RU2237459C2 - Способ мануального воздействия по в.к. калабанову - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к мануальной терапии, и может быть использовано как самостоятельный способ, а также в сочетании с другими приемами для лечения мышечно-связочного аппарата при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза и суставов конечностей. Способ позволяет эффективно лечить больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и суставов конечностей при блокадах 1 и 2-й степени (по Stoddart) и добиться значительного увеличения объема движения. Для этого выполняют постактивационное растяжение (ПАР), состоящее из четырех этапов, а именно из предварительного пассивного растяжения, динамической и статической активации и повторного значительного пассивного растяжения, причем второй, третий и четвертый этапы выполняются и пациентом и врачом со средней силой с использованием веса тела врача в сочетании с глазодвигательными и дыхательными синергиями пациента, объектом воздействия являются мышцы, фасции, связки, суставные капсулы, твердая мозговая оболочка, спайки и межпозвонковые диски, при этом после предварительного пассивного растяжения мышц врачом пациент выполняет динамическую активацию в течение 4-5 секунд, одновременно врач осуществляет уступающую работу, далее пациент выполняет статическую активацию в течение 4-5 секунд, во время которой врач фиксирует достигнутое положение, после чего врач в течение 8-10 секунд проводит повторное значительное пассивное растяжение мышц, фасций, связок, суставных капсул, твердой мозговой оболочки, спаек и межпозвонковых дисков до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента при его расслаблении и завершает воздействие двумя-тремя покачивающими движениями в направлении выполненного растяжения, воздействие осуществляют с двух сторон, с более сильным растяжением на больной стороне, количество повторных циклов 3-5 в зависимости от степени блокирования позвоночно-двигательных сегментов и суставов конечностей.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, и может быть использовано как самостоятельный способ, а также в сочетании с другими приемами для лечения мышечно-связочного аппарата при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза и суставов конечностей.

Основным назначением технических приемов мануальной терапии является восстановление нормального объема движений опорно-двигательного аппарата и устранение болевого синдрома.

В основе технических приемов лежат мышечные сокращения двух типов - статические (изометрические) и динамические (изотонические). Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Сокращение мышцы с изменением ее длины и совершением движения в суставе называется изотоническим. По степени активности технические действия могут быть активными и пассивными. Активные выполняются самим пациентом, а пассивные - с помощью врача, без волевого и мышечного усилия больного [1].

После изометрического напряжения наступает фаза релаксации, когда мышца не способна сокращаться, и возникает ее гипотония, гипоалгезия и удлинение. Этот физиологический эффект используется во многих мобилизационных техниках мануальной терапии.

В настоящее время известны и широко применяются следующие мануальные воздействия:

1. Постизометрическая релаксация (ПИР) - техника, которая в современной мануальной медицине применяется как один из способов самостоятельного лечения или в комплексе с манипуляциями на позвоночно-двигательных сегментах и суставах конечностей. Показанием для применения ПИР является спазматическое сокращение и напряжение мышц. Техника выполнения: врач устанавливает часть тела или конечность пациента в исходное положение и определяет первоначальный объем движения. При этом не должно быть насильственного растяжения мышц и боли. Пациент выполняет изометрическую работу минимальной интенсивности против такого же внешнего усилия врача в течение 10-30 секунд. Если в дальнейшем мышцы хорошо расслабляются, то фаза изометрического напряжения выполняется в течение 10 секунд; если мышцы расслабляются плохо, то продолжительность этой фазы удлиняется до 30 секунд. В последующем пациент расслабляется и наступает фаза релаксации длительностью 10 секунд и более. В эту фазу врач проводит плавное движение в направлении его ограничения и, почувствовав минимальное сопротивление мышц, останавливается. Таким образом, за счет удлинения мышцы в фазу релаксации происходит увеличение объема движения и устанавливается новое исходное положение. Из этого исходного положения проводится новый цикл релаксации. Главным условием ПИР является минимальная интенсивность нагрузки. Процедуру выполняют 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает болезненность. Авторы считают, что во время процедуры не происходит пассивного растяжения. Основной лечебный эффект заключается в расслаблении напряженной мышцы.

Существуют две модификации этого способа:

1) синергическое напряжение и расслабление мышцы, возникающее при изменении направления взора;

2) синергическое напряжение мышцы, возникающее при вдохе и расслабление при выдохе.

Наилучший эффект достигается при одновременном применении дыхательных и глазодвигательных синергий [2].

Критика: из-за минимальной интенсивности нагрузки оказывается слабое воздействие на фасции, связки, суставные капсулы, и, как следствие, недостаточное увеличение объема движений. Отсутствует воздействие на спайки, твердую мозговую оболочку и межпозвонковые диски.

2. Постреципрокная релаксация (ПРР). Техника выполнения: после предварительного пассивного растяжения мышц врачом пациент выполняет изометрическую работу минимальной интенсивности против внешнего усилия врача в течение 7-8 секунд. В дальнейшем врач не производит движения в сторону его ограничения, как в ПИР. Это выполняет сам пациент за счет активного напряжения мышцы-антагониста. Роль врача во время паузы - контроль степени активности антагониста и направления движения. Пациент должен быть ориентирован на следующие моменты:

1) оказать минимальное сопротивление врачу во время изометрического напряжения;

2) самостоятельно энергично проделать работу в противоположном направлении в этой же плоскости движений.

Изменение направления движения существенно снижает терапевтический эффект. Во время активной работы пациента врач не оказывает внешнего сопротивления [3].

Критика: недостаток в том, что активная работа мышц-антагонистов не дает такого увеличения объема движений, как при пассивном растяжении под воздействием внешнего значительного усилия. Это факт нашел широкое применение в ортопедии при лечении контрактур и артрозов (пассивная кинезотерапия с отягощениями) [4]. При некоторых положениях тела или конечности и выраженном болевом синдроме увеличение объема движений с помощью ПРР практически невозможно (например, при выполнении универсального мобилизирующего приема для позвоночника, при релаксации грушевидной мышцы, тазовых мышц и связок, четырехглавой мышцы бедра). Большинство пациентов, особенно не обладающих двигательной одаренностью, не может верно выбрать усилие и направление движения, и требуется много времени для обучения их технике ПРР.

3. Постизотоническая техника релаксации (ПИТР) является противоположностью ПИР. Суть способа - выполнение изотонической работы против внешнего усилия врача. Пациент выполняет динамическую работу значительной интенсивности против уступающего усилия врача. Время выполнения 15-30 секунд. Количество повторений 1-3. После процедуры возникает гипотония мышц, их удлинение и гипоалгезия [3].

Метод применяется в кинезотерапии ортопедических больных, в частности при коксартрозе. Основная задача упражнений состоит в увеличении мышечной силы, выносливости и работоспособности мышц [4].

