RU2161456C2

RU2161456C2 - Method for substituting defects of long tubular bones in the cases of chronic osteomyelitis

Info

Publication number: RU2161456C2
Application number: RU98119915A
Authority: RU
Inventors: Н.А. Квачев; И.И. Таранов; Е.Ю. Масленников; Л.С. Черняева
Original assignee: Квачев Николай Александрович; Таранов Иван Ильич; Масленников Евгений Юльевич; Черняева Лидия Сергеевна
Priority date: 1998-11-03
Filing date: 1998-11-03
Publication date: 2001-01-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves removing the injured portion of bone during operation. When making resection, 0.6-0.8 cm thick cortical plate connecting the proximal and distal parts of the bone is retained. Bone autograft is cut out from the proximal bone segment continuing the cortical plate. The bone autograft has width equal to the bone defect width and length twice as large as the vertical dimension of the resected bone area. Two crossing wires are brought through the autograft and fixed in the external fixation apparatus. The autograft is transferred when operation wound and fistula passages are healed. The transfer is carried out in continuous way. The transfer is carried out first in pendulum-like mode with distraction rate of 0.5 mm/day during the first 20 days and then, 1 mm/day. After passing a half of the vertical removed bone segment dimension, the autograft is set into translation movement with distraction rate of 1 mm/day until it is brought in engagement with the distal bone segment. EFFECT: accelerated treatment course. 9 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, преимущественно к травматологии, и может быть использовано для лечения больных с хроническим остеомиелитом, имеющих остаточную остеомиелитическую полость в длинной трубчатой кости. The invention relates to medicine, mainly to traumatology, and can be used to treat patients with chronic osteomyelitis having a residual osteomyelitis cavity in a long tubular bone.

Лечение пациентов с остеомиелитическими дефектами длинных трубчатых костей - одна из сложных задач восстановительной хирургии. Применение классических способов лечения /костной пластики/ приносит успех лишь в 30-40% случаев и нередко сопряжено с развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде /Дегтярев В.Е. и соавт. Влияние напряжения, растяжения на процессы регенерации у больных с дефектами костей голени в условиях хронической гнойной инфекции. - В кн. Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии. - Курган. - 1982. - Вып. 8. - С. 120/. Кроме того, использование традиционных хирургических методов лечения /секвестрэктомии и некрэктомии с заполнением остаточной полости биологическим материалом/ связано с нанесением значительной дополнительной травмы, что увеличивает процент осложнений и удлиняет сроки консолидации /Никитин Г.Д. и соавт. Рентгено-морфологическая характеристика сращения двойных диафизарных экспериментальных переломов голени. - В кн.: Лечение переломов по методу Илизарова. - Л. 1979. - С. 19-20/. The treatment of patients with osteomyelitis defects of long tubular bones is one of the difficult tasks of reconstructive surgery. The use of classical methods of treatment / bone grafting / brings success only in 30-40% of cases and is often associated with the development of severe complications in the postoperative period / Degtyarev V.E. et al. The effect of tension, stretching on the regeneration processes in patients with defects of the leg bones in the conditions of chronic purulent infection. - In the book. Problems of transosseous osteosynthesis in orthopedics and traumatology. - Mound. - 1982. - Issue. 8. - S. 120 /. In addition, the use of traditional surgical methods of treatment / sequestrectomy and necrectomy with filling the residual cavity with biological material / is associated with causing significant additional trauma, which increases the percentage of complications and lengthens the time of consolidation / Nikitin G.D. et al. X-ray morphological characteristics of the fusion of double diaphyseal experimental shin fractures. - In the book: Treatment of fractures according to the Ilizarov method. - L. 1979. - S. 19-20 /.

К наиболее существенным недостаткам известных традиционных способов лечения относятся: а - многоэтапность оперативных вмешательств: б - недостаточно стабильная фиксация костных отломков; в - выраженная атрофия мышц и контрактуры суставов; г - обездвиженность больного /акинезия/, вызывающая в конечном итоге снижение защитных функций организма, а иногда приводящая к летальному исходу; д - замедление репаративных процессов при использовании погружного остеосинтеза вследствие повреждения сосудов и костного мозга. The most significant drawbacks of known traditional methods of treatment include: a - multi-stage surgical procedures: b - insufficiently stable fixation of bone fragments; c - severe muscle atrophy and joint contracture; g - patient immobility / akinesia /, which ultimately causes a decrease in the protective functions of the body, and sometimes leading to death; d - slowing down reparative processes when using immersion osteosynthesis due to damage to blood vessels and bone marrow.

В связи с этим всеобщее признание получил чрескостный внеочаговый остеосинтез, который во многом решает проблему оптимизации лечения больных с дефектами длинных трубчатых костей. Данный метод резко ограничивает микроподвижность отломков, способствует улучшению микроциркуляции в поврежденном органе, дает возможность применять раннее функциональное лечение с дозированной или полной нагрузкой на поврежденную конечность. Кроме того, обеспечивая жесткую фиксацию костных фрагментов, этот способ позволяет в широких пределах осуществлять их закрытую репозицию, не подавляет процессы иммуногенеза в организме пациентов. Поэтому данный метод создает условия для лечения больных с дефектами кости на фоне хронической гнойной инфекции. К тому же этот способ дает возможность управлять репаративной регенерацией кости с помощью дозированных силовых воздействий на зону репарации, что активизирует остеогенез /Сакс Р.Г. Костная пластика по методу Илизарова при формировании посттравматической культи голени; - В кн. Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии. - Курган. - 1982. - Вып. 8. - С. 47/. In this regard, transosseous extra focal osteosynthesis is widely recognized, which largely solves the problem of optimizing the treatment of patients with defects of long tubular bones. This method sharply limits the micromotion of fragments, improves microcirculation in the damaged organ, and makes it possible to apply early functional treatment with a dosed or full load on the damaged limb. In addition, providing rigid fixation of bone fragments, this method allows for a wide range of their closed reposition, does not suppress the processes of immunogenesis in the patient’s body. Therefore, this method creates the conditions for the treatment of patients with bone defects in the presence of chronic purulent infection. In addition, this method makes it possible to control the reparative regeneration of bone using dosed force effects on the repair zone, which activates osteogenesis / Saks R.G. Bone grafting according to the Ilizarov method in the formation of a post-traumatic stump of the lower leg; - In the book. Problems of transosseous osteosynthesis in orthopedics and traumatology. - Mound. - 1982. - Issue. 8. - S. 47 /.

