MXPA04008267A - Administracion de agentes para el tratamiento de la inflamacion. - Google Patents

Abstract

La presente invencion se refiere a un metodo para reducir cronologicamente la inflamacion patologica de un paciente via la administracion de un agente que se enlaza especificamente a una alfa-4 integrina o a un dimero que comprende un alfa-4 integrina. El agente proporcionado debe tener una afinidad de enlace de manera tal que la administracion es suficiente para suprimir la inflamacion patologica, y el agente es administrado cronicamente para proporcionar supresion de largo termico de inflamacion patologica.

Description

ADMINISTRACION DE AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLAMACION CAMPO DE LA INVENCIÓN La invención se refiere de manera general de los agentes que se enlazan específicamente e inhiben una receptor de integrina, que comprenden una subunidad alfa-4(a4), y usos terapéuticos de los mismos. ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN La inflamación es una respuesta de los tejidos vascularizados a la infección o el daño y se ve afectado por la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales de los vasos sanguíneos y su infiltración en los tejidos que los rodean. En la inflamación normal, los leucocitos que se infiltran liberan mediadores tóxicos para matar los organismos que invaden, fagocitan los restos y células muertas, y juegan un papel en la reparación del tejido y la respuesta inmune. Sin embargo, en la inflamación patológica, los leucocitos que se infiltran presentan una sobre- respuesta y pueden provocar daños serios o fatales. Ver, por ejemplo, Hickey, Psychoneuroimmunology II (Academic Press 1990) . Las integrinas son una familia de glucoproteínas de superficie celular involucradas en la adhesión celular, la migración y activación de células inmunes. La alfa-4 integrina se expresa por todos los leucocitos circulantes excepto los neutrófilos, y forma receptores heterodinámicos REF . : 158332 en conjunción con ya sea las subunidades de integrinas beta 1 o beta 7; ambos dímeros alfa-4 beta-1 (a4ß1) y alfa-4 beta-7 (a4ß7) juegan un papel en la migración de leucocitos a través del endotelio vascular (Springer et al., 1994 Cell 76:301-14; y Butcher et al., 1996 Science 272:60-6) y contribuyen a la activación y supervivencia celular dentro de la parénquima (Damle et al., 1993 J. Immunol 151:2368-79; Koopman et al., 1994 J. Immunol. 152:3760-7; y Leussink et al., 2002 Acta Neuropathol. 103:131-136). Específicamente, alfa-4 beta-1 (también conocido como antígeno-4 tardío [VLA-4] ) , se enlaza a la molécula-1 de adhesión celular vascular (VCAM-1) (Lobb . et al., 1994 J. Clin. Invest 94:1722-8), que se expresa por el endotelio vascular en muchos sitios de inflamación crónica (Bevilacqua et a., 1993 Annu. Rev. Immunol. 11: 767-804; y Postigo et al., 1993 Res. Immunol. 144:723-35). El dímero alfa-4 beta-7 interactúa con la molécula de adhesión celular addressina mucosa (MAdCAM-1) , y media la recepción de los linfocitos al intestino (Farstad et al., 1997 Am. J. Pathol. 150: 187-99; y Issekutz et al., 1991 J. Immunol. 147: 4178-84). La expresión de MAdCAM-1 en el endotelio vascular también se incrementa en los sitios de inflamación en el tracto intestinal de los pacientes con padecimientos inflamatorios del intestino (IBD) (Briskin et al., 1997 Am. J. Pathol. 151:97-110). Las moléculas de adhesión tales como las alfa-4 integrinas son objetivos potenciales para agentes terapéuticos. Por ejemplo, el receptor VLA-4, del cual la alfa-4 integrina es una subunidad, es un objetivo importante porque su interacción con un ligando que reside en las células endoteliales . Los padecimientos y las condiciones que resultan de la inflamación del cerebro tienen consecuencias particularmente severas. En otro ejemplo, el dímero de alfa-4 beta-7 integrina es un objetivo importante debido a su involucramiento en el linfocito hospedante y la inflamación patológica en el tracto gastrointestinal. La alfa-4 beta-1 integrina se expresa en la superficie extracelular de los linfocitos y monocitos activados, que han sido implicados en la patogénesis de las lesiones cerebrales inflamatorias agudas y el rompimiento de la barrera del cerebro con la sangre (BBB) asociado con la esclerosis múltiple (MS) (Coles et al., 1999 Ann. Neurol . 46(3): 296-304) . Los agentes contra la alfa-4 integrina se han probado para su potencial anti-inflamatorio tanto in vitro como in vivo en modelos de animales. Ver Yednock et . Al., 1992 J\7ature 356: 63-66; patente norteamericana No. 5,840,299 expedida a Bending et al., en Noviembre 24, 1998, y la patente norteamericana No. 6,001,809 expedida a Thorsett et al., en Diciembre 14, 1999. Los experimentos in vitro demuestran que la unión del bloque de los anticuerpos de la alfa-4 integrina de los linfocitos a las células endoteliales del cerebro. Los experimentos que prueban el efecto de los anticuerpos de la alfa-4 integrina en animales que tienen una condición inducida artificialmente que estimula la esclerosis múltiple, la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) , han demostrado que la administración de los anticuerpos an i-alfa-4 integrina evita la inflamación del cerebro y la parálisis subsecuente en los animales. De manera colectiva, estos experimentos identifican los anticuerpos anti -alfa-4 integrina como agentes terapéuticos potencialmente útiles para tratar la esclerosis múltiple y otros padecimientos y desórdenes inflamatorios. En otro ejemplo específico de la inflamación patológica que involucra las alfa-4 integrinas, el padecimiento de Crohn (CD) es una inflamación transmural, recurrente, incurable, crónica del tracto intestinal. El padecimiento se caracteriza por la migración y activación inapropiadas de las células inmunes en la mucosa intestinal que involucra la células T, los macrófagos y los neutrófilos (Schreiber et al., 1991 Gastroenterology 101:1020-30). Las terapias médicas de primera línea para el padecimiento de Crohn incluye los 5-aminosalicilatos (5-ASAa) , que tiene baja eficiencia, y los corticoides, que tienen efectos laterales de corto y largo plazo (Munkholm et al., 1994, Gut 35: 360-2). Los pacientes refractarios a las terapias de primera línea son tratados con agentes inmunosupresores tales como azatioprina, 6- mercaptopurina, y metotrexato, pero estos agentes tienen un lento inicio de acción y y efectos laterales potencialmente serios (Stein et al., 2001 Surg. Clin. North Am. 81:71-101, viii) . Más recientemente, los agentes biológicos con un inicio más rápido de acción se han introducido para uso en el tratamiento del padecimiento de Crohn, pero tales agentes están plagados similarmente por problemas tales como el efecto a largo plazo y efectos colaterales. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN La presente invención proporciona métodos para reducir crónicamente la inflamación patológica en un paciente vía la administración crónica de un agente que se enlaza selectivamente a la alfa-4 integrina. El régimen de dosificación crónica de un agente alfa-4 se diseña tal que (1) el agente se enlace específicamente a la alfa-4 integrina o una integrina, dímero que comprende la alfa-4 integrina, y (2) el agente se administra repetidamente para mantener la saturación del receptor alfa-4 integrina a un nivel suficiente para suprimir la inflamación patológica. El agente de la invención puede ser útil en la supresión de la inflamación vía el enlace y la inhibición de todos los dímeros de integrina que comprende la subunidad alfa-4, o se puede diseñar para enlazarse a un dímero específico, por ejemplo, alfa-4 beta-1. En una modalidad, la eficiencia de un régimen de dosificación crónico se puede determinar por la medición de la saturación de un dímero de integrina específico. En un ejemplo particular, se cree que el dímero alfa-4 beta-1 integrina está involucrado en la esclerosis múltiple, y entonces el nivel de la saturación requerido para un régimen de administración crónico eficaz se puede medir vía la medición de la saturación del receptor del dímero alfa-4 beta-1. En otra modalidad, donde se cree que están involucrados dímero de múltiples integrinas en una inflamación patológica, la saturación de una combinación de receptores diméricos se puede medir para determinar la eficiencia de un régimen de administración crónico. En un ejemplo específico, se cree que ambos dímeros alfa-4 beta-1 y alfa-4 beta-7 están involucrados en la inflamación patológica asociada con el padecimiento del intestino inflamatorio. Entonces, la medición de los niveles de saturación de ambos alfa-4 beta-1 y alfa-4 beta-7 puede ser benéfico en la determinación de la eficacia de un régimen de administración crónico particular. En una modalidad, el éxito de un régimen de dosificación crónico se puede determinar por la valoración de un marcador patológico de la inflamación patológica. Por ejemplo, es un régimen de dosificación crónico para MS, el éxito de un régimen de dosificación se puede confirmar por la detección de los niveles de lesiones cerebrales usando una técnica de. formación de imágenes, por ejemplo, la formación de imágenes por resonancia magnética (MRI) . En otro ejemplo, en un régimen de dosificación crónico administrado para CD, el éxito del régimen de dosificación se puede confirmar por la detección de los niveles de proteína C-reactiva del suero en un paciente. En aún otro ejemplo, el éxito del régimen de dosificación se puede determinar usando un grupo fijo de criterios asociados con la buena saluda, por ejemplo, la reducción en CDAI en un paciente CD-. Otra modalidad de la invención contempla el tratamiento de un padecimiento inflamatorio del tracto gastrointestinal (por ejemplo, el padecimiento o enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa y la enfermedad inflamatoria del intestino) de un sujeto que comprende administrar una cantidad terapéuticamente efectiva de una composición que comprende suficiente natalizumab para tratar o mejorar dicho padecimiento inflamatorio del tracto intestinal en dicho sujeto. En una modalidad específica, la invención caracteriza un régimen de dosificación en donde se proporciona la administración repetida de un agente para proporcionar un nivel de saturación del receptor de alfa-4 integrina de 65-100% en un paciente, proporcionando así la supresión crónica de la inflamación patológica en el paciente. En otra modalidad específica, el agente se administra repetidamente para proporcionar niveles de al menos aproximadamente 75-100% en un paciente. En aún otra modalidad específica, el agente se administra repetidamente para proporcionar niveles de al menos aproximadamente 80-100% en un paciente. Una característica de la invención es que los efectos indeseables de la inflamación patológica se pueden suprimir a largo plazo en un paciente, por ejemplo, a través de un periodo de seis meses, un año, dos años, o más. Un aspecto del método de la invención es que se mantienen niveles suficientes de un agente anti-alfa-4 integrina a través de largos periodos para suprimir la inflamación patológica a través de esos periodos. Una característica de la invención es que la forma de dosificación proporciona niveles inferiores de inflamación patológica a través de periodos más largos comparado con una dosis única. Una ventaja de la invención es que los agentes usados en los métodos de la invención son bien tolerados y tienen baja toxicidad. Estos y otros objetivos, ventajas y características de la invención serán aparentes para aquellas personas hábiles en la técnica luego de leer los detalles de los métodos y formulaciones como se describa más completamente abajo. BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS La figura 1 es una gráfica lineal que ilustra el número medio acumulativo de las nuevas lesiones que mejorar Gd en los pacientes MS siguiendo la dosificación con natalizumab. La figura 2 muestra el porcentaje de exploraciones activas en cada punto de tiempo durante el estudio MS con naralizumab. Las exploraciones activas son aquellas que acontienen una o más nuevas lesiones que mejoran Gd. Las figuras 3A - 3C y 4A - 4C muestran concentraciones de suero de natalizumab que siguen los puntos de tiempo del régimen de dosificación en un estudio MS . Las figuras 3A-3C muestran los niveles para el estudio de 3-mg/kg; las figuras 4A-4C muestran los niveles para el estudio de 6-mg/kg. Las figuras 5A-5F ilustran los niveles de saturación del receptor mantenidos en el estudio MS . Los niveles mostrados son valores en porcentaje. Las figuras 6 y 7 muestran el porcentaje de Pacientes que Logran los Criterios Predefinidos de Respuesta Clínica (Fig. 6) o Remisión (Fig. 7) siguiendo la dosificación en el estudio CD. La figura 8 ilustra los cambios medios en la proteína C-reactiva del suero en un subconjunto de pacientes que tienen elevada la proteína C-reactiva en la línea base en el estudio CD. Los valores de la línea base fueron (en mg/1) Placebo, 38.44 (N=26) ; 3+0 mg/kg Grupo, 32.35 (N=38) ; 3+3 mg/kg Grupo, 41.16 (N=33) ; y 6+6 mg/kg Grupo, 333 (N=26) . Las figuras 9A-9B demuestran respectivamente los efectos de natalizumab en los eosinófilos circulantes en pacientes con enfermedad de Crohn (CD) y colitis ulcerativa (UC) . La figura 9A demuestra que el natalizumab incrementó significativamente las cuentas de eosinófilos circulantes en la enfermedad de Crohn (n=18) y los pacientes de colitis ulcerativa (n=12) después de infusión con 3 mg/kg de natalizumab. La figura 9B muestra que la administración de natalizumab incrementó significativamente las cuentas de monocitos en los pacientes con la enfermedad de Crohn y con colitis ulcerativa después de infusión de 3 mg/kg de natalizumab. Las figuras 10A-10D demuestran el impacto de la administración de natalizumab en las células TCR + que expresan el antígeno de activación. La figura 10a demuestra el efecto del natalizumab en pacientes con enfermedad de Crohn activa, es decir, un incremento significativo de las células TCRo¡ + que expresan CD26, HLA-DR, CD8CR y CD8 CD28 a al menos cuatro semanas después de la infusión con 3 mg/kg de natalizumab. La figura 10B demuestra los efectos del natalizumab en las células TCRap+ que expresan los antígenos de activación en pacientes con colitis ulcerativa activada, es decir, el incremento significativo en células TCRa + que expresan CD26, HLA-DR, CD8DR y CD8CD28 a al menos cuatro semanas después de la infusión de 3 mg/kg de natalizumab. La figura 10C demuestra los efectos de la administración de natalizumab en las células TCRa + que expresan los antígenos de activación y la memoria y los marcadores que no se han expuesto previamente a antígenos en pacientes con la enfermedad de Crohn activa, es decir, el incremento significativo de memoria (CD45R0) y células TCR + que no se han expuesto previamente a antígenos (CD45RA) a al menos cuatro semanas después de la infusión de natalizumab. La figura 10D muestra los efectos de natalizumab en las células CRc^+ que expresan los antígenos de activación, la memoria y los marcadores que no se han expuesto previamente a antígenos en los pacientes con colitis ulcerativa activa, es decir, el incremento significativo de memoria de células TCRa + (CD45RO) , (CD45RA) que no se han expuesto previamente a antígenos, CD69 y CD38 a una semana después de la administración de natalizumab. Las figuras 11A-11B demuestran el efecto del natalizumab en las células tipo TCRap+ y NK en pacientes con enfermedad de Crohn activa y con colitis ulcerativa respectivamente. DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN Antes que se describan los presentes métodos y agentes terapéuticos, se entenderá que esta invención no está limitada a métodos y agentes terapéuticos particulares descritos, pues tales pueden, por supuesto, variar. También se entiende que la terminología usada aquí es para el propósito de la descripción de modalidades particulares solamente, y no pretenden ser limitantes. En donde se proporciona un rango de valores, se entiende que cada valor que interviene, hasta el décimo de la unidad del límite inferior a menos que el contexto dicte claramente otra cosa, entre el límite superior e inferior de ese rango y cualquier otro valor establecido que intervenga en ese rango establecido está englobado dentro de la invención. Los límites superior e inferior de estos rangos más pequeños pueden estar incluidos independientemente en el más pequeño, sujeto a cualquier límite excluido específicamente en el rango establecido. En donde el rango establecido incluye uno o ambos de los límites, los rangos que excluyen cualquiera de ambos de aquellos límites incluidos también están incluidos en la invención. A menos que se defina de otra manera, todos los términos técnicos y científicos usados aquí tienen el mismo significado como se entiende de manera común por alguien de habilidad ordinaria en la técnica a la cual pertenece esta invención. Aunque cualquiera de los métodos y materiales similares o equivalentes a aquellos descritos aquí también se pueden usar en la práctica o probar la presente invención, los métodos y materiales preferidos se describen ahora. Todas las publicaciones mencionadas aquí están incorporadas aquí como referencia para divulgar y describir los métodos y/o materiales en conexión con lo cual se citan las publicaciones . Se debe notar que como se usa aquí, las formas singulares "a", "y", y "el" incluyen los referentes de pluralidad a menos que el contexto claramente lo dicte de otra forma. Entonces, por ejemplo, la referencia a "un anticuerpo" incluye una pluralidad de tales anticuerpos y la referencia a "la dosificación" incluye referencia a una o más dosificaciones y equivalentes de la misma, conocida por aquellos hábiles en la técnica y así sucesivamente. Las publicaciones discutidas aquí se proporcionan solamente para su descripción antes de la fecha de presentación de la presente solicitud. Nada de lo de aquí se considera como una admisión que la presente invención no tiene derechos de propiedad antes de la fecha de tal publicación por virtud de la invención anterior. Además, las fechas de publicación provistas pueden ser diferentes de la fechas de publicación reales que pueden se confirmadas independientemente. DEFINICIONES El término "agente anti-alfa-4" como se usa aquí se refiere a cualquier agente, que se enlace específicamente a una integrina que comprende una subunidad alfa-4 e inhibe la actividad de la integrina. Esto incluye agentes que se enlazan específicamente a la alfa-4 integrina, así como agentes que se enlazan a un dímero de integrina que comprende la alfa-4 integrina, por ejemplo alfa-4 beta-1 (a4ß1) o alfa-4 beta-7 (a4ß7). El término "agentes" significa que incluye moléculas recombinantes y sintéticas (por ejemplo, , anticuerpos, moléculas pequeñas, péptidos u otras moléculas o compuestos producidos sintéticamente, así como los productos genéticos producidos de manera recombinante) así como también los compuestos que se presentan de manera natural (por ejemplo, polipéptidos, anticuerpos, y similares) . El término "eficiencia" como se usa aquí en el contexto de un régimen de dosificación crónico se refiere a la efectividad de un régimen de tratamiento particular. La eficiencia se puede medir con base en el cambio del curso de la enfermedad en respuesta a un agente de la presente invención. Por ejemplo, en el tratamiento de MS, la eficiencia se puede medir por la frecuencia de recurrencia en recurrencia-remisión MS, y por la presencia o ausencia de nuevas lesiones en el sistema nervioso central según se detecta usando los métodos tales como MRI . El término "éxito" como se usa aquí en el contexto de los regímenes de tratamiento crónicos se refiere a la efectividad de un régimen de tratamiento particular. Esto incluye un balance o equilibrio de eficiencia, toxicidad (por ejemplo, los efectos colaterales y la tolerancia del paciente de una formulación o unidad de dosificación) , aceptación del paciente, y similares. Para un régimen de administración crónico a ser considerado "exitoso" , debe equilibrar diferentes aspectos de cuidado del paciente y eficiencia para producir el resultado más favorable al paciente.