Критика: недостаток в том, что пациент выполняет движение с максимальной силой. Это приводит к усилению болевого синдрома, включению в работу ненужных групп мышц с нарушением траектории движения. В последующем не проводится пассивное или активное растяжение мышечно-связочного аппарата.

Известно, что болевой синдром сопровождается возникновением функциональных (обратимых) блокад, а в последующем органических (необратимых) блокад позвоночно-двигательных сегментов и суставов конечностей. Удобная классификация блокад по степеням была предложена A.Stoddart.

0 степень - нет движения, анкилоз сустава, для манипуляций показаний нет;

1 степень - выраженная блокада, возможна лишь одна мобилизационная техника;

2 степень - негрубая блокада, возможна манипуляционная и мобилизационная техника;

3 степень - нормальная подвижность, в лечении не нуждается;

4 степень - гипермобильность, в мобилизации не нуждается [3].

Большинство врачей применяют мануальную терапию при 2-й степени блокады, когда манипуляции возможно провести сразу или после предварительного использования мягких техник. При блокадах 1-й степени, которые часто возникают у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника: остеохондрозом (протрузия или проляпс межпозвонкового диска, грыжа Шморля), спондилезом, спондилоартрозом, спондилолистезом, вторичным люмбальным стенозом, а также сколиозом, артрозом суставов конечностей, в результате которых происходит общее укорочение и фиброзное перерождение мышц, фасциально-связочных структур и развитие соединительнотканных контрактур, мягкие техники неэффективны, а манипуляции невозможны. Таким образом, круг больных, которым показана мануальная терапия, значительно ограничен.

Неэффективность мягких техник в вышеперечисленных случаях объясняется тем, что их основная точка приложения - мышечное волокно, которое пытаются расслабить пассивно в технике ПИР врачом или активно самим пациентом в технике ПРР после изометрического напряжения минимальной интенсивности. Для преодоления сокращения фиброзно измененных мышц, фасциально связочных структур, спаек, соединительнотканных контрактур суставов требуется более значительное усилие.

В настоящее время доказано большое значение фасциально связочных структур в формировании болевого синдрома. Известны алгические синдромы, связанные с укорочением (гипертонусом) связок таза (крестцово-остистой и крестцово-бугорной), крестцово подвздошного сустава, люмбодорсальной фасции, фасций отдельных мышц. Более того, гипертонусы - триггерные пункты - могут формироваться и в надкостнице, где, как известно, мышечная ткань не представлена [3].

Также известно, что дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника и суставов конечностей сопровождаются асептическим воспалением, отеком и развитием спаечного процесса внутри сустава, между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного и корешковых каналов, что приводит к компрессии нервно-сосудистых структур, усилению болевого синдрома и блокирования [5, 6].

Циркуляция крови в позвоночном канале имеет свои особенности. Почти в каждое межпозвонковое отверстие входит по артериальной ветви, разделяющейся в позвоночном канале и кровоснабжающей спинной мозг, корешки спинно-мозгового нерва и их оболочки. Венозный отток крови от спинного мозга осуществляется через внутренние и наружные венозные сплетения, которые анастомозируют друг с другом и с крупными венами костного вещества тел позвонков. В венах спинного мозга нет клапанов, и они не окружены мышцами, поэтому в позвоночном канале имеются предпосылки для развития венозного застоя. В месте блокирования дугоотростчатых суставов позвоночно-двигательных сегментов значительно затрудняется венозный отток из позвоночного канала, что приводит к усилению компрессии находящихся здесь нервно-сосудистых структур и замедлению удаления продуктов обмена из тел позвонков и межпозвонковых дисков [6].

Известно, что повышение венозного внутрикостного давления в позвонках является одним из самых мощных болевых факторов, так как в костной ткани позвонков имеются рецепторы болевой чувствительности. Одновременно происходит рефлекторное сужение артерий, что предотвращает резкое повышение венозного давления. Это приводит к уменьшению количества притекающей к спинному мозгу артериальной крови и развитию гипоксии. При этом создаются условия для возникновения отека, нарушения клеточного обмена, накопления недоокисленных продуктов. В результате страдает функция спинного мозга и его корешков [7].

Выраженный остеоартроз суставов конечностей вызывает постоянные тупые боли. Существуют доказательства, что эти глубокие костные боли могут быть следствием повышения внутрикостного венозного давления ("суставная мигрень"). В подобных случаях снижение венозного давления может служить тем механизмом, благодаря которому происходит ослабление боли после остеотомии при коксартрозе. Наконец, явное уменьшение боли после реконструктивных операций на поврежденных эпифизах костей также указывает на значимость повышения внутрикостного венозного давления [8].

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности эффективного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и суставов конечностей при блокадах 1 и 2-й степени (по Stoddart) путем мануального воздействия на все тканевые структуры, участвующие в формировании болевого синдрома и блокад, значительного увеличения объема движений, активизации артериального притока, улучшения венозного оттока из позвоночного канала и суставов конечностей.

Поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе мануального воздействия по В.К. Калабанову выполняют постактивационное растяжение (ПАР), состоящее из четырех этапов, а именно из предварительного пассивного растяжения, динамической и статической активации и повторного значительного пассивного растяжения, причем второй, третий и четвертый этапы выполняются и пациентом и врачом со средней силой с использованием веса тела врача в сочетании с глазодвигательными и дыхательными синергиями пациента, объектом воздействия являются мышцы, фасции, связки, суставные капсулы, твердая мозговая оболочка, спайки и межпозвонковые диски, при этом после предварительного пассивного растяжения мышц врачом пациент выполняет динамическую активацию в течение 4-5 секунд, одновременно врач осуществляет уступающую работу, далее пациент выполняет статическую активацию в течение 4-5 секунд, во время которой врач фиксирует достигнутое положение, после чего врач в течение 8-10 секунд проводит повторное значительное пассивное растяжение мышц, фасций, связок, суставных капсул, твердой мозговой оболочки, спаек и межпозвонковых дисков до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента при его расслаблении и завершает воздействие 2-3-я покачивающими движениями в направлении выполненного растяжения, воздействие осуществляют с двух сторон с более сильным растяжением на больной стороне, количество повторных циклов 3-5 в зависимости от степени блокирования позвоночно-двигательных сегментов и суставов конечностей.Предлагаемый способ отвечает критерию “новизна”, так как в процессе патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну изобретения.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию “изобретательский уровень”, так как в процессе поиска не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект.

Предварительное пассивное растяжение, выполняемое врачом, на первом этапе позволяет установить первоначальный объем движения в ПДС или суставе конечности. Оно проводится до предела объема движения и болевого предела.

