RU2238030C1

RU2238030C1 - Method for identifying facial nerve when removing large and giant extracerebral tumors of cerebellopontine angle

Info

Publication number: RU2238030C1
Application number: RU2003105378/14A
Authority: RU
Inventors: Г.С. Тиглиев (RU); Г.С. Тиглиев; А.Н. Кондратьев (RU); А.Н. Кондратьев; П.Г. Гоман (RU); П.Г. Гоман; Т.Н. Фадеева (RU); Т.Н. Фадеева; ев Д.А. Гул (RU); Д.А. Гуляев; А.Ю. Улитин (RU); А.Ю. Улитин; А.М. Малова (RU); А.М. Малова
Original assignee: Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Priority date: 2003-02-25
Filing date: 2003-02-25
Publication date: 2004-10-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves carrying out transcapsular stimulation with insulated bipolar electrode in oral caudal direction on several parallel lines after having removed tumor mass in intracapsular way. Received M-responses amplitude is measured and tumor capsule mapping is carried out. Exact projection of facial nerve path is built starting from tumor capsule points distinguished by muscular response maximum amplitude. Then, the facial nerve is separated from the tumor capsule.

EFFECT: high accuracy of the method.

7 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано в операциях по удалению больших и гигантских опухолей мостомозжечкового угла.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used in operations to remove large and giant tumors of the cerebellopontine angle.

Известен способ идентификации лицевого нерва при удалении неврином VIII нерва (А.с. СССР №1113097, 1982 г.), в котором с целью определения локализации лицевого нерва, осуществляют электростимуляцию через внутреннюю поверхность капсулы опухоли, после внутрикапсулярного удаления опухолевых масс. Выявляют ход нерва и перед отделением его от капсулы выкраивают лоскут капсулы с прилежащим нервом.A known method for identifying the facial nerve when removing neurin of the VIII nerve (A.S. USSR No. 1113097, 1982), in which, in order to determine the localization of the facial nerve, electrostimulation is carried out through the inner surface of the tumor capsule, after intracapsular removal of the tumor mass. The course of the nerve is revealed and, before it is separated from the capsule, a flap of the capsule with the adjacent nerve is cut out.