Los términos "se enlaza específicamente" o "específicamente se enlaza" como se usa aquí se refiere a la situación en la cual un miembro de un par de enlace específico no mostrará ningún enlace específico a las moléculas diferente que su compañero de enlace específico (por ejemplo, una afinidad de aproximadamente ?,???? o más para su compañero de enlace) . En la presente invención, el agente alfa-4 integrina no mostrará el enlace significativo a ningún polipéptido diferente de un alfa-4 integrina o un receptor que comprende una alfa-4 integrina. Por ejemplo, los anticuerpos usados en los métodos de la invención que se enlazan a una alfa-4 integrina con una afinidad de enlace de 107 mol/1 o más, preferiblemente 10a mol/litros o más, se dice que se enlazan específicamente a una alfa-4 integrina. El término "homólogo substancialmente" como se usa aquí significa cualquier polipéptido que tiene una alteración en la secuencia tal que un aminoácido funcionalmente equivalente se sustituye por uno o más aminoácidos en el polipéptido, produciendo así un cambio que no tiene b tiene un efecto relativamente pequeño en las propiedades de enlace del polipéptido. Por ejemplo, uno o más residuos de aminoácidos dentro de la secuencia se puede sustituir por otro aminoácido de una polaridad similar. Los términos "genera una respuesta inmune" y "genera una respuesta inmune del huésped" como se usa aquí se refiere a la producción de una respuesta inmunologica a un receptor que comprende una alfa-4 integrina en un sujeto luego de la introducción de un agente de la invención al sujeto. Una respuesta inmune en el sujeto se puede caracterizar por la reactividad del suero con un receptor de alfa-4 integrina que es al menos dos veces que de un sujeto no tratado, más preferiblemente tres veces la reactividad de un sujeto no tratado, y aún más preferiblemente al menos cuatro veces la reactividad de un sujeto no tratado, con la inmunoreactividad del suero medida usando una dilución del suero de aproximadamente 1:100. El término "material excipiente" significa cualquier compuesto que forma una parte de la formulación que pretende actuar meramente como un portador, es decir, no pretende tener la actividad biológica misma. El término "adyuvante" como se usa aquí se refiere a un aditivo de composición que aumenta la respuesta inmune a un agente de la invención pero que no generará por si mismo una respuesta inmune. Los adyuvantes pueden aumentar la respuesta inmune usando una variedad de mecanismos biológicos, que incluyen pero no se limitan al reclutamiento de linfocitos, la estimulación de células T, estimulación de células B y estimulación de macrófagos . Los términos "tratar" y "tratamiento" y similares se usan aquí para significar de manera general obteniendo un efecto farmacológico y fisiológico deseado. El efecto puede ser profiláctico en términos de prevenir o prevenir parcialmente una enfermedad, síntoma o condición del mismo y/o pueden ser terapéuticos en términos de una cura parcial o completa de una enfermedad, condición, síntoma o efecto adverso atribuido a la enfermedad. El término "tratamiento" como se usa aquí cubre cualquier tratamiento de una enfermedad en un mamífero, particularmente un humano, e incluye: (a) evitando la enfermedad que aparezca en un sujeto que puede estar predispuesto al padecimiento pero que no sa ha diagnosticado aún como teniéndolo; (b) inhibir el padecimiento, es decir, detener su desarrollo; o (c) aliviar el padecimiento, es decir, provocar la regresión del padecimiento y/o los síntomas o condiciones. La invención se dirige hacia el tratamiento de un paciente que sufre del padecimiento relacionado a la inflamación patológica. La presente invención está involucrada en evitar, inhibir o aliviar los efectos diversos atribuidos a la inflamación patológica a través de largo periodos de tiempo y/o son tales causados por las respuestas fisiológicas para la inflamación inapropiada presente en un sistema biológico a través de largos periodos de tiempo. El término "inflamación patológica" como se usa aquí se refiere a una inflamación crónica e inapropiada asociada con los desórdenes o padecimientos que incluyen, pero no se limitan a, asma, aterosclerosis , demencia por SIDA, padecimiento inflamatorio del intestino, artritis reumatoide, rechazo al transplante, padecimiento injerto contra huésped, esclerosis múltiple (especialmente para inhibir la desmielinación adicional), metástasis por tumor, nefritis, dermatitis atópica, psoriasis, isquemia al miocardio, prostatitis crónica, complicaciones de anemia de células falciformes, lupus eritematoso y daño agudo a los pulmones mediado por leucocitos. Tal inflamación se caracteriza por una respuesta aumentada de las células inflamatorias, que incluye la infiltración de leucocitos. A través del tiempo, tal inflamación patológica a menudo resulta en el daño al tejido en la región de inflamación inapropiada. Por "Antegren®" se pretende incluir el anticuerpo también conocido como AN100226 (número de código del anticuerpo) o natalizumab (nombre USAN) . El Antegren® es un anticuerpo anti-alfa-4 integrina humanizado, recombinante . Preferiblemente el padecimiento o condición que va a ser tratado en el mamífero es uno que se modula cuando se administra una dosis efectiva terapéuticamente de Antegren®. ASPECTOS GENERALES DE LA INVENCIÓN La presente invención se basa en el resultado sorprendente que la administración crónica de una clase emergente de nuevos compuestos conocidos como inhibidores moleculares de adhesión selectiva (SAMIs) es suficiente para proporcionar el mantenimiento de la supresión crónica de inflamación en los desórdenes que involucran los dímeros de integrina. Luego del cese del régimen de dosis repetida, la supresión de la inflamación se revierte (ver, por ejemplo, Fig. 2) . Los tratamientos previos de inhibidores inflamatorios se han aproximado a los regímenes de dosificación bastante diferente, en la creencia que la administración de un inhibidor inflamatorio causaría una reacción del sistema de respuesta propio del cuerpo, que a su vez llevaría al reconocimiento de la inflamación como patológica y un alivio crónico resultante de la inflamación patológica. Lo que los inventores han mostrado aquí es que un régimen de dosificación crónico no solo es más efectivo que un régimen de dosificación a corto plazo, sino de hecho se requiere mantener la supresión de inflamación patológica. Entonces, para realizar algunas de las ventajas más importantes de la invención, los niveles de un agente anti-alfa-4 integrina necesitan ser mantenidos a través de un número de meses o aún años . La presente invención se basa en los resultados de un ensayo controlado por placebo, aleatorio, grande, de un anticuerpo de anti-alfa-4 integrina, natalizumab, en pacientes con remisión de MS o con CD moderado o severamente activo. El natalizumab es antagonista de anticuerpo monoclonal, humanizado, recombinante contra la alfa-4 integrina. Los resultados de estos dos ensayos han demostrado que el tratamiento con natalizumab mejoró los signos y síntomas de pacientes con MS y CD. La invención también pretende incluir otros anticuerpos, que incluyen anticuerpos primatizados™. En un sentido general, el método de la invención no involucra cualquier modo particular de administración, puesto que el modo de administración es dependiente de la forma del agente activo y la formulación desarrollada para administrar el (los) agente (s) activos. Sin embargo, los ejemplos específicos descritos aquí se obtuvieron usando administración parenteral de natalizumab. Aunque la presente invención se describe usando un anticuerpo que se enlaza específicamente a la alfa-4 integrina, también pretende incluir la administración crónica de, por ejemplo, anticuerpos bivalentes o multivalentes que reconocen ambos integrantes de un dímero de integrina, siempre que el dímero comprenda una alfa-4 integrina. El concepto general de la invención se refiere a la introducción de cantidades relativamente constantes de un agente activo al sistema circulatorio de un paciente a través de un periodo de meses o años. Esta introducción crónica de un agente que se enlaza específicamente a una alfa-4 integrina o un dímero que comprende alfa-4 integrina da como resultado la supresión de la inflamación patológica siendo mantenido a un nivel constante a través de un periodo de tiempo. Manteniendo los niveles terapéuticos de un agente activo por un periodo de tiempo, la inflamación patológica se puede suprimir crónicamente en el paciente. En un sentido muy específico, la invención involucra obtener y mantener un nivel de saturación del receptor en un paciente humano de un dimero que comprende alfa-4 integrina en un rango desde aproximadamente 65% hasta aproximadamente 100%, más preferiblemente entre aproximadamente 75% hasta aproximadamente 100%, y aún más preferiblemente Entre aproximadamente 80% hasta aproximadamente 100%. Estos niveles de saturación del receptor se mantienen a estos niveles crónicamente (por ejemplo, durante un periodo de 6 meses o así) para permitir la supresión continuada de inflamación patológica . AGENTES QUE SE ENLAZAN SELECTIVAMENTE A LAS ALFA-4 INTEGRINAS Varios Tipos de agentes con la capacidad para enlazarse e inhibir la actividad de la alfa-4 integrina se pueden usar en la práctica de la invención. Muchos de tales agentes se han identificados y caracterizados, y los agentes específicos se describen abajo. Dadas las enseñanzas descritas aquí, está bien dentro de las habilidades de alguien en la técnica para identificar otros agentes que serán capaces de inhibir los dímeros de integrina que comprenden alfa-4 de una manera que imite biológicamente o sea similar a los agentes específicamente descritos, y la presente invención, están propuestos para incluir la administración crónica de tales agentes y combinaciones de tales agentes Anticuerpos En una modalidad específica, los agentes de la invención son anticuerpos o fragmentos inmunológicamente activos de los mismos que se unen selectivamente a una alfa-4 integrina o un dímero que comprende alfa-4, tal como alfa-4 beta-1 o alfa-4 beta-7. Cuando el agente de la invención es un anticuerpo, se prefiere un anticuerpo monoclonal . En contraste a preparaciones de anticuerpos policlonales , las cuales típicamente incluyen diferentes anticuerpos dirigidos contra epítopes diferentes, cada anticuerpo monoclonal se dirige contra un epítope único en el antígeno. Una segunda ventaja de anticuerpos monoclonales es aquélla que se sintetiza por medios que no se contaminan por otras inmunoglobulinas , por ejemplo, por exhibición o aislamiento de fago de un hibridoma. Aunque la presente invención pretende incluir tanto anticuerpos policlonales como monoclonales como agentes de la invención, se prefieren anticuerpos monoclonales que los mismos son altamente específicos, y por consiguiente la invención se describe principalmente en términos de anticuerpos monoclonales.

Además, otros anticuerpos se pueden identificar usando técnicas disponibles en el arte. Por ejemplo, anticuerpos monoclonales de la presente invención se pueden producir usando tecnología de exhibición de fago. Después se aislan los fragmentos de anticuerpos que se unen selectivamente a una alfa-4 integrina o un dímero que comprende una alfa-4 integrina. Los métodos preferidos ejemplares para producir tales anticuerpos vía exhibición de fago se describen en las Patentes Norteamericanas Nos. 6,225,447; 6,180,336; 6,172,197; 6,140,471; 5,969,108; 5,885,793; 5,872,215; 5,871,907; 5,858,657; 5,837,242; 5, 733 , 743; y 5, 565, 332. También se pueden producir anticuerpos monoclonales usando los métodos de hibridoma convencionales. Estos métodos se han aplicado ampliamente para producir líneas celulares de híbrido que secretan altos niveles de anticuerpos monoclonales contra muchos antígenos específicos, y también se pueden usar para producir anticuerpos monoclonales de la presente invención. Por ejemplo, se pueden inmunizar ratones (por ejemplo, ratones Balb/c) con un epítope de alfa-4 integrina antigénico por inyección intraperitoneal . Después de que ha pasado tiempo suficiente para permitir una respuesta inmune, los ratones se sacrificaron, y las células del bazo se obtuvieron y fusionaron con células de mieloma, usando técnicas bien conocidas en el arte. Las células fusionadas resultantes, hibridomas , se cultivan entonces en un medio selectivo, y las células sobrevivientes crecen el medio usando condiciones de dilución limitantes. Después de la clonación y reclonación, se pueden aislar hibridomas que secretan anticuerpos (por ejemplo, de la clase IgG o IgM o subclase IgGl) que se une selectivamente al blanco, alfa-4 integrina o un dímero que comprende una alfa-4 integrina. Para producir agentes específicos para uso humano, el aislado monoclonal se puede usar entonces para producir anticuerpos quiméricos y humanizados. Los anticuerpos de la invención incluyen, pero no están limitados a, anticuerpos policlonales , monoclonales , multiespecífieos , humanos, humanizados o quiméricos, anticuerpos de cadena sencilla (por ejemplo, scFv) , fragmentos Fab, fragmentos F(ab'), fragmentos producidos por una biblioteca de expresión Fab, anticuerpos anti-idiotípicos (anti-Id) (incluyendo, por ejemplo, anticuerpos anti-Id a anticuerpos de la invención) , y fragmentos de enlace de epítope de cualquiera de los anteriores. Los anticuerpos más preferidos son fragmentos de anticuerpos de enlace de antígeno humano de la presente invención e incluye, pero sin estar limitado a, Fab, Fab' y F(ab')2, Fd, Fvs de cadena sencilla (scFv) , anticuerpos de cadena sencilla, Fvs enlazados a disulfuro (sdFv) y fragmentos que comprenden ya sea un dominio VL o VH. Los fragmentos de anticuerpo de enlace de antígeno, incluyendo anticuerpos de cadena sencilla, pueden comprender la (s) región (es) variable (s) sola o en combinación con la totalidad o una porción de la siguiente: región de articulación, dominios CH1, CH2 , y CH3. También se incluyen en la invención fragmentos de unión de antígeno que pueden comprender cualquier combinación de región (es) variable (s) con una región de articulación, dominios CH1, CH2 , y CH3. Los anticuerpos de la invención pueden ser de cualquier origen animal incluyendo pájaros y mamíferos. Preferiblemente, los anticuerpos son humanos, murina (por ejemplo, ratón y rata), burro, oveja, mono, conejo, cabra, cobayo, cerdo, camello, caballo, o pollos (otras aves) . Como se usa aquí, anticuerpos "humanos" incluye anticuerpos que tienen la secuencia de aminoácido de una inmunoglobulina humana e incluye anticuerpos aislados de bibliotecas de inmunoglobulina humana o de animales transgénicos para una o más inmunoglobulinas humanas y que no expresan inmunoglobulinas endógenas, como se describió infra y, por ejemplo, en la Patente Norteamericana No. 5,939,598 por Kucherlapati et al. Se pueden producir anticuerpos quiméricos y humanizados a partir de anticuerpos no humanos, y pueden tener la misma o similar afinidad de unión como el anticuerpo del cual los mismos son producidos . Las técnicas para producir anticuerpos quiméricos ( orrison et al., 1984 Proc.

Nati. Acad. Sci. 81:6851; Neuberger et al., 1984 Nature 312:604; Takeda et al., 1985 Nature 314:452) incluyen unir los genes de, por ejemplo, una molécula de anticuerpo de ratón de especificidad de antígeno apropiado con untamente con genes de una molécula de anticuerpo humano de actividad biológica apropiada; tales anticuerpos están dentro del alcance de esta invención. Por ejemplo, un ácido nucleico que codifica una región variable (V) de un anticuerpo monoclonal de ratón se puede unir a un ácido nucleico que codifica una región constante humana (C) , por ejemplo, IgGl o IgG4. El anticuerpo resultante es por consiguiente, una especie híbrida, generalmente con el dominio que une el antígeno del anticuerpo no humano y el dominio C o efector de un anticuerpo humano o primate. Los anticuerpos humanizados son anticuerpos con regiones variables que principalmente son de un anticuerpo humano (es decir, el anticuerpo aceptor) , pero los cuales tienen regiones de determinación complementaria sustancialmente de un anticuerpo no humano (el anticuerpo donador). Véase, por ejemplo, Queen et al., Proc. Nat'l. Acad. Sci USA 86: 10029-10033 (1989); O 90/07861, Patentes Norteamericanas Nos. 6,054,297; 5,693,761; 5,585,089; 5,530,101; y 5,224,539. La región constante o regiones de estos anticuerpos generalmente también son de un anticuerpo humano. Los dominios variables humanos típicamente se eligen de anticuerpos humanos que tienen secuencias que exhiben una alta homología con la región variable no humana deseada que une dominios. Los residuos variables de cadena más pesadas o ligera se pueden derivar del mismo anticuerpo, o un anticuerpo humano diferente. Además, las secuencias se pueden elegir como un consenso de varios anticuerpos humanos, tales como se describen en WO 92/22653. Un anticuerpo "primatizado" es un anticuerpo recombinante que contiene secuencias variables de primate o porciones de enlace de antígenos, y secuencias de dominio de constante humana. Véase Newman, Biotechnology, 1992, 10:1455-60. La primatizacion de anticuerpos resulta en la generación de anticuerpos que contienen dominios variables de mono y secuencias de constante humana. Para más detalles véase Patente Norteamericana No. 6,113,898. Esta técnica modifica anticuerpos tales que los mismos no son rechazados para la administración en humanos debido a que los mismos son antigénicos. Esta técnica se basa en inmunización de monos cinomolgus con antígenos o receptores humanos. Esta técnica se desarrolla para crear anticuerpos monoclonales de alta afinidad dirigidas a antígenos de superficie celular humana. Los aminoácidos específicos dentro de la región variable humana se seleccionan por sustitución basada en la conformación predicha y propiedades de unión de antígeno. Esto se puede determinar usando técnicas tales como modelado por computadora, predicción del comportamiento y propiedades de unión de aminoácidos en ciertas locaciones dentro de la región variable, y observación de efectos de sustitución. Por ejemplo, cuando un aminoácido difiere entre una región variable no humana y una región variable humana, la región variable humana se puede alterar para reflejar la composición de aminoácido de la región variable no humana. En una modalidad específica, los anticuerpos usados en el régimen de dosificación crónica de la presente invención se describen en la Patente Norteamericana No. 5,840,299, la cual se incorpora aquí como referencia. En otra modalidad, los ratones transgénicos que contienen genes de anticuerpo humano se pueden inmunizar con una estructura alfa-4 integrina antigénica y se puede usar tecnología de hibridoma para generar anticuerpos humanos que se unen selectivamente a alfa-4 integrina. Se pueden producir anticuerpos quiméricos, humanos y/o humanizados usando la expresión recombinante , por ejemplo, expresión en hibridomas humanos (Colé et al., Monoclonal Antihodies and Cáncer Therapy, Alan R. Liss, p. 77 (1985) ) , en células de mieloma o en células de ovario de hámster Chino (CHO) . Alternativamente, se pueden incorporar secuencias de codificación de anticuerpos en transgenes para la introducción en el genoma de un animal transgénico y expresión subsecuente en la leche del animal transgénico.

Véase por ejemplo, Patentes Norteamericanas Nos. 6,197,946; 5,849,992; 5,565,362; 5,336,894; y 5,304,489. Los transgenes adecuados incluyen transgenes que tienen un promotor y/o me orador de un gen específico de glándula mamaria, por ejemplo, caseína o ß-lactoglobulina .

Moléculas Pequeñas Las moléculas pequeñas para uso en la presente invención incluyen numerosas clases químicas, aunque típicamente las mismas son moléculas orgánicas, preferiblemente compuestos orgánicos pequeños que tienen un peso molecular de más de 50 y menos de aproximadamente 4,000 Daltons. Los agentes candidatos comprenden grupos funcionales necesarios para interacción estructural con proteínas, particularmente unión de hidrógeno, y típicamente incluye al menos un grupo amina, carbonilo, hidroxilo o carboxilo, preferiblemente al menos dos grupos químicos funcionales. Los agentes candidatos frecuentemente comprenden estructuras heterocíclicas o de carbono cíclicas y/o estructuras aromáticas o poliaromáticas con uno o más de los grupos funcionales anteriores. Los agentes candidatos también encuentran entre biomoléculas que incluyen, pero sin estar limitados a: péptidos, sacáridos, ácidos grasos, esteroides, purinas, pirimidinas, derivados, análogos estructurales o combinaciones de los mismos.

Las moléculas pequeñas se pueden obtener a partir de una amplia variedad de fuentes que incluyen bibliotecas de compuestos naturales o sintéticos. Por ejemplo, numerosos medios están disponibles para síntesis aleatoria y dirigida de una amplia variedad de compuestos orgánicos y biomoléculas , incluyendo expresión de oligonucleótidos y oligopéptidos aleatorios. Alternativamente, bibliotecas de compuestos naturales en la forma de extractos de bacterias, hongos, planta y animales están disponibles o se producen fácilmente. Adicionalmente , bibliotecas y compuestos producidos natural o sintéticamente se modifican fácilmente a través de medios químicos, físicos y bioquímicos convencionales, y se pueden usar para producir bibliotecas combinatorias. Los agentes farmacológicos conocidos se pueden someter a modificaciones químicas dirigidas o aleatorias, tales como acilación, alquilación, esterificación, amidificación, etc, para producir análogos estructurales.

P ptidos Anti-alfa-4 Integrina Los métodos de la invención se pueden realizar con cualquier péptido que es capaz de unir a una alfa-4 integrina o un dímero que comprende una subunidad alfa- . En los métodos de la invención se incluyen péptidos que son sustancialmente homólogos a una región de la matriz extracelular o un ligando natural del receptor o receptores de alfa-4 integrina específica objetivos. Por ejemplo, para la inhibición crónica del receptor alfa-4 beta-1, se pueden usar pép idos que comprenden al menos una porción de la región fibronectina IIICS (por ejemplo, péptidos que comprenden al menos una porción de la secuencia de péptido CS-1 o una secuencia sustancialmente homologa a la secuencia CS-1) se puede usar para unir un receptor e inhibir la actividad de la integrina que comprende alfa-4. Véase, por ejemplo, USSN 08/452,098, la cual se incorpora como referencia en su totalidad.

