RU2228718C1 - Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации - Google Patents
Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации Download PDFInfo
- Publication number
- RU2228718C1 RU2228718C1 RU2003104299/14A RU2003104299A RU2228718C1 RU 2228718 C1 RU2228718 C1 RU 2228718C1 RU 2003104299/14 A RU2003104299/14 A RU 2003104299/14A RU 2003104299 A RU2003104299 A RU 2003104299A RU 2228718 C1 RU2228718 C1 RU 2228718C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- tumor
- control
- endoscope
- cavity
- endo
- Prior art date
Links
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 title claims abstract description 93
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 13
- 230000004807 localization Effects 0.000 title claims description 13
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title description 6
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 claims abstract description 11
- 210000003625 skull Anatomy 0.000 claims description 21
- 210000003718 sphenoid sinus Anatomy 0.000 claims description 12
- 210000001331 nose Anatomy 0.000 claims 1
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 18
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 13
- 210000000492 nasalseptum Anatomy 0.000 description 11
- 230000004438 eyesight Effects 0.000 description 10
- 208000007913 Pituitary Neoplasms Diseases 0.000 description 8
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 8
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 8
- 208000021310 pituitary gland adenoma Diseases 0.000 description 8
- 201000009047 Chordoma Diseases 0.000 description 7
- 201000005746 Pituitary adenoma Diseases 0.000 description 7
- 206010061538 Pituitary tumour benign Diseases 0.000 description 7
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 7
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 7
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 7
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 7
- 206010008164 Cerebrospinal fluid leakage Diseases 0.000 description 6
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 6
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 6
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 6
- 210000003928 nasal cavity Anatomy 0.000 description 6
- 208000004044 Hypesthesia Diseases 0.000 description 5
- 210000004556 brain Anatomy 0.000 description 5
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 5
- 208000034783 hypoesthesia Diseases 0.000 description 5
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 5
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 4
- 208000009798 Craniopharyngioma Diseases 0.000 description 4
- 206010040026 Sensory disturbance Diseases 0.000 description 4
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 4
- 210000001951 dura mater Anatomy 0.000 description 4
- 239000000839 emulsion Substances 0.000 description 4
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 4
- 210000002850 nasal mucosa Anatomy 0.000 description 4
- 210000001328 optic nerve Anatomy 0.000 description 4
- 210000000211 third ventricle Anatomy 0.000 description 4
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 4
- 208000003164 Diplopia Diseases 0.000 description 3
- 208000017701 Endocrine disease Diseases 0.000 description 3
- 206010019233 Headaches Diseases 0.000 description 3
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 3
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 3
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 3
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 3
- 210000000711 cavernous sinus Anatomy 0.000 description 3
- WIIZWVCIJKGZOK-RKDXNWHRSA-N chloramphenicol Chemical compound ClC(Cl)C(=O)N[C@H](CO)[C@H](O)C1=CC=C([N+]([O-])=O)C=C1 WIIZWVCIJKGZOK-RKDXNWHRSA-N 0.000 description 3
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 3
- 208000029444 double vision Diseases 0.000 description 3
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 3
- 210000003128 head Anatomy 0.000 description 3
- 231100000869 headache Toxicity 0.000 description 3
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 3
- 238000009593 lumbar puncture Methods 0.000 description 3
- 230000000926 neurological effect Effects 0.000 description 3
- 231100000862 numbness Toxicity 0.000 description 3
- 210000001747 pupil Anatomy 0.000 description 3
- 238000011160 research Methods 0.000 description 3
- 210000002474 sphenoid bone Anatomy 0.000 description 3
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 3
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 3
- 206010062767 Hypophysitis Diseases 0.000 description 2
- 208000003423 Mucocele Diseases 0.000 description 2
- 102100026383 Vasopressin-neurophysin 2-copeptin Human genes 0.000 description 2
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 2
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 2
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 2
- 230000006866 deterioration Effects 0.000 description 2
- 201000010064 diabetes insipidus Diseases 0.000 description 2
- 230000004424 eye movement Effects 0.000 description 2
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 2
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 2
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 description 2
- 230000003565 oculomotor Effects 0.000 description 2
- 210000003635 pituitary gland Anatomy 0.000 description 2
- 230000008569 process Effects 0.000 description 2
- 230000010349 pulsation Effects 0.000 description 2
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 2
- 230000004382 visual function Effects 0.000 description 2
- 206010000599 Acromegaly Diseases 0.000 description 1
- 206010012259 Delusional symptoms Diseases 0.000 description 1
- 102000018997 Growth Hormone Human genes 0.000 description 1
- 108010051696 Growth Hormone Proteins 0.000 description 1
- 241001670157 Gymnura Species 0.000 description 1
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 208000001431 Psychomotor Agitation Diseases 0.000 description 1
