RU205366U1 - Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков - Google Patents

Abstract

Полезная модель относится к медицинским устройствам для эндоскопической хирургии, в частности, к устройствам для удаления инородных тел из просвета полых органов, например, конкрементов из желчных протоков. Устройство также может быть использовано для удаления инородных тел из мочеточников, желчного пузыря, уретры, слюнных желез, пищевода и т.д.Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков содержит корзину, проксимальная часть которой выполнена в виде купола, а дистальная часть выполнена из периферийных струн, размещенных в кожухе с возможностью возвратно-поступательного перемещения; центральную струну, выполненную протяженной с возможностью возвратно-поступательного перемещения в кожухе, проксимальный конец которой соединен с вершиной купола; при этом периферийные струны имеют рабочую часть, выполненную с памятью формы с возможностью размещения в кожухе в транспортном положении и имеющую выпуклую форму в рабочем положении, проксимальные концы периферийных струн соединены с основанием купола. Кожух снабжен полой цилиндрической трубкой, размещенной коаксиально с кожухом, при этом центральная струна размещена в полой цилиндрической трубке, а периферийные струны размещены независимо друг от друга в зазоре между цилиндрической трубкой и кожухом, купол корзины выполнен из эластичного материала и снабжен отверстиями и рентген-контрастными метками, расположенными в нижней части купола, при этом купол выполнен с возможностью его размещения в транспортном положении в просвете кожуха вместе с центральными и периферийными струнами, а соединение проксимальных концов периферийных струн с основанием купола выполнено атравматичным.Полезная модель повышает эффективность удаления конкрементов из желчных протоков при снижении травматичности литоэкстракции, особенно в случае сложного холедохолитиаза.

Description

Область техники, к которой относится полезная модель

Полезная модель относится к медицинским устройствам для эндоскопической хирургии, в частности, к устройствам для удаления инородных тел из просвета полых органов, например, конкрементов из желчных протоков. Также устройство может быть использовано для удаления инородных тел из мочеточников, желчного пузыря, уретры, слюнных желез, пищевода и т.д.

Уровень техники

Наиболее распространенным устройством для удаления инородных тел из мочеточников является корзина Дормиа, которое было зарегистрировано в США в 1960 г. Енрико Дормиа (патент US2943626). Корзина Дормиа и подобные устройства в различных модификациях в настоящее время очень широко применяются в гастроэнтерологии, урологии и хирургии для удаления инородных тел (чаще всего конкрементов) из желчных протоков, мочеточников, желчного пузыря, пищевода, слюнных желез и других органов или протоков. Как правило, сама корзина представляет собой несколько соединенных на противоположных концах металлических (нитиноловых) струн или бранш, образующих замкнутые или S-образные петли (количество которых варьируется от 2 до 15), либо выполнена из прочной ткани, либо имеет комбинацию из упомянутых элементов.

В большинстве случаев проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) не представляет больших затруднений, в т.ч. для начинающего специалиста. Однако существует ряд тяжелых случаев - так называемый «сложный» холедохолитиаз, когда конкремент, находящийся в просвете протока, имеет очень большой диаметр (более 1,5-2,0 см) и твердую структуру; либо при наличии большого количества конкрементов (в случае запущенного холедохолитиаза), заполняющих просвет общего желчного и общего печеночного протоков от ампулы до зоны конфлюэнса; либо при наличии небольшого конкремента, поперечный размер которого превосходит диаметр сечения желчного протока; либо когда конкременты находятся в просвете, как правило, несильно расширенных правого или левого долевых протоков, откуда их достать практически не представляется возможным; либо при наличии анатомических изменений протока (например, стриктуры) и др. Также затруднения при извлечении в редких случаях может вызывать конкремент, застрявший в области фатеровой ампулы, как в нише, и являющийся практически недоступным для удаления баллоном и труднодоступным для удаления корзиной Дормиа.

Перечисленные случаи вызывают существенные затруднения в процессе литоэкстракции, что удлиняет время процедуры и, соответственно, время, в течение которого пациент должен находиться под наркозом. Слизистая оболочка общего печеночного и общего желчного протоков, долевых протоков травмируется корзиной из-за многократных попыток ее перемещения в просвете протока для извлечения конкремента, а также самим конкрементом в процесс его извлечения, что впоследствии - в отдаленном послеоперационном периоде - может вызвать рубцовую стриктуру протоков. По тем же причинам возникает резкий отек БДС (большого дуоденального сосочка), затрудняющий проведение струны, либо корзины в просвет желчных протоков. В разы повышается риск развития послеоперационного панкреатита и панкреонекроза, кровотечения из области рассечения большого дуоденального сосочка. Также удлиняется время анестезиологического пособия (вплоть до нескольких часов), что может отрицательно повлиять на пациента (особенно, старше 65 лет или с серьезной сопутствующей патологией).