Динамическая активация со средней силой выполняет роль мышечно-венозной помпы, которая за счет повторяющихся сокращений мышц позвоночного столба способствует оттоку крови из наружных венозных сплетений позвоночника, а за счет движений в дугоотростчатых суставах позвоночно-двигательных сегментов - из внутренних венозных сплетений. Устранение венозного застоя приводит к более быстрому рассасыванию воспалительного отека и уменьшению компрессии нервно-сосудистых структур. Аналогичная работа на конечностях также улучшает венозный отток, что ведет к снижению внутрикостного венозного давления. Одновременно усиливается артериальный приток, устраняется гипоксия нервной ткани и происходит замедление дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и суставных хрящах.

Статическая активация со средней силой также значительно усиливает приток артериальной крови, и происходит предварительный "разогрев" мышц и фасциально связочного аппарата. Это необходимо для последующего эффективного и нетравматичного растяжения мышечно-связочного аппарата. После изометрического напряжения всегда наступает фаза абсолютного рефракторного периода, когда мышца не способна сокращаться и ее можно растянуть.

Повторное значительное пассивное растяжение выполняется врачом со средней силой с использованием веса собственного тела до нового объема движения в позвоночнике или патологическом суставе. Это позволяет растянуть не только ткани с нормальной структурой, но и фиброзно измененные мышцы, фасции, связки, суставные капсулы, а так же спайки, твердую мозговую оболочку, межпозвонковые диски. Это приводит к значительному увеличению объема движений в позвоночно-двигательных сегментах и суставах конечностей, устранению блокад, устранению болевого синдрома, а также к возможной репозиции проляпса межпозвонкового диска при условии сохранения его контрактильности. В конце этого этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения, усиливающих эффект растяжения.

В ПИР произвольное усилие больного должно быть минимальным - около 5% от максимально возможного, усилия врача соответственно также минимальны [3]. ПАР выполняют со средним усилием. По мнению автора, понятие средней силы воздействия индивидуально для каждого пациента. Оно составляет 50% от максимально возможного для пациента и зависит от его возраста и физического развития. Усилия врача при этом должны соответствовать по величине усилиям пациента. Максимальные усилия применяться не должны, так как это приводит к усилению болевого синдрома, включению в работу ненужных групп мышц с нарушением траектории движения. Минимальные усилия, по мнению автора, не дают достаточной активизации кровоснабжения мышечно-связочного аппарата для его последующего эффективного и нетравматичного растяжения. Несмотря на то, что в способе применяется воздействие со средней силой, пациенты переносят его достаточно легко. Это объясняется тем, что в способе происходит чередование этапов динамической, статической активации и пассивного растяжения и пациент не находится длительное время в вынужденном положении.

Способ выполняют с двух сторон, как на больной стороне, так и на здоровой, причем на больной стороне с более сильным растяжением по сравнению со здоровой. Выполнение воздействия на обеих сторонах позволяет увеличить проприоцептивный поток в соответствующий поражению сегмент спинного мозга, что вызывает рефлекторное снижение тонуса в пораженных мышцах и связках и обезболивающий эффект.

Использование врачом веса собственного тела позволяет ему провести этапы метода без физического перенапряжения, оказать сопротивление пациенту во время динамической, статической активации и эффективно выполнить повторное значительное пассивное растяжение. Для этого врач смещает свой центр тяжести за счет наклона тела вперед, назад или в сторону, при этом могут также перемещаться и его ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах. Через свои руки и другие опорные точки врач передает усилие своего тела на пациента. Врач может опираться одной рукой о стол. При необходимости используется подставная скамейка.

По мнению автора, продолжительность каждого этапа во время выполнения способа связана с длительностью дыхательных синергий. Оптимальным режимом дыхания является плавный вдох во время динамической активации в течение 4-5 секунд, задержка дыхания во время статической активации в течение 4-5 секунд и плавный выдох во время выполнения этапа повторного значительного пассивного растяжения с дополнительными покачивающими движениями в течение 8-10 секунд. Этот ритм дыхания во многом похож на дыхательные синергии во время выполнения ПИР, где плавный вдох и задержка дыхания занимают от 10 до 30 секунд. Однако в ПИР применяются усилия минимальной интенсивности, поэтому пациент может выдержать длительный вдох и задержку дыхания. В ПАР используются усилия средней интенсивности, во время которых затрачивается больше энергии, и общая продолжительность вдоха и задержки дыхания во время динамической и статической активации не должна превышать 10 секунд. В ПИР фаза релаксации, сопровождающаяся плавным выдохом, длится 10 секунд и более, при этом применяется минимальное усилие. В ПАР применяется среднее усилие, поэтому продолжительность этапа повторного значительного пассивного растяжения, сопровождающегося плавным выдохом, не должна превышать 10 секунд.

Одновременно с дыхательными применяются и глазодвигательные синергии (Gaymans P., 1980). Известно, что при взгляде вверх напрягаются мышцы-разгибатели шеи и спины, при взгляде вниз - сгибатели шеи и туловища, вправо - ротаторы, поворачивающие голову и туловище вправо, и наоборот, когда взгляд направлен влево. При выполнении ПИР мышц нижней половины тела (таз и нижние конечности) глазодвигательные синергии неэффективны [3]. По мнению автора, это утверждение справедливо только в случае минимальных усилий. В ПАР глазодвигательные синергии для мышц шеи и туловища выполняются согласно принципам, описанным выше. При работе с мышцами таза и нижних конечностей автор также применяет глазодвигательные синергии, которые помогают мышцам более четко "включиться" в работу и удержать необходимое усилие.

В ПАР глазодвигательные синергии для нижней половины тела выполняются следующим образом. В положении лежа на спине лицо и взгляд пациента направлены прямо вверх, его руки находятся за головой. Подушку под голову не используют. Во время динамической активации пациент переводит взгляд вверх ко лбу, при этом шея разгибается назад, голова слегка запрокидывается. В положении лежа на животе лоб пациента находится на скрещенных перед ним кистях рук, взгляд направлен вниз на стол. Во время динамической активации пациент переводит взгляд вверх ко лбу, при этом шея разгибается назад, голова поднимается. Плечи и грудная клетка остаются на месте. Во время статической активации в обоих положениях направление взгляда вверх ко лбу сохраняется. При этом возникает напряжение разгибателей шеи, которое потенцирует напряжение мышц таза и нижних конечностей. Во время повторного значительного пассивного растяжения в обоих положениях тела взгляд и голова пациента возвращаются в исходное положение, происходит расслабление мышц-разгибателей шеи и мышц нижней половины тела.

