RU2839966C1 - Method of conservative treatment of patients with formed intestinal fistulas of non-tumour genesis - Google Patents
Method of conservative treatment of patients with formed intestinal fistulas of non-tumour genesis Download PDFInfo
- Publication number
- RU2839966C1 RU2839966C1 RU2024131977A RU2024131977A RU2839966C1 RU 2839966 C1 RU2839966 C1 RU 2839966C1 RU 2024131977 A RU2024131977 A RU 2024131977A RU 2024131977 A RU2024131977 A RU 2024131977A RU 2839966 C1 RU2839966 C1 RU 2839966C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- fistula
- dressing
- intestinal
- layer
- wound
- Prior art date
Links
Abstract
Description
Область техники, к которой относится изобретениеField of technology to which the invention relates
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза.The invention relates to the field of medicine, namely to surgery, and can be used to treat patients with formed intestinal fistulas of non-tumor genesis.
Уровень техникиState of the art
Кишечные свищи (КС) - одно из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Кишечным свищом принято называть соустье между стенкой кишки и соседними тканями и органами, сформированное в виде канала, имеющего различную длину и ширину, с выходом на кожу или в полый орган или в ткани пациента. Несмотря на увеличение количества применяемых минимально инвазивных способов при оперативных вмешательствах и совершенствование качества хирургических инструментов, расходных материалов, частота возникновения кишечных свищей колеблется в пределах 0,1-18% при острых заболеваниях органов брюшной полости и 0,2-2% после операций по поводу повреждений. Летальность при кишечных свищах может достигать 82-90% [Екимов А.В., Шестопалов С.С., Рышков И.Л., Лечение высоких несформированных свищей желудочно-кишечного тракта путем использования дренажа активной аспирации с одновременным применением обтуратора из пенополиуретана].Intestinal fistulas (IF) are one of the most severe postoperative complications in abdominal surgery. An intestinal fistula is a junction between the intestinal wall and adjacent tissues and organs, formed in the form of a channel of varying length and width, with an outlet on the skin or into a hollow organ or tissue of the patient. Despite the increase in the number of minimally invasive methods used in surgical interventions and the improvement in the quality of surgical instruments and consumables, the incidence of intestinal fistulas fluctuates within 0.1-18% in acute diseases of the abdominal organs and 0.2-2% after operations for injuries. Mortality in intestinal fistulas can reach 82-90% [Ekimov A.V., Shestopalov S.S., Ryshkov I.L., Treatment of high unformed fistulas of the gastrointestinal tract by using active aspiration drainage with the simultaneous use of a polyurethane foam obturator].
Наличие кишечных свищей приводит к инвалидизации пациента. И даже при возможности прерывания стационарного этапа, данная группа пациентов периодически требует повторных госпитализаций для компенсации общего статуса из-за белковых и электролитных потерь, вторичного инфицирования мягких тканей. В связи с этим проблема лечения кишечных свищей очень актуальна и имеет большую социальную значимость. The presence of intestinal fistulas leads to patient disability. And even with the possibility of interrupting the inpatient stage, this group of patients periodically requires repeated hospitalizations to compensate for the general status due to protein and electrolyte losses, secondary infection of soft tissues. In this regard, the problem of treating intestinal fistulas is very relevant and has great social significance.