Недостатком аналога является то, что для оценки мышечных ответов на стимуляцию лицевого нерва используют визуальное наблюдение за лицом больного, что не позволяет достаточно точно проследить ход лицевого нерва в капсуле или строме опухоли, так как визуальное наблюдение является субъективным и часто трудно зафиксировать разные по амплитуде мышечные сокращения. Кроме того, можно получить ложно положительные мышечные ответы при стимуляции на отдалении от лицевого нерва, когда происходит шунтирование тока по жидким средам, находящимся в ране. В случае если лицевой нерв оттеснен опухолью в оральном направлении, ложно положительные ответы также могут быть получены с двигательной порции тройничного нерва.The disadvantage of the analogue is that to assess the muscle responses to stimulation of the facial nerve, visual observation of the patient’s face is used, which does not allow for accurate tracking of the course of the facial nerve in the capsule or stroma of the tumor, since visual observation is subjective and it is often difficult to fix muscle of different amplitude reductions. In addition, false positive muscle responses can be obtained by stimulation away from the facial nerve when current is bypassed through the fluid in the wound. If the facial nerve is pushed aside by the tumor in the oral direction, false positive responses can also be obtained from the motor portion of the trigeminal nerve.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ идентификации лицевого нерва при удалении опухолей мостомозжечкового угла (Коаксиальный биполярный изолированный электрод для идентификации нервной ткани. Щекутьев Г.А., Шмид У.Д. Вопросы нейрохирургии, 1996, №3, с.41-44), принятый за прототип. При этом для идентификации лицевого нерва используют электромиографию и поочередную стимуляцию биполярным и монополярным электродами. После осуществления доступа производят внутрикапсулярное удаление опухоли. Затем, для приблизительного определения мест опухоли, свободных от нерва, производят монополярную стимуляцию. После удаления основного объема опухолевых масс, для более точной идентификации лицевого нерва производят биполярную стимуляцию коаксиальным, изолированным до кончика электродом через внутреннюю поверхность капсулы. Выявляют проекцию лицевого нерва, после чего удаляют оставшуюся часть опухоли с сохранением лицевого нерва. Недостатком прототипа является недостаточная точность данных о проекции лицевого нерва. Достаточно высокоамплитудные мышечные ответы могут быть получены и на отдалении от нерва. Трудно также дифференцировать ложноположительные ответы, обусловленные шунтированием тока по жидким средам, находящимся в ране или стимуляцией в проекции тройничного нерва. Мышечные ответы от лицевой мускулатуры могут быть получены при стимуляции на отдалении от лицевого нерва, даже при строгом соблюдении всех технических требований и исключении ложноположительных ответов от тройничного нерва. Это затрудняет идентификацию лицевого нерва и повышает риск его повреждения.Closest to the technical nature of the claimed is a method for identifying the facial nerve when removing tumors of the cerebellopontine angle (Coaxial bipolar isolated electrode for identifying nerve tissue. Shchekutiev GA, Shmid UD Issues of neurosurgery, 1996, No. 3, p.41- 44), adopted as a prototype. At the same time, electromyography and alternate stimulation with bipolar and monopolar electrodes are used to identify the facial nerve. After access is performed, intracapsular tumor removal is performed. Then, for approximate determination of tumor sites free of nerve, monopolar stimulation is performed. After removal of the bulk of the tumor mass, bipolar stimulation is performed with a coaxial electrode isolated to the tip through the inner surface of the capsule to more accurately identify the facial nerve. The projection of the facial nerve is revealed, after which the remainder of the tumor is removed while maintaining the facial nerve. The disadvantage of the prototype is the lack of accuracy of data on the projection of the facial nerve. Sufficiently high-amplitude muscle responses can be obtained at a distance from the nerve. It is also difficult to differentiate false-positive responses due to shunting of the current in liquid media in the wound or stimulation in the projection of the trigeminal nerve. Muscular responses from the facial muscles can be obtained by stimulation at a distance from the facial nerve, even with strict adherence to all technical requirements and the exclusion of false positive responses from the trigeminal nerve. This makes it difficult to identify the facial nerve and increases the risk of damage to it.

Изобретение направлено на создание способа идентификации лицевого нерва при удалении больших и гигантских внемозговых опухолей мостомозжечкового угла, обеспечивающего возможность точного определения проекции прохождения лицевого нерва в капсуле опухоли.The invention is aimed at creating a method for identifying the facial nerve when removing large and giant extra-brain tumors of the cerebellopontine angle, which enables accurate determination of the projection of the passage of the facial nerve in the tumor capsule.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после внутрикапсулярного удаления опухолевых масс производят транс-капсулярную стимуляцию изолированным биполярным электродом в орально-каудальном направлении по нескольким параллельным линиям. Измеряют амплитуду полученных М-ответов и производят картирование капсулы опухоли. Выявляют точную проекцию прохождения лицевого нерва, исходя из мест капсулы опухоли, в которых при стимуляции получена максимальная амплитуда мышечных ответов. Затем лицевой нерв отделяют от капсулы опухоли.The essence of the proposed method lies in the fact that after intracapsular removal of the tumor masses, trans-capsular stimulation is performed with an isolated bipolar electrode in the oral-caudal direction in several parallel lines. The amplitude of the obtained M-responses is measured and the tumor capsule is mapped. An exact projection of the passage of the facial nerve is revealed, based on the places of the tumor capsule, in which, when stimulated, the maximum amplitude of muscle responses is obtained. The facial nerve is then separated from the tumor capsule.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что регистрируют и сопоставляют амплитуды вызванных мышечных ответов, производят картирование капсулы опухоли, осуществляя 3-5 линий электростимуляции в орально-каудальном направлении, начиная с медиальных отделов капсулы и до задней грани пирамидки височной кости, и выявляют ход нерва по капсуле опухоли.The inventive method differs from the prototype in that they record and compare the amplitudes of the evoked muscle responses, map the capsule of the tumor, performing 3-5 lines of electrical stimulation in the oral-caudal direction, starting from the medial sections of the capsule and to the posterior edge of the temporal bone pyramid, and reveal the nerve on the capsule of the tumor.