Количество повторных циклов ПАР за один сеанс зависит от степени блокирования и от того, насколько легко это блокирование устраняется. Если во время данной процедуры врачу удается перевести блокирование из 1-й степени во 2-ю или из 2-й в 3-ю, то количество повторений - 3. Если врачу это не удается, то количество повторений увеличивается до 5. При невозможности перевести блокирование в более легкую степень за данный сеанс, сеансы повторяются в последующие дни до достижения 3-й степени блокирования. Курс лечения в среднем составляет 10 сеансов.

Автор предлагает назвать этот способ мануального воздействия постактивационным растяжением (ПАР), так как основными этапами в нем являются динамическая и статическая активации мышечно-связочного аппарата и его последующее повторное значительное пассивное растяжение.

Таким образом, главными отличиями предлагаемого способа от всех существующих воздействий являются:

1) новая техника выполнения приемов мануального воздействия;

2) последовательное выполнение динамической и статической активаций в одном способе;

3) изометрическое напряжение (статическая активация) мышечно-связочного аппарата выполняется после совершения движения в суставе и сокращения мышцы с изменением ее длины в отличие от ПИР и ПРР, где изометрическое напряжение осуществляется при той же длине мышцы без совершения движения в суставе;

4) выполнение второго, третьего и четвертого этапов и пациентом и врачом со средней силой с использованием веса тела врача;

5) выполнение не релаксации, а повторного значительного пассивного растяжения с дополнительными покачивающими движениями, усиливающими этот эффект;

6) выполнение глазодвигательных синергий при работе с мышцами таза и нижних конечностей.

Противопоказаниями к применению предлагаемого способа являются: абсолютные противопоказания к проведению мануальной терапии, а также резко выраженный болевой синдром, состояния после острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда; заболевания сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью у пациента.

Предлагаемый способ применен у 500 больных с болевым синдромом различной степени выраженности и блокированием 1-й и 2-й степени (по Stoddart) со следующими патологиями: остеохондроз, плечелопаточный артроз и коксартроз 1-2 степени, сколиоз 1-2 степени. Из них 200 человек с протрузей и грыжей межпозвонкового диска, которым из-за неэффективности консервативного лечения предлагалась нейрохирургическая операция. У 85% получен отличный и хороший эффект, у 15% без выраженной положительно динамики, отрицательных результатов не было.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет расширить группу больных, которым показана мануальная терапия, а именно включить в эту группу больных с выраженными блокадами (1-2 степени) позвоночно-двигательных сегментов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, а также суставов конечностей, многим из которых было показано только оперативное лечение. Способ позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения, может быть применен как самостоятельная методика, так и в сочетании с другими приемами мануальной терапии при лечении определенных патологий (остеохондроз, сколиоз, артроз, грыжа меж позвонкового диска).

Способ осуществляют следующим образом.

I. Постактивационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхне грудного отделов позвоночника во флексии.

1 этап - предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент сидит на столе, врач встает сзади него. Чтобы врачу было удобнее работать, необходимо приблизить его центр тяжести к пациенту. Для этого одна нога врача, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, ставится на стол сбоку от пациента, а другая нога стоит на полу или подставной скамейке. Пациент соединяет руки в замок и кладет их на затылок. При этом голова пациента опускается вперед под собственным весом и весом скрещенных рук. Врач фиксирует голову и кисти пациента своими руками и затем производит предварительное плавное растяжение мышц и связок шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в направлении сгибания вперед. Растяжение проводят до достижения предела объема движения и болевого предела.

2 этап - динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх, делает плавный вдох и одновременно выполняет разгибательное движение головой и шеей со средней силой. При этом шейный и грудной отделы позвоночника выпрямляются до вертикального положения, голова пациента слегка запрокидывается назад. Одновременно врач наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Воздействие длится 4-5 секунд.

3 этап - статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх. За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента вертикальное положение позвоночника в изометрическом режиме со средней силой удерживается в течение 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4 этап - повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, выполняет плавный выдох и одновременно врач осуществляет сгибательное движение головы и шеи пациента пальцами кистей, установленными на углах нижней челюсти. При достижении предела объема движения врач проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата позвоночника со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Для этого врач устанавливает свои кисти на затылке, а предплечья - на плечевых суставах пациента, наклоняется вперед и, используя вес своего тела, плавно растягивает его шею и надплечья. Необходимо стремиться положить подбородок пациента на его грудь. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в направлении выполненного растяжения для усиления эффекта. Воздействие длится 8-10 секунд. Количество повторных циклов (3-5) зависит от степени блокирования ПДС.

II. Постактивационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного, верхнегрудного отделов позвоночника и надплечья в латерофлексии.

1. Предварительное пассивное растяжение. Исходное положение: пациент сидит спиной к врачу. Врач ставит одну ногу, согнутую в коленном суставе, стопой на кушетку сбоку от пациента, пациент перекидывает руку через бедро врача, опираясь на него. Если пациент опирается правой рукой, то работа производится на левой половине шеи, и наоборот. Одну руку врач кладет на боковую поверхность головы пациента, вторую - сверху на его плечевой сустав. Врач производит предварительное плавное растяжение шейного отдела позвоночника вбок, а надплечья вниз, до достижения предела объема движения и болевого предела.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх, делает плавный вдох и одновременно выполняет движение в обратном направлении со средней силой, преодолевая уступающее сопротивление рук врача. При этом ухо и плечевой сустав пациента движутся навстречу друг другу и должны максимально сблизиться. Одновременно врач наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх. Ухо и плечевой сустав пациента сближены. За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента конечная фаза движения в изометрическом режиме со средней силой удерживается в течение 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, делает плавный выдох, и одновременно врач осуществляет движение в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вбок со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Для этого врач кистью одной руки фиксирует челюсть пациента, при этом его предплечье лежит на боковой поверхности головы, а предплечьем другой руки фиксирует плечевой сустав пациента сверху и спереди. Необходимо стремиться приблизить голову к противоположному плечевому суставу. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения, усиливающих этот эффект. Воздействие длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

III. Постактивационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в ротации.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент сидит спиной к врачу. Врач кладет руку на боковую поверхность лица пациента и поворачивает его голову в противоположную от гипертонуса сторону, производя предварительное плавное растяжение напряженных мышц и связок позвоночника до достижения предела объема движения и болевого предела.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд в сторону другого плеча, делает плавный вдох и одновременно выполняет поворот головы в том же направлении со средней силой с преодолением уступающего сопротивления руки врача. Поворот совершается до такого положения, при котором лицо пациента смотрит прямо вперед. Одновременно врач слегка отклоняется назад и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен в сторону другого плеча. Лицо смотрит вперед. За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента конечная фаза движения в изометрическом режиме со средней силой удерживается в течение 4-5 секунд. При этом врач слегка отклоняется назад и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд в прежнюю сторону, расслабляет мышцы, делает плавный выдох, и одновременно врач осуществляет движение головы и шеи пациента в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата позвоночника в ротации со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением. Для этого врач кистью одной руки фиксирует боковую поверхность головы пациента, а предплечьем другой руки - его плечевой сустав спереди и, используя вес своего тела, слегка отклоняется назад, растягивая шею и плечевой пояс больного. Необходимо стремиться к максимальному повороту головы, шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вбок. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Воздействие длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

