RU2131236C1

RU2131236C1 - Method for treating the cases of secondary glaucoma

Info

Publication number: RU2131236C1
Application number: RU95106391A
Authority: RU
Inventors: А.Э. Бабушкин; А.Л. Рахматуллин
Original assignee: Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней
Priority date: 1995-04-20
Filing date: 1995-04-20
Publication date: 1999-06-10
Also published as: RU95106391A

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves applying peripheral iridectomy. A part of sinus and trabecules are removed. Peripheral iridectomy is carried out. Scleral flap is fixed in lifted state by approaching lateral edges of the flap. Sinus site and trabecules dissection is carried out concurrently with deep layers of sclera to the ciliary body as a strip having the scleral body length. Notches are made in following the inferior edge of the removed scleral strip on both sides of layered sclera flap base. After performing preliminary bilateral cyclodialysis along the whole length of the removed deep sclera layer strip, sclera flap is fixed by pinching its lateral edges in the anterior chamber angle and in supraciliary space along the whole length of the removed deep sclera layer strip. EFFECT: enhanced stability of hypotensive effect. 4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении различных форм вторичной глаукомы. The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used in the surgical treatment of various forms of secondary glaucoma.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы - трабекулэктомия /Cairns J. E.//Amer. J. Ophthal. - 1968. - V. 66. N 4. - P. 673/. Сущность способа заключается в иссечении под поверхностным склеральным лоскутом, обращенным основанием к лимбу, секторального участка склерального синуса и трабекулы. На заключительном этапе послойный лоскут склеры укрепляется швами. В результате этого внутриглазная жидкость получает возможность оттекать под конъюнктиву, формируя фильтрационную подушку. Однако указанный способ не лишен ряда недостатков и осложнений, в частности, это рецидив повышения офтальмотонуса вследствие рубцевания склеры как в ранние, так и поздние сроки после операции. A known method of surgical treatment of secondary glaucoma - trabeculectomy / Cairns J. E. // Amer. J. Ophthal. - 1968. - V. 66. N 4. - P. 673 /. The essence of the method consists in excision under the superficial scleral flap, the base facing the limb, of the sectoral portion of the scleral sinus and trabeculae. At the final stage, a layered sclera flap is strengthened with sutures. As a result of this, the intraocular fluid is able to flow under the conjunctiva, forming a filter cushion. However, this method is not without a number of disadvantages and complications, in particular, it is a relapse of an increase in ophthalmotonus due to scarring of the sclera both in the early and late stages after the operation.

Наиболее близким техническим решением является способ хирургического лечения вторичной глаукомы - тоннельная трабекулэктомия /Berke S.J. //Ophthalmology Times. - 1990. - N 1. - P. 25-27/. Способ заключается в том, что после приготовления поверхностного склерального лоскута в форме инвертированной трапеции основанием к лимбу иссекают участок склеры, содержащий синус и трабекулу, проводят периферическую иридэктомию, затем боковые края послойного лоскута склеры сближают и в таком приподнятом состоянии укрепляют двумя узловыми швами. В результате этого после операции создается сильный отток внутриглазной жидкости из передней камеры под коньюнктиву и образуется распространенная фильтрационная подушка. Обладая по сравнению с традиционной трабекулэктомией более выраженным фистулизирующим действием, данная операция тем не менее в 40-50% случаев не дает стойкого гипотензивного эффекта. The closest technical solution is a method of surgical treatment of secondary glaucoma - tunnel trabeculectomy / Berke S.J. // Ophthalmology Times. - 1990. - N 1. - P. 25-27 /. The method consists in the fact that after preparing the surface scleral flap in the form of an inverted trapezoid, the scleral section containing the sinus and trabecula is excised with the base to the limb, peripheral iridectomy is performed, then the lateral edges of the scleral flap are brought together and in this elevated state are strengthened with two interrupted sutures. As a result of this, after the operation, a strong outflow of intraocular fluid from the anterior chamber under the conjunctiva is created and a common filtration cushion is formed. Possessing a more pronounced fistulizing effect compared to traditional trabeculectomy, this operation nevertheless in 40-50% of cases does not give a persistent hypotensive effect.

