ES2944613T3

ES2944613T3 - proADM y/o histonas como marcadores indicadores de un acontecimiento adverso

Info

Publication number: ES2944613T3
Application number: ES18701502T
Authority: ES
Inventors: Darius Cameron Wilson; Jesús Bermejo; David Andaluz; Dolores Calvo
Original assignee: BRAHMS GmbH
Current assignee: BRAHMS GmbH
Priority date: 2017-02-02
Filing date: 2018-02-01
Publication date: 2023-06-22
Anticipated expiration: 2038-02-01
Also published as: US20210285968A1; WO2018141840A1; RU2019126611A3; EP3577465B1; BR112019015612A2; CN110431425B; US11041867B2; US20200081018A1; EP4220175A1; JP7042279B2; EP3577465A1; CN110431425A; RU2019126611A; CA3052349C; CA3052349A1; JP2020507077A

Abstract

La presente invención se refiere al diagnóstico, pronóstico, evaluación del riesgo y/o estratificación del riesgo de un evento adverso, particularmente la mortalidad, de un sujeto. La invención se refiere a un método que comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, y donde dicho nivel de proADM es indicativo de dicho evento adverso de dicho sujeto, donde dicho nivel de proADM se compara con un nivel de referencia de proADM; y en el que dicho evento adverso de dicho sujeto se identifica en base a la comparación. La invención se refiere además a kits para llevar a cabo los métodos de la invención. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)

Description

DESCRIPCIÓN

proADM y/o historias como marcadores indicadores de un acontecimiento adverso

La presente invención se refiere al pronóstico de mortalidad de un sujeto. La invención se refiere a un método que comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en la muestra del sujeto que padece septicemia, y en donde el nivel de proADM por debajo de 0,88 nmol/l es indicativo de que el sujeto sobrevivirá dentro del plazo de aproximadamente 28 días. La invención se refiere además a kits para realizar los métodos de la invención.

Antecedentes de la invención

La unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital suele ser la unidad con más pacientes críticos y con mayores tasas de mortalidad (Kaneko-Wada Fde, Dominguez-Cherit y col. 2015). Es un componente muy costoso para cualquier sistema de salud, principalmente debido a las largas estancias en la UCI, las tecnologías modernas y costosas y la complejidad global de los cuidados intensivos (Halpern y Pastores 2010). A pesar de los grandes esfuerzos de la medicina de cuidados intensivos, las tasas de mortalidad en las UCI varían del 6,4 % hasta el 40 %, según la población de pacientes analizada y su estado de gravedad (Mayr, Dunser y col. 2006). Las principales causas de resultados adversos y muerte en la UCI están relacionadas con órganos defectuosos como el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS, por sus siglas en inglés) y la septicemia (Vincent 2008; Ferreira y Sakr 2011). Para el subgrupo de pacientes sépticos, la tasa de mortalidad en Europa es aún mayor, variando entre el 27 % y el 54 % (Vincent 2008).

Con el fin de identificar pacientes de alto riesgo con acontecimientos/resultados adversos o mortales (i), para ayudar a los médicos en las decisiones tempranas después del ingreso en la UCI (ii), para optimizar los tratamientos clínicos y los recursos (iii) y finalmente para disminuir la mortalidad en la UCI (iv), el conocimiento sobre parámetros determinantes, como los resultados a corto y largo plazo, son de gran valor (Mayr, Dunser y col. 2006). Hasta ahora, las puntuaciones de gravedad se usan sobre todo para evaluar el riesgo y la gravedad, así como para predecir los resultados de los pacientes en estado crítico. Los sistemas de puntuación de la UCI predominantes son la puntuación de la evaluación de fisiología aguda y de salud crónica (APACHE, por sus siglas en inglés), la puntuación de la fisiología simplificada aguda (SAPS, por sus siglas en inglés) y la puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA), basadas en 17, 14 o 6 parámetros específicos fisiológicos u orgánicos, respectivamente (Bouch y Thompson 2008). A pesar de su capacidad para predecir el resultado de un paciente, dichas puntuaciones también tienen diversas desventajas. Por ejemplo, cada parámetro individual de las puntuaciones tiene que ser valorado y evaluado. Por lo tanto, la determinación de los resultados de las puntuaciones requiere mucho tiempo (>1 día), lo que es particularmente desventajoso en la UCI, donde se valoran mucho las pruebas rápidas. Además, dichas puntuaciones dependen de la subjetividad de cada médico evaluador, deben recalibrarse con frecuencia y se basan en varios parámetros que se determinarán individualmente.

Por consiguiente, existe la necesidad de criterios sencillos, rápidos y objetivos para el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso en un sujeto, particularmente en un sujeto en estado crítico.

Por lo tanto, el problema técnico que subyace a la invención es la provisión de medios y métodos para proporcionar una manera rápida y fiable de predecir un acontecimiento adverso, particularmente un acontecimiento mortal, por ejemplo, mortalidad/muerte, de un sujeto.

El problema técnico se resuelve mediante la provisión de las realizaciones que se proporcionan a continuación en el presente documento y que se caracterizan en las reivindicaciones adjuntas.

El documento WO 2010/040564 desvela que los sujetos que tienen niveles de proADM por encima de 0,52 nmol/l tienen un riesgo significativo de sufrir un primer acontecimiento coronario adverso.

Se han identificado concentraciones aumentadas de MR-proADM en el plasma de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (CAP, por sus siglas en inglés) y se usan ampliamente en la evaluación de riesgos y la gravedad de la afección (Albrich y col., BMC Infect. Dis. 2011 ;11:112).

Descripción de la invención

La presente invención proporciona un método para el pronóstico de mortalidad de un sujeto que padece septicemia, en donde dicho método comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, en donde un nivel de proADM por debajo de 0,88 nmol/l es indicativo de que el sujeto sobrevivirá dentro del plazo de aproximadamente 28 días.

La presente invención también proporciona un kit para realizar el método según la invención, en donde dicho kit comprende reactivos de detección para determinar un nivel de proADM en una muestra de un sujeto, y una muestra de referencia, en donde el nivel de referencia de proADM es de 0,88 nmol/l.

La presente invención también proporciona el uso del kit según la presente invención en el método según la presente invención.

Como se usa en el presente documento, “ proADM” también abarca fragmentos tales como MR-proADM y ADM maduro, a menos que se indique lo contrario.

La presente invención resuelve el problema técnico identificado anteriormente. Como se documenta a continuación en el presente documento y en los ejemplos adjuntos, se encontró inesperadamente en un estudio clínico que los niveles de al menos una histona, particularmente la histona H₂B, H4, H₂A y H3, y/o el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, demuestran una fuerte relación estadística con un acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, de los sujetos; véase el Ejemplo ilustrativo 1. Por consiguiente, se documenta en el presente documento que dicha proADM, por ejemplo, MR-proADM, se puede usar como marcador para la predicción de un acontecimiento adverso. En particular, los ejemplos documentan que dichos marcadores pueden emplearse para la predicción de un superviviente o no superviviente, es decir, la mortalidad del sujeto.

En los ejemplos adjuntos, se demostró sorprendentemente que un nivel de proADM (particularmente de MR-proADM) del sujeto inferior o igual a aproximadamente un nivel de referencia, por ejemplo, aproximadamente 0,9 nmol/l, indica que el acontecimiento adverso no aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días. Un nivel de referencia de aproximadamente 0,9 nmol/l de proADM proporciona una sensibilidad del 100 % para identificar a los no supervivientes, es decir, un nivel por debajo de este umbral identifica de manera fiable a los pacientes que sobrevivirán dentro del período de 28 días. Un nivel de referencia de aproximadamente 1,8 nmol/l para proADM también predice de manera fiable el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, en los ejemplos adjuntos. Por consiguiente, el nivel de proADM indica si el sujeto sobrevivirá o no, por ejemplo, dentro del plazo de aproximadamente 28 días.

Se demostró además que proADM (particularmente MR-proADM) es fiable para discriminar a los no supervivientes o supervivientes si los sujetos se estratificaron por la gravedad de la enfermedad y/o afección, por ejemplo, insuficiencia orgánica. El método predictivo funciona principalmente para sujetos que tienen cualquier número de insuficientes orgánicas, es decir, para cualquier puntuación SOFA. La detección del nivel de proADM (particularmente MR-proADM) permite la identificación de los no supervivientes en todos los grupos de gravedad, es decir, para cualquier puntuación SOFA. Esto es particularmente importante para los pacientes menos graves (puntuación SOFA <6), ya que este grupo representa la presentación más temprana en el curso clínico de la septicemia y/o la forma menos grave de esta enfermedad en el entorno clínico (particularmente en la UCI o el SU). Por lo tanto, proADM (particularmente MR-proADM) es un marcador fiable para el control temprano de la septicemia, ya que proporciona un valor pronóstico rápido y ayuda a guiar las intervenciones diagnósticas y las decisiones de tratamiento.

En los ejemplos adjuntos se muestra que los sujetos pueden clasificarse en sujetos menos graves (por ejemplo, una puntuación SOFA <6), sujetos moderadamente graves (por ejemplo, una puntuación SOFA de 7 a 12), o sujetos muy graves (por ejemplo, una puntuación SOFA >13). Por consiguiente, los sujetos pueden clasificarse en función de la puntuación SOFA. El valor predictivo de la proADM (particularmente MR-proADM) se puede mejorar combinándolo con la determinación de la puntuación SOFA de un sujeto. Sin embargo, el valor predictivo de este marcador es tal que no se requiere la determinación de la puntuación SOFA; en otras palabras, en algunos aspectos del método de la invención, se determina el nivel de proADM (preferiblemente MR-proADM) de un sujeto, pero no se determina la puntuación SOFA. En los ejemplos adjuntos, se demostró que el nivel de proADM (particularmente MR-proADM) muestra el mejor rendimiento entre los marcadores ensayados en el caso de sujetos con un bajo grado de gravedad de la enfermedad (sujetos menos graves). Dichos sujetos pueden tener una puntuación SOFA de <6. En particular, se demostró que el nivel de proADM (particularmente MR-proADM) de sujetos menos graves, que es más bajo que el nivel de referencia de aproximadamente 1,8 nmol/l, indica que el acontecimiento adverso no aparece, particularmente la mortalidad, dentro del plazo de aproximadamente 28 días; véase el Ejemplo 2, Tabla 9. Además, la proADM también es ventajosa en la predicción del acontecimiento adverso en comparación con otros marcadores, tales como lactato, en el caso de sujetos con enfermedades moderadamente graves. Dichos sujetos pueden tener una puntuación SOFA de 7 a 12. En particular, se demostró que el nivel de proADM de sujetos moderadamente graves, que es más bajo que el nivel de referencia de aproximadamente 3,2 nmol/l, indica que el acontecimiento adverso no aparece, particularmente la mortalidad, dentro del plazo de aproximadamente 28 días; véase el Ejemplo 2, Tabla 9. Finalmente, el nivel de proADM también predice de manera fiable un acontecimiento adverso de sujetos muy graves. En particular, se demostró que el nivel de proADM de sujetos muy graves, que es más bajo que el nivel de referencia de 5,6 nmol/l, indica que el acontecimiento adverso no aparece, particularmente la mortalidad, dentro del plazo de aproximadamente 28 días; véase el Ejemplo 2, Tabla 9.

Por consiguiente, el nivel de proADM (particularmente MR-proADM) predice el riesgo del sujeto y, por lo tanto, ayuda al médico a decidir qué terapia es la más adecuada. Por lo tanto, el nivel de proADM mejora el tratamiento del paciente en la clínica. Por lo tanto, el nivel de proADM también se puede usar en la gestión de la unidad de cuidados intensivos, particularmente para identificar sujetos que no necesitan más cuidados intensivos, por ejemplo, tratamiento en la UCI o en el servicio de urgencias (SU). En particular, un valor de referencia de proADM inferior a aproximadamente 0,9 nmol/l (preferiblemente 0,88 nmol/l) permite “descartar” la mortalidad en los 28 días posteriores al ingreso en la UCI o el SU. Por lo tanto, este punto de corte es útil para guiar las decisiones clínicas tempranas, cuando los signos clínicos de insuficiencia orgánica manifiesta aún no son evidentes. Por lo tanto, el método de la invención se puede usar para este fin. La identificación de sujetos que no requieren (más) cuidados intensivos (por ejemplo, en la UCI o el SU) pero que, por ejemplo, pueden transferirse a una sala general reduce los costes para el garante de los costes y libera camas en la UCI o el S^u.

En un aspecto específico, el método de la invención se usa para predecir la mortalidad o estratificar sujetos en los que los signos clínicos de insuficiencia orgánica aún no se han manifestado (por ejemplo, pacientes que corresponden a sujetos que tienen una puntuación SOFA baja tal como <6, preferiblemente <4, más preferiblemente <3).

Además, en los ejemplos adjuntos se muestra que el nivel de proADM (particularmente MR-proADM) también se puede usar para modificar la puntuación SOFA de dicho sujeto. Por ejemplo, la SOFA se puede adaptar, por ejemplo, aumentar, en función del nivel de proADM de dicho sujeto, y en donde dicha puntuación SOFA modificada es indicativa de dicho acontecimiento adverso.

En particular, la puntuación SOFA del sujeto puede aumentarse en uno si el sujeto tiene un nivel de proADM superior a aproximadamente 1,8 nmol/l. Tal puntuación SOFA modificada mejora aún más la predicción; véase, por ejemplo, el Ejemplo 2.

En lugar o además de la puntuación SOFA, también se puede determinar la puntuación SOFA rápida (qSOFA, por sus siglas en inglés).

En los ejemplos adjuntos, también se demuestra sorprendentemente que el nivel de al menos una histona, particularmente H₂B, H4, H₂A y H3, está fuertemente asociado con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, del sujeto. En particular, los ejemplos adjuntos demuestran que los niveles de las histonas están asociados estadísticamente con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días. Los ejemplos adjuntos revelaron que un aumento del nivel del marcador indica que el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, aparece en el sujeto; véase el Ejemplo 1 adjunto, por ejemplo, la Tabla 1 a 6. Además, los niveles de las histonas demostraron estar particularmente correlacionados con acontecimientos adversos breves, por ejemplo, que aparecen dentro del plazo de 7 días o 3 días. Además, se encontró que el nivel de al menos una histona en una muestra de sujetos que padecían enfermedades respiratorias estaba correlacionado con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, que apareció dentro del plazo de 7 días; véase, por ejemplo, la Tabla 4. Además, se encontró que el nivel de al menos una histona en una muestra de sujetos que padecían infección de las vías urinarias estaba correlacionado con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, que apareció dentro del plazo de 28 días; véase, por ejemplo, la Tabla 5. Además, se encontró que el nivel de al menos una histona en una muestra del sujeto que padecía neoplasias malignas estaba correlacionado con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, que apareció dentro del plazo de 28 días; véase, por ejemplo, la Tabla 6.

Además, también se demuestra sorprendentemente en los ejemplos adjuntos que el nivel de proADM, por ejemplo, el nivel del fragmento de MR-proADM, está fuertemente correlacionado con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, del sujeto. En particular, los ejemplos adjuntos demuestran que el nivel de proADM está asociado estadísticamente con el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días; véanse, por ejemplo, las Tablas 2 y 3. Particularmente, los ejemplos adjuntos documentan que el nivel de proADM es indicativo del acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad, que aparece dentro del plazo de 28 días 0 que aparece dentro del plazo de 7 días; véanse, por ejemplo, las Tablas 2 y 3.

Además, en los ejemplos adjuntos se documenta que la predicción mejora aún más si se determina una combinación de los niveles de los marcadores. En particular, la determinación del nivel de al menos una histona además del nivel de proADM mejoró aún más el pronóstico del acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad; véanse las Tablas 1 a 3. Se documenta en los ejemplos adjuntos que la determinación de un nivel de un marcador y/o parámetro adicional además del nivel de al menos una histona o de proADM mejora aún más la predicción del acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad; véanse las Tablas ilustrativas 1 a 3. Por ejemplo, en los ejemplos adjuntos se demuestra que la determinación de una puntuación clínica también mejora la predicción en función del nivel de proADM o de las histonas. Además, la determinación del nivel de un biomarcador, tal como aldolasa B, mejora la predicción en función del nivel de proADM o de las histonas. Por consiguiente, la invención también se refiere a un método que comprende determinar el nivel de un marcador y/o parámetro adicional, es decir, el uso de paneles de marcadores.

La presente invención tiene, entre otras, las siguientes ventajas sobre los métodos convencionales: los métodos y kits de la invención son rápidos, objetivos, fáciles de usar y precisos para la predicción de un acontecimiento adverso: Los métodos y kits de la invención se refieren a marcadores que son fácilmente medibles de forma rutinaria en hospitales ya que los niveles de histonas y de proADM se pueden determinar en muestras de sangre obtenidas de forma rutinaria o en otros líquidos biológicos obtenidos de un sujeto. Además, la determinación de los niveles de las histonas o proADM es muy rápida. Por lo tanto, los métodos y los kits de la invención son adecuados para una evaluación, diagnóstico y pronóstico rápidos de un acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad. Por consiguiente, la determinación rápida también es adecuada para una decisión de tratamiento rápida que evite o reduzca el riesgo de aparición del acontecimiento adverso. Además, debido al resultado simple de la medición de un biomarcador como un valor específico, no existe un sesgo subjetivo del personal médico al usar este método o los kits de la invención. Por lo tanto, la reproducibilidad se mejora en comparación con la puntuación subjetiva de los parámetros fisiológicos como se emplea, por ejemplo, en la puntuación SOFA. El nivel de proADM también se puede combinar con uno o más marcadores y/o parámetros, por ejemplo, puntuaciones clínicas, tales como la puntuación SOFA, para mejorar aún más la predicción y adaptar el análisis a sensibilidades y especificidades específicas para evaluar el estado general de los pacientes críticos.

Por consiguiente, los métodos y kits proporcionados en el presente documento son ventajosos en el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso que aparece, por ejemplo, la mortalidad/muerte, de un sujeto.

Como se ha documentado anteriormente en el presente documento y en los ejemplos adjuntos, se encontró sorprendentemente que el nivel de histonas y el nivel de proADM se correlacionan con un acontecimiento adverso, tal como la mortalidad, en los sujetos. Por consiguiente, la invención se refiere a métodos y kits para el pronóstico del acontecimiento adverso, la mortalidad, de un sujeto que padece septicemia.

Además, la invención se refiere a métodos y kits, en donde el nivel de proADM es indicativo de mortalidad. Las definiciones proporcionadas en el presente documento anteriormente y a continuación también se aplican a dichos aspectos.

En particular, la invención se refiere a un método para el pronóstico de mortalidad, de un sujeto que padece septicemia, en donde dicho método comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, y en donde dicho nivel de proADM por debajo de 0,88 nmol/l es indicativo de la mortalidad de dicho sujeto.

Como se usa en el presente documento, la expresión “determinar el nivel de al menos una histona” o similares se refiere a determinar el nivel de una histona o un fragmento de la misma en una muestra del sujeto o determinar el nivel de más de una histona o fragmentos de la misma en la muestra del sujeto. Particularmente, “determinar el nivel de al menos una histona” puede referirse a determinar el nivel de una histona en la muestra del sujeto, en donde preferiblemente la histona se selecciona del grupo que consiste en la histona H₂B, H4, H₂A y H3. Particularmente, se determina el nivel de la histona H₂B. Además, “determinar el nivel de al menos una histona” puede referirse a determinar el nivel de una histona en la muestra del sujeto, en donde, particularmente, se determina el nivel de la histona H4. Además, “determinar el nivel de al menos una histona” puede referirse a determinar el nivel de dos histonas en la muestra del sujeto, en donde, preferiblemente, se determinan los niveles de las histonas H₂B y H4. Además, “determinar el nivel de al menos una histona” puede referirse a determinar el nivel de tres histonas en la muestra del sujeto, en donde, preferiblemente, se determinan los niveles de las histonas H₂B, H4 y H₂A. Además, “determinar el nivel de al menos una histona” puede referirse a determinar el nivel de cuatro histonas en la muestra del sujeto, en donde, preferiblemente, se determinan los niveles de las histonas H₂B, H4, H₂A y H3.

Por consiguiente, en el contexto de la presente invención, “determinar el nivel de al menos una histona” puede referirse a determinar el nivel de la histona H₂B, el nivel de la histona H4, el nivel de la histona H₂A y/o el nivel de la histona H3.

En particular, la expresión “determinar el nivel de al menos una histona” o similares, puede referirse a determinar el nivel de una histona en la muestra del sujeto.

Como se usa en el presente documento, “ histona” o “proteína histona” , o “ histonas” o “ proteínas histonas” se refiere a una o más histonas canónicas, tales como H1, H₂A, H₂B, H3 o H4, así como una o más variantes de histona, tales como H3.3, H₂A.Z, etc. o uno o más fragmentos de las mismas. Las histonas forman la partícula de octámero alrededor de la cual se envuelve el ADN para ensamblar la estructura de la cromatina (Luger, Nature. 18 de septiembre de 1997; 389(6648):251-60). Por ejemplo, las proteínas histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 (dos de cada una) forman un octámero, que está envuelto por 165 pares de bases de ADN para formar la subunidad fundamental de la cromatina, el nucleosoma. Las histonas también se detectan fuera del núcleo en múltiples procesos fisiopatológicos (documento WO 2009/061918). Se ha descrito la presencia de histonas extracelulares en la sangre de pacientes que padecen diferentes etiologías que implican procesos inflamatorios. La liberación de histonas de las células inmunitarias activadas puede estar mediada por trampas extracelulares. Los neutrófilos activados, como mecanismo final para controlar y eliminar una infección, pueden liberar fibras extracelulares, las denominadas trampas extracelulares de neutrófilos (NET, por sus siglas en inglés) (Brinkmann V., y col. Science 2004; 303(5663): pág. 1532-5). Otros mecanismos por los cuales las histonas pueden liberarse en el torrente sanguíneo de un paciente incluyen apoptosis, necrosis, piroptosis o necroptosis de las células.

En particular, la al menos una histona se selecciona del grupo que consiste en H₂B, H4, H₂A y H3. Por consiguiente, el nivel de la histona a determinar en los métodos y kits de la invención es particularmente un nivel de la una o más histonas H₂B, H4, H₂A y/o H3. Las secuencias de las histonas son conocidas por el experto en la materia. Las secuencias de ejemplo de las histonas se dan en las SEQ ID NO: 1 a 4. La secuencia de aminoácidos de ejemplo de la histona H4 se da en la SEQ ID NO: 1. La secuencia de aminoácidos de ejemplo de la histona H₂A se da en la SEQ ID NO: 2. La secuencia de aminoácidos de ejemplo de la histona H3 se da en la SEQ ID NO: 3. La secuencia de aminoácidos de ejemplo de la histona H₂B se da en la SEQ ID NO: 4. Particularmente, la al menos una histona se selecciona del grupo que consiste en H₂B, H4, H₂A y H3. Más particularmente, la al menos una histona se selecciona del grupo que consiste en H₂B, H4 y H₂A. Más particularmente, la al menos una histona es H₂B y H4. Más particularmente, la al menos una histona es H₂B o H4.

Se entiende que “determinar el nivel de al menos una histona” o similares se refiere a determinar el nivel de al menos una histona o un fragmento de al menos una histona en la muestra. En particular, se determina en la muestra el nivel de la histona H₂B, H4, H₂A y/o H4. Por consiguiente, la al menos una histona determinada en la muestra puede ser una histona libre o la al menos una histona determinada en la muestra puede aparecer y puede ensamblarse en un complejo macromolecular, por ejemplo, en el octámero, nucleosoma y/o las NET. Por lo tanto, el nivel de al menos una histona en la muestra puede comprender el nivel de proteína histona libre y/o proteína histona ensamblada en un complejo macromolecular.

En aspectos particulares de la invención, se puede determinar el nivel de una histona o un fragmento de la misma en la muestra que no está ensamblada en un complejo macromolecular, tal como un nucleosoma, un octámero o una trampa extracelular de neutrófilos (NET). Dicha una o más histonas se denominan en el presente documento “ una o más histonas libres” . Por consiguiente, el nivel de la al menos una histona puede ser particularmente el nivel de al menos una histona libre.