Agentes que Provocan una Respuesta Inmune En una modalidad específica, los agentes de la invención son péptidos o peptidomiméticos que comprenden un fragmento inmunogénico de una alfa-4 integrina. Un fragmento inmunogénico es cualquier fragmento que comprende un epítope de alfa-4, y generalmente tiene al menos 3, 5, 7, 10, 15, 17 ó 20 aminoácidos contiguos a partir de una proteína alfa-4 de mamífero que se origina naturalmente. La secuencia de péptido de tanto alfa-4 humana y murina está accesible de GenBank (Accesos Nos. AA59613 y NP_034706) . Un experto en la técnica puede diseñar fácilmente un agente de péptido de la invención basado en la secuencia de aminoácidos de alfa-4 o usando los nucleótidos de tipo nativo que los codifican (por ejemplo, Accesos de GenBank Nos. L12002 y NM_01056, respectivamente) . Una vez que se diseñó un péptido apropiado, se puede seleccionar inicialmente contra anticuerpos conocidos que tienen la actividad inmunogénica deseada, por ejemplo, anticuerpos que selectivamente se unen a una estructura alfa-4 y se caracterizan por la capacidad de inhibir la actividad de una integrina que comprende alfa-4. El fragmento inm'unogénico también se puede diseñar para tener análogos de aminoácidos u otros elementos estructurales que mejorarán la respuesta inmunogénica. En particular, los fragmentos de péptido pueden tener extremos C- o N-terminales que mejoran la inmunogenicidad total de las moléculas mientras que no impidan su capacidad a provocar una respuesta inmune. Los ejemplos de tales análogos incluyen, pero no se limitan a: alfa, aminoácidos alfa-disustituidos, aminoácidos N-alquilo, ácido láctico, 4 -hidroxiprolina , gamma-carboxiglutamato, gamma-N, , N-trimetil-lisina, gamma-N-acetil-lisina, 0-fosfoserina, N-acetilserina , N-formilmetionina, 3 -metilhistidina, y 5-hidroxilisina . Se pueden encontrar otros análogos útiles en Sigma, Biochemicals and Reagents, Sigma-Aldrich (2001) . El fragmento también se puede etiquetar detectablemente para permitir el rastreado de la molécula dentro de un sujeto seguido de la administración a un sujeto. Péptidos, estructuras análogas, peptidomiméticos y similares se pueden aislar de fuentes naturales, y luego se procesan opcionalmente (por ejemplo, vía escisión de péptido) o alternativamente se sintetizan por técnicas convencionales conocidas en la técnica tales como síntesis de fase sólida o expresión recombinante . Véase, por ejemplo, Sambrook et al., Molecular Cloning: A Laboratory Manual (Cold Spring Harbor Press, New York, 2a edición 1989). La síntesis de péptido automática se puede realizar usando un aparato comercialmente disponible de fabricantes tales como Applied Biosystems (Foster City, California) , y métodos de actividades también son establecidos. La producción recombinante de las proteínas puede ser en sistemas procarióticos , tales como fago o células bacterianas o sistemas eucarióticos , tales como células de levadura, insecto, o mamífero. Alternativamente, se pueden producir proteínas usando sistemas in vi tro libres de células conocidos en la técnica. En otro ejemplo, se pueden usar bibliotecas de exhibición de péptido de fago para expresar grandes números de péptidos que se pueden seleccionar in vi tro para identificar péptidos que específicamente se unen a alfa-4 o un dímero que comprende una alfa-4 integrina. La tecnología de exhibición de fago proporciona medios para expresar una población diversa de péptidos aleatorios o selectivamente aleatorios. Varios métodos de exhibición de fago y métodos para producir diversas poblaciones de péptidos son bien conocidos en la técnica. Por ejemplo, Ladner et al. (Patente Norteamericana No. 5,223,409), describe métodos para preparar diversas poblaciones de dominios de unión en la superficie de un fago. Ladner eü al. Describe vectores de fago útiles para producir una biblioteca de exhibición de fago, así como también métodos para seleccionar dominios de unión potenciales y producir dominios de unión de forma aleatoria o selectivamente mutados . La selección de una biblioteca de exhibición de fago generalmente involucra apelmazamiento in vi tro de la biblioteca usando una molécula objetivo purificada. El fago que une la molécula objetivo puede ser recuperado; se puede clonar el fago individual, y se puede determinar el péptido expresado por un fago clonado. De manera similar, Smith and Scott (Meth. Enzymol . 217:228-257 (1993) y Science 249: 386-390 (1990)) describe métodos para producir bibliotecas de exhibición péptido de fago, incluyendo vectores y métodos para diversificar la población de péptidos que son expresados [véase, también, Huse, WO 91/07141 y WO 91/07149) . La tecnología de exhibición de fago puede ser particularmente poderosa cuando se usa, por ejemplo, con un codón basado en método de mutagénesis, el cual se puede usar para producir péptidos aleatorios o péptidos deseablemente predispuestos {véase, por ejemplo, Patente Norteamericana No. 5,264,563). Este y otros métodos conocidos se pueden usar para producir una biblioteca de exhibición de fagos, la cual puede estar sujeta al método de apelmazamiento in vivo de la invención para identificar un péptido que alberga a uno o unos cuantos órganos seleccionados . Las moléculas de un péptido de biblioteca de exhibición de fagos también pueden estar presentes como un conjugado, el cual puede facilitar la recuperación o identificación del péptido de interés. Como se usa en la presente, el término "conjugado" significa un péptido o peptidomimético de la biblioteca enlazado a una porción física, química o biológica tal como pero no limitado a un sustrato sólido, microperla plástica, un oligonucleótido o un bacteriófago, y similares. La porción puede proporcionar un medio para identificar o recuperar un agente. Algunos agentes usados para producir una respuesta inmune imitan el epítope apropiado para inducir una respuesta inmune contra alfa-4 integrina pero son demasiado pequeños para ser inmunogénicos solos. En esta situación, un agente péptido se puede enlazar a un vehículo adecuado para facilitar una respuesta inmune. Los vehículos adecuados incluyen albúminas de suero, hemocianina de lapa californiana (KLH) , moléculas de inmunoglobuli a , tiroglobulina , ovalbúmina, tétano toxoide, o un toxoide de otras bacterias patogénicas, tal como difteria, E. coli, colera, o H. pylori, o un derivado de toxina atenuado. Otros vehículos incluyen epítopes de célula T que enlazan a múltiples alelos de MHC, por ejemplo, al menos 75% de todos lo alelos de MHC humanos. Tales vehículos algunas veces se conocen en la técnica como "epítopes de célula T universales". Los ejemplos de epítopes de células T universales incluyen: Hemaglutinina de Influenza: HA307-319 PKYVKQNTLKLAT (SEC ID NO: 2) PADRE AKXVAAWTLKAAA (SEC ID NO: 3) , donde X preferiblemente es ciclohexilalanina , tirosina, o fenilalanina Malaria CS : epítope T3 EKKIAKMEKASSVFNV (SEC ID NO: 4) Antígeno de superficie de hepatitis B: HBsAg19-28 FFLLTRILTI (SEC ID NO:5) Proteína de choque por lor 65: hsp65i53_171 DQSIGDLIAEAMDKVGNEG (SEC ID NO: 6) bacilo de Calmette-Guerin QVHFQPLPPAWKL (SEC ID NO: 7) toxoide de tétano: TT830-844 QYIKANSKFIGITEL (SEC ID NO: 8) toxoide de tétano: T947-967 FNNFTVSFWLRVPKVSASHLE (SEC ID NO: 9) HIV gpl20 TI KQII QEVGKAMYA (SEC ID N0:10) Otros vehículos para estimular o mejorar una respuesta inmune incluyen citocinas tales como IL-1, péptidos a y ß de IL-1, IL-2, ?-INF, IL-10, GM-CSF, y quimiocinas, tal como proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) la y ß y RANTES (es decir, regulación en la activación normal de célula T expresada y secretada) . Los agentes inmunogénicos también se pueden enlazar a péptidos que mejoran la transportación a través de los tejidos, como se describe en O 97/17613 y WO 97/17614. Los agentes inmunogénicos se pueden enlazar a vehículos por reticulación química. Las técnicas para enlazar un agente a un vehículo incluyen, pero no se limitan a, la formación de enlaces de disulfuro usando N-succinimidil -3 - (2 -piridil-tio) propionato (SPDP) y 4- (N-maleimidometil) ciclohexan-1-carboxilato de succinimidilo (SMCC) (si el péptido carece de un grupo sulfidrilo, este se puede proporcionar por la adición de un residuo de cisteína) . Estos reactivos crean un enlace de disulfuro entre los mismos y una péptido cisteína que reside en una proteína y un enlace de amida a través del e-amino en una lisina, u otro grupo amino libre en otros aminoácidos. Una variedad de tales agentes formadores de disulfuro/amida se describen en I mun. Rev. 62:185(1982). Otros agentes de acoplamiento bifuncionales forman un tioéter antes que un enlace de disulfuro. Muchos de estos agentes formadores de tioéter están comercialmente disponibles e incluyen ésteres reactivos de ácido 6-maleimidocaproico, ácido 2-bromoacético, ácido 2-yodoacético, y ácido 4- (N-maleimido-metil) ciclohexan-1-carboxílico. Los grupos carboxilo se pueden activar combinándolos con succinimida o sal sódica de ácido 1-hidroxil -2 -nitro-4 -sulfónico . Los agentes péptidos también se pueden expresar como proteínas de fusión con vehículos (es decir, péptidos heterólogos) . El agente péptido se puede enlazar a su terminal amino, su terminal carboxil, o ambos a un vehículo. Opcionalmente , múltiples repeticiones del péptido inmunogénico pueden estar presentes en la proteína de fusión. Opcionalmente, un péptido inmunogénico se puede enlazar a múltiples copias de un péptido heterólogo, por ejemplo, en ambos términos N y C del péptido. Algunos péptidos portadores sirven para inducir una respuesta de célula T ayudante contra el péptido portador. Las células T ayudantes inducidas a su vez inducen una respuesta de célula B contra el péptido inmunogénico enlazado al péptido portador. Si el agente es un anticuerpo, polipéptido, péptido molécula pequeña u otro compuesto farmacéuticamente útil de acuerdo con la presente invención que se dará a un individuo, la administración es vía un régimen de dosificación crónico.

La cantidad actual administrada, y proporción y curso de tiempo de administración, dependerán de la naturaleza y severidad de que será tratado. La prescripción del tratamiento, por ejemplo, decisiones en la dosificación etc., está dentro de la responsabilidad de los profesionales generales y otros doctores médicos, y típicamente toma en cuenta el trastorno a ser tratado, la condición del paciente individual, el sitio de suministro, el método de administración y otros factores conocidos por los profesionales. Los ejemplos de las técnicas y protocolos mencionados anteriormente se pueden encontrar en Remington's Pharmaceutical Sciences, 18a edición, Oso, A. (ed.), 1990.

Composiciones Farmacéuticas La presente invención también proporciona composiciones farmacéuticas para la reducción de inflamación patológica crónica en un sujeto susceptible a tal y/o que sufre de un trastorno asociado con inflamación patológica. Las formulaciones farmacéuticas de la invención preferiblemente contienen un agente en una concentración de aproximadamente 0.1 a aproximadamente 10% de la formulación. También se pueden usar en asociación apropiada con otros compuestos farmacéuticamente activos. Los siguientes métodos y excipientes solamente son ejemplares y no están en ninguna forma propuestos para ser limitantes.

Para preparaciones orales, los agentes se pueden usar solos o en combinación con aditivos apropiados para producir tabletas, polvos, gránulos o cápsulas, por ejemplo, con aditivos convencionales, tal como lactosa, manitol, almidón de maíz o almidón de papa; con aglutinantes, tales como celulosa cristalina, derivados de celulosa, acacia, almidón de maíz o gelatinas; con desintegradores, tales como almidón de maíz, almidón de papa o carboximetilcelulosa de sodio; con lubricantes, tales como talco o estearato de magnesio; y si se desea, con diluyentes, agentes de amortiguamiento, agentes humectantes, conservadores y agentes saborizantes . Cuando el agente es un anticuerpo, la formulación preferiblemente se administra en una forma de dosificación parenteral . La forma preferida depende del modo propuesto de administración y aplicación terapéutica. Las composiciones también pueden incluir, dependiendo de la formulación deseada, portadores o diluyentes no tóxicos, farmacéuticamente aceptables, los cuales se definen como vehículos comúnmente usados para formular composiciones farmacéuticas para la administración animal o humana. El diluyente se selecciona para no afectar la actividad biológica de la combinación. Los ejemplos de tales diluyentes son agua destilada, solución salina amortiguada con fosfato fisiológico, soluciones de Ringer, solución de dextrosa, y solución de Hank. Además, la formulación o composición farmacéutica también puede incluir otros portadores, adyuvantes, o estabilizadores no inmunogénicos , no terapéuticos, no tóxicos y similares. Además se pueden incluir moléculas portadoras tales como proteoglicanos . Los ejemplos específicos de tales moléculas portadoras incluyen, pero no se limitan a, glicosaminoglicanos tales como sulfato de heparina, ácido hialurónico, queratan-sulfato, sulfato de condroitina, 6-sulfato de condroitina, sulfato de hepana y sulfato de dematina, perlecan, y pentopolisulfato . Los anticuerpos de la invención se pueden administrar como dosificaciones que se pueden inyectar de una solución o como una suspensión de la sustancia en un diluyente fisiológicamente aceptable con un portador farmacéutico que puede ser un líquido estéril tal como agua y aceites con o sin la adición de un tensioactivo . Otras preparaciones farmacéuticas son aquellas de origen de petróleo, animal, vegetal, o sintético, por ejemplo aceite de cacahuate, aceite de soya, y aceite mineral. En general, los glicoles tales como propilenglicol o polietilenglicol son portadores líquidos preferidos, particularmente para soluciones inyectables. Los agentes de esta invención se pueden administrar en forma de liberación sostenida, o por ejemplo, una inyección depot , preparación de implante, o bomba osmótica, las cuales se pueden formular de tal manera para permitir una liberación sostenida del ingrediente activo . Además, los agentes de la invención que son anticuerpos se pueden proporcionar administrando un polinucleótido que codifica un anticuerpo completo o parcial (por ejemplo, una cadena sencilla Fv) a un sujeto. El polinucleótido se administra a un sujeto en un vehículo apropiado para permitir la expresión del anticuerpo en el sujeto en una cantidad terapéuticamente efectiva. Los agentes de la invención se pueden formular en preparaciones para inyecciones disolviéndolos, suspendiéndolos o emulsificándolos en un solvente acuoso o no acuoso, tales como aceites vegetales u otros similares, glicéridos de ácido alifático sintético, esteres de ácidos alifáticos mayores o propilenglicol . Las formulaciones también pueden contener aditivos convencionales tales como solubilizantes , agentes isotónicos, agentes de suspensión, agentes emulsificantes , estabilizadores y conservadores . Los agentes se pueden utilizar en formulación en aerosol para ser administrados vía inhalación o suministro pulmonar. Los agentes de la presente invención se pueden formular en propulsores aceptables presurizados tales como diclorodifluorometano, propano, nitrógeno y similares.

Además, los agentes se puede hacer en supositorios mezclando una variedad de bases tales como bases emulsificantes o bases solubles en agua. Los agentes de la presente invención se pueden administrar rectalmente vía un supositorio. El supositorio puede incluir vehículos tales como manteca de cacao, ceras de carbono y polietilenglicoles , los cuales fundidos a temperatura corporal, todavía se solidifican a temperatura ambiente. La administración de un agente de la invención se puede realizar por cualquier medio conveniente, incluyendo inyección parenteral, y puede ser sistémico o localizado en el suministro. Los agentes de esta invención se pueden incorporar en una variedad de formulaciones para la administración terapéutica. Más particularmente, los agentes de la presente invención se pueden formular en composiciones farmacéuticas por combinación con portadores o diluyentes farmacéuticamente aceptables apropiados, y se pueden formular en preparaciones en formas sólidas, semi-sólidas , líquidas o gaseosas, tales como tabletas, cápsulas, polvos, gránulos, ungüentos, soluciones, supositorios, inyecciones, inhaladores, geles, microesferas , y aerosoles. Como tal, la administración de los agentes se puede lograr en varias formas, incluyendo, administración oral, bucal, rectal, parenteral, intraperitoneal , intradermal, transdermal, intratraqueal , intranasall, gástrica, intramuscular, intracraneal, subdermal, etc. El agente activo puede ser sistémico después de la administración o se puede localizar por el uso de administración regional, administración intramural, o el uso de un implante que actúa para retener la dosis activa en el sitio de implantación. Las formas de dosificación unitaria para la administración oral o rectal tales como jarabes, elíxiris y suspensiones se pueden proporcionar en donde cada unidad de dosificación, por ejemplo, cucharadita, cucharada, tableta o supositorio, contiene una cantidad predeterminada de la composición que contiene uno o más agentes de la presente invención. De manera similar, las formas de dosificación unitaria para la administración intravenosa o inyección pueden comprender el agente de la presente invención en una composición como una solución en agua estéril, solución salina normal u otro portador farmacéuticamente aceptable. Los implantes para formulaciones de liberación sostenida son bien conocidos en la técnica. Los implantes se formulan como microesferas , laminillas gruesa, etc. con polímeros biodegradables o no biodegradables . Por ejemplo, los polímeros de ácido láctico y/o ácido glicólico forman un polímero erosionable que es bien tolerado por el hospedero. El implante se coloca en proximidad al sitio de depósitos de proteína (por ejemplo, el sitio de formación de depósitos amiloides asociados con trastornos neurodegenera ivos) , de modo que la concentración local del agente activo se incrementa en este sitio con relación al resto del cuerpo . Una unidad de dosificación típica para la administración de un sujeto incluye, pero no se limita a: una solución adecuada para la administración intravenosa; una tableta tomada de dos a seis veces diarias; o una cápsula o tableta de liberación por tiempos tomada una vez al día y que contiene un contenido proporcionalmente más alto de ingrediente activo, etc. El efecto de liberación por tiempos se puede obtener por materiales de cápsula que se disuelven a valores de pH diferentes, por cápsulas que se liberan lentamente por presión osmótica o por cualquier otro medio conocido de liberación controlada. Ciertos agentes de la invención, incluyendo anticuerpos y péptidos, algunas veces se administran en combinación con un adyuvante . Una variedad de adyuvantes se puede usar en la combinación con un agente anti alfa-4 integrina para producir una respuesta inmune. Los adyuvantes preferidos aumentan la respuesta intrínseca a un agente sin originar cambios conformacionales en el agente que afecta la forma cualitativa de la respuesta. Los adyuvantes preferidos incluyen hidróxido de aluminio y fosfato de aluminio, monofosforil lípido-A 3 De-O-acilado (MPL* (véase GB 2220211 (RIBI ImmunoChem Research Inc., Hamilton, Montana, ahora parte de Corixa) . Stimulon™ QS-21 es un glicósido de triterpeno o saponina aislada de la corteza del árbol Quillaja Saponaria Molina encontrado en Sudamérica (véase Kensil et al., en Vaccine Design: The Subunit and Adjuvant Approach (eds. Powell & Newman, Plenum Press, Y, 1995); patente U.S. No. 5,057,540 (Aquila BioPharmaceuticals, Framingham, MA) . Otros adyuvantes son emulsiones aceite en agua (tal como aceite de cacahuate o escualeno) , opcionalmente en combinación con estimulantes inmunes, tal como monofosforil lípido A (véase Stoute et al., 1997 N. Engl. J. Med. 336:86-91). Otro adyuvante es CpG (WO 98/40100) . Alternativamente, un agente se puede acoplar a un adyuvante. Sin embargo, tal acoplamiento no deberá cambiar sustancialmente la conformación del epítope alfa-4 deseado para afectar la naturaleza de la respuesta inmune del hospedero. Los adyuvantes se pueden administrar como un componente de una composición terapéutica con un agente activo o se pueden administrar separadamente, antes, concurrentemente con, o después de la administración del agente terapéutico. Una clase preferida de adyuvantes para la administración es sales de aluminio (alumbre) , tal como hidróxido de litio, fosfato de aluminio, y sulfato de aluminio. Tales adyuvantes se pueden usar con o sin otros agentes de inmunoestimulación específicos tales como MPL o 3- DMP, QS-21, aminoácidos poliméricos o monoméricos tales como ácido poliglutámico o polilisina. Otra clase de adyuvantes es formulaciones de emulsión aceite en agua. Tales adyuvantes se pueden usar con o sin otros agentes de inmunoestimulación específicos tales como péptidos de muramilo (por ejemplo, N-acetilmuramil-L-treonil-D-isoglutamina (thr-MDP) , N-acetil-normuramil -L-alanil -D-isoglutamina (nor-MDP) , N-acetilmuramil-L-alanil -D- isoglutaminil -L-alanina-2 - (1' -2 ' dipalmitoil-sn-glicero-3 -hidroxifosforiloxi ) -etilamina ( TP-PE) , N-acetilglucsaminil-N-acetilmuramil-L-Al-D-isoglu-L-Ala-dipalmitoxi propilamida (DTP-DPP) theramideMR( u otros componentes de pared celular bacteriana. Las emulsiones aceite en agua incluyen (a) MF59 (WO 90/14837) , que contiene 5% Escualeno, 0.5% T een 80, y 0.5% Span 85 (opcionalmente que contiene varias cantidades de MTP-PE) formulada en partículas submicrométricas usando un microfluidizador tal como microfluidizador Modelo HOY (Microfluidics , Newton MA) , (b) SAF, que contiene 10% Escualeno, 0.4% Tween 80, 80.5% polímero bloqueado con pluronic L121, y thr-MDP, ya sea microfluidizada en una emulsión submicrométrica o sometida a vórtice para generar una emulsión de tamaño de partícula mayor, y (c) sistema de adyuvante RibiMR (RAS) , (Ribi Immunochem, Hamilton, MT) que contiene 2% escualeno, 0.2% Tween 80, y uno o más componentes de pared celular bacteriana del grupo que consiste de monofosforil lípido A, dimicolato de trehalosa (TDM) ., y esqueleto de pared celular (CWS), preferiblemente MPL + CWS (Detox1*) . Otra clase de adyuvantes preferidos es adyuvantes de saponina, tal como StimulonMR (QS-21; Aquila, Framingham, MA) o partículas generadas del mismo, tales como ISCOMs (complejos de inmunoestimulación) y ISCOMATRIX. Otros adyuvantes incluyen adyuvante de Freund completo e incompleto (IFA) , citocinas, tales como interleucinas (IL-1, IL-2, y IL-12) , colonia de macrófagos que estimulan el factor (M-CSF) , y factor de necrosis tumoral (TNF) . Tales adyuvantes generalmente están disponibles de fuentes comerciales. Un adyuvante se puede administrar con un agente como una composición única, o se puede administrar antes, concurrente con o después de la administración del agente. El agente y un adyuvante se pueden envasar y suministrar en el mismo vial o se pueden envasar en viales separados y mezclar antes del uso. El agente y adyuvante típicamente se envasan con una etiqueta que indica la aplicación terapéutica propuesta. Si el agente y el adyuvante se envasan separadamente, el envase típicamente incluye instrucciones para el mezclado antes del uso. La elección de un adyuvante y/o portador depende de tales factores como la estabilidad de la formulación que contiene el adyuvante, la ruta de administración, el programa de dosificación, y la eficacia del adyuvante para las especies que se vacunan. En humanos, un adyuvante farmacéuticamente aceptable, preferido es uno que se ha aprobado para la administración humana por cuerpos reguladores pertinentes. Los ejemplos de tales adyuvantes preferidos para humanos incluyen alumbre, MPL y QS-21. Opcionalmente, dos o más adyuvantes diferentes se pueden usar simultáneamente. Las combinaciones preferidas incluyen alumbre con MPL, alumbre con QS-21, MPL con QS-21, y alumbre, QS-21 y MPL conjuntamente. También el adyuvante de Freund incompleto se puede usar (Chang et al., 1998 Advanced Drug Delivery Reviews32 : 173-186), opcionalmente en combinación con cualquiera de alumbre, QS-21, y MPL y todas las combinaciones de los mismos.