Способ осуществляется следующим образом. После внутрикапсулярного удаления основной массы опухоли производят транскапсулярную стимуляцию лицевого нерва изолированным биполярным электродом. При этом следует добиваться по возможности одинаковой толщины оставленной капсулы опухоли. Мышечные ответы регистрируются на электромиографе. Расстояние между браншами стимулятора не должно превышать одного миллиметра. Производят стимуляцию от орального полюса опухоли к каудальному, используя импульсный ток с импульсами прямоугольной формы частотой 3 Гц, напряжением 5 В с продолжительностью импульса 200 мс, межимпульсным интервалом 200 мс. Сила тока при стимуляции остается постоянной и равной в зависимости от толщины капсулы 1-4 мА. По мере продвижения по капсуле опухоли и приближения к лицевому нерву на электромиографе регистрируют сокращения лицевой мускулатуры, амплитуда которых будет максимальной в проекции лицевого нерва. Осуществляют от 3 до 5, в зависимости от величины опухоли, параллельных линий стимуляции в орально-каудальном направлении, начиная с медиальных отделов капсулы и до задней грани пирамидки височной кости, с шагом около 1 сантиметра. Полученные амплитуды мышечных ответов измеряют и сопоставляют, выявляя закономерность в виде увеличения амплитуды мышечных ответов по мере приближения к точке проекции лицевого нерва. Исходя из полученных данных, производят картирование капсулы опухоли. Места капсулы опухоли с максимальной амплитудой мышечных ответов с лицевой мускулатуры, являющиеся точками проекции лицевого нерва, помечают при помощи небольших фрагментов гемостатической губки. Соединив воображаемой линией полученные места капсулы опухоли, получают с большой точностью проекцию прохождения лицевого нерва в капсуле опухоли. "Безопасные" фрагменты капсулы иссекают на большом протяжении, что позволяет визуализировать и с применением микрохирургической техники отделить от опухоли лицевой нерв с сохранением арахноидальной оболочки последнего.The method is as follows. After intracapsular removal of the bulk of the tumor, transcapsular stimulation of the facial nerve is performed with an isolated bipolar electrode. In this case, the same thickness of the left tumor capsule should be achieved. Muscle responses are recorded on an electromyograph. The distance between the branches of the stimulator should not exceed one millimeter. Stimulation is performed from the oral to the caudal pole of the tumor using a pulsed current with rectangular pulses of 3 Hz frequency, 5 V voltage with a pulse duration of 200 ms, and an interpulse interval of 200 ms. The current strength during stimulation remains constant and equal depending on the thickness of the capsule 1-4 mA. As the tumor moves along the capsule and approaches the facial nerve, contractions of the facial muscles are recorded on the electromyograph, the amplitude of which will be maximum in the projection of the facial nerve. From 3 to 5 are carried out, depending on the size of the tumor, parallel stimulation lines in the oral-caudal direction, starting from the medial sections of the capsule and to the posterior edge of the temporal bone pyramid, in increments of about 1 centimeter. The obtained amplitudes of muscle responses are measured and compared, revealing a pattern in the form of an increase in the amplitude of muscle responses as it approaches the projection point of the facial nerve. Based on the data obtained, mapping the capsule of the tumor. Places of the tumor capsule with the maximum amplitude of muscle responses from the facial muscles, which are the projection points of the facial nerve, are marked with small fragments of the hemostatic sponge. By connecting the obtained places of the capsule of the tumor with an imaginary line, a projection of the passage of the facial nerve in the capsule of the tumor is obtained with great accuracy. The "safe" fragments of the capsule are excised over a large extent, which allows visualization and, using the microsurgical technique, to separate the facial nerve from the tumor while preserving the arachnoid membrane of the latter.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова при хирургическом лечении 8 больных с большими и гигантскими невриномами слухового нерва. Данный способ позволил добиться удовлетворительной функции лицевого нерва в послеоперационном периоде во всех случаях (1-3 балла по шкале Haus-Brackmann).The inventive method is developed and passed clinical trials at the Russian Research Neurosurgical Institute. prof. A.L. Polenova during the surgical treatment of 8 patients with large and giant auditory nerve neuromas. This method allowed to achieve satisfactory function of the facial nerve in the postoperative period in all cases (1-3 points on the Haus-Brackmann scale).

