Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может найти применение в абдоминальной хирургии, в частности при тяжелых сочетанных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также в тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита, что предполагает тотальное удаление двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы с селезенкой.The present invention relates to medicine and can be used in abdominal surgery, in particular for severe combined injuries of the duodenum and pancreas, as well as in severe cases of chronic diffuse pancreatitis, which involves the total removal of the duodenum and pancreas with spleen.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика развития инсулиновой недостаточности у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также при тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита.The technical result of the invention is the prevention of the development of insulin deficiency in patients with severe combined injuries of the duodenum and pancreas, as well as in severe cases of chronic diffuse pancreatitis.
Технический результат достигается тем, что из удаленного панкреатодуоденального комплекса забирают селезенку, фрагментируют 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см, на всем протяжении рассекают круглую связку печени, первую часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределяют в сформированном «футляре» круглой связки печени, устанавливают дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, восстанавливают целостность круглой связки печени и брюшины передней брюшной стенки, вторую часть фрагментов селезеночной ткани распределяют в предбрюшинной клетчатке, устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями, накладывают послойные швы на лапаротомную рану, в послеоперационном периоде в дренажные трубки вводят антибактериальные и антиоксидантные препараты, проводят коррекцию постпанкреатэктомической инсулиновой недостаточности путем введения необходимой дозы инсулина, в зависимости от показателей сахара крови, в течение 10-12 суток, после чего не проводят коррекцию инсулиновой недостаточности.The technical result is achieved by the fact that a spleen is taken from a removed pancreatoduodenal complex, 1/3 of the organ is fragmented into pieces 3.0 × 3.0 × 1.0 cm in size, a round ligament of the liver is dissected throughout, the first part of the implanted fragments of the spleen tissue is distributed into formed a “case” of the round ligament of the liver, install a drainage tube with multiple side holes, restore the integrity of the round ligament of the liver and peritoneum of the anterior abdominal wall, the second part of fragments of the splenic tissue they are distributed in the preperitoneal tissue, a drainage tube with side openings is installed, layered sutures are placed on the laparotomy wound, antibacterial and antioxidant drugs are introduced into the drainage tubes in the postoperative period, post-pancreatectomy insulin deficiency is corrected by administering the required dose of blood insulin, depending on within 10-12 days, after which they do not correct insulin deficiency.
Способ профилактики инсулиновой недостаточности осуществляется следующим образом: больному проводят верхнесрединную лапаротомию под общим обезболиванием. После ревизии органов брюшной полости производится пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок вплоть до верхнего полюса селезенки с порционной перевязкой сосудов и коротких артерий желудка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки производится по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступая вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассекается задний листок париетальной брюшины. Тупфером, зажатым в инструмент, проводится сдвигание подкообразного изгиба двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху, т.е. до правого края верхней брыжеечной вены. Далее проводится отделение острым путем брыжейки поперечно-ободочной кишки от поджелудочной железы. Перевязка сосудов здесь не требуется. Затем селезенка оттягивается вправо и вниз, и остро разделяется ее верхний полюс от фиксирующей диафрагмо-селезеночной связки с перевязкой сосудов. Также рассекается и селезеночно-ободочная связка, поддерживающая нижний полюс селезенки, перевязываются ее сосуды. Продолжая оттягивать селезенку вправо и вниз, рассекается брюшина там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. После этого селезенка приподнимается из ложа вместе с хвостом поджелудочной железы, что позволяет выполнить мобилизацию тела поджелудочной железы до ее шейки тупым способом. Определяется граница тела и антрального отдела желудка и производится его двухкратное прошивание на уровне данной границы аппаратом УКЛ-40, после чего пересекается желудок между прошитыми линиями. Производится пересечение и перевязка правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Накладываются серо-серозные узловые швы на культю желудка капроном №3. Отступая на 10 см от связки Трейца, двухкратно прошивается тощая кишка аппаратом УКЛ-40 и пересекается между прошитыми линиями. Отводящая культя тощей кишки погружается с использованием полукисетных швов. Пересекаются и перевязываются сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки. Пересекается и перевязывается нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Затем указательным пальцем производится формирование туннеля между передней поверхностью дистального отдела двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивание через него мобилизованной петли тощей кишки (верхней). Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассекается и перевязывается верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Над верхним краем поджелудочной железы лигируется селезеночная артерия, перевязывается и рассекается между лигатурами. На задней поверхности поджелудочной железы лигируется, перевязывается и рассекается между лигатурами селезеночная вена. Над двенадцатиперстной кишкой рассекается и перевязывается общий желчный проток. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост слева в вентральном направлении, остро и тупо, препарируя и лигируя мелкие артерии и вены, которые соединяют железу с магистральными сосудами, производится удаление комплекса, состоящего из поджелудочной железы, селезенки, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки и дистальной части общего желчного протока. Из данного комплекса выделяется селезенка. В целях предымплантационной подготовки производится ее декапсуляция, фрагментация 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см и погружение данных фрагментов в стерильный сосуд с асептическим раствором (фурациллин) и с добавлением антибиотиков (4 г канамицина). После этого следует реконструктивный этап операции. Культя тощей противобрыжеечной поверхностью подводится к желчному пузырю, и производится наложение латеро-латерального холецистоеюноанастомоза, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Отступая на 15-20 см от холецистоеюноанастомоза, петля тощей кишки противобрыжеечной поверхностью подводится к культе желудка и фиксируется к ней узловыми серо-серозными швами. Ближе к большой кривизне накладывается передний термино-латеральный гастроеюноанастомоз, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Производится контроль на гемостаз, осушение и дренирование пространств брюшной полости. Фрагменты селезеночной ткани извлекаются из сосуда, производится их дополнительное промывание в стерильном растворе. На всем протяжении рассекается круглая связка печени, формируется «футляр» для имплантации. После этого часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределяется в сформированном «футляре» круглой связки печени, и при помощи непрерывного кетгутового шва восстанавливается целостность круглой связки печени, при этом на всем протяжении связки устанавливается дренажная трубка из-под системы с множественными боковыми отверстиями. Далее восстанавливается целостность брюшины передней брюшной стенки при помощи непрерывного кетгутового шва. Другая часть фрагментов селезеночной ткани распределяется по предбрюшинной клетчатке, после чего накладываются узловые швы капроном №5 на апоневроз прямой мышцы живота. Также в предбрюшинной клетчатке оставляется дренажная трубка из-под системы с боковыми отверстиями. Дренажные трубки круглой связки печени и предбрюшинного пространства выводятся через дополнительный прокол кожи передней брюшной стенки. Накладываются послойные швы на подкожную клетчатку и кожу. В раннем послеоперационном периоде 2-3 раза в сутки в дренажные трубки вводятся антибактериальные (канамицин) и антиоксидантные (р-р диоксидина) препараты. Также в послеоперационном периоде проводится весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений функции жизненно важных органов. Коррекция инсулиновой недостаточности в первые 10-12 суток проводится путем введения соответствующей показателям сахара крови дозы инсулина (до 40 ЕД в сутки). К 10-12 суткам при отмене введения инсулина показатели сахара крови остаются в норме (5,0-7,0 ммоль/л), и впоследствии коррекция сахара не проводится.A method for the prevention of insulin deficiency is as follows: the patient undergoes a mid-median laparotomy under general anesthesia. After revision of the abdominal organs, the liver-colon and gastro-colon ligaments are intersected up to the upper pole of the spleen with portioned ligation of the vessels and short arteries of the stomach. Mobilization of the duodenum is done by Kocher. To do this, from top to bottom for 6-10 cm, retreating to the right from the descending part of the duodenum by about 1 cm, the posterior leaf of the parietal peritoneum is dissected. The tupfer clamped into the instrument moves the podiform bend of the duodenum together with the head of the pancreas several centimeters to the left and up, i.e. to the right edge of the superior mesenteric vein. Next, the separation of the transverse colon from the pancreas by acute mesentery is carried out. Vascular ligation is not required here. Then the spleen is pulled to the right and down, and its upper pole is sharply separated from the fixing diaphragm-spleen ligament with vascular ligation. The splenic-ligamentous ligament supporting the lower pole of the spleen is also dissected, its vessels are ligated. Continuing to pull the spleen to the right and down, the peritoneum is dissected where it passes from the posterior edge of the spleen to the front surface of the left kidney. After this, the spleen rises from the bed with the tail of the pancreas, which allows you to mobilize the