REGIMENES DE DOSIFICACION DE ADMINISTRACION CRONICA Los regímenes de tratamiento crónico de la presente invención proporcionan agente anti-alfa-4 integrina a un nivel que mantendrá saturación del receptor suficiente para suprimir la inflamación patológica en un paciente en necesidad de tal. Los métodos de la invención vinculan la administración una vez por cada dos semanas o una vez al mes a una vez cada dos meses, con dosis repetidas que toman lugar por un periodo de al menos seis meses, y de manera más preferible por un año o más. Los métodos de la invención involucran obtener y mantener un nivel de saturación del receptor en un paciente humano de un dímero que comprende alfa-4 integrina (por ejemplo, VLA-4) en un intervalo de aproximadamente 65% a 100%, en forma más preferible entre aproximadamente 75% a aproximadamente 100%, y aún más preferible entre aproximadamente 80% a aproximadamente 100%. Estos niveles de saturación del receptor se mantienen a estos niveles crónicamente (por ejemplo, por un periodo de 6 meses o más o menos) para permitir la supresión continua de inflamación patológica. En una modalidad específica, el agente anti-alfa-4 es un anticuerpo, preferiblemente un anticuerpo humanizado o humano (por ejemplo, natalizumab) , y la dosificación está en una base mensualmente . Los niveles de saturación del receptor se pueden verificar para determinar la eficacia del régimen de dosificación, y marcadores fisiológicos medidos para confirmar el suceso del régimen de dosificación. Como una confirmación, los niveles de suero del anticuerpo se pueden verificar para identificar la claridad del anticuerpo y determinar el efecto potencial o media vida en la eficacia del tratamiento. La cantidad de agente administrado en una unidad de dosificación puede depender de si el adyuvante también es administrado, con dosificaciones más altas que generalmente son requeridas en la presencia de adyuvante. Para inmunización con un agente de la invención, los intervalos de dosificación de aproximadamente 0.0001 a aproximadamente 100 mg/kg, y en forma usual aproximadamente 0.01 a 5 mg/kg, del peso corporal del hospedero. Por ejemplo, las dosificaciones pueden ser de aproximadamente 1 mg/kg por peso corporal o aproximadamente 10 mg/kg por peso corporal. La dosificación y frecuencia puede variar dependiendo de la media vida del agente en el paciente. La dosificación y frecuencia de administración puede variar dependiendo de si el tratamiento es profiláctico o terapéutico. Para administración de anticuerpos, cada inyección de dosificación generalmente está entre aproximadamente 2.0 a aproximadamente 8.0 mg/kg. De acuerdo con las enseñanzas provistas en la presente, se pueden verificar dosificaciones efectivas obteniendo una muestra de fluido del paciente, generalmente un suero de sangre o muestra de fluido cerebroespinal, y determinar la saturación del receptor de integrina usando métodos bien conocidos en la técnica. Idealmente, se toma una muestra previa a la dosificación inicial; se tomaron muestras subsiguientes y se midieron previo a y/o después de cada inmunización. Una cantidad particularmente preferida es 3 mg por kg de paciente por mes de natalizumab o un equivalente de fragmento inmunológicamente activo del mismo. Cuando se administran adyuvantes, el nivel de dosificación se disminuye de acuerdo con el adyuvante particular y el nivel de inmunogenicidad del agente anti- alfa-4. Las dosis para agentes individuales, seleccionadas de acuerdo con la presente invención, se determinan de acuerdo con métodos de dosificación estándares, tomados en conjunción con las enseñanzas provistas en la presente.

Como una alternativa a la administración crónica, comprendida de dosificaciones individuales repetidas, puede ser administrado un agente anti-alfa-4, como una formulación de liberación sostenida, proporcionando la dosificación en una manera tal que los niveles de saturación del receptor permanecen suficientes para suprimir la inflamación. Por ejemplo, pueden ser usados sistemas de liberación controlada para administrar crónicamente un agente anti-alfa-4 dentro del campo de esta invención. Las discusiones de formas de dosificación de liberación controlada apropiadas, se pueden encontrar en Lesczek Krowczynski , Extended-Release Dosage Forms, 1987 (CRC Press, Inc.). Las varias tecnologías de liberación controlada, cubren un espectro muy amplio de formas de dosificación de fármacos. Las tecnologías de liberación controlada, incluyen, pero no se limitan a sistemas físicos y sistemas químicos. Los sistemas físicos incluyen, pero no se limitan a, sistemas reservorios con membranas que controlan la proporción, tales como sistemas de microencapsulación, macroencapsulación, y de membrana; sistemas reservorios sin membranas que controlan la proporción tales como fibras huecas, triacetato de celulosa ultramicroporosa, y substratos poliméricos porosos y espumas ; sistemas monolíticos, que incluyen aquellos sistemas físicamente disueltos en matrices no porosas, poliméricas o elastoméricas (por ejemplo, no erosionables , erosionables , ingreso de agente ambiental y degradable) , y materiales físicamente dispersos en matrices no porosas, poliméricas o elastoméricas (por ejemplo, no erosionables, erosionables, ingreso de agente ambiental y degradable) ; estructuras laminadas, que incluyen capas reservorias químicamente similares o no similares a las capas de control externo, y otros métodos físicos, tales como bombas osmóticas, o adsorción en resinas de intercambio iónico. Los sistemas químicos incluyen, pero no se limitan a, erosión química de matrices poliméricas (por ejemplo, erosión heterogénea u homogénea) , o erosión biológica de una matriz polimérica (por ejemplo, heterogénea u homogénea) . Discusión adicional de categorías de sistemas para liberación controlada, se puede encontrar en Agis F. Kydonieus, Controlled Rel ase Technologies : Methods, Theory and Applications, 1980 (CRC Press, Inc.). Los métodos de la invención pueden ser usados para tratar un paciente que está infectado con un trastorno que involucra o que se origina de inflamación patológica, o a profilácticamente tratar un paciente en riesgo de un trastorno particular. Los regímenes de dosificación que son necesarios para el tratamiento profiláctico contra terapéutico pueden variar, y necesitarán ser designados para el uso específico y trastorno tratado. En algunos métodos, dos o más agentes (por ejemplo, anticuerpos monoclonales con diferentes especificidades de enlace) , se administrarán simultáneamente, en tal caso, la dosificación de cada agente administrado, fallará dentro de los intervalos indicados . Los intervalos pueden también ser irregulares como se indica por la medición de los niveles de saturación del receptor o siguiendo otros indicios del proceso de la enfermedad. Aquellos de habilidades, fácilmente apreciarán que los niveles de dosis pueden variar como una función del agente específico, la severidad de los síntomas y la susceptibilidad del sujeto a los efectos colaterales. Algunos de los agentes específicos son más potentes que otros. Dosificaciones apropiadas para un agente dado son fácilmente determinables por aquellos de habilidades en la técnica por una variedad de medios. Un medio preferido es medir la potencia fisiológica de un agente dado.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Las formulaciones de liberación controlada de la presente invención, pueden ser usadas para obtener un amplio rango de efectos deseables. Particularmente, las formulaciones de la invención son empleadas para tratar esencialmente cualquier estado o síntoma de la enfermedad que es tratable por administración de término prolongado de anti- inflamatorios que indican la inflamación patológica. La invención también proporciona métodos de tratamiento que explotan la habilidad de los agentes anti-alfa-4 integrina para bloquear las interacciones dependientes de alfa-4. La interacción dependiente alfa-4 con el ligando VCAM-1 en células endoteliales , es un evento temprano en muchas respuestas inflamatorias, que incluyen aquellas del sistema nervioso central. Las enfermedades y condiciones no deseadas que resultan de la inflamación y que tienen exacerbaciones clínicas agudas y/o crónicas, que incluyen esclerosis múltiple (Yednock et al., 1992 iVature 356:63; Barón et al., 1993 J". Exp. Med. 177:57), meningitis, encefalitis, apoplejía, otros traumas cerebrales, enfermedad inflamatoria del intestino (EII) , que incluye colitis ulcerativa y enfermedad de Crohr (EC) (Hamann et al., 1994, J. Immunol. 152:3238), (Podolsky et al., 1993 J. Clin. Invest. 92:372), artritis reumatoide (Van Dinther-Janssen et al., 1991, J. Immunol. 147:4207; van Dinther-Janssen et al., 1993 Annals Rheumatic Diseases 52:672); Elices et al., 1994 J. Clin. Invest. 93:405); Postigo et al., 1992 J. Clin. Invest. 89:1445), asma (Mulligan et al., 1993 J\ Immunol . 150:2407) y comienzo de diabetes juvenil aguda (Tipo 1) (Yang et al., 1993 PNAS 90:10494); Rurkly et al . , 1994 Diabetes 43:529); Barón et al., 1994 J. Clin. Invest. 93:1700), demencia por SIDA (Sasseville et al., 1994 Am. J. Pat . 144:27); aterosclerosis (Cyvulsky et al., 1991 Science 251:788-91, Li et al., 1993 Arterioscler. Throwb, 13: 197), nefritis (Rabb et al., 1995 Springer Semin. Immunopathol . 16:417-25) , retinitis, dermatitis atópica, psoriasis, isquemia myocardial , prostatitis crónica, complicaciones de anemia de células de corte, lupus eritematoso, y lesión de pulmón aguda mediada por el leucocito, tal como ocurre en síndrome de angustia respiratoria de adulto. La enfermedad inflamatoria del intestino, es un término colectivo para dos enfermedades similares referidas como enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerativa. La EC es una enfermedad idiopática, ulceroconstrictiva crónica, inflamatoria, caracterizada por envolvimiento típicamente transmural y precisamente delimitado, de todas las capas de la pared intestinal por una reacción inflamatoria granulomatosa . Cualquier segmento del tracto intestinal, a partir de la boca al ano, puede estar involucrado, aunque la enfermedad afecta más comúnmente el íleo terminal y/o colon. La colitis ulcerativa es una respuesta inflamatoria limitada ampliamente por la mucosa y submucosa colónica. Los linfocitos y macrófagos son numerosos en lesiones de la enfermedad inflamatoria del intestino, y pueden contribuir a la lesión inflamatoria. El asma es una enfermedad caracterizada por responsabilidad incrementada del árbol traquiobronquial a varios estímulos, potenciando la constricción paroxismal de las vías respiratorias bronquiales. El estímulo causa liberación de varios mediadores de la inflamación a partir de las células mástil revestidas con IgE, que incluyen histamina, factores eosinofílieos y neutrofílieos quimiotácticos, leucotrinas, prostaglandina y factor de activación de plaquetas. La liberación de estos factores recluta basófilos, eosinófilos y neutrófilos, los cuales causan la lesión inflamatoria. La aterosclerosis en una enfermedad de arterias (por ejemplo, coronaria, carótida, aorta e iliaca) . La lesión básica, el ateroma, consiste de una placa focal elevada dentro del íntima que tiene un núcleo de lípido y una cubierta de capa fibrosa. Los ateromas comprenden flujo sanguíneo arterial y arterias débiles afectadas. Los infartos miocardiales y cerebrales son una consecuencia principal de esta enfermedad. Los macrófagos y leucocitos son reclutados en los ateromas y contribuyen a la lesión inflamatoria. La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, recurrente, inflamatoria que causa principalmente deterioro y destrucción de las articulaciones. La artritis reumatoide usualmente afecta primero las articulaciones pequeñas de las manos y pies, pero después puede involucrar las muñecas, codos, tobillos y rodillas. La artritis resulta de la interacción de células sinoviales con leucocitos que infiltran a partir de la circulación en el revestimiento sinovial de las articulaciones. Véase por ejemplo, Paul, Immunology (3d. Ed., Raven Press, 1993). Otra indicación para la dosificación crónica de agentes anti-alfa-4, está en el tratamiento de rechazo de órgano o injerto. Durante años recientes, ha habido un mejoramiento considerable en la eficacia de . técnicas quirúrgicas para el transplante de tejidos y órganos tales como piel, riñon, hígado, corazón, pulmón, páncreas y médula ósea. Quizás el principal problema fundamental es la carencia de agentes satisfactorios para inducir inmunotolerancia en el recipiente al aloinjerto u órgano transplantado. Cuando las células alogénicas u órganos son transplantados en un hospedador (es decir, el donador y donante son individuos diferentes de la misma especie) , los sistemas inmunes hospedadores están probablemente, montando una respuesta inmune a los antígenos extraños en el transplante (enfermedad de hospedador contra injerto), que conduce a la destrucción del tejido transplantado. Células CD8+. Células CD4+ y monocitos, están todos involucrados en el rechazo de los tejidos transplantados. Los anticuerpos dirigidos a alfa-4-integrina en empleados ínter alia, para bloquear las respuestas inmunes inducidas por el aloantígeno en la terapia de donante, previniendo con ello a tales células de participar en la destrucción del tejido u órgano transplantado. Véase por ejemplo, Paul et al., 1996 Transplant International 9:420-425; Georczynski et al., 1996 Immunol. 87:573-580); Georcyznski et al., 1995 Transplant. Immunol. 3; 55-61); Yang et al., 1995 Transplantation 60:71-76); Anderson et al., 1994 APMIS 102:23-27. Un uso relacionado para agentes anti alfa-4, está en la modulación de la respuesta inmune involucrada en la enfermedad de "injerto contra hospedador" (EICH) . Véase por ejemplo, Schlegel et al., J. Immunol. 155, 3856-3865 (1995). La EICH es una enfermedad potencialmente fatal que ocurre cuando las células inmunológicamente competentes son transferidas a un recipiente alogenéico. En esta situación, las células inmunocompetentes del donador pueden atacar te idos en el recipiente. Tejidos de la piel, epitelio del intestino e hígado, son objetivos frecuentes y pueden ser destruidos durante el curso de la EICH. La enfermedad presenta un problema especialmente severo cuando el tejido inmune está siendo transplantado, tal como en el transplante de la médula ósea; pero la EICH menos severa, también se ha reportado en otros casos así como también, que incluye transplantes de corazón e hígado. Los agentes terapéuticos de la presente invención son usados, ínter alia, para bloquear la activación de las células T donadoras, interfiriendo con ello, con su habilidad para lisar células objetivo en los hospedadores . Un uso adicional de los agentes anti-alfa-4 de la invención, está en la inhibición de la metástasis del tumor. Se han reportado varias células tumorales por expresar alfa-4 integrina y anticuerpos a alfa-4 integrina se han reportado por bloquear la adhesión de tales células a células endoteliales (Steinback et al., 1995 Urol . Res. 23: 175-3); Orosz et al., 1995 Int. J. Cáncer 60:867-71); Freedman et al., 1994 Leuk., Lymphoma 13:47-52); Okahara et al., 1994 Cáncer Res. 54:3233-6) . Un uso adicional de los agentes anti-alfa-4 está en el tratamiento de la esclerosis múltiple. La esclerosis múltiple (E ) es una enfermedad autoinmune neurológica progresiva que afecta un estimado de 250,000 a 350,000 personas en los Estados Unidos. La esclerosis múltiple se piensa, es el resultado de una reacción autoinmune específica en la cual ciertos leucocitos atacan e inician la destrucción de la mielina, el escudo aislante que cubre las fibras nerviosas. En un modelo animal para esclerosis múltiple, los anticuerpos monoclonales murina dirigidos contra la alfa-4 -beta-1 integrina, han mostrado bloquear la adhesión de leucocitos al endotelio y de este modo, previenen la inflamación del sistema nervioso central y subsecuente parálisis en los animales. El comienzo de la EM puede ser dramático o tan medio, que no causa al paciente una atención médica especialista. Los síntomas más comunes incluyen debilidad (en uno o más limbos, imagen borrosa visual debido a neuritis óptica, alteraciones sensoriales, diplopía y ataxia. El curso de la enfermedad puede ser estratificado en tres categorías generales: (1) EM recurrente, (2) EM progresiva crónica, y 3) EM inactiva. La EM recurrente está caracterizada por ataques recurrentes de disfunción neurológica. Los ataques de EM de manera general, abarcan durante días a semanas y pueden ser seguidos por recuperación completa, parcial o ninguna. La recuperación de los ataques generalmente ocurre dentro de semanas a varios meses del pico de los síntomas, aunque raramente alguna recuperación puede continuar por 2 o más años . La EM progresiva crónica resulta en el deterioro gradualmente progresivo sin periodos de estabilización o remisión. Esta forma se desarrolla en pacientes con una historia previa de EM recurrente, aunque en 20% de pacientes, sin recurrencia puede ser renombrada. La recurrencia aguda puede también ocurrir durante el curso progresivo. Una tercera forma es la EM inactiva. La EM inactiva está caracterizada por déficit neurológico fijo de magnitud variable. Muchos pacientes con EM inactiva tienen un historial temprano de EM recurrente. El curso de EM es también dependiente de la edad del paciente. Por ejemplo, factores de pronóstico favorables incluyen comienzo temprano (que excluyen infantes) , un curso de recurrencia y poca inhabilitación residual 5 años después del comienzo. Por el contrario, la escasa prognosis está asociada con una edad tardía de comienzo (es decir, edad de 40 o más) y un curso progresivo. Estas variables son independientes, puesto que la EM progresiva crónica tiende a comenzar a una edad tardía que la EM recurrente. La inhabilitación de la EM progresiva crónica es usualmente debido a la paraplejia progresiva o cuadriplej ia en pacientes individuales. En un aspecto de la invención, pacientes preferiblemente se tratarán cuando el paciente está en remisión, preferiblemente en una etapa de recurrencia de la enfermedad . El uso de corto término de ya sea la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o corticosteroides orales (por ejemplo, prednisona oral o metilprednisona intravenosa), es la única medida terapéutica específica para tratar pacientes con exacerbación aguda de EM. Terapias recientes para EM incluyen tratar el paciente con interferona beta-lb, interferona beta-la, y copaxona® (anteriormente conocido como copolímero 1) . Estos Tres fármacos han mostrado reducir significantemente la relación de recurrencia de la enfermedad. Estos fármacos son típicamente auto administrados intramuscularmente o subcutáneamente . Ninguno de los tratamientos actualmente disponibles inhibe la desmielinación o EM. Un aspecto de la invención contempla tratar EM con agentes descritos aquí, ya sea solos o en combinación con otras modalidades de tratamiento estándar. Las modalidades de tratamiento estándar incluyen pero no se limitan a las siguientes. Modalidades de tratamiento adicional no discutidas .aquí para uso en tratamiento de EM en combinación con los métodos y composiciones descritos aquí, que dependen del estado de enfermedad en el paciente, podrían ser evidentes para los practicantes expertos. Tales modalidades de tratamiento adicional para EM, distinta de inflamación patológica, podrían incluir otras inmunomoduladores o inmunosorpresivos . Los agentes y composiciones discutidos supra, pueden ser crónicamente administrados para tratamientos profilácticos y/o terapéuticos de los trastornos inflamatorios previamente listados, que incluyen esclerosis múltiple, enfermedad inflamatoria de intestino, asma, aterosclerosis , artritis reumatoide, rechazo al órgano o injerto y enfermedad de injerto contra hospedador. En aplicaciones terapéuticas, las composiciones son administradas a un paciente sospechoso de, o que ya sufren de tal enfermedad en una cantidad suficiente para curar, o al menos parcialmente, interrumpir los síntomas de la enfermedad y sus complicaciones. Una cantidad adecuada para abarcar esto, está definida como una dosis terapéuticamente o farmacéuticamente efectiva. En aplicaciones profilácticas, las composiciones farmacéuticas son crónicamente administradas a un paciente susceptible a, o en riesgo de, una enfermedad particular en una cantidad suficiente para eliminar o reducir el riesgo o retardar el comienzo de la enfermedad. Tal cantidad está definida por ser una dosis profilácticamente efectiva. En pacientes con esclerosis múltiple en remisión, el riesgo puede ser valorado por formación de imágenes por RM , en algunos casos, por indicaciones presintomáticas observadas por el paciente. Los regímenes de dosificación efectivos de las composiciones de la presente invención, para el tratamiento de las condiciones descritas anteriormente, variarán dependiendo de los muchos factores diferentes, que incluyen medios de administración, sitio objetivo, estado fisiológico del paciente y otros medicamentos administrados. De este modo, las dosificaciones de tratamiento necesitarán ser tituladas para optimizar la seguridad y eficacia. En general, cada administración del régimen de dosificación variará desde alrededor de 0.0001 hasta 100 mg/kg, y más usualmente 0.01 hasta 5 mg/kg del peso corporal del hospedador. Un régimen de dosificación preferido es 300 mg administrado una vez por mes por un periodo de al menos 6 meses, más preferiblemente 12 meses y quizás durante el curso de varios años. Otro régimen de dosificación que se prefiere es 3 mg por kilogramo de peso de paciente por mes. Tal régimen puede ser preferible para pacientes pediátricos o adolescentes en necesidad de terapia .

TERAPIA DE COMBINACIÓN Los agentes anti-alfa-4 de la invención, pueden ser usados con cantidades efectivas de otros agentes terapéuticos contra inflamación aguda y crónica. Tales agentes incluyen otros antagonistas de moléculas de adhesión (por ejemplo, otras integrinas, selectinas e inmunoglobulinas (Ig) , miembros de la super familia (véase Springer, 1990, Nature 346:425-433; Osborn, 1990 Cell 62:3; Inés, 1992 Cell 9:11). Las integrinas son glicoproteínas de la transmembrana heterodiméricas que consisten de una cadena a (120-180 kDa) y una cadena ß (90-110 kDa), que tienen de manera general, dominios citoplásmicos cortos. Por ejemplo, tres integrinas importantes (es decir, LFA-J, Mac-1 y Pl 50.95) tienen diferentes subunidades alfa, designadas CD1 la, CD1 Ib y CD1 le, y una subunidad beta común designada CD18. La LFA-1 (ctL/ 2) está expresada en linfocitos, granulocitos y monocitos, y se enlaza principalmente a un receptor contador elemento de la familia Ig llamado ICA -1 y ligandos relacionados. El ICAM-1 está expresado en muchas células, que incluyen leucocitos y células endoteliales y es sobre regulado en el endotelio vascular por citosinas tales como TNF y IL-1. La Mac-1 (a?ß2) está distribuida en los neutrófilos y monocitos y también se enlaza a ICAM-1. La tercera ß2 integrina, P150,95 (a?ß2) , también se encuentra en los neutrófilos y monocitos. Las selectinas consisten de L-selectina, E-selectina y P-selectina. Otros agentes anti -inflamatorios que pueden ser usados en combinación con los agentes anti -alfa-4, incluyen anticuerpos y otros antagonistas de citosinas, tales como interleucinas IL-1 hasta IL-3, factores de necrosis de tumor a y ß, y y, factor beta de crecimiento de tumor (TGF-ß) , factor de estimulación de la colonia (CSF) y factor de estimulación de la colonia del monocito granulocito (GM-CSF) . Otros agentes anti-inflamatorios incluyen anticuerpos y otros antagonistas de quimiocinas tales como MCP-1, ???-?a, ???-?ß, RANTES, exotaxina y IL-8. Otros agentes anti-inflamatorios incluyen NSAIDS, esteroides y otros inhibidores de moléculas pequeñas de inflamación. Formulaciones, rutas de administración y concentraciones efectivas de agentes para terapias combinadas, se describen anteriormente para los anticuerpos humanizados contra alfa-4 integrina.