IV. Постактивационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника во флексии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент сидит на кушетке, врач встает сзади. Чтобы врачу было удобнее работать, необходимо приблизить его центр тяжести к пациенту. Для этого одна нога врача, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, ставится на стол сбоку от пациента, а другая нога стоит на полу или подставной скамейке. Если у пациента имеется боковое искривление позвоночника, то во время выполнения упражнения врач фиксирует его тело сбоку своим коленом, добиваясь выпрямления позвоночника. Если у пациента имеется усиленный кифоз грудного отдела и ему трудно добиться выпрямления позвоночника, то колено врача устанавливается сзади пациента с упором на остистые отростки грудного отдела. Пациент соединяет руки в замок и кладет их на затылок. При этом голова пациента опускается вперед под собственным весом и весом скрещенных рук. Врач фиксирует голову и кисти пациента своими руками и производит предварительное плавное растяжение шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в направлении сгибания вперед. Необходимо стремиться, чтобы локти пациента приблизились к собственным коленям.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх, делает плавный вдох и одновременно выполняет движение со средней силой в обратном направлении. При этом первым разгибается поясничный отдел, затем грудной, и последним шейный отдел позвоночника. В конце движения все отделы позвоночника выпрямляются до вертикального положения, голова пациента слегка запрокидывается назад.

Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх. За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента вертикальное положение позвоночника в изометрическом режиме со средней силой удерживается в течение 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, выполняет плавный выдох, и одновременно врач осуществляет движение в направлении сгибания вперед. Сначала сгибается шейный, затем грудной и последним поясничный отдел позвоночника пациента. При достижении предела объема движения врач проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата позвоночника пациента со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением. Необходимо стремиться положить локти пациента на его колени. Для этого врач фиксирует надплечья пациента своими кистями или предплечьями, наклоняется вперед и, используя вес своего тела, плавно сгибает его позвоночник. После этого врач выполняет 2-3 покачивающих движения в направлении выполненного растяжения. Этот этап длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

V. Постактивационое растяжение мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника в латерофлексии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент садится на край стола спиной к врачу. Одна нога пациента находится с одной стороны стола, другая - с другой. Руки сомкнуты в замок на затылке. Врач фиксирует своим корпусом грудной и поясничный отделы позвоночника пациента сзади. Одна его рука проходит между плечом и шеей пациента, ладонью удерживая шейный отдел с противоположной стороны. Другая рука врача фиксирует одноименный локоть пациента ладонью. Врач производит предварительное пассивное плавное растяжение корпуса пациента точно вбок до достижения предела объема движения и болевого предела. Если шея фиксируется левой рукой врача, то наклон производят влево (если правой рукой - то вправо).

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх, делает плавный вдох и одновременно выполняет движение со средней силой в обратном направлении. При этом все отделы позвоночника выпрямляются до вертикального положения. Одновременно врач отклоняется в противоположную сторону и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх. За счет напряжения пациента и сопротивления рук врача вертикальное положение позвоночника в изометрическом режиме со средней силой удерживается в течение 4-5 секунд. При этом врач использует вес своего тела, перенеся его вбок на слегка согнутую ногу, и фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд в сторону выполняемого движения, расслабляет мышцы, делает плавный выдох, и одновременно врач осуществляет движение в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач отклоняется в сторону и, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата позвоночника пациента со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением. Необходимо стремиться выполнить движение точно вбок. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в ту же сторону, усиливающих эффект растяжения. Воздействие длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5 - зависит от степени блокирования ПДС.

VI. Постактивационное растяжение мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки в ротации.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на столе на спине, врач стоит сбоку. Ближняя к врачу нога пациента остается выпрямленной, дальняя сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Врач разворачивает пациента на бок, лицом к себе. Вышележащая нога пациента согнута, ее стопа лежит в подколенной ямке, опираясь головкой 1-й плюсневой кости в стол. Корпус пациента ротирован в направлении от врача. Дальняя рука отведена в сторону, а ближняя лежит ладонью под затылком. Врач фиксирует предплечьем своей руки вышележащую половину грудной клетки, давит на одноименный плечевой сустав больного. Другая рука упирается ладонью в стол, поддерживая предплечьем таз пациента сзади. Колено врача фиксирует сверху коленный сустав пациента. Корпус пациента и нижняя выпрямленная нога находятся на одной линии, а его поясничный отдел - в нейтральном положении. Если необходимо переместить уровень окклюзии ПДС краниально или каудально, добиться в пояснице положения кифоза или лордоза, то используют известный принцип "стальной ленты" по Maigne. Врач проводит предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата позвоночника в ротации до достижения предела объема движения и болевого предела.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд в сторону врача, делает плавный вдох и одновременно осуществляет ротационное движение корпусом со средней силой. Грудная клетка и голова вращаются на врача; вышележащая нога и таз - от врача, опираясь на головку 1-й плюсневой кости. В конечной фазе движения голова и верхняя часть корпуса пациента развернуты на врача, а колено вышележащей ноги и таз - от врача. Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен в сторону врача. Врач наклоняется вперед и, используя свой вес, фиксирует конечную фазу ротационного движения пациента в изометрическом режиме со средней силой в течение 4-5 секунд.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вверх, расслабляет мышцы, выполняет плавный выдох, и одновременно врач осуществляет ротационное движение тела пациента в обратном направлении. Врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, плавно значительно растягивает мышечно-связочный аппарат пациента со средней силой, добиваясь нового объема движения с умеренным болевым ощущением. При этом необходимо стремиться, чтобы колено вышележащей ноги и верхнее плечо прижались к столу. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в ту же сторону, усиливающих эффект растяжения. Воздействие длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