El nivel de dichas histonas libres se puede determinar mediante la detección de secuencias de aminoácidos o epítopos estructurales de histonas que no son accesibles en un complejo macromolecular estequiométrico ensamblado, como un mononucleosoma o un octámero. En dichas estructuras, regiones particulares de las histonas están cubiertas y, por lo tanto, son estéricamente inaccesibles como se muestra para las trampas extracelulares de neutrófilos (“ NET” ), (Brinkmann V., y col. Science 303(5663): pág. 1532-5, 2004). Además, en el octámero o nucleosoma, las regiones de histonas también participan en interacciones intramoleculares, tales como entre las histonas individuales. Por consiguiente, la región/péptido/epítopo de la histona que se determina en el contexto de la invención puede determinar si la histona es una histona libre o una histona ensamblada en un complejo macromolecular. Por ejemplo, en un método basado en inmunoensayo, los anticuerpos utilizados pueden no detectar histonas, por ejemplo, H4, cuando forman parte del núcleo octamérico de los nucleosomas ya que los epítopos son estructuralmente inaccesibles. Más adelante en el presente documento, se ilustran regiones/péptidos/epítopos de la histona que podrían emplearse para determinar una histona libre. Por ejemplo, pueden emplearse regiones/péptidos/epítopos de la cola del extremo N o C de las histonas para determinar histonas independientemente de si están ensambladas en el complejo macromolecular o son histonas libres según la presente invención.

Se entiende que la determinación de histonas puede incluir proteínas histonas modificadas postraduccionales. Por consiguiente, las modificaciones postraduccionales pueden comprender desacetilación o acetilación, fosforilación, metilación, ubiquitinación y citrulinación de aminoácidos.

En este contexto, “estequiométrico” se refiere a complejos intactos, por ejemplo, un mononucleosoma o un octámero. Las “ proteínas histona libre” también pueden comprender histonas no unidas a la cromatina. Por ejemplo, las “ proteínas histona libre” también pueden comprender proteínas histonas individuales o complejos de histonas no octaméricos. Las histonas libres pueden unirse (por ejemplo, transitoriamente) a histonas individuales, por ejemplo, las histonas pueden formar homodímeros o heterodímeros. Las histonas libres también pueden formar homotetrámeros o heterotetrámeros. El homotetrámero o heterotetrámero puede consistir en cuatro moléculas de histonas, por ejemplo, H₂A, H₂B, H3 y/o H4. Un heterotetrámero típico está formado por dos heterodímeros, en donde cada heterodímero consiste en H3 y H4. También se entiende en el presente documento que, un heterotetrámero puede estar formado por H₂A y H₂B. También se prevé en el presente documento que, un heterotetrámero puede estar formado por un heterodímero que consiste en H3 y H4, y un heterodímero que consiste en H₂A y H₂B. Por lo tanto, las histonas libres se denominan en el presente documento y pueden ser histonas monoméricas, heterodiméricas o tetraméricas, que no están ensambladas en un complejo macromolecular (“estequiométrico” ) que consiste en el octámero de histona unido al ácido nucleico, por ejemplo, un nucleosoma. Además, las histonas libres también pueden estar unidas a ácidos nucleicos, y en donde dichas histonas libres no están ensambladas en un complejo macromolecular (“estequiométrico” ), por ejemplo, un nucleosoma intacto. Preferiblemente, la una o más histonas libres están esencialmente libres de ácidos nucleicos.

El fragmento de la al menos una histona puede tener cualquier longitud, por ejemplo, al menos aproximadamente 5, 10, 20, 30, 40, 50 o 100 aminoácidos, siempre que el fragmento permita la determinación inequívoca del nivel de la histona particular. El fragmento de al menos una histona se refiere a un fragmento independiente de las histonas, por ejemplo, de las histonas H₂B, H4, H₂A y H3. A continuación en el presente documento se desvelan diversos fragmentos de ejemplo de las histonas que son adecuados para determinar el nivel de la histona en la muestra del sujeto. También se entiende en el presente documento que el nivel de las histonas se puede determinar determinando un fragmento que se extiende por la cola del extremo N o C de las histonas. Además, la histona o el fragmento de la misma a determinar en el contexto de la presente invención también puede modificarse, por ejemplo, por modificación postraduccional. Las modificaciones postraduccionales de ejemplo pueden ser acetilación, citrulinación, desacetilación, metilación, desmetilación, desaminación, isomerización, fosforilación y ubiquitinación.

Como se usa en el presente documento, el término “proadrenomedulina” o “ proADM” se refiere a proadrenomedulina o un fragmento de la misma, particularmente MR-proADM. Se entiende que “determinar el nivel de proADM” o similares se refiere a determinar la proADM o un fragmento de la misma. El fragmento puede tener cualquier longitud, por ejemplo, al menos aproximadamente 5, 10, 20, 30, 40, 50 o 100 aminoácidos, siempre que el fragmento permita la determinación inequívoca del nivel de la proADM. En aspectos particularmente preferidos de la invención, “determinar el nivel de proADM” se refiere a determinar el nivel de proadrenomedulina de la región media (MR-proADM). La MR-proADM es un fragmento de proADM. El péptido adrenomedulina (ADM) se descubrió como un péptido hipotensor que comprendía 52 aminoácidos, que había sido aislado de un fenocromocitomeoide humano (Kitamura y col., 1993). La adrenomedulina (ADM) se codifica como un péptido precursor que comprende 185 aminoácidos (“ preproadrenomedulina” o “ pre-proADM” ). Se da una secuencia de aminoácidos de ejemplo de ADM en la SEQ ID NO: 5. La ADM comprende las posiciones 95-146 de la secuencia de aminoácidos pre-proADM y es un producto de corte y empalme de la misma. “ Proadrenomedulina” (“ proADM” ) se refiere a pre-proADM sin la secuencia señal (aminoácidos 1 a 21), es decir, a los residuos de aminoácidos 22 a 285 de pre-proADM. “ Proadrenomedulina de la región media” (“ MR-proADM” ) se refiere a los aminoácidos 42-95 de pre-proADM. Se da una secuencia de aminoácidos de ejemplo de MR-proADM en la SEQ ID NO: 6. También se contempla en el presente documento que un péptido y fragmento del mismo de pre-proADM o MR-proADM se puede usar para los métodos descritos en el presente documento. Por ejemplo, el péptido o el fragmento del mismo puede comprender los aminoácidos 22-41 de pre-proADM (péptido PAMP) o los aminoácidos 95-146 de pre-proADM (adrenomedulina madura). Un fragmento del extremo C de proADM (aminoácidos 153 a 185 de pre-proADM) se denomina adrenotensina. Los fragmentos de los péptidos de proADM o los fragmentos de MR-proADM pueden comprender, por ejemplo, al menos aproximadamente 5, 10, 20, 30 o más aminoácidos. Por consiguiente, el fragmento de proADM puede seleccionarse, por ejemplo, del grupo que consiste en MR-proADM, PAMP, adrenotensina y adrenomedulina madura, preferiblemente en el presente documento el fragmento es MR-proADM.

También se contempla en el presente documento que se pueden determinar polipéptidos, que tienen una identidad de secuencia con proADM o con al menos una histona. Por ejemplo, se puede determinar que los polipéptidos en los métodos y kits de la invención tienen al menos un 75 %, 80 %, 85 %, 90 %, 91 %, 92 %, 93 %, 94 %, 95 %, 96 %, 97 %, 98 % o un 99 % de identidad de secuencia con la SEQ ID NO: 5 o 6, o respectivamente con la SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2, SEQ ID NO: 3, o la SEQ ID NO: 4, en donde se refieren los valores más altos de identidad de secuencia. Según la presente invención, los términos y expresiones “ identidad de secuencia” , “ homología” o “porcentaje de homología” o “ idéntico/a” o “porcentaje de identidad” o “porcentaje de identidad” en el contexto de dos o más secuencias de aminoácidos se refiere a dos o más secuencias o subsecuencias que son iguales, o que tienen un porcentaje específico de aminoácidos que son iguales, cuando se comparan y se alinean para obtener la máxima correspondencia sobre la ventana de comparación (preferiblemente sobre la longitud completa), o sobre una región designada según lo medido usando un algoritmo de comparación de secuencias como se conoce en la técnica, o mediante alineación manual e inspección visual. Las secuencias que tienen, por ejemplo, del 70 % al 90 % o más (preferiblemente el 95 % o más) de identidad de secuencia pueden considerarse sustancialmente idénticas. Tal definición también se aplica al complemento de una secuencia de prueba. Preferiblemente, la identidad descrita existe en una región que tiene una longitud de al menos 10 a 15 aminoácidos, más preferiblemente, en una región que tiene una longitud de al menos 20 a 35 aminoácidos, mucho más preferiblemente, en la longitud completa. Los expertos en la técnica sabrán cómo determinar el porcentaje de identidad entre secuencias usando, por ejemplo, algoritmos tales como los basados en el programa informático CLUSTALW (Thompson Nucl. Acids Res. 2 (1994), 4673-4680) o FASTDB (Brutlag Comp. App. Biosci. 6 (1990), 237-245), como se conoce en la técnica.

Como se usa en el presente documento, el “ nivel” del marcador se refiere a la cantidad de la entidad molecular del marcador en la muestra. En otras palabras, la concentración del marcador se determina en la muestra. Por ejemplo, en la muestra del sujeto se determina la concentración de proADM o un fragmento de la misma, preferiblemente MR-proADM, y/o la concentración de la una o más histonas H₂B, H4, H3 y/o H₂A o uno o más fragmentos de las mismas.

Como se usa en el presente documento, la expresión “ nivel de al menos una histona” se refiere a la cantidad de la entidad molecular de al menos la histona, por ejemplo, la cantidad de H₂B, H4, H₂A y/o H3, o un fragmento de las mismas en una muestra que se obtiene del sujeto. En otras palabras, en la muestra se determina la concentración de la al menos una proteína histona o fragmento de la misma.

Como se usa en el presente documento, la expresión “ nivel del marcador proadrenomedulina (proADM)” o el “ nivel del marcador proadrenomedulina (proADM) o un fragmento del mismo” se refiere a la cantidad de la entidad molecular del marcador proadrenomedulina o fragmentos del mismo en una muestra que se obtiene de un sujeto. En otras palabras, la concentración del marcador se determina en la muestra. Por lo tanto, la expresión “ nivel del marcador proadrenomedulina de la región media (MR-proADM)” se refiere a la cantidad de la entidad molecular del marcador proadrenomedulina de la región media (MR-proADM) en la muestra que se obtiene de un sujeto. Como se ha descrito anteriormente, también se contempla en el presente documento que puede detectarse y cuantificarse un fragmento de proadrenomedulina (proADM), preferiblemente MR-proADM. Además, se pueden detectar y cuantificar fragmentos de MR-proADM. A continuación, se describen en el presente documento métodos adecuados para determinar el nivel de proADM o un fragmento de la misma (preferiblemente MR-proADM) o para determinar el nivel de la al menos una histona o un fragmento de la misma.

Como se usa en el presente documento, el “acontecimiento adverso” significa una condición/estado de salud del sujeto que es o será potencialmente mortal. Por lo tanto, el acontecimiento adverso se refiere a un deterioro crítico de la condición/estado de salud del sujeto en comparación con una condición de salud anterior del mismo sujeto, por ejemplo, que se diagnostica y se confirma, por ejemplo, aproximadamente 28 días, 14 días, 7 días, 3 días, 1 día, 12 horas, 5 horas, 1 hora o menos antes del deterioro; o en comparación con el estado de salud de sujetos que padecen una o más enfermedades similares o una o más afecciones médicas, es decir, el avance de la una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos es o se convierte en potencialmente mortal para el sujeto evaluado. El acontecimiento adverso también puede referirse a un deterioro crítico de la condición/estado de salud del sujeto en comparación con la condición de salud de sujetos sanos. En el presente documento se entiende que un deterioro crítico de la condición/estado de salud, una condición/estado potencialmente mortal del sujeto o un avance potencialmente mortal, puede significar que el sujeto está en riesgo de morir, es decir, que es probable el desenlace mortal del sujeto. Un deterioro crítico, una condición/estado de salud crítico o una condición/estado de salud potencialmente mortal también se puede evaluar/diagnosticar mediante puntuaciones clínicas, por ejemplo, la puntuación SOFA. Por ejemplo, una puntuación SOFA superior a 14 indica un estado de salud muy grave que indica un estado de salud crítico del sujeto. Una puntuación SOFA entre 0 y 6 indica un estado de salud menos grave y una puntuación SOFA de 7 a 14 indica un estado de salud grave. Por ejemplo, el estado de salud del sujeto puede deteriorarse críticamente debido a una disfunción orgánica, disfunciones orgánicas múltiples, una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos, tal como una infección. Por consiguiente, la expresión “ acontecimiento adverso” puede referirse a una disfunción orgánica, disfunciones orgánicas múltiples, una enfermedad o afección médica, tal como una infección, que es o será potencialmente mortal. Por ejemplo, la disfunción orgánica o la disfunción orgánica múltiple puede conducir a tal deterioro crítico y, por lo tanto, la expresión “acontecimiento adverso” también puede referirse a disfunción orgánica o disfunciones orgánicas múltiples, particularmente, insuficiencia orgánica o insuficiencia orgánica múltiple. Por ejemplo, una enfermedad o trastorno médico puede conducir a tal deterioro crítico y, por lo tanto, la expresión “acontecimiento adverso” también puede referirse a una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos, en donde dicha una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos podrían significar una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos que son potencialmente mortales. El sujeto también puede padecer una o más enfermedades y/o uno o más trastornos médicos y el acontecimiento adverso en tal escenario es la condición cuando el avance de la una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos se vuelven potencialmente mortales, es decir, el acontecimiento adverso también puede referirse a un avance potencialmente mortal de la enfermedad o trastorno. Se puede seleccionar una enfermedad o trastorno del grupo que consiste en enfermedad respiratoria, infección de las vías urinarias, una respuesta inflamatoria relacionada con etiologías infecciosas y no infecciosas, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés), septicemia, septicemia grave, choque séptico, una o más insuficiencias orgánicas, enfermedad cardiovascular, hemopatía, coagulación diseminada, diabetes mellitus, neoplasia maligna, hepatopatía, nefropatía, inmunodepresión, infección vírica, infección fúngica, infección bacteriana, infección bacteriana gramnegativa, infección bacteriana grampositiva, infección abdominal e inmunodepresión. La enfermedad también puede ser una o más infecciones. En aspectos particulares, el sujeto padece una infección vírica, una infección fúngica, una infección bacteriana, una infección bacteriana gramnegativa y/o una infección bacteriana grampositiva. La enfermedad respiratoria también puede referirse a una infección respiratoria (tal como neumonía adquirida en la comunidad (CAP) o infecciones de las vías respiratorias bajas (LRTI, por sus siglas en inglés)). En un aspecto muy particular, el sujeto padece una infección fúngica.

Como se usa en el presente documento, la expresión “sujeto inmunodeprimido” se refiere a un sujeto con un sistema inmunitario suprimido en comparación con al menos un sujeto sano. Tal inmunodeprimido puede padecer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o puede ser un sujeto que se somete a radioterapia y/o que recibe fármacos inmunosupresores.

Preferiblemente en el presente documento, los sujetos padecen septicemia grave o choque séptico, preferiblemente en función de la definición de SEPSIS-2 del American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.

En aspectos particulares de la invención, el acontecimiento adverso es la mortalidad. En otras palabras, el acontecimiento adverso es la muerte del sujeto en aspectos particulares de la invención. Por consiguiente, la expresión “acontecimiento adverso” significa particularmente “ mortalidad” o “ muerte” . Como se usa en el presente documento, “ mortalidad” significa que el sujeto muere, es decir, el desenlace es mortal. Por consiguiente, los métodos y kits de la invención determinan/predicen si el sujeto morirá y/o si el sujeto corre el riesgo de morir.

Como se usa en el presente documento, la expresión general “disfunción orgánica” también puede significar que más de un órgano tiene una disfunción, es decir, también puede referirse a disfunciones orgánicas a menos que se indique lo contrario. La expresión “disfunción orgánica” o “disfunciones orgánicas” se refiere a una afección en el sujeto donde un órgano o más de un órgano no realizan su función normal en comparación con un órgano no afectado, tal como, por ejemplo, el uno o más órganos de al menos un sujeto sano. Por ejemplo, el uno o más órganos puede(n) tener una actividad reducida o el uno o más órganos puede(n) ser anormalmente activo(s) en el sujeto con la disfunción orgánica en comparación con uno o más órganos de al menos un sujeto sano. Preferiblemente, el uno o más órganos con la una o más disfunciones orgánicas pueden tener una reducción o un aumento de la actividad de al menos aproximadamente el 10 %, 20 %, 30 %, 50 %, 70 %, 90 %, 100 % o el 200 % en comparación con uno o más órganos no afectados, por ejemplo, de al menos un sujeto sano. En particular, la una o más disfunciones pueden dar como resultado una o más insuficiencias orgánicas. Por consiguiente, “ una o más disfunciones orgánicas” también pueden referirse preferiblemente a una o más insuficiencias orgánicas. “ Una o más insuficiencias orgánicas” se refiere a una o más disfunciones orgánicas a tal grado que no se puede mantener la homeostasis normal, por ejemplo, sin intervención clínica externa. “ Una o más insuficiencias orgánicas” también puede referirse a una o más disfunciones orgánicas a tal grado que no se puede mantener la homeostasis normal del uno o más órganos, por ejemplo, sin intervención clínica externa. “ Una o más insuficiencias orgánicas” también puede referirse a una o más disfunciones orgánicas a tal grado que no se puede mantener la homeostasis normal del sujeto, por ejemplo, sin intervención clínica externa. En aspectos particulares de la invención, la disfunción orgánica es una insuficiencia orgánica o al menos una insuficiencia orgánica. La expresión general “ insuficiencia orgánica” también puede significar que más de un órgano tiene una insuficiencia, es decir, también puede referirse a insuficiencias orgánicas a menos que se indique lo contrario. En el presente documento se entiende que las disfunciones orgánicas también pueden denominarse disfunciones orgánicas múltiples. En el presente documento se entiende que las insuficiencias orgánicas también pueden denominarse insuficiencias orgánicas múltiples. Las disfunciones orgánicas o insuficiencias orgánicas de ejemplo son choque circulatorio, insuficiencia hemática, insuficiencia hepática, insuficiencia neurológica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica. Por consiguiente, en el contexto de la invención, la disfunción orgánica o la al menos una disfunción puede seleccionarse preferiblemente del grupo que consiste en choque circulatorio, insuficiencia hemática, insuficiencia hepática, insuficiencia neurológica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica. En el presente documento se entiende que el sujeto también puede tener más de una disfunción o insuficiencia orgánica que es, por ejemplo, una combinación de dos, tres, cuatro disfunciones orgánicas seleccionadas del grupo que consiste en choque circulatorio, insuficiencia hemática, insuficiencia hepática, insuficiencia neurológica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica.

En aspectos particulares de la invención, el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, es indicativo de dicho acontecimiento adverso que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días. Como se usa en el presente documento, la expresión “el acontecimiento adverso que aparece dentro del plazo de” significa que el sujeto probablemente experimentará/tendrá/padecerá el acontecimiento adverso dentro de ese período de tiempo particular.

Como se usa en el presente documento, la expresión “el acontecimiento adverso no aparece” significa que el acontecimiento no sucede, por ejemplo, dentro del plazo de aproximadamente 28 días. Por ejemplo, la muerte del sujeto no se produce dentro de este intervalo de tiempo. Por consiguiente, esto indica que el sujeto sobrevive, por ejemplo, dentro del plazo de aproximadamente 28 días.

El nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también es indicativo de dicho acontecimiento adverso que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días, aproximadamente 25 días, aproximadamente 20 días, aproximadamente 15 días, aproximadamente 14 días, aproximadamente 13 días, aproximadamente 12 días, aproximadamente 11 días, aproximadamente 10 días, aproximadamente 9 días, aproximadamente 8 días, aproximadamente 7 días, aproximadamente 6 días, aproximadamente 5 días, aproximadamente 4 días, aproximadamente 3 días, aproximadamente 2 días o aproximadamente 1 día. El nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de dicho acontecimiento adverso que aparece dentro del plazo de 14 días. Particularmente, el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de dicho acontecimiento adverso que aparece dentro del plazo de 7 días. Particularmente, el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de dicho acontecimiento adverso que aparece dentro del plazo de 3 días.

En aspectos preferidos particulares de la invención, el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, es indicativo de la mortalidad del sujeto que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días. El nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de la mortalidad que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días, aproximadamente 25 días, aproximadamente 20 días, aproximadamente 15 días, aproximadamente 14 días, aproximadamente 13 días, aproximadamente 12 días, aproximadamente 11 días, aproximadamente 10 días, aproximadamente 9 días, aproximadamente 8 días, aproximadamente 7 días, aproximadamente 6 días, aproximadamente 5 días, aproximadamente 4 días, aproximadamente 3 días, aproximadamente 2 días o aproximadamente 1 día. El nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de la mortalidad que aparece dentro del plazo de 14 días. Particularmente, el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de la mortalidad que aparece dentro del plazo de 7 días. Particularmente, el nivel de proADM, particularmente MR-proADM, también puede ser indicativo de la mortalidad que aparece dentro del plazo de 3 días.

En aspectos preferidos de la invención, dicho nivel de MR-proADM de dicho sujeto es indicativo del acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, de dicho sujeto que aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días o que aparece dentro del plazo de aproximadamente 7 días.

En aspectos particulares de la invención, el nivel de al menos una histona y el nivel de proADM son indicativos del acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, de dicho sujeto que aparece dentro del plazo de 28 días.

La expresión “ indicativo de dicho acontecimiento adverso” significa que el sujeto tiene o probablemente experimentará/tendrá/padecerá dicho acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad. Por lo tanto, el nivel de proADM del sujeto indica el acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad del sujeto.

Preferiblemente, la invención también se refiere a un método, en donde un nivel de proadrenomedulina (proADM), particularmente MR-proADM, se determina en una muestra de un sujeto, en donde dicho nivel de proADM, particularmente MR-proADM, se compara con un nivel de referencia de proADM y en donde dicho nivel de proADM, particularmente MR-proADM, es indicativo de dicho acontecimiento adverso.

El método también se refiere a un método, en donde se determina un nivel de al menos una histona y en donde se determina un nivel de proadrenomedulina (proADM), particularmente MR-proADM, en una muestra de un sujeto, en donde dicho nivel de al menos una histona se compara con un nivel de referencia de al menos una histona, y en donde dicho nivel de proADM se compara con un nivel de referencia de proADM, y en donde dicho acontecimiento adverso en dicho sujeto se identifica basándose en la etapa de comparación.

Como se usa en el presente documento, la expresión “ se compara con un nivel de referencia de al menos una histona” , o variantes gramaticales de la misma, significa que el nivel de la al menos una histona del sujeto se compara con un nivel de referencia de la al menos una histona. Por lo tanto, un nivel de la histona del sujeto se compara con un nivel de referencia correspondiente de la misma histona. Por ejemplo, el nivel de la histona H₂B determinado en la muestra del sujeto se compara con un nivel de referencia de la histona H₂B. Esto se aplica mutatis mutandis a las demás histonas. El nivel de referencia de al menos una histona es particularmente un nivel de la histona H₂B, un nivel de la histona H4, un nivel de la histona H₂A y/o un nivel de la histona H3.

Como se usa en el presente documento, la expresión “ se compara con un nivel de referencia de proADM” , o variantes gramaticales de la misma, significa que el nivel de la proADM del sujeto se compara con un nivel de referencia de la proADM. Si se determina un nivel de uno o más fragmentos de la al menos una histona y/o de la proADM, el nivel de referencia también puede ser un nivel del uno o más fragmentos correspondientes.

Como se usa en el presente documento, el “ nivel de referencia” puede reflejar un nivel normal del marcador correspondiente que es indicativo de ningún acontecimiento adverso en los aspectos preferidos de la invención. Por consiguiente, tal nivel de referencia refleja un nivel normal del marcador correspondiente que no indica una condición potencialmente mortal o particularmente la muerte/mortalidad del sujeto. Por consiguiente, el nivel de referencia puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, y en donde el uno o más sujetos de referencia no tienen ningún acontecimiento adverso dentro del plazo de aproximadamente 28 días, preferiblemente dentro del plazo de aproximadamente 14 días, más preferiblemente dentro del plazo de aproximadamente 7 días o, particularmente, preferiblemente dentro del plazo de aproximadamente 3 días.

