appendectomy through unified laparoscopic access |
| RU2649571C1 (en) * | 2017-05-29 | 2018-04-03 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) | Method of determining optimal laparatomy access in transverse colon surgeries |
| RU2782128C1 (en) * | 2021-11-18 | 2022-10-21 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for preoperative planning of laparoscopic operations in pathology of liver segments vii and viii |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2205599C2 (en) * | 2000-12-18 | 2003-06-10 | Бондарев Александр Анатольевич | Method for detecting parameters for operational access to gallbladder to conduct laparoscopic cholecystectomy |
| UA23056U (en) * | 2006-11-06 | 2007-05-10 | Heorhievskyi Crimean State Med | Method for laparoscopic access |
-
2007
- 2007-04-05 RU RU2007112717/14A patent/RU2353324C2/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2205599C2 (en) * | 2000-12-18 | 2003-06-10 | Бондарев Александр Анатольевич | Method for detecting parameters for operational access to gallbladder to conduct laparoscopic cholecystectomy |
| UA23056U (en) * | 2006-11-06 | 2007-05-10 | Heorhievskyi Crimean State Med | Method for laparoscopic access |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| RAHAMAN J. et al. Minimally invasive management of advanced abdominal pregnancy, Obstet. Gynecol., 2004 103 (5Pt 2), 1064-8. * |
| ФЕДОРОВ И.В. и др. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР, 1998, с.52. * |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2594811C2 (en) * | 2011-03-02 | 2016-08-20 | Конинклейке Филипс Н.В. | Visualisation for navigation instruction |
| RU2622591C1 (en) * | 2016-05-23 | 2017-06-16 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) | Method for determination of optimal surgical access to vermiform appendix during video-assisted appendectomy through unified laparoscopic access |
| RU2649571C1 (en) * | 2017-05-29 | 2018-04-03 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) | Method of determining optimal laparatomy access in transverse colon surgeries |
| RU2782128C1 (en) * | 2021-11-18 | 2022-10-21 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for preoperative planning of laparoscopic operations in pathology of liver segments vii and viii |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2007112717A (en) | 2008-10-10 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| US11883118B2 (en) | Using augmented reality in surgical navigation | |
| Peters et al. | Three-dimensional multimodal image-guidance for neurosurgery | |
| US20200113636A1 (en) | Robotically-assisted surgical device, robotically-assisted surgery method, and system | |
| US5638819A (en) | Method and apparatus for guiding an instrument to a target | |
| US6016439A (en) | Method and apparatus for synthetic viewpoint imaging | |
| US10258413B2 (en) | Human organ movement monitoring method, surgical navigation system and computer readable medium | |
| US11771508B2 (en) | Robotically-assisted surgical device, robotically-assisted surgery method, and system | |
| RU2707369C1 (en) | Method for preparing and performing a surgical operation using augmented reality and a complex of equipment for its implementation | |
| US6380958B1 (en) | Medical-technical system | |
| JPH11197159A (en) | Surgery support system | |
| JP2021526050A (en) | Systems and methods for performing and assessing treatment | |
| CA2963865C (en) | Phantom to determine positional and angular navigation system error | |
| JP2023532066A (en) | A system for assisting a user in placing a penetrating device within tissue | |
| Nagelhus Hernes et al. | Computer‐assisted 3D ultrasound‐guided neurosurgery: technological contributions, including multimodal registration and advanced display, demonstrating future perspectives | |
| RU2353324C2 (en) | Surgical approach choice method | |
| US20150085092A1 (en) | Surgery assistance device and surgery assistance program | |
| JP4717683B2 (en) | Medical image display device | |
| Galloway et al. | Overview and history of image-guided interventions | |
| Bichlmeier et al. | Laparoscopic virtual mirror for understanding vessel structure evaluation study by twelve surgeons | |
| RU2735068C1 (en) | Body cavity map | |
| Adams et al. | An optical navigator for brain surgery | |
| JP7495216B2 (en) | Endoscopic surgery support device, endoscopic surgery support method, and program | |
| KR20140128137A (en) | Method of comparing preoperative respiratory level with intraoperative respiratory level | |
| Buettner et al. | A Systematic Literature Review of Computer Support for Surgical Interventions | |
| Hawkes | Virtual Reality and Augmented Reality in Medicine |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| FZ9A | Application not withdrawn (correction of the notice of withdrawal) |
Effective date: 20080915 |
|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20100406 |