В случаях крупного холангиолитиаза, как правило, прибегают к помощи литотриптера (механического или лазерного). Стоит отметить, что для проведения лазерной литотрипсии необходимо специальное техническое оснащение, что ограничивает применение данного метода на практике. Механический литотриптер обычно более доступен, чем лазерный, и может быть в отдельных случаях достаточно эффективным. Однако механический литотриптер оказывается неэффективным при наличии очень крупного холедохолитиаза (2.0 см и более), либо очень твердых крупных конкрементов, либо в случае наличия большого количества твердых конкрементов, заполняющих гепатикохоледох от ампулы до зоны конфлюэнса, которые не позволяют браншам корзины раскрыться.

Реже возникают ситуации, при которых поперечный размер конкремента превосходит диаметр сечения нерасширенных желчных протоков, полностью обтурируя просвет протока на своем уровне. При данной патологии иногда удается завести корзину Дормиа за конкремент, однако при ее обратной тракции на уровне конкремента рабочая часть корзины «схлопывается» (сдавливается конкрементом). В связи с этим эндоскопическая одномоментная литоэкстракция становится у данного пациента невозможной и завершается либо установкой билиарного стента в просвет общего желчного протока в качестве паллиативного метода для разрешения гипербилирубинэмии, либо установкой назобилиарной дренажной трубки в просвет гепатикохоледоха в качестве временной меры для разрешения гипербилирубинэмии с возможностью «размыть» крупный конкремент до меньших размеров, после чего через несколько дней пациенту выполняют повторную ЭРХПГ. Либо выполняют литоэкстракцию оперативным путем (лапароскопия либо лапаротомия), что является гораздо более травматичным вмешательством, нежели чем эндоскопическая литоэкстракция.

Из уровня техники известно устройство для извлечения конкрементов (патент US6368328 B1), содержащее 4-х струнную корзинку, к которой прикреплен фрагмент из лазеростойкой ткани в форме прямоугольника, круга и др. Каждая из четырех струн корзины имеет проксимальную и дистальную части. Дистальная часть каждой струны изогнута кнаружи от центральной оси под углом предпочтительно от 35 до 60 град. Фрагмент ткани, прикрепленный к дистальным концам струн, образует упругую плоскую поверхность, которая может служить в качестве защитного экрана для конкремента во время литотрипсии лазером, а также может быть использован для перемещения конкрементов. В другом варианте исполнения фрагмент ткани может иметь выпуклую форму, в этом случае 4-струнная корзинка приобретает форму зонтика.

Известно также устройство для удаления конкрементов (заявка US20060247663 A1), выполненное в виде корзинки, плотно покрытой эластичной тканью со всех сторон, кроме фронтальной в открытом положении. Корзинку вводят внутрь в закрытом положении, и пока она закрыта – фронтальное отверстие эластичной ткани плотно сомкнуто, затем корзинку открывают и через фронтальное отверстие в ткани захватывают конкремент. После фиксации конкремента в корзинке с помощью лазера может быть осуществлена его фрагментация. Эластичная ткань, полностью покрывающая корзинку, снижает риск миграции расщепленных конкрементов.

Из уровня техники известен зонтик-катетер, предназначенный для удаления конкрементов, осколков и других инородных тел из желчных и мочевых путей и любых других полых трубчатых структур (патент US3472230). Устройство включает катетер, на дистальном конце которого размещен зонтик, на проксимальном - средство управления зонтиком. Зонтик представляет собой каркас из струн, выполненных с памятью формы (имеющих выпуклую форму в раскрытом положении зонтика), дистальные концы которых соединены с ребрами жесткости, к которым прикреплен фрагмент из эластичного материала. Струны со стороны проксимального конца соединены со слайдером, обеспечивающим перемещение струн в полости катетера. Зонтик вводят в орган в закрытом положении, и как только он оказывается заведенным дальше (выше) инородного тела, зонтик открывают и собирают в него инородные тела, после чего зонтик перемещением слайдера закрывают и извлекают вместе с захваченными конкрементами или другими инородными телами наружу. Размещение камней в зонтике предотвращает излишнюю травматизацию слизистой оболочки острыми углами камней и осколков при их извлечении.