El nivel de referencia puede representar el nivel de proADM de un grupo de sujetos sanos (por ejemplo, una cohorte). Por consiguiente, el nivel de referencia es preferiblemente un nivel de proADM, particularmente MR-proADM de sujetos sanos. Un sujeto sano es un sujeto sin enfermedad y/o trastorno diagnosticado (y confirmado). Los sujetos sanos pueden tener preferiblemente órganos que funcionen normalmente, es decir, sin una o más disfunciones orgánicas o sin una o más insuficiencias orgánicas, y/o sin una o más enfermedades o uno o más trastornos médicos diagnosticados tales como los descritos anteriormente. Por consiguiente, el uno o más niveles de referencia pueden ser un nivel de proADM que se determina en muestras de sujetos sanos. Los sujetos de referencia o sujetos sanos se definen en el presente documento preferiblemente como un grupo de sujetos o un grupo de sujetos sanos, por ejemplo, una cohorte de sujetos. Los sujetos sanos de referencia no tienen disfunción orgánica ni insuficiencia orgánica. Por consiguiente, el nivel de referencia puede ser un nivel de proADM de sujetos que no tengan disfunción orgánica ni insuficiencia orgánica. Por consiguiente, el nivel de referencia puede ser un nivel que indique que no hay disfunción orgánica ni insuficiencia orgánica.

El nivel de referencia de proADM (preferiblemente en el presente documento MR-proADM) es de 0,88 nmol/l. El nivel de referencia aplicado depende de la especificidad y sensibilidad deseadas para la predicción, es decir, un umbral más bajo, tal como preferiblemente 0,88 nmol/l de proADM (preferiblemente MR-proADM) identificará de manera fiable a los sujetos que no experimentaron el acontecimiento adverso (particularmente la mortalidad, es decir, identificará específicamente a los supervivientes dentro del plazo de 28 días).

En realizaciones particulares, un nivel de proADM del sujeto que es (i) inferior o igual al nivel de referencia de proADM (por ejemplo, de aproximadamente 0,9 nmol/l a 1,8 nmol/l) es indicativo de que el acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, no aparece dentro del plazo de 28 días; o (ii) superior al nivel de referencia de proADM (por ejemplo, de aproximadamente 0,9 nmol/l a 1,8 nmol/l) es indicativo de que el acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, aparece o aparecerá dentro del plazo de 28 días.

La sensibilidad y la especificidad de los métodos proporcionados dependen de algo más que la calidad analítica de la prueba. La sensibilidad y la especificidad también dependen de la definición de lo que constituye un resultado anormal (por ejemplo, la mortalidad) o normal. La distribución de niveles de al menos una histona y/o de proADM, preferiblemente el nivel de MR-proADM, para sujetos con y sin el acontecimiento adverso puede superponerse. Bajo dichas condiciones, una prueba no distingue absolutamente lo normal de un estado disfuncional con un 100 % de precisión. El experto en la materia es consciente del hecho de que la condición per se de un sujeto o al menos un marcador y/o parámetro adicional del sujeto puede facilitar la interpretación de los datos y que esta información adicional permite un pronóstico más fiable en las áreas de superposición. La condición per se puede referirse al estado de salud general del sujeto. El estado general de salud de un sujeto puede influir en la decisión de qué nivel de referencia seleccionar. Los ejemplos adjuntos documentan qué niveles de referencia demostraron ser los más adecuados para la condición particular. Con este conocimiento, el nivel de referencia puede adaptarse aún más.

Por ejemplo, el nivel de referencia apropiado puede depender del estado de salud general del sujeto. El estado de salud general puede determinarse en función de la puntuación SOFA. Por ejemplo, el nivel de referencia de proADM de aproximadamente 1,8 nmol/l se puede emplear para sujetos menos graves, por ejemplo, sujetos con una puntuación SOFA <6. El nivel de referencia de proADM de aproximadamente 3,2 nmol/l se puede emplear para sujetos moderadamente graves, por ejemplo, sujetos con una puntuación SOFA de 7 a 12. El nivel de referencia de proADM de aproximadamente 5,5 nmol/l se puede emplear para sujetos muy graves, por ejemplo, sujetos con una puntuación SOFA >13.

En realizaciones preferidas, el nivel de referencia de proADM puede ser de aproximadamente 1,8 nmol/l si la puntuación SOFA del sujeto es <6, el nivel de referencia de proADM puede ser de aproximadamente 3,2 nmol/l si la puntuación SOFA del sujeto es de 7 a 12; o el nivel de referencia de proADM puede ser de aproximadamente 5,6 nmol/l si la puntuación SOFA del sujeto es >13. En aspectos mucho más preferidos, el nivel de referencia de proADM puede ser de aproximadamente 1,8 nmol/l si la puntuación SOFA del sujeto es <6, o el nivel de referencia de proADM puede ser de aproximadamente 3,2 nmol/l si la puntuación SOFA del sujeto es de 7 a 12.

Por consiguiente, el nivel de referencia apropiado puede seleccionarse determinando el uno o más niveles de al menos un marcador y/o parámetro adicional (por ejemplo, sexo, grupo y edad). Los niveles de al menos un marcador y/o parámetro adicional también pueden compararse con niveles de referencia, en donde valores/niveles similares o idénticos de dicho al menos un marcador y/o parámetro adicional del sujeto en comparación con los niveles correspondientes de dicho al menos un marcador y/o parámetro adicional de dichos niveles de referencia indican que el riesgo del sujeto de experimentar/tener/padecer un acontecimiento adverso está disminuido, y/o en donde niveles/valores más altos o más bajos de dicho al menos un marcador y/o parámetro adicional en comparación con los niveles correspondientes de dicho al menos un marcador y/o parámetro adicional de dichos niveles de referencia indican que el riesgo de experimentar/tener/padecer un acontecimiento adverso aumenta.

Además, las pruebas ROC, como se describen a continuación y en los ejemplos adjuntos, pueden emplearse para seleccionar el nivel de referencia apropiado que proporcione la predicción más adecuada.

El nivel de referencia apropiado también puede estar influenciado por la enfermedad/trastorno que padece el sujeto. Por ejemplo, los ejemplos adjuntos muestran que los sujetos que padecen una infección fúngica muestran los niveles más altos de proADM. Por consiguiente, si un sujeto padece una infección fúngica, el nivel de referencia de proADM puede ser de 5,6 nmol/l.

Además, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico, y en donde el avance de la enfermedad o trastorno no pone en peligro la vida. En otras palabras, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico, y en donde el acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, no aparece dentro del plazo de 28 días, 7 días o 3 días.

Además, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico y una infección (tal como septicemia o trastornos sépticos), y en donde el acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, no aparece dentro del plazo de 28 días, 7 días o 3 días. En otras palabras, el acontecimiento adverso del sujeto de referencia no aparece dentro del plazo de 28 días, 7 días o 3 días. Particularmente, el sujeto de referencia padece la misma enfermedad o afección/trastorno médico que el sujeto a analizar.

Además, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico y no una infección, y en donde el acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, no aparece dentro del plazo de 28 días, 7 días o 3 días.

Además, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, y en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico, incluyendo SIRS, en donde dicho uno o más sujetos no padecen una infección, y en donde el acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, no aparece dentro del plazo de 28 días, 7 días o 3 días.

Como se usa en el presente documento, el al menos un sujeto de referencia se refiere a más de un sujeto de referencia. Particularmente, el al menos un sujeto de referencia es un grupo o una cohorte de sujetos de referencia. Como se describe a continuación en el presente documento, se describen medios y métodos para determinar los niveles de los marcadores, por ejemplo, en referencia.

El nivel de referencia como se usa en el presente documento es típicamente un nivel predeterminado, es decir, se ha determinado de antemano como una referencia para su uso posterior en el punto de atención, por ejemplo, la UCI o el SU.

En aspectos preferidos de la invención, el acontecimiento adverso es la mortalidad. En estos aspectos, el nivel de referencia también puede ser el nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde el uno o más sujetos de referencia no mueren dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 14 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días. Además, en estos aspectos, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico, y en donde el uno o más sujetos de referencia no mueren dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 14 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días. Además, en estos aspectos, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico y una infección, y en donde el uno o más sujetos de referencia no mueren dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 14 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días. Además, en estos aspectos, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico y no una infección, y en donde el uno o más sujetos de referencia no mueren dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 14 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días. Además, en estos aspectos, el nivel de referencia también puede ser un nivel de proADM de al menos un sujeto de referencia, y en donde dicho uno o más sujetos de referencia padecen una enfermedad y/o trastorno médico incluyendo SIRS, en donde dicho uno o más sujetos no padecen una infección, y en donde el uno o más sujetos de referencia no mueren dentro del plazo de aproximadamente 28 días, dentro del plazo de aproximadamente 14 días, dentro del plazo de aproximadamente 7 días o dentro del plazo de aproximadamente 3 días.

Como se documenta en el presente documento, un nivel aumentado de proADM (o un aumento del nivel de proADM), particularmente MR-proADM, en comparación con el nivel de referencia es indicativo de un acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad. En particular, el acontecimiento adverso aparece dentro del plazo de 28 días, 7 días o 3 días como se ha descrito anteriormente. Por consiguiente, dicho nivel de proADM que indica dicho acontecimiento adverso, puede ser un nivel aumentado en comparación con un nivel de referencia.

Además, la invención incluye un método que comprende determinar un nivel de proADM, particularmente MR-proADM, en una muestra de dicho sujeto, y en donde un nivel aumentado de dicha proADM, particularmente MR-proADM, de dicho sujeto en comparación con un nivel de referencia de dicha proADM, particularmente MR-proADM, es indicativo de dicho acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad de dicho sujeto.

Además, la invención incluye un método que comprende determinar un nivel de proADM, particularmente MR-proADM, en una muestra de dicho sujeto, y en donde un nivel aumentado de proADM, particularmente MR-proADM, en comparación con el nivel de referencia de proADM, particularmente MR-proADM, es indicativo de dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto, en donde, preferiblemente, dicho acontecimiento adverso aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días; o en donde un nivel reducido o un nivel equivalente de proADM, particularmente MR-proADM, en comparación con el nivel de referencia de proADM, particularmente MR-proADM, es indicativo de que dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto no aparece, preferiblemente dentro del plazo de aproximadamente 28 días.

Además, la invención incluye un método que comprende determinar un nivel de al menos una histona en una muestra de dicho sujeto y determinar un nivel de proADM, particularmente MR-proADM, en una muestra de dicho sujeto, y en donde un nivel aumentado de dicha al menos una histona de dicho sujeto y un nivel aumentado de dicha proADM, particularmente MR-proADM, de dicho sujeto en comparación con un nivel de referencia de al menos una histona y un nivel de referencia de dicha proADM, particularmente MR-proADM son indicativos de dicho acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, de dicho sujeto.

La invención también se refiere a un método que comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, en donde dicho nivel de proADM se compara con un nivel de referencia de proADM y en donde un nivel aumentado de dicha proADM de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia de proADM es indicativo de dicho acontecimiento adverso en dicho sujeto.

En otras palabras, la invención también se refiere a un método que comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, en donde dicho nivel de proADM se compara con un nivel de referencia de proADM, y en donde un aumento del nivel de proADM en comparación con el nivel de referencia de proADM es indicativo de dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto.

La invención también puede referirse a un método que comprende determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, en donde dicho nivel de proADM se compara con un nivel de referencia de proADM del mismo sujeto obtenido de un análisis anterior, y en donde un aumento del nivel de proADM en comparación con dicho nivel de referencia de proADM es indicativo de dicho acontecimiento adverso en dicho sujeto.

Como se usa en el presente documento, “obtenido de un análisis anterior” se refiere a una determinación del nivel de marcador en la muestra del mismo sujeto en un momento anterior, por ejemplo, 28 días, 7 días, 6 días, 5 días, 4 días, 3 días, 2 días o 1 día antes del siguiente análisis, y en donde en tales aspectos se considera como nivel de referencia dicho nivel del marcador determinado previamente.

Como se usa en el presente documento, la expresión “ aumento del nivel de (del) marcador” significa que el nivel del marcador aumenta, es decir, se refiere a un nivel aumentado del marcador. Por consiguiente, la expresión “aumento del nivel de (del) marcador” se usa indistintamente en el presente documento con la expresión “ nivel aumentado de (del) marcador” . Un nivel aumentado del marcador o un aumento del nivel del marcador del sujeto significa que el nivel del marcador es al menos aproximadamente un 15 %, preferiblemente al menos aproximadamente un 20 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 25 %, o incluso más preferiblemente al menos aproximadamente un 30 % superior al nivel de referencia del marcador.

En el contexto de la invención, la expresión “ aumento del nivel de al menos una histona en comparación con el nivel de referencia” o similares se usa indistintamente en el presente documento con la expresión “ nivel aumentado de la al menos una histona de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia” o la expresión “ nivel aumentado de la al menos una histona en comparación con dicho nivel de referencia” o similares. Dichas expresiones significan que el nivel de la al menos una histona, por ejemplo, el nivel de H₂B, el nivel de H4, el nivel de H₂A y/o el nivel de H3, del sujeto es al menos aproximadamente un 15 %, preferiblemente al menos aproximadamente un 20 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 25 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 30 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 40 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 50 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 60 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 70 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 80 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 90 %, mucho más preferiblemente al menos aproximadamente un 100 % superior al nivel de referencia de la al menos una histona. En otras palabras, en aspectos mucho más preferidos, el nivel aumentado de dicha al menos una histona (o el aumento del nivel) puede ser aproximadamente dos veces tan alto como dicho nivel de referencia de al menos una histona. Un aumento del nivel de aproximadamente el doble aumenta adicionalmente el riesgo del acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad. Por ejemplo, un índice de riesgo de 1,45 de H4, como se documenta en la Tabla 1, significa que el riesgo de un acontecimiento adverso aumenta adicionalmente en un 45 %. Por lo tanto, dichos valores también son una indicación de una fuerte correlación y marcadores óptimos para el diagnóstico.

Como se usa en el presente documento, la expresión “aumento del nivel de proADM en comparación con el nivel de referencia” o similares se usa indistintamente en el presente documento con la expresión “ nivel aumentado de la proADM de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia” o la expresión “ nivel aumentado de la proADM en comparación con dicho nivel de referencia” o similares. Dichos términos significan que el nivel de proADM, particularmente el nivel de MR-proADM, del sujeto es al menos aproximadamente un 10 %, preferiblemente al menos aproximadamente un 15 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 20 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 25 %, o incluso más preferiblemente al menos aproximadamente un 30 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 40 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 50 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 60 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 70 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 80 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 90 %, mucho más preferiblemente al menos aproximadamente un 100 % superior al nivel de referencia de proADM, particularmente MR-proADM. En otras palabras, en aspectos mucho más preferidos, el nivel aumentado de dicha proADM puede ser aproximadamente dos veces tan alto como dicho nivel de referencia de proADM.

Como se usa en el presente documento, la expresión “disminución del nivel de proADM en comparación con el nivel de referencia” o similares se usa indistintamente en el presente documento con la expresión “ nivel reducido de la proADM de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia” o la expresión “ nivel disminuido de la proADM en comparación con dicho nivel de referencia” o similares. Dichos términos significan que el nivel de proADM, particularmente el nivel de MR-proADM, del sujeto es al menos aproximadamente un 10 %, preferiblemente al menos aproximadamente un 15 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 20 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 25 %, o incluso más preferiblemente al menos aproximadamente un 30 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 40 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 50 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 60 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 70 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 80 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 90 %, mucho más preferiblemente al menos aproximadamente un 100 % inferior al nivel de referencia de proADM, particularmente MR-proADM. En otras palabras, en aspectos mucho más preferidos, el nivel reducido de dicha proADM puede ser aproximadamente dos veces tan bajo como dicho nivel de referencia de proADM.

El término “ igual” también incluye el nivel que el nivel puede ser similar al nivel de referencia. Por consiguiente, el término “equivalente” se refiere a un nivel de proADM del sujeto que es /-10 %, preferiblemente, /-5 %, más preferiblemente /-2 % o mucho más preferiblemente equivalente o idéntico en comparación con el nivel de referencia de proADM.

Como se usa en el presente documento, la expresión “disminución del nivel o un nivel equivalente de proADM en comparación con el nivel de referencia” significa que el nivel de proADM, particularmente el nivel de MR-proADM, del sujeto /-10 %, /-5 %, /-2 % o el mismo o idéntico en comparación con el nivel de referencia o es al menos aproximadamente un 10 %, preferiblemente al menos aproximadamente un 20 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 25 %, o incluso más preferiblemente al menos aproximadamente un 30 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 40 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 50 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 60 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 70 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 80 %, más preferiblemente al menos aproximadamente un 90 %, mucho más preferiblemente al menos aproximadamente un 100 % inferior al nivel de referencia de proADM, particularmente MR-proADM.

En el presente documento se entiende que los niveles de referencia y los niveles de marcador determinados (es decir, los niveles que se determinan para el sujeto individual en el punto de atención, por ejemplo, la UCI o el SU) pueden variar dependiendo del ensayo/método por el cual se determinan los niveles. Por ejemplo, el nivel de referencia y el nivel de marcador determinado por métodos basados en espectrometría de masas pueden ser diferentes de los niveles respectivos determinados por inmunoensayos. Los ejemplos adjuntos demuestran que los niveles de los marcadores se pueden determinar mediante varios métodos, por ejemplo, inmunoensayos y métodos basados en espectrometría de masas. Los niveles de referencia se pueden optimizar mediante métodos estadísticos como se ilustra en los ejemplos adjuntos, tal como el análisis de regresión de Cox. También se pueden calcular los índices de riesgo. Por ejemplo, y como se ilustra en los ejemplos adjuntos, los índices de riesgo superiores a 0 (HR >0) indican un peor pronóstico, es decir, que es probable que aparezca el acontecimiento adverso, y los índices de riesgo inferiores a 0 indican un buen pronóstico, es decir, que el acontecimiento adverso probablemente no aparezca. Por consiguiente, el experto en la materia sabe cómo determinar los niveles de referencia. Por ejemplo, los niveles (incluidos los niveles de referencia) pueden determinarse mediante un inmunoensayo, por ejemplo, determinando el nivel de al menos una histona y/o el nivel de proADM, por ejemplo, MR-proADM, en muestras de sujetos (o sujetos de referencia).

En determinados aspectos de la invención, el nivel de referencia de la al menos una histona puede ser de aproximadamente 100 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 90 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 80 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 70 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 60 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 50 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 45 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 40 ng/ml, o mucho más preferiblemente aproximadamente 35 ng/ml. En determinados aspectos de la invención, el nivel de referencia de la al menos una histona puede ser de aproximadamente 10 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 15 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 20 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 25 ng/ml, más preferiblemente aproximadamente 30 ng/ml, o mucho más preferiblemente aproximadamente 35 ng/ml.

En determinados aspectos de la invención, el nivel de referencia de la al menos una histona puede ser de aproximadamente 10 ng/ml a aproximadamente 100 ng/ml, de aproximadamente 10 ng/ml a aproximadamente 90 ng/ml, más preferiblemente de aproximadamente 10 ng/ml a aproximadamente 60 ng/ml, más preferiblemente de aproximadamente 10 ng/ml a aproximadamente 40 ng/ml, más preferiblemente de aproximadamente 15 ng/ml a aproximadamente 40 ng/ml, o mucho más preferiblemente de aproximadamente 20 ng/ml a aproximadamente 40 ng/ml.

En determinados aspectos de la invención, el nivel de referencia de proADM puede ser de aproximadamente 4 nmol/l, más preferiblemente aproximadamente 5 nmol/l, más preferiblemente aproximadamente 7 nmol/l, más preferiblemente aproximadamente 8 nmol/l, más preferiblemente aproximadamente 9 nmol/l o en particular preferiblemente aproximadamente 6 nmol/l.

Además, los niveles (incluidos los niveles de referencia) pueden determinarse mediante métodos basados en espectrometría de masas, tales como métodos que determinan la cuantificación relativa o determinan la cuantificación absoluta de la proteína o fragmento de la misma de interés.

La cuantificación relativa “ rSRM” se puede lograr mediante:

1. Determinación del aumento o disminución de la presencia de la proteína diana comparando el área del pico de la firma por SRM (monitorización de la reacción seleccionada) de un péptido del fragmento diana determinado detectado en la muestra con el mismo área del pico de la firma por SRM del péptido del fragmento diana en al menos una segunda, tercera, cuarta o más muestras biológicas.

2. Determinación del aumento o disminución de la presencia de la proteína diana comparando el área del pico de la firma por SRM de un péptido diana determinado detectado en la muestra con los áreas del pico de la firma por SRM desarrollados a partir de los péptidos de fragmentos de otras proteínas, en otras muestras obtenidas de fuentes biológicas diferentes y separadas, donde la comparación del área del pico de la firma por SRM entre las dos muestras para un fragmento peptídico se normaliza, por ejemplo, con respecto a la cantidad de proteína analizada en cada muestra.

3. Determinación del aumento o disminución de la presencia de la proteína diana comparando el área del pico de la firma por SRM para un péptido diana determinado con los áreas del pico de la firma por SRM de otros péptidos de fragmentos obtenidos de diferentes proteínas en la misma muestra biológica para normalizar los niveles variables de las proteínas histonas con respecto a los niveles de otras proteínas que no cambian sus niveles de expresión en diversas condiciones celulares.

4. Estos ensayos se pueden aplicar tanto a los péptidos de fragmentos no modificados como a los péptidos de fragmentos modificados de las proteínas diana, donde las modificaciones incluyen, pero sin limitación, fosforilación y/o glucosilación, acetilación, metilación (mono, di, tri), citrulinación, ubiquitinación, y donde los niveles relativos de péptidos modificados se determinan de la misma manera que la determinación de las cantidades relativas de péptidos no modificados.

La cuantificación absoluta de un péptido dado se puede lograr mediante:

1. Comparación del área del pico de la firma por SRM/MRM para un péptido del fragmento determinado de las proteínas diana en una muestra biológica individual con el área del pico de la firma por SRM/MRM de un estándar de péptido de fragmento interno añadido en el lisado de proteína de la muestra biológica. El estándar interno puede ser una versión sintética marcada del péptido del fragmento de la proteína diana que se está investigando o la proteína recombinante marcada. Este estándar se introduce en una muestra en cantidades conocidas antes (obligatorio para la proteína recombinante) o después de la digestión, y el área del pico de la firma por SRM/MRM se puede determinar tanto para el estándar de péptido del fragmento interno como para el péptido del fragmento nativo en la muestra biológica por separado, seguido de la comparación de ambas áreas del pico. Esto se puede aplicar a péptidos de fragmentos no modificados y péptidos de fragmentos modificados, donde las modificaciones incluyen, pero sin limitación, fosforilación y/o glucosilación, acetilación, metilación (por ejemplo, mono, di o trimetilación), citrulinación, ubiquitinación, y donde los niveles absolutos de péptidos modificados se pueden determinar de la misma manera que se determinan los niveles absolutos de péptidos no modificados.

2. Los péptidos también se pueden cuantificar usando curvas de calibración externas. El enfoque de la curva normal usa una cantidad constante de un péptido pesado como estándar interno y una cantidad variable de péptido sintético ligero introducido en la muestra. Se necesita usar una matriz representativa similar a la de las muestras de prueba para construir curvas estándar para tener en cuenta un efecto de matriz. Además, el método de la curva inversa evita el problema del analito endógeno en la matriz, donde se introduce una cantidad constante de péptido ligero encima del analito endógeno para crear un estándar interno y se introducen cantidades variables de péptido pesado para crear un conjunto de estándares de concentración. Las muestras de prueba que se comparan bien con las curvas normales o inversas se introducen con la misma cantidad de péptido estándar que el estándar interno introducido a la matriz usada para crear la curva de calibración.

Por consiguiente, el experto en la materia sabe cómo determinar los niveles de marcador y, en particular, los niveles de referencia apropiados, como también se ilustra en los ejemplos adjuntos.

Los métodos y kits de la presente invención también pueden comprender determinar al menos un marcador y/o parámetro adicional además de la proADM.