- 206010037211 Psychomotor hyperactivity Diseases 0.000 description 1
- 208000026137 Soft tissue injury Diseases 0.000 description 1
- 208000030886 Traumatic Brain injury Diseases 0.000 description 1
- 206010047571 Visual impairment Diseases 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000009471 action Effects 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 210000000133 brain stem Anatomy 0.000 description 1
- 210000001715 carotid artery Anatomy 0.000 description 1
- 210000004004 carotid artery internal Anatomy 0.000 description 1
- 210000004289 cerebral ventricle Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 201000010999 chiasmal syndrome Diseases 0.000 description 1
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 description 1
- 210000003792 cranial nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000004452 decreased vision Effects 0.000 description 1
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 208000014824 disorder of optic chiasm Diseases 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 238000011846 endoscopic investigation Methods 0.000 description 1
- 210000001031 ethmoid bone Anatomy 0.000 description 1
- 230000001815 facial effect Effects 0.000 description 1
- 239000000122 growth hormone Substances 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 1
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 1
- 210000003140 lateral ventricle Anatomy 0.000 description 1
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 1
- 210000000214 mouth Anatomy 0.000 description 1
- 208000010916 pituitary tumor Diseases 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000035755 proliferation Effects 0.000 description 1
- 230000001003 psychopharmacologic effect Effects 0.000 description 1
- 208000022749 pupil disease Diseases 0.000 description 1
- 230000011514 reflex Effects 0.000 description 1
- 238000007788 roughening Methods 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 210000001154 skull base Anatomy 0.000 description 1
- 208000015093 skull base neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 1
- 239000007787 solid Substances 0.000 description 1
- 230000007480 spreading Effects 0.000 description 1
- 230000035922 thirst Effects 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, может быть использовано при лечении опухолей основания черепа. Используют трансназально-транссфеноидальный доступ и осуществляют широкое вскрытие турецкого седла. После трепанации сфеноидальной пазухи формируют жесткий “порт” для введения эндоскопа и манипуляторов, для чего проводят носорасширитель по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи и фиксируют в раневом канале, заводя дистальный конец носорасширителя за костные края трепанированного отверстия. Опухоль удаляют последовательно сначала из полости турецкого седла, используя прямолинейный обзор операционного поля под контролем микроскопа, затем задневерхние отделы супраселлярной части и латероселлярную часть опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 30°. После этого удаляют передневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 70°. Способ позволяет снизить травматичность операции за счет обеспечения полного визуального контроля всех этапов операции.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении опухолей основания черепа, а именно эндо-экстраселлярной локализации.
Опухоли эндо-экстраселлярной локализации относятся к труднодоступным новообразованиям головного мозга. Это обусловлено близостью их расположения к магистральным сосудам головного мозга, зрительным нервам, жизненно важным анатомическим образованиям головного мозга, прежде всего - гипоталамо-гипофизарным структурам.
Известные традиционные транскраниальные и трансфациальные доступы для удаления опухолей передних отделов основания черепа весьма травматичны, вызывают тяжелые косметические дефекты и далеко не всегда позволяют радикально удалить опухоль. Кроме того, транскраниальные хирургические доступы сопровождаются травматизацией головного мозга и часто приводят к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.
Использование экстракраниальных малотравматичных доступов: транссфеноидального и/или трансорального через естественные анатомические образования (полости носа и рта) позволяет существенно уменьшить операционную травму, однако большая глубина и узость раневого канала осложняет выполнение оперативного вмешательства. Внедрение специального инструментального, в частности эндоскопического, визуального контроля при малоинвазивном транссфеноидальном доступе является эффективной альтернативой расширенным доступам в хирургии основания черепа, в том числе и при лечении опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации.
Наиболее близким к заявленному, является способ малоинвазивного лечения эндо-супраселлярной краниофарингиомы, включающий использование трансназально-транссфеноидального оперативного доступа, широкое вскрытие турецкого седла и удаление опухоли с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (Шкарубо А.Н. с соавт. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза. // Нейрохирургия.- 2002.- N1.- С.42-47). Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
Известный способ позволяет повысить радикальность операции при опухолях основания черепа эндо-экстраселлярной локализации за счет использования эндоскопического контроля во время вмешательства. Эндоназальный транссфеноидальный доступ, используемый в способе, обеспечивает при минимальной травматичности и простоте хирургических приемов прямой доступ к области турецкого седла, удовлетворительные условия для зрительного контроля этапов оперативного вмешательства, а также хорошие косметические результаты.
Однако у больных с большими и гигантскими опухолями основания черепа эндо-экстраселлярной локализации (размером свыше 4 см - большие и 6 см - гигантские), распространяющихся супра-, латеро- и ретроселлярно, обеспечение полного визуального контроля на всех этапах радикального вмешательства нередко затруднено из-за ограничения возможностей эндоскопического контроля.