Однако, у всех перечисленных выше устройств, купол зонтика выполнен из ткани, который в раскрытом состоянии снабжен каркасом из периферийных струн на всем протяжении купола, смыкающихся со стороны дистального конца устройства, что определяет форму купола, ограничивая возможность изменения формы купола для более надежного захвата и удержания конкремента в просвете корзины при тракции устройства. Наличие такого каркаса из замкнутых латеральных струн увеличивает диаметр корзинки, осложняя выполнение эндоскопической литоэкстракции при выявлении сложного холедохолитиаза.

В отдельных устройствах тканевый купол выполнен перфорированным, при этом отверстия выполнены достаточно мелкие, способные задерживать конкременты либо другие инородные тела диаметром 1 мм и менее. При этом использование ткани с мелкой перфорацией по сравнению с более крупной перфорацией увеличивает поперечные размеры рабочей части устройства – купола зонтика, в сложенном положении. Кроме того, в отдельных устройствах тканевый купол выполнен из нерентгенконтрастного материала, что не обеспечивает возможности визуализации положения конкремента по отношению к краю тканевого купола. Кроме того, известные устройства характеризуются трудностями извлечения пойманного конкремента или проведения корзины без сопутствующего существенного повреждения окружающих тканей при наличии крупных конкрементов, либо при малых поперечных размерах просвета полых структур. Кроме того, количество струн при выполнении каркаса корзины влияет на эффективность захвата и извлечения конкремента. При выполнении каркаса из трех или четырех струн инородное тело достаточно легко проходит сквозь широкие зазоры между струнами в просвет корзины, при этом не обеспечивается надежность удержания конкремента в просвете корзины в процессе тракции устройства, особенно, если конкремент имеет небольшой поперечный размер. При наличии каркаса из большого количества струн (5 и более) инородное тело надежнее удерживается в просвете корзины, однако существуют трудности, связанные с захватом инородного тела.

Наиболее близким к заявляемому решению является устройство для извлечения инородных тел, например, конкрементов или тромбоэмболов, из полого органа (US6350266 B1). Устройство состоит из ручки, полой оболочки, начинающейся от ручки и захватывающей части – корзинки. Корзинка состоит из дистальной и проксимальной частей. В одном из вариантов выполнения устройства дистальная часть состоит из множества ножек, а проксимальная часть представляет собой кармашек, край которого соединен с кончиками ножек. Кармашек корзинки выполнен в виде сети или мешочка из нитиноловой нити. Зазоры между сплетенными нитями свободно пропускают жидкость, но достаточны, чтобы задерживать мелкие конкременты от 0.1 см в диаметре. В другом варианте выполнения устройство содержит центральную струну, проксимальный конец которой прикреплен к проксимальной части корзинки. Центральная струна выполнена с возможностью возвратно-поступательного перемещения, обеспечивающего изменение положения дистальной части корзинки с выгнутого на вогнутое.

Данное устройство имеет жесткий каркас проксимальной части корзинки, что не обеспечивает ее эластичности, которая необходима при тракции в случае сложного холедохолитиаза. Кроме того, корзинка из нитиноловой нити в сложенном положении характеризуется большими поперечными размерами по сравнению с тканевыми корзинками. Кроме того, корзинки из нитиноловой нити имеют более высокую вероятность повреждения внутренних стенок желчных протоков по сравнению с тканевыми корзинками, в т.ч. за счет возможного повреждения нитей при эксплуатации устройства.

Таким образом, технической проблемой является создание устройства для удаления камней из желчных протоков, устраняющего перечисленные выше недостатки.

Раскрытие полезной модели

Техническим результатом полезной модели является повышение эффективности удаления конкрементов из желчных протоков при снижении травматичности литоэкстракции особенно в случае сложного холедохолитиаза.

Технический результат достигается при реализации устройства для удаления камней из желчных протоков, содержащего корзину, проксимальная часть которой выполнена в виде купола, а дистальная часть выполнена из периферийных (латеральных) струн (или струн-бранш), размещенных в кожухе с возможностью возвратно-поступательного перемещения; центральную струну, выполненную протяженной с возможностью возвратно-поступательного перемещения в кожухе, проксимальный конец которой соединен с вершиной купола; при этом периферийные струны имеют рабочую часть, выполненную с памятью формы с возможностью размещения в кожухе в транспортном положении и имеющими выпуклую форму на проксимальном конце в рабочем положении; проксимальные концы периферийных струн соединены с основанием купола корзины; кожух снабжен полой цилиндрической трубкой, размещенной коаксиально с кожухом, при этом центральная струна размещена в полой цилиндрической трубке, а периферийные струны размещены независимо друг от друга в зазоре между цилиндрической трубкой и кожухом, купол корзины выполнен из эластичного материала и снабжен отверстиями и рентген-контрастными метками, расположенными в нижней части купола, при этом купол выполнен с возможностью его размещения в транспортном положении в просвете кожуха вместе с центральной и периферийными струнами, а соединение проксимальных концов периферийных струн с основанием купола выполнено атравматичным.