Известны следующие способы лечения дефектов длинных трубчатых костей с помощью чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза /ЧКДО/:
1. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез путем чреснадкостничной Г-образной остеотомии одного из фрагментов несросшейся кости при неосложненных дефектах протяженностью от 4 до 5 см. /Исламбеков У.С. и соавт. Результаты лечения несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей голени аппаратом Илизарова. - В кн.: Тезисы докладов Всесоюз. научно-практической конференции. - Курган. - 1982. - С. 202-204/.The following methods are known for treating defects of long tubular bones using transosseous compression-distraction osteosynthesis / ChKDO /:
1. Bilocal compression-distraction osteosynthesis by transperiosteal L-shaped osteotomy of one of the fragments of an overgrown bone with uncomplicated defects with a length of 4 to 5 cm / Islambekov U.S. et al. The results of the treatment of overgrown fractures, false joints and defects of the bones of the lower leg with the Ilizarov apparatus. - In the book: Abstracts of reports of the All-Union. scientific and practical conference. - Mound. - 1982. - S. 202-204 /.

2. Билокальный остеосинтез с кортикотомией одного из более длинных фрагментов в метафизарной зоне при осложненных дефектах костей голени в условиях гнойной инфекции /Хабижанов Б.Х. и соавт. Опыт чрескостного остеосинтеза по Илизарову при замедленной консолидации переломов и ложных суставов. - В кн.: Тезисы докладов Всесоюзн. научно-практической конференции. - Курган. - 1982. - С. 204-205/. 2. Bilocal osteosynthesis with a corticotomy of one of the longer fragments in the metaphysical zone with complicated defects of the lower leg bones under conditions of purulent infection / Khabizhanov B.Kh. et al. Experience of transosseous osteosynthesis according to Ilizarov with delayed consolidation of fractures and false joints. - In the book: Abstracts of reports of the All-Union. scientific and practical conference. - Mound. - 1982. - S. 204-205 /.

3. Замещение обширных неосложненных остеомиелитом дефектов костей путем низведения фрагмента на питающей ножке и свободным трансплантатом после его частичной реваскуляризации /Барабаш А.П. Некоторые итоги экспериментальных разработок компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову, - В кн.: Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову. - Курган. - 1981. - Вып. 7. - С. 105-110/. 3. Substitution of extensive uncomplicated osteomyelitis bone defects by reducing the fragment on the feeding leg and a free transplant after its partial revascularization / Barabash A.P. Some results of experimental developments of compression-distraction osteosynthesis according to Ilizarov, - In the book: Questions of transosseous osteosynthesis according to Ilizarov. - Mound. - 1981. - Issue. 7. - S. 105-110 /.

4. Косая остеотомия проксимального отдела большеберцовой кости по методу Г. А. Илизарова с последующим постепенным низведением остеотомированного сегмента загнутой спицей, концы которой укреплены в специальной приставке аппарата Илизарова, при неосложненных гнойной инфекцией ложных суставах /Беляков А. А. и соавт. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей по методу Г.А. Илизарова. - В кн.: Лечение переломов по методу Илизарова. - Л. - 1979. - С. 61-66/. 4. Oblique osteotomy of the proximal tibia according to the method of G. A. Ilizarov, followed by gradual reduction of the osteotomized segment with a bent knitting needle, the ends of which are strengthened in a special attachment of the Ilizarov apparatus, with uncomplicated purulent infection of the false joints / A. Belyakov et al. Treatment of overgrown fractures and false joints of long tubular bones according to the method of G.A. Ilizarova. - In the book: Treatment of fractures according to the Ilizarov method. - L. - 1979. - S. 61-66 /.

5. Утолщение большеберцевой кости по методу Гана путем перемещения дистального конца малоберцовой кости на нижнюю треть большеберцовой, а верхнюю треть малоберцовой сращивают с большеберцовой костью в проксимальном отделе. Применяется при хроническом остеомиелите с трофической язвой и осуществляется за 2-3 года /операция Гана-Кодивилла-Гентингтона/ /Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина. - 1983 - С. 271/. 5. Thickening of the tibia according to the Gan method by moving the distal end of the fibula to the lower third of the tibia, and the upper third of the fibula is fused with the tibia in the proximal section. It is used for chronic osteomyelitis with a trophic ulcer and is carried out in 2-3 years / Gan-Codivill-Huntington operation / / Movshovich I.A. Operative orthopedics. - M .: Medicine. - 1983 - S. 271 /.