pancreas body to its neck in a blunt way. The border of the body and antrum of the stomach is determined and it is flashed twice at the level of this border with the UKL-40 apparatus, after which the stomach intersects between the stitched lines. The intersection and ligation of the right gastric and right gastrointestinal artery is performed. Gray-serous nodal sutures are applied to the stump of the stomach with capron No. 3. Retreating 10 cm from the ligament of Treitz, the jejunum is twice stitched with the UKL-40 apparatus and intersects between stitched lines. The abducting stump of the jejunum is immersed using half-mesh sutures. The vessels passing in the mesentery of the upper jejunum stump intersect and dress. The lower pancreas-duodenal artery intersects and bandages. Then, with the index finger, a tunnel is formed between the anterior surface of the distal duodenum and the posterior surface of the superior mesenteric artery and vein and the mobilized loop of the jejunum (upper) is drawn through it. Under the upper edge of the pancreas, at the site of discharge from the gastro-duodenal artery, the upper pancreas-duodenal artery is dissected and ligated. Over the upper edge of the pancreas, the splenic artery is ligated, bandaged and dissected between the ligatures. The splenic vein is ligated, ligated and dissected between the ligatures on the posterior surface of the pancreas. Over the duodenum, the common bile duct is dissected and ligated. Alternately lifting the head of the pancreas to the right, the body and tail to the left in the ventral direction, sharply and bluntly, dissecting and ligating the small arteries and veins that connect the gland to the great vessels, the complex consisting of the pancreas, spleen, antrum of the stomach, duodenum is removed intestine, jejunum and distal part of the common bile duct. A spleen is secreted from this complex. For the purposes of preimplantation preparation, it is decapsulated, 1/3 organ is fragmented into pieces 3.0 × 3.0 × 1.0 cm in size and these fragments are immersed in a sterile vessel with aseptic solution (furatsillin) and with the addition of antibiotics (4 g of kanamycin) . This is followed by the reconstructive phase of the operation. The stump with a skinny mesenteric surface is brought to the gall bladder, and the lateral-lateral cholecystojejunoanastomosis is applied, double-row, with interrupted sutures, nylon No. 3. Retreating 15–20 cm from the cholecystojunoanastomosis, the loop of the jejunum with the mesenteric surface is brought to the stump of the stomach and fixed to it by nodular gray-serous sutures. Closer to the greater curvature, the anterior lateral-lateral gastrojejunoanastomosis is applied, two-row, with interrupted sutures, nylon No. 3. Control is performed on hemostasis, drainage and drainage of the abdominal spaces. Fragments of the spleen tissue are removed from the vessel, they are additionally washed in a sterile solution. Throughout, a round ligament of the liver is dissected, a “case” for implantation is formed. After this, part of the implantable fragments of the splenic tissue is distributed in the formed “case” of the round ligament of the liver, and with the help of a continuous catgut suture, the integrity of the round ligament of the liver is restored, while a drainage tube from under the system with multiple side holes is installed throughout the ligament. Next, the integrity of the peritoneum of the anterior abdominal wall is restored using a continuous catgut suture. Another part of the splenic tissue fragments is distributed along the preperitoneal tissue, after which nodal sutures with capron No. 5 are applied to the aponeurosis of the rectus abdominis muscle. Also, a drainage tube is left in the preperitoneal tissue from under the system with side openings. Drainage tubes of the round ligament of the liver and preperitoneal space are removed through an additional puncture of the skin of the anterior abdominal wall. Layered stitches are applied to the subcutaneous tissue and skin. In the early postoperative period, antibacterial (kanamycin) and antioxidant (solution of dioxidine) are introduced into the drainage tubes 2-3 times a day. Also in the postoperative period, the whole range of therapeutic measures is carried out aimed at the prevention and correction of dysfunctions of vital organs. Correction of insulin deficiency in the first 10-12 days is carried out by introducing a dose of insulin that is appropriate for blood sugar (up to 40 units per day). By 10-12 days, with the cancellation of insulin administration, blood sugar indicators remain normal (5.0-7.0 mmol / l), and subsequently sugar correction is not carried out.