Соединение периферийных струн с куполом может быть реализовано посредством их впаивания в материал купола. Периферийные струны могут быть расположены с внутренней стороны купола. Купол со стороны внешней поверхности может быть покрыт слоем силикона. Рентген-контрастные метки предпочтительно размещены у основания купола (впаяны в материал купола) между соседними периферийными струнами. Периферийные струны расположены на равноудаленном расстоянии друг от друга.

Центральная струна может быть выполнена с атравматичным кончиком, выступающим за пределы поверхности купола, и снабжена двумя точечными утолщениями (муфтами), в рабочем положении корзинки одно из которых размещено на центральной струне над куполом, а второе – под куполом, на уровне расположения проксимальных концов периферийных струн.

Заявляемое устройство является эффективным инструментом, обеспечивающим более надежный захват и удаление конкремента из желчных протоков (в т.ч. и в тех случаях, когда не эффективен баллон, корзина Дормиа или механический литотриптер) при наличии сложного холедохолитиаза, единичных крупных конкрементов, множественных крупных конкрементов, вклиненных в просвет нерасширенного желчного или общего печеночного протоков, конкрементов из долевых протоков, с минимальным повреждением слизистой оболочки желчных протоков при сокращении времени операции.

Благодаря эластичному куполу инструмент является максимально атравматичным при минимальном диаметре рабочей части устройства. Наличие трех или четырех металлических (нитиноловых) периферийных струн, расположенных по периметру (по периферии) на равноудаленном расстоянии друг от друга, и одной автономной центральной струны, позволяет поддерживать в раскрытом состоянии форму купола тканевого элемента корзины. Выполнение купола корзинки из прочного эластичного материала (полиэтилен, синтетические эластомеры, политетрафторэтилен и др.) в совокупности с укороченными периферийными струнами способствует более надежному захвату конкремента, чем струны рабочей части корзины Дормиа, которые имеют тенденцию легко соскальзывать по касательной с крупного, гладкого, либо «неудобно» расположенного конкремента (в фатеровой ампуле или в просвете долевых протоков). Кроме того, использование эластичного и прочного материала выполнения купола обеспечивает удаление как крупных мягких, так и твердых с острыми углами конкрементов (последнее, как и большой диаметр конкремента, является препятствием для удаления литоэкстракционным баллоном). Тканевый купол, способствующий удержанию инородного тела в просвете корзины, позволяет использовать устройство с небольшим количеством периферийных струн (3-4) не менее эффективно, чем его аналоги с большим количеством периферийных струн (5 и более). Выполнение заявляемого устройства с 4-мя периферийными струнами может служить альтернативой литоэкстракционному баллону. Автономная центральная струна выполнена с возможностью возвратно-поступательного перемещения, обеспечивая реверсивное движение рабочей части корзины, в одном направлении - для захвата конкремента, в противоположном направлении - для удаления «пойманного» конкремента из корзины. Расположение дистальных концов периферийных струн с внутренней стороны купола или в толще материала купола способствует уменьшению травматизации слизистой оболочки желчных протоков при выполнении литоэкстракции. Выполнение купола из перфорированного эластичного материала обеспечивает максимальный диаметр раскрытия купола при минимально возможном диаметре корзины в сложенном положении (сопоставимом с диаметром катетера).

Таким образом, заявляемое устройство является более эффективным инструментом удаления инородных тел из протоков или сосудов, позволяет уменьшить время проведения операций в случаях сложного холедохолитиаза, снижает травматичность выполняемой операции с обеспечением возможности визуализации расположения нижнего края тканевого купола при рентген-контроле.

Краткое описание чертежей

Полезная модель поясняется чертежами, где на фиг.1 и 2 представлен поперечный разрез кожуха устройства с двумя вариантами периферийного канала – с радиальными перегородками и без них; на фиг. 3–4 представлен вариант реализации заявляемого устройства с центральной струной, спаянной с вершиной купола, продольный разрез и общий вид, соответственно; на фиг.5 представлен узел соединения вершины купола с центральной струной, выполненной продолжающейся за пределы купола устройства (сквозной); на фиг.6–7 представлены возможные варианты реализации заявляемого устройства со сквозной центральной струной; на фиг.8–9 представлено устройство с реверсным расположением купола для освобождения корзины от инородного тела, при котором вершина купола - проксимальная часть корзины, размещена у дистального конца рабочей части устройства, на фиг.10 представлен возможный вариант крепления периферийных струн 2 к рукоятке устройства.