6. Способ замещения остеомиелитической полости путем остеотомии неповрежденной кости и тракции фрагмента в остеомиелитическую полость до контакта с противоположной стенкой /А.С. N 1147377, МКИ A 61 B 17/56 "Способ замещения остеомиелитической полости путем остеотомии неповрежденной кости и тракции фрагмента в остеомиелитическую полость", бюл. N 12, 1985/. При данном способе осуществляют дистракцию сроком в 10-15 дней с последующей фиксацией фрагмента аппаратом в течение 30 дней, после чего аппарат ЧКДО снимают. Темп дистракции отщепа составляет 0,25 мм 4 раза в сутки. При этом за 10-15 дней дистракции и фиксации аппаратом 30 дней можно восполнить остеомиелитическую полость с дефектом кости около 1,5 см. Для осуществления способа производят разрез мягких тканей длиной примерно 2 см, через который из остеомиелитической полости удаляют грануляции, секвестры и гнойное содержимое. Однако через разрез мягких тканей длиной 2 см не представляется возможным произвести радикальную секвестр-некрэктомию на всем протяжении остеомиелитической полости с целью предупреждения послеоперационных осложнений. 6. The method of replacing the osteomyelitis cavity by osteotomy of the intact bone and traction of the fragment into the osteomyelitis cavity before contact with the opposite wall / A.C. N 1147377, MKI A 61 B 17/56 "Method for replacing the osteomyelitis cavity by osteotomy of the intact bone and traction of the fragment into the osteomyelitis cavity", bull. N 12, 1985 /. With this method, distraction is performed for a period of 10-15 days, followed by fixation of the fragment by the apparatus for 30 days, after which the BSEC apparatus is removed. The chip distraction rate is 0.25 mm 4 times a day. At the same time, in 10-15 days of distraction and fixation by the apparatus for 30 days, an osteomyelitic cavity with a bone defect of about 1.5 cm can be replenished. To implement the method, a soft tissue incision is made about 2 cm long, through which granulations, sequesters and purulent contents are removed from the osteomyelitic cavity . However, through a 2 cm long soft tissue incision, it is not possible to perform a radical sequestration-necrectomy throughout the osteomyelitis cavity in order to prevent postoperative complications.

7. Известен способ лечения открытых переломов конечностей с обширными повреждениями мягких тканей, при котором с целью предупреждения послеоперационных осложнений над возникшим дефектом кости в процессе хирургической обработки ушивают мягкие ткани, а затем после заживления раны производят замещение костного дефекта посредством низведения костного фрагмента, полученного в результате дополнительно выполненной остеотомии /А.С. N 1215682, МКИ A 61 B 17/56, "Способ замещения открытых переломов с обширными повреждениями мягких тканей", бюл. N 9, 1986/. 7. There is a method of treating open fractures of the extremities with extensive soft tissue injuries, in which soft tissues are sutured during surgical treatment to prevent postoperative complications of a bone defect during surgical treatment, and after the wound has healed, a bone defect is replaced by lowering the bone fragment obtained as a result additionally performed osteotomy / A.C. N 1215682, MKI A 61 B 17/56, "Method of replacement of open fractures with extensive damage to soft tissues", bull. N 9, 1986 /.

Недостатками закрытого внеочагового чрескостного остеосинтеза при лечении дефектов костей являются: а - большинство способов, указанных выше /1, 3, 4, 7/ не применимы при дефектах кости, осложненных хроническим остеомиелитом; б - большая длительность лечения, зачастую выражающаяся годами /способ Гана/; в - длительные сроки ликвидации хронического гнойного очага в кости и длительное заживление свищей, что приводит к ряду осложнений. Так, при косой остеотомии проксимального отдела большеберцовой кости по Г.А. Илизарову с последующим постепенным низведением остеотомированного сегмента загнутой спицей заживление свищей происходит в сроки до 65 дней с момента применения данной методики, а при наличии крупных секвестров, располагающихся в зоне ложного сустава, сроки еще более увеличиваются. Наличие же в организме длительно существующего гнойного очага приводит в ряде случаев к необратимым изменениям внутренних органов /амилоидозу, сепсису/, которые зачастую приводят к летальному исходу /Г.А. Илизаров Возможности управления регенеративным и формообразовательными процессами в костной и мягких тканях. - В кн. : Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии.- Курган. - 1982. - Вып. 8. - С. 15/. The disadvantages of closed extra focal transosseous osteosynthesis in the treatment of bone defects are: a - most of the methods mentioned above / 1, 3, 4, 7 / are not applicable for bone defects complicated by chronic osteomyelitis; b - a long duration of treatment, often expressed for years / Ghana method /; c - long periods of elimination of a chronic purulent lesion in the bone and long healing of fistulas, which leads to a number of complications. So, with oblique osteotomy of the proximal tibia according to G.A. Ilizarova, followed by a gradual reduction of the osteotomized segment with a bent needle, fistula healing takes place up to 65 days after the application of this technique, and in the presence of large sequesters located in the area of the pseudarthrosis, the time is even longer. The presence in the body of a long-existing purulent lesion leads in some cases to irreversible changes in the internal organs / amyloidosis, sepsis /, which often lead to death / G.A. Ilizarov Possibilities of controlling regenerative and morphogenesis processes in bone and soft tissues. - In the book. : Problems of transosseous osteosynthesis in orthopedics and traumatology. - Kurgan. - 1982. - Issue. 8. - S. 15 /.