Agentes adicionales para uso en combinación con agentes los cuales median alfa-4 integrina o dímeros que comprenden alfa-4 integrina y tratan la enfermedad inflamatoria del intestino (EII) , Enfermedad de Crohn (EC) , y colitis ulcerativa (CU) , incluyen pero no se limitan a, 5-aminosalicilatos, glucocorticoides , derivados de tioguanina, metotrexato (MTX) , ciclosporina, antibióticos y anfliximab. 5-aminosalicilatos incluyen sulfasalazina (también conocida como Azulfidina) , la cual es un conjugado de mesalamina ligado a sulfapiridina por un enlace diazo y es usualmente administrada en una cantidad de 500 mg/día hasta alrededor de 6 g/día . Los 5-aminosalicilatos pueden también ser coadministrados con un glucocorticoide . Preferiblemente, un 5 -aminosalicilato es usado en terapia de combinación con uno de los otros agentes discutidos aquí, para tratar colitis ulcerativa, sin embargo, puede también ser usado para tratar la enfermedad de Crohn. Las formulaciones que no contienen sulfonamida de mesalamina, incluyen pero no se limitan a ASACOL®, CLAVERSA, SALOFALK, PENTASA® , DIPENTU ®, COLAZIDE y ROWASA®. Los glucocorticoides han sido un apoyo principal del tratamiento para exacerbaciones · severas agudas de EII desde 1995, cuando primero fueron mostrados por ser eficaces en CU. La prednisona oral puede ser administrada en conjunto con cualquiera de los agentes descritos aquí. Típicamente, 20 a 40 mg de prednisona oral se administran una vez al día. Los glucocorticoides pueden también ser administrados intravenosamente y vía enemas en combinación con, o concurrentemente con, o dentro de un corto tiempo antes/después de que se administra un agente anti-alfa-4 integrina. Por ejemplo, la hidrocortisona es disponible como un enema de retención (100 mg/60 mL) y la dosis usual es una de 60 mL de enema por noche por 2 a 3 semanas . Esto se puede alterar cuando se usa en combinación con las terapias y agentes discutidos aquí, como podría ser entendido por el experto de habilidades ordinarias. Otros esteroides que pueden ser usados incluyen, pero no se limitan a metasulfobenzoato de prednisolona, pivalato de tixocortol, propionato de fluticasona, dipropionato de beclometasona y budesonido. Los derivados de tioguanina también son empleados en el tratamiento de EII, EC y CU. Estas incluyen pero no se limitan a 6-mercaptopurina (6-MP) y azotioprina (IMURA ) . Los dos fármacos pueden ser usados intercambiablemente en combinación con cualquiera de los agentes de modulación alfa-4- integrina discutidos aquí. El metotrexato (MTX) está también contemplado para uso en combinación con los agentes reguladores de alfa-4 integrina discutidos aquí. Preferiblemente, el MTX se administra vía inyección intramuscular (i.m) al sujeto en combinación con un agente anti -alfa-4 integrina. El MTX es efectivo en EC dependiente del esteroide, pero no empleado en CU. El MTX puede ser administrado en cantidades de alrededor de 15 hasta alrededor de 25 mg por kg por semana por sujeto o como sea necesario, como se determina por el experto de habilidades ordinarias. Las cisclosporina (por ejemplos, SANDIMMUNE® , NEORAL®) , pueden también ser usadas en combinación con los agentes que modulan alfa-4 integrina discutidos aquí, para tratar inflamación patológica del intestino. Estas se pueden usar para tratar CU severo, agudo, el cual no responde a los glucocorticoides . El infliximab (por ejemplo, REMICADE®) , puede también ser usado para tratar EC en combinación con los agentes que modulan alfa-4 integrina indicados aquí. El infliximab es una inmunoglobulina que se enlaza a TNF y con ello, neutraliza su actividad. Otros anticuerpos anti-TNF tales como CDP571, pueden también ser usados en combinación con los agentes que modulan alfa-4 integrina descritos aquí. Los antibióticos también están contemplados para uso en combinación con los agentes que modulan alfa-4 integrina indicados aquí, para modular CU, EII y EC. Por ejemplo, pacientes pueden ser tratados con metronidazol o ciprofloxacina (o equivalentes farmacológicos de los mismos) , en combinación con un agente que media alfa-4 -integrina o en la forma de una mezcla. También contemplado, está el uso de terapias de soporte para EII, EC y CU, en conjunto con agentes que median alfa-4 integrina o dímeros que comprenden alfa-4 integrina y tratan la enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Crohn, y colitis ulcerativa. Las terapias de soporte incluyen, pero no se limitan a, agentes analgésicos, anticolinérgicos y antidiarreicos . Combinar tales terapias de soporte, puede ser útil en el comienzo de un régimen de tratamiento reduciendo los síntomas en un paciente y mejorando su calidad de vida. Las terapias de soporte incluyen administración de hierro oral, folato y vitamina B12. Los agentes antidiarreicos incluyen, pero no se limitan a difenoxilato, codeína, loperamida y anticolinérgicos (o equivalentes farmacológicos de los mismos) , los cuales pueden ser administrados a pacientes con enfermedad media para reducir la frecuencia de los movimientos del intestino y aliviar la urgencia rectal. La colestiramina puede ser usada en pacientes para prevenir la secreción colónica inducida por las sales biliares en pacientes quienes ya han sido sometidos a resecciones ileocólicas limitadas previo a un tratamiento con los regímenes crónicos descritos aquí. Los agentes anticolinérgicos incluyen pero no se limitan a, bromuro de clidinio, clorhidrato de diciclomina, tintura de belladona y similares, y son empleados para reducir las contracturas abdominales, dolor y urgencia rectal. Para tratamientos de EM, los agentes anti-alfa-4 integrina (por ejemplo, anticuerpos anti-alfa-4 integrina, antagonistas alfa-4 integrina de compuestos menores y similares) , pueden ser combinados con otros compuestos o composiciones usadas para tratar, disminuir o aliviar los síntomas asociados con EM. Otros agentes utilizados para tratar, disminuir o aliviar los síntomas asociados con EM, incluyen pero no se limitan a: relajantes musculares (por ejemplo, Diazepam, ciclobenzaprina, Clonezapam, clonidina, primidona y similares) , anticolinérgicos (por ejemplo, propantelina, diciclomina y similares) , estimulantes del sistema nervioso central (por ejemplo, Pemolina) , agentes anti-inflamatorios no esteroidales. (NE tales como ibuprofen, naproxen y cetoprofen) , interferonas , globulina inmune, glatirámero (Copaxona®) , mitoxantrona (Novantrona®) , misoprostol, inhibidor alfa del factor necrosis del tumor (por ejemplo, Pirfenidona, infliximab y similares) y corticoesteroides (por ejemplo, glucocorticoides y mineralcorticoides) . Agentes comunes para tratar esclerosis múltiple incluyen, interferona beta-lb (Betaseron®) , interferona beta-la (Avonex®) , dosis altas de interferona beta-la (Rebif) , Glatirámero (Copaxona®, globulina inmune, mitoxantrona (Novantrona®) , corticoesteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona, dexametasona y similares) . Otros corticoesteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona, dexametasona y similares) . Otros corticoesteroides pueden también ser usados e incluyen pero no se limitan a cortisol, cortisona, fludrocortisona, prednisolona, 6oc-metilprednisolona, triamcinolona y betametasona . Las formas de dosificación de los agentes a ser usados en combinación con los compuestos y composiciones descritas aquí, podrían variar dependiendo del sujeto y combinación de fármaco a ser utilizado. Por ejemplo, las interferonas son típicamente administradas como sigue: interferona beta-la (Avonex®) se administra 30 µg una vez por semana; interferona beta- la se administra a alrededor de 22 /¿g o 44 /L¿g tres veces por semana; e interferona beta- Ib (Betaseron®) se administra a 250 en días alternos (Durelli et al., Lancet 359:1453-60, 2002). Típicamente, las interferonas son administradas por recurrencia o remisión de esclerosis múltiple. De este modo, en combinación con los agentes anti-alfa-4 integrina descritos aquí, los intervalos preferidos de interferonas pueden incluir alrededor de 0.1 /ig hasta alrededor de 250 y más preferiblemente alrededor de 0.5 /zg hasta alrededor de 50 µg, dependiendo de la manera en la cual es administrado el agente en conjunto con los otros compuestos y composiciones anti-alfa-4 integrina descritos aquí . Los NE o NSAID contemplados para uso con esta invención, incluyen pero no se limitan a inhibidores COX no selectivos e inhibidores COX-2 selectivos. Los inhibidores COX no selectivos, incluyen, pero no se limitan a derivados de ácido salicílico (por ejemplo, aspirina, salicilatos de sodio, trisalicilato de magnesio colina, salsalato, diflunisal, sulfasalazina y olsalazina) , derivados para-aminofenol (por ejemplo, acetaminofen) , ácidos indol e inden acéticos (por ejemplo, tolmetina, diclofenac, y cetorolac) , ácidos heteroaril acéticos (por ejemplo, abuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, cetoprofeno, fenprofeno, y oxaprozin) , ácidos antranílicos o fenamatos (por ejemplo, ácido mefenámico, ácido meclofenámico) , ácidos enólicos (por ejemplo, oxicams tales como piroxicam y meloxicam) , y alcanonas (por ejemplo, nabumetona) . Los inhibidores COX-2 selectivos incluyen furanonas diaril substituidas (por ejemplo, rofecoxib) , pirazoles diaril-substituidos (por ejemplo, celecoxib) , ácidos indol acético (por ejemplo, etodolac) , y sulfoanilidos (por ejemplo, nimesulido. Los NE son frecuentemente administrados en combinación con interferonas para disminuir los síntomas parecidos al flu, experimentados por pacientes que reciben por ejemplo, Avonex®. Los agentes NE comunes incluyen naproxeno, ibuprofeno, y cetoprofeno. El paracetamol es también frecuentemente administrado a pacientes. Véase, Reess et al., 2002 Mult. Scler. 8:15-8. El acetato glatiramero (GA, Copaxona®) , es una molécula sintética que inhibe la activación de las células T reactivas de la proteína básicas de mielina e induce un reportero de células T, caracterizado por efectos antiinflamatorios. Sin embargo, el Glatirámero puede tener acceso al sistema nervioso central (SNC) , mientras la interferona-beta no (Dhib-Jalbut , 2002 Neurology 58:S3-9; Weinstock-Guttman et al., 2000 Drugs, 59:401-10). La mitoxantrona es un agente sintético antracendiona, el cual ha mostrado ser efectivo para tratar esclerosis múltiple progresiva secundaria (SP-EM) . Sin embargo, el uso de este fármaco es nuevamente limitado por su cardiotoxicidad cumulativa (Weinstock-Guttman et al., 2000). El factor alfa de necrosis del tumor (TNF-ct) , puede ser una citosina clave en la desmielinación (Walker et al., 2001 Mult. Scler. 7:305-12). De este modo, el uso de agentes que antagonizan la función TNF-cc o inhiben su síntesis, puede ser empleado en combinación con los agentes y compuestos descritos aquí. Esto puede incluir anticuerpos anti-TNF-oc (por ejemplo, infliximab) , así como también agentes tales como pirfenidona. La pirfenidona es un fármaco no peptídico, el cual ha mostrado disminuir la síntesis de TNF- y bloquear los receptores de TNF-a. Id.

El apoyo principal prolongado en la mayoría de condiciones y enfermedades desmielinantes , ha sido el uso de ACTH, glucocorticoides y esteroides corticoides. Estos agentes son usados para determinar sus efectos anti-edema y anti-inflamatorios . El ACTH es comúnmente administrado a un sujeto a 80 U, dados intravenosamente en 500 mL de dextrosa al 5% y agua durante 6-8 horas por 3 días. Puede también ser administrado a 40 U/ml intramuscularmente a una dosis de 40 U cada 12 horas por 7 días, con la dosis después reducida cada 3 días. Véase S. Hauser, "Múltiple sclerosis and other demyelinating diseases" en Harrison' s Principies of Internal Medicine 2287-95 (13 ava. Ed. , Isselbacher et al., ed. 1994). La metilprednisolona es típicamente administrada lentamente en 500 mi D5W durante 6 horas, preferiblemente en la mañana. Las dosificaciones comunes incluyen 1000 mg diariamente por 3 días, 500 mg diariamente por 3 días y 250 mg diariamente por 3 días. Id. Una combinación de metilprednisolona-prednisona es también administrada comúnmente. Típicamente alrededor de 1,000 mg de metilprednisolona intravenosa se administra durante tres días, seguido por prednisolona oral a 1 mg/kg por día por 14 días. De este modo, para uso en combinación con los compuestos y composiciones descritas aquí, los esteroides pueden ser administrados en cantidades que varían desde alrededor de 1 hasta alrededor de 1,000 mg/kg durante alrededor de 1 a 14 días, como sea necesario.

Un efecto colateral en las condiciones de desmielinacion tales como EM, es la fatiga y función cognitiva disminuida. Agentes tales como clorhidrato de amantadina y pemolina, han sido frecuentemente usados para tratar fatiga asociada con EM (Geisler et al., 1996 Arch. Neurol . 53 : 185-8) . El beneficio de tales terapias de combinación es que pueden disminuir los efectos colaterales específicos del agente y específicos de la clase, actualmente encontrados con algunos de los fármacos. Los efectos colaterales específicos de las clases de interferona-beta incluyen, fiebre, resfriados, mialgias, artralgias y otros síntomas similares al flu, que comienzan 2-6 horas después de la inyección y típicamente se resuelven 24 horas posteriores a la inyección. Ocasionalmente, la interferona-beta también incluye deterioro temporal de síntomas de EM preexistentes. Los efectos colaterales específicos del agente incluyen reacciones al sitio de la inyección con interferona beta-lb. El manejo de estos efectos puede estar acompañado por confección de la dosis y tiempo de administración, prescribiendo combinaciones apropiadas de acetaminofen, fármacos anti-inflamatorios no esteroidales (NE o NSAIDS) y esteroides. Véase Munschauer et al., 1997 Clin. Ther. 19:883-93. De este modo, las combinaciones de fármacos que pueden disminuir la cantidad de un fármaco particular administrado, pueden reducir los efectos colaterales adversos experimentados por un paciente. Cuando se administra en combinación, los antagonistas alfa-4 integrina de compuesto menor, pueden ser administrados en la misma formulación como estos otros compuestos o composiciones, o en una formulación separada. Cuando se administran en combinación, los anticuerpos anti-alfa-4 son generalmente administrados en una formulación separada que de los otros compuestos y composiciones. Cuando se administran en combinaciones, los agentes anti-alfa-4 pueden ser administrados previo a, después de, o concurrentemente con los otros compuestos y composiciones usados para tratar, disminuir o aliviar los síntomas.

EJEMPLOS Los siguientes ejemplos son expuestos para proporcionar a aquellos de habilidad ordinaria en la técnica, con una completa descripción y discusión de los ejemplos representativos y como elaborar y usar modalidades de la presente invención, no están propuestos para limitar el campo que tales inventores consideran como su invención, no están propuestos para representar que los experimentos abajo son todos o los únicos experimentos realizados. Se han hecho esfuerzos favorables para asegurar la exactitud con respecto a los números usados (por ejemplo, cantidades, temperatura, etc.)/ pero algunos errores experimentales y desviaciones deben ser considerados. A menos que se indique de otro modo, las partes son partes en peso, el peso molecular es el peso molecular promedio en peso, la temperatura está en grados Centígrados y la presión está en o cerca de la atmosférica.

EJEMPLO 1 ENSAYO CONTROLADO DE NATALIZUMAB EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE RECURRENTE Población de Pacientes Veintiséis centros clínicos en los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido, enrolaron a 213 pacientes a partir de Septiembre de 1999 hasta Mayo de 2000. El comité de la junta o central de revisión institucional y éticas locales, aprobó el protocolo. Todos los pacientes dieron consentimiento escrito informado. El estudio de atención se proporcionó por un comité independiente de monitoreo de datos de seguridad. Se requirieron sujetos elegibles por ser de 18 años de edad hasta 65 años de edad, con EM definida soportada por laboratorio o clínicamente definida por criterio Poser, ya sea recurrente de remisión o progresiva secundaria (Poser et al., 1983 Ann. Neurol . 13:227-31; Lublin et al., 1996 Neurology 46: 907-11), un historial de al menos dos recurrencias dentro de los dos años previos, un Registro de Estatus de Inhabilitación Expandida Kurtzke de línea base (EDSS) (Kurtzke, 1983 Neurology 33:1444-52) entre 2 y 6.5, y un mínimo de tres lesiones en MRI cerebral pesado T2. Los pacientes fueron excluidos si recibieron tratamientos inmunosupresivos o inmunomodulantes dentro de los pasados 3 meses, o experimentaron una recurrencia o recibieron corticosteroide sistémico dentro de los pasados 30 años.

Diseño de Estudio y Aleatorización Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a uno de los tres grupos de tratamientos: 3 mg/kg de natalizumab, 6 mg/kg de natalizumab o placebo, de conformidad con un programa de aleatorización por bloque generado por computadora. Los pacientes recibieron seis infusiones intravenosas a intervalos de 28 días y después tienen seis meses de seguimiento seguro. Los investigadores, todo el otro personal de estudio y pacientes, fueron considerados a la asignación de tratamiento.

Procedimientos de Estudio y Puntos finales Se obtuvieron exploraciones de cerebro MRI pesados Ti incrementados Gd y pesados T2 de densidad de protón no mejorada, durante la fase de selección (mes 1) , inmediatamente antes de cada tratamiento (mes 0-5) , y un mes después del último tratamiento (mes 6) . Se obtuvieron las exploraciones de MRI de seguimiento a los meses 9 y 12. Se adquirieron cuarenta y seis laminillas axiales de 3 mm de espesor, contiguas del cerebro. El análisis de MRI se realizó por un centro único protegido al tratamiento e historial del paciente. Se identificaron las lesiones en las imágenes de copia fuerte por dos especialistas experimentados que trabajan por consenso. La medición total primaria prospectiva, fue el número de lesiones nuevas incrementadas Gd durante el periodo de tratamiento de 6 meses, definido como el periodo después de la primera infusión a un mes después de la última infusión. Otros parámetros MRI evaluados incluyen: el número de lesiones que incrementan Gd persistentes (lesiones incrementadas que han aumentado también en la exploración mensual previa) el volumen de lesiones que incrementan Gd (medidas por un método de umbral local semiautomatizado; Grimau et al., 1996 Magn. Reson. Imaging 14:495-505); el número de nuevas lesiones activas (es decir, nuevas lesiones que incrementan Gd, más nuevas lesiones T2 o alargamiento, sin incremento) ; y el número de exploraciones activas (es decir, que contienen una o más lesiones nuevas que incrementan Gd) . Los puntos finales clínicos incluyen, frecuencia de recurrencia y cambios en EDSS, y una valoración global auto-reportada usando escala análoga visual (VAS) . Todos los eventos adversos fueron registrados. Los pacientes fueron examinados a intervalos trimestrales programados, y a visitas no programadas para recurrencias esperadas, por los neurologistas de tratamiento y evaluación quienes no fueron ambos entendidos de la asignación del tratamiento del paciente. El neurologista del tratamiento, realizó un historial y examinación médica, y registró los eventos adversos. El neurologista de evaluación, valoró el estatus neurológico y asignó un registro EDSS sin conocimiento del historial del paciente o registros EDSS previos. Se definió una recurrencia objetiva como la incidencia de un episodio agudo de nuevos o deteriorantes síntomas de EM que duran al menos 48 horas después de un periodo estable de al menos 30 días. También se acompañó por in incremento de al menos un punto en el registro EDSS, un incremento de al menos un punto en dos registros de sistemas funcionales (FSS) , o un incremento de al menos dos puntos en un FSS comparado con una línea base, como se determina por el neurologista que evalúa. Los síntomas neurológicos que no sugieren el criterio anterior para recurrencia, pero fueron valorados por el neurologista de tratamiento, que constituyen una recurrencia, fueron también registrados (recurrencias totales) . En una escala análoga visual (VAS) , pacientes marcaron una ubicación junto a una línea de 10 cm que reflejó su valoración de su completo bien estar en la línea base y después de 3 y 6 meses de tratamiento, con registros superiores que reflejan su mayor bienestar. Los pacientes se siguieron clínicamente a 12 meses. Pacientes quienes descontinuaron el tratamiento, pero que no alcanzaron el punto final, fueron alentados para regresar para las valoraciones de seguimiento.

Análisis Estadístico Muestras de tamaño estimado se basaron en el número de lesiones nuevas incrementadas Gd, observadas durante las primeras 12 semanas después de la primera infusión en un ensayo clínico previo de natalizumab (Tubridy et al., 1999 Neurology 53:466-72). Basados en los resultados de este ensayo previo, y usando la metodología de tamaño de muestra apropiado para una comparación de dos grupos, se calcularon dos colaterales, al nivel de 5 por ciento de significancia, basados en las estadísticas Wilcoxon-Mann-Whitney (Noether, 1987, J. Amer. Stat. Assoc. 82:645-7), que aproximadamente 73 pacientes fueron necesarios en cada grupo, por 80 por ciento de energía . La comparación primaria del número de lesiones que incrementan Gd entre 6 mg/kg de natalizumab y placebo, así como también volúmenes que incrementan Gd, se evaluó con la prueba de sumas de rangos Wilcoxon-Mann-Whitney. Los valores perdidos debido a una o más exploraciones MRI no realizadas, fueron imputados reemplazando el valor perdido con el número promedio de lesiones en exploraciones disponibles para tal paciente. Las exploraciones MRI obtenidas de pacientes quienes recibieron corticoesteroides sistémicos dentro de los 30 días previos, se descargaron y trataron como valores perdidos. La estadística de correlación Cochran-Mantel -Haenszel, usando registros igualmente espaciados para los grupos y registros de rangos para la variable total primaria, se usó para probar una relación de respuesta de dosis usando los datos a partir de los tres grupos. La prueba de chi cuadrada de Pearson, se usó para comparar proporciones de pacientes con recurrencias . Los cambios de la línea de base en EDSS y VAS, se analizaron usando una ANOVA de dos vías con grupos de tratamiento y centro de estudio como variables independientes . Todos los análisis incluyeron a todos los pacientes aleatorizados y siguieron el principio de intención de tratar. Todos los valores P reportados son dos agregados. No hubo diferencias significantes en las características demográficas, historial de la enfermedad EM, entrada EDSS y parámetros MRI entre los tres grupos en la línea base (Tabla 1) · TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y LÍNEA BASE PACIENTES ALEATORIZADOS.