VII. Постактивационное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава.

Во время выполнения упражнения происходит постепенное поднятие ноги пациента, поэтому исходное положение пациента и врача будут несколько раз меняться.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, его лицо и взгляд направлены прямо вверх, руки находятся за головой. Одна нога врача, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, голенью лежит на столе. Прямая нога пациента ахилловым сухожилием ложится на бедро этой ноги врача. Врач придерживает одной рукой бедро или таз пациента, другой фиксирует его стопу. Производя разгибание стопы, врач осуществляет предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава до достижения предела объема движения и болевого предела.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу, делает плавный вдох, при этом его голова слегка запрокидывается назад, и одновременно со средней силой начинает давить стопой на кисть врача, производя подошвенное сгибание, прямая нога пациента давит вниз на бедро врача. Одновременно врач выполняет уступающую работу, оказывая сопротивление рукой и перенося вес своего тела в противоположную сторону. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх ко лбу, голова слегка запрокинута. Конечная фаза подошвенного сгибания стопы и напряжения ишиокруральной группы мышц и связок в изометрическом режиме со средней силой сохраняется в течении 4-5 секунд. При этом врач оказывает сопротивление рукой, перенося вес своего тела в противоположную сторону, и фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, делает плавный выдох, при этом его голова опускается, одновременно врач осуществляет движение стопы в направлении разгибания. При достижении предела объема движения врач отклоняется в сторону и, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава. Воздействие осуществляется со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в ту же сторону, усиливающих эффект растяжения. Воздействие длится 8-10 секунд.

Для дальнейшего поднятия ноги вверх исходное положение врача по отношению к пациенту меняется: его бедро перемещается под середину икроножной мышцы пациента. Последующие этапы ПАР выполняются вышеописанным способом.

Следующее исходное положение: пациент лежит так же, а врач ставит свою ногу стопой на стол. Нога пациента ахилловым сухожилием ложится на бедро врача. Одной рукой врач опирается о стол, перенеся на нее вес тела, другой рукой фиксирует стопу пациента. Последующие этапы ПАР описаны выше.

Следующее исходное положение: пациент лежит так же, а врач перемещает свое бедро под середину икроножной мышцы пациента. Последующие этапы ПАР описаны выше.

VIII. Постактивационное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата бедра, голени, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

1. Предварительное пассивное растяжение.

При дальнейшем поднятии ноги пациента до 45° и выше исходное положение врача меняется в очередной раз. Пациент лежит на спине, его лицо и взгляд направлены прямо вверх, руки находятся за головой. Стоя на одной ноге, коленом другой врач фиксирует бедро лежащей ноги пациента к столу. Это важно для усиления растяжки. Разрабатываемая нога пациента согнута в тазобедренном и коленном суставах и ахилловым сухожилием лежит на надплечье врача. Врач одной рукой разгибает и фиксирует стопу пациента и наклоняется вперед, приближая бедро пациента к его реберной дуге. Происходит предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата задней поверхности бедра и голени.

2. Динамическая активация.

Пациент, переводит взгляд вверх ко лбу, делает плавный вдох, при этом его голова слегка запрокидывается, и одновременно со средней силой начинает давить ногой на врача, выпрямляя ее в коленном суставе и сгибая стопу в голеностопном суставе. Одна рука врача лежит на подошве стопы пациента, оказывая ей сопротивление, другая давит на коленный сустав, помогая ноге больного выпрямиться. Происходит напряжение ишиокруральной группы мышц и связок. Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, оказывает противодействие. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх ко лбу, голова слегка запрокинута. Конечная фаза выпрямления ноги и подошвенного сгибания стопы в изометрическом режиме со средней силой сохраняется в течение 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, делает плавный выдох, при этом его голова опускается в исходное положение. Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, плавно значительно растягивает мышцы и связки задней поверхности бедра и голени со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента. При этом нога пациента разгибается в голеностопном и сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Необходимо стремиться в конечном итоге положить переднюю поверхность его бедра на живот и реберную дугу. Этот этап длится 8-10 секунд. Для усиления растяжения мышц и связок задней поверхности бедра врач, используя вес своего тела, прижимает согнутую в тазобедренном и коленном суставе ногу пациента к его животу и реберной дуге. После этого врач отклоняется назад и за счет давления руками на коленный сустав выпрямляет расслабленную ногу пациента до вертикального положения. Для усиления эффекта растяжения мышц и связок голени врач в крайней точке вертикального поднятия расслабленной ноги пациента кистью одной руки фиксирует выпрямленный коленный сустав, а кистью другой - пятку и подошву стопы и производит 2-3 дополнительных растягивающих движения за счет усиления разгибания стопы. Количество повторений 2-3.

Количество повторных циклов 3-5.

IX. Постактивационное растяжение передней группы мышечно-связочного аппарата бедра и коленного сустава.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на животе, его лоб находится на скрещенных перед ним кистях рук, взгляд направлен вниз на стол, больная нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Врач одной рукой фиксирует голеностопный сустав пациента, другую руку накладывает на лучезапястный сустав рабочей руки и производит предварительное пассивное плавное растяжение мышц и связок, приближая пятку к ягодице. Врач может фиксировать стопу пациента своим плечевым суставом.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх, делает плавный вдох, при этом его голова поднимается, и одновременно выполняет разгибание ноги в коленом суставе со средней силой до угла 75-80° (между голенью и бедром). Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх, его голова поднята. Конечная фаза движения в изометрическом режиме со средней силой сохраняется в течение 4-5 секунд. Угол в 75-80° между голенью и бедром пациента позволяет врачу эффективно использовать для сопротивления вес своего тела и затрачивать меньше сил. При этом врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, делает плавный выдох, опускает голову на руки, и одновременно врач осуществляет движение его голенью в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышц и связок со средней силой, стремясь положить пятку на ягодицу больного. После этого для повышения эффективности растяжения врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Этот этап длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

X. Постактивационное растяжение крестцово-бугорной связки, мышц ягодичной области и капсулы тазобедренного сустава.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: лежа на спине, растягиваемая нога пациента согнута в коленном и тазобедренном суставах. Лицо и взгляд направлены прямо вверх, руки находятся за головой. Врач стоит сбоку и предплечьем одной руки давит на колено пациента, приближая его к грудной клетке в направлении одноименного плеча. Ладонь другой руки врача упирается в нижнюю треть бедра лежащей ноги пациента, препятствуя ее сгибанию.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу, делает плавный вдох, при этом его голова слегка запрокидывается назад, и одновременно выполняет движение коленом в направлении от одноименного плеча, разгибая ногу в тазобедренном суставе со средней силой. Одновременно врач наклоняется вперед и, оказывая сопротивление своим весом, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх ко лбу, голова слегка запрокинута назад. Конечная фаза движения в изометрическом режиме со средней силой, во время которой угол между бедром пациента и горизонтальной плоскостью составляет 75-80°, сохраняется 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, выполняет плавный выдох, при этом его голова опускается в исходное положение, одновременно врач осуществляет движение коленом пациента в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением для пациента. Необходимо стремиться положить бедро пациента на реберную дугу с этой же стороны. Врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Этот этап длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