При замещении обширных дефектов кости /от 10 до 16 см/, осложненных хроническим остеомиелитом, сроки дистракции остеотомированного фрагмента кости по методу Илизарова составляют в среднем 124,3 ± 20,3 дня, а фиксации - 210 ± 39,8 дня. В результате свищ функционирует 334-394 дня, т.е. 11-13 месяцев /В. Е. Дегтярев и соавт. Влияние напряжения растяжения голени в условиях хронической гнойной инфекции. - В кн.: Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии. - Курган. - 1982. - Вып. 8. - С. 121/. Кроме того, лечение несросшихся переломов и ложных суставов по методу Г.А. Илизарова оканчивается неудачей в 15,9% случаев /А.А. Беляков и соавт. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей по методу Г.А. Илизарова. - В кн.: Лечение переломов по методу Илизарова. - Л. - 1979. - Вып. 5. - С. 62/. When replacing extensive bone defects / from 10 to 16 cm /, complicated by chronic osteomyelitis, the terms of distraction of an osteotomized bone fragment by the Ilizarov method are on average 124.3 ± 20.3 days, and fixation - 210 ± 39.8 days. As a result, the fistula functions 334-394 days, i.e. 11-13 months / in. E. Degtyarev et al. The influence of the tension of the leg extension in conditions of chronic purulent infection. - In the book: Problems of transosseous osteosynthesis in orthopedics and traumatology. - Mound. - 1982. - Issue. 8. - S. 121 /. In addition, the treatment of overgrown fractures and false joints according to the method of G.A. Ilizarova ends in failure in 15.9% of cases / A.A. Belyakov et al. Treatment of overgrown fractures and false joints of long tubular bones according to the method of G.A. Ilizarova. - In the book: Treatment of fractures according to the Ilizarov method. - L. - 1979. - Vol. 5. - S. 62 /.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят "Способ лечения открытых переломов конечностей с обширными повреждениями мягких тканей" по А.С. N 1215682 /СССР, МКИ A 61 B 17/56, бюл. N 9, 1986/. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что при лечении открытых переломов конечностей с обширными повреждениями мягких тканей и кости с целью предупреждения послеоперационных осложнений во время первичной хирургической обработки удаляют нежизнеспособные отломки кости, над возникшим костным дефектом ушивают мягкие ткани без их натяжения, а после заживления раны мягких тканей производят остеотомию и замещение данного дефекта кости путем низведения остеотомированного костного фрагмента шириной, равной полному поперечному сечению кости. As a prototype of the claimed invention taken "Method for the treatment of open fractures of the extremities with extensive damage to the soft tissues" according to AS N 1215682 / USSR, MKI A 61 B 17/56, bull. N 9, 1986 /. The essence of the method, taken as a prototype, is that in the treatment of open fractures of the extremities with extensive damage to the soft tissues and bone in order to prevent postoperative complications during the initial surgical treatment, non-viable bone fragments are removed, soft tissues are sutured over the resulting bone defect without tension , and after healing of the soft tissue wounds, an osteotomy and replacement of this bone defect are performed by lowering the osteotomized bone fragment with a width equal to the full operechnomu cross section of the bone.

Данный способ имеет следующие недостатки: 1 - показания к его применению ограничены только острым периодом травмы; 2 - для его осуществления после заживления операционной раны выполняют повторную операцию: остеотомию дистального или проксимального фрагмента кости, что является дополнительной травмой для больного и удлиняет сроки его лечения до 12-18 месяцев; 3 - в процессе дистракции костного фрагмента образующийся костный регенерат длительное время не является опорноспособным, так как необходимо время для его перестройки. Поэтому после снятия аппарата ЧКДО имеют место случаи рефрактуры неокрашенного регенерата при ходьбе с нагрузкой на поврежденную конечность; 4 - перемещаемый фрагмент кости имеет полное поперечное сечение, поэтому способ имеет ограничение во времени по восстановлению длины дефекта кости до 7-9 см одновременно, после чего необходимо делать перерыв на 6-8 месяцев для перестройки регенерата. This method has the following disadvantages: 1 - indications for its use are limited only by the acute period of injury; 2 - for its implementation, after healing of the surgical wound, a second operation is performed: osteotomy of the distal or proximal fragment of the bone, which is an additional trauma for the patient and extends the time of treatment to 12-18 months; 3 - in the process of bone fragment distraction, the resulting bone regenerate is not supportive for a long time, since time is needed for its reconstruction. Therefore, after removal of the BSEC apparatus, there are cases of refracture of the unpainted regenerate when walking with a load on the damaged limb; 4 - the movable fragment of the bone has a full cross section, therefore, the method has a time limit for restoring the length of the bone defect to 7–9 cm at a time, after which it is necessary to take a break of 6–8 months to rebuild the regenerate.

Предлагаемый способ замещения костного дефекта в длинной трубчатой кости лишен недостатков способа-прототипа. Целью предлагаемого изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения больных. Указанная цель достигается тем, что производят резекцию пораженного участка длинной трубчатой кости в пределах здоровых тканей с сохранением костной пластины из кортикального слоя на противоположной стороне краевого дефекта /для соединения проксимального и дистального частей кости/, а затем в проксимальном участке кости выкраивают скользящий костный аутотрансплантат, равный ширине костного дефекта до сохраненной кортикальной костной пластины, и длиной, в 2 раза превышающей длину резецированного участка кости. В дистальной трети этого аутотрансплантата проводят под острым углом две взаимно перекрещивающиеся спицы и фиксируют их в аппарате ЧКДО. После заживления операционной раны и свищей аутотрансплантат начинают низводить вначале маятникообразно скользящими, а затем равномерно поступательными движениями до соприкосновения с дистальным костным фрагментом. The proposed method for replacing a bone defect in a long tubular bone is devoid of the disadvantages of the prototype method. The aim of the invention is the prevention of postoperative complications and the reduction of treatment time for patients. This goal is achieved by resecting the affected area of the long tubular bone within healthy tissues while preserving the bone plate from the cortical layer on the opposite side of the edge defect / to connect the proximal and distal parts of the bone /, and then a sliding bone autograft is cut out in the proximal part of the bone, equal to the width of the bone defect to the preserved cortical bone plate, and a length 2 times the length of the resected bone site. In the distal third of this autograft, two mutually intersecting spokes are carried out at an acute angle and fixed in the CKDO apparatus. After healing of the surgical wound and fistula, the autograft is first reduced by pendulum-like sliding and then uniformly translational movements until it comes into contact with the distal bone fragment.

Подробное описание способа и примеры его конкретной реализации. A detailed description of the method and examples of its specific implementation.