Como se usa en el presente documento, un parámetro es una característica, un rasgo o un factor medible que puede ayudar a definir un sistema particular. Un parámetro es un elemento importante para las evaluaciones relacionadas con la salud y la fisiología, tal como el riesgo de una enfermedad/trastorno/afección clínica, preferiblemente un acontecimiento adverso. Además, un parámetro se define como una característica que se mide y se evalúa objetivamente como indicador de procesos biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica. Se puede seleccionar un parámetro de ejemplo del grupo que consiste en puntuación de la evaluación de fisiología aguda y de salud crónica (puntuación APACHE I-IV), la puntuación de la fisiología simplificada aguda (puntuación SAPS I-III), puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (puntuación SOFA), la puntuación SOFA rápida (qSOFA), puntuación de la fisiología simplificada aguda II (puntuación SAPSII), modelo de probabilidad de mortalidad (MPM i-iii), puntuación de disfunción orgánica múltiple (MODS), sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS), nueve equivalentes de la puntuación de la carga de trabajo de enfermería (NEMS), clasificación de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía y escala de coma de Glasgow (GCS), puntuación de gravedad de la neumonía CURB-65, índice de gravedad de la neumonía (PSI), edad, sexo, antecedentes familiares, origen étnico, peso corporal, masa corporal (IMC), informe de cistoscopia, leucocitosis, tomografía computarizada, presión arterial, frecuencia cardíaca, tratamiento antihipertensivo, ingesta de líquidos, sibilancias, temperatura corporal, presencia de diabetes mellitus y hábito tabáquico actual.

Como se usan en el presente documento, términos tales como “ marcador” , “sustituto” , “ marcador de pronóstico” , “ factor” o “biomarcador” o “ marcador biológico” se usan indistintamente y se refieren a marcadores biológicos medibles y cuantificables (por ejemplo, concentración específica de proteínas o enzimas o un fragmento de las mismas, concentración de específica de hormonas o un fragmento de las mismas, o presencia de sustancias biológicas o un fragmento de las mismas) que sirven como índices para evaluaciones relacionadas con la salud y la fisiología, tal como el riesgo de una enfermedad/trastorno/afección clínica, preferiblemente un acontecimiento adverso. Un marcador se define como una característica que se puede medir y evaluar objetivamente como indicador de procesos biológicos normales, procesos patogénicos o respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica. Los biomarcadores se pueden medir en una muestra (como una prueba de sangre, plasma, orina o tejido). El al menos un marcador adicional de dicho sujeto se puede seleccionar del grupo que consiste en procalcitonina, calcitonina, endotelina-1 (ET-1), arginina vasopresina (AVP), péptido natriurético atrial (ANP), lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), troponina, péptido natriurético cerebral (BNP), proteína C reactiva (CRP), proteína de cálculos pancreáticos (PSP), receptor de activación expresado en células mieloides 1 (TREM1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-1, interleucina-24 (IL-24), otras IL, presepsina (sCD14-ST), proteína de unión a lipopolisacáridos (LBP), alfa-1-antitripsina, metaloproteinasa de matriz 2 (MMP2), metaloproteinasa de matriz 9 (MMP9), metaloproteinasa de matriz 7 (MMP9), cromogranina A, proteína S100A, proteína S100B y factor de necrosis tumoral a (TNFa) o un fragmento de los mismos.

En aspectos particulares de la invención, el al menos un marcador y/o parámetro adicional de dicho sujeto se puede seleccionar del grupo que consiste en un nivel de aldolasa B en dicha muestra, un nivel de copeptina en dicha muestra, un nivel de proendotelina-1 en dicha muestra, un nivel de lactato en dicha muestra, un nivel de procalcitonina (PCT) en dicha muestra, la puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (puntuación SOFA) de dicho sujeto, la puntuación de la fisiología simplificada aguda (puntuación SAPSII), la puntuación de la evaluación de fisiología aguda y de salud crónica II (APACHE II) de dicho sujeto y un nivel de la tirosina cinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1) en dicha muestra.

En determinados aspectos de la invención, el al menos un marcador y/o parámetro adicional de dicho sujeto se puede seleccionar del grupo que consiste en procalcitonina, calcitonina, endotelina-1 (ET-1), arginina vasopresina (AVP), péptido natriurético atrial (ANP), lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), troponina, péptido natriurético cerebral (BNP), proteína C reactiva (CRP), proteína de cálculos pancreáticos (PSP), receptor de activación expresado en células mieloides 1 (TREM1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-1, interleucina-24 (IL-24), otras IL, presepsina (sCD14-ST), proteína de unión a lipopolisacáridos (LBP), alfa-1-antitripsina, metaloproteinasa de matriz 2 (MMP2), metaloproteinasa de matriz 9 (MMP9), metaloproteinasa de matriz 7 (MMP7), cromogranina A, proteína S100A, proteína S100B y factor de necrosis tumoral a (TNFα), edad, sexo, antecedentes familiares, origen étnico, peso corporal, masa corporal (IMC), informe de cistoscopia, leucocitosis, tomografía computarizada, presión arterial, frecuencia cardíaca, tratamiento antihipertensivo, ingesta de líquidos, sibilancias, temperatura corporal, presencia de diabetes mellitus, hábito tabáquico actual, puntuación de la evaluación de fisiología aguda y de salud crónica (puntuaciones APACHE I-IV), la puntuación de la fisiología simplificada aguda (puntuación SAPS I-III), puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (puntuación SOFA), modelo de probabilidad de mortalidad (MPM), puntuación de disfunción orgánica múltiple (MODS), sistema de puntuación de intervención terapéutica (TISS), nueve equivalentes de la puntuación de la carga de trabajo de enfermería (NEMS), clasificación de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía y escala de coma de Glasgow (GCS).

Como se usa en el presente documento, “ aldolasa B” se refiere a fructosa-bifosfato aldolasa B o aldolasa de tipo hepático que es una de las tres isoenzimas (A, B y C) de la enzima fructosa 1,6-bisfosfato aldolasa de clase I. El nivel de aldolasa B en la muestra del sujeto se puede determinar mediante métodos basados en espectrometría de masas.

“ Copeptina” también se denomina “ CT-proAVP” o “ porción del extremo C de vasopresina” . La vasopresina es un potente vasoconstrictor. El nivel de CT-proAVP se puede medir en el plasma o suero de un sujeto mediante inmunoensayos como se describe a continuación.

Como se usa en el presente documento, “ lactato” se refiere a la concentración máxima de lactato medida en la sangre. Normalmente, la concentración de lactato se evalúa diariamente o incluso con más frecuencia. La concentración de lactato en la sangre se puede determinar mediante métodos espectrofotométricos de lactato oxidasa.

Como se usa en el presente documento, “procalcitonina” o “ PCT” se refiere a un péptido que abarca los residuos de aminoácidos 1-116, 2-116, 3-116 o fragmentos de los mismos. Por tanto, la longitud de los fragmentos de procalcitonina es de al menos 12 aminoácidos, preferiblemente más de 50 aminoácidos, más preferiblemente más de 110 aminoácidos. La PCT puede comprender modificaciones postraduccionales tales como glucosilación, liposidación o derivatización. La procalcitonina es un precursor de la calcitonina y la katacalcina. Por lo tanto, en condiciones normales, los niveles de PCT en la circulación son muy bajos (<aproximadamente 0,05 ng/ml). El nivel de PCT en la muestra del sujeto se puede determinar mediante inmunoensayos como se describe a continuación.

Como se usa en el presente documento, la “puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial” o “ puntuación SOFA” es una puntuación usada para realizar un seguimiento del estado de un paciente durante la estancia en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o el servicio de urgencias (SU). La puntuación SOFA es un sistema de puntuación para determinar el alcance de la función orgánica de una persona o el índice de insuficiencia. La puntuación se basa en seis puntuaciones diferentes, una para los sistemas respiratorio, cardiovascular, hepático, de coagulación, renal y neurológico. Tanto la puntuación SOFA media como la más alta son factores pronóstico del resultado. Un aumento en la puntuación SOFA durante las primeras 24 a 48 horas en la UCI o el SU predice una tasa de mortalidad de al menos el 50 % hasta el 95 %. Las puntuaciones inferiores a 9 dan una mortalidad predictiva del 33 %, mientras que las puntuaciones superiores a 14 pueden estar cerca o por encima del 95 %.

Como se usa en el presente documento, “SAPS II” o “ puntuación de fisiología aguda simplificada II” se refiere a un sistema para clasificar la gravedad de una enfermedad o trastorno (véase Le Gall J R y col., A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993; 270(24):2957-63). La puntuación SAPS II se compone de 12 variables fisiológicas y 3 variables relacionadas con la enfermedad. La puntuación por puntos se calcula a partir de 12 mediciones fisiológicas de rutina, información sobre el estado de salud anterior y alguna información obtenida al ingresar a la UCI o al SU. La puntuación SAPS II se puede determinar en cualquier momento, preferiblemente, el día 2. La “ peor” medición se define como la medida que se correlaciona con el mayor número de puntos. La puntuación SAPS II varía de 0 a 163 puntos. El sistema de clasificación incluye los siguientes parámetros: Edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, temperatura, escala de coma de Glasgow, ventilación mecánica o CPAP, PaO₂, FiO₂, producción de orina, nitrógeno ureico en sangre, sodio, potasio, bicarbonato, bilirrubina, glóbulos blancos, enfermedades crónicas y tipo de ingreso. Existe una relación sigmoidea entre la mortalidad y la puntuación SAPS II total. La mortalidad de un sujeto es del 10 % con una puntuación SAPSII de 29 puntos, la mortalidad es del 25 % con una puntuación SAPSII de 40 puntos, la mortalidad es del 50 % con una puntuación SAPSII de 52 puntos, la mortalidad es del 75 % con una puntuación SAPSII de 64 puntos, la mortalidad es del 90 % con una puntuación SAPSII de 77 puntos (Le Gall loc. cit.).

Como se usa en el presente documento, “APACHE II” o “evaluación de fisiología aguda y de salud crónica II” es un sistema de puntuación de clasificación de la gravedad de la enfermedad (Knaus y col., 1985). Se puede aplicar en las 24 horas posteriores al ingreso de un paciente en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en un servicio de urgencias (SU) y se puede determinar en función de 12 parámetros fisiológicos diferentes.

Como se usa en el presente documento, la “ puntuación SOFA rápida” o “puntuación qSOFA” es un sistema de puntuación que indica la disfunción orgánica o el riesgo de mortalidad de un paciente. La puntuación se basa en tres criterios: 1) una alteración del estado mental, 2) una disminución de la presión arterial sistólica de menos de 100 mm Hg, 3) una frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones por minuto. Los pacientes con dos o más de estas condiciones tienen un mayor riesgo de tener una disfunción orgánica o de morir.

Como se usa en el presente documento, “tirosina cinasa 1 de tipo fms soluble” o “sFlt-1” es una proteína tirosina cinasa que desactiva las proteínas que provocan el crecimiento de los vasos sanguíneos. La Flt-1 soluble (sFlt-1) es una variante de corte y empalme del receptor 1 de VEGF (Flt-1) que se produce por una diversidad de tejidos. El nivel de sFLT1 en la muestra del sujeto se puede determinar mediante ensayos e inmunoensayos basados en espectrometría de masas.

Como se usa en el presente documento, la puntuación “ CURB-65” (Lim y col., 2003) se refiere a los siguientes factores de riesgo del sujeto:

- Confusión de nueva aparición (definida como una puntuación de prueba mental abreviada (AMTS) (Hodkinson, 1972) de 8 o menos),

- Nitrógeno ureico en sangre superior a 7 mmol/l (19 mg/dl),

- Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más,

- Presión arterial inferior a 90 mmHg de presión arterial sistólica o diastólica de 60 mmHg o menos,

- 65 años o más.

Cada factor de riesgo puntúa un punto, para una puntuación máxima de 5.

Como se usa en el presente documento, el “ índice de gravedad de la neumonía” (PSI) se refiere a una regla de predicción clínica para calcular la probabilidad de morbilidad y mortalidad entre pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (Fine y col., 1997).

Los métodos o los kits de la invención pueden comprender la determinación del nivel de proADM y el nivel de un marcador y/o parámetro adicional, como se ha descrito anteriormente.

En aspectos preferidos, dichos métodos o los kits de la invención pueden comprender determinar dicho nivel de proADM y dicha puntuación SOFA. Además, dichos métodos o los kits de la invención pueden comprender determinar dicho nivel de proADM, dicha puntuación SOFA y dicho nivel de lactato de dicho sujeto.

Los métodos y los kits empleados de la presente invención también pueden comprender determinar al menos un parámetro adicional, tal como la puntuación SAPS II, la puntuación SOFA y/o la puntuación APACHE II. Por ejemplo, el método puede comprender determinar el nivel de proADM en la muestra del sujeto y la puntuación SAPS II del sujeto.

Preferiblemente, el método comprende determinar el nivel de proADM en dicha muestra de dicho sujeto y dicha puntuación SAPSII de dicho sujeto. El nivel de proADM y la puntuación SAPSII pueden ser indicativos del acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, de dicho sujeto que aparece dentro del plazo de 28 días o dentro del plazo de 7 días.

Además, el método puede comprender determinar el nivel de proADM en la muestra del sujeto y la puntuación SOFA del sujeto.

Además, el método puede comprender determinar el nivel de proADM en la muestra del sujeto y el nivel de PCT en la muestra del sujeto. Además, el método puede comprender determinar el nivel de proADM en la muestra del sujeto y el nivel de aldolasa B en la muestra del sujeto.

Como se usa en el presente documento, el “sujeto” (o “paciente” ) puede ser un vertebrado. En el contexto de la presente invención, el término “ sujeto” incluye tanto seres humanos como animales, particularmente mamíferos y otros organismos. Por lo tanto, los métodos proporcionados en el presente documento son aplicables tanto a sujetos humanos como animales. Por consiguiente, dicho sujeto puede ser un animal tal como un ratón, rata, hámster, conejo, cobaya, hurón, gato, perro, pollo, oveja, especie bovina, caballo, camello o primate. Preferiblemente, el sujeto es un mamífero. Mucho más preferiblemente, el sujeto es un ser humano.

El método proporcionado en el presente documento se puede usar en cualquier sujeto que padezca septicemia. El sujeto a analizar puede ser un paciente en estado crítico, preferiblemente en donde dicho sujeto está ingresado en una unidad de cuidados intensivos. Como se usa en el presente documento, en estado crítico significa que el sujeto o paciente se encuentra en una situación potencialmente mortal.

El sujeto o el uno o más sujetos de referencia puede(n) padecer una enfermedad o afección/trastorno médico y en donde dicha enfermedad o afección/trastorno médico puede seleccionarse del grupo que consiste en enfermedad respiratoria, infección de las vías urinarias, una respuesta inflamatoria relacionada con etiologías infecciosas y no infecciosas, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), septicemia, septicemia grave, choque séptico, una o más insuficiencias orgánicas, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, una o más neoplasias malignas, hepatopatía, nefropatía, inmunodepresión, infección vírica, infección fúngica, infección bacteriana, infección bacteriana gramnegativa, infección bacteriana grampositiva e inmunodepresión. En el presente documento, el método de la invención basado en la detección del nivel de proADM (particularmente el nivel de MR-proADM) es particularmente útil para la predicción del acontecimiento adverso en sujetos que padecen una infección fúngica. También es particularmente útil para sujetos que padecen una infección de las vías respiratorias, particularmente de las vías respiratorias bajas.

El sujeto también puede padecer una infección que siguió a un defecto óseo y/o tisular, por ejemplo, una fractura del hueso.

Además, el sujeto también puede ser elegido para cirugía. Esto significa que el sujeto se someterá a cirugía. Esta cirugía puede estar relacionada con la enfermedad y/o trastorno que sea motivo o síntoma de ingreso en el hospital.

Particularmente, el sujeto padece una enfermedad respiratoria, una infección de las vías urinarias y/o una o más neoplasias malignas.

La “ inflamación sistemática” en el contexto de la invención se refiere preferiblemente a una afección caracterizada por una liberación de citocinas proinflamatorias y a un sistema inmunitario innato activado que puede estar causada por factores biológicos, factores químicos o por factores genéticos. La “ inflamación sistémica” grave puede provocar insuficiencia orgánica y la muerte.

“ SIRS” en el contexto de la invención es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sin signos de infección. Incluye, pero sin limitación, más de una de las siguientes manifestaciones clínicas: (1) una temperatura corporal superior a 38 0C o inferior a 36 0C; (2) una frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto; (3) taquipnea, manifestada por una frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto, o hiperventilación, según lo indicado por una PaCO₂inferior a 32 mm Hg; y (4) una alteración en el recuento de glóbulos blancos, tal como un recuento superior a 12.000/mm3, un recuento inferior a 4.000/mm3 o la presencia de más del 10 % de neutrófilos inmaduros (Bone y col., CHEST 101(6)): 1644-55, 1992).

“ Septicemia” en el contexto de la invención se refiere a una respuesta sistémica a la infección. Como alternativa, la septicemia puede verse como la combinación de SIRS con un proceso infeccioso confirmado o una infección. La septicemia puede caracterizarse como un síndrome clínico definido por la presencia tanto de infección como de una respuesta inflamatoria sistémica (Levy M M y col. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. Abril de 2003;31(4):1250-6). El término “septicemia” usado en el presente documento incluye, pero sin limitación, septicemia, septicemia grave, choque séptico. La septicemia grave en este contexto significa septicemia asociada con disfunción orgánica, anomalía de hipoperfusión o hipotensión inducida por septicemia. Las anomalías de hipoperfusión incluyen acidosis láctica, oliguria y alteración aguda del estado mental. La hipotensión inducida por septicemia se define por la presencia de una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o su reducción en aproximadamente 40 mm Hg o más desde el valora inicial en ausencia de otras causas de hipotensión (por ejemplo, choque cardiogénico). El choque séptico se define como una septicemia grave con hipotensión inducida por septicemia que persiste a pesar de la reanimación adecuada con líquidos, junto con la presencia de anomalías de hipoperfusión o disfunción orgánica (Bone y col., CHEST 101 (6): 1644-55, 1992).

El término “septicemia” también incluye septicemia grave o choque séptico basado en la definición de SEPSIS-2 (Bone y col., 2009). El término “ septicemia” también incluye sujetos que se encuentran dentro de la definición de SEPSIS-3 (Singer y col., 2016).

El término “ septicemia” usado en el presente documento se refiere a todas los estadios posibles en el desarrollo de la septicemia.

Como se usa en el presente documento, “ infección” , dentro del alcance de la invención, significa un proceso patológico causado por la invasión de tejido o líquido normalmente estéril por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos y se refiere a una o más infecciones causadas por bacterias, virus, hongos y/o parásitos. Por consiguiente, la infección puede ser una infección bacteriana, una infección vírica y/o una infección fúngica. La infección puede ser una infección local o sistémica. Además, el sujeto que padece una infección puede padecer más de una fuente de infección simultáneamente. Por ejemplo, el sujeto que padece una infección puede padecer una infección bacteriana y una infección vírica; una infección vírica y una infección fúngica; una infección bacteriana y fúngica, y una infección bacteriana, una infección fúngica y una infección vírica.

Particularmente, el sujeto padece septicemia. Además, el sujeto puede padecer preferiblemente una enfermedad respiratoria, preferiblemente una infección de las vías respiratorias bajas. Como se usa en el presente documento, la enfermedad respiratoria comprende afecciones patológicas que afectan a los órganos y tejidos que hacen posible el intercambio de gases en organismos superiores, y también incluye afecciones de las vías respiratorias altas, tráquea, bronquios, bronquiolos, alvéolos, pleura y cavidad pleural, y los nervios y músculos de la respiración.

Como se usa en el presente documento, el término “ muestra” es una muestra biológica que se obtiene del sujeto. Como se usa en el presente documento, “ muestra” puede referirse, por ejemplo, a una muestra de líquido o tejido corporal obtenida para el propósito de diagnóstico, pronóstico o evaluación de un sujeto de interés, tal como un paciente. Preferiblemente en el presente documento, la muestra es una muestra de un líquido corporal, tal como sangre, suero, plasma, líquido cefalorraquídeo, orina, saliva, esputo y derrames pleurales. Particularmente, la muestra es sangre, plasma sanguíneo, suero sanguíneo u orina. Las muestras podrían procesarse (pretratarse), tal como mediante procedimientos de fraccionamiento o purificación, por ejemplo, separación de sangre completa en componentes de suero o plasma. Dichos pretratamientos también pueden incluir, pero sin limitación, dilución, filtración, centrifugación, concentración, sedimentación, precipitación o diálisis. Los pretratamientos también pueden incluir la adición de sustancias químicas o bioquímicas a la disolución, tales como ácidos, bases, tampones, sales, disolventes, colorantes reactivos, detergentes, emulsionantes, quelantes. Preferiblemente, la muestra es una muestra de sangre, más preferiblemente una muestra de suero o una muestra de plasma.

“ Plasma” , en el contexto de la presente invención, es el sobrenadante prácticamente libre de células de sangre que contiene anticoagulante obtenida después de la centrifugación. Los anticoagulantes ilustrativos incluyen compuestos de unión a iones de calcio tales como EDTA o citrato e inhibidores de trombina tales como heparinatos o hirudina. El plasma libre de células puede obtenerse por centrifugación de la sangre anticoagulada (por ejemplo, sangre citrada, con EDTA o heparinizada), por ejemplo, durante al menos 15 minutos a 2.000 a 3.000 g.

“ Suero” en el contexto de la presente invención es la fracción líquida de la sangre completa que se recoge después de que se deja coagular la sangre. Cuando la sangre se coagula (sangre coagulada) se centrifuga, se puede obtener suero como sobrenadante.

Como se usa en el presente documento, “orina” es un producto líquido del cuerpo secretado por los riñones a través de un proceso llamado orinar (o micción) y excretado a través de la uretra.

Como se ha descrito anteriormente, el nivel de proADM se determina en la muestra del sujeto. El experto en la materia conoce métodos/ensayos que pueden emplearse para determinar el nivel de biomarcadores en una muestra.

Como se ha descrito anteriormente, se determina el nivel de al menos una histona, particularmente, se determina el uno o más niveles de las histonas H₂B, H4, H₂A y/o H3. Particularmente, se puede determinar la histona o el fragmento de histona. A continuación se ilustran dichos fragmentos.

Tal historia o fragmento de la misma también puede representar una histona libre. Por ejemplo, los métodos, kits y anticuerpos de la presente invención pueden detectar particularmente péptidos o epítopos de histonas libres. Dichos tramos de aminoácidos también se denominan en el presente documento regiones o partes centrales de las histonas. A continuación, se describen péptidos o epítopos que también pueden emplearse para detectar histonas libres usando los métodos proporcionados en el presente documento.

En particular, la al menos una histona puede ser la histona H4, y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 22 a 102 de la histona H4 según la SEQ ID NO:1. Particularmente, la al menos una histona es la histona H4 y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia seleccionada del grupo que consiste en una secuencia de aminoácidos que abarca los residuos 60 a 67 de la SEQ ID NO: 1, los residuos 46 a 56 de la SEQ ID NO:1, los residuos 67 a 78 de la SEQ ID NO: 1, los residuos 22 a 30 de la SEQ ID NO: 1, los residuos 67 a 78 de la SEQ ID NO: 1, los residuos 92 a 102 de la SEQ iD NO: 1, los residuos 22 a 34 de la SEQ iD NO: 1, los residuos 46 a 102 de la SEQ ID NO: 1, los residuos 46 a 55 de la SEQ iD NO: 1, los residuos 80 a 91 de la SEQ ID NO: 1, los residuos 24 a 35 de la SEQ iD NO: 1, y los residuos 68 a 77 de la SeQ ID NO: 1. Por ejemplo, pueden determinarse dos péptidos

Particularmente, la al menos una histona es la histona H4 y en donde los péptidos se determinan de una secuencia de aminoácidos que abarca los residuos 46 a 56 de la SEQ ID NO:1 y los residuos 67 a 78 de la SEQ ID NO: 1.