Пример 1. Больной Н., 46 лет поступил в Больницу скорой медицинской помощи г.Уфы с клиникой закрытой травмы живота, через 16 ч после получения травмы. Жалуется на сильные боли в животе, сухость во рту, тошноту, рвоту, резкую слабость. Произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и диагностическая лапароскопия под общим обезболиванием, при которой выявлено наличие крови в брюшной полости до 300 мл и забрюшинная гематома. Произведена верхнесрединная лапаротомия, при которой выявлен разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы с явлениями забрюшинной гематомы и флегмоны, и жирового травматического панкреатита. В брюшной полости около 300 мл серозно-геморрагического выпота со сгустками, который эвакуирован. После ревизии органов брюшной полости произведено пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок вплоть до верхнего полюса селезенки с порционной перевязкой сосудов и коротких артерий желудка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки произведена по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступая вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассечен задний листок париетальной брюшины. Тупфером, зажатым в инструмент, проведено сдвигание подкообразного изгиба двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху, т.е. до правого края верхней брыжеечной вены. Далее проведено отделение острым путем брыжейки поперечно-ободочной кишки от поджелудочной железы. Затем селезенка оттянута вправо и вниз, и остро разделен ее верхний полюс от фиксирующей диафрагмо-селезеночной связки с перевязкой сосудов. Также рассечена и селезеночно-ободочная связка, поддерживающая нижний полюс селезенки, перевязаны ее сосуды. Продолжая оттягивать селезенку вправо и вниз, рассечена брюшина там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. После этого селезенка приподнята из ложа вместе с хвостом поджелудочной железы, что позволило выполнить мобилизацию тела поджелудочной железы до ее шейки тупым способом. Определена граница тела и антрального отдела желудка и произведено его двухкратное прошивание на уровне данной границы аппаратом УКЛ-40, после чего пересечен желудок между прошитыми линиями. Произведено пересечение и перевязка правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Наложены серо-серозные узловые швы на культю желудка капроном №3. Отступая на 10 см от связки Трейца, двухкратно прошита тощая кишка аппаратом УКЛ-40 и пересечена между прошитыми линиями. Отводящая культя тощей кишки погружена с использованием полукисетных швов. Пересечены и перевязаны сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки. Пересечена и перевязана нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Затем указательным пальцем произведено формирование туннеля между передней поверхностью дистального отдела двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивание через него мобилизованной петли тощей кишки (верхней). Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассечена и перевязана верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Над верхним краем поджелудочной железы лигирована селезеночная артерия, перевязана и рассечена между лигатурами. На задней поверхности поджелудочной железы лигирована, перевязана и рассечена между лигатурами селезеночная вена. Над двенадцатиперстной кишкой рассечен и перевязан общий желчный проток. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост слева в вентральном направлении, остро и тупо, препарируя и лигируя мелкие артерии и вены, которые соединяют железу с магистральными сосудами, произведено удаление комплекса, состоящего из поджелудочной железы, селезенки, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки и дистальной части общего желчного протока. Из данного комплекса выделена селезенка. В целях предымплантационной подготовки произведена ее декапсуляция, фрагментация 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см и погружение данных фрагментов в стерильный сосуд с асептическим раствором (фурациллин) и с добавлением антибиотиков (4 г канамицина). После этого произведен реконструктивный этап операции. Культя тощей противобрыжеечной поверхностью подведена к желчному пузырю и произведено наложение латеро-латерального холецистоеюноанастомоза, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Отступая на 15-20 см от холецистоеюноанастомоза, петля тощей кишки противобрыжеечной поверхностью подведена к культе желудка и фиксирована к ней узловыми серо-серозными швами. Ближе к большой кривизне наложен передний термино-латеральный гастроеюноанастомоз, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Произведен контроль на гемостаз, осушены и дренированы пространства брюшной полости. Фрагменты селезеночной ткани извлечены из сосуда, произведено их дополнительное промывание в стерильном растворе. На всем протяжении рассечена круглая связка печени, сформирован «футляр» для имплантации. После этого часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределена в сформированном «футляре» круглой связки печени и при помощи непрерывного кетгутового шва восстановлена целостность круглой связки печени, при этом на всем протяжении связки установлена дренажная трубка из-под системы с множественными боковыми отверстиями. Далее восстановлена целостность брюшины передней брюшной стенки при помощи непрерывного кетгутового шва. Другая часть фрагментов селезеночной ткани распределены по предбрюшинной клетчатке, после чего наложены узловые швы капроном №3 на апоневроз прямой мышцы живота. Также в предбрюшинной клетчатке оставлена дренажная трубка из-под системы с боковыми отверстиями. Дренажные трубки круглой связки печени и предбрюшинного пространства выведены через дополнительный прокол кожи передней брюшной стенки. Наложены послойные швы на подкожную клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде 2-3 раза в сутки в дренажные трубки производилось введение