На фиг. 1, 2, 3, 4 показаны этапы оперативного вмешательства. Больному с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, например большеберцовой кости, под общим обезболиванием в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики в свищевые ходы, идущие из секвестральной полости, вводят раствор метиленового синего. Затем полуовальным кожным разрезом по передне-внутренней поверхности голени послойно рассекают мягкие ткани и вскрывают секвестральную полость /1/, /Фиг. 1/. Ложкой Фолькмана удаляют все костные секвестры, а секвестральную полость /1/ тщательно обрабатывают стандартными антисептическими растворами. Производят некрэктомию по ходу свищевых ходов /удаляют ткани, окрашенные раствором метиленового синего/. После этого циркулярной электропилой производят резекцию секвестральной полости /1/ со стороны краевого некроза кости в пределах здоровых тканей. В результате образуется дефект кости /2/. При этом на боковой стороне кости оставляют костную пластину /3/ толщиной 0,6-0,8 см, представленную интактным кортикальным слоем кости. Эта пластина /3/ соединяет проксимальный и дистальный сегменты кости. После тщательного гемостаза в операционной ране продлевают линейный разрез мягких тканей в проксимальном направлении до размеров, в 2 раза превышающих первоначальный. Затем по продолжению ранее выкроенной костной пластины /3/ в здоровом участке проксимального сегмента большеберцовой кости циркулярной электропилой выпиливают продольный скользящий аутотрансплантат /4/ длиной, в 2 раза превышающий длину образованного костного дефекта /2/. Через нижнюю треть аутотрансплантата /4/ под острым углом проводят две взаимно перекрещивающиеся спицы /5/, которые фиксируют в натянутом состоянии в кольцевых опорах /6/ аппарата ЧКДО. Кольцевые опоры /6/ соединяют между собой телескопическими стержнями /7/, а перекрещивающиеся спицы /5/ подсоединяют к дистракционным стержням-тягункам /8/. Выкроенный и фиксированный в аппарате ЧКДО аутотрансплантат /4/ не перемещают, а временно оставляют на месте. Над ним и образовавшимся костным дефектом /2/ ушивают мягкие ткани без натяжения. In FIG. 1, 2, 3, 4 the stages of surgical intervention are shown. A patient with chronic osteomyelitis of long tubular bones, such as the tibia, under general anesthesia under strict adherence to aseptic and antiseptic rules, is injected with a solution of methylene blue in the fistulous passages coming from the sequestral cavity. Then, soft tissues are cut in layers along the anteroposterior surface of the lower leg with a semi-oval skin incision and the sequestral cavity is opened / 1 /, / Fig. 1/. Volkman's spoon removes all bone sequesters, and the sequestral cavity / 1 / is thoroughly treated with standard antiseptic solutions. A necrectomy is performed along the fistulous passages / tissues stained with a solution of methylene blue are removed /. After this, a circular electric saw makes a resection of the sequestral cavity / 1 / from the marginal necrosis of the bone within healthy tissues. As a result, a bone defect is formed / 2 /. In this case, on the lateral side of the bone leave a bone plate / 3 / with a thickness of 0.6-0.8 cm, represented by an intact cortical layer of bone. This plate / 3 / connects the proximal and distal segments of the bone. After careful hemostasis in the surgical wound, the linear incision of the soft tissues in the proximal direction is extended to sizes 2 times the original. Then, along the continuation of the previously cut bone plate / 3 / in a healthy area of the proximal tibia segment, a longitudinal sliding autograft / 4 / is cut out with a circular saw, 2 times the length of the formed bone defect / 2 /. Through the lower third of the autograft / 4 /, at an acute angle, two mutually intersecting spokes / 5 / are held, which are fixed in tension in the ring supports / 6 / of the CKDO apparatus. Ring supports / 6 / are interconnected by telescopic rods / 7 /, and intersecting needles / 5 / are connected to distraction rod-rods / 8 /. The autograft / 4 / cut and fixed in the apparatus of the ChKDO does not move, but is temporarily left in place. Soft tissue without tension is sutured above it and the resulting bone defect / 2 /.

В послеоперационном периоде проводят курс целенаправленной антибиотикотерапии, назначают аналгетики, УВЧ, выполняют перевязки операционной раны. Швы с нее снимают на 12-13 сутки. На фоне зажившей операционной раны и свищевых ходов на 20-й день после операции /фиг. 3/ начинают низведение скользящего аутотрансплантата /4/. При этом вначале его низведение осуществляют маятникообразно последовательным тяжением спиц /5/ с темпом дистракции 0,5 мм в сутки в течение первых 20 дней, а затем - 1 мм в сутки /по 0,25 мм 4 раза в день/. Начальное маятникообразное низведение аутотрансплантата /4/ необходимо для того, чтобы "отрыв" его от "материнского" ложа осуществлился под острым углом, что требует меньшего усилия, чем под углом, равным 180^o. Контроль усилий деформации производят измерителем деформации /9/, а усилий натяжения спиц /5/ - измерителем усилий /10/. Суммарные величины усилий контролируют двухкоординатным датчиком-самописцем /11/. В дальнейшем /фиг. 4/ скользящий аутотрансплантат /4/ низводят поступательно равномерным и одновременным тяжением спиц /5/ до контакта его с дистальным сегментом большеберцовой кости /13/. Вслед за таким медленным движением аутотрансплантата /4/ в костной полости /2/ образуется регенерат /12/ /фиг. 3, 4/.In the postoperative period, they conduct a course of targeted antibiotic therapy, prescribe analgesics, UHF, and perform surgical wound dressings. Sutures are removed from it for 12-13 days. Against the background of a healed operating wound and fistulous passages on the 20th day after surgery / Fig. 3 / begin lowering the sliding autograft / 4 /. At the same time, at the beginning, its reduction is carried out pendulum-like by successive knitting of needles / 5 / with a rate of distraction of 0.5 mm per day for the first 20 days, and then 1 mm per day / 0.25 mm 4 times a day /. The initial pendulum-like reduction of the autograft / 4 / is necessary in order for it to "detach" from the "mother" bed at an acute angle, which requires less effort than at an angle of 180 ^o . The control of the deformation forces is carried out with a strain gauge / 9 /, and the efforts of the tension of the spokes / 5 / with a force meter / 10 /. The total magnitude of the efforts is controlled by a two-coordinate sensor-recorder / 11 /. Further / FIG. 4 / sliding autograft / 4 / reduce progressively uniform and simultaneous tension of the spokes / 5 / until it comes into contact with the distal tibia segment / 13 /. Following such a slow movement of the autograft / 4 / in the bone cavity / 2 / regenerate / 12 / / is formed. 3, 4 /.