Natalizumab CARACTERISTICAS PLACEBO 3 MG/ G 6 MG/KG (N=71) (N=68) (N=7 ) Edad, años Media 42.9 42.8 44.9 Intervalo 22.6 22-65 30-63 Gender N (%) Masculino 25(35.2) 21 (30.9) 15 (20.3) Femenino 46 (64.8) 47 (69.1) 59 (79.7) Categoría N R-R 45 (63;4) 47 (69.1) 52 (70.3) EM (%) S-P 26 (36.6) 21 (30.9) 22 (29.7) EDSS Media 4.40 4.21 4.32 Intervalo 2.0-6.5 1.0-6.5 0.0-6.5 Duración de Media 10.0 11.6 13.1 la Enfermedad Interv. 1-32 0-40 2-39 Años Número de 3 2.9 3.1 Recurr. En Los 2.12 2-10 2-8 pasados 2 años Tiempo desde la 6.5 7.2 6 Última, recurr. 2-17 2.24 2-22 Meses Selección de MRI 28(40) 29 (43) 29(40) pesado Ti (Mes 1) Número (%) de exploraciones con una o más lesiones que incrementan Gd Número de lesiones cerebrales que 1.6 1.5 1-7 incrementan Gd Medio 0-42 0.18 0-23 Intervalo Base línea de MRI pesado Ti (Mes 0) Número (%) de 22(31) exploraciones con una 29(43) 32(43) o más lesiones que incrementan Gd Número de lesiones 1.3 1-3 1-4 cerebrales que 0-28 0-32 0.12 incrementan Gd Medio Intervalo Resultados primarios Pacientes en el grupo de placebo presentaron un promedio de 9.6 lesiones nuevas incrementas Gd durante el periodo de tratamiento de seis meses. Los valores correspondientes en los grupos que recibieron natalizumab fueron 0.7 para el grupo de 3 mg/kg (P<0.0001) y 1.1 para el grupo de 6 mg/kg (P<0.0001) (véase tabla 2). Esta diferencia constituye una reducción de 93% y un 88% en nuevas lesiones que incrementan el Gd en los grupos de 3 mg/kg y 6 mg/kg, respectivamente. Una diferencia entre los grupos de tratamiento comparada con el placebo, fue aparente después de la primera infusión (Fig. 1) .

TABLA 2: SUMARIO DE ACTIVIDAD MRI DURANTE EL TRATAMIENTO (MESES 1-6) Y CONTINUACIÓN (MESES 9 Y 12) PLACEBO 3 MG/KG 6 MG/KG Valor P* N=63% Nuevas lesiones incrementadas MI 9.6 0.7 1.1 (i) <0.0001 Media 2.0 0 0 (ii)<0.0001 Mediana 27.4 2.1 2.7 Desviación Estándar Lesiones Ml-5 incrementadas persistentes 3.6 0.3 1.3 <0.0001 Media 1 0 0 Mediana 6.5 1.9 2.6 Desviación estándar Nuevas lesiones Ml-6 activas Media 9.7 0.8 1.1 <0.0001 Mediana 2.0 0 0 Desviación estándar 27.4 2.2 3 Exploraciones activas M-16 39% 9% 11% i)<0.0001 (%) (ii)<0.0001 Volumen de lesión incrementado Ml-6 (mm3) 1169 152 279.0 i)0.005 Media 266 0 0 (ii) 0.01 Mediana 2666 359.0 632.0 Desviación estándar PLACEBO 3 MG/KG 6 MG/KG Valor P* N=63% Nuevas lesiones incrementadas M9 y 12 2.5 2.6 2.1 (i)0.90 Media 1.0 0.5 0 (ii) 0.59 Mediana 4.37 4.58 4.96 Desviación Estándar Lesiones M9 y 12 incrementadas persistentes 0.2 0.1 0.1 0.029 Media 0 0 0 Mediana 0.64 0.32 0.3 Desviación estándar Nuevas lesiones M9 y 12 activas 2.7 2.8 2.3 0.424 Media 1.0 0.5 1.0 Mediana 4.49 5.69 5.11 Desviación estándar Exploraciones activas 9 y 12 42% 40% 35% <%) Volumen de lesión incrementado M9 y 12 (iran3) 427.0 323 233 0.260 Media 88.0 31.0 0 Mediana 797.0 591.0 686 Desviación estándar *(i) comparación de placebo contra 3 mg/kg de natalizubam; (ii) comparación de placebo contra 6 mg/kg de natalizubam.

Resultados MRI secundarios Hubo una reducción significante y marcada en el número cumulativo de lesiones incrementadas persistentes, nuevas lesiones activas, volumen total de lesiones incrementadas, y porcentaje de exploraciones activas a partir de los meses 1-6 (Tabla 2; Fig. 2).

Resultados de eficacia clínica Durante el periodo de tratamiento de seis meses, se reportaron un total de 35 recurrencias en 26 de los 71 pacientes con placebo; 18 recurrencias fueron reportadas en 13 de los 68 pacientes que recibieron 3 mg/kg de natalizumab, y 15 recurrencias se reportaron en 14 de los 74 pacientes que recibieron 6 mg/kg (P = 0.05, placebo contra todos los pacientes tratados con natalizumab) . Aplicando el criterio de recurrencia objetiva más riguroso, el efecto fue igualmente fuerte: 18 recurrencias en 15 pacientes con placebo; 3 recurrencias en 3 pacientes que recibieron 3 mg/kg de natalizumab; 8 recurrencias en 8 pacientes que recibieron 6 mg/kg de natalizumab (P=0.05). Más recurrencias en el grupo de placebo, requirió tratamiento de esteroide que en los brazos tratados (22 en placebo, 5 en los 3 mg/kg de natalizumab, y 7 en los grupos de 6 mg/kg de natalizumab, P=0.007, placebo contra todos los pacientes tratados con natalizumab) . En los pacientes con VAS, en el grupo de placebo, no reportaron cambios, mientras aquellos en los grupos de natalizumab, reportaron un mejoramiento en su bienestar por el 6 mes, tiempo en el cual, la diferencia entre los grupos fue significante (P=0.033, placebo contra todos los pacientes tratados con natalizumab) . No se observaron cambios significantes en EDSS en cualquiera de los grupos durante el tratamiento.

Concentración de anticuerpo y saturación del receptor Se colectaron muestras de suero de pacientes en cada visita y se analizaron cuantitativamente para anticuerpos directos específicamente contra natalizumab usando un ensayo inmunosorbente ligado a la enzima (ELISA) . Los niveles de suero de natalizumab y la ocupación del receptor por natalizumab, también se midieron en un subgrupo de 12 a 14 pacientes por grupo de tratamiento antes de cada infusión a 2 horas, 24 horas, 1, 2 y 3 semanas después de la primera y última infusión. Se determinaron las concentraciones de anticuerpo del suero usando un ensayo ELISA, en breve, se preparó una solución 2.0 /img/mL de un anticuerpo de captura que se enlaza específicamente a natalizumab, en una solución que contiene bicarbonato de sodio a pH 8.3. Se agregaron 100 µL de la solución de anticuerpo a cada cavidad de una placa microtituladora de 96 pocilios Costar. La placa se cubrió con la tapa selladora de la placa y se incubó a temperatura ambiente por 12-26 horas. La placa se aspiró, se agregó 200 µL de amortiguador de bloqueo (0.25% caseína en PBS, pH 7.4), a cada cavidad e incubó por una hora adicional a temperatura ambiente. Las placas fueron entonces disecadas y almacenadas para uso posterior, o lavadas una vez con 300 mL de amortiguador de lavado (TBS, pH 7.5 que contiene Tween-20 al 0.05%). Si las placas fueron disecadas, fueron rehidratadas solo previo al uso agregando 300 µL de amortiguador de lavado a cada cavidad e incubadas por 1-2 minutos. Las placas fueron aspiradas e invertidas en papel de tejido para absorber el exceso de humedad. La muestras de prueba fueron diluidas en diluyente de caseína, previo al ELISA (0.25% de caseína en PBS, con 0.05% de Tween 20, pH 7.4). Típicamente, dos o tres diluciones de cada muestra fueron probadas para asegurar que los valores de natalizumab fueran exactos. Las muestras de control de dilución también se prepararon usando dos cantidades de natalizumab para monitorear la exactitud de las etapas restantes. Se agregaron 100 µL de la muestra de prueba, estándar, de referencia, o muestra de control de dilución a cada cavidad, y la placa se incubó entre 60-75 minutos a temperatura ambiente. Las placas se lavaron tres veces con amortiguador de lavado y permanecieron removidas en húmedo. Se agregó 100 ^L de conjugado de fosfatase alcalina IgG4 anti-humana de ratón recientemente diluida a cada cavidad, y las placas se incubaron por unos 60 minutos adicionales a temperatura ambiente. Después de la incubación, las placas se lavaron cuatro veces con amortiguador de lavado y permanecieron removidas por humedad. Se agregó 100 µL de substrato A fluorescente usando una pipeta de canales múltliples calibrada, y las placas se incubaron 45-60 minutos a temperatura ambiente. Los niveles en cada cavidad fueron determinados usando un Lector de Microplaca Fluorescente fmax, usando el protocolo Verión SOFTmaxPro 1.2.1 archivo concl02. ppr . Los resultados son como se muestran en las Figuras 3 y 4. Como se muestra en estas figuras, los niveles de natalizumab disminuyen entre dosificaciones, y por el mes 7 u 8 (es decir, 2 a 3 meses después de la dosificación final) , el anticuerpo fue indetectable en la mayoría de los pacientes . Así como también la medición de la concentración de anticuerpo del suero, niveles de saturación del receptor y específicamente niveles de saturación VLA-4, se determinaron usando el estudio de dosificación usando análisis FACS . La determinación de la saturación VLA-4 se determinó por un inmunoensayo indirecto usando citometría de flujo. Aproximadamente-, 1 mL de una muestra sanguínea de un paciente se sometió a alícuota en dos tubos de polipropileno de 15 mL, y amortiguador de lavado en frío (suero humano [Scantibodies Laboratory, Inc. Part 3SH341] , diluido al 3% en PBS) , se agregó a 1 marca de 14 mL en el tubo. Los tubos son centrifugados a 2,000 rpm por 5 minutos a 10-15°C, y el líquido es aspirado y descargado. La pelotilla celular se resuspendió en amortiguador de agua fría a un total de 1 mL. Se preparó 500 g mL de referencia estándar de solución base de natalizumab en amortiguador de agua. 20 µL de la referencia de solución base natalizumab diluida se agregó al primer tubo, y 20 µ?· de amortiguador de lavado se agregó al segundo tubo. Ambos tubos fueron incubados en huelo por 30 minutos en la oscuridad. Después de la incubación, los tubos se llenaron con amortiguador de lavado hasta la marca de 14 mL, y se centrifugaron a 2,200 rpm por 5 minutos en lo frío. El sobrenadante se aspiró y la etapa de lavado se repitió una segunda vez. Después del segundo lavado, las células fueron resuspendidas en amortiguador de lavado a la marca de 1 mL . Se agregaron 10 /¿L de anticuerpo CDw49d anti -humano conjugado (PE) de R-Picoeritrina (Pharmigen, Ca . # 31475X) , a cada tubo y los tubos fueron uniformemente sometidos a vórtices. Los tubos se incubaron a 2-8°C por 10-15 minutos en la oscuridad. Después de la incubación, se agregaron 2 mL IX de solución de lisado a pH 7.4. y cada tubo fue uniformemente sometido a vórtices. Los tubos fueron incubados en hielo por 10-15 minutos a 2-8°C, centrifugados 5 minutos en lo frío, y el sobrenadante aspirado de la pelotilla celular. La pelotilla celular se resuspendió en 4 mL de amortiguador de teñido en frío, y los tubos se centrifugaron nuevamente a 2,200 rpm en lo frío. El sobrenadante fue entonces removido cuidadosamente, se agregó 0.5 mL de solución fija (Ortho's Fixative pH 7.6), y los tubos inmediatamente sometidos a vórtices para asegurar que las células fueran resuspendidas en lo fijativo. Los tubos fueron recuperados con papel aluminio hasta el ensayo FACS . Cada muestra fue entonces para la saturación del receptor VLA-4 en las muestras con y sin natalizumab analizado usando citometría de flujo Calibur FACS y software CellQuest™. El software CellQuest™ permite la adquisición y análisis de los datos a partir de la citrometría de flujo. Los niveles de saturación del receptor se muestran en la Fig. 5. Los niveles de saturación del receptor para los meses 1-4 se determinaron previo a tal dosificación mensual. Los niveles de saturación del receptor producidos por intervalos de dosificación mensual, fueron consistentemente claramente altos, y estos niveles crónicos fueron suficientes para mantener una supresión de la inflamación patológica y marcas fisiológicas asociadas de la enfermedad. En promedio, los niveles de saturación se mantuvieron por un mes a una media de al menos 67% y a una media de al menos 75%. Estos niveles fueron suficientes para la supresión de las lesiones cerebrales en los pacientes tratados (véase fig. 1) . El nivel mínimo de saturación determinado en el estudio de preinfusion a partir de los meses 2 hasta el mes 5 (y semana 21 después de la administración al mes 5) , es particularmente bajo comparado con la media y valores medios debido a un único paciente con una respuesta anticuerpo a natalizumab. Como los niveles de saturación del receptor cayeron en los pacientes, la eficacia del tratamiento también. Los niveles de saturación media del receptor del 42% y niveles medios de saturación del receptor de 41% de saturación del receptor en la población tratada, no se asociaron con la supresión de las lesiones cerebrales en la población de pacientes (véase Figs . 2 y 5) , y de este modo, un nivel de saturación del receptor crónico anterior, es necesario para la supresión efectiva de la inflamación patológica usando agentes tales como inhibidores alfa-4.

Seguridad y Tolerabilidad El tratamiento repetido de natalizumab a ya sea la dosis de 3 o 6 mg/kg, pareció bien tolerado por pacientes con EM durante un periodo de tratamiento de seis meses. Números similares de pacientes de cada grupo experimentaron eventos adversos emergentes del tratamiento. Aunque no significante, ciertos eventos adversos ocurrieron más comúnmente con natalizumab comparado con placebo (Tabla 3) . Se observó una lifocitosis media sostenida en brazos de natalizumab durante el periodo de tratamiento de seis meses .

TABLA 3: EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS MÁS COMÚNMENTE EN PACIENTES TRATADOS CON NATALIZUMAN CONTRA PLACEBO* *para ser incluida en la Tabla, se requiere una diferencia de al menos 5 por ciento en la incidencia de los eventos adversos entre el brazo de placebo y uno de los brazos de natalizumab.

No hubo diferencias significantes en el número de eventos adversos serios (SAEs, reportados en los brazos de tratamiento y placebo (es decir, pacientes tratados con placebo reportaron 11 SAES, 5 pacientes recibieron natalizumab 3 mg/kg, reportaron 5 SAES, y 3 pacientes que recibieron natalizumab 6 mg/kg reportaron 4 SAES) . De estos, cuatro fueron considerados por ser inmunomediados y relacionados al fármaco de estudio. No hubo reacción anafiláctica con urticaria y broncoespasmo en el grupo de 3 mg/kg, el cual fue rápidamente invertido con antihistaminas y tratamiento de esteroides. Hubo tres reportes de enfermedad de suero en cada grupo, incluyendo placebo. Solamente se acompañó un evento por un cambio en los niveles de complemento y todos ocurrieron al mismo sitio investiga i o. En total, estos eventos complicaron algunos en 250 infusiones . No hubo diferencias en el número de pacientes que discontinuaron el tratamiento debido a un evento adverso entre grupos (es decir, 3 en el grupo de placebo, 4 en el grupo de 3 mg/kg y 3 en el grupo de 6 mg/kg) . No hubo una muerte en el estudio secundario a carcinomatosis plural complicada por hemotórax en un paciente con placebo. La relación de formación de anticuerpo también se valoró. Del total, 15 pacientes tratados con natalizumab (11 por ciento), desarrollaron anticuerpos anti-natalizumab: 13 durante el periodo de tratamiento, y 2 durante el periodo de continuación posterior al tratamiento. La relevancia clínica, si la hay, de la presencia de anticuerpos anti-natalizumab no es actualmente conocida. Las concentraciones máximas de suero de natalizumab, fueron dosis dependientes y no se observó acumulación significante con la dosificación repetida. Los pacientes que recibieron natalizumab a 3 mg/kg, presentaron saturación mayor del 80% del receptor VLA-4 durante el periodo de tratamiento; la ocupación del receptor fue superior (aproximadamente 90%) y más prolongada en pacientes que recibieron natalizumab 6 mg/kg.

Continuación Posterior al tratamiento: Meses 6-12 El número cumulativo de nuevas lesiones incrementadas y exploraciones activas (meses 9 y 12 combinados) , fueron similares en todos los tres grupos (Tabla 2) . Hubo una tendencia a perder actividad en el grupo de 6 mg/kg al mes 9. No hubo diferencia significante en el número total de recurrencias clínicas reportadas entre los tres grupos: 24 en el grupo de placebo, 24 en el grupo de 3 mg/kg, y 26 en el grupo de 6 mg/kg o en el número de recurrencias como se determina por el criterio objetivo predefinido. Este estudio es el primero para proporcionar fuerte evidencia clínica y MRI en humanos, de que la inhibición selectiva de la adhesión de leucocito mediada por alfa-4-integrina y negociantes, es un procedimiento efectivo al tratamiento crónico de EM. Ambos niveles de dosis de anticuerpos monoclonal humanizado específico de la alfa-4 integrina natalizumab, demostraron efectos significantes altamente estadísticos, comparados con el placebo en supresión en nuevas lesiones cerebrales inflamatorias que incrementan Gd, en pacientes con EM durante el periodo de tratamiento de seis meses. Una reducción de estas lesiones en pacientes tratados con natalizumab, se observó un mes después de la primera infusión y se sostuvo a través del periodo de tratamiento. Para ambos niveles de dosis, la reducción fue aproximadamente del 90%, un efecto mayor del 50 a 70 % de reducción reportado de beta- interferonas (Grupo de Análisis EM/ RI, 1995 Neurology 4:1277-1285; Jacobs et al., 1996 Ann. Neurol . 39:285-294; y Grupos de Estudio PRISMS (Prevención de Recurrencias y Inhabilitación por Interferona-beta-la Subcutáneamente en Esclerosis Múltiple) , 1998 Lancet 352 : 1498-1504) . Sin embargo, los efectos de natalizumab en resultados de MRI en este ensayo, están soportados por observaciones clínicas. Este estudio no muestra efectos prospectivamente poderosos en resultados clínicos. Sin embargo, el tratamiento con ratalizumab resultó en una reducción significante en la relación de recurrencias y una percepción de bienestar incrementado entre pacientes. Cuando son consideradas todas las recurrencias clínicas reportadas, ambos grupos de natalizumaab experimentan significantemente algunas recurrencias que el grupo de placebo durante seis meses de tratamiento. También se observó una reducción significante en estos episodios, usando un criterio de recurrencia predefinido; una medición más rigurosa, debido a que requiere un cambio en signos objetivos. El efecto de natalizumab en recurrencias excede aquel de los tratamientos actualmente aprobados para EM, los cuales presentan aproximadamente efecto del 30 por ciento (Grupo de Análisis EM/MRI, supra; Jacobs et al., 1996 supra; y Grupos de Estudio PRISMS supra; Johson et al., 1995 Neurology 45:1268-76). De manera importante, no se observaron efectos redundantes en las nuevas lesiones MRI o recurrencias , en los grupos de natalizumab después de la terminación del tratamiento. Además, infusiones mensuales de natalizumab por seis meses fueron bien toleradas, y asociadas con un perfil de seguridad similar al placebo y aceptables para tratamiento crónico de EM. Los resultados de este estudio proporcionan soporte adicional para la función de la alfa-4- integrina, y las células inmunes que expresan, en la patogénesis de las lesiones cerebrales inflamatorias agudas en pacientes con EM. La reducción en nuevas lesiones que incrementan Gd, fue evidente después de un mes de tratamiento. Esta observación sugiere que el natalizumab puede actuar tempranamente en el desarrollo de la lesión previniendo la parición de nuevas lesiones . En resumen, el natalizumab ha demostrado efectos fuertes en parámetros clínicamente significantes en este ensayo controlado por placebo en pacientes con EM recurrente. La terapia, fue bien tolerada durante estos seis meses de ensayo. Los efectos benéficos de natlizumab en la aparición de nuevas lesiones CNS inflamatorias, la ocurrencia de incidencias clínicas y mejoramiento en pacientes que se sienten bien observados en este estudio, indican el potencial para observar efectos en la incapacidad en los estudios a término prolongado actualmente en progreso.

EJEMPLO 2 ENSAYO CONTROLADO DE ENFERMEDAD DE CROHN CON NATALIZUMAB Métodos En un ensayo controlado con placebo, de enlace doble, 248 pacientes con enfermedad de Crohn (EC) moderada a severamente activa, fueron aleatorizados para recibir dos infusiones de placebo o infusión de natalizumab a 3 mg/kg, seguido por placebo; o dos infusiones de natalizumab a 3 mg/kg o 6 mg/kg a un intervalo de 4 semanas. Las mediciones de resultados incluyen el índice de Actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) , calidad de vida relacionada con la salud (CDV) y niveles de proteína reactivos C del suero. El natalizumab incrementó las relaciones de remisión clínica y respuesta clínica, y CCV mejorada en pacientes con EC, mientras demuestra un perfil seguro aceptable para el tratamiento de esta enfermedad.