Позициями на чертежах обозначены: 1 – центральная струна; 2 – периферийные струны (латеральные струны или струны-бранши); 3 – кожух (или направляющая трубка, выполненная с возможностью проведения в желчном протоке, или направляющий катетер); 4 – внутренняя (центральная) трубка; 5 – радиальные перегородки; 6 – атравматичный кончик центральной сквозной струны; 7 – центральное отверстие купола; 8 – проксимальная муфта; 9 – дистальная муфта; 10 – участок утолщения купола; 11 – рентген-контрастные метки; 12 – перфорация (отверстия) купола; 13 – купол; 14 – независимые секции; 15 – купол в реверсном положении; 16 – расположение центральной струны внутри кожуха; 17 – центральный канал; 18 – периферийный канал; 19 – рабочая часть устройства (корзина); 20 – проксимальный конец рабочей части устройства (корзины) - вершина купола; 21 – дистальный конец рабочей части устройства (корзины); 22 – основание купола, 23 – рукоятка.

Осуществление полезной модели

Заявляемое устройство представляет собой модификацию корзины Дормиа, включает кожух 3 с расположенной внутри него цилиндрической трубкой 4, рабочую часть 19 и элементы управления, и может быть реализовано в различных вариантах, некоторые из которых представлены на фиг. 1–10.

Кожух 3 представляет собой гибкую цилиндрическую трубку из полимерного материала, внешний диаметр которой сопоставим с диаметром канала эндоскопа (не более 2.8 мм). Кожух по длине снабжен коаксиально расположенной внутренней (центральной) трубкой 3, при этом зазор между кожухом и внутренней трубкой может быть разделен тонкими радиальными перегородками 5 с формированием независимых секторов 14 (или периферийных каналов (см. фиг. 2), образующих несколько периферийных каналов для размещения периферийных струн. Предпочтительным является формирование полезной модели c количеством периферийных каналов, соответствующих количеству используемых в конструкции периферийных струн. Проксимальная часть кожуха выполнена без трубок и перегородок для обеспечения возможности размещения купола корзины в транспортном положении внутри кожуха 3. Длина данной части кожуха, как правило, соответствует длине рабочей части устройства. Рабочая часть устройства (корзина) 19 состоит из периферийных струн 2 и тонкого перфорированного тканевого купола 13. К элементам управления относятся рукоятка 23 и центральная струна 1.

Периферийные струны 2 корзины, как правило, выполнены металлическими (предпочтительно нитиноловыми) с памятью формы, в количестве трех или четырех. В полностью раскрытом положении (в рабочем положении) периферийные струны принимают выпуклую (округлую) форму. Периферийные струны 2 выполнены укороченными по отношению к центральной струне 1, размещенной в центральном канале 17 (фиг.2), соотношение их длин может варьироваться от 1:1.5 до 1:2. Периферийные струны 2 друг с другом не соединяются, проходя по одному или нескольким периферийным каналам 18 до рукоятки 23. Часть периферийных струн, постоянно находящаяся в просвете кожуха, вне зависимости от того, в рабочем положении находится корзина или в сложенном (транспортном), может быть утолщена в поперечном сечении, либо сплетена с дополнительной нитью с целью придания большей жесткости конструкции устройства.

Центральная струна 1 выполнена с возможностью независимого управления (возвратно-поступательного перемещения) от периферийных струн 2 и расположена в центральном канале 17. Поскольку центральная струна 1 является тонкой в сечении (максимально 0,035 дюймов), ее часть, которая находится постоянно в просвете центрального канала 17, также может быть выполнена утолщенной для придания центральной струне 1 необходимой жесткости для обеспечения возвратно-поступательного перемещения. Центральная струна 1 поддерживает вершину купола 13, а также служит инструментом удаления конкремента из устройства после его захвата, обладая автономным управлением, также может служить упором для купола в процессе выполнения манипуляций. В одном из вариантов осуществления устройства центральная струна 1 может быть выполнена проходящей через отверстие 7 в вершине купола 13 с мягким атравматичным кончиком 6 и утолщениями в виде муфт 8 и 9, перекрывающими отверстие 7, при этом проксимальная муфта 8 расположена над эластичным куполом 13, а дистальная муфта 9 – под ним, например, на расстоянии до 10 см от проксимальной муфты 8. Центральная струна 1 со стороны дистального конца с рукояткой в одном из вариантов осуществления полезной модели может быть не соединена с рукояткой (фиг.10).