Конкретный темп низведения скользящего аутотрансплантата /4/ осуществляется по биомеханическим характеристикам процесса низведения, характеризующим зависимость деформаций процесса низведения от задаваемого дистракционными стержнями усилия, развиваемого каждым из тягунков /9/. На фиг. 2 представлен графический вид этой зависимости. Буквой "Р" обозначено усилие, производимое винтами тягунка /9/; буквой "УУ" обозначены обобщенные перемещения аутотрансплантата /4/ с темпом дистракции. Из графика фиг. 2 видно, что данная зависимость имеет явно выраженный нелинейный характер, соответствующий монотонному падению производной dP/dW до нуля в точке А, в которой система "аппарат-аутотрансплантат" находится в состоянии безразличного равновесия. Ветвь кривой ОА соответствует докритической деформации системы "аппарат-аутотрансплантат". В этой стадии деформирования и, соответственно, ведения репаративного процесса существует динамическое равновесие между деформациями движения аутотрансплантата /4/ и образованием регенерата /12/. Закритические деформации аутотрансплантата /4/ наблюдаются на ветви кривой, соответствующей участку АВ. Для закритических деформаций, имеющих по своей природе характер срыва, регенеративные процессы прерываются из-за прекращения васкуляризации. The specific rate of reduction of the sliding autograft / 4 / is carried out according to the biomechanical characteristics of the reduction process, which characterizes the dependence of the deformation of the reduction process on the force set by the distraction rods developed by each of the tie rods / 9 /. In FIG. 2 shows a graphical view of this dependence. The letter "P" indicates the force produced by the screws of the tractor / 9 /; the letter "UU" indicates the generalized movement of the autograft / 4 / with the rate of distraction. From the graph of FIG. 2 it can be seen that this dependence has a clearly expressed nonlinear character corresponding to a monotonic decrease in the derivative dP / dW to zero at point A, at which the apparatus-autograft system is in a state of indifferent equilibrium. The branch of the OA curve corresponds to the subcritical deformation of the apparatus-autograft system. In this stage of deformation and, accordingly, the conduct of the reparative process, there is a dynamic equilibrium between the deformations of the autograft movement / 4 / and the formation of regenerate / 12 /. Transcritical deformations of the autograft / 4 / are observed on the branch of the curve corresponding to the AB section. For supercritical deformations, which are inherently disruptive, regenerative processes are interrupted due to the cessation of vascularization.

Конкретный темп низведения аутотрансплантата /4/ по заявляемому способу задается состоянием усилий тяжения и деформаций на ветви кривой ОА в точке С при следующих соотношениях:
P_раб. = 0,6 .... 0,8 P_кр.;
УУ_раб. = 0,5 УУ_кр.,
где Р_кр. - тяжение, соответствующее переходу усилий из докритических в закритические /точка А на кривой ОВ/.The specific rate of reduction of the autograft / 4 / according to the claimed method is set by the state of the forces of traction and deformation on the branches of the OA curve at point C with the following ratios:
P _slave. = 0.6 .... 0.8 P _cr. ;
UU _slave. = 0.5 CU _cr. ,
where R _cr. - the tension corresponding to the transition of forces from subcritical to supercritical / point A on the curve OB /.

УУ_кр. - деформации, соответствующие переходу из докритических в закритические.UU _cr. - deformations corresponding to the transition from subcritical to supercritical.

Р_раб., УУ_раб. - рабочие /страховочные/ значения усилий тяжения и деформаций /темпа дистракции/.P _slave. UU _slave. - working / safety / values of tensile forces and deformations / rate of distraction /.

Контроль зависимости кривой Р-УУ ведут путем регистрации сигналов, соответствующих величинам тяжения ΔP и ΔYY_пр /протяжное прекращение/ в процессе низведения аутотрансплантата.The dependence of the R-CI curve is controlled by recording signals corresponding to the ΔP and ΔYY _pr values of traction / prolonged termination / in the process of releasing the autograft.

Отношение разностей

для каждого из участков кривых Р-УУ ведут пошагово последовательных относительных разностей:

представляющих собой ряд значений последовательно уменьшающихся величин. Прогноз Р_кр. и УУ_кр. может быть осуществлен известными способами, например, с использованием разностей второго порядка /методом касательных/.Difference ratio

for each of the sections of the curves of R-UU are stepwise sequential relative differences:

representing a series of values of successively decreasing quantities. Forecast P _cr. and UU _cr. can be carried out by known methods, for example, using second-order differences / by the tangent method /.

Клинически через 2,0-2,5 месяца с момента операции оканчивают низведение скользящего аутотрансплантата /4/. По завершении процесса низведения аутотрансплантата /4/ через него проводят 2 новые взаимно перекрещивающиеся спицы /5/ и фиксируют их в натянутом состоянии в кольцевой опоре /6/ /фиг. 1/. Обе спицы, с помощью которых осуществляли низведение аутотрансплантата /4/, удаляют. В дальнейшем, к 9 месяцам после операции, завершается формирование внутренней структуры длинной трубчатой кости в зоне костного регенерата /12/ с хорошо определяемыми на рентгенограмме кортикальным слоем и костномозговым каналом. Получив такие данные на контрольной рентгенограмме, аппарат ЧКДО снимают. Больные ходят с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. При этом активная функция коленного и голеностопного суставов сохранена. Clinically, after 2.0-2.5 months from the moment of surgery, the sliding autograft is reduced / 4 /. Upon completion of the process of releasing the autograft / 4 /, 2 new mutually intersecting spokes / 5 / are passed through it and fix them in a tense state in the annular support / 6 / / Fig. 1/. Both knitting needles, with the help of which the autograft was reduced / 4 /, are removed. Subsequently, by 9 months after the operation, the formation of the internal structure of a long tubular bone in the area of bone regenerate / 12 / is completed with a cortical layer and a medullary canal that are well defined on the radiograph. Having received such data on a control x-ray, the BSEC apparatus is removed. Patients walk with a dosed load on the operated limb. In this case, the active function of the knee and ankle joints is preserved.