XI. Постактивационное растяжение крестцово-подвздошной, крестцово-остистой связок, мышц ягодичной области и капсулы тазобедренного сустава.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, его лицо и взгляд направлены прямо вверх, руки находятся за головой. Врач приводит его колено к противоположному плечу и фиксирует своим предплечьем. Стопу этой ноги врач фиксирует кистью другой своей руки, а коленом прижимает бедро лежащей ноги пациента.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу, делает плавный вдох, при этом его голова слегка запрокидывается назад, и одновременно выполняет движение коленом в направлении от противоположного плеча, разгибая ногу в тазобедренном суставе со средней силой. Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, оказывает сопротивление, а также помогает правильно осуществить траекторию движения за счет фиксации стопы. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх ко лбу, голова слегка запрокинута назад. Конечная фаза движения в изометрическом режиме со средней силой, при которой угол между бедром пациента и горизонтальной плоскостью составляет 75-80°, а голень и стопа ротированы внутрь, сохраняется 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, выполняет плавный выдох, при этом его голова опускается в исходное положение, одновременно врач осуществляет движение коленом пациента в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышц и связок со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением. Колено растягиваемой ноги врач старается приблизить к противоположной половине грудной клетки. Затем врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Этот этап длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

XII. Постактивационное растяжение грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата тазобедренных и коленных суставов.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: больной лежит на животе, его лоб находится на скрещенных перед ним кистях рук, взгляд направлен вниз на стол, ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. Голени максимально отклоняются наружу, колени сведены вместе. Врач садится на стол, фиксирует своими кистями внутренние лодыжки пациента и производит предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата, разводя голени и стопы наружу.

2. Динамическая активация.

Пациент переводит взгляд вверх, делает плавный вдох, при этом его голова поднимается, и одновременно выполняет движение со средней силой по сведению голеней и стоп друг к другу. Одновременно врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Этот этап длится 4-5 секунд.

3. Статическая активация.

Пациент задерживает дыхание, его взгляд направлен вверх, голова поднята. Конечная фаза движения в изометрическом режиме со средней силой, при которой колени сомкнуты, голени и стопы приближены друг к другу, при этом ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом, сохраняется в течение 4-5 секунд. При этом врач наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение.

4. Повторное значительное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз, расслабляет мышцы, выполняет плавный выдох, опускает голову на руки, одновременно врач осуществляет движение его голеней и стоп в обратном направлении. При достижении предела объема движения врач наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное значительное растяжение мышечно-связочного аппарата со средней силой до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Необходимо стремиться приблизить стопы к столу. Затем врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Этап длится 8-10 секунд.

Количество повторных циклов 3-5.

Растяжение других мышечно-связочных групп проводится по аналогии с вышеописанной методикой.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1. Больная Кулькова Т.Е., 50 лет. Поступила на лечение 29.12.2001 с диагнозом: дискогенная радикулопатия L5-S1 корешка справа, выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими проявлениями и умеренным парезом разгибателей стопы, рецидивирующее течение. Больна с 1996 г, когда с этим же диагнозом находилась на больничном листе в течение 4-х месяцев. КТ-исследование меж позвонковых дисков LIV-LV, LV-SI позвонков от 28.08.1996 №3421-22: на уровне диска LV-SI отмечается локальное выпячивание диска правее срединной линии глубиной 7,8×11,4 мм с поддавливанием дурального мешка спереди и правого латерального корешка. Локальных выпячиваний диска LIV-LV нет.

В последующие годы - обострение 2 раза в год. Со слов пациентки 2 года назад в течение 2-х месяцев отмечалось недержание мочи. В ноябре 2000 г. во время очередной госпитализации в неврологическом отделении прошла УЗИ заднедискового пространства поясничного отдела позвоночника: на уровне LV-SI - задняя срединно-латеральная грыжа диска высотой 7 мм.

Перед поступлением на лечение 2 раза находилась на больничном листе с интервалом в 1 месяц. При поступлении: жалобы на сильные боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу до пальцев стопы. При осмотре выявлено: положительные симптомы натяжения (Вассермана, Нери), симптом Ласега с угла 45° справа, правый ахиллов рефлекс отсутствовал, слабость разгибателей правой стопы и 1-го пальца, гипестезия в зоне иннервации L5-S1 корешков справа, блокада 1-й степени в двигательных сегментах LIII-SI во всех направлениях. Больной было проведено лечение по предлагаемому способу мануального воздействия. После устранения выраженного болевого синдрома и перевода блокады позвоночно-двигательных сегментов из 1-й степени во 2-ю выполнены манипуляции на всех уровнях позвоночника. Достигнут хороший клинический эффект: болевой синдром полностью купирован, объем движений в позвоночно-двигательных сегментах восстановлен полностью, симптомы натяжения отсутствуют. Восстановлена сила разгибателей стопы и 1-го пальца, появился ахиллов рефлекс, чувствительность в зоне иннервации L5-S1 в норме.

На контрольной КТ от 30.01.2002 №23454 - сегментов LIV-SI - данных за грыжу межпозвонковых дисков не выявлено.

Пример 2. Больная Крупнова М.М., 42 г поступила на лечение 25.09.2001 с диагнозом: дискогенная радикулопатия L5-S1 корешков слева, выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими проявлениями, выраженным парезом стопы. Больна с 1997 г, когда в течение 3-х месяцев проходила стационарное и амбулаторное лечение в ЦРБ по поводу дискогенной радикулопатии L5-S1 корешков слева с затяжным рецидивирующим болевым синдромом и мышечно-тоническими проявлениями. Последнее обострение 23.08.2001 после физической нагрузки и переохлаждения во время дождя.

При поступлении жалобы на сильные боли в пояснице, левой ягодице, левой ноге, слабость в левой стопе, онемение 3-4-5-го пальцев стопы. Выраженность болевого синдрома такова, что даже движение глазами в сторону усиливало боль.

При осмотре: вынужденная анталгическая поза с наклоном тела вперед под углом 45°. Положительные симптомы натяжения (Нери, Вассермана), симптом Ласега слева с угла 30°, слабость сгибателей и разгибателей левой стопы и 1-го пальца, гипестезия в зоне иннервации S1 корешка слева, левый ахиллов рефлекс отсутствовал, блокада 1-й степени в двигательных сегментах LIII-SI во всех направлениях. КТ сегментов LIV-SI от 13.09.2001 №21422 - на уровне LV-SI отмечается локальное грыжевое выпячивание диска кзади медиально шириной выпячивания 19 мм и глубиной 14 мм влево с деформацией передней эпидуральной клетчатки и поддавливанием дурального мешка. LIV-LV - небольшая диффузная протрузия диска кзади медиально до 3 мм.