Купол 13, выполненный из эластичного материала, у основания атравматично соединен со свободными (дистальными) концами всех периферийных струн 2, концы которых на протяжении до 1.0 см могут быть либо вмонтированы (впаяны) в толщу купола, либо закреплены с внутренней стороны купола. В качестве эластичного материала купола могут быть использованы полиэтилен, синтетические эластомеры, политетрафторэтилен, полиэфирэфиркетон, этилентетрафторэтилен и другие полимерные соединения, характеризующиеся, главным образом, возможностью длительной эксплуатации при высокой температуре (вплоть до 350⁰С) с сохранением своих физических и механических свойств, высоким пределом прочности при растяжении, устойчивости к высокоэнергетическим лучам, инертностью и нетоксичностью. Толщина купола не должна превышать 100 мкм. При этом материал купола вокруг отверстия 7 выполнен утолщенным (в 2-4 раза) для предотвращения прорезывания или проскальзывания муфт 8 и 9 при усиленной тракции.

Купол выполнен перфорированным. Отверстия 12 имеют размеры и расположение, обеспечивающие уменьшение поперечного размера тканевого купола 13 у его основания в закрытом положении с сохранением возможности удержания инородных тел в рабочем положении корзины. Как правило, диаметр отверстий купола варьируется от 0.3 см до 0.5 см с предпочтительным расположением более крупных отверстий ближе к основанию. Отверстия равномерно распределены по поверхности купола, в предпочтительном варианте выполнения расположены в шахматном порядке на равноудаленном расстоянии друг от друга, при этом часть купола на участке его крепления к концам латеральных струн может быть выполнена без отверстий. По краю купола 13 расположены точечные рентген-контрастные метки 11 для обеспечения возможности контроля его положения относительно инородного тела. Рентген-контрастные метки 11 могут быть впаяны в тело купола, либо прикреплены любыми известными из уровня техники методами. Количество меток может варьироваться от 4 до 8. Предпочтительно использование меток размером не более 1,0 мм для исключения возможности экранирования мелких конкрементов, и при этом хорошо различимых на мониторе рентгеновского аппарата. Для усиления скользящего эффекта относительно внутренних стенок полых органов купол 13 с внешней стороны может быть покрыт силиконовым слоем. Максимальный диаметр купола (у его основания) в открытом (рабочем) состоянии может составлять 1.5 см, 2.0 см, 2.5 см, 3.0 см.

Примеры реализации заявляемого устройства представлены на фиг.1–10.

В частности, на фиг. 1 и фиг. 2 представлены варианты реализации устройства без радиальных перегородок и с радиальными перегородками с формированием независимых секций соответственно. Периферийные струны расположены в одном периферийном канале 18 (фиг.1), или в независимых секциях 14, образованных радиальными перегородками 5, размещенными между центральной трубкой 4 и кожухом 3 (фиг.2), которые образуют несколько периферийных каналов. Размещение периферийных струн в независимых секциях (отдельных периферийных каналах) предотвращает их спутывание в процессе тракции.

Отдельные варианты реализации устройства продемонстрированы на фиг. 3, 4, 6, 7. На всех этих фигурах представлено устройство с полностью раскрытым куполом 13 и периферийными струнами 2 в рабочем положении. На фиг. 3, 4 центральная струна 1 расположена в центральном канале 17 и на дистальном конце спаяна с вершиной купола 20. Четыре периферийные струны 2 расположены в периферийном канале на равноудаленном расстоянии друг от друга. На фиг. 5 более детально продемонстрирован узел соединения проксимальной части корзины (вершины купола 20) с центральной струной 1. На фиг.6–7 показаны варианты устройства с размещенными на центральной струне муфтами 8 и 9, которые выполняют функцию стопорных элементов для купола корзины при возвратно-поступательном перемещении струны 1. В частности, муфта 8 служит стопором хода струны в проксимальном направлении, муфта 9 - в дистальном направлении. Расположение муфты 9 у центрального отверстия купола 7 при перемещении струны 1 в дистальном направлении приводит корзину в рабочее положение, необходимое для захвата инородного тела. Расположение муфты 8 у центрального отверстия 7 при перемещении струны 1 в обратном направлении приводит к реверсному расположению купола 15, т.е размещению купола внутри объема, образованного рабочими участками струн (фиг. 8, 9). Такое перемещение струны 1 обеспечивает вытеснение инородного тела за пределы корзины. Для обеспечения более легкого скольжения струны 1 через отверстие 7 допускается покрытие участка струны между муфтами силиконовой смазкой либо иным материалом, снижающим трение.

После удаления конкремента устройство приводят в транспортное положение, для чего сначала струну 1 перемещают в проксимальном направлении, обеспечивая рабочее (открытое) положение корзины, затем тракцией рукоятки управления, к которой крепятся периферийные струны, осуществляют заведение корзины в открытом положении в кожух 3.