Действительно, во время операции приходится неоднократно извлекать эндоскоп из узкого глубокого раневого канала для удаления крови с линз эндоскопа, что приводит к увеличению времени хирургического вмешательства. Так как края гильзы ригидного эндоскопа острые, то возможны ранения мягких тканей по ходу продвижения эндоскопа, что в свою очередь вызывает кровотечение и усложняет ход операции. Ситуация усугубляется тем, что при больших и гигантских опухолях основания черепа эндо-экстраселлярной локализации требуется длительное, кропотливое выделение частей опухоли из областей, визуализация которых возможна только при постоянном эндоскопическом контроле.
Кроме того, распространение большой и/или гигантской опухоли сразу в несколько областей требует строгого методического подхода к удалению отдельных ее частей, обеспечивающего удобство при выполнении вмешательства.
Нами поставлена задача - разработать радикальный способ малоинвазивного лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации, обеспечивающий профилактику интраоперационных осложнений за счет надежного визуального контроля всех этапов операции.
Технический результат заключается в обеспечении полного визуального контроля всех этапов удаления опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации за счет формирования оригинального жесткого “порта” для эндоскопа и манипуляторов (различных микрохирургических инструментов для удаления опухоли), а также последовательного использования микроскопа и ригидных эндоскопов определенного вида с учетом анатомического расположения опухоли.
Способ осуществляется следующим образом.
Под интубационным наркозом в положении больного полусидя осуществляют трансназально-транссфеноидальный доступ к передней стенке пазухи основной кости через левый носовой ход (доступ может быть осуществлен и через правый носовой ход). Пересечение носовой перегородки осуществляют в задних отделах, у основания, отступя от передней стенки пазухи клиновидной кости на 10-15 мм, с предварительным рассечением слизистой оболочки. Выполняют широкую трепанацию передней стенки пазухи клиновидной кости. Удаляют слизистую оболочку пазухи клиновидной кости.
После трепанации сфеноидальной пазухи формируют жесткий “порт” для введения эндоскопа и манипуляторов (различных микрохирургических инструментов для удаления опухоли). Для этого по раневому каналу проводят зеркало-носорасширитель в полость сфеноидальной пазухи. Носорасширитель фиксируют в раневом канале, заводя дистальный конец носорасширителя за костные края трепанированного отверстия.
Надежная изоляция раневого канала от вводимых в сформированный жесткий “порт” инструментов и эндоскопа исключает травматизацию стенок раневого канала, кровотечение из его мягких тканей. Жесткий “порт” позволяет также изменять положение оси ригидного эндоскопа, проводимого по “порту” без повреждения тканей оперируемого пациента.
Турецкое седло вскрывают широко: по сторонам - до края обоих пещеристых синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. Широкая трепанация клиновидной пазухи и широкое вскрытие турецкого седла необходимы для беспрепятственного соосного введения различных инструментов при эндоскопическом удалении экстраселлярных (супра-, латеро-, ретроселлярных) частей опухоли.
Капсулу опухоли рассекают линейно или крестообразно. Сначала удаляют опухоль из полости турецкого седла, используя прямолинейный обзор операционного поля под контролем микроскопа. Для удаления опухоли применяют вакуумотсос, микрохирургические инструменты: опухолевые ложки, кюретки, пистолетные опухолевые кусачки. Проводят этапный гемостаз. Затем удаляют задневерхние отделы супраселлярной части и латероселлярную часть опухоли под контролем ригидного эндоскопа с наружным диаметром 2,7 мм или 4 мм фирмы “Stryker” и косой оптикой 30°.
Затем удаляют передневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа фирмы “Stryker” с наружным диаметром 4 мм и косой оптикой 70°. С последующей пластикой основания черепа и тампонадой полости носа.
Указанная последовательность оперативных приемов позволяет без помех производить инспекцию и удаление всех частей опухоли, обеспечивая непосредственный непрерывный эндоскопический контроль.
Последовательность зон оперирования, виды эндоскопической техники с определенными углами обзора подобраны эмпирически и обеспечивают оптимальные условия визуализации всех отделов большой и гигантской опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации.
После удаления опухоли производят гемостаз. Вход в турецкое седло оставляют открытым (например, при краниофарингиомах или хордомах), либо производят пластику турецкого седла костными фрагментами носовой перегородки, которую устанавливают между костной частью седла и твердой мозговой оболочкой. После излечения носорасширителя слизистую оболочку носовой перегородки устанавливают на место. Носовую перегородку возвращают в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон устанавливают синтетическую пленку. Обе половины полости носа тампонируют марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.
Клинические примеры.
Клинический пример N1.
Больной С., 41 года, И.Б. N 3169/01, находился на лечении в НИИ нейрохирургии РАМН им.акад. Н.Н. Бурденко с 23/Х-01 г. по 12/XI-01 г.
Клинический диагноз: большая эндо-супра-латеро(S)селлярная аденома гипофиза.
Поступил с жалобами на головную боль, грубое снижение зрения на левый глаз. Из анамнеза известно, что около месяца назад отметил ухудшение зрения на левый глаз.