Известны различные способы лечения кишечных свищей. Одним из них является способ стентирования области свища саморасширяющимся полупокрытым металлическим стентом [Ярцев П.А., Тетерин Ю.С., Водясов А.В., Левитский В.Д., Кузьмин А.М., Рогаль М.М., Нугуманова К.А. Возможности эндоскопического метода в лечении свищей желудочно-кишечного тракта неопухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001146]. Однако установка такого стента сопряжена с рядом возможных технических сложностей, связанных с эндоскопической доставкой и установкой стента на необходимый уровень расположения свища, а также с физиологическими особенностями, включая наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и формирование «двустволок», при локализации свища в области петли тонкой кишки, расположенной под острым углом, что препятствует полному раскрытию стента, при расположении свища в отключенной петле кишечника, при сочетании множественных свищей без возможности перекрытия одним стентом. Кроме того, больший диаметр кишки в области стентирования по сравнению с максимально возможным диаметром раскрытого стента (до 3,2 см) делает невозможным полное перекрытие и протезирование области свища. Помимо технических ограничений, стентирование кишечных свищей связано с риском развития осложнений, а именно: при использовании полностью покрытого стента в неопухолевой стриктуре возможна его миграция из области свища с обтурацией просвета кишечника. Миграция в среднем отмечается у 8-17% пациентов, что приводит к развитию кишечной непроходимости, перфорации полого органа и необходимости немедленного удаления стента [Ярцев П.А., Тетерин Ю.С., Водясов А.В., Левитский В.Д., Кузьмин А.М., Рогаль М.М., Нугуманова К.А. Возможности эндоскопического метода в лечении свищей желудочно-кишечного тракта неопухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001146]. При использовании полупокрытого стента возможно его прорастание тканями, что делает невозможным в дальнейшем его удаление и требует использования техники «стент внутри стента». Учитывая все вышеперечисленное, использование данного способа лечения кишечных свищей очень ограничено как техническими аспектами самого способа, так и нозологией.There are various methods for treating intestinal fistulas. One of them is the method of stenting the fistula area with a self-expanding semi-covered metal stent [Yartsev P.A., Teterin Yu.S., Vodyasov A.V., Levitsky V.D., Kuzmin A.M., Rogal M.M., Nugumanova K.A. Possibilities of the endoscopic method in the treatment of gastrointestinal fistulas of non-tumor genesis. Surgery. Journal im. N.I. Pirogov. 2020;01:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001146] . However, the installation of such a stent is associated with a number of possible technical difficulties related to endoscopic delivery and installation of the stent at the required level of the fistula, as well as physiological features, including the presence of a pronounced adhesive process in the abdominal cavity and the formation of "double-barreled" fistulas, when the fistula is localized in the area of the small intestinal loop located at an acute angle, which prevents full opening of the stent, when the fistula is located in the disconnected intestinal loop, with a combination of multiple fistulas without the possibility of covering with one stent. In addition, a larger diameter of the intestine in the stenting area compared to the maximum possible diameter of the opened stent (up to 3.2 cm) makes complete closure and prosthetics of the fistula area impossible. In addition to technical limitations, stenting of intestinal fistulas is associated with the risk of complications, namely: when using a fully covered stent in a non-tumor stricture, it is possible for it to migrate from the fistula area with obstruction of the intestinal lumen. Migration is observed in 8-17% of patients on average, which leads to the development of intestinal obstruction, perforation of the hollow organ and the need for immediate stent removal [Yartsev P.A., Teterin Yu.S., Vodyasov A.V., Levitsky V.D., Kuzmin A.M., Rogal M.M., Nugumanova K.A. Possibilities of the endoscopic method in the treatment of gastrointestinal fistulas of non-tumor genesis. Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2020; 01: 46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001146]. When using a semi-covered stent, it may become overgrown with tissues, which makes its further removal impossible and requires the use of the "stent inside a stent" technique. Considering all of the above, the use of this method of treating intestinal fistulas is very limited by both the technical aspects of the method itself and the nosology.