антибактериальных (канамицин) и антиоксидантных (р-р диоксидина) препаратов. В послеоперационном периоде проводился весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений функции жизненно важных органов. Коррекция инсулиновой недостаточности проводилась путем введения до 40 ЕД инсулина в сутки. К 12 дню при отмене введения инсулина показатели сахара крови оставались в норме (5,0-7,0 ммоль/л) и впоследствии коррекция сахара не проводилась.Example 1. Patient N., 46 years old, was admitted to the Ufa Emergency Hospital with a clinic of a closed abdominal injury, 16 hours after receiving the injury. Complains of severe abdominal pain, dry mouth, nausea, vomiting, severe weakness. An ultrasound examination of the abdominal cavity and diagnostic laparoscopy were performed under general anesthesia, in which the presence of blood in the abdominal cavity up to 300 ml and retroperitoneal hematoma were revealed. An upper middle laparotomy was performed, in which a rupture of the retroperitoneal part of the duodenum, pancreas with the phenomena of retroperitoneal hematoma and phlegmon, and fatty traumatic pancreatitis was revealed. In the abdominal cavity about 300 ml of serous-hemorrhagic effusion with clots, which is evacuated. After revision of the abdominal cavity organs, the liver-colon and gastro-colon ligaments were intersected up to the upper pole of the spleen with portioned ligation of the vessels and short arteries of the stomach. Mobilization of the duodenum produced by Kocher. To do this, from top to bottom for 6-10 cm, retreating to the right of the descending part of the duodenum by about 1 cm, the posterior leaf of the parietal peritoneum is dissected. Using a tupfer clamped in the instrument, the podiform bend of the duodenum along with the head of the pancreas was shifted a few centimeters to the left and up, i.e. to the right edge of the superior mesenteric vein. Next, the separation of the transverse colon from the pancreas by acute mesentery was carried out. Then the spleen is pulled to the right and down, and its upper pole is sharply divided from the fixing diaphragm-spleen ligament with vascular ligation. The splenic-ligamentous ligament supporting the lower pole of the spleen was also dissected, and its vessels were bandaged. Continuing to pull the spleen to the right and down, the peritoneum is dissected where it passes from the posterior edge of the spleen to the front surface of the left kidney. After that, the spleen was raised from the bed along with the tail of the pancreas, which allowed us to mobilize the pancreas body to its neck in a blunt way. The border of the body and antrum of the stomach was determined and it was flashed twice at the level of this border with the UKL-40 apparatus, after which the stomach was crossed between the stitched lines. Made the intersection and ligation of the right gastric and right gastrointestinal artery. Gray-serous nodal sutures were laid on the stump of the stomach with capron No. 3. Retreating 10 cm from the ligament of Treitz, the jejunum was stitched twice with the UKL-40 apparatus and crossed between stitched lines. The abducting stump of the jejunum is immersed using half-mesh sutures. The vessels passing in the mesentery of the upper jejunum stump are crossed and bandaged. The lower pancreas-duodenal artery is crossed and bandaged. Then, with the index finger, a tunnel was formed between the anterior surface of the distal duodenum and the posterior surface of the superior mesenteric artery and vein, and the mobilized loop of the jejunum (upper) was drawn through it. Under the upper edge of the pancreas, at the site of discharge from the gastro-duodenal artery, the upper pancreas-duodenal artery is dissected and ligated. Over the upper edge of the pancreas, the splenic artery is ligated, ligated and dissected between the ligatures. On the back surface of the pancreas, the splenic vein is ligated, ligated and dissected between the ligatures. Over the duodenum, the common bile duct is dissected and ligated. Alternately lifting the head of the pancreas to the right, the body and tail to the left in the ventral direction, sharply and bluntly, dissecting and ligating the small arteries and veins that connect the gland to the main vessels, the complex consisting of the pancreas, spleen, antrum of the stomach, and duodenum was removed intestine, jejunum and distal part of the common bile duct. A spleen was isolated from this complex. For preimplantation preparation, it was decapsulated, 1/3 organ was fragmented into 3.0 × 3.0 × 1.0 cm pieces and the fragments were immersed in a sterile vessel with aseptic solution (furatsillin) and antibiotics (4 g of kanamycin) . After this, the reconstructive phase of the operation was performed. The stump with a skinny mesenteric surface was brought to the gall bladder and the lateral-lateral cholecystojejunoanastomosis was superimposed, double-row, interrupted sutures, capron No. 3. Retreating 15–20 cm from the cholecystojunoanastomosis, the loop of the jejunum with the mesenteric surface is brought up to the stump of the stomach and fixed to it by nodular gray-serous sutures. Closer to the greater curvature, the anterior lateral-lateral gastrojejunoanastomosis, double-row, interrupted sutures, capron No. 3 is