При обследовании: эндокринные нарушения не выражены. В неврологическом статусе: без двигательных и чувствительных нарушений. При осмотре окулиста: VIS OS=0,01, VIS OD=1,0. Поля зрения изменены по битемпоральному типу, с выпадением центрального зрения на OS. Глазодвигательных нарушений не обнаружено. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узковатые, вены умеренно полнокровны.
Заключение: грубые зрительные нарушения, асимметричный хиазмальный синдром, свидетельствующий о воздействии опухоли на хиазму и прехиазмальную часть левого зрительного нерва, поражая преимущественно папилломакулярный пучок.
На краниограммах: турецкое седло изменено по первичному типу (увеличены размеры, вход расширен, спинка отклонена).
На магнитно-резонансной томограмме (МРТ): объемное образование, расположенное эндо-, супра-, латеро(S)селлярно. Опухоль имеет гетерогенную структуру: основная часть представлена солидным компонентом, верхний полюс - кистозным компонентом, распространяется в проекцию III-го желудочка, который сдавлен. Сифон левой внутренней сонной артерии включен в строму опухоли. Размеры опухоли 54×41×34 мм.
Желудочковая система не расширена, не смещена.
1/XI-01 г. произведена операция: трансназальное удаление большой эндо-супра-латеро(S)селлярной аденомы гипофиза с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (хирург: А.Н. Шкарубо).
Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 7 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен доступ к передней стенке пазухи основной кости. Трепанирована пазуха. Удалена слизистая пазухи. После трепанации сфеноидальной пазухи сформирован жесткий “порт” (зеркало-носорасширитель) для введения эндоскопа и операционных инструментов-манипуляторов. Носорасширитель проведен по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи. Носорасширитель фиксирован в раневом канале, при этом его дистальный конец заведен за костные края трепанированного отверстия. Раннее формирование “порта” позволяет создать условия для оперирования “в сухом раневом канале узкой операционной раны”. Практически весь объем пазухи занимало увеличенное турецкое седло. Широко трепанировано турецкое седло: по сторонам - до края обоих пещеристых синусов, кверху до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. При пункции полости седла отделяемого не получено. Твердая мозговая оболочка вскрыта линейным разрезом. Опухоль серовато-розового цвета, плотная, тяжистая, богато васкуляризированная. Отмечено кровотечение из выраженного верхнего межкавернозного синуса, которое остановлено коагуляцией и гемостатической губкой. Произведено последовательное удаление опухоли сначала из полости турецкого седла под прямолинейным обзором операционного поля под контролем микроскопа. Затем через жесткий “порт” проведен ригидный эндоскоп "Stryker" с наружным диаметром 4 мм и косой оптикой 30° и последовательно удалены задневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем эндоскопическим контролем. При удалении супраселлярной части опухоли вскрылась кистозная полость. После удаления указанных отделов опухоли созданы условия для оптимальной визуализации латероселлярной части опухоли за счет дополнительного маневра эндоскопом с возможностью изменения его положения в зоне “порта”, а также в зоне удаленной опухоли. Латероселлярная часть опухоли (из области левого кавернозного синуса) удалена под непосредственным контролем ригидного эндоскопа "Stryker" с наружным диаметром 4 мм и с косой оптикой 30°. Кровотечение из левого латероселлярного пространства остановлено гемостатической губкой. Затем в “порт” введен ригидный эндоскоп с наружным диаметром 4 мм и с косой оптикой 70°, обеспечивающий полную визуализацию передневерхних отделов супраселлярной части опухоли. Все этапы удаления опухоли производились под непосредственным визуальным контролем. Супраселлярная часть капсулы опухоли провисла, низведена в полость турецкого седла, отмечена ее четкая пульсация. Произведена коагуляция капсулы опухоли. На спинке седла обнаружен распластанный, розового цвета гипофиз. Гемостаз. Интраоперационной ликвореи не отмечено. В полость седла уложена гемостатическая губка с гемостатической марлей. Вход в седло закрыт костными фрагментами носовой перегородки, которые установлены между костной частью турецкого седла и твердой мозговой оболочкой. После излечения носорасширителя слизистая оболочка носовой перегородки установлена на место. Носовая перегородка возвращена в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. Обе половины полости носа тампонированы марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.
Гистологическое исследование (N 4275/01): аденома гипофиза (I ст.).
Послеоперационный период протекал без осложнений, не было симптомов несахарного диабета, но отмечен кратковременный эпизод психомоторного возбуждения, без бредовой симптоматики. При контрольном осмотре психиатра: в приеме психофармакологических препаратов не нуждается.
На контрольной компьютерной томографии (КТ) (от 5/XI-01 г.): опухоль удалена радикально, в полости турецкого седла послеоперационные изменения (сигнал повышенной плотности от гемостатической губки, пропитанной кровью).
При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи.