Población de Pacientes Después de recibir la aprobación del comité de éticas locales, cada centro seleccionó pacientes masculinos y femeninos de al menos 18 años de edad, quienes tienen evidencia clínica de EC moderado a severamente activo como un CDAI de al menos 220, pero menos de o igual a 450. De 311 pacientes seleccionados, 248 fueron aleatorizados a treinta y cinco centros de estudios en Bélgica, la República Checa, Dinamarca, Alemania, Israel, Holanda, Suecia y el Reino Unido, desde Septiembre de 1999 hasta agosto de 2000. Todos los pacientes fueron informados, con consentimiento escrito. Pacientes quienes recibieron metotrexato, ciclosporina o cualquiera de los agentes investigacionales dentro de los 3 meses, fueron excluidos; pacientes que recibieron azatioprina o 6-mercaptopurina, fueron requeridos por tener una dosis estable por al menos 4 meses. Otras exclusiones incluyeron previo al tratamiento anticuerpo; uso actual de prednisolona oral a una dosis mayor de 25 mg/día; uso actual de una dieta elemental o nutrición parenteral; enfermedades infecciosas o neoplásticas del intestino; cirugía de intestino, dentro de 3 meses; presencia de colostomía, ilestomía, o una colorectostomía con anastomosis ileorectal; síntomas debido principalmente a la presencia de estructuras fibróticas; e impresión clínica que el paciente fue probablemente en el término cercano para requerir cirugía abdominal de emergencia .

Diseño de Estudio y Aleatorización Pacientes elegibles fueron aleatoriamente asignados a uno de cuatro regímenes de tratamiento de conformidad con un programa de aleatorización en bloque generado por computadora. Cada grupo recibió dos infusiones intravenosas espaciadas por un intervalo de 4 semanas. Los cuatro regímenes de tratamiento fueron dos infusiones de placebo: una infusión de natalizumab a 3 mg/kg seguida por infusión deplacebo; y dos infusiones de natalizumab a 3 o 6 mg/kg. Los investigadores, todo el personal de estudio y pacientes, fueron considerados para la asignación del tratamiento.

Procedimientos de Estudio y Puntos finales La eficacia primaria de punto final fue la proporción de pacientes en remisión (CDA1 < 150) a la semana 6. El CDAI incorpora ocho variables relacionadas : número de líquido o herramientas muy suaves por día, severidad del dolor abdominal o contracciones, bienestar general, presencia de manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, presencia de masa abdominal, uso de fármacos antidiarreicos , hematocrito, y peso corporal (Best et al., 1976 Gastroenterology 70: 439-441) ; y Summer et al., 1979 Gastroenterology 77:847-69) . Registros menores de 50 indican remisión; registros entre 150 y 219 indican enfermedad medianamente activa, entre 220 y 450 indican enfermedad moderadamente activa, y registros mayores de 450 indican actividad severa. Puntos finales de prospectiva adicional, fueron la proporción de pacientes que demostraron respuesta clínica (es decir, al menos reducción de 70 puntos en CDAI) , calidad de vida relacionada con la salud, medida por el cuestionario específico de la enfermedad inflamatoria del intestino, EIIQ (Irvine et al., 1994 Gastroenterology 106:287-96), y niveles del suero de la proteína reactiva C. Se condujeron evaluaciones seguras que incluyen el registro de eventos adversos y monitoreo de los laboratorios clínicos a través del estudio. Un estudio de seguridad independiente proporcionado por el comité de monitoreo, proporcionó un nivel de monitoreo adicional. Las muestras de suero fueron colectadas en cada visita y analizadas para determinar anticuerpos contra natalizumab por un ensayo inmunosorbente ligado a la enzima (ELISA) .

Análisis estadísticos Todos los análisis de eficacia utilizaron la última observación intento para tratar (ITT) , llevados a la población delantera (LOCF) , la cual comprende todos los pacientes aleatorizados (n=48) . Pacientes que usaron medicaciones de rescate, fueron clasificados como fallas de tratamientos. La población segura (n=244) , comprende estas aleatorizaciones y dosis. Cuatro pacientes no fueron dosificados debido a la negligencia. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos lados y al nivel del 5 por ciento de significancia ' estadística . Se realizaron tres pruebas en forma de pares de cada tratamiento activo, comparado con placebo. Las relaciones de remisión y respuesta se analizaron por la prueba de chi cuadrada Cochran Mantel -Haenszel (asociación general) (Landis et al., 1978 Int'n Stat. Rev. 46:237-54, usando un país como estrado. El efecto de covarianza en la remisión y respuesta (si o no) , no se analizó a la semana 6 usando regresión lógica. El tamaño de la muestra de 60 sujetos por grupo se calculó para proporcionar 80 por ciento de energía a un nivel de significancia del 5 por ciento para detectar una diferencia en relaciones de respuesta que asumen una relación de respuesta de 40 por ciento en los grupos de natalizumab y una respuesta de 15 por ciento en el grupo de placebo. Se usó el análisis de dos vías de modelos de varianza con efectos fijos por país y grupo de tratamiento, para comparar la media CDAI disminuida de la línea base, Se probaron los contrastes comparando cada uno de los grupos de tratamiento activos al grupo de placebo. La proteína reactiva C y los datos EIIQ, fueron analizados usando la prueba Wilcoxon-Mann- hitney, para comparar el cambio de la línea base entre cada uno de los tres grupos de tratamiento activo, y placebo. En un análisis planeado prospectivamente, los niveles de proteína reactiva C fueron comparados para pacientes con un valor arriba del límite superior del intervalo normal de 8 mg/1 a la línea base (semana 0) .

Resultados Características demográficas, registros CDAI , sitio de la enfermedad y medicaciones, fueron comparables entre los grupos en la línea base (Tabla 4) . Al tiempo de la valoración de la semana 0, muchos pacientes recibieron otras medicaciones para EC que incluyen compuestos 5-ASA (48 a 64 por ciento) , esteroides orales (43 a 63 por ciento) o azatioprina/6-mercaptopurina (18 a 37 por ciento) , con o sin otros agentes. Veintisiete pacientes retirados del estudio previo a la terminación de las 12 semanas: 10 en el grupo de placebo, y 6, 5, y 6 en los grupos 3+0, 3+3, y 6+6 mg/kg de grupos de natalizumab, respectivamente.

TABLA 4: CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y MEDICACIONES EN LA LÍNEA BASE Característica Placebo 3+0MG KG 3+3 MG KG 6+6 MG/KG Pacientes aleatorizados 63 68 66 51 Edad y rango medio (yr) 34(18-68) 36(18-66) 36(19-64) 35(19-62) Duración y rango de enfermedad medio 8.9(0.3-64.3) 8.4(0.5-27.5) 8.1(0.5-22) 7.8(0.6-29) Línea base CDAI y rango medio* 300(186-447) 288(21 1 -427 298(219-442) 296(210-429) Sitio de enfermedad lleal 15(24%) 9(13%) 17(26%) 12(24%) Colónico 11(17%) 16(24%) 16(24%) 16(31%) Ileocolónico 37(59%) 43(63%) 33(5%) 23(45%) Gender: Femenino 33(52%) 41(60%) 36(55%) 26(51 %) Peso e intervalo medio (kg) 68(42-100 66(41-95) 64(44-97%) 69(44-98) Medicaciones concomitants Medicaciones no concomitantes para enfermedad de Crohn 12(19%) 11(16%) 9(14%) 5(10%) Compuestos 5 ASA 30(48%) 40(59%) 42(64%) 3059%) Esteroides orales 31(49%) 31(46%) 37(56%) 32(63%) Azatioprina o 6-MP (+esteroides) 2(35%) 25(37%) 17(26%) 9( 18%) *Ocho de 248 pacientes tienen un registro CDAIA <220 en la línea base. Cinco de estos 8 pacientes fueron elegibles (CDAI > 220) , en base a su selección hematocrito, la cual fue el valor disponible para aleatorizacion, pero tienen registros <220 cuando se recalculan subsecuentemente usando el hematocrito de línea base. El registro CDAI para los otros 3 pacientes fue incorrectamente calculado al tiempo de la aleatorizacion. +5 ASA, esteroides o inmunosupresivos .

Respuestas Clínicas, Remisiones y Registros CDAI Medios La proporción de pacientes que logran una respuesta clínica (es decir, al menos una reducción de 70 puntos en CDAI de la línea base) , fue estadísticamente significantemente mayor que el placebo en todos los tres grupos de natalizumab a las semanas 4, 6 y 8 (Tabla 5 y Figura 6) , y este efécto persistió hasta la semana 12 en dos grupos que recibieron 2 infusiones de natalizumab. Las tendencias del mejoramiento en las proporciones de respuesta crítica se observaron tan temprano como 2 semanas después del primer tratamiento, y el grupo de natalizumab de 3+3 mg/kg demostró una diferencia estadísticamente significativa de placebo en este punto de tiempo. Los resultados para la disminución de línea de base en registro CDAI promedio (tabla 6) corresponden con la proporción de respuesta encontrada.

Tabla 5. Proporciones de Remisión y Respuesta Clínica en la Población ITT Punto de tiempo PLACEBO NATALXZUMAB NATALIZUMAB NATALIZUMAB (N=63) 3+0 MG/KG 3+3 MG/KG 6+6 MG/KG (N=68) (N=66) (N=51) REMISION (CDAK150) NO. DE PACIENTES (%) Semana 2 6(10) 10 (15) 13 (20) 6(12) valor P 0.328 0.127 0.745 Semana 4 9(14) 21 (31) 19(29) 15(29) valor P 0.02 0.027 0.028 Sanana 6 (punto final prim. ) 17(27) 20(29= 29 (44) 16(31) valor P 0.757 0.030 0.533 Semana 8 10 (16) 19(28) 27 (41) 22 (43) valor P 0.107 <0.001 <0.001 Semana 12 17 (27) 19(28) 28(42) 21(41) valor P 0.992 · 0.042 0.091 RESPUESTA (>70 CAIDA DE PUNTO) NO. DE PACIENTES (%) Semana 2 19(30) 31 (46) 36(55) 22(43) valor P 0.081 0.004 0.136 Semana 4 18 (29) 32 (47) 41 (62) 27 (53) valor P 0.029 <0.001 0.006 Semana 6 2 (38) 40 (59) 47 (71) 29(57) valor P 0.022 <0.001 0.039 Semana 8 22 (35) 38 (56) 44(67) 28 (55) valor P 0.018 <0.001 0.028 Semana 12 27(43) 34 (50) 40(61) 33(65) valor P 0.503 0.033 0.018 Las negrillas realzan los resultados estadísticamente significativos cuando se comparan con placebo .

Tabla 6. Disminución de Linea de Base en Registro CDAI Promedio Punto de tiempo PLACEBO NATALIZUMAB NATALI UMAB NATALIZUMAB (N=63) 3+0 MG/KG 3+3 MG/KG 6+6 MG/KG (N=68) <N=66) (N=51) DISMINUCION PR0MEDI0P EN REGISTRO CDAI DE LINEA DE BASE (SD) Semana 2 39, .3 (73.5) 63 .5 (74.8) 80.0 (68.9) 60 .5 (68.3) valor P contra placebo 0. 061 0. 001 0. ,103 Semana 4 37, .3 (88.8) 79 .9 (89.5) 100.7 (76.4) 84 .2 (90.5) valor P contra placebo 0. 004 <0 .001 0. 003 Semana 6 49. .3 (97.8) 81 .5 (86.1) 119.4 (79.1) 97.2 (94) valor P contra placebo 0. 042 <0 .001 0. 004 Semana 8 49. .7 (99.5) 82. .4 (87.2) 117.8 (90.7) 106. .9 (102.9) valor P contra placebo 0. 053 <0, .001 0. 001 Semana 12 63. .1(103.9) 70. .1 (91.7) 119.2 (111) 112 .5 (96.4) valor P contra placebo 0. 729 0. 001 0. 008 La disminución de linea de base se define como (semana 0-semana n) SD = desviación estándar Las negrillas realzan los resultados estadísticamente significativos cuando se comparan con placebo . Cuatro semanas después del primer tratamiento, antes de que los pacientes recibieran el segundo tratamiento, todos los tres grupos de natalizumab tuvieron una proporción de forma estadística significativamente mayor de la remisión comparado con pacientes en el grupo de placebo (tabla 5 y figura 7) . Sin embargo, en la semana 6, el punto final primario presuntamente definido, la proporción de paciente en remisión clínica, fue de forma estadística significativamente mayor solamente en el grupo de natalizumab 3+3 mg/kg comparado con placebo. En la semana 8, ambos grupos que recibieron dos infusiones de natalizumab (ya sea 3 ó 6 mg/kg) demostraron proporciones de remisión de forma estadística significativamente mayores comparado con placebo. En la semana 12, el grupo de natalizumab 3+3 mg/kg continuó demostrando un beneficio estadísticamente significativo sobre placebo para la remisión clínica, mientras que el grupo 6+6 mg/kg demostró una fuerte tendencia para el beneficio sobre placebo por este efecto.

Predictores de Remisión o Respuesta Usando los resultados en la semana 6, se realizó un análisis para identificar las variables de línea de base que pueden predecir la remisión o respuesta clínica. Las variables examinadas incluyen sitio de la enfermedad, duración de la enfermedad, registro CDA de línea de base, uso concomitante de esferoides orales, uso concomitante de azatioprina o 6-mercaptopurina, y síntomas extraintestinales . El registro de CDAI de línea de base fue un predictor significante de remisión (P<0.001); pacientes con un CDAI de línea de base superior fueron menos probable que logren la remisión. Sin embargo, CDAI de línea de base no predijo la probabilidad de respuesta. Todas las otras variables analizadas no fueron predictores significantes de remisión o respuesta.

Calidad de Vida Un mejoramiento estadísticamente significativo en registros promedio de EII se observó en todos los grupos de tratamiento con natalizumab en la semana 6 comparado con placebo. Por la semana 12, solamente los grupos de tratamiento que recibieron dos infusiones de natalizumab continuaron para tener registros de EII que fueron significativamente superiores que el grupo de placebo (Tabla 7) . TABLA 7: REGISTROS DE EII PROMEDIO PUNTO DE PLACEBO NATALIZUMAB NATALIZUMAB NATALIZUMAB TIEMPO (N=63) 3+0 MG/KG 3+3 MG/KG 6+6 MG/KG (N=68) (N=66) (N=51 ) REGISTRO IBDQ, PROMEDIO (INTERVALO) Semana 0 130(66-192) 130(52-188) 136(79-194) 123(55-194) Semana 6 142(61-219) 157(81-221) 163(99-211) 155(67-224) valor P 0.008 <0.001 <0.001 Semana 12 145(61-217) 151(81-221) 163(86-221) 153(64-215) valor P 0.486 0.021 0.014 Las negrillas realzan los mejoramientos en el registro EII cuando se comparan con cada línea de base de tratamiento .

Proteína C-reactiva Los pacientes quienes tuvieron niveles elevados de proteína C-reactiva de suero en línea de base recibieron valoraciones periódicas de aquellos niveles durante la prueba. Aquellos quiénes recibieron dos infusiones de natalizumab exhibieron una reducción significante de la línea de base en niveles de suero promedio de proteína C-reactiva comparado con pacientes en el grupo de placebo (Figura 8) . El mejoramiento se mantuvo a través de la semana 12 en pacientes quienes recibieron dos infusiones de 3 mg/kg de natalizumab.

Seguridad y Tolerabilidad El tratamiento con natalizumab en todos los niveles de dosis fue bien tolerado en todo el periodo de estudio de 12 semanas. Números similares de pacientes de cada grupo se retiraron del estudio para eventos adversos (es decir, 2 en el grupo de placebo, 1 en el grupo de 3 mg/kg de natalizumab, 2 en el grupo de 3+3 mg/kg de natalizumab, y 3 en el grupo de 6+6 mg/kg de natalizumab) . Todos los 31 pacientes reportaron un serio evento adverso durante la principal fase de estudio (es decir, 9 en el grupo de placebo, 8 en el grupo de 3 mg/kg de natalizumab, 8 en el grupo de 3+3 mg/kg de natalizumab, y 6 en el grupo de 6+6 mg/kg de natalizumab) . Se valoraron eventos adversos no serios que se relacionan para estudiar el fármaco y ninguno fue fatal; la mayoría fueron admisiones de hospital por complicaciones o síntomas asociados con CD. Los números de pacientes que expresaron eventos adversos emergentes al tratamiento fueron similares en los diversos grupos de tratamiento: 52 (83 por ciento) en el grupo de placebo, 51 (78 por ciento) en el grupo de 3 mg/kg de natalizumab, 57 (88 por ciento) en el grupo 3+3 mg/kg de natalizumab, y 41 (80 por ciento) en el grupo de 6+6 mg/kg dé natalizumab. La Tabla 8 muestra eventos adversos no relacionados con CD con una incidencia al menos 5 por ciento mayor en un grupo de natalizumab comparado con el grupo de placebo. Ninguno de estos varios tipos de eventos adversos fue estadísticamente diferente del placebo y ninguno se consideró que presenta un perfil de seguridad inaceptable para el uso de natalizumab en pacientes con moderado a severo CD. TABLA 8: EVENTOS ADVERSOS NO RELACIONADOS CON ENFERMEDAD DE CROHN CON >5% DE INCIDENCIA SOBRE PLACEBO Y OTROS EVENTOS DE INTERÉS TERMINO PREFERIDO PLACEBO 3+0 3+3 6+6 N=63 N=65 N=65 N=51 Dolor de pecho 0(0) 2 (3) 2(3) 4 (8) Conjuntivitis 0(0) 2(3) 5(8) 0(0) Vértigo 0(0) 6(9) 3(5) 0(0) Fiebre 1(2) 4 (6) 3(5) 4 (8) Síndrome de influenza 6(10) 9(14) 7 (11) 10 (20) Dolor de cabeza 20 (32) 19(29) 27 (42) 14 (27) Dolor 4 (6) 4 (6) 4(6) 11 (22) Sinusitis 0(0) 0(0) 0(0) 3(6) OTROS EVENTOS: Reacción por infusión* 0(0) 0(0) 1(2) 1(2) pts con anticuerpos anti- 0(0) 8(13) 4(6) 1 (2) natalizumab * Que conduce a interrupción o cesación de infusii Se detectaron anticuerpos anti-natalizumab en 13 pacientes tratados con natalizumab (7 por ciento) a la semana 12. Del total, pacientes con anticuerpos anti-natalizumab detectables, no fueron más probablemente experimentando un evento adverso o evento adverso serio que aquellos que no tienen anticuerpos anti-natalizutnab detectables. Dos pacientes experimentaron reacciones de infusión; en ambos, el evento ocurrió durante la segunda infusión. Un paciente en el grupo de natalizumab 3 + 3 mg/kg, experimentó síntomas de escozor medio y eritema, y se encontró subsecuentemente positivo para los anticuerpos anti-natalizumab. Un paciente en el grupo de natalizumab 6+6 mg/kg, experimentó síntomas de escozor y escalofrío medios. Estos síntomas se resolvieron sin tratamiento, y el paciente fue subsecuentemente encontrado por ser negativo para los anticuerpos anti -natalizumab detectables. Aunque el punto final de eficacia primaria prospectivamente definido (remisión clínica definida como CDAI < 150 a la semana 6) , fue estadísticamente significantemente superior al placebo solamente por el grupo natalizumab 3+3 mg/kg, se observó beneficio significante para este resultado a 4 puntos de tiempo separados para el grupo 3+3 mg/kg (semanas 4, 6, 8 y 12) y dos puntos de tiempo para el grupo 6+6 mg/kg (semanas 4 y 8, sin una tendencia para beneficio a la semana 12) . Combinado con los hallazgos de que las proporciones de pacientes que experimentan una respuesta clínica (definida como al menos caída de 70 puntos en CDAI de la línea base) , fueron significantemente superiores al placebo para todos los tres grupos de natalizumab a la semana 4, 6 y 8 puntos de tiempo y al punto de tiempo de la semana 12 para los dos grupos de tratamiento que recibieron dos infusiones de natalizumab, estos datos proporcionan fuerte evidencia para la eficacia de natalizumab en el tratamiento de moderada a severamente activo EC. Además, los efectos benéficos de natalizumab en la respuesta clínica y relaciones de remisión basadas en los mejoramientos en CDAI , son corroborados por mejoramientos significantes en la CDV relacionada con la salud, medidos por el EIIQ y mejoramiento en la proteína reactiva C del suero, un reactivo de fase aguda usado para cuantificar la inflamación generalizada. Los niveles de dosificación de saturación del receptor en el ensayo de EC, son comparables con las dosificaciones del ensayo de EM, y de este modo, los niveles de saturación del receptor deben ser comparables en el ensayo EC. Los niveles de saturación del receptor en el ensayo EC son así asociados con los niveles disminuidos de inflamación, como se demuestra por los niveles de la proteína reactiva C y un mejoramiento en el bienestar total del paciente, como se demuestra por el CDAI. No se identificaron relaciones de seguridad serias para cualquiera de los grupos de tratamiento con natalizumab. El porcentaje de pacientes que desarrolló anticuerpos anti-natalizumab detectables fue bajo y no hubo eventos adversos significantes asociados con los anticuerpos anti-natalizumab detectables. El presente estudio proporciona evidencia complementaria para la efectividad y tolerabilidad del antagonistmo de alfa-4 integrina por natalizumab en el tratamiento de signos clínicos y síntomas de moderados a severos EC activos. Además, la evidencia de estos datos proporciona que el antagonismo de alfa-4 integrina es un mecanismo efectivo para tratar EC que origina la posibilidad de que esta modalidad pueda ser más aplicable para el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes crónicas .