applied. The hemostasis was checked, the abdominal cavity was drained and drained. Fragments of the spleen tissue were removed from the vessel; they were additionally washed in a sterile solution. Throughout, a round ligament of the liver is dissected, a “case” for implantation is formed. After that, part of the implantable fragments of the splenic tissue is distributed in the formed “case” of the round ligament of the liver and the integrity of the round ligament of the liver is restored using a continuous catgut suture, while a drainage tube from under the system with multiple lateral openings is installed throughout the ligament. Next, the integrity of the peritoneum of the anterior abdominal wall was restored using a continuous catgut suture. Another part of the splenic tissue fragments is distributed along the preperitoneal tissue, after which nodal sutures of capron No. 3 are applied to the aponeurosis of the rectus abdominis muscle. Also, a drainage tube from under the system with side openings was left in the preperitoneal fiber. The drainage tubes of the round ligament of the liver and preperitoneal space are removed through an additional puncture of the skin of the anterior abdominal wall. Layered stitches on the subcutaneous tissue and skin. In the postoperative period, 2-3 times a day, antibacterial (kanamycin) and antioxidant (solution of dioxidine) were introduced into the drainage tubes. In the postoperative period, the whole range of therapeutic measures aimed at the prevention and correction of dysfunctions of vital organs was carried out. Correction of insulin deficiency was carried out by introducing up to 40 PIECES of insulin per day. By the 12th day, when the insulin was canceled, the blood sugar indicators remained normal (5.0-7.0 mmol / L) and subsequently no sugar correction was performed.
Пример 2. Больной В., 54 лет поступил в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы с клиникой хронического диффузного панкреатита. Жалуется на сильные мучительные боли в животе, тошноту и рвоту после приема пищи, резкую слабость, похудание на 15 кг. Отмечается умеренная желтуха. Неоднократно лечился стационарно по поводу обострения хронического панкреатита, особого улучшения самочувствия не отмечает. При ультразвуковом исследовании брюшной полости, а также компьютерной томографии подтвержден диагноз псевдотуморозного панкреатита. Выставлены показания к оперативному лечению. Произведена верхнесрединная лапаротомия, при которой выявлено, что головка поджелудочной железы до 12 см, каменистой плотности, бугристая. При срочном цитологическом исследовании пунктата поджелудочной железы обнаружены явления выраженной клеточной атипии, срочная биопсия железы - явления хронического панкреатита. Холедох расширен до 10 мм. Желчный пузырь напряжен. Учитывая тотальное поражение поджелудочной железы псевдотуморозным процессом, выставлены показания к тотальной панкреатодуоденэктомии. После ревизии органов брюшной полости и произведено пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок вплоть до верхнего полюса селезенки с порционной перевязкой сосудов и коротких артерии желудка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки произведена по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступая вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассечен задний листок париетальной брюшины. Тупфером, зажатым в инструмент, проведено сдвигание подковообразного изгиба двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху, т.е. до правого края верхней брыжеечной вены. Далее проведено отделение острым путем брыжейки поперечно-ободочной кишки от поджелудочной железы. Затем селезенка оттянута вправо и вниз, и остро разделен ее верхний полюс от фиксирующей диафрагмо-селезеночной связки с перевязкой сосудов. Также рассечена и селезеночно-ободочная связка, поддерживающая нижний полюс селезенки, перевязаны ее сосуды. Продолжая оттягивать селезенку вправо и вниз, рассечена брюшина там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. После этого селезенка приподнята из ложа вместе с хвостом поджелудочной железы, что позволило выполнить мобилизацию тела поджелудочной железы до ее шейки тупым способом. Определена граница тела и антрального отдела желудка и произведено его двухкратное прошивание на уровне данной границы аппаратом УКЛ-40, после чего пересечен желудок между прошитыми линиями. Произведено пересечение и перевязка правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Наложены серо-серозные узловые швы на культю желудка капроном №3. Отступая на 10 см от связки Трейца, двухкратно прошита тощая кишка аппаратом УКЛ-40 и пересечена между прошитыми линиями. Отводящая культя тощей кишки погружена с использованием полукисетных швов. Пересечены и перевязаны сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки. Пересечена и перевязана нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Затем указательным пальцем произведено формирование туннеля между передней поверхностью дистального отдела двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивание через него мобилизованной петли тощей кишки (верхней). Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассечена и перевязана верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Над верхним краем поджелудочной железы лигирована селезеночная артерия, перевязана и рассечена между лигатурами. На задней поверхности поджелудочной железы лигирована, перевязана и рассечена между лигатурами селезеночная вена. Над двенадцатиперстной кишкой рассечен и перевязан общий желчный проток. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост слева в вентральном направлении, остро и тупо, препарируя и лигируя мелкие артерии и вены, которые соединяют железу с магистральными сосудами, произведено удаление комплекса, состоящего из поджелудочной железы, селезенки, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки и дистальной части общего желчного протока. Из данного комплекса выделена селезенка. В целях предымплантационной подготовки произведена ее декапсуляция, фрагментация 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см и погружение данных фрагментов в стерильный сосуд с асептическим раствором (фурациллин) и с добавлением антибиотиков (4 г канамицина). После этого произведен реконструктивный этап операции. Культя тощей противобрыжеечной поверхностью подведена к желчному пузырю и произведено наложение латеро-латерального холецистоеюноанастомоза, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Отступая на 15-20 см от холецистоеюноанастомоза, петля тощей кишки противобрыжеечной поверхностью подведена к культе желудка и фиксирована к ней узловыми серо-серозными швами. Ближе к большой кривизне наложен передний термино-латеральный гастроеюноанастомоз, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Произведен контроль на гемостаз, осушено и дренированы пространства брюшной полости. Фрагменты селезеночной ткани извлечены из сосуда, произведено их дополнительное промывание в стерильном растворе. На всем протяжении рассечена круглая связка печени, сформирован «футляр» для имплантации. После этого часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределена в сформированном «футляре» круглой связки печени, и при помощи непрерывного кетгутового шва восстановлена целостность круглой связки печени, при этом на всем протяжении связки установлена дренажная трубка из-под системы с множественными боковыми отверстиями. Далее восстановлена целостность брюшины передней брюшной стенки при помощи непрерывного кетгутового шва. Другая часть фрагментов селезеночной ткани распределена по предбрюшинной клетчатке, после чего наложены узловые швы капроном №5 на апоневроз прямой мышцы живота. Также в предбрюшинной клетчатке оставлена дренажная трубка из-под системы с боковыми отверстиями. Дренажные трубки круглой связки печени и предбрюшинного пространства выведены через дополнительный прокол кожи передней брюшной стенки. Наложены послойные швы на подкожную клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде 2-3 раза в сутки в дренажные трубки производилось введение антибактериальных (канамицин) и антиоксидантных (р-р диоксидина) препаратов. В послеоперационном периоде проводился весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений функции жизненно важных органов. Коррекция инсулиновой недостаточности проводилась путем введения 40 ЕД инсулина в сутки. К 10 дню при отмене введения инсулина показатели сахара крови оставались в норме (5,0-7,0 ммоль/л), и впоследствии коррекция сахара не проводилась.Example 2. Patient V., 54 years old, was admitted to the Ufa Emergency Hospital with a clinic of chronic diffuse pancreatitis. Complains of severe painful abdominal pain, nausea and vomiting after eating, severe weakness, weight loss of 15 kg. Mild jaundice is noted. He was repeatedly treated inpatiently due to exacerbation of chronic pancreatitis, he does not notice a special improvement in well-being. Ultrasound examination of the abdominal cavity, as well as computed tomography, confirmed the diagnosis of pseudotumor pancreatitis. Indications for surgical treatment. An upper middle laparotomy was made, in which it was revealed that the head of the pancreas is up to 12 cm, stony, tuberous. An urgent cytological examination of pancreatic punctate revealed manifestations of severe cell atypia, an urgent biopsy of the gland revealed chronic pancreatitis. The common bile duct is expanded to 10 mm. The gall bladder is tense. Given the total damage to the pancreas by the pseudotumorous process, indications for total pancreatoduodenectomy are exhibited. After revision of the abdominal organs, the hepatic-colonic and gastrocolic ligaments were intersected up to the upper pole of the spleen with portioned ligation of the vessels and short arteries of the stomach. Mobilization of the duodenum produced by Kocher. To do this, from top to bottom for 6-10 cm, retreating to the right of the descending part of the duodenum by about 1 cm, the posterior leaf of the parietal peritoneum is dissected. Using a tupfer clamped in the instrument, the horseshoe-shaped bend of the duodenum was shifted with the head of the pancreas several centimeters to the left and up, i.e. to the right edge of the superior mesenteric vein. Next, the separation of the transverse colon from the pancreas by acute mesentery was carried out. Then the spleen is pulled to the right and down, and its upper pole is sharply divided from the fixing diaphragm-spleen ligament with vascular ligation. The splenic-ligamentous ligament supporting the lower pole of the spleen was also dissected, and its