При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=1,0, VIS OS=0,85. Поля зрения: легкая гипопсия по битемпоральному типу. Зрачки D=S, фотореакция живая, конвергенция сохранена, движения глаз в полном объеме. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные. Заключение: практически полное восстановление зрительных функций.
Катамнез:
Через 8 месяцев после операции при контрольной МРТ головного мозга: опухоль удалена радикально, в полости турецкого седла - низведенная капсула опухоли, вторичное “пустое” турецкое седло.
При осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения: не изменены. Движения глаз в полном объеме. Фотореакция живая. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, вены расширены, полнокровны. Заключение: полное восстановление зрительных функций.
Самочувствие пациента удовлетворительное, приступил к основной работе.
Клинический пример N 2.
Больной Р., 53 лет, И.Б. N 236/01 находился на лечении в НИИ нейрохирургии РАМН им.акад. Н.Н. Бурденко с 23/I-01 г. по 9/II-01 г.
Клинический диагноз: хордома основания черепа.
Поступил с жалобами на периодически возникающую головную боль, онемение правой половины лица, двоение.
Из анамнеза известно, что около 2,5 лет назад отмечено появление периодически возникающей головной боли. С января 2000 г. отмечено ухудшение зрения на правый глаз. При обследовании по месту жительства на КТ и МРТ обнаружена больших размеров опухоль основания черепа. 25/IY-2000 г. в НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко произведено трансназальное удаление хордомы основания черепа. Состояние больного было удовлетворительным, однако в середине января 2001 г. появилось онемение в области I и II-й вв. Y-го нерва слева, двоение при взгляде влево. На контрольной МРТ - продолженный рост хордомы основания черепа.
При обследовании: эндокринных нарушений не обнаружено.
При осмотре окулиста: VIS OD=1,0, VIS OS=1,0. Поля зрения не изменены. Глазные щели D<S. Снижен корнеальный рефлекс слева. Зрачки S=D, фотореакция удовлетворительная. Конвергенция сохранена. Движения OS - ограничены кнаружи. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные. Заключение: недостаточность Y-го и YI черепно-мозговых нервов слева.
В неврологическом статусе: без двигательных и чувствительных нарушений в конечностях и на туловище. Гипестезия в проекции I и II вв. Y-го нерва слева. На краниограммах: турецкое седло изменено по первичному типу (увеличены размеры, вход расширен; спинка седла значительно порозна, практически не прослеживается). На МРТ (от 16/I-01 г.): на серии сагиттальных, фронтальных и аксиальных томограмм выявляется опухоль гомогенной структуры с максимальными размерами 53×39×39 мм. Опухоль выполняет пазуху основной кости, клетки решетчатой кости, проекцию турецкого седла. Верхний и задний контуры дугообразно вдаются в просвет хиазмальных цистерн, межножковой цистерны и передней цистерны моста. Нижний полюс достигает нижней трети ската. Третий желудочек поддавлен. Ствол головного мозга деформирован. Третий и боковые желудочки не расширены.
1/II-01 г. произведена операция - трансназальное удаление хордомы основания черепа с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (хирург: А.Н. Шкарубо).
Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 10 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен доступ к передней стенке пазухи основной кости. Дополнительно трепанирована пазуха (расширен вход в пазуху, образованный после первой операции). Обнаружено небольшое мукоцеле в пазухе, которое удалено. После трепанации сфеноидальной пазухи сформирован жесткий “порт” (зеркало-носорасширитель) для введения эндоскопа и операционных инструментов-манипуляторов. Носорасширитель проведен по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи. Носорасширитель фиксирован в раневом канале, при этом его дистальный конец заведен за костные края трепанированного отверстия. Раннее формирование “порта” позволяет создать условия для оперирования “в сухом раневом канале узкой операционной раны”. Сразу после удаления мукоцеле обнаружена капсула опухоли, желтовато-серого цвета. Гемостаз. Капсула опухоли вскрыта линейным разрезом. Опухоль серо-желтого цвета, умеренной плотности, обильно кровоточивая. Произведено последовательное удаление опухоли сначала из нижних отделов структур основания черепа (пазухи основной кости) под прямолинейным обзором операционного поля под контролем микроскопа. Затем через жесткий “порт” проведены ригидные эндоскопы и дальнейшее удаление опухоли осуществлялось под непосредственным эндоскопическим контролем. Первым этапом удалены задневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа “Stryker” с наружным диаметром 2,7 мм и 4 мм и косой оптикой 30°. Причем сначала использован ригидный эндоскоп диаметром 2,7 мм и оптикой 30° и по мере удаления опухоли и расширения свободы действий для микрохирургических инструментов (опухолевых ложек, отсоса и окончатого пинцета) использован эндоскоп диаметром 4 мм и оптикой 30°. Затем в “порт” введен ригидный эндоскоп с наружным диаметром 4 мм и косой оптикой 70°, обеспечивающий визуализацию передневерхних отделов супраселлярной части опухоли. Все этапы удаления опухоли производились под непосредственным визуальным контролем. Часть опухоли взята на гистологическое исследование. В процессе удаления опухоли в строме опухоли обнаружены костные фрагменты - остатки турецкого седла и ската черепа. Опухоль разрушала практически весь скат, только в нижних отделах определялись костные структуры ската. Обнаружена твердая мозговая оболочка (ТМО) основания черепа, определялась четкая ее пульсация. Этап удаления опухоли, гемостаза и инспекция полости удаленной опухоли видеодокументированы. Интраоперационной ликвореи не было. На ТМО основания черепа уложена гемостатическая губка. После излечения носорасширителя слизистая оболочка носовой перегородки установлена на место. Носовая перегородка возвращена в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. Обе половины полости носа тампонированы марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.