Приводим клинический пример. Больная К., 23 лет, и.б. №932-2002 поступила на нейроонкологическое отделение РНХИ 23.04.2002 г. Диагноз: Нейрофиброматоз II типа. Гигантская невринома правого VIII нерва. Невринома левого VIII нерва. Невринома левого С2 корешка, менингиома области левой затылочной доли. Клиническая картина при поступлении была представлена гипертензионно-гидроцефальным синдромом с начальными застойными явлениями на глазном дне, статической и динамической атаксией, полная утрата функции VIII нерва справа, легкая недостаточность VII нерва справа (1 балл по шкале Haus-Brackmann), стволовой симптоматикой в виде множественного нистагма. Оценка по шкале Карновского - 70 баллов. 08.05.2002 больной произведена операция: субтотальное удаление опухоли из правостороннего ретросигмовидного доступа. Был осуществлен по стандартной методике правосторонний ретросигмовидный доступ. Для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки опорожнена большая затылочная цистерна. Путем тракции полушария мозжечка осуществлен доступ к опухоли. Опухоль крайне плотная, желто-серого цвета, обильно кровоснабжаемая. Удалялась пофрагментарно и при помощи ультразвукового аспиратора-дезинтегратора. После внутрикапсулярного удаления остался слой капсулы толщиной около 1.5-2 мм. Согласно заявляемому способу осуществляли картирование оставленной капсулы опухоли по четырем линиям электростимуляции с пометкой мест капсулы с максимальной амплитудой мышечных ответов. Выявлена проекция нерва, который оттеснен опухолью в медиально-оральном направлении. Использовалась постоянная сила тока 3 мА. При начале стимуляции с орального полюса опухоли по линии в области медиальных отделов капсулы получен низкоамплитудный мышечный ответ (1.7 мВ) (фиг.1). По мере продвижения в каудальном направлении амплитуда мышечных ответов возрастала до 4.8 мВ (фиг.2-3) с максимальной амплитудой в области проекции лицевого нерва до 12.6 мВ (фиг.4). При дальнейшей стимуляции в каудальном направлении амплитуда мышечных ответов снижалась (фиг.5-7). Удалены фрагменты капсулы ниже и выше проекции прохождения лицевого нерва. Визуализирован лицевой нерв, он интимно спаян с капсулой опухоли. Острым путем в медиально-латеральном направлении нерв на большом протяжении освобожден от опухоли. Небольшие, интимно спаянные с нервом фрагменты капсулы опухоли оставлены на нерве, так как при попытках удаления последних возникали высокоамплитудные ответы при записи ЭМГ в режиме Free-run. Также оставлены фрагменты капсулы до 0.5 мм толщиной, интимно спаянные со стволом головного мозга. Объем удаленной опухоли - 95%. Послеоперационный период протекал благоприятно. Наблюдался регресс гипертензионного синдрома, мозжечковой и стволовой симптоматики. Функция лицевого нерва в послеоперационном периоде - 3 балла по шкале Haus-Brackmann. При выписке функция лицевого нерва - 2 балла по шкале Haus-Brackmann. Вторым этапом удалена невринома С2 корешка. Больная выписана в компенсированном состоянии. Оценка по шкале Карновского - 80 баллов.We give a clinical example. Patient K., 23 years old, and.b. No. 932-2002 was admitted to the neuro-oncology department of the RNHI on April 23, 2002. Diagnosis: Neurofibromatosis type II. Giant neurinoma of the right VIII nerve. Neuroma of the left VIII nerve. Neuroma of the left C2 root, meningioma of the left occipital lobe. The clinical picture at admission was represented by hypertension-hydrocephalic syndrome with initial congestion in the fundus, static and dynamic ataxia, complete loss of function of the VIII nerve on the right, mild insufficiency of the VII nerve on the right (1 point on the Haus-Brackmann scale), stem symptoms in the form of multiple nystagmus. Score on the Karnowski scale - 70 points. 05/08/2002 the patient underwent surgery: subtotal removal of the tumor from the right-side retrosigmoid approach. The right-side retro-sigmoid approach was carried out according to the standard method. To reduce the tension of the dura mater, a large occipital cistern is emptied. By traction of the cerebral hemisphere, access to the tumor was achieved. The tumor is extremely dense, yellow-gray in color, plentifully supplied with blood. It was removed fragmentary and using an ultrasonic aspirator-disintegrator. After intracapsular removal, a layer of the capsule about 1.5-2 mm thick remained. According to the claimed method, the abandoned tumor capsule was mapped along four lines of electrical stimulation with the capsule locations marked with the maximum amplitude of muscle responses. A projection of the nerve was revealed, which was pushed back by the tumor in the medial-oral direction. A constant current of 3 mA was used. At the beginning of stimulation from the oral pole of the tumor, a low-amplitude muscular response (1.7 mV) was obtained along the line in the area of the medial sections of the capsule (Fig. 1). As you move in the caudal direction, the amplitude of muscle responses increased to 4.8 mV (Fig.2-3) with a maximum amplitude in the projection area of the facial nerve to 12.6 mV (Fig.4). With further stimulation in the caudal direction, the amplitude of muscle responses decreased (FIGS. 5-7). Capsule fragments were removed below and above the projection of the passage of the facial nerve. The facial nerve is visualized; it is intimately soldered to the capsule of the tumor. In a sharp way in the medial-lateral direction, the nerve is freed from the tumor for a large extent. Small fragments of the tumor capsule intimately soldered to the nerve were left on the nerve, since when trying to remove the latter, high-amplitude responses arose when recording EMG in Free-run mode. Capsule fragments up to 0.5 mm thick were also left intimately soldered to the brain stem. The volume of the removed tumor is 95%. The postoperative period was favorable. There was a regression of hypertension syndrome, cerebellar and stem symptoms. Postoperative facial nerve function - 3 points on the Haus-Brackmann scale. At discharge, the facial nerve function is 2 points on the Haus-Brackmann scale. The second stage removed the neurinoma C2 root. The patient was discharged in a compensated condition. Karnowski score is 80 points.