Пример. Б-ная П., 24 лет /и.б. N 1224/10280/, инвалид II группы, поступила в травматологическое отделение БСМП N 2 г. Ростова-на-Дону с диагнозом: хронический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма. В анамнезе: в феврале 1984 г. получила закрытый перелом левой голени, по поводу которого по месту травмы /г. Чита/ был выполнен накостный остеосинтез перелома металлической пластиной в нижней трети большеберцовой кости. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и развитием остеомиелита большеберцовой кости. В течение последующих лет больной неоднократно производили хирургические вмешательства по поводу остеомиелита /удаление металлоконструкций, секвестрэктомии/, которые не принесли положительного результата. Example. B-naya P., 24 years old / b. N 1224/10280 /, a disabled person of group II, was admitted to the trauma department of BSMP N 2 in Rostov-on-Don with a diagnosis of chronic osteomyelitis of the left tibia, fistulous form. In the anamnesis: in February 1984 she received a closed fracture of the left leg, about which at the place of injury / g. Chita / Bone osteosynthesis of a fracture with a metal plate in the lower third of the tibia was performed. The postoperative period was complicated by suppuration of the wound and the development of osteomyelitis of the tibia. Over the next years, the patient repeatedly underwent surgery for osteomyelitis / removal of metal structures, sequestrectomy /, which did not bring a positive result.

При поступлении больной в стационар выявлено, что левая голень отечная, кожные покровы на уровне средней и нижней трети голени трофически изменены, имеются старые послеоперационные рубцы. По передне-внутренней поверхности нижней трети голени имеются два свищевых хода со зловонным гнойным отделяемым. После клинического, лабораторного, рентгенологического и бактериологического исследования больной выполнена хирургическая операция по предлагаемому способу. When the patient arrived at the hospital, it was revealed that the left lower leg was swollen, the skin at the level of the middle and lower third of the lower leg was trophically altered, there were old postoperative scars. On the front-inner surface of the lower third of the lower leg there are two fistulous passages with a fetid purulent discharge. After clinical, laboratory, radiological and bacteriological studies of the patient, a surgical operation was performed according to the proposed method.

Ход операции /первый этап - секвестрнекрэктомия/. The course of the operation / the first stage - sequestrnecrectomy /.

Под общим обезболиванием, в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики свищевые ходы окрашены раствором метиленового синего. Кожным разрезом длиной 12 см по передне-внутренней поверхности левой голени рассечены мягкие ткани, вскрыта секвестральная полость. Обнаружены множественные секвестры, которые удалены. Произведена некрэктомия по ходу свищевых ходов. Электрической циркулярной пилой выполнена резекция остеомиелитически пораженного участка большеберцовой кости с сохранением кортикальной пластины толщиной 0,8 см по латеральному краю. Это привело к образованию краевого дефекта кости, занимающего 3/4 диаметра большеберцовой кости, длиной 7,0 см. Рана промыта растворами антисептиков /перекиси водорода и фурациллина/, вакуумирована. Under general anesthesia, in strict compliance with the rules of asepsis and antiseptics, fistulous passages are stained with a solution of methylene blue. A soft incision was made through a skin incision 12 cm long along the front-inner surface of the left lower leg, and the sequestral cavity was opened. Found multiple sequesters that are deleted. A necrectomy was performed along the fistulous passages. An electric circular saw resected the osteomyelitically affected area of the tibia while preserving the cortical plate with a thickness of 0.8 cm along the lateral edge. This led to the formation of a marginal bone defect, occupying 3/4 of the diameter of the tibia, 7.0 cm long. The wound was washed with solutions of antiseptics / hydrogen peroxide and furatsillina /, vacuum.

Второй этап операции /формирование скользящего аутотрансплантата и наложение аппарата Илизарова/. The second stage of the operation / the formation of a sliding autograft and the application of the Ilizarov apparatus /.

Операционный разрез мягких тканей продлен в проксимальном направлении на 18 см. По продолжении сохраненной кортикальной костной пластины в здоровом участке проксимального сегмента большеберцовой кости цирклярной электропилой выкроен продольный аутотрансплантат длиной 14 см и шириной, захватывающей 3/4 поперечного сечения кости. Через нижнюю треть аутотрансплантата проведены две перекрещивающиеся спицы. Операционная рана послойно ушита наглухо. На уровне верхней и нижней трети левой голени проведены по паре взаимно перекрещивающихся спиц, которые фиксированы в натянутом состоянии в кольцевых опорах аппарата Илизарова. Спицы, проведенные через аутотрансплантат, также фиксированы в натянутом состоянии в кольцевых опорах аппарата. Кольцевые опоры соединены между собой телескопическими стержнями. Аппарат Илизарова стабилизарован. Спиртовые повязки положены к устьям спиц у кожи. The surgical incision of the soft tissues was extended in the proximal direction by 18 cm. Following the continuation of the preserved cortical bone plate, a longitudinal autograft with a length of 14 cm and a width capturing 3/4 of the bone cross section was cut out in a healthy area of the proximal segment of the tibia. Through the lower third of the autograft two crossed needles were drawn. The surgical wound is sutured in layers tightly. At the level of the upper and lower third of the left lower leg, a pair of mutually intersecting spokes are held, which are fixed in tension in the ring supports of the Ilizarov apparatus. The spokes through the autograft are also fixed in tension in the annular supports of the apparatus. Ring supports are interconnected by telescopic rods. Ilizarov’s apparatus is stabilized. Alcohol dressings laid on the mouth of the spokes of the skin.