Нами была поставлена задача - повысить стабильность гипотензивного эффекта операции при вторичной глаукоме. We set the task - to increase the stability of the hypotensive effect of the operation with secondary glaucoma.

Для решения поставленной задачи предложен способ лечения вторичной глаукомы путем формирования поверхностного склерального лоскута в форме инвертированной трапеции основанием к лимбу, иссечения участка синуса и трабекулы, проведения периферической иридэктомии с последующим укреплением поверхностного лоскута склеры в приподнятом состоянии посредством сближения боковых краев последнего, при этом иссечение участка синуса и трабекулы производят одновременно с глубокими слоями склеры до цилиарного тела в виде полоски на всю длину склерального ложа, после чего соответственно нижнему краю удаленной склеральной полоски выполняют надрезы с обеих сторон основания послойного лоскута склеры и, после произведенного по всей длине удаленной полоски глубоких слоев склеры предварительного билатерального циклодиализа, выполняют фиксацию поверхностного склерального лоскута посредством ущемления его боковых краев в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. To solve this problem, a method for the treatment of secondary glaucoma by forming a superficial scleral flap in the form of an inverted trapezoid with the base to the limb, excising the sinus and trabeculae, performing peripheral iridectomy with subsequent strengthening of the scleral superficial flap in an elevated state by converging the lateral edges of the latter, while excising the area sinus and trabeculae are produced simultaneously with the deep layers of the sclera to the ciliary body in the form of a strip over the entire length of the sclera ogral bed, after which, respectively, the lower edge of the removed scleral strip makes incisions on both sides of the base of the scleral scapular flap and, after the deep scleral strip of the preliminary bilateral cyclodialysis is made along the entire length of the strip, the surface scleral flap is fixed by pinching its lateral edges in the corner of the anterior chamber and supraciliary space along the entire length of the excised strip of the deep layers of the sclera.

Предложенный способ обеспечивает дренирование передней камеры, препятствует блокаде угла передней камеры корнем радужки и рубцеванию склерального отверстия за счет элемента двойной иридоциклоретракции, который достигается посредством ущемления краев склерального лоскута в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве непосредственно по обе стороны от образованной фистулы. Удаление участка синуса и трабекулы одновременно с глубокими слоями на всю длину склерального ложа, проведение билатерального циклодиализа и фиксация послойного лоскута склеры в приподнятом состоянии способствуют послеоперационному оттоку внутриглазной жидкости к цилиохориоидальным сосудам, интрасклеральным коллекторам и в субконъюнктивальное пространство, не допуская "склеивания" цилиарного тела и склерального лоскута. Указанные приемы направлены на замедление репараторных процессов в разных отделах фистулезного хода и на активацию как передних путей, так и увеосклерального пути оттока камерной влаги, что обеспечивает стойкий гипотензивный эффект предложенной операции. The proposed method provides drainage of the anterior chamber, prevents blockage of the angle of the anterior chamber by the root of the iris and scarring of the scleral hole due to the double iridocycloretraction element, which is achieved by pinching the edges of the scleral flap in the corner of the anterior chamber and supraciliary space directly on both sides of the formed fistula. Removal of the sinus and trabeculae sections simultaneously with deep layers along the entire length of the scleral bed, bilateral cyclodialysis and fixation of the sclera layer-by-layer flap in an elevated state facilitate postoperative outflow of intraocular fluid to the ciliochoroid vessels, intrascleral collectors and into the subconjunctival space of the body, and scleral flap. These techniques are aimed at slowing down the repair processes in different departments of the fistulous course and at activating both the anterior pathways and the uveoscleral path of the outflow of chamber moisture, which provides a stable hypotensive effect of the proposed operation.

Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 9-10 мм от лимба, формируя конъюнктивальный лоскут основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры на половину толщины последней выкраивают склеральный лоскут с переходом на роговицу основанием к лимбу в форме инвертированной трапеции, боковые грани которой равны 7 мм, длина лимбальной части лоскута 8 мм, а противоположной 10 мм /фиг. 1/. Далее на всю длину склерального ложа, начиная с лимба, иссекают полоску глубоких слоев склеры до цилиарного тела шириной 3 мм. Причем нижний край ее проходит по прозрачной части роговицы, прилегающей к лимбу, и включает в себя расположенный кзади от него участок трабекулы с синусом. Проводят периферическую иридэктомию /фиг. 2/. После чего соответственно нижнему краю удаленной склеральной полоски выполняют надрезы с обеих сторон основания послойного лоскута склеры длиной 2 мм каждый. Затем, начиная с угла передней камеры на всю длину удаленной полоски глубоких слоев склеры, микрошпателем производят билатеральный циклодиализ /фиг. 3/. Поверхностный лоскут склеры фиксируют посредством сближения его боковых краев и ущемления их с помощью микрошпателя в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. При этом края лоскута склеры укрепляют таким образом, чтобы последний, особенно его проксимальная часть, оказывался значительно приподнятым над поверхностью цилиарного тела /фиг. 4/. На рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов. The method is as follows. A conjunctival incision is made 9-10 mm from the limbus, forming a conjunctival flap with the base of the limbus. A scleral flap is cut from the surface layers of the sclera to half the thickness of the latter, with the base being transferred to the cornea to the limb in the form of an inverted trapezoid, the lateral sides of which are 7 mm, the length of the limbal part of the flap is 8 mm, and the opposite is 10 mm / fig. 1/. Next, a strip of deep layers of the sclera to a ciliary body 3 mm wide is excised over the entire length of the scleral bed, starting from the limb. Moreover, its lower edge passes along the transparent part of the cornea adjacent to the limb, and includes a portion of the trabecula with a sinus located posterior to it. Peripheral iridectomy is performed / Fig. 2 /. Then, according to the lower edge of the removed scleral strip, incisions are made on both sides of the base of the scleral scapular flap 2 mm long each. Then, starting from the angle of the anterior chamber to the entire length of the removed strip of the deep layers of the sclera, bilateral cyclodialysis is performed with a micro spatula / Fig. 3 /. The sclera superficial flap is fixed by drawing its lateral edges closer and pinching them with a micro spatula in the corner of the anterior chamber and supraciliary space along the entire length of the excised strip of the deep layers of the sclera. In this case, the edges of the sclera flap are strengthened so that the latter, especially its proximal part, is significantly elevated above the surface of the ciliary body / Fig. 4/. A continuous suture is placed on the wound of the conjunctiva.

Пример 1. Больной В., 44 лет, поступил с диагнозом: Правый глаз - почти тотальное васкуляризированное бельмо роговицы после химического ожога /серной кислотой/, состояние после частичной кератопластики /трансплантант мутный/, осложненная катаракта, вторичная глаукома. Example 1. Patient V., 44 years old, was admitted with a diagnosis of: The right eye - an almost total vascularized corneal sore throat after a chemical burn / sulfuric acid /, condition after partial keratoplasty / transplant muddy /, complicated cataract, secondary glaucoma.

Острота зрения - светоощущение с правильной проекцией. Внутриглазное давление /ВГД/ при суточной тонометрии на фоне максимального медикаментозного режима /1% пилокарпин 3-кратно и 0,5% окупресс 2-кратно/ в пределах 34-38 мм рт.ст. по Маклакову. Visual acuity - light perception with the correct projection. Intraocular pressure / IOP / with daily tonometry against the background of the maximum drug regimen / 1% pilocarpine 3-fold and 0.5% ocupress 2-fold / within 34-38 mm Hg according to Maklakov.