Другим вариантом лечения кишечных свищей является применение обтурационных систем с целью герметизация области расположения свища [RU 199400]. Обтурационная система включает гибкую обтурирующую заслонку в виде изогнутой пластины, выполненной из материала с памятью формы, размещаемой в просвете кишки с обеспечением закрытия свищевого дефекта своей внешней поверхностью, снабженной продольными прижимными бортиками, а также подводящим и отводящим каналами, где выход подводящего канала расположен с внутренней стороны пластины, а вход отводящего канала - со стороны внешней поверхности пластины, при этом подводящий и отводящий каналы сформированы в трубке, соединенной с пластиной со стороны ее внешней поверхности. Однако использование обтурирующей системы с ее наружной фиксацией может приводить к ишемизации тканей из-за повышенного сдавления тканей жесткой конструкцией обтуратора в области свища. Кроме того, данный обтуратор не позволяет полностью «сомкнуть» свищ, что негативно сказывается на эффективности проводимого с помощью обтуратора лечения.Another option for treating intestinal fistulas is the use of obturating systems to seal the area of the fistula [RU 199400]. The obturating system includes a flexible obturating valve in the form of a curved plate made of a shape memory material placed in the lumen of the intestine to ensure closure of the fistula defect with its outer surface equipped with longitudinal pressure sides, as well as inlet and outlet channels, where the outlet of the inlet channel is located on the inner side of the plate, and the inlet of the outlet channel is on the outer surface of the plate, while the inlet and outlet channels are formed in a tube connected to the plate from its outer surface. However, the use of an obturating system with its external fixation can lead to tissue ischemia due to increased compression of the tissue by the rigid structure of the obturator in the fistula area. In addition, this obturator does not allow the fistula to be completely "closed", which negatively affects the effectiveness of the treatment carried out using the obturator.
Известны способы лечения пациентов со сформированными кишечными свищами с использованием тампонады области фистулы [Водясов А.В., Копалиани Д.М., Ярцев П.А., Калоева О.Х. Консервативное лечение пациентов с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4):78-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia202104178]. Недостатком данных способов является то, что постоянное применение антисептических растворов и регенерирующих мазей приводит к развитию гипергрануляций и резистентности микроорганизмов, а длительное существование свищей приводит к водно-электролитным нарушениям и снижению регенеративных способностей организма. Проведение тампонады кишечного свища может сопровождаться формированием отграниченной полости и абсцесса, что требует хирургической санации гнойного процесса и увеличивает время функционирования свища. There are known methods for treating patients with formed intestinal fistulas using tamponade of the fistula area [Vodyasov A.V., Kopaliani D.M., Yartsev P.A., Kaloeva O.Kh. Conservative treatment of patients with small intestinal fistulas. Surgery. Journal im. N.I. Pirogov. 2021; (4): 78-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia202104178]. The disadvantage of these methods is that the constant use of antiseptic solutions and regenerating ointments leads to the development of hypergranulation and resistance of microorganisms, and the long-term existence of fistulas leads to water-electrolyte disturbances and a decrease in the regenerative abilities of the body. Tamponade of an intestinal fistula may be accompanied by the formation of a delimited cavity and abscess, which requires surgical sanitation of the purulent process and increases the duration of the fistula's functioning.
Также известен способ лечения кишечных свищей, включающий обтурацию раны полимерным материалом и ее дренирование с помощью дренажной трубки, внедренной в поролоновый тампон и подключенной к вакуум-отсосу со степенью разряжения 0,1-0,5 кг/см2 [Заявка на изобретение RU 98103534/14]. При этом для обтурирования раны используют трехслойный комбинированный тампон, внутренний слой которого выполнен из биологически-активного материала, средний - полимерного, поверхностный - изоляционного. Недостатком этого способа является то, что при создании разрежения в свищевом ходе его содержимое поступает через дренаж, что приводит к увеличению размера свищевого хода, усилению потерь жидкости и электролитов, что в дальнейшем приводит к формированию губовидного свища, необходимости более длительной подготовки и увеличению объема оперативного вмешательства.Also known is a method for treating intestinal fistulas, which includes wound obturation with a polymer material and its drainage using a drainage tube inserted into a foam rubber tampon and connected to a vacuum suction device with a vacuum degree of 0.1-0.5 kg/ cm2 [Invention application RU 98103534/14]. In this case, a three-layer combined tampon is used to obturation the wound, the inner layer of which is made of a biologically active material, the middle layer is made of a polymer, and the surface layer is insulating. The disadvantage of this method is that when a vacuum is created in the fistula tract, its contents enter through the drainage, which leads to an increase in the size of the fistula tract, increased fluid and electrolyte losses, which subsequently leads to the formation of a labial fistula, the need for longer preparation and an increase in the volume of surgical intervention.