Además, la al menos una histona es la histona H₂A, y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 20 a 118 de la histona H₂A según la SEQ ID NO: 2. En particular, la al menos una histona es la histona H₂A y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia seleccionada del grupo que consiste en una secuencia de aminoácidos que abarca los residuos 21 a 53 de la SEQ ID NO: 2, los residuos 21 a 29 de la SEQ ID NO: 2, los residuos 30 a 53 de la SEQ ID NO: 2, los residuos 120 a 129 de la s Eq ID NO: 2, los residuos 21 a 29 de la SEQ ID NO: 2, los residuos 82 a 88 de la SEQ ID NO: 2, los residuos 89 a 95 de la SEQ ID NO: 2, y los residuos 100 a 118 de la S^eQ ID NO: 2.

Además, la al menos una histona es la histona es la histona H3, y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 27 a 62 de la histona H3 según la SEQ ID NO: 3. Además, la al menos una histona es la histona H3, y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 27 a 37 de la SEQ ID NO: 3 y/o que abarca los residuos de aminoácidos 52 a 62 de la SEQ ID NO: 3.

Además, la al menos una histona es la histona H₂B, y en donde se determina al menos un péptido de la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 41 a 69 de la histona H₂B según la SEQ ID NO: 4.

Además, la al menos una histona es la histona H₂A, y en donde se determina al menos un péptido o un fragmento del mismo, seleccionado del grupo que consiste en las SEQ ID NO: 7, 8, 9 y 10.

Además, la al menos una histona es la histona H4, y en donde se determina al menos un péptido o un fragmento del mismo seleccionado del grupo que consiste en las SEQ ID NO: 11, 12, 13, 14, 15 y 16.

En el presente documento se entiende que se pueden determinar uno, dos, tres, cuatro o más péptidos.

El nivel de los marcadores, por ejemplo, la al menos una histona o el fragmento de la misma y/o la proADM o el fragmento de la misma, se puede determinar mediante cualquier ensayo que determina de manera fiable la concentración del marcador. Particularmente, pueden emplearse la espectrometría de masas (MS) y/o los inmunoensayos como se ilustra en los ejemplos adjuntos. Como se usa en el presente documento, un inmunoensayo es una prueba bioquímica que mide la presencia o concentración de una macromolécula/polipéptido en una solución mediante el uso de un anticuerpo o fragmento de unión a anticuerpo o inmunoglobulina.

Como alternativa, en lugar de anticuerpos, el alcance de la presente invención puede abarcar otras moléculas de captura o armazones moleculares que reconocen específicamente y/o selectivamente secuencias de histonas, epítopos de histonas y conformaciones estructurales de histonas. En el presente documento, la expresión “ moléculas de captura” o “ armazones moleculares” comprende moléculas que pueden usarse para unir moléculas diana o moléculas de interés, es decir, analitos (por ejemplo, la una o más histonas y/o proADM), de una muestra. Las moléculas de captura deben, por lo tanto, tener una forma adecuada, tanto espacialmente como en términos de características de la superficie, tales como carga superficial, hidrofobicidad, hidrofilicidad, presencia o ausencia de donantes y/o aceptores de Lewis, para unir específicamente las moléculas objetivo o moléculas de interés. Por la presente, la unión puede estar mediada, por ejemplo, por interacciones iónicas, de van-der-Waals, pi-pi, sigma-pi, hidrófobas o de enlaces de hidrógeno o una combinación de dos o más de las interacciones mencionadas anteriormente, o interacciones covalentes entre las moléculas de captura o armazón molecular y las moléculas diana o moléculas de interés. En el contexto de la presente invención, las moléculas de captura o armazones moleculares se pueden seleccionar, por ejemplo, del grupo que consiste en una molécula de ácido nucleico, una molécula de carbohidrato, una molécula de PNA, una proteína, un péptido y una glucoproteína. Las moléculas de captura o armazones moleculares incluyen, por ejemplo, aptámeros, DARpins (proteínas con repeticiones de anquirina diseñadas), afímeros y similares.

Como se usa en el presente documento, el término “anticuerpo” se refiere a moléculas de inmunoglobulina y porciones inmunológicamente activas de moléculas de inmunoglobulina (Ig), es decir, moléculas que contienen un sitio de unión a antígeno que se une específicamente (reacciona inmunológicamente con) un antígeno. Según la invención, los anticuerpos pueden ser anticuerpos monoclonales, así como policlonales. Particularmente, se usan anticuerpos que se unen específicamente al menos a una histona y/o que se unen específicamente a proADM. Se considera que un anticuerpo es específico si su afinidad hacia la molécula de interés, por ejemplo, la al menos una histona y/o proADM, o el fragmento de la misma, es al menos 50 veces mayor, preferiblemente 100 veces mayor, más preferiblemente al menos 1000 veces mayor que hacia otras moléculas comprendidas en una muestra que contiene la molécula de interés. Es bien conocido en la técnica cómo desarrollar y seleccionar anticuerpos con una especificidad dada. En el contexto de la invención, son preferentes los anticuerpos monoclonales. El anticuerpo o el fragmento de unión de anticuerpo se une específicamente a los marcadores definidos en el presente documento o fragmentos de los mismos. En particular, el anticuerpo o el fragmento de unión de anticuerpo se une a los péptidos definidos en el presente documento de al menos una proteína histona. Por lo tanto, los péptidos definidos en el presente documento también pueden ser epítopos a los que se unen específicamente los anticuerpos. Además, en los métodos y kits de la invención se usa un anticuerpo o un fragmento de unión de anticuerpo que se une específicamente a proADM, particularmente a MR-proADM. Los inmunoensayos de ejemplo pueden ser inmunoensayo de luminiscencia (LIA), radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayos de quimioluminiscencia y fluorescencia, inmunoensayo enzimático (EIA), inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA), matrices de microesferas basadas en luminiscencia, matrices basadas en microesferas magnéticas, ensayos de micromatrices de proteínas, formatos de prueba rápidos y ensayo con criptato de tierras raras. Además, se pueden emplear ensayos adecuados para pruebas en el lugar de atención y formatos de pruebas rápidas tales como, por ejemplo, pruebas en tiras inmunocromatográficas.

En determinados aspectos de la invención, el método es un método para el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso de un sujeto, en donde dicho método comprende

(i) obtener una muestra del sujeto;

(ii) detectar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en la muestra de dicho sujeto poniendo en contacto la muestra con uno o más anticuerpos o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados de los mismos específicos para un epítopo de dicha proADM y detectar la unión entre el uno o más anticuerpos o el uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados de los mismos y dicha proADM; y

(iii) en donde dicho nivel de proadrenomedulina (proADM) es indicativo de dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto.

En determinados aspectos de la invención, el método es un inmunoensayo que comprende las etapas de:

a) poner en contacto la muestra con

(i) un primer anticuerpo o un fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo específico para un primer epítopo de proADM, y

(ii) un segundo anticuerpo o un fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo específico para un segundo epítopo de la proADM; y

b) detectar la unión del primer y segundo anticuerpos o fragmentos de unión a antígeno o derivados de los mismos a proADM.

Preferiblemente, uno de los anticuerpos se puede marcar y el otro anticuerpo se puede unir a una fase sólida o se puede unir selectivamente a una fase sólida. En un aspecto particularmente preferido del ensayo, uno de los anticuerpos se marca mientras que el otro se une a una fase sólida o se puede unir selectivamente a una fase sólida. El primer anticuerpo y el segundo anticuerpo pueden estar presentes dispersos en una mezcla de reacción líquida, y en donde un primer componente de marcaje que forma parte de un sistema de marcaje basado en la extinción o amplificación de fluorescencia o quimioluminiscencia está unido al primer anticuerpo, y un segundo componente de marcaje de dicho sistema de marcaje se une al segundo anticuerpo de manera que, tras la unión de ambos anticuerpos a dicha al menos una histona y/o a dicha proADM a detectar, se obtiene una señal medible que permite la detección de los complejos de tipo sándwich resultantes en la solución de medición generada. El sistema de marcaje puede comprender un criptato o quelato de tierras raras junto con un colorante fluorescente o quimioluminiscente, en particular del tipo cianina.

En una realización preferida, el método se ejecuta como inmunoensayo de tipo sándwich heterogéneo, en donde uno de los anticuerpos se inmoviliza en una fase sólida elegida arbitrariamente, por ejemplo, las paredes de tubos de ensayo revestidos (por ejemplo, tubos de ensayo de poliestirol; tubos revestidos; TC) o placas de microtitulación, por ejemplo, compuestas por poliestirol, o con respecto a partículas, tales como, por ejemplo, partículas magnéticas, por lo que el otro anticuerpo tiene un grupo que se asemeja a un marcador detectable o que permite la unión selectiva a un marcador, y que sirve para la detección de las estructuras de tipo sándwich formadas. También es posible una inmovilización retardada temporalmente o posterior usando fases sólidas adecuadas.

El método según la presente invención se puede realizar además como un método homogéneo, en donde los complejos de tipo sándwich formados por el anticuerpo/anticuerpos y el marcador, por ejemplo, la histona o la proADM o un fragmento de las mismas, que se va a detectar permanece suspendida en la fase líquida. En este caso, se prefiere que, cuando se usan dos anticuerpos, ambos anticuerpos se marquen con partes de un sistema de detección, lo que conduce a la generación de una señal o a la activación de una señal si ambos anticuerpos se integran en un solo sándwich. Dichas técnicas deben realizarse en particular como métodos de detección de potenciación de la fluorescencia o inactivación de la fluorescencia. Un aspecto particularmente preferido se refiere al uso de reactivos de detección que deben usarse por parejas, tales como, por ejemplo, los que se describen en la Pat. de EE.UU. N. ° 4.882.733 A, EP-B1 0180492 o EP-B1 0539477 y la técnica anterior mencionada en las mismas. De esta manera, se hacen posibles mediciones en las que solo se detectan productos de reacción que comprenden ambos componentes de marcaje en un solo inmunocomplejo directamente en la mezcla de reacción. Por ejemplo, dichas tecnologías se ofrecen bajo los nombres comerciales TRACE® (emisión de criptato amplificada resuelta en el tiempo) o KRYPTOR®, que implementan las enseñanzas de las solicitudes mencionadas anteriormente. Por lo tanto, en aspectos particularmente preferidos, se usa un dispositivo de diagnóstico para realizar el método proporcionado en el presente documento. Por ejemplo, se determina el nivel de la histona o proADM o un fragmento del mismo, y/o el nivel de cualquier marcador adicional del método proporcionado en el presente documento. En aspectos particularmente preferidos, el dispositivo de diagnóstico es KRYPTOR®.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar preferiblemente un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de al menos una histona y/o de proADM. De manera ilustrativa, a continuación y anteriormente se describen péptidos que pueden ser adecuados para la determinación del nivel de proADM y/o de al menos una histona.

Por ejemplo, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar preferiblemente un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la H4, en donde el primer epítopo y/o el segundo epítopo son epítopos de la histona H4 presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 22 a 102 de la SEQ ID NO:1.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H4 presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 46 a 56 de la SEQ ID NO:1, y un segundo anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H4 presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 67 a 78 de la SEQ ID NO: 1.

Por ejemplo, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar preferiblemente un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H₂B, en donde el primer epítopo y/o el segundo epítopo son epítopos de la histona H₂B presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 41 a 69 de la SEQ ID NO:4.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar preferiblemente un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H₂A, en donde el primer epítopo y/o el segundo epítopo son epítopos de la histona H₂A presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 20 a 118 de la SEQ ID NO:2.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H₂A, en donde el primer epítopo y/o el segundo epítopo son epítopos de la histona H₂A presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 21 a 53, 20 a 118 o 120 a 129 de la SEQ ID NO:2.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H3, en donde el primer epítopo y/o el segundo epítopo son epítopos de la histona H3 presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 27 a 62 de la SEQ ID NO:3.

Más preferiblemente, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H4, en donde el uno o más epítopos se seleccionan del grupo que consiste en una secuencia de aminoácidos que abarca los residuos 22 a 30 de la SEQ ID NO:1, los residuos 46 a 56 de la SEQ ID NO:1, los residuos 67 a 78 de la SEQ ID NO:1, los residuos 92 a 102 de la SEQ ID NO:1, los residuos 22 a 34 de la SEQ ID NO: 1, y los residuos 46 a 102 de la SEQ ID NO: 1.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H₂A, en donde el uno o más epítopos se seleccionan del grupo que consiste en una secuencia de aminoácidos que abarca los residuos 21 a 53 de la SEQ ID NO:2, los residuos 21 a 29 de la SEQ ID NO:2, los residuos 30 a 53 de la SEQ ID NO:2, y los residuos 120 a 129 de la SEQ ID NO: 2.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H₂B que abarca los residuos 41 a 69 de la SEQ ID NO: 4.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o un segundo anticuerpo o uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados del mismo que es específico para uno o más epítopos de la histona H3 que abarca los residuos 27 a 37 de la SEQ ID NO: 3 y/o que abarca los residuos 52 a 62 de la SEQ ID NO: 3.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo y/o el segundo anticuerpo o el fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H₂A presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 21 a 53 y/o 120 a 129 de la secuencia de la histona H₂A representada por la SEQ ID NO:2.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H4 presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 22 a 102 de la SEQ ID NO:1, y un segundo anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de una histona libre H₂A, H₂B, o preferiblemente H3.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H₂B presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 41 a 69 de la SEQ ID NO:4, y un segundo anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de una histona libre H₂A, H4 o H3.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H₂B presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 20 a 118 de la SEQ ID NO:2, y un segundo anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de una histona libre H₂B, H4 o H3.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H₂B presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 27 a 62 de la SEQ ID NO:3, y un segundo anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de una histona libre H₂B, H4 o H₂A.

Además, los métodos de inmunoensayo de la presente invención pueden utilizar un primer anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de la histona H₂A presente en la secuencia que abarca los residuos de aminoácidos 21 a 53, 120 a 129, o 20 a 118 de la SEQ ID NO:2, y un segundo anticuerpo, fragmento de unión a antígeno o derivado del mismo que es específico para un epítopo de una histona libre H3, H4 o preferiblemente H₂B.

Los anticuerpos de ejemplo que se emplean con éxito para detectar histonas o proADM, preferiblemente MR-proADM, se muestran en los ejemplos adjuntos. Por lo tanto, la presente invención se refiere a uno o más anticuerpos, uno o más fragmentos de unión a antígeno o uno o más derivados de los mismos que son específicos para un epítopo de proADM, preferiblemente MR-proADM. Los epítopos o péptidos de ejemplo a los que se unen específicamente los anticuerpos se han documentado en el presente documento anteriormente y a continuación.

El nivel del marcador, por ejemplo, la al menos una histona y/o proADM, también se puede determinar mediante un análisis basado en espectrometría de masas (MS) como se describe en los ejemplos adjuntos. Tal método puede comprender detectar la presencia, cantidad o concentración de uno o más péptidos de fragmentos modificados o no modificados de, por ejemplo, proADM y/o la histona en dicha muestra biológica o un digerido proteico (por ejemplo, digerido tríptico) de dicha muestra, y opcionalmente separar la muestra con métodos cromatográficos, y someter la muestra preparada y opcionalmente separada a análisis por MS. Por ejemplo, en el análisis de la MS puede usarse la monitorización de la reacción seleccionada (SRM), la monitorización de la reacción múltiple (MRM) o la espectrometría de masas de monitorización de la reacción en paralelo (PRM), en particular para determinar las cantidades de al menos un péptido de histona. En el presente documento, la expresión “espectrometría de masas” o “ MS” se refiere a una técnica analítica para identificar compuestos por su masa. Con el fin de aumentar las capacidades de resolución de masas y de determinación de masas de la espectrometría de masas, las muestras pueden procesarse antes del análisis de MS. Por consiguiente, la invención se refiere a métodos de detección de MS que se pueden combinar con tecnologías de inmunoenriquecimiento, métodos relacionados con la preparación de muestras y/o métodos cromatográficos, preferiblemente con cromatografía líquida (LC), más preferiblemente con cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) o cromatografía líquida de ultra alta resolución (UHPLC). Los métodos de preparación de muestras comprenden técnicas para lisis, fraccionamiento, digestión de la muestra en péptidos, depleción, enriquecimiento, diálisis, desalación, alquilación y/o reducción de péptidos. Sin embargo, estas etapas son opcionales. La detección selectiva de iones de analitos puede realizarse con espectrometría de masas en tándem (MS/MS). La espectrometría de masas en tándem se caracteriza por una etapa de selección de masas (como se usa en el presente documento, la expresión “selección de masas” representa el aislamiento de iones que tienen una m/z especificada o un intervalo estrecho de m/z), seguido de la fragmentación de los iones seleccionados y el análisis de masas de los iones del producto resultante (fragmento).

El experto en la materia sabe cómo cuantificar el nivel de un marcador en la muestra mediante métodos de espectrometría de masas. Por ejemplo, puede emplearse la cuantificación relativa “ rSRM” o la cuantificación absoluta como se ha descrito anteriormente.

Como se usa en el presente documento, “diagnóstico” , en el contexto de la presente invención, se refiere al reconocimiento y detección (temprana) del acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad, en un sujeto y también puede comprender el diagnóstico diferencial. También la evaluación de la gravedad del acontecimiento adverso puede estar incluida en el término “diagnóstico” . Por ejemplo, la evaluación de cuán crítica es la condición y cuán probable es la aparición del acontecimiento adverso. Además, diagnóstico significa que se puede predecir el momento en que aparece el acontecimiento adverso en el sujeto, por ejemplo, dentro del plazo de aproximadamente al menos 28, 7 o 3 días.

“ Pronóstico” se refiere a la predicción de un resultado o un riesgo específico para un sujeto de experimentar/tener/padecer un acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad. Esto también puede incluir una estimación de la posibilidad de recuperación o la posibilidad de un resultado adverso para dicho sujeto.

En el presente documento también se describen métodos y kits para monitorizar, orientar la terapia y/o controlar la terapia de los sujetos, y el método comprende

(i) determinar el nivel de al menos una histona en una muestra de dicho sujeto, y en donde dicho nivel de al menos una histona es indicativo de dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto; y/o

(ii) determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, y en donde dicho nivel de proADM es indicativo de dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto.

Los métodos y kits descritos en el presente documento también se pueden usar para la monitorización. “ Monitorización” se refiere al seguimiento de una enfermedad o afección médica ya diagnosticada, por ejemplo, para analizar la progresión de la enfermedad o afección médica o la influencia de un tratamiento particular en el avance, y para predecir el resultado adverso, por ejemplo, una afección potencialmente mortal o incluso la mortalidad.

La expresión “control de la terapia” , en el contexto de la presente invención, se refiere a la monitorización y/o ajuste de un tratamiento terapéutico del sujeto. El ajuste de un tratamiento terapéutico también puede incluir la decisión de si se sigue tratando al sujeto como antes o si se adapta el tratamiento. Por ejemplo, el ajuste del tratamiento terapéutico puede ser si el sujeto se mantiene en la UCI o el SU o si se le da de alta.

En la presente invención, los términos “evaluación de riesgos” y “estratificación de riesgos” se refieren a la agrupación de sujetos en diferentes grupos de riesgo según su pronóstico adicional. La evaluación de riesgos también se relaciona con la estratificación para aplicar medidas preventivas y/o terapéuticas.

Como se usa en el presente documento, el término “orientación de la terapia” se refiere a la aplicación de determinadas terapias o intervenciones médicas en función del valor de uno o más biomarcadores y/o parámetros clínicos y/o puntuaciones clínicas.

Los métodos de la presente invención se pueden implementar en parte por ordenador. Por ejemplo, la etapa de comparar el nivel detectado de un marcador, por ejemplo, el nivel de proADM y/o un nivel de histona, con un nivel de referencia se puede realizar en un sistema informático. En el sistema informático, el nivel determinado del uno o más marcadores puede combinarse con otros niveles de marcadores y/o parámetros del sujeto para calcular una puntuación que sea indicativa del diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos. Por ejemplo, los valores determinados pueden introducirse (ya sea manualmente por un profesional de la salud o automáticamente desde el uno o más dispositivos en los que se han determinado el uno o más niveles de marcador respectivos) en el sistema informático. El sistema informático puede estar directamente en el punto de atención (por ejemplo, la UCI o el SU) o puede estar en una ubicación remota conectada a través de una red informática (por ejemplo, a través de Internet). Típicamente, el sistema informático almacenará los valores (por ejemplo, el nivel del marcador o parámetros tales como la edad, la presión arterial, el peso, el sexo, etc.) en un medio legible por ordenador y calculará la puntuación en función de niveles de referencia o valores de referencia predefinidos y/o almacenados previamente. La puntuación resultante se mostrará y/o se imprimirá para el usuario (típicamente un profesional de la salud, tal como un médico). Como alternativa, o además, el pronóstico, diagnóstico, evaluación o estratificación asociados se mostrarán y/o se imprimirán para el usuario (típicamente un profesional de la salud, tal como un médico).

Por lo tanto, la presente invención en un aspecto adicional se refiere a un sistema para el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso en el sujeto, que comprende

(i) un analizador de muestras para determinar el nivel de proADM y/o una histona en la muestra de un sujeto (y opcionalmente niveles de marcadores adicionales); y

(ii) un subsistema informático programado para calcular el diagnóstico, el pronóstico, la evaluación de riesgos y/o la estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso en el sujeto, típicamente en función de la comparación del uno o más niveles determinados con el uno o más niveles de referencia.

El subsistema informático puede combinar el uno o más niveles de marcador detectados con uno o más niveles y/o parámetros adicionales como se describe en el presente documento. El resultado del dispositivo puede ser una puntuación o directamente el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso en el sujeto.

En un aspecto relacionado, la invención se refiere a un producto de programa informático incorporado en un medio legible por ordenador que, cuando se ejecuta en un ordenador, realiza las etapas que comprenden determinar el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso en un sujeto en función del nivel determinado de proADM en la muestra del sujeto. Típicamente, esta etapa se basa en la comparación de los niveles determinados con uno o más niveles de referencia como se describe en el presente documento.

La invención se refiere además a los kits, el uso de los kits y los métodos en donde se usan dichos kits. La invención se refiere a kits para realizar los métodos proporcionados anteriormente y a continuación en el presente documento. Las definiciones proporcionadas en el presente documento, por ejemplo, proporcionadas en relación con los métodos, también se aplican a los kits de la invención. En particular, la invención se refiere a kits para el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos, en donde dicho kit comprende reactivos de detección para determinar dicho nivel de proADM en dicha muestra de dicho sujeto, y datos de referencia que incluyen dicho nivel de referencia de proADM, y en donde un nivel aumentado de dicha proADM en dicha muestra de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia de proADM es indicativo de un acontecimiento adverso de dicho sujeto.

Además, la invención se refiere preferiblemente a un kit y su uso para realizar el método de la invención, en donde dicho kit comprende reactivos de detección para determinar dicho nivel de proADM en dicha muestra de dicho sujeto, y datos de referencia que incluyen dicho nivel de referencia de proADM, y en donde un aumento del nivel de proADM en dicha muestra de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia de proADM es indicativo de un acontecimiento adverso de dicho sujeto.

Además, la invención se refiere preferiblemente a un kit y su uso para realizar el método de la invención, en donde dicho kit comprende reactivos de detección para determinar dicho nivel de proADM en dicha muestra de dicho sujeto, y datos de referencia que incluyen dicho nivel de referencia de proADM, y en donde una disminución del nivel de proADM o un nivel similar de proADM en dicha muestra de dicho sujeto en comparación con dicho nivel de referencia de proADM indica que un acontecimiento adverso de dicho sujeto no aparece dentro del plazo de aproximadamente 28 días.

La invención también se refiere a un kit y su uso en el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso de un sujeto, en donde se determina el nivel de proADM en la muestra del sujeto,

en donde el nivel de proADM se compara con el nivel de referencia de proADM, y

en donde el acontecimiento adverso del sujeto se identifica en función de la comparación del nivel de proADM determinado en la muestra y el nivel de referencia de proADM.

La invención también se refiere al kit y su uso para el diagnóstico, pronóstico, evaluación de riesgos y/o estratificación de riesgos de un acontecimiento adverso de un sujeto,

en donde el kit comprende reactivos de detección para determinar un nivel de proADM en la muestra de un sujeto, y

en donde dicho nivel de dicha proADM es indicativo de dicho acontecimiento adverso de dicho sujeto.