Произведена операция по предлагаемому способу. Выполнен разрез конъюнктивы в 10 мм от лимба, сформирован конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Из поверхностных слоев склеры в 1/2 ее толщины выкроен лоскут склеры до прозрачной роговицы размером 8х7х10 мм в форме инвертированной трапеции. На всю длину склерального ложа иссечена полоска глубоких слоев склеры до цилиарного тела шириной 3 мм, при этом основание ее проецировалось на прозрачные слои роговицы у лимба и включало в себя участок трабекулы с синусом. Произведена периферическая иридэктомия. Соответственно нижнему краю удаленной полоски склеры сделаны надрезы длиной 2 мм с обеих сторон основания послойного лоскута склеры. На всю длину удаленной полоски склеры микрошпателем произведен билатеральный циклодиализ. Поверхностный лоскут склеры укреплен в приподнятом состоянии посредством сближения его боковых краев и ущемления их с помощью микрошпателя в углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву. The operation of the proposed method. A conjunctival incision was made 10 mm from the limbus, a conjunctival flap was formed with the base at the limbus. From the surface layers of the sclera in 1/2 of its thickness, a sclera flap is cut to a transparent cornea measuring 8 x 7 x 10 mm in the shape of an inverted trapezoid. For the entire length of the scleral bed, a strip of deep layers of the sclera was cut to a ciliary body 3 mm wide, while its base was projected onto the transparent layers of the cornea near the limb and included a section of the trabecula with the sinus. Peripheral iridectomy was performed. Accordingly, 2 mm long cuts were made on both sides of the base of the sclera flap in accordance with the lower edge of the removed scleral strip. For the entire length of the removed strip of sclera, a microspatula performed bilateral cyclodialysis. The sclera superficial flap is strengthened in an elevated state by bringing its lateral edges closer and pinching them with a micro spatula in the corner of the anterior chamber and supraciliary space along the entire length of the excised strip of the deep layers of the sclera. A continuous suture on the conjunctiva.

Во время и после операции осложнений не было. На 8-е сутки больной был выписан на амбулаторное лечение. Острота зрения при выписке равна дооперационной. ВГД - 15 мм рт.ст. по Маклакову. Фильтрационная подушка хорошо выражена, разлитая. Через 1,5 года после операции острота зрения осталась прежней, ВГД стабильно держится в пределах 22-25 мм рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных средств. Фильтрационная подушка выраженная, ограниченная. There were no complications during and after the operation. On the 8th day, the patient was discharged for outpatient treatment. Visual acuity at discharge is equal to preoperative. IOP - 15 mmHg according to Maklakov. The filter cushion is well defined, spilled. 1.5 years after surgery, visual acuity remained the same, IOP stably kept within 22-25 mm Hg. without additional use of antihypertensive drugs. Filtration cushion expressed, limited.

Пример 2. Больная Ш., 52 лет, поступила с диагнозом: Левый глаз - состояние после перенесенного увеита неизвестной этиологии, осложненная неполная катаракта, вторичная глаукома. Example 2. Patient Sh., 52 years old, was admitted with a diagnosis of: Left eye - a condition after undergoing uveitis of unknown etiology, complicated incomplete cataract, secondary glaucoma.

Острота зрения - 0,08 не корригирует. ВГД при суточной тонометрии в пределах 36-45 мм рт.ст. по Маклакову на фоне 2-кратных истилляций тиомолола. Тонография: P₀-32; C-0,06. Гониоскопия: угол передней камеры узкий, неравномерный, множественные гониосинехии.Visual acuity - 0.08 does not correct. IOP with daily tonometry within 36-45 mm Hg according to Maklakov against the background of 2-fold istillations of thiomolol. Tonography: P ₀ -32; C-0.06. Gonioscopy: the angle of the anterior chamber is narrow, uneven, multiple goniosynechias.