EJEMPLO 3 EFECTO DE NATALIZUMAB EN LEUCOCITOS ACTIVADOS DE CIRCULACIÓN EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO El negociante de las subseries de leucocitos, está involucrado en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria del intestino (EII) . Debido a que las alfa-4 integrinas son mediadores claves de la migración de leucocitos a través del endotelio vascular, siendo que son expresados en todos los leucocitos, excepto neutrófilos, los efectos de una infusión única de 3 mg/kg de natalizumab (Antegren®) en las subseries de leucocitos de circulación básicos, células asesinas naturales (NK) y células T activadas en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (EII) . También se ha mostrado previamente que una infusión única de 3 mg/kg de natalizumab, produce un origen elevado en los leucocitos sanguíneos periféricos en animales y voluntarios sanos ("Un estudio de toxicidad intravenosas semanal de seis meses con Antegren™ en monos cinomólogos con una recuperación de seis semanas" Atenía Report 1998, No. 723-013-098) . Sin embargo, se desconoce si el natalizumab podría tener efectos diferenciales en las subseries de leucocitos dado que todos los leucocitos excepto los neutrófilos, expresan alfa-4-integrinas . Métodos. Leucocitos extraídos de sangre periférica de enfermedad de Crohn (EC; 18 natalizumab, 12 placebo) y 10 colitis ulcerativa (UC; todos recibieron natalizumab -no placebo), se analizaron pacientes pre, 1, 2, 4, 8 y 12 semanas posteriores a la infusión por clasificación celular activada por fluorescencia (FACS) . Se midieron los registros de actividad de la enfermedad y niveles de natalizumab del suero en cada punto de tiempo. Se probaron cambios significantes comparados con la línea base (p<0.05) y correlaciones por las pruebas ilcoxon y Sperman, respectivamente. La prueba de rango señalado Wilcoxon para análisis de cambios en las subseries de leucocitos, fueron comparables con la línea base dentro de los grupos de tratamiento (p<0.05 denota significancia) . Las pruebas de correlación de rango Sperman se usaron para valorar la correlación entre los parámetros de actividad de la enfermedad, niveles de natalizumab y subseries de leucocitos en aquellos pacientes que recibieron natalizumab. Se tomó sangre venosa inmediatamente previo a la infusión de natalizumab/placebo y nuevamente a uno, dos, cuatro, ocho y doce semanas posteriores a la infusión. El método de LymphoprepTM (Nycomed, Dinamarca) , se usó para aislar los linfocitos de sangre periférica (PBLSs) , previo al análisis por clasificación celular activada por fluorescencia (FACS, Becton Dickenson, Oxford, UK) , en conjunto con el software Consort 30 (Amlot et al., 1996 Clin. Exp. Immunol . 105:176-82. Los porcentajes de PBL que expresan los siguientes marcadores se midieron usando análisis FACS: CD19 (células B) , TCRap (células t) , CD3 (células pan-T) , TCRy6 (células T) , CD4 ^xiliadoras/Th-l células T) , CD8 (citotóxico, células T supresoras) y CD16 (células NK) . Los porcentajes de células TCRa que expresan los antígenos de activación CD38, CD25 (cadena a del receptor de interleucina) , CD26, CD69 y HLA-DR, se midieron, además de las subseries de células nativas (CD45RA) y T de memoria (CD45RO) y "células NK-T" (CD57*/CD3*) . El porcentaje de células T citotóxicas/supresoras (CD8+) que expresan los antígenos de activación CD28 y HLA-DR, también se midieron. Resultados. Los conteos de células eosinófilas, basófilas, monocitos, B y T, fueron todos significantemente elevados por _> 1 semana posterior a natalizumab. Los conteos totales de linfocitos, tanto en las células B como T, fueron significantemente incrementados, comparados con los niveles de línea base. Los conteos de neutrófilo y basófilo fueron sin cambio. Las células T que expresan los marcadores de activación CD25, CD26, HLA-DR, CD8DR, CD8 , CD28, CD45RO y CD45RA, fueron significantemente elevados comparados con la línea base a > 4 ? 1 semana en pacientes CU y EC, respectivamente. Las células CD38+ y CD69' fueron elevadas a >1 semana en pacientes CU únicamente. Las células NK fueron sin cambio posteriores a la infusión en todos los pacientes y as células T de tipo NK (CD47) , fueron elevadas a 1 semana en pacientes EC solamente. No se encontraron cambios significantes en las célula T gama-delta (?d) en pacientes EC/CU) . Los cambios en las subseries de células T, no se correlacionan con la actividad de la enfermedad en los niveles de natalizumab en suero. Los cambios de leucocitos encontrados posteriores al natalizumab no fueron detectados después del placebo. Los conteos de linfocitos permanecieron elevados a 4 semanas posteriores a la infusión en pacientes con enfermedad de Cronh (p=0.002) y en aquellos pacientes con colitis ulcerativa (p=0.02), antes de regresar a los valores de pre- tratamiento a la semana 8 (Gordon et al., 2002 Aliment. Pharm & Ther 16: 699-706; yt Gordon et al., 2001 Gastroenterology 121:268-74). El efecto de natalizumab en los eosinófilos de circulación y monocitos, se muestra en las Figuras 9A y 9B. Los conteos de neutrófilos y basófilos se observaron por permanecer sin cambios en todos los grupos de pacientes estudiados. Las figuras 10 y 11 demuestran el efecto de la administración de natalizumab en subseries de células T de circulación especifica y células asesinas naturales en pacientes con la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa. Las barras de error denotan estándares de desviación en cada gráfica. No se detectaron cambios significantes en subseries de leucocito básico después de la infusión de placebo. La administración del placebo a los pacientes de placebo 11 se muestran en la Tabla 9. Se detectaron algunos cambios en antigenos de activación que expresan linfocitos en puntos de tiempo aislado únicamente en pacientes de Crohn (Tabla 10) .

Tabla 9: Subseries de leucocitos en pacientes con la Enfermedad Crohn tratados con Placebo Subserie Semana 0 Semana 1 Semana 2 Semana 4 Semana 8 Célula Media SD Media SD Media SD Media SD Media SD xlOVmL Limfocitos .60 .33 .55 .36 .82 .67 AS .29 .5 1 .3 1 Neutrófilos .21 .75 .18 .48 .86 .36 .61 .26 .91 .15 Eosinófilos .19 .16 .17 .13 .15 .13 .20 .12 .14 .10 Basófilos .19 .30 .14 .09 .09 .07 .09 .03 .08 .05 Monocitos .60 .33 .55 .36 .82 .67 .48 .29 .51 .31 Tabla 9 Valores de la subserie de media (SD) de leucocito después del placebo; diferencias no significantes en cualquier grupo comparado con valores linea base (semana 0) . Tabla 10 Células T y Marcas NK en pacientes con la enfermedad de Crohn tratados con Placebo Células de Semana 0 Semana 1 Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12 Subserie Media SD Media SD Media SD Media so Media SD Media SD xlOVmL Linfocitos 36 .57 .12 S7 .83 08 .34 .98 .28 .74 .62 .84 .99 .53 .81 Jf .28 .88 .98 .84 .79 .17 .81 C0OS+ .18 .11 .12 .07 .27 .22 .17 .17 .18 .15 .22 .17 CD26+ 49 J2 .38 27 .80 .61 .54 .49 M .55 .58 .41 CD45 A+ 74 .41 .57 .39 95 .69 .68 .59 68 .57 M .56 CD45RO+ 42 JO 31 .18 .SO .27 .39 .24 .42 .35 , 40 .33 CD38+ .42 .29 31 .23 .46 .38 .35 .27 33 .25 .40 .25 CD69+ .14 .20 .67 .71 13 .12 .03 .04 .12 .22 .10 .08 HL-A-Dft+ 19 .JO .15 .09 25 .20 .16 l .17 .10 .22 .16 CD8+ .11 .09 .» .06 .16 .15 .09 .07 .08 .05 12 .11 CD8+CD28 .21 .11 .16 .11 30 .20 .22 .21 20 .18 .23 .14 CD8+D + .11 .09 W .06 .16 .15 .09 .07 .08 .05 .12 .11 CDS7+CD3 -t- .08 .06 .06 .05 .10 .JO .07 .94 .07 .05 .10 .15 CD16+CD3 - U .09 .12 .09 .16 .18 .09 .04 .12 -t2 .17 .19 TCft}4 - .1 1 .16 .08 .09 .18 J8 .10 .13 09 .09 Jl .10 KappaMAb .02 .03 -03 .05 .05 .08 .07 09 J03 .94 '. .10 .01 Tabla 10 Las columnas muestran los conteos medios (SD) de las subseries de células T y células NK tipo de pacientes de placebo del estudio de la enfermedad de Crohn comparado con valores de línea base (prueba de rango señalado de Wilcoxon; p<0.05). Se muestra diferencias significantes comparadas a la línea base en la sangre. Se muestran derivaciones estándar para cada media en números itálicos. No hay correlación significante entre el conteo de linfocitos y el registro de la actividad de la enfermedad en ya sea pacientes con la enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa (Tablas 11 y 12), no hay cualquier correlación significante encontrada entre subseries de linfocito individual y actividad de la enfermedad. No se detectó correlación significante entre niveles de suero natalizumab y cambios en subseries de leucocito a uno, dos o cuatro semanas después de la infusión. El natalizumab es indetectable en al menos todos los pacientes a las ocho semanas. Así las correlaciones no se calcularon para punto de tiempo. Tabla 11: Valores Sperman R comparando las subseries del linforcito y actividad de la enfermedad. Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa Subseries Semana 1 Semana 2 Semana 4 Semana 1 Semana 2 Semana 4 Linfocitos 0.16 4.37 -0.01 -0.63 4.19 0.03 TCRad 0.26 4.29 0.05 4.59 4J9 0 CDÍ5 0.44 0.07 0.? 4.3 4.46 ai 7 CD26 0.31 -0.22 -0.11 4.39 4-29 0.10 CD 5RA 0.29 ¦0.25 0.19 -0.54 -0.39 0.51 CD4SRO 032 -0.27 0.34 0.18 4.17 4.05 CD38 0.31 -0.08 001 4.57 003 : 4.05 C 69 -0.32 0.12 0.12 4 15 0.28 0.12 HLA-DR 0.19 -0.05 -0.01 0.12 4.13 · 0.15 CD8CD28 o.oi -0.17 -0.13 4.18 4.04 4.17 CD8DR 0.11 •0.19 -0.18 1 0-07 024 CD57 0.19 4.08 -0.04 0.21 4.15 0 15 CDltf •o.os ¦0.3 -0.15 4.19 0.1 4.32 TCRy« 0-34 0.14 4.31 4.63 4.47 4.66 I aL pa »b -0.11 4.02 •0.2 0.05 4.27 0.19 Tabla 11 Correlación significante no encontrada entre conteos de subserie de linfocitos y CDAI (pacientes con la enfermedad de Crohn o como registro Powell-Tuck (colitis ulcerativa) .

Tabla 12: Valores Sperman R. Comparando las subseries del infocito con suero de Natalizumab Tabla 12 La correlación no significante entre la actividad de la enfermedad y las subseries de linfocito, excepto para el total de conteos de linfocito a la semana 4 (p = 0.04) . Basados en los datos anteriores, una infusión de 3mg/kg de natalizumab única produce incremento en los niveles de circulación de más, pero no de todas las subseries de leucocito en pacientes con IBD activo. Los conteos de eosinophil circulante, monocito y linfocito son significativamente elevados antes de los valores de línea base por al menos cuatro semanas después de la infusión en más pacientes. Un amplio rango de subseries de células T que circulan son significantemente incrementadas antes de los valores del pretratamiento, particularmente aquellos que expresan antígenos de activación. Sin embargo, los conteos de células NK (CD16+/CD3") no se afectaron por el natalizumab, y las células T CD57+ se afectaron a mucho menor grado por el natalizumab que otras subseries de células T. Los linfocitos que expresan el receptor de célula ?d? también no se afectaron por el natalizumab, sugiriendo que la alfa-4 integrina es ya sea no expresada, o se expresa a un nivel inferior en esas células . Así, en pacientes IBD activos, el natalizumab puede limitar que circulen y mantener en circulación muchas subseries de linfocitos activados y leucocitos. Las células NK, células ?d, neutrofilos y basofilos no parecen afectados por la administración de natalizumab, el cual puede sugerir que son mediadores menos importantes en el tráfico de estas células tipo. Mientras la presente invención ha sido descrita con referencia a las modalidades específicas de estas, se entenderá por aquellos expertos en la técnica que pueden hacerse varios cambios y pueden ser substituidos equivalentes sin dañar el verdadero espíritu y ámbito de la presente invención. Todas estas modificaciones pretenden ser dentro del ámbito de la invención. Las Solicitudes Provisionales Estadounidenses Nos. 60/360,134 y 60/374,501 presentadas respectivamente el 25 de Febrero de 2002 y 23 de Abril de 2002 se incorporan aquí por referencia en su totalidad para todas las propuestas.

Se hace constar que con relación a esta fecha, el mejor método conocido por la solicitante para llevar a la práctica la citada invención, es el que resulta claro de la presente descripción de la invención.

Claims (58)

1. REIVINDICACIONES
2. Habiéndose descrito la invención como antecede se reclama como propiedad lo contenido en las siguientes reivindicaciones. 1. Método para reducir crónicamente inflamación patológica en un paciente en necesidad del mismo, caracterizado porque comprende administrar crónicamente un agente al paciente que inhibe alfa-4integrina un dímero que comprende alfa-4integrina en una cantidad terapéuticamente efectiva. 2. Método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la administración crónica es por un período de al menos 6 meses .
3. 3. Método de conformidad con la reivindicación 2, caracterizado porque la administración crónica es por un período de al menos 12 meses.
4. 4. Método de conformidad con la reivindicación 1, caracteri ado porque el agente se administra repetidamente en una manera que se enlaza a alfa-4 integrina o un dímero que comprende alfa-4 integrina, y en donde la administración mantiene saturación del receptor alfa-4 integrina a un nivel suficientemente para suprimir crónicamente la inflamación en el paciente.
5. 5. Método de conformidad con la reivindicación 4, caracterizado porque el agente se administra repetidamente al paciente al que la saturación del receptor alfa-4 integrina es alrededor de al menos 65% hasta alrededor de 100% en el paciente.
6. 6. Método de conformidad con la reivindicación 5, caracterizado porque la saturación es al menos 75%.
7. 7. Método de conformidad con la reivindicación 5, caracterizado porque la saturación es al menos 80%.
8. 8. Método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 ó 4, caracterizado porque el agente que enlaza a dímeros de alfa-4 integrina.
9. 9. Método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1 ó 4, caracterizado porque el agente es un anticuerpo monoclonal o un fragmento inmunológicamente activo del mismo.
10. 10. Método de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque el anticuerpo monoclonal es natalizumab.
11. 11. Método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el dímero alfa-4 integrina es alfa-4 beta-1.
12. 12. Método de conformidad con la reivindicación 4, caracterizado porque el agente se administra en una cantidad suficiente para saturar al menos un receptor de dímero alfa-4 integrina con ello inhibe la inflamación patológica.
13. 13. Método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque los receptores dímeros son alfa-4 beta-1 o alfa-4 beta-7, y la inflamación patológica es causada por esclerosis múltiple.
14. 14. Método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque los receptores dímeros son alfa-4 beta-1 o alfa-4 beta-7, y la inflamación patológica es causada por una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal .
15. 15. Método de conformidad con la reivindicación 14, caracterizado porque la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal es la Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o enfermedad inflamatoria del intestino.
16. 16. Método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-11, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal.
17. 17. Método de conformidad con la reivindicación 16, caracterizado porque la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal es la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o enfermedad inflamatoria del intestino.
18. 18. Método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 1-11, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por esclerosis múltiple.
19. 19. Método para determinar la eficacia de un régimen de administración crónica para el tratamiento de inflamación patológica en un sujeto, caracterizado porque la inflamación patológica se modula por una alfa-4 integrina que comprende medir la saturación de la alfa-4 -integrina o un dímero que comprende alfa-4 integrina.
20. 20. Método de conformidad con la reivindicación 19, caracterizado porque el dímero ala-4 integrina es alfa-4 eta- 1 o alfa-4 beta-7.
21. 21. Método de conformidad con la reivindicación 19, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por la Enfermedad de Crohn, y la medición de la proteína C-reactiva y/o CDAI en el paciente mide la saturación de alfa-4 integrina .
22. 22. Método de conformidad con la reivindicación 19, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por esclerosis múltiple.
23. 23. Método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la inflamación patológica es una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal y comprende administrar crónicamente una dosis terapéuticamente efectiva de natalizumab o un fragmento inmunológicamente activo del mismo a un paciente en necesidad del mismo suficiente para tratar o disminuir la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal .
24. 24. Método de conformidad con la reivindicación 23, en donde la enfermedad del tracto gastrointestinal es la enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa.
25. 25. Método de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 23 ó 24, caracterizado porque el natalizumab se administra por infusión cada cuatro semanas por al menos 6 meses en una cantidad de alrededor de 1 mg/kg por paciente a alrededor de 20 mg/kg por paciente.
26. 26. Método de conformidad con la reivindicación 25, caracterizado porque las infusiones se administran por al menos 12 meses.
27. 27. Método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque la inflamación patológica es esclerosis múltiple y comprende administrar crónicamente una dosis terapéuticamente efectiva de natalizumab o un fragmento inmunológicamente activo del mismo, a un paciente en necesidad del mismo suficiente para aliviar los síntomas de esclerosis múltiple.
28. 28. Método de conformidad con la reivindicación 27, caracterizado porque el natalizumab se administra por infusión cada cuatro semanas por al menos 6 meses en una cantidad de alrededor de 1 mg/kg por paciente hasta alrededor de 20 mg/kg por paciente.
29. 29. Método de conformidad con la reivindicación 28, caracterizado porque las infusiones se administran por al menos 12 meses.
30. 30. Composición para tratamiento crónico de inflamaciones patológicas en un paciente que comprende un agente en una cantidad suficiente para aliviar los síntomas de la inflamación patológica en el paciente en necesidad del mismo.
31. 31. Composición de conformidad con la reivindicación 30, caracterizado porque la composición además comprende un estabilizador, un portador y/o un excipiente.
32. 32. Composición de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 30 ó 31, caracterizada porque la composición además comprende un estabilizador, un portador y/o un excipiente.
33. 33. Composición de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 30 ó 31, caracterizado porque el agente es natalizumab.
34. 34. Composición de conformidad con la reivindicación 33, caracterizada porque el natalizumab se formuló para infusiones intravenosas en la cantidad de alrededor de 1 mg/kg por paciente hasta alrededor de 20 mg/kg por paciente para administración cada 4 semanas por al menos 6 meses.
35. 35. Composición de conformidad con la reivindicación 33, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por esclerosis múltiple.
36. 36. Composición de conformidad con la reivindicación 33, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal.
37. 37. Composición de conformidad con la reivindicación 36, caracterizada porque la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal es la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o enfermedad inflamatoria del intestino .
38. 38. Terapia de combinación para el tratamiento crónico de inflamación patológica en un paciente, caracterizada porque la terapia de combinación comprende una composición de cualquiera de las reivindicaciones 30-33 y un compuesto que disminuye la inflamación patológica.
39. 39. Terapia de combinación de conformidad con la reivindicación 38, caracterizada porque la inflamación patológica es causada por una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal.
40. 40. Terapia de combinación de conformidad con la reivindicación 39, caracterizado porque la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal es colitis ulcerativa, enfermedad inflamatoria del intestino o enfermedad de Crohn, y el compuesto es un 5 -aminosalicilato , un glucocorticoide, un derivado de tioguanina, metotrexato, una ciclosporina, un anticuerpo monoclonal que se enlaza a TNF o un antibiótico.
41. 41. Terapia de combinación de conformidad con la reivindicación 38, caracterizado porque la inflamación patológica es causada por esclerosis múltiple.
42. 42. Uso de un inhibidor alfa-4 integrina para la preparación de un medicamento para el tratamiento crónico de una inflamación patológica en un paciente en necesidad del mismo .
43. 43. Uso de un inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 42 ( en donde la condición patológica es causada por esclerosis múltiple.
44. 44. Uso de un inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 42, en donde la condición patológica es causada por una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal.
45. 45. Uso de un inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 44, en donde el inhibidor alfa-4 integrina es natalizumab, y la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal es la enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria del intestino o colitis ulcerativa.
46. 46. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 42, en donde el medicamento se formuló tal que los receptores alfa-4 integrina son saturados a nivel suficiente para suprimir la inflamación patológica donde el medicamento se administró al paciente.
47. 47. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 46, en donde el medicamento cuando se administra a un paciente proporciona receptores alfa-4 integrina, saturación de alrededor de al menos 65% hasta alrededor 100%.
48. 48. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 47, en donde la saturación es al menos 75%.
49. 49. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 47, en donde la saturación es al menos 80%.
50. 50. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 42-47, en donde el inhibidor se enlaza a los dímeros alfa-4 integrina.
51. 51. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 42-47, en donde el inhibidor es un anticuerpo monoclonal .
52. 52. Uso del inhibidor alfa-4 integrina. de conformidad con la reivindicación 51, en donde el anticuerpo monoclonal es natalizumab o un fragmento inmunológicamente activo del mismo.
53. 53. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 50, en donde al inhibidor se enlaza a alfa-4 beta-1.
54. 54. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 42, en donde el agente se administra en una cantidad suficiente para saturar uno o más receptores dímeros con ello inhiben la inflamación patológica .
55. 55. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 44, en donde el medicamento además comprende un compuesto el cual alivia una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal.
56. 56. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 55, en donde el compuesto es 5-aminosalicilato, un glucocorticoide, un derivado de tioguanina, metotrexato, una ciclosporina, un anticuerpo monoclonal que se enlaza a TNF, un antibiótico, un analgésico, un antidiarreico, o un anticolinergíco .
57. 57. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con cualquiera de las reivindicaciones 42-56, en donde el inhibidor es natalizumab y se formula en una cantidad de alrededor de 1 mg/kg por paciente hasta alrededor de 20 mg/kg por paciente por infusión intravenosa al paciente en necesidad del mismo cada 4 semanas por al menos 6 meses.
58. 58. Uso del inhibidor alfa-4 integrina de conformidad con la reivindicación 57, en donde el inhibidor se formuló para infusión intravenosa al paciente por al menos 12 meses.