Como se usan en el presente documento, los “datos de referencia” comprenden uno o más niveles de referencia de proADM, particularmente MR-proADM. Los niveles de proADM en la muestra del sujeto se pueden comparar con los niveles de referencia comprendidos en los datos de referencia del kit. Un nivel aumentado del uno o más marcadores determinados es indicativo del acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad. Un nivel disminuido o un nivel equivalente del uno o más marcadores determinados indica que el acontecimiento adverso no aparece, particularmente la mortalidad. Los niveles de referencia se han descrito anteriormente en el presente documento. Los datos de referencia también pueden incluir una muestra de referencia con la que se compara el nivel de proADM. Los datos de referencia también pueden incluir un manual de instrucciones sobre cómo utilizar los kits de la invención.

Como se usa en el presente documento, el “ reactivo de detección” o similares, son reactivos que son adecuados para determinar el uno o más marcadores descritos en el presente documento, por ejemplo, la al menos una histona y/o la proADM. Dichos reactivos de detección de ejemplo son, por ejemplo, ligandos, por ejemplo, anticuerpos o fragmentos de los mismos, que se unen específicamente al péptido o epítopos del uno o más marcadores descritos en el presente documento. Dichos ligandos podrían usarse en inmunoensayos como se ha descrito anteriormente. Otros reactivos que se emplean en los inmunoensayos para determinar el nivel del uno o más marcadores también pueden estar incluidos en el kit y se consideran en el presente documento como reactivos de detección. Los reactivos de detección también pueden referirse a reactivos que se emplean para detectar los marcadores o fragmentos de los mismos mediante métodos basados en MS. Por lo tanto, dicho reactivo de detección también pueden ser reactivos, por ejemplo, enzimas, productos químicos, tampones, etc., que se usan para preparar la muestra para el análisis de MS. Un espectrómetro de masas también se puede considerar como un reactivo de detección. Los reactivos de detección según la invención también pueden ser una o más soluciones de calibración, por ejemplo, que se pueden emplear para determinar y comparar el nivel del uno o más marcadores.

Como se usan en el presente documento, debe considerarse que las expresiones “que comprende/n” y “que incluye/n” , o variantes gramaticales de las mismas, especifican al menos las características, integrantes, etapas o componentes establecidos, pero no impiden la adición de una o más características, integrantes, etapas, componentes o grupos de los mismos adicionales. Esta expresión abarca las expresiones “que consiste/n en” y “que consiste/n esencialmente en” que se entiende que especifican solo las características, integrantes, etapas o componentes establecidos con exclusión de cualquier característica adicional.

Por lo tanto, las expresiones “que comprende/n”/“que incluye/n”/“que tiene/n” significan que puede estar presente cualquier componente adicional (o también características, integrantes, etapas y similares).

La expresión “compuesto/a por” significa que no está presente ningún otro componente (o tampoco características, integrantes, etapas y similares).

La expresión “que consiste/n esencialmente en” , o variantes gramaticales de la misma, cuando se usa en el presente documento debe considerarse que especifica las características, integrantes, etapas o componentes establecidos pero no impide la adición de una o más características, integrantes, etapas, componentes o grupos de los mismos adicionales pero solo si las características, integrantes, etapas, componentes o grupos de los mismos adicionales no alteran materialmente las características básicas y novedosas de la composición, el dispositivo o el método reivindicados.

Por lo tanto, la expresión “que consiste/n esencialmente en” significa que pueden estar presentes componentes específicos adicionales (o también características, integrantes, etapas y similares), concretamente, aquellos que no afecten materialmente a las características esenciales de la composición, el dispositivo o el método. En otras palabras, la expresión “que consiste/n esencialmente en” (que se puede usar indistintamente en el presente documento con la expresión “que comprende/n sustancialmente” ), permite la presencia de otros componentes en la composición, el dispositivo o el método además de los componentes obligatorios (o también características, integrantes, etapas y similares), siempre que las características esenciales del dispositivo o el método no se vean afectadas materialmente por la presencia de otros componentes.

El término “ método” se refiere a formas, medios, técnicas y procedimientos para realizar una tarea determinada, incluyendo, pero sin limitación, las formas, medios, técnicas y procedimientos conocidos o desarrollados fácilmente a partir de formas, medios, técnicas y procedimientos por parte de profesionales de las técnicas químicas, biológicas y biofísicas.

El término “aproximadamente” se refiere preferiblemente a ±10 % del valor numérico indicado, más preferiblemente a ±5 % del valor numérico indicado, y en particular al valor numérico exacto indicado.

Como se usa en el presente documento, el término “ aproximadamente” se refiere a ±10 % del valor numérico indicado y, en particular, a ±5 % del valor numérico indicado. Siempre que se use el término “ aproximadamente” , también se incluye una referencia específica al valor numérico exacto indicado. Si el término “aproximadamente” se usa en relación con un parámetro que se cuantifica en números enteros, tal como el número de nucleótidos en un ácido nucleico determinado, los números correspondientes a ±10 % o ±5 % del valor numérico indicado deben estar redondeados con respecto al número entero más cercano. Por ejemplo, la expresión “ aproximadamente 25 aminoácidos” se refiere al intervalo de 23 a 28 aminoácidos, en particular al intervalo de 24 a 26 aminoácidos, y preferiblemente se refiere al valor específico de 25 aminoácidos.

La sensibilidad y especificidad de un ensayo de diagnóstico y/o pronóstico dependen de algo más que la “calidad” analítica de la prueba, también dependen de la definición de lo que constituye un resultado anormal. En la práctica, las curvas de las características operativas del receptor (curvas ROC) típicamente se calculan representando el valor de una variable frente a su frecuencia relativa en poblaciones “ normales” (es decir, individuos aparentemente sanos que no tienen un trastorno o afección prenatal) y poblaciones “enfermas” , por ejemplo, sujetos que experimentan/tienen/padecen un acontecimiento adverso, por ejemplo, la mortalidad. Para cualquier marcador en particular (como MR-proADM), es probable que se superponga una distribución de niveles de marcador para sujetos con y sin una enfermedad/afección. En dichas condiciones, una prueba no distingue absolutamente lo normal de la enfermedad con una precisión del 100 %, y el área de superposición podría indicar dónde la prueba no puede distinguir lo normal de la enfermedad. Se selecciona un umbral, por debajo del cual la prueba se considera anormal y por encima del cual la prueba se considera normal o por debajo o por encima del cual la prueba indica una condición específica, por ejemplo, el acontecimiento anormal. El área bajo la curva ROC es una medida de la probabilidad de que la medición percibida permita la identificación correcta de una afección. Las curvas ROC se pueden usar incluso cuando los resultados del ensayo no proporcionan necesariamente un número exacto. Siempre que se puedan clasificar los resultados, se puede crear una curva ROC. Por ejemplo, los resultados de una prueba en muestras de “enfermedad” (o acontecimiento adverso) pueden clasificarse según el grado (por ejemplo, 1 = bajo, 2 = normal y 3 = alto). Esta clasificación puede correlacionarse con los resultados en la población “ normal” y crear una curva ROC. Estos métodos se conocen bien en la técnica; véase, por ejemplo, Hanley y col. 1982. Radiology 143: 29-36. Preferiblemente, se selecciona un umbral para proporcionar un área de curva ROC mayor de aproximadamente 0,5, con mayor preferencia mayor de aproximadamente 0,7, aún con mayor preferencia mayor de aproximadamente 0,8, incluso con mayor preferencia mayor de aproximadamente 0,85, y con la máxima preferencia mayor de aproximadamente 0,9. El término “aproximadamente” en este contexto se refiere a /-5 % de una medición determinada.

El eje horizontal de la curva ROC representa (1-especificidad), que aumenta con la tasa de falsos positivos. El eje vertical de la curva representa la sensibilidad, que aumenta con la tasa de verdaderos positivos. Por lo tanto, para un punto de corte particular seleccionado, puede determinarse el valor de (1-especificidad), y puede obtenerse una sensibilidad correspondiente. El área bajo la curva ROC es una medida de la probabilidad de que el nivel del marcador medido permita la identificación correcta del acontecimiento adverso, particularmente la mortalidad. Por lo tanto, el área bajo la curva ROC puede usarse para determinar la efectividad del ensayo.

En otras realizaciones, se usa un cociente de verosimilitud positivo, un cociente de verosimilitud negativo, una oportunidad relativa o un índice de riesgo como una medida de la capacidad de una prueba para predecir el riesgo o diagnosticar un trastorno o afección (resultado adverso), es decir, “grupo enfermo” . En el caso de un cociente de verosimilitud positivo, un valor de 1 indica que un resultado positivo es igualmente probable entre los sujetos de los grupos “enfermo” y “control” ; un valor superior a 1 indica que es más probable un resultado positivo en el grupo enfermo; y un valor inferior a 1 indica que es más probable un resultado positivo en el grupo de control. En el caso de un cociente de verosimilitud negativo, un valor de 1 indica que un resultado negativo es igualmente probable entre los sujetos de los grupos “enfermo” y “control” ; un valor superior a 1 indica que es más probable un resultado negativo en el grupo de prueba; y un valor inferior a 1 indica que es más probable un resultado negativo en el grupo de control.

En el caso de una oportunidad relativa, un valor de 1 indica que un resultado positivo es igualmente probable entre los sujetos de los grupos “enfermo” y “control” ; un valor superior a 1 indica que es más probable un resultado positivo en el grupo enfermo; y un valor inferior a 1 indica que es más probable un resultado positivo en el grupo de control.

En el caso de un índice de riesgo, un valor de 1 indica que el riesgo relativo de un criterio de valoración (por ejemplo, la muerte) es igual tanto en el grupo “enfermos” como “control” ; un valor superior a 1 indica que el riesgo es mayor en el grupo enfermo; y un valor inferior a 1 indica que el riesgo es mayor en el grupo de control.

El experto en la técnica comprenderá que asociar un indicador de diagnóstico o pronóstico, con un diagnóstico o con un riesgo de pronóstico de un resultado clínico futuro es un análisis estadístico. Por ejemplo, un nivel de marcador inferior a X puede indicar que es más probable que un paciente padezca un acontecimiento/resultado adverso que los pacientes con un nivel superior o igual a X, según lo determinado por un nivel de significación estadística. Además, un cambio en la concentración del marcador desde los niveles iniciales puede reflejar el pronóstico del paciente, y el grado de cambio en el nivel del marcador se puede relacionar con la gravedad de los acontecimientos adversos. La significación estadística a menudo se determina comparando dos o más poblaciones y determinando un intervalo de confianza y/o un valor de p; véase, por ejemplo, Dowdy y Wearden, Statistics for Research, John Wiley & Sons, Nueva York, 1983. Los intervalos de confianza preferidos de la invención son 90 %, 95 %, 97,5 %, 98 %, 99 %, 99,5 %, 99,9 % y 99,99 %, mientras que los valores preferidos de p son 0,1,0,05, 0,025, 0,02, 0,01, 0,005, 0,001, y 0,0001.

A menos que se indique lo contrario, se usaron métodos establecidos de tecnología de genes recombinantes como se describe, por ejemplo, en Sambrook, Russell “ Molecular Cloning, A Laboratory Manual” , Cold Spring Harbor Laboratory, N.Y. (2001).

La presente invención se describe adicionalmente con referencia a las siguientes figuras no limitantes.

Figura 1: Análisis de Kaplan Meier para la predicción de la mortalidad a los 28 días

Figura 2: Análisis AUROC para identificar a los no supervivientes a los 28 días (toda la cohorte)

Figura 3: Análisis AUROC para identificar a los no supervivientes a los 28 días según los niveles de biomarcador en los tres grupos de gravedad.

Figura 4: Análisis AUROC para identificar a los no supervivientes a los 28 días según la puntuación SOFA.

La presente invención se describe adicionalmente con referencia a los siguientes ejemplos no limitantes.

Ejemplo 1

Métodos:

Población de estudio

En el estudio clínico se incluyeron consecutivamente doscientos treinta y siete pacientes en estado crítico ingresados en la unidad de cuidados intensivos médicos del “centre hospitaller universitaire (CHU) de Dijon Bourgogne” desde el 1 de junio de 2013 hasta el 14 de junio de 2014. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local. Antes de la inclusión, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propios pacientes o de sus familiares más cercanos. Todos los pacientes mostraron un amplio espectro de enfermedades que incluían enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, neoplasia maligna, enfermedad respiratoria, hepatopatía, nefropatía e inmunodepresión y se monitorizaron hasta el alta o la muerte en el hospital. Basándose en una revisión retrospectiva de registros médicos, imágenes y resultados de microbiología, dos médicos independientes clasificaron a los pacientes el día del ingreso como sin septicemia (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o sin SIRS), septicemia grave o choque séptico según los criterios estándares internacionales (Bone, Balk y col. 1992). Se tomó una muestra de sangre el día del ingreso, es decir, durante las primeras 24 horas. Se registraron los datos demográficos y clínicos iniciales, incluidos el historial médico, los resultados del examen físico, los análisis de sangre de rutina (por ejemplo, hemocultivos), las investigaciones diagnósticas no procedentes de laboratorio (por ejemplo, los criterios SIRS, los criterios de insuficiencia orgánica), las intervenciones terapéuticas (por ejemplo, ventilación mecánica (VM), vasopresores y terapia de reemplazo renal (TRR)), así como los parámetros de resultado (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad por todas las causas). La puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA), basada en seis parámetros orgánicos, y la puntuación de la fisiología aguda simplificada (SAPS II), basada en 17 variables principalmente fisiológicas, se calcularon al ingreso (Le Gall, Lemeshow y col. 1993; Vincent, Moreno y col. 1996).

Biomarcadores

Los niveles de lactato en suero se midieron mediante ensayo colorimétrico usando el analizador de módulo e501 de Roche Diagnostics, Meylan, Francia. El límite de referencia para el lactato fue de 0,5-2,2 mmol/l.

Se determinaron los niveles de MR-proADM (proadrenomedulina de la región media), copeptina y PCT (procalcitonina) en muestras de plasma usando ensayos ultrasensibles, tales como el analizador de acceso aleatorio KRYPTOR (Thermo Scientific B-R-A-H-M-S). Los niveles de histona H₂A, H₂B, H3 y H4, así como el nivel de aldolasa B, se determinaron en las muestras de plasma por ejemplo, ensayos de monitorización de la reacción seleccionada o monitorización de la reacción múltiple (SRM/MRM) como se describe a continuación. Los péptidos específicos procedentes de los marcadores se midieron mediante tecnología LC-MS/MS (espectrómetro de masas (MS) TSQ Quantiva; ThermoFisher Scientific). Se encontró que las secuencias peptídicas identificadas y los iones de fragmentación de las mismas, denominados transiciones, para cada péptido son sustitutos útiles para controlar los niveles de proteínas marcadoras en una muestra de sangre. La optimización se realizó en péptidos sintéticos que se pueden marcar con isótopos pesados. Se seleccionaron los mejores péptidos en cuanto a señal a ruido. Se establecieron el tiempo de retención óptimo y al menos 4 mejores transiciones para cada péptido.

Cuantificación de MS de ejemplo y elección de péptidos y transiciones

Se añadieron 5 ul de cada muestra de plasma clínico a 20 ul de urea 8 M/n-propanol al 2,5 %/Tris 300 mM/DTT 10 mM a pH 8,5 y se incubaron a 37 0C durante una hora. Se añadió ácido yodoacético 500 mM preparado en bicarbonato de amonio 1 M a cada pocillo de muestra y se incubó en la oscuridad a temperatura ambiente durante una hora. Se añadieron a cada pocillo 113 ul de T ris 50 mM/CaCl25 mM a pH 8,0. Se rehidrató la tripsina (Thermo Fisher Scientific) con 150 ul de ácido acético 25 mM, se añadió en una relación 1:10 (contenido de proteína total:proteasa) y se incubó a 37 0C durante 20 horas. La digestión se inactivó finalmente con la adición de 2 ul de ácido fórmico. A continuación, se añadieron glucagón (1 ng/ul) y péptidos pesados estándar antes de la inyección.

Los ensayos de SRM se desarrollaron en un espectrómetro de masas de triple cuadrupolo TSQ Quantiva acoplado con HPLC Ultimate 3000 (Thermo Fisher Scientific). Las separaciones de fase inversa se realizaron en un gradiente lineal de 20 min del 5 al 40 % de B, con un tiempo total de desarrollo de 40 min (Disolvente A: FA al 0,2 % en agua, Disolvente B: FA al 0,2 % en ACN). El caudal durante el gradiente lineal se fijó en 240 μl/min. El volumen de inyección total fue de 160 μl para todas las muestras y puntos de la curva. Se desarrolló una columna Accucore aQ de 150 mm x 2,1 mm (Thermo Fisher Scientific) a una temperatura de 50 0C.

La optimización se realizó en péptidos sintéticos fuertemente marcados, incorporando arginina o lisina marcadas con 13C y 15N (Thermo Fisher Scientific o New England Peptide). Los parámetros individuales del instrumento, tal como la energía de colisión, la lente del tubo y el tiempo de permanencia, se ensayaron automáticamente para cada transición. Después de múltiples iteraciones, la lista optimizada de péptidos y transiciones (es decir, la señal de mayor intensidad y la menor superposición con otras transiciones) y los tiempos de retención correspondientes se finalizaron con al menos cuatro transiciones de fragmentos por péptido elegido.

Los péptidos se identificaron mediante la co-elución de transiciones con marcaje ligero y pesado en la separación cromatográfica. Se usaron los software Pinpoint (Thermo Fisher Scientific) y Skyline (MacCoss Lab) para la alineación temporal, la cuantificación relativa de las transiciones y la cuantificación de proteínas diana.

Se realizaron cuantificaciones relativas y absolutas de los marcadores empleando los métodos de ejemplo como se describe a continuación.

Cuantificación relativa:

1. Determinación del aumento o disminución de la presencia del marcador comparando el área del pico de la firma por SRM de un péptido determinado detectado en una muestra biológica con el mismo área del pico de la firma por SRM del mismo péptido del fragmento en al menos una segunda, tercera, cuarta o más muestras biológicas.

2. Determinación del aumento o disminución de la presencia del marcador comparando el área del pico de la firma por SRM de un péptido determinado detectado en una muestra biológica con los áreas del pico de la firma por SRM desarrollados a partir de péptidos de fragmentos de otras proteínas, en otras muestras obtenidas de fuentes biológicas diferentes y separadas, donde la comparación del área del pico de la firma por SRM entre las 2 muestra para un fragmento peptídico se normaliza con respecto a la cantidad de proteína analizada en cada muestra.

3. Determinación del aumento o disminución de la presencia del marcador comparando el área del pico de la firma por SRM para un péptido determinado con los áreas del pico de la firma por SRM de otros péptidos de fragmentos obtenidos de diferentes proteínas en la misma muestra biológica para normalizar los niveles variables del marcador con respecto a niveles de otras proteínas que no cambian sus niveles de expresión en diversas condiciones celulares.

4. Estos ensayos se aplicaron tanto a péptidos de fragmentos no modificados como a péptidos de fragmentos modificados, por ejemplo, las proteínas histonas, donde las modificaciones incluían, pero sin limitación, fosforilación y/o glucosilación, acetilación, metilación (mono, di, tri), citrulinación, ubiquitinación, y donde los niveles relativos de péptidos modificados se determinaron de la misma manera que la determinación de las cantidades relativas de péptidos no modificados.

Cuantificación absoluta de un péptido determinado:

Comparación del área del pico de la firma por SRM/MRM para un péptido del fragmento determinado del marcador en una muestra biológica individual con el área del pico de la firma por SRM/MRM de un estándar de péptido de fragmento interno añadido en el lisado de proteína de la muestra biológica.

El estándar interno era una versión sintética marcada del péptido del fragmento del marcador que se estaba investigando o la proteína recombinante marcada. Este estándar se añadió a una muestra en cantidades conocidas antes o después de la digestión, y se determinó el área del pico de la firma por SRM/MRM tanto para el estándar de péptido de fragmento interno como para el péptido de fragmento nativo en la muestra biológica por separado, seguido de la comparación de ambas áreas del pico.

Tal ensayo se aplicó a péptidos de fragmentos no modificados y péptidos de fragmentos modificados, donde las modificaciones incluían, pero sin limitación, fosforilación y/o glucosilación, acetilación, metilación (mono, di, tri), citrulinación, ubiquitinación, y donde los niveles absolutos de péptidos modificados se determinaron de la misma manera que la determinación de los niveles absolutos de péptidos no modificados.

La histona H4 también se midió mediante un inmunoensayo. El inmunoensayo de la histona H4 (H4 IA) consiste en un anticuerpo monoclonal de ratón (mAb) generado contra un péptido sintético (aminoácidos 46-56 de la SEQ ID NO: 1) acoplado a microesferas MagPlex-C (Luminex, Austin Texas), y un anticuerpo policlonal de oveja biotinilado (pAb) producido contra un péptido sintético (aminoácidos 67-78 de la SEQ ID NO: 1). Se usó un péptido sintético (aminoácidos 46-102 de la SEQ ID NO: 1) como material estándar. Las muestras se midieron en un MAgPix con el sistema xPonent 4.2 (Luminex, Austin, Texas). Los datos se analizaron mediante regresión logística de 5 parámetros de JMP-12 (software estadístico SAS, Reino Unido).

Análisis estadístico

Todos los análisis se realizaron usando el software R 3.0.2.

Los datos se expresan como mediana y rango intercuartílico [IQR] entre paréntesis.

Dado que todos los biomarcadores analizados muestran distribuciones muy sesgadas a la derecha, los valores se transformaron en log 10 antes de la inclusión en los modelos de regresión para disminuir el impacto de los valores extremos en el ajuste del modelo.

Los valores por debajo del límite de cuantificación (LoQ, por sus siglas en inglés) se reemplazaron por un pequeño valor por debajo del LoQ. Los valores faltantes no fueron reemplazados. Cada modelo incluye a todos los pacientes con datos completos sobre todas las variables del modelo.

Los valores de p <0,05 se consideraron significativos.

Para los análisis de supervivencia, el seguimiento se censuró a los 3, 7 o 28 días después del ingreso en la UCI (período de seguimiento máximo (FUP, por sus siglas en inglés)), según fuera apropiado. Los pacientes perdidos hasta el seguimiento antes del FUP evaluado (es decir, debido a un alta temprana o traslado a una sala diferente) fueron censurados el día de su última visita a la UCI. Los pacientes vivos en el FUP máximo fueron censurados en este día. Para las variables de resultado dependientes del tiempo, se usaron modelos de regresión de Cox. Los resultados que se muestran son la prueba del cociente de verosimilitud-x2 (L.R. x2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR) estandarizados. Los índices de riesgos en el presente documento se refieren a un cambio doble en el nivel de biomarcadores (cuartil superior frente a inferior de los biomarcadores). En los modelos ajustados, se incluyeron variables de ajuste en el modelo para determinar el efecto adicional de los biomarcadores en el rendimiento del modelo.

Resultados:

La población de estudio comprendía 237 pacientes. Dos pacientes (un paciente sin SIRS, un paciente con septicemia) tuvieron que ser excluidos de los análisis debido a la documentación contradictoria de los datos de mortalidad. Ciento setenta y dos pacientes (73 %) presentaban septicemia grave o choque séptico, 15 pacientes (6 %) presentaban SIRS y 49 pacientes (21 %) no presentaban SIRS. La mediana de edad fue de 67 [59-77 años] años. La mayoría de los pacientes eran varones (60 %). Las afecciones subyacentes más frecuentes fueron enfermedades cardiovasculares (35 %), diabetes mellitus (31 %) y neoplasias malignas (27 %) seguidas de enfermedad respiratoria (16 %), hepatopatía (12 %), nefropatía (12 %) e inmunodepresión (7 %). El sitio de infección más frecuente fue las vías respiratorias bajas (46 %) y las vías urinarias (45 %). La puntuación SAPS II (56 [40-69 puntos] puntos) y la puntuación SOFA (9 [6-12 puntos] puntos) aumentaron al ingreso. Las insuficiencias orgánicas más frecuentes fueron insuficiencia respiratoria (61 %), choque circulatorio (56 %) e insuficiencia renal (41 %). Por consiguiente, muchos pacientes requirieron VM (78 %), vasopresores (68 %) y TRR (37 %) durante su estancia en la UCI. La mortalidad en la UCI por todas las causas fue del 32 %, la duración media de la estancia en la UCI fue de 5,4 [2,5-10,6] días.