Произведена операция по предлагаемому способу. Сформирован конъюнктивальный лоскут в 10 мм от лимба и основанием к нему. Из поверхностных слоев склеры на 1/2 ее толщины выкроен и отсепарован до прозрачной роговицы лоскут склеры 8х7х10 мм в форме инвертированной трапеции. В области склерального ложа и на всю длину его удалена полоска глубоких слоев склеры до цилиарного тела шириной 3 мм. Основание иссеченной полоски было сформировано по прозрачной части роговицы, прележащей к лимбу, и включало в себя участок трабекулы с синусом. Выполнена периферическая иридэктомия. Соответственно нижнему краю иссеченной полоски склеры произведены надрезы с обеих сторон основания поверхностного лоскута склеры длиной 2 мм каждый. На всю длину удаленной полоски склеры микрошпателем произведен билатеральный циклодиализ. Поверхностный лоскут склеры фиксирован в приподнятом состоянии посредством сближения его боковых краев и ущемления их к углу передней камеры и супрацилиарном пространстве по всей длине иссеченной полоски глубоких слоев склеры. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву. The operation of the proposed method. Formed conjunctival flap 10 mm from the limbus and the base to it. From the surface layers of the sclera 1/2 of its thickness, a scleral flap of 8 × 7 × 10 mm in the shape of an inverted trapezium is cut out and separated to a transparent cornea. In the area of the scleral bed and along its entire length, a strip of deep layers of the sclera is removed to a ciliary body 3 mm wide. The base of the excised strip was formed along the transparent part of the cornea adjacent to the limb, and included a section of the trabecula with the sinus. Peripheral iridectomy performed. Correspondingly to the lower edge of the scleral stripe stripe, incisions were made on both sides of the base of the sclera surface flap, each 2 mm long. For the entire length of the removed strip of sclera, a microspatula performed bilateral cyclodialysis. The superficial scleral flap is fixed in an elevated state by drawing its lateral edges closer and pinching them to the corner of the anterior chamber and supraciliary space along the entire length of the excised strip of the deep layers of the sclera. A continuous suture on the conjunctiva.

Во время и после операции осложнений не было. На 7-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение при остроте зрения 0,1 и офтальмотонусе - 16 мм рт. ст. по Маклакову. Фильтрационная подушка выраженная и разлитая. При осмотре через 6 месяцев после операции: офтальмотонус стойко нормализован /20-24 мм рт. ст. по Маклакову/ без использования каких-либо гипотензивных средств, острота зрения 0,1 не корригирует, сформировалась хорошо выраженная фильтрационная подушка. Гониоскопия: в области вмешательства виден хорошо выраженный щелевидный дефект, с обеих сторон от которого в углу передней камеры видны аутосклеральные имплантаты /края склерального лоскута/, угол передней камеры в этой зоне дополнительно раскрыт. There were no complications during and after the operation. On the 7th day, the patient was discharged for outpatient treatment with a visual acuity of 0.1 and an ophthalmotonus of 16 mm RT. Art. according to Maklakov. The filter pad is pronounced and spilled. When viewed 6 months after surgery: the ophthalmotonus is stably normalized / 20-24 mm RT. Art. according to Maklakov / without the use of any antihypertensive agents, visual acuity of 0.1 does not correct, a well-defined filter cushion has formed. Gonioscopy: a well-defined slit-like defect is visible in the intervention area, on both sides of which autoscleral implants / edges of the scleral flap / are visible in the corner of the anterior chamber, the angle of the anterior chamber in this area is additionally disclosed.