Гистологическое исследование (N 415/01): хордома.
Послеоперационный период протекал без осложнений, нет симптомов несахарного диабета. Регрессировали гипестезия на левой половине лица и двоение.
При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения не изменены.
Зрачки D=S, фотореакция живая. Движения обоих глаз в полном объеме. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды не изменены.
При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи.
На контрольной КТ (от 6/II-01 г.): опухоль удалена радикально.
На контрольной МРТ (от 9/II-01 г.): опухоль удалена радикально, небольшое скопление крови в ложе удаленной опухоли.
Катамнез:
Через 5 месяцев после операции на МРТ (9/YII-01 г.): состояние после радикального удаления хордомы основания черепа. Ствол головного мозга интактен. Послеоперационный рубцово-спаечный процесс.
Полностью регрессировало онемение на левой половине лица. Двигательных и чувствительных нарушений на конечностях и туловище нет.
При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения - N. Моторно-зрачковых нарушений нет. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные.
Клинический пример N 3.
Больной С., 43 лет, И.Б. N 7877, находился на лечении в Главном клиническом госпитале МВД России с 23/IX-02 г. по 24/Х-02 г.
Клинический диагноз: гигантская эндо-инфра-супраселлярная аденома гипофиза.
Поступил с жалобами на снижение зрения на оба глаза, увеличение кистей, стоп, огрубение черт лица.
Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет постепенно нарастающие акромегальные изменения, последние 6 месяцев отмечает снижение зрения на оба глаза, появление умеренной жажды.
Эндокринные нарушения представлены в виде активной акромегалии, соматотропный гормон - 29,9 нг/мл (норма 0,2-13 нг/мл).
В неврологическом статусе: без двигательных и чувствительных нарушений. При осмотре окулиста: VIS OS=0,06 н/к, VIS OD=0,6. Поля зрения: концентрическое сужение полей зрения. На глазном дне: OS - диск зрительного нерва бледный, границы четкие, артерии узковаты, вены умеренно полнокровны; OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии узковатые, вены умеренно полнокровны.
Глазодвигательных нарушений нет.
На МРТ: гигантская опухоль гипофиза эндо-инфра-супраселлярной локализации. Опухоль полностью выполняет пазуху основной кости, разрушает турецкое седло, полностью выполняет область ската, распространяется супраселлярно, грубо сдавливает хиазму, область III-го желудочка, смещает латерально (вправо) сонную артерию. Размеры опухоли 70×53×43 мм.
9/Х-02 г. произведена операция: трансназальное удаление гигантской эндо-инфра-супраселлярной аденомы гипофиза с использованием микроскопа и эндоскопического контроля (хирург: А.Н. Шкарубо).
Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 7 мл воздуха. Положение больного полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен доступ к передней стенке пазухи основной кости, трепанирована пазуха, удалена слизистая пазухи.
После трепанации сфеноидальной пазухи сформирован жесткий “порт” (зеркало-носорасширитель) для введения эндоскопа и операционных инструментов-манипуляторов. Носорасширитель проведен по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи и фиксирован в раневом канале, при этом его дистальный конец заведен за костные края трепанированного отверстия. Раннее формирование “порта” позволяет создать условия для оперирования “в сухом раневом канале узкой операционной раны”. Весь объем пазухи выполняла опухоль. Линейным разрезом вскрыта капсула опухоли. Опухоль сероватого цвета, кровоточивая, гетерогенной плотности, местами мягкая, а в нижнезадних отделах хрящевидной плотности. Произведено последовательное удаление опухоли сначала из полости сфеноидальной пазухи седла под прямолинейным обзором операционного поля под контролем микроскопа. Обнаружены костные структуры разрушенного турецкого седла и произведено удаление опухоли из проекционной полости турецкого седла. Учитывая достаточный объем образовавшейся полости для манипуляций, через “порт” введен ригидный 4 мм 30° эндоскоп и удалены задневерхние отделы супраселлярной части опухоли под непосредственным эндоскопическим контролем. Затем в “порт” введен ригидный эндоскоп с наружным диаметром 4 мм и с косой оптикой 70°, обеспечивающий полную визуализацию передневерхних отделов супраселлярной части опухоли. Указанная часть опухоли также удалена под непосредственным визуальным эндоскопическим контролем. После удаления опухоли супраселлярная часть капсулы низведена до линии, соединяющей передние и задние клиновидные отростки и тщательно коагулирована. Интраоперационной ликвореи не отмечено. На спинке седла обнаружен распластанный бледно-розового цвета гипофиз. Произведен гемостаз. Все этапы операции видео- и фотодокументированы. В полость, образовавшуюся после удаления опухоли, уложена гемостатическая губка. После излечения носорасширителя слизистая оболочка носовой перегородки установлена на место. Носовая перегородка возвращена в положение по средней линии. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. Обе половины полости носа тампонированы марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.