Se analizó la mortalidad a corto plazo (por ejemplo, los días 3 y 7, es decir, 3 días y 7 días) y a largo plazo (el día 28, es decir, 28 días) en los 235 pacientes en estado crítico usando modelos de regresión de Cox univariados y bivariados ajustados por edad y sexo. Veintitrés pacientes (10 %) habían muerto el día 3, 49 pacientes (21 %) habían muerto el día 7 y 74 pacientes (32 %) habían muerto el día 28 después del ingreso en la UCI. Además, se analizó la mortalidad en subpoblaciones de pacientes con infección en las vías respiratorias bajas, infección de las vías urinarias (UTI) y neoplasias malignas usando modelos de regresión de Cox univariados ajustados por edad y sexo. Veintisiete pacientes (25 %) de 109 pacientes con infección de las vías respiratorias bajas habían muerto el día 7, 34 pacientes (36 %) de 94 pacientes con UTI habían muerto el día 28 y 16 pacientes (25 %) de 64 pacientes con neoplasias malignas habían muerto el día 7 después de su ingreso en la UCI. El poder de cada modelo de regresión de Cox para discriminar a los supervivientes de los no supervivientes se refleja en el índice C que varía de 0 a 1, dando como resultado los mejores modelos predictivos de regresión de Cox un índice C cercano a 1. Además, se calculan los HR, indicando HR>0 un peor pronóstico e indicando HR<0 un efecto protector de la variable.

Entre todas las variables analizadas, la puntuación SAPS II al ingreso en la UCI muestra la mejora predicción de la mortalidad a los 3 días (índice C 0,876, Hr por IQR 8,42), 7 días (índice C 0,809, HR por IQR 5,15) y 28 días (índice C 0,776, HR por IQR 4,19), seguida de la puntuación SOFA al ingreso en la UCI en la predicción de la mortalidad a los 3 días (índice C 0,866, HR por IQR 6,68) y 7 días (índice C 0,778, HR por IQR 3,82) en los 235 pacientes en estado crítico (Tabla 1-Tabla 3). Se obtienen resultados similares en el subgrupo de pacientes con septicemia y para la predicción de la mortalidad a los 7 días en pacientes en estado crítico con infección de las vías respiratorias bajas para la puntuación SAPS II (índice C 0,773, HR por IQR 3,47) (Tabla 4).

En comparación, MR-proADM discrimina mejor a los supervivientes y no supervivientes entre todos los biomarcadores el día 7 (índice C 0,769, HR por IQR 4,53) y el día 28 (índice C 0,765, HR por IQR 4,86) después del ingreso en la UCI en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 2, Tabla 3). Es superior a la puntuación SOFA para la predicción de la mortalidad a los 28 d en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 3). Se obtienen resultados similares en el subgrupo de pacientes con septicemia. En un análisis bivariado, MR-proADM mejora el rendimiento de SAPS II o SOFA para la predicción de la mortalidad a los 7 días (índice C 0,832 para un modelo combinado de SAPS II y MR-proADM en comparación con el índice C 0,809 para la SAPS II sola) y el rendimiento de SAPS II para la predicción de la mortalidad a los 28 días (índice C 0,810 para un modelo combinado de SAPS II y MR-proADM en comparación con el índice C 0,776 para la SAPS II sola) en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 2, Tabla 3). No existe un valor pronóstico mejorado en un modelo combinado de SAPS II o SOFA y MR-proADM para la predicción de la mortalidad a los 3 días en estos pacientes (Tabla 1).

En comparación con otros biomarcadores y puntuaciones, la PCT (por ejemplo, índice C 0,689, HR por IQR 1,90 para la predicción de la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes en estado crítico) y la aldolasa B (por ejemplo, índice C 0,667, HR por IQR 1,47 para la predicción de la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes en estado crítico) al ingreso en la UCI muestran una asociación moderada con la mortalidad en todos los pacientes en estado crítico o subgrupos de los mismos (por ejemplo, Tabla 1). Sin embargo, en un modelo de regresión de Cox bivariado, la PCT mejora el valor pronóstico de SAPS II o SOFA para la predicción de la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes en estado crítico (por ejemplo, modelo combinado de los resultados de SAPS II y PCT en un índice C de 0,786 en comparación con 0,776 para SAPS II en un análisis univariado) (por ejemplo, la Tabla 3). Además, un modelo de regresión de Cox bivariado, que incluye aldolasa B, mejora la asociación de MR-proADM con la mortalidad a los 7 días en todos los pacientes en estado crítico (modelo combinado de MR-proADM y aldolasa B con un índice C de 0,780 en comparación con un modelo univariado de MR-proADM con un índice C de 0,769) (Tabla 2). La predicción no mejoró más con PCT o aldolasa B con respecto a SAPS II, MR-proADM o las histonas en otros análisis de mortalidad (Tabla 1-Tabla 3).

Los niveles de las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 al ingreso en la UCI se asociaron fuertemente con la mortalidad a los 3 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,793, HR por IQR 2,76), 7 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,768, HR por IQR 2,40) y 28 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,752, HR por IQR 2,40) en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 1-Tabla 3). Se obtienen resultados similares en el subgrupo de pacientes con septicemia. Entre todas las histonas, H₂B tiene el mejor rendimiento, seguida de H4, H₂A y h 3 (Tabla 1-Tabla 6). Al comparar el rendimiento de las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 con otros biomarcadores, existe un valor pronóstico sorprendente de las histonas para la mortalidad a corto plazo (3 y 7 días), es decir, mientras que H₂B puede ser inferior a MR-proADM en la predicción de mortalidad a los 28 días (índice C de MR-proADM 0,765 frente a índice C de H₂B 0,752). H₂B y MR-proADM se asocian de manera comparable con la mortalidad a los 7 días (índice C de H₂B 0,793 frente a índice C de MR-proADM 0,786) y H₂B es superior a MR-proADM para la predicción de la mortalidad a los 3 días (índice C de H₂B 0,768 frente a índice C de MR-proADM 0,769) en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 1-Tabla 3).

Los niveles de las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 al ingreso en la UCI se asociaron fuertemente con la mortalidad a los 3 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,793, HR por IQR 2,76), 7 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,768, HR por IQR 2,40) y 28 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,752, HR por IQR 2,40) en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 1-Tabla 3). Se obtienen resultados similares en el subgrupo de pacientes con septicemia. Entre todas las histonas, H₂B tiene el mejor rendimiento, seguida de H4, H₂A y ^h3 (Tabla 1-Tabla 6). Al comparar el rendimiento de las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 con otros biomarcadores, existe un valor pronóstico sorprendente de las histonas para la mortalidad a corto plazo (3 y 7 días), es decir, mientras que H₂B puede ser inferior a MR-proADM en la predicción de mortalidad a los 28 días (índice C de MR-proADM 0,765 frente a índice C de H₂B 0,752). H₂B y MR-proADM se asocian de manera comparable con la mortalidad a los 7 días (índice C de H₂B 0,793 frente a índice C de MR-proADM 0,786) y H₂B es superior a MR-proADM para la predicción de la mortalidad a los 3 días (índice C de H₂B 0,768 frente a índice C de MR-proADM 0,769) en todos los pacientes en estado crítico (Tabla 1-Tabla 3).

En los modelos de regresión de Cox bivariados, las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 mejoran el rendimiento de SAPS II o SOFA (por ejemplo, modelo combinado del índice C de H₂B y SAPS II 0,811 en comparación con el modelo univariado del índice C de SAPS II 0,776 para la predicción de la mortalidad a los 28 días) y MR-proADM (modelo combinado del índice C de H₂B y MR-proADM 0,795 en comparación con un modelo univariado del índice C de MR-proADM 0,765 para la predicción de la mortalidad a los 28 días) (Tabla 1-Tabla 3). En pacientes en estado crítico con infección de las vías respiratorias bajas, las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 al ingreso en la UCI son el mejor factor pronóstico de mortalidad a los 7 días entre los biomarcadores (por ejemplo, índice C de H₂B 0,785, HR por IQR 2,56) (Tabla 4). En pacientes en estado crítico con UTI, las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 se asocian fuertemente con la mortalidad a los 28 días entre todas las variables al ingreso en la UCI (por ejemplo, índice C de H₂B 0,764, HR por IQR 2,52) (Tabla 5). Las histonas H₂A, H₂B, H3 y H4 al ingreso en la UCI muestran una asociación más fuerte con la mortalidad a los 7 días (por ejemplo, índice C de H₂B 0,815, HR por IQR 4,79) entre todas las variables en pacientes en estado crítico ingresados en la UCI con neoplasias malignas (Tabla 6).

Tabla 1: Análisis de regresión de Cox univariable y bivariable para la mortalidad a los 3 días en todos los pacientes críticos

Veinticuatro pacientes de un número total (n) de 235 pacientes en estado crítico habían muerto el día 3 después de su ingreso en la UCI (acontecimientos). En los modelos se incluyen las puntuaciones o biomarcadores medidos en el ingreso en la UCI. Todos los modelos univariables o bivariables están ajustados por edad y sexo. Los grados de libertad (df, por sus siglas en inglés) reflejan el número de variables y ajustes incluidos. Los resultados que se muestran son la prueba de cociente de verosimilitud-x2 (L.R. x2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) estandarizados más el intervalo de confianza (IC) del 95 %, ya sea por rango intercuartílico (IQR) o el factor de cambio doble. (SAPS II: Puntuación de la fisiología simplificada aguda II; SOFA: Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial; MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media; PCT: Procalcitonina; las histonas se representan por la histona H₂A, H₂B, H3 y H4; H4 también se midió mediante un inmunoensayo (IA)).

Tabla 1

Tabla 2: Análisis de regresión de Cox univariable y bivariable para la mortalidad a los 7 días en todos los pacientes críticos

Cuarenta y nueve pacientes de un número total (n) de 235 pacientes en estado crítico habían muerto el día 7 después de su ingreso en la UCI (acontecimientos). En los modelos se incluyen las puntuaciones o biomarcadores medidos en el ingreso en la UCI. Todos los modelos univariables o bivariables están ajustados por edad y sexo. Los grados de libertad (df, por sus siglas en inglés) reflejan el número de variables y ajustes incluidos. Los resultados que se muestran son la prueba de cociente de verosimilitud-x2 (L.R. x2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) estandarizados más el intervalo de confianza (IC) del 95 %, ya sea por rango intercuartílico (IQR) o el factor de cambio doble. (SAPS II: Puntuación de la fisiología simplificada aguda II; SOFA: Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial; MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media; PCT: Procalcitonina; las histonas se representan por la histona H₂A, H₂B, H3 y H4; H4 también se midió mediante un inmunoensayo (IA)).

Tabla 2

Tabla 3: Análisis de regresión de Cox univariable y bivariable para la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes críticos

Setenta y cuatro pacientes de un número total (n) de 235 pacientes en estado crítico habían muerto el día 3 después de su ingreso en la UCI (acontecimientos). En los modelos se incluyen las puntuaciones o biomarcadores medidos en el ingreso en la UCI. Todos los modelos univariables o bivariables están ajustados por edad y sexo. Los grados de libertad (df, por sus siglas en inglés) reflejan el número de variables y ajustes incluidos. Los resultados que se muestran son la prueba de cociente de verosimilitud-x2 (L.R. x2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) estandarizados más el intervalo de confianza (IC) del 95 %, ya sea por rango intercuartílico (IQR) o el factor de cambio doble. (SAPS II: Puntuación de la fisiología simplificada aguda II; SOFA: Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial; MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media; PCT: Procalcitonina; las histonas se representan por la histona H₂A, H₂B, H3 y H4; H4 también se midió mediante un inmunoensayo (IA))

Tabla 3

Tabla 4: Análisis de regresión de Cox univariable para la mortalidad a los 7 días en pacientes en estado crítico con infección de las vías respiratorias bajas

Veintisiete pacientes de un número total (n) de 109 pacientes en estado crítico con infección de las vías respiratorias bajas habían muerto el día 7 después de su ingreso en la UCI (acontecimientos). En los modelos se incluyen las puntuaciones o biomarcadores medidos en el ingreso en la UCI. Todos los modelos univariables o bivariables están ajustados por edad y sexo. Los grados de libertad (df, por sus siglas en inglés) reflejan el número de variables y ajustes incluidos. Los resultados que se muestran son la prueba de cociente de verosimilitud-x2 (L.R. x2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR) estandarizados más el intervalo de confianza (IC) del 95 %, ya sea por rango intercuartílico (IQR) o el factor de cambio doble. (SAPS II: Puntuación de la fisiología simplificada aguda II; SOFA: Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial; MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media; PCT: Procalcitonina; las histonas se representan por la histona H₂A, H₂B, H3 y H4 también se midió mediante un inmunoensayo (IA))

Tabla 4

Tabla 5: Análisis de regresión de Cox univariable para la mortalidad a los 28 días en pacientes en estado crítico con infección de las vías urinarias

Treinta y cuatro pacientes de un número total (n) de 94 pacientes en estado crítico con infección de las vías urinarias habían muerto el día 28 después de su ingreso en la UCI (acontecimientos). En los modelos se incluyen las puntuaciones o biomarcadores medidos en el ingreso en la UCI. Todos los modelos univariables o bivariables están ajustados por edad y sexo. Los grados de libertad (df, por sus siglas en inglés) reflejan el número de variables y ajustes incluidos. Los resultados que se muestran son la prueba de cociente de verosimilitud-x2 (L.R. X2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) estandarizados más el intervalo de confianza (IC) del 95 %, ya sea por rango intercuartílico (IQR) o el factor de cambio doble. (SAPS II: Puntuación de la fisiología simplificada aguda II; SOFA: Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial; MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media; PCT: Procalcitonina; las histonas se representan por la histona H₂A, H₂B, H3 y H4; H4 también se midió mediante un inmunoensayo (IA))

Tabla 5

Tabla 6: Análisis de regresión de Cox univariable para la mortalidad a los 7 días en pacientes en estado crítico con neoplasias malignas

Dieciséis pacientes de un número total (n) de 64 pacientes en estado crítico con neoplasias malignas habían muerto el día 7 después de su ingreso en la UCI (acontecimientos). En los modelos se incluyen las puntuaciones o biomarcadores medidos en el ingreso en la UCI. Todos los modelos univariables o bivariables están ajustados por edad y sexo. Los grados de libertad (df, por sus siglas en inglés) reflejan el número de variables y ajustes incluidos. Los resultados que se muestran son la prueba de cociente de verosimilitud-x2 (L.R. x2 y valor de p), el índice C (Harrel) y los índices de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) estandarizados más el intervalo de confianza (IC) del 95 %, ya sea por rango intercuartílico (IQR) o el factor de cambio doble. (SAPS II: Puntuación de la fisiología simplificada aguda II; SOFA: Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial; MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media; PCT: Procalcitonina; las histonas se representan por la histona H₂A, H₂B, H3 y H4. H4 también se midió mediante un inmunoensayo (IA))

Tabla 6

Ejemplo 2: Precisión superior de la proadrenomedulina para la predicción de mortalidad en septicemia con niveles variables de gravedad de la enfermedad

Antecedentes: El uso de biomarcadores de septicemia novedosos ha aumentado en los últimos años. Sin embargo, no se ha explorado su valor pronóstico con respecto a la gravedad de la enfermedad. En este trabajo, se examina la capacidad de la proadrenomedulina de la región media (MR-proADM) para predecir la mortalidad en pacientes con septicemia con diferentes grados de insuficiencia orgánica, en comparación con la procalcitonina, la proteína C reactiva y el lactato.

Métodos: Se trataba de una cohorte de observación prospectiva de dos centros, que incluía pacientes con septicemia grave o choque séptico ingresados en la UCI. Los biomarcadores plasmáticos se midieron durante las primeras 12 horas de ingreso. La asociación entre los biomarcadores y la mortalidad a los 28 días se evaluó mediante análisis de regresión de Cox y curvas de Kaplan-Meier. Los pacientes se dividieron en tres grupos según la evaluación de la puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA). La precisión de los biomarcadores de mortalidad se determinó mediante el análisis del área bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC).

Resultados: Se incluyeron 326 pacientes con septicemia grave (21,7 %) o choque séptico (79,3 %) con una tasa de mortalidad a los 28 días del 31,0 %. Solo MR-proADM y el lactato se asociaron con la mortalidad en el análisis multivariado: Índice de riesgo (HR): 8,5 frente a 3,4 (p <0,001). MR-proADM mostró la mejor AUROC para la predicción de mortalidad a los 28 días en el análisis de toda la cohorte (AUROC [IC del 95 %]: 0,79 [0,74-0,84]) (p <0,001). Cuando los pacientes se estratificaron por el grado de insuficiencia orgánica, la MR-proADM fue el único biomarcador para predecir la mortalidad en todos los grupos de gravedad (SOFA <6, 7-12, y So Fa >13), AUROC [IC del 95 %] de 0,75 [0,61-0,88], 0,74 [0,66-0,83] y 0,73 [0,59-0,86], respectivamente (p <0,05). Todos los pacientes con concentraciones de MR-proADM <0,88 nmol/l sobrevivieron hasta 28 días. En pacientes con una SOFA <6, la adición de MR-proADM a la puntuación SOFA aumentó la capacidad de la SOFA para identificar a los no supervivientes, AUROC [IC del 95 %]: 0,70 [0,58-0,82] y 0,77 [0,66-0,88], respectivamente (p <0,05 para ambas).

Conclusiones: El rendimiento de los biomarcadores de pronóstico en la septicemia está muy influenciado por la gravedad de la enfermedad. La precisión de MR-proADM para predecir la mortalidad no se ve afectada por el grado de insuficiencia orgánica. En consecuencia, es un buen candidato en la identificación temprana de pacientes con septicemia con gravedad moderada de la enfermedad pero con riesgo de mortalidad.

Antecedentes

La septicemia sigue siendo la principal causa de muerte en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) a pesar de las mejoras en el control antibiótico y hemodinámico temprano. En Europa, la aparición de septicemia en pacientes con enfermedades agudas da como resultado una tasa de mortalidad en la UCI que varía entre el 27 % y el 54 %, según la gravedad [1]. En los Estados Unidos, el Centro para el Control de Enfermedades estima que 500.000 personas desarrollan septicemia y 200.000 mueren cada año [2] [3]. El diagnóstico y evaluación oportunos de los pacientes con septicemia de alto riesgo es, por lo tanto, muy deseable, aumentando la posibilidad de iniciar tratamientos tempranos y específicos. Por lo tanto, las puntuaciones de gravedad clínica, tal como la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA), pueden desempeñar un papel fundamental [4]. Sin embargo, el uso aislado de estos sistemas de puntuación para guiar la toma de decisiones en la septicemia ha sido muy criticado [5]. Una herramienta de evaluación estandarizada para la identificación temprana de pacientes con septicemia tras el ingreso con un intervalo de niveles de gravedad sería de gran valor para ayudar a la toma de decisiones clínicas y para optimizar el uso de los recursos de atención médica. Por consiguiente, en las últimas décadas se han propuesto una serie de biomarcadores pronósticos en el campo de la septicemia, muchos más que en otras enfermedades. La mayoría de estas moléculas son hormonas, citocinas o proteínas circulantes relacionadas con la inflamación o el sistema de coagulación y pueden requerir tiempo, esfuerzo y costes considerables a considerar [6].

La adrenomedulina (ADM) es un péptido que puede actuar como una hormona y se produce por múltiples tejidos durante el estrés fisiológico e infeccioso con funciones fisiológicas variables, incluyendo actividad vasodilatadora, antiinflamatoria y antimicrobiana, que se mejora aún más por su regulación y modulación de la actividad del complemento [7]. Por lo tanto, la ADM se considera una “ hormocina” , caracterizada por un comportamiento similar a una hormona en condiciones no inflamatorias cuando solo es producida por células endocrinas, y por un comportamiento similar a una citocina en la septicemia cuando se hiperexpresa de manera ubicua. Además, se ha demostrado que la ADM exógena reduce la lesión pulmonar aguda, la permeabilidad vascular y la muerte en modelos animales de septicemia; mientras que la sobreexpresión endógena mejora de manera similar el ataque de septicemia [8] [9]. La medición de ADM circulante se complica por una rápida degradación y eliminación de la circulación, y además está enmascarada por una proteína de unión (factor H del complemento), lo que impide su detección mediante inmunoensayo estándar. El fragmento de proadrenomedulina de la región media (MR-proADM), que comprende los aminoácidos 45-92, es más estable y refleja directamente los niveles del péptido ADM activo rápidamente degradado [10]. Se han identificado concentraciones aumentadas de MR-proADM en el plasma de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (CAP) y se usan ampliamente en la evaluación de riesgos y la gravedad de la afección [11] [12] [13]. Sin embargo, hay pocos datos disponibles para pacientes con septicemia grave y choque séptico. Además, la influencia de la gravedad de la enfermedad en el rendimiento de los biomarcadores de pronóstico en la septicemia aún no se ha estudiado adecuadamente.

En este estudio, el objetivo fue evaluar la capacidad de los niveles de MR-proADM para predecir la mortalidad a los 28 días en pacientes con septicemia, en comparación con otros biomarcadores estándar (procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR) y lactato), en tres niveles diferentes de gravedad de la enfermedad según lo medido por la puntuación SOFA.

Métodos

Pacientes, criterios de inclusión y exclusión: Este estudio fue una cohorte de observación prospectiva de pacientes incluidos consecutivamente de dos unidades de cuidados intensivos (UCI) en España y Francia. Se incluyeron pacientes adultos con edad >18 años e ingresados en la UCI desde abril de 2013 hasta enero de 2016 dentro de las 12 horas posteriores a cumplir los criterios de septicemia grave o choque séptico, según la definición de SEPSIS-2 del American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference [14]. Los pacientes incluidos también tenían una puntuación SOFA >2 y, por lo tanto, cumplían los criterios para la nueva definición de SEPSIS-3 para la septicemia [15]. Se consideró inmunodeprimidos a los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y a los que recibieron radioterapia o recibieron fármacos inmunosupresores, incluyendo quimioterapia o esteroides sistémicos, en los últimos 3 meses previos a su ingreso en la UCI. Los criterios de exclusión fueron la edad <18 años, la presencia de embarazo, la ausencia de una muestra de sangre disponible para el perfil de biomarcadores dentro de las primeras 12 horas posteriores al ingreso en la UCI o la falta de consentimiento informado. Los datos clínicos registrados en las historias clínicas incluyeron datos demográficos, comorbilidades, laboratorios, microbiología y niveles de biomarcadores. La gravedad de la enfermedad se evaluó al ingreso mediante el cálculo de la puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (SOFA).

Evaluación de biomarcadores

Las muestras de plasma para el perfilado de biomarcadores se recogieron lo más cerca posible del momento del ingreso en la UCI, y siempre dentro de las primeras 12 horas. La medición de MR-proADM plasmática se realizó mediante la tecnología TRACE (emisión de criptato amplificada resuelta en el tiempo) usando un nuevo inmunoensayo de tipo sándwich (Kryptor Compact Plus Analyser, BRAHMS, Hennigsdorf, Alemania); límite de detección de 0,05 nmol/l. La medición de la PCT se realizó mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA) en un analizador químico (Cobas 6000, Roche Diagnostics, Meylan, Francia); límite de detección de 0,02 ng/ml. La PCR y el lactato en suero se midieron mediante ensayos inmunoturbidimétricos y colorimétricos mejorados con partículas, respectivamente (analizador de módulo e501, Roche Diagnostics, Meylan, Francia); límite de detección de 0,15 mg/dl y 0,2 mmol/l, respectivamente.