По предлагаемому способу прооперировано 12 больных /12 глаз/ вторичной глаукомой /с травматической - 8, увеальной - 2, сосудистой - 2/. Для сравнения по способу-прототипу было прооперировано 10 больных /10 глаз/ вторичной глаукомой /с травматической - 6, увеальной - 2, сосудистой - 2/. Сравниваемые группы были сопоставимыми по возрасту больных, формам и стадиям заболевания. Сроки наблюдения - от 6 месяцев до 1,5 лет. Непосредственный гипотензивный эффект был получен в 100% случаев в обеих сравниваемых группах. Однако в группе, где операция производилась по предлагаемому способу, гипотензивный эффект во всех случаях отмечен без дополнительного использования местных гипотензивных средств. Тогда как в группе, где операция была выполнена по способу-прототипу, у 2-х больных /20%/ для нормализации офтальмотонуса пришлось дополнительно прибегнуть к местной гипотензивной терапии /0,5% тимолол/. Частота осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде в обеих сравниваемых группах существенно не отличалась. Так, гифема и цилиохориоидальная отслойка наблюдались в основной и контрольной группах соответственно в 33,3% и 25% случаев по сравнению с 30% и 30% случаев. The proposed method operated on 12 patients / 12 eyes / secondary glaucoma / with traumatic - 8, uveal - 2, vascular - 2 /. For comparison, the method of the prototype was operated on 10 patients / 10 eyes / secondary glaucoma / with traumatic - 6, uveal - 2, vascular - 2 /. The compared groups were comparable by age of patients, forms and stages of the disease. Duration of observation - from 6 months to 1.5 years. The direct hypotensive effect was obtained in 100% of cases in both compared groups. However, in the group where the operation was performed according to the proposed method, the antihypertensive effect in all cases was noted without additional use of local antihypertensive drugs. Whereas in the group where the operation was performed according to the prototype method, in 2 patients (20%), to normalize the ophthalmotonus, one had to additionally resort to local antihypertensive therapy / 0.5% timolol /. The frequency of complications during surgery and in the early postoperative period did not differ significantly in both compared groups. So, hyphema and ciliochoroidal detachment were observed in the main and control groups in 33.3% and 25% of cases, respectively, compared with 30% and 30% of cases.

Стойкий гипотензивный эффект операции по предлагаемому способу в отдаленные сроки наблюдения отмечен у всех 12 больных /100%/, из них только у 1-го больного потребовалось дополнительное назначение местной гипотензивной терапии. Тогда как в группе больных, оперированных по способу-прототипу, нормализация офтальмотонуса отмечена всего лишь у 6/60%/ из 10 больных. При этом 3-е из 6 больных с нормализованным офтальмотонусом нуждались в дополнительной местной медикаментозной терапии. Остальные 4 больных с рецидивом повышения ВГД были повторно с успехом прооперированы, но уже по предлагаемому способу/операция выполнялась в другом секторе глаза/. The persistent hypotensive effect of the operation according to the proposed method in the long-term follow-up was observed in all 12 patients / 100% /, of which only 1 patient required additional prescription of local antihypertensive therapy. Whereas in the group of patients operated by the prototype method, normalization of ophthalmotonus was noted in only 6/60% / out of 10 patients. At the same time, 3 out of 6 patients with normalized ophthalmotonus needed additional local drug therapy. The remaining 4 patients with recurrence of IOP increase were re-operated with success, but according to the proposed method / the operation was performed in another sector of the eye /.

Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет добиться стабильного гипотензивного эффекта при различных формах вторичной глаукомы без увеличения числа осложнений. Thus, the proposed method of treatment allows to achieve a stable hypotensive effect in various forms of secondary glaucoma without increasing the number of complications.

Claims

A method of treating secondary glaucoma by forming a superficial scleral flap in the form of an inverted trapezoid with the base to the limb, excising the sinus and trabeculae, performing a peripheral iridectomy, fixing the scleral flap in an elevated state by converging the lateral edges of the latter, characterized in that the sinus and trabeculae are excised simultaneously with deep layers of the sclera to the ciliary body in the form of a strip for the entire length of the scleral bed, then, respectively, the lower edge of the udal of this scleral strip, incisions are made on both sides of the base of the scleral scapular flap, and after the sclera of the preliminary bilateral cyclodialysis performed along the entire length of the deep strip of deep layers, the surface scleral flap is fixed by pinching its lateral edges in the corner of the anterior chamber and supraciliary space along the entire length of the dissected strip of deep sclera.