Послеоперационное течение гладкое. Швы с операционной раны сняты на 12 сутки после операции. Заживление ее первичным натяжением. Иссеченные свищевые ходы зажили к 16 дню после операции. С 20 дня с момента операции начато низведение скользящего аутотрансплантата в зону дефекта большеберцовой кости. Первые 20 дней низведение его осуществляли маятникообразно последовательным тяжением спиц с темпом дистракции 0,5 мм в сутки, а в последующем - с темпом дистракции 1 мм в сутки /0,25 мм 4 раза в день/ на протяжении половины длины костного дефекта, затем - путем равномерного тяжения спиц с темпом дистракции 1 мм в сутки /0,25 мм 4 раза в день/ до контакта аутотрансплантата с дистальным сегментом большеберцовой кости. Процесс низведения аутотрансплантата был завершен через 60 суток. По завершении низведения через аутотрансплантат проведены взаимно перекрещивающиеся спицы, которые были фиксированы в натянутом состоянии в кольцевых опорах. Спицы, служившие для низведения аутотрансплантата, удалены. The postoperative course is smooth. The sutures from the surgical wound were removed on the 12th day after the operation. Healing by primary intention. Excised fistulous passages healed by day 16 after surgery. From the 20th day from the moment of the operation, the reduction of the sliding autograft to the tibial defect zone was started. For the first 20 days, its reduction was carried out pendulum-like by sequential knitting of spokes with a rate of distraction of 0.5 mm per day, and subsequently with a rate of distraction of 1 mm per day / 0.25 mm 4 times a day / for half the length of the bone defect, then by uniformly pulling knitting needles with a distraction rate of 1 mm per day / 0.25 mm 4 times a day / until the autograft comes in contact with the distal tibia segment. The autograft releasing process was completed after 60 days. Upon completion of the reduction, mutually intersecting spokes were carried through the autograft, which were fixed in tension in the ring supports. The spokes used to lower the autograft have been removed.

Процесс восстановления костного дефекта представлен на фиг. 5 /состояние до операции, стрелками указана секвестральная полость/, фиг. 6 /в процессе низведения аутотрансплантата, стрелками указан аутотрансплантат/ и фиг. 7 /после замещения костного дефекта перемещения аутотрансплантатом, стрелками указан прижившийся аутотрансплантат/. The bone defect repair process is shown in FIG. 5 / state before surgery, the arrows indicate the sequestral cavity /, FIG. 6 / in the process of releasing the autograft, the arrows indicate the autograft / and FIG. 7 / after the replacement of the bone defect of movement with an autograft, the arrows indicate the surviving autograft /.

Аппарат Илизарова снят у больной через 274 дня с момента операции. Клинически и рентгенологически костный дефект в большеберцовой кости не определялся. При осмотре пациентки выявлено, что ось левой голени и ее форма визуально не изменены, операционный рубец без признаков воспаления, свищевые ходы зажившие. Осевая нагрузка на левую нижнюю конечность безболезненна, походка больной не нарушена, опороспособность восстановлена. На контрольной рентгенограмме N 120 /фиг. 7/ отмечается восстановление анатомической структуры кости /формирование костномозгового канала и кортикального слоя в зоне костного регенерата/, сращение низведенного аутотрансплантата с дистальным сегментом большеберцовой кости. Больная вернулась к прежней профессии, вторая группа инвалидности снята. Ilizarov’s apparatus was removed from the patient 274 days after the operation. Clinically and radiologically, a bone defect in the tibia was not detected. When examining the patient revealed that the axis of the left lower leg and its shape are not visually changed, the surgical scar without signs of inflammation, fistulous passages healed. The axial load on the left lower extremity is painless, the patient’s gait is not impaired, and support is restored. On the control x-ray N 120 / Fig. 7 / there is a restoration of the anatomical structure of the bone / formation of the bone marrow canal and cortical layer in the area of bone regenerate /, fusion of the reduced autograft with the distal tibia segment. The patient returned to her previous profession, the second disability group was removed.

Данный способ замещения дефектов длинных трубчатых костей при их остеомиелитическом поражении применен у 3 больных. Получен благоприятный результат. This method of replacing defects of long tubular bones with their osteomyelitis lesion was used in 3 patients. A favorable result was obtained.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - радикально устраняет остеомиелитическую полость и свищевые ходы; 2 - не требует выполнения повторной операции для выкраивания аутотрансплантата; 3 - сохранение кортикальной пластины в костном дефекте позволяет иметь дополнительную зону для развития регенерата, создает ложе для движения аутотрансплантата, а также определенную устойчивость конечности и опороспособность; 4 - наличие кортикальной пластины в костном дефекте позволяет производить непрерывную дистракцию аутотрансплантата, что сокращает сроки лечения на 2-3 месяца с восстановлением хорошей опорноспособности конечности, а также предотвращает послеоперационные осложнения /переломы, нестабильность кости в зоне костного дефекта/. Compared with the prototype, the proposed method has the following advantages: 1 - radically eliminates the osteomyelitis cavity and fistulous passages; 2 - does not require re-operation for cutting an autograft; 3 - preservation of the cortical plate in the bone defect allows you to have an additional zone for the development of regenerate, creates a bed for the movement of the autograft, as well as a certain limb stability and support ability; 4 - the presence of a cortical plate in a bone defect allows continuous autograft distraction, which reduces the treatment time by 2-3 months with the restoration of good limb support, and also prevents postoperative complications / fractures, bone instability in the area of the bone defect /.

Claims

A method for replacing defects of long tubular bones containing a focus of chronic osteomyelitis, including lowering a cut autograft into a resected bone using an external fixation device, characterized in that during the operation, the affected bone is resected within healthy tissues, while maintaining a 0 cortical bone plate , 6 - 0.8 cm, connecting the proximal and distal segments of the bone, then in a healthy area of the proximal segment of the bone along the extension of the cortical plate you they make a bone autograft that is equal in width to the width of the bone defect and is 2 times longer than the vertical size of the resected bone site, two mutually crossed needles are passed through the autograft and fix them in the external fixation device, the autograft is moved with the surgical wound and fistulous passages healed and carried out continuously, initially pendulum with a rate of distraction of 0.5 mm per day for the first 20 days, then 1 mm per day and, having passed half the vertical size of the resected part of the bone, go on the translational movement of the autograft with a rate of distraction of 1 mm per day until contact with the distal segment of the bone.