Análisis estadístico

Las diferencias en las características demográficas y clínicas entre supervivientes y no supervivientes se evaluaron usando la prueba de x2 para variables categóricas. Se usaron, respectivamente, la prueba de la t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para comparar variables continuas en función de la presencia o ausencia de distribución normal. La asociación entre los biomarcadores y el riesgo de mortalidad se evaluó mediante análisis de regresión de Cox, ajustado por variables de confusión. Se censuró el tiempo a los 28 días posteriores al ingreso en la UCI. Las primeras 24 horas de ingreso en la UCI se consideraron como el día 1 en el análisis. Las variables que arrojaron una p <0,05 en el análisis de regresión univariado se incluyeron además en el análisis multivariado. Los biomarcadores se transformaron logarítmicamente para alcanzar una distribución normal. El impacto de los biomarcadores en el tiempo medio de supervivencia se evaluó mediante las curvas de Kaplan-Meier y la prueba de rango logarítmico de Mantel-Haenszel. De manera similar al análisis de regresión de Cox, el tiempo se censuró a los 28 días posteriores al ingreso en la UCI. La precisión y los valores predictivos de los biomarcadores para la mortalidad se evaluaron calculando el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC). Los pacientes se distribuyeron en tres grupos según la gravedad de la enfermedad evaluada por la puntuación SOFA usando dos puntos de corte predefinidos, uno con una sensibilidad cercana al 90 % y el otro con una especificidad cercana al 90 % para detectar no supervivientes a los 28 días (figura 4). Los datos se analizaron usando el software IBM SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, III).

Resultados

Características de los pacientes y concentraciones de biomarcadores: Se incluyeron trescientos veintiséis (326) con septicemia grave (21,7 %) o choque séptico (79,3 %) con una tasa de mortalidad a los 28 días del 25,5 % y del 34.9 % en Valladolid y Dijon, respectivamente, y una tasa de mortalidad general del 31,0 % en ambos sitios (Tabla 7). La mediana de edad fue de 65 años y el 54,3 % de los pacientes eran varones. En comparación con los supervivientes, los no supervivientes eran mayores y presentaban puntuaciones SOFA más altas y una mayor incidencia de choque séptico, ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal, neoplasia, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal crónica, inmunosupresión y enfermedad respiratoria (todos p <0,05). La fuente de infección más común fue de origen respiratorio y urológico, independientemente del resultado. Las tasas de mortalidad según la fuente de infección fueron las siguientes: 37,2 % en pacientes que padecían una infección respiratoria, 32,4 % en aquellos con una infección urológica, 28,6 % en pacientes con una infección abdominal, 35,5 % en aquellos que mostraban una bacteriemia primaria o secundaria y 25,6 % en aquellos pacientes con infección de otro origen. En cuanto a la identificación microbiológica, tanto los supervivientes como los no supervivientes mostraron una presencia equilibrada de patógenos gram-, gram+ y virus. Las infecciones fúngicas fueron más frecuentes en los no supervivientes. La causa de muerte más frecuente fue el síndrome de disfunción multiorgánica (n = 58; 57,4 %), seguido del choque refractario (n = 9, 8.9 %) y la hipoxemia refractaria (n = 8, 7,9 %). Se aplicó una limitación del esfuerzo terapéutico en 21 pacientes. Las concentraciones de MR-proADM, PCT y lactato fueron todas significativamente elevadas en los pacientes que no sobrevivieron en comparación con los supervivientes (todos p < 0,01), mientras que los niveles de PCR se mantuvieron similares en ambos grupos. Los niveles de MR-proADM según la fuente de infección fueron los siguientes [mediana (rango intercuartílico)]: infección respiratoria [3,6 nmol/l (5,6)], infección urológica [4,6 nmol/l (5,4)], infección abdominal [4,9 nmol/l (6,5)], bacteriemia [3,8 nmol/l (5,1)], y [3,5 nmol/l (5,8)] en infecciones de otro origen. Los niveles de MR-proADM según el microbio infeccioso fueron [mediana (rango intercuartílico)]: infección fúngica [6,1 nmol/l (5,6)], bacterias gram-[4,9 nmol/l (5,9)], bacterias gram+ [4,1 nmol/l (6,2)] o virus [1,2 nmol/l (3,4)].

Tabla 7. Características clínicas de los pacientes: Los datos se presentan como media (DE) o mediana (IQR), según sea apropiado. Los valores expresados en porcentajes (%) indican la proporción de supervivientes y no supervivientes a los 28 días para variables específicas.

Análisis de supervivencia

La MR-proADM, la PCT y el lactato mostraron una asociación significativa con la mortalidad en el análisis de regresión de Cox univariado (Tabla 8). Después del ajuste por factores de confusión y en comparación con la PCT, la CRP y el lactato, la MR-proADM mostró la asociación independiente más fuerte con el riesgo de mortalidad (índice de riesgo: 8,5; intervalo de confianza del 95 %: 4,2-17,4; p <0,001) (Tabla 8). Además, el análisis de Kaplan Meier mostró que ningún paciente con un valor de MR-proADM <0,88 nmol/l murió en los primeros 28 días posteriores al ingreso en la UCI (figura 1). Se seleccionó este punto de corte porque proporcionaba una sensibilidad del 100 % para identificar a los no supervivientes en la AUROC (figura 2).

Tabla 8. Análisis de regresión de Cox univariado y multivariado para la predicción de mortalidad a los 28 días posteriores al ingreso en la UCI.

Las variables de ajuste fueron: edad, choque séptico, enfermedad cardiovascular, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, neoplasia, fuente de la infección respiratoria, terapia de reemplazo renal, hospital (Valladolid/Dijon), presencia de infección fúngica, limitación del esfuerzo terapéutico

La influencia de la gravedad de la enfermedad en el rendimiento de los biomarcadores

La MR-proADM mostró la mejor AUROC para la predicción de mortalidad a los 28 días en el análisis de toda la cohorte, incluso mejor que la puntuación SOFA (figura 2). Cuando se estratificó a los pacientes por el grado de insuficiencia orgánica, la MR-proADM fue el único biomarcador capaz de discriminar a los no supervivientes de los supervivientes a los 28 días en aquellos pacientes con el menor grado de gravedad de la enfermedad (puntuación SOFA <6), (AUROC [intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %)]: 0,75 [0,61-0,88]), (p = 0,006) (figura 3). En los pacientes moderadamente graves (puntuación SOFA 7-12), la MR-proADM mostró una AUROC más alta que la observada con lactato (0,74 [0,66-0,83] frente a 0,61 [0,52-0,71], respectivamente) (figura 3). En los pacientes más graves (puntuación >13), la MR-proADM y el lactato tuvieron una AUROC similar (0,73 [0,59-0,86] frente a 0,72 [0,59-0,86], respectivamente) (figura 3). Ni la CRP ni la PCT predijeron la mortalidad a los 28 días en ningún grupo de gravedad según la puntuación SOFA.

Los valores de umbral (punto de corte) de la MR-proADM para identificar a los no supervivientes fueron los que mostraron la mayor especificidad de aquellos con una sensibilidad prefijada de al menos 0,80. Para pacientes con puntuaciones SOFA <6, 7-12 y >13, el punto de corte de la MR-proADM fue de 1,79, 3,25 y 5,58 nmol/l, respectivamente (Tabla 9).

Tabla 9. Punto de corte de MR-proADM (nmol/l) con la precisión más alta para predecir la mortalidad a los 28 días según la puntuación SOFA. p Pv - valor predictivo positivo, NPV - valor predictivo negativo, LR - cociente de verosimilitud positivo, -LR - cociente de verosimilitud negativo.

La duración de la estancia en la UCI en cada grupo de gravedad fue [media, (DE)]: SOFA <6:11,0 días (18,3); SOFA 7-12: 12,4 días (16,0); SOFA >13: 8,4 días (7,6). Las tasas de mortalidad para cada grupo de gravedad fueron del 12,8 %, 30,6 % y del 59,7 %, respectivamente.

La MR-proADM mejora la predicción de la mortalidad en los pacientes menos graves

Se evaluó la combinación de MR-proADM y la puntuación SOFA para predecir la mortalidad, de modo que se consideró que los pacientes con concentraciones de MR-proADM >1,79 nmol/l tenían un aumento de 1 punto en la puntuación SOFA. En pacientes con SOFA <6, la puntuación SOFA modificada de MR-proADM (ADM-SOFA) mostró una mayor capacidad para identificar a los no supervivientes en comparación con SOFA sola, AUROC [IC del 95 %]: SOFA 0,70 [0,58-0,82] y ADM-SOFA 0,77 [0,66-0,88].

Análisis

La gravedad en la septicemia depende de la extensión de la insuficiencia orgánica evaluada por la puntuación SOFA, que a su vez está directamente asociada con el riesgo de mortalidad [15]. No obstante, la aparición de un número cada vez mayor de biomarcadores puede proporcionar una nueva vía para mejorar la precisión del pronóstico de una manera sencilla y rápida. En este sentido, este estudio sugiere que MR-proADM puede ser un biomarcador prometedor. Sin embargo, estudios anteriores que evaluaron el papel pronóstico de la MR-proADM en la septicemia han proporcionado resultados contradictorios. Christ-Crain y col. encontraron que la MR-proADM produjo una AUROC de 0,81 para detectar la mortalidad en la UCI en un grupo de 53 pacientes con septicemia [16]. Por el contrario, Suberviola y col. encontraron un valor limitado de MR-proADM para predecir la mortalidad hospitalaria en 137 pacientes con septicemia, con una AUROC de 0,62 [17]. Sin embargo, Marino y col. demostraron que en 101 pacientes con septicemia, septicemia grave o choque séptico, la adrenomedulina plasmática se asoció fuertemente con la gravedad de la enfermedad, la necesidad de vasopresores y la mortalidad a los 28 días [18]. Estos resultados divergentes sobre la función pronóstica de MR-proADM pueden explicarse por las diferencias en las características de los pacientes, la gravedad de la enfermedad, el origen infeccioso, la cirugía frente a la medicina y el pequeño tamaño de las muestras en los distintos estudios.

En el presente estudio, se demostró por primera vez que el rendimiento de los biomarcadores para predecir la mortalidad en la septicemia depende en gran medida del grado de insuficiencia orgánica tras el ingreso en la UCI. La estratificación de los pacientes en función de su puntuación SOFA permitió demostrar que la MR-proADM era el único biomarcador capaz de identificar a los no supervivientes en todos los grupos de gravedad. Esto es particularmente importante para los pacientes menos graves (puntuación SOFA <6), ya que este grupo representa la presentación más temprana en el curso clínico de la septicemia y/o la forma menos grave de esta enfermedad en la UCI. Por lo tanto, la MR-proADM puede ser un buen candidato para incorporarse en un protocolo de control temprano de la septicemia, ya que podría proporcionar un valor pronóstico rápido y ayudar a guiar las intervenciones de diagnóstico y las decisiones de tratamiento, asemejándose así al papel de la troponina en el infarto de miocardio o el dímero d en la embolia pulmonar. El valor del punto de corte de la MR-proADM identificado para este grupo de pacientes (1,79 nmol/l) podría ser de gran utilidad en este sentido. Este punto de corte es capaz de detectar la mortalidad con una buena sensibilidad y un alto valor predictivo negativo. Finalmente, la MR-proADM podría ayudar a estratificar a los pacientes en ensayos clínicos que examinan terapias novedosas para la septicemia.

La MR-proADM mostró mayores valores predictivos para el riesgo de mortalidad que otros biomarcadores usados más comúnmente, incluido el lactato, en pacientes con un grado intermedio de insuficiencia orgánica (puntuación SOFA 7 12). Por el contrario, tanto la MR-proADM como el lactato se comportaron de manera similar en los pacientes más graves (SOFA >13). Por lo tanto, estos resultados respaldan la importancia de considerar el grado de insuficiencia orgánica al diseñar estudios para el descubrimiento de biomarcadores pronósticos en la septicemia.

La evaluación de la insuficiencia orgánica mediante el uso de la puntuación SOFA fue propuesta recientemente por el consenso SEPSIS-3 para identificar pacientes de alto riesgo con sospecha de infección [15]. Los resultados del presente documento muestran que un valor de MR-proADM “ positivo” puede mejorar la capacidad de SOFA para predecir la mortalidad en la septicemia. Curiosamente, una combinación de MR-proADM con puntuaciones clínicas tales como PSI o CURB-65 también funcionó mejor que las puntuaciones clínicas solas en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (CAP) o infecciones de las vías respiratorias bajas (LRTI) [12] [19] [20] [21]. Como resultado, la MR-proADM podría usarse como una herramienta fiable de estratificación de riesgo con la capacidad de predecir la mortalidad o los acontecimientos adversos y guiar las decisiones clínicas. Por lo tanto, se justifican más estudios clínicos que evalúen estrategias que combinen la MR-proADM con otras puntuaciones de gravedad convencionales y/o biomarcadores para mejorar el reconocimiento y el pronóstico de la septicemia [22] [23].

Finalmente, se observa que un valor de MR-proADM inferior a 0,88 nmol/l puede permitir “descartar” la mortalidad en los 28 días posteriores al ingreso en la UCI. Este punto de corte puede ser especialmente útil para guiar las decisiones clínicas tempranas, cuando los signos clínicos de insuficiencia orgánica manifiesta aún no son evidentes.

La monitorización de MR-proADM en el tiempo puede ilustrar además una tendencia temporal, lo que puede indicar el éxito de tratamientos y terapias específicos y, en consecuencia, aumentar su valor predictivo de resultados [25]. Finalmente, en esta cohorte, los niveles de MR-proADM diferían ligeramente según la fuente de infección. Las infecciones fúngicas indujeron los niveles más altos de MR-proADM, mientras que la infección vírica indujo los más bajos. Esto probablemente esté relacionado con el hecho de que las infecciones fúngicas dieron como resultado una mayor gravedad de la enfermedad (mediana de la puntuación SOFA de 12 frente a 9 puntos en pacientes sin infección fúngica), mientras que las infecciones víricas dieron como resultado una gravedad más leve de la enfermedad (mediana de la puntuación SOFA de 6,5 frente a 9 puntos en pacientes sin infección vírica).

Conclusiones

Nuestros resultados demuestran que el rendimiento de los biomarcadores para determinar el riesgo de mortalidad en la septicemia está influenciado por la gravedad de la enfermedad. En pacientes con gravedad moderada, MR-proADM superó a otros biomarcadores estándar. Como consecuencia, MR-proADM puede facilitar la identificación temprana de pacientes con septicemia que requieren ingreso urgente en la UCI, además de facilitar el control clínico posterior de estos pacientes.

Lista de abreviaturas

ADM: Adrenomedulina

MR-proADM: Proadrenomedulina de la región media

CRP: Proteína C reactiva

PCT: Procalcitonina

SOFA: Puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial

IC: Intervalo de confianza

AUROC: Årea bajo las características operativas del receptor

PPV: Valor predictivo positivo

NPV: Valor predictivo negativo

LR: Cociente de verosimilitud

HR: Índice de riesgo

PSI: Índice de gravedad de la neumonía

TRR: Terapia de reemplazo renal

Lista de referencias

Albrich, W. C. y S. Harbarth (2015). “ Intensive Care Med 41(10): 1739-1751.

Bone, R. C., R. A. Balk, y col. (1992). Chest 101(6): 1644-1655.

Bouch, D. C. y J. P. Thompson (2008). Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 8(5): 181 -185. Breslow, M. J. y O. Badawi (2012). Chest 141(1): 245-252.

Ferreira, A. M. y Y. Sakr (2011). Semin Respir Crit Care Med 32(5): 543-551.

Fine, M J; Auble, T E; Yealy, D M; Hanusa, B H; Weissfeld, L A; Singer, D E; Coley, C M; Marrie, T J; Kapoor, W N; y col. (1997). N Engl J Med.336 (4): 243-250

Hodkinson, H M (1972). Age and Ageing 1 (4): 233-8

Halpern, N. A. y S. M. Pastores (2010). Crit Care Med 38(1): 65-71.

Kaneko-Wada Fde, J., G. Dominguez-Cherit, y col. (2015). Gac Med Mex 151(5): 628-634.

Le Gall, J. R., S. Lemeshow, y col. (1993). JAMA 270(24): 2957-2963.

Lim W S, van der Eerden M M, Laing R, y col. (2003). Thorax. 58 (5): 377-82

Mayr, V. D., M. W. Dunser, y col. (2006). Crit Care 10(6): R154.

Vincent, J. L. (2008). Langenbecks Arch Surg 393(6): 817-824.

Vincent, J. L., R. Moreno, y col. (1996). Intensive Care Med 22(7): 707-710.

Referencias para el Ejemplo 2 y la memoria descriptiva:

1. Vincent J-L. Clinical sepsis and septic shock-definition, diagnosis and management principles. Langenbecks Arch. Surg. Dtsch. Ges. Für Chir. 2008; 393:817-24.

2. Jean-Baptiste E. Cellular mechanisms in sepsis. J. Intensive Care Med. 2007; 22:63-72.

3. Hoyert D L, Xu J. Deaths: preliminary data for 2011. Natl. Vital Stat. Rep. Cent. Dis. Control Prev. Natl. Cent. Health Stat. Natl. Vital Stat. Syst. 2012; 61:1-51.

4. Vincent J L, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, y col. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22:707-10.

5. Vincent J-L, Opal S M, Marshall J C. Ten reasons why we should NOT use severity scores as entry criteria for clinical trials or in our treatment decisions. Crit. Care Med. 2010; 38:283-7.

6. Pierrakos C, Vincent J-L. Sepsis biomarkers: a review. Crit. Care Lond. Engl. 2010; 14:R15.

7. Hirata Y, Mitaka C, Sato K, Nagura T, Tsunoda Y, Amaha K, y col. Increased circulating adrenomedullin, a novel vasodilatory peptide, in sepsis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996; 81:1449-53.

8. Müller-Redetzky H C, Will D, Hellwig K, Kummer W, Tschernig T, Pfeil U, y col. Mechanical ventilation drives pneumococcal pneumonia into lung injury and sepsis in mice: protection by adrenomedullin. Crit. Care Lond. Engl.

2014; 18:R73.

9. Pugin J. Adrenomedullin: a vasodilator to treat sepsis? Crit. Care Lond. Engl. 2014; 18:152.

10. Struck J, Tao C, Morgenthaler N G, Bergmann A. Identification of an Adrenomedullin precursor fragment in plasma of sepsis patients. Peptides. 2004; 25:1369-72.

11. Huang D T, Angus D C, Kellum J A, Pugh N A, Weissfeld L A, Struck J, y col. Midregional proadrenomedullin as a prognostic tool in community-acquired pneumonia. Chest. 2009; 136:823-31.

12. Albrich W C, Dusemund F, Rüegger K, Christ-Crain M, Zimmerli W, Bregenzer T, y col. Enhancement of CURB65 score with proadrenomedullin (CURB65-A) for outcome prediction in lower respiratory tract infections: derivation of a clinical algorithm. BMC Infect. Dis. 2011; 11:112.

13. Krüger S, Ewig S, Giersdorf S, Hartmann O, Suttorp N, Welte T, y col. Cardiovascular and inflammatory biomarkers to predict short- and long-term survival in community-acquired pneumonia: Results from the German Competence Network, CAPNETZ. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182:1426-34.

14. Bone R C, Balk R A, Cerra F B, Dellinger R P, Fein A M, Knaus W A, y col. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 1992. Chest. 2009; 136:e28. 15. Singer M, Deutschman C S, Seymour C W, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, y col. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315:801 -10.

16. Christ-Crain M, Morgenthaler N G, Struck J, Harbarth S, Bergmann A, Müller B. Mid-regional pro adrenomedullin as a prognostic marker in sepsis: an observational study. Crit. Care Lond. Engl. 2005; 9:R816-824.

17. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Ruiz Ruiz A, Lopez-Hoyos M, Santibañez M. Hospital mortality prognostication in sepsis using the new biomarkers suPAR and proADM in a single determination on ICU admission. Intensive Care Med. 2013; 39:1945-52.

18. Marino R, Struck J, Maisel A S, Magrini L, Bergmann A, Di Somma S. Plasma adrenomedullin is associated with short-term mortality and vasopressor requirement in patients admitted with sepsis. Crit. Care Lond. Engl. 2014; 18:R34.

19. Christ-Crain M, Morgenthaler N G, Stolz D, Müller C, Bingisser R, Harbarth S, y col. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia [ISRCTN04176397]. Crit. Care Lond. Engl. 2006; 10:R96.

20. Courtais C, Kuster N, Dupuy A-M, Folschveiller M, Jreige R, Bargnoux A-S, y col. Proadrenomedullin, a useful tool for risk stratification in high Pneumonia Severity Index score community acquired pneumonia. Am. J. Emerg. Med.

2013; 31:215-21.

1. Renaud B, Schuetz P, Claessens Y-E, Labarere J, Albrich W, Mueller B. Proadrenomedullin improves Risk of Early Admission to ICU score for predicting early severe community-acquired pneumonia. Chest. 2012; 142:1447-54.

22. Guignant C, Voirin N, Venet F, Poitevin F, Malcus C, Bohé J, y col. Assessment of pro-vasopressin and pro adrenomedullin as predictors of 28-day mortality in septic shock patients. Intensive Care Med. 2009; 35:1859-67. 23. Travaglino F, De Berardinis B, Magrini L, Bongiovanni C, Candelli M, Silveri N G, y col. Utility of Procalcitonin (PCT) and Mid regional pro-Adrenomedullin (MR-proADM) in risk stratification of critically ill febrile patients in Emergency Department (ED). A comparison with APACHE II score. BMC Infect. Dis. 2012; 12:184.

4. Bello S, Lasierra A B, Mincholé E, Fandos S, Ruiz M A, Vera E, y col. Prognostic power of proadrenomedullin in community-acquired pneumonia is independent of aetiology. Eur. Respir. J. 2012; 39:1144-55.

25. Andaluz-Ojeda D, Cicuéndez R, Calvo D, Largo E, Nogales L, Muñoz M F, y col. Sustained value of proadrenomedullin as mortality predictor in severe sepsis. J. Infect. 2015; 71:136-9.

Claims

REIVINDICACIONES

i . Un método para el pronóstico de mortalidad de un sujeto que padece septicemia, en donde dicho método comprende

determinar un nivel de proadrenomedulina (proADM) en una muestra de dicho sujeto, en donde un nivel de proADM por debajo de 0,88 nmol/l es indicativo de que el sujeto sobrevivirá dentro del plazo de aproximadamente 28 días.
2. El método de la reivindicación 1, en donde los signos clínicos de insuficiencia orgánica en el sujeto aún no se han manifestado.
3. El método de la reivindicación 1 o 2, en donde, además, se determina la puntuación de la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial (puntuación SOFA) de dicho sujeto.
4. El método de la reivindicación 3, en donde la puntuación SOFA del sujeto es <6.
5. El método de la reivindicación 4, en donde la puntuación SOFA del sujeto es <4.
6. El método de la reivindicación 5, en donde la puntuación SOFA del sujeto es <3.
7. El método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, en donde dicha proADM es proadrenomedulina de la región media (MR-proADM) o ADM madura.
8. El método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 7, en donde dicho método comprende además determinar al menos un marcador y/o parámetro de dicho sujeto seleccionado del grupo que consiste en un nivel de al menos una histona, un nivel de procalcitonina (PCT) en dicha muestra, la puntuación de fisiología simplificada aguda (puntuación SAPSII), la puntuación SOFA rápida (qSOFA), la puntuación de la evaluación de fisiología aguda y de salud crónica II (APACHE II) de dicho sujeto, la puntuación del índice de gravedad de la neumonía (PSI) de dicho sujeto y la puntuación CURB-65 de dicho sujeto.
9. El método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, en donde el nivel de proADM se determina durante aproximadamente 12 h de admisión de dicho sujeto.
10. El método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, en donde dicho sujeto es admitido en una unidad de cuidados intensivos o en un servicio de urgencias.
11. El método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 10, en donde dicha muestra es un líquido corporal, sangre, plasma sanguíneo, suero sanguíneo u orina.
12. El método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 11, en donde dicho nivel de proADM se determina usando un método seleccionado del grupo que consiste en espectrometría de masas (MS), inmunoensayo de luminiscencia (LIA), radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayos de quimioluminiscencia y fluorescencia, inmunoensayo enzimático (EIA), inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA), matrices de microesferas basadas en luminiscencia, matrices basadas en microesferas magnéticas, ensayos de micromatrices de proteínas, formatos de prueba rápidos y ensayo con criptato de tierras raras y, preferiblemente, en donde el método es un inmunoensayo y en donde el ensayo se realiza en fase homogénea o en fase heterogénea.
13. Un kit para realizar el método según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 12, en donde dicho kit comprende reactivos de detección para determinar dicho nivel de proADM en dicha muestra de dicho sujeto, y una muestra de referencia, en donde el nivel de referencia de proADM es de 0,88 nmol/l.
14. Uso del kit según la reivindicación 13 en el método de una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 12.