Больной было проведено лечение по предлагаемому способу мануального воздействия. После устранения выраженного болевого синдрома и перевода блокады позвоночно-двигательных сегментов из 1-й степени во 2-ю выполнены манипуляции на всех уровнях позвоночника. Болевой синдром купирован полностью, восстановлена сила мышц стопы, прошли парастезии и гипестезия 3-4-го пальцев, сохраняются на 5-м. Объем движений в позвоночно-двигательных сегментах восстановлен полностью.

На контрольной КТ сегментов LIV-SI от 29.01.02 №22984 на уровне LV-SI нечетко определяется задняя нисходящая парамедиальная грыжа диска слева поперечным размером 14×6 мм. На уровне LIV-LV протрузия не обнаружена.

После этого проведено еще несколько сеансов по предлагаемому способу мануального воздействия. Лечение закончено. Появился ахиллов рефлекс, полностью восстановлена чувствительность 3-5-го пальцев левой стопы.

На контрольной КТ от 21,03.2002 №513 на уровне LV-SI нечетко определяется грыжевое выпячивание 12×5 мм, на уровне LIV-LV локальных выпячиваний нет.

Пример 3. Больной Баранов С.В., 34 г., г. Саранск, поступил на лечение 23.09.2000 с диагнозом: дискогенная радикулопатия С6-С7 корешков справа, выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими проявлениями, пекталгический синдром справа. Болен в течение месяца. Жалобы на сильную боль в шее с иррадиацией в правую руку до пальцев, онемение 1-2-3-го пальцев правой кисти, боль в правой половине грудной клетки.

При осмотре: вынужденное положение головы, значительные ограничения движений в шейном отделе позвоночника, особенно при наклоне вперед, гипестезия в зоне иннервации С6-С7 корешков справа, резкая болезненность при пальпации остистого отростка CV позвонка и правой грудной мышцы. Отсутствуют сухожильные рефлексы с трехглавой мышцы плеча, снижена сила в разгибателях предплечья и кисти, блокада 1-й степени в двигательных сегментах CIII-ThI во всех направлениях. На рентгенограмме грудного отдела - грыжа Шморля Th Ш позвонка. Лечение проводилось по предлагаемой методике. В середине курса лечения - 24.10.2000 проводилось ЯМР-исследование шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в г. Пензе. Заключение:

- дорсодекстралатеральная грыжа CV-СVI диска 7,1×3,6 мм с незначительно выраженной компрессией спинного мозга на данном уровне и спинно-мозгового корешка на уровне CV-CVI диска;

- центральная грыжа CVI-CVII диска 2,2 мм с передней умеренно выраженной компрессией дурального мешка;

- протрузия CIV-CV диска 1,4 мм с незначительной компрессией дурального мешка;

В результате лечения болевой синдром в шее, в грудных мышцах и правой руке полностью купирован, объем движений в позвоночно-двигательных сегментах шеи восстановлен, мышечная сила разгибателей предплечья и кисти, сухожильные рефлексы нормализовались. Сохраняются парастезии и гипестезия 2-го пальца правой кисти.

Пример 4. Больная Чиченя Т.В., 57 лет, поступила на лечение 10.04.2002 с диагнозом: правосторонний коксартроз 1-й степени. При поступлении - жалобы на утреннюю скованность и боль в правом тазобедренном суставе при ходьбе. При осмотре - анталгическая походка, ограничение пассивных движений и боль особенно при внутренней ротации тазобедренного сустава справа до 20° (слева -35°), ограничение отведения правого бедра (симптом Патрика). Обследования:

1. Рентгенография правого тазобедренного сустава - уплотнение субхондральных пластин, заострение рентгенологических углов вертлужной впадины, краевые остеофиты. Заключение: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава 1-2 степени.

2. Рентгенография поясничного отдела позвоночника - несращение задней дуги S1, антелистез LIV на 0,5 см, нестабильность дисков LII-III, LIII-IV, LIV-V.

После проведенного лечения по предлагаемому способу у пациентки прошла утренняя скованность в тазобедренном суставе, исчезла боль при ходьбе, объем движений увеличился до нормы. Сумма наружной и внутренней ротации правого тазобедренного сустава при сгибании ноги под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах составляет 80°, внутренняя ротация - 35°.

Источники информации

1. Епифанов В.А. (ред.). Лечебная физическая культура. - М.: Медицина, 1987. - С.9-10.

2. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем. - М.: Медицина, 1993. - 512 с.

3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М.: МЕДпресс, 1998. - 470 с.

4. Белова А.Н., Щепетова О.Н. (ред.). Руководство по реабилитации больных с двигательньми нарушениями. Том II - М.: МБН, 1999. - 648 с.

5. Назаров В.М., Богомолов С.Д., Трошин В.Д., Жиляев Е.А. Эпидуральная фармакотерапия боли. - Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 2001. - С.121-134.

6. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - 304 с.

7. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. - С. - Пб.: Сотис, 1998. - С.41-48.

8. Каррей Х.Л. (ред.) Клиническая ревматология: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990. - С.128.

Claims (1)

1. Способ мануального воздействия, отличающийся тем, что выполняют постактивизационное растяжение (ПАР) мышечно-связочного аппарата, суставных капсул и спаек суставов или мышечно-связочного аппарата, суставных капсул, межпозвонковых дисков позвоночно-двигательных сегментов и одновременно твердой мозговой оболочки и спаек в позвоночном канале с использованием веса тела врача в сочетании с глазодвигательными и дыхательными синергиями пациента, при этом после предварительного пассивного растяжения врачом мышечно-связочного аппарата, суставных капсул и спаек суставов или мышечно-связочного аппарата, суставных капсул, межпозвонковых дисков позвоночно-двигательных сегментов и одновременно твердой мозговой оболочки и спаек в позвоночном канале, пациент выполняет изотоническую активизацию мышечно-связочного аппарата с усилием, равным 50% от максимально возможного, в течение 4-5 с, одновременно врач осуществляет уступающую работу, далее пациент выполняет изометрическую активизацию мышечно-связочного аппарата с усилием, равным 50% от максимально возможного, в течение 4-5 с, во время которой врач фиксирует достигнутое положение с таким же усилием, после чего врач в течение 8-10 с проводит повторное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата, суставных капсул и спаек в суставах или мышечно-связочного аппарата, суставных капсул, межпозвонковых дисков позвоночно-двигательных сегментов и одновременно твердой мозговой оболочки и спаек в позвоночном канале до нового объема движения с умеренным болевым ощущением у пациента при его расслаблении и завершает воздействие двумя-тремя покачивающими движениями в направлении выполненного растяжения, воздействие осуществляют с двух сторон с более сильным растяжением на больной стороне, количество повторных циклов 3-5.