Гистологическое исследование (N 36014): аденома гипофиза с очагами гиперхромии и полиморфизмом ядер.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи.
При контрольном осмотре окулиста: VIS OS=0,2, VIS OD=0,6. Поля зрения: значительно расширились, но сохраняется гемигипопсия по битемпоральному типу. На контрольной КТ: опухоль удалена радикально, умеренные послеоперационные изменения.
Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает полный визуальный контроль всех этапов удаления опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации за счет формирования оригинального жесткого “порта” для эндоскопа и манипуляторов (различных микрохирургических инструментов для удаления опухоли), а также последовательного использования микроскопа и ригидных эндоскопов определенного вида с учетом анатомического расположения опухоли.
Источники информации
1. Шкарубо А.Н., Вакс В.В., Пронин И.Н. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза. // Нейрохирургия. - 2002.- N1. -С.42-47.
Claims (1)
- Способ лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации, включающий трансназально-транссфеноидальный доступ, широкое вскрытие турецкого седла, удаление опухоли с использованием инструментального визуального контроля, отличающийся тем, что после трепанации сфеноидальной пазухи формируют жесткий “порт” для введения эндоскопа и манипуляторов, для чего проводят носорасширитель по раневому каналу в полость сфеноидальной пазухи и фиксируют в раневом канале, заводя дистальный конец носорасширителя за костные края трепанированного отверстия, а опухоль удаляют последовательно, сначала из полости турецкого седла, используя прямолинейный обзор операционного поля под контролем микроскопа, затем задневерхние отделы супраселлярной части и латероселлярную часть опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 30°, после чего удаляют передневерхние отделы супраселлярной части опухоли под контролем ригидного эндоскопа с косой оптикой 70°.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2003104299/14A RU2228718C1 (ru) | 2003-02-13 | 2003-02-13 | Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2003104299/14A RU2228718C1 (ru) | 2003-02-13 | 2003-02-13 | Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2228718C1 true RU2228718C1 (ru) | 2004-05-20 |
Family
ID=32679490
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2003104299/14A RU2228718C1 (ru) | 2003-02-13 | 2003-02-13 | Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2228718C1 (ru) |
Cited By (7)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2408293C1 (ru) * | 2009-07-27 | 2011-01-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" | Способ доступа при операциях по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа |
| RU2445004C1 (ru) * | 2010-10-01 | 2012-03-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ хирургического доступа к опухолям подвисочной, крыло-небной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки |
| RU2470606C1 (ru) * | 2012-01-31 | 2012-12-27 | Олег Александрович Меркулов | Способ выбора эндоназальных эндоскопических подходов к основанию черепа у лиц до 18 лет |
| RU2538626C2 (ru) * | 2008-07-30 | 2015-01-10 | Аккларент, Инк. | Эндоскоп с поворотной призмой |
| RU2540367C1 (ru) * | 2013-11-06 | 2015-02-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа |
| RU2587962C1 (ru) * | 2015-05-26 | 2016-06-27 | Павел Львович Калинин | Способ удаления аденом гипофиза при транссфеноидальном хирургическом доступе |
| RU2696929C2 (ru) * | 2017-10-05 | 2019-08-07 | Павел Львович Калинин | Способ удаления амигдалогиппокампального комплекса при опухолях полюса и медиальных отделов височной доли или склерозе гиппокампа посредством латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа через крыловидно-небную ямку |
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1722471A1 (ru) * | 1990-04-09 | 1992-03-30 | Военно-Медицинская Краснознаменная Академия Им.С.М.Кирова | Способ хирургического лечени опухолей области ремного отверсти основани черепа |
| RU2039526C1 (ru) * | 1991-06-07 | 1995-07-20 | Онкологический научный центр РАМН | Способ оперативного доступа к подвисочной ямке |
| RU2172140C1 (ru) * | 2000-03-13 | 2001-08-20 | Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН | Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку |
| RU2173959C1 (ru) * | 2000-11-14 | 2001-09-27 | Шкарубо Алексей Николаевич | Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания черепа с нестабильностью краниовертебрального сочленения |
-
2003
- 2003-02-13 RU RU2003104299/14A patent/RU2228718C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1722471A1 (ru) * | 1990-04-09 | 1992-03-30 | Военно-Медицинская Краснознаменная Академия Им.С.М.Кирова | Способ хирургического лечени опухолей области ремного отверсти основани черепа |