Таким образом, использование заявляемого способа обеспечивает максимально возможную радикальность удаления опухоли при сохранении удовлетворительной функции лицевого нерва за счет измерения и сопоставления амплитуд мышечных ответов и картирования капсулы опухоли. Этот способ позволяет исключить ложноположительные ответы, обусловленные шунтированием тока по жидким средам, находящимся в ране, или стимуляцией в проекции тройничного нерва, так как при картировании капсулы появление в ряду М-ответов незакономерно высокоамплитудного ответа позволяет отнести его к ложноположительным.Thus, the use of the proposed method provides the maximum possible radical removal of the tumor while maintaining satisfactory function of the facial nerve by measuring and comparing the amplitudes of muscle responses and mapping of the capsule of the tumor. This method eliminates false-positive responses due to shunting of the current through the fluid in the wound or stimulation in the projection of the trigeminal nerve, since when mapping the capsule, the appearance of an irregularly high-amplitude response in the series of M-answers allows us to attribute it to false-positive.

Claims

A method for identifying the facial nerve when removing large and giant extra-brain tumors of the cerebellar cerebellar angle by transcapsular electrical stimulation, electromyography, and separation from the capsule under visual control, characterized in that the amplitudes of the evoked muscle responses are recorded and compared, mapping the tumor capsule by performing 3-5 lines of electrical stimulation in the oral-caudal direction, starting from the medial sections of the capsule and to the posterior border of the pyramid of the temporal bone, and reveal the course of the nerve by cap sule tumor.