Данное устройство может быть применено на практике как вспомогательное, при неудачной попытке извлечения конкремента обычной корзиной Дормиа, либо может служить устройством выбора при литоэкстракции.

Изготовленный опытный образец заявляемого устройства содержал однопросветный кожух длиной 300 см с наружным диаметром 6 Fr (2.7 мм), снабженный центральной трубкой диаметром 6 Fr с размещенной в ней центральной струной 1 диаметром 0.035 дюймов, длиной – 445 см, впаянную в вершину эластичного купола, а также четыре периферийных струны, расположенные в просвете между кожухом и центральной трубкой на равноудаленном расстоянии друг от друга. Соотношение длины периферийных струн к длине центральной струны в просвете рабочей части устройства составило 1:1.5. Купол выполнен из этилентетрафторэтилена с толщиной 100 мкм и с двумя рядами отверстий - по 6 отверстий в ряду, диаметром до 0.3 см, расположенных в шахматном порядке ближе к проксимальному концу купола. По основанию купола установлены точечные рентген-контрастные метки диаметром до 1.0 мм по две между каждой парой соседних латеральных струн (всего 8). Материал купола с наружной стороны покрыт слоем силикона. Максимальный диаметр купола в открытом состоянии составляет 2.0 см, высота купола в открытом состоянии - 4.0 см, а длина рабочей части (корзины) вместе с куполом - 7.5 см.

Пример 1. Пациентка А., 39 лет, с впервые выявленным холедохолитиазом в другом учреждении по данным МРТ, поступила в институт для лечения. По данным УЗИ при поступлении выявлено несколько крупных конкрементов в просвете расширенных общего желчного и общего печеночного протоков.

Под общим наркозом выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (далее - РХПГ). Дуоденоскоп последовательно проведен в пищевод, желудок, 12пк. Слизистая кишки бледно-розового цвета. По задне-медиальной стенке вертикальной порции двенадцатиперстной кишки определяется неизмененная папилла, а также отмечается поступление желчи. Выполнена селективная кетеризация холедоха. Введено 20.0 мл водорастворимого контрастного вещества «Ультравист» в разведении 1:3. Рентгенологическое исследование: при введении 20,0 мл водорастворимого контрастного вещества «Тразограф» в разведении 1:3 контрастированы желчные протоки и желчный пузырь. Сегментарные протоки до 0,4 см в диаметре, правый и левый долевые протоки до 0,8 см в диаметре. Общий печеночный проток и общий желчные протоки до 1.2 см в диаметре. Просвет общего печеночного протока и общего желчного протока негомогенный за счет нескольких (не менее 5) дефектов наполнения овальной формы максимальным диаметром до 0,8 см. Тень внутрипеченочных желчных протоков гомогенная. Контуры видимых вне- внутрипеченочных желчных протоков ровные, четкие. Сброс контрастного вещества в просвет 12пк не определяется. Далее выполнена широкая эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При ревизии холедоха корзиной Дормиа после многочисленных попыток удалось удалить часть конкрементов.

Далее в качестве дополнительного средства под рентген-контролем было применено заявляемое устройство, рабочая часть которого была заведена в желчные протоки выше оставшихся конкрементов. Выполнена серия возвратно-поступательных движений устройством с захватом конкрементов в просвете корзины, при этом рентген-контрастные метки позволили визуализировать процесс захвата конкремента куполом корзины. При тракции устройства «на себя» рабочая часть устройства была выведена из желчных протоков в просвет 12пк. После чего конкременты были извлечены из корзины. Впоследствии произведенное повторное контрастирование желчных протоков водорастворимым контрастным веществом не выявило каких-либо дефектов наполнения.

Данный пример демонстрирует эффективность использования заявляемого устройства, снижение травматичности и времени оперативного вмешательства по сравнению с использованием только классической корзины Дормиа.

Пример 2.

Пациентка П., 45 лет поступила с жалобами на пожелтение кожных покровов и склер, тошноту в течение 3-х дней, боли в брюшной полости без четкой локализации.

При первичном обследовании по данным УЗИ выявлено расширение внепеченочных желчных протоков до 1,5 см в диаметре, а также сладж без четкой акустической тени в дистальной трети холедоха. По данным сцинтиграфии выявлен «блок» желчевыведения на уровне общего желчного протока. При выполнении биохимического анализа крови выявлено повышение уровня общего билирубина до 112 мколь/л. Принято решение выполнить РХПГ. Дуоденоскоп последовательно заведен в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. В вертикальной порции двенадцатиперстной кишки по задне-медиальной стенке определяется БДС, устье до 0,2 см в диаметре, продольная складка выражена умеренно. В просвете кишки минимальное количество светлой желчи. Выполнена селективная канюляция холедоха. Введено контрастное вещество.