| RU2039526C1 (ru) * | 1991-06-07 | 1995-07-20 | Онкологический научный центр РАМН | Способ оперативного доступа к подвисочной ямке |
| RU2172140C1 (ru) * | 2000-03-13 | 2001-08-20 | Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН | Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку |
| RU2173959C1 (ru) * | 2000-11-14 | 2001-09-27 | Шкарубо Алексей Николаевич | Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания черепа с нестабильностью краниовертебрального сочленения |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| ШКАРУБО А.Н. и др. Редкое сочетание краниофаренгиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза. Нейрохирургия, 2002, 1, с.42-47. * |
Cited By (7)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2538626C2 (ru) * | 2008-07-30 | 2015-01-10 | Аккларент, Инк. | Эндоскоп с поворотной призмой |
| RU2408293C1 (ru) * | 2009-07-27 | 2011-01-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" | Способ доступа при операциях по поводу опухолей полости носа и центральной части основания черепа |
| RU2445004C1 (ru) * | 2010-10-01 | 2012-03-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ хирургического доступа к опухолям подвисочной, крыло-небной ямок, крыловидно-челюстного пространства и носоглотки |
| RU2470606C1 (ru) * | 2012-01-31 | 2012-12-27 | Олег Александрович Меркулов | Способ выбора эндоназальных эндоскопических подходов к основанию черепа у лиц до 18 лет |
| RU2540367C1 (ru) * | 2013-11-06 | 2015-02-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ хирургического лечения опухолей переднего отдела основания черепа |
| RU2587962C1 (ru) * | 2015-05-26 | 2016-06-27 | Павел Львович Калинин | Способ удаления аденом гипофиза при транссфеноидальном хирургическом доступе |
| RU2696929C2 (ru) * | 2017-10-05 | 2019-08-07 | Павел Львович Калинин | Способ удаления амигдалогиппокампального комплекса при опухолях полюса и медиальных отделов височной доли или склерозе гиппокампа посредством латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа через крыловидно-небную ямку |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Jho | Endoscopic pituitary surgery | |
| Jho et al. | Endoscopy assisted transsphenoidal surgery for pituitary adenoma | |
| Zhou et al. | The intranasal endoscopic removal of schwannoma of the pterygopalatine and infratemporal fossae via the prelacrimal recess approach | |
| Louis et al. | Evolution of minimally invasive approaches to the sella and parasellar region | |
| Chen et al. | Needlescopic versus conventional video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: a comparative study | |
| Gómez-Amador et al. | Endoscopic endonasal transclival resection of a ventral pontine cavernous malformation: technical case report | |
| RU2228718C1 (ru) | Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации | |
| CLIFFORD | Transcranial approach for cancer of the antroethmoidal area | |
| RU2536715C1 (ru) | Способ лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист | |
| Bolger et al. | Cranial bone grafts in cerebrospinal fluid leak and encephalocele repair: a preliminary report | |
| Joshi | Otolaryngology Clinic | |
| RU2683159C1 (ru) | Способ удаления новообразований задне-медиального отдела глазницы с интра- и экстраконусной локализацией | |
| Tan et al. | Endoscopic transnasal approach to medial orbital lesions | |
| RU2648038C1 (ru) | Малотравматичный способ доступа при аневризмах виллизиева круга и объемных образованиях передней и средней черепных ямок | |
| Rasmussen et al. | Steady progress seen in endoscopic surgery on major salivary glands | |
| Xie et al. | Transfacial lithotomy approach to intraparenchymal stones in the submandibular gland: our primary exploration | |
| RU2407477C1 (ru) | Способ миниинвазивного хирургического лечения неспецифического гематогенного остеомиелита грудного отдела позвоночника | |
| Tatagiba et al. | Retrosigmoid approach to the posterior and middle fossae | |
| Braunstein et al. | Endoscopy and biopsy of the orbit | |
| JP2001508033A (ja) | ２―メルカプトエタンスルホン酸ナトリウムの外科における効用 | |
| CN115067278B (zh) | 一种瘀阻脑络证颅内动脉血管延长扩张动脉模型的构建方法 | |
| Wang et al. | The outcomes of endoscopic approach for attic cholesteatoma: underwater continuous drilling versus traditional intermittent drilling | |
| Tatagiba et al. | Retrosigmoid approach to the posterior and middle fossa | |
| RU2828557C1 (ru) | Способ хирургического лечения доброкачественных новообразований глоточного отростка околоушных слюнных желез | |
| Yao-Hua et al. | Navigation-guided nasal endoscopy to remove the cavernous venous malformation of the orbital apex through the sphenoid approach |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20080214 |