vessels were bandaged. Continuing to pull the spleen to the right and down, the peritoneum is dissected where it passes from the posterior edge of the spleen to the front surface of the left kidney. After that, the spleen was raised from the bed along with the tail of the pancreas, which allowed us to mobilize the pancreas body to its neck in a blunt way. The border of the body and antrum of the stomach was determined and it was flashed twice at the level of this border with the UKL-40 apparatus, after which the stomach was crossed between the stitched lines. Made the intersection and ligation of the right gastric and right gastrointestinal artery. Gray-serous nodal sutures were laid on the stump of the stomach with capron No. 3. Retreating 10 cm from the ligament of Treitz, the jejunum was stitched twice with the UKL-40 apparatus and crossed between stitched lines. The abducting stump of the jejunum is immersed using half-mesh sutures. The vessels passing in the mesentery of the upper jejunum stump are crossed and bandaged. The lower pancreas-duodenal artery is crossed and bandaged. Then, with the index finger, a tunnel was formed between the anterior surface of the distal duodenum and the posterior surface of the superior mesenteric artery and vein, and the mobilized loop of the jejunum (upper) was drawn through it. Under the upper edge of the pancreas, at the site of discharge from the gastro-duodenal artery, the upper pancreas-duodenal artery is dissected and ligated. Over the upper edge of the pancreas, the splenic artery is ligated, ligated and dissected between the ligatures. On the back surface of the pancreas, the splenic vein is ligated, ligated and dissected between the ligatures. Over the duodenum, the common bile duct is dissected and ligated. Alternately lifting the head of the pancreas to the right, the body and tail to the left in the ventral direction, sharply and bluntly, dissecting and ligating the small arteries and veins that connect the gland to the main vessels, the complex consisting of the pancreas, spleen, antrum of the stomach, and duodenum was removed intestine, jejunum and distal part of the common bile duct. A spleen was isolated from this complex. For preimplantation preparation, it was decapsulated, 1/3 organ was fragmented into 3.0 × 3.0 × 1.0 cm pieces and the fragments were immersed in a sterile vessel with aseptic solution (furatsillin) and antibiotics (4 g of kanamycin) . After this, the reconstructive phase of the operation was performed. The stump with a skinny mesenteric surface was brought to the gall bladder and the lateral-lateral cholecystojejunoanastomosis was superimposed, double-row, interrupted sutures, capron No. 3. Retreating 15–20 cm from the cholecystojunoanastomosis, the loop of the jejunum with the mesenteric surface is brought up to the stump of the stomach and fixed to it by nodular gray-serous sutures. Closer to the greater curvature, the anterior lateral-lateral gastrojejunoanastomosis, double-row, interrupted sutures, capron No. 3 is applied. The hemostasis control was performed, the abdominal cavity was drained and drained. Fragments of the spleen tissue were removed from the vessel; they were additionally washed in a sterile solution. Throughout, a round ligament of the liver is dissected, a “case” for implantation is formed. After that, part of the implantable fragments of the splenic tissue is distributed in the formed “case” of the round ligament of the liver, and with the help of a continuous catgut suture, the integrity of the round ligament of the liver is restored, while a drainage tube from under the system with multiple side openings is installed throughout the ligament. Next, the integrity of the peritoneum of the anterior abdominal wall was restored using a continuous catgut suture. Another part of the splenic tissue fragments is distributed along the preperitoneal tissue, after which nodal sutures of capron No. 5 are applied to the aponeurosis of the rectus abdominis muscle. Also, a drainage tube from under the system with side openings was left in the preperitoneal fiber. The drainage tubes of the round ligament of the liver and preperitoneal space are removed through an additional puncture of the skin of the anterior abdominal wall. Layered stitches on the subcutaneous tissue and skin. In the postoperative period, 2-3 times a day, antibacterial (kanamycin) and antioxidant (solution of dioxidine) were introduced into the drainage tubes. In the postoperative period, the whole range of therapeutic measures aimed at the prevention and correction of dysfunctions of vital organs was carried out. Correction of insulin deficiency was carried out by introducing 40 IU of insulin per day. By day 10, with the cancellation of insulin administration, blood sugar indicators remained normal (5.0-7.0 mmol / l), and subsequently no sugar correction was performed.
Технико-экономический результат предлагаемого изобретения выражается в значительном снижении затрат на лечение в отдаленном послеоперационном периоде и сохранении трудоспособности больного.The technical and economic result of the invention is expressed in a significant reduction in the cost of treatment in the remote postoperative period and the preservation of the patient's ability to work.