Рентгенологическое исследование ("Ультравист" 20,0 мл в разведении 1:3) контрастированы расширенные вне- и внутрипеченочные желчные протоки, 12пк. Сегментарные протоки до 0,5 см в диаметре, правый и левый долевые протоки до 0,9 см в диаметре. Общий печеночный проток до 1,5 см в диаметре, общий желчный проток до 2.0 см в диаметре. Тень общего желчного протока на уровне дистальной трети негомогенная за счет дефекта наполнения округлой формы размерами 1,25×2,0 см, а также за счет единичных нечетких мелких дефектов наполнения неправильной формы (сладж). На остальном протяжении тень вне- и внутрипеченочных протоков гомогенная. Контуры видимых вне-внутрипеченочных желчных протоков ровные, четкие. Сброс контрастного вещества в просвет 12пк не выявлен.

Далее выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

С целью литоэкстракции использовалось заявленное устройство для удаления инородных тел, рабочая часть которого была заведена в желчные протоки выше выявленного конкремента. Выполнена короткая серия возвратно-поступательных движений устройством с захватом конкремента и размещением его в просвете дистальной части корзины, при этом рентген-контрастные метки позволили визуализировать процесс захвата конкремента куполом. Отверстия в куполе пропускали сладж и мелкие осколки, снижая сопротивляемость корзины во время тракции. При тракции устройства «на себя» рабочая часть устройства была выведена из желчных протоков в просвет 12пк. После чего конкремент был извлечен из корзины. Далее произведено повторное контрастирование желчных протоков водорастворимым контрастным веществом под рентген-контролем с целью контроля удаления инородного тела из желчных протоков. Сладж и мелкие конкременты удалены при помощи литоэкстракционного баллона.

Продолжительность данного вмешательства составила 40 минут (с момента интубации пациента до извлечения прибора из желудка и пищевода). Отек прилежащих тканей в области рассечения дуоденального сосочка был минимальный. Кровотечения из зоны рассечения не наблюдалось. Инородное тело было быстро извлечено, повторное вмешательство либо установка дренажной трубки или стента не потребовались.

Claims (9)

1. Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков, содержащее корзину, проксимальная часть которой выполнена в виде купола, а дистальная часть выполнена из периферийных струн, размещенных в кожухе с возможностью возвратно-поступательного перемещения; центральную струну, выполненную протяженной с возможностью возвратно-поступательного перемещения в кожухе, проксимальный конец которой соединен с вершиной купола; при этом периферийные струны имеют рабочую часть, выполненную с памятью формы с возможностью размещения в кожухе в транспортном положении и имеющую выпуклую форму в рабочем положении, проксимальные концы периферийных струн соединены с основанием купола, отличающееся тем, что кожух снабжен полой цилиндрической трубкой, размещенной коаксиально с кожухом, при этом центральная струна размещена в полой цилиндрической трубке, а периферийные струны размещены независимо друг от друга в зазоре между цилиндрической трубкой и кожухом, купол корзины выполнен из эластичного материала и снабжен отверстиями и рентген-контрастными метками, расположенными в нижней части купола, при этом купол выполнен с возможностью его размещения в транспортном положении в просвете кожуха вместе с центральными и периферийными струнами, а соединение проксимальных концов периферийных струн с основанием купола выполнено атравматичным.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что соединение периферийных струн с куполом реализовано посредством их впаивания в материал купола.

3. Устройство по п.1, отличающееся тем, что периферийные струны расположены с внутренней стороны купола.

4. Устройство по п.1, отличающееся тем, что купол со стороны внешней поверхности покрыт слоем силикона.

5. Устройство по п.1, отличающееся тем, что рентген-контрастные метки размещены у основания купола между соседними периферийными струнами.

6. Устройство по п.1, отличающееся тем, что периферийные струны расположены на равноудаленном расстоянии друг от друга.

7. Устройство по п.1, отличающееся тем, что рентген-контрастные метки впаяны в материал купола.

8. Устройство по п.1, отличающееся тем, что зазор между цилиндрической трубкой и кожухом разделен перегородками на секции для размещения отдельных периферийных струн.

9. Устройство по п.1, отличающееся тем, что центральная струна имеет атравматичный кончик, выступающий за пределы поверхности купола, и снабжена двумя точечными утолщениями - муфтами, одно из которых размещено на центральной струне над куполом, а второе – под куполом, на уровне расположения проксимальных концов периферийных струн.

Images