Следует отметить, что с началом использования вакуумной терапии (NPWT) появились новые перспективы в лечении пациентов с кишечными свищами. Применение NPWT позволяет произвести более быструю санацию гнойно-деструктивного процесса в ране вокруг свища, что приводит к созданию благоприятных условий для консервативного закрытия свища, либо преобразования его в сформированный трубчатый свищ с меньшим объемом потерь. Вакуумная терапия либо увеличивает вероятность самостоятельного закрытия кишечного свища, либо в 1,5-2 раза сокращает сроки его преобразования в сформированный трубчатый свищ с меньшим объемом кишечных потерь [В.А. Додай, Д.Л. Борисов, Ж.И. Терюшкова. Опыт применения вакуумной терапии в лечении наружных несформированных кишечных свищей // Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б. М. Костючёнка. 2016. №4.- С. 25-28. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-vakuumnoy-terapii-v-lechenii-naruzhnyh-nesformirovannyh-kishechnyh-svischey (дата обращения: 03.09.2024)]. Лечение кишечных свищей осуществляют посредством установки медицинской губки в рану, где располагается свищ ЖКТ, с последующим ее соединением с вакуумной системой, генерирующей отрицательное давление (50 мм рт.ст.). It should be noted that with the introduction of vacuum therapy (NPWT), new prospects have emerged in the treatment of patients with intestinal fistulas. The use of NPWT allows for faster sanitation of the purulent-destructive process in the wound around the fistula, which creates favorable conditions for conservative closure of the fistula or its transformation into a formed tubular fistula with less intestinal loss. Vacuum therapy either increases the likelihood of spontaneous closure of the intestinal fistula or reduces the time of its transformation into a formed tubular fistula with less intestinal loss by 1.5-2 times [V.A. Dodai, D.L. Borisov, Zh.I. Teryushkova. Experience in using vacuum therapy in the treatment of external unformed intestinal fistulas // Wounds and wound infections. Journal named after professor B.M. Kostyuchenok. 2016. No. 4. - P. 25-28. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-vakuumnoy-terapii-v-lechenii-naruzhnyh-nesformirovannyh-kishechnyh-svischey (date accessed: 09/03/2024)]. Treatment of intestinal fistulas is carried out by inserting a medical sponge into the wound where the gastrointestinal fistula is located, followed by connecting it to a vacuum system that generates negative pressure (50 mm Hg).
Однако стимулирование репаративной регенерации исключительно за счёт вакуумтерапии не обладает достаточной эффективностью, поскольку не приводит к дополнительной активации резидентных прогенеторных клеток через рецепторный аппарат, а лишь создает условия, облегчающие рост грануляционной ткани. Использование в вакуумных системах защитных пленок не обеспечивает необходимую регенерацию и защиту тканей под повязкой. Помимо этого, известный способ не учитывает уровень расположения кишечного свища относительно тонкой или толстой кишки, от которого зависят место расположения контрапертуры и используемое разряжение при проведении вакуумной терапии и необходимость проведения дополнительной деконтаминации. В частности, удаленное расположение контрапертуры относительно свища может приводить к пролежню мягких тканей в области установки дренажа и снижению эффектности лечения. В свою очередь, величина разряжения, формируемая вакуумной системой, должна обеспечивать своевременный отток из-под повязки биоматериала, поступающего под неё из свища. Соответственно, в случаях, когда скорость/объем одномоментного выделения кишечного содержимого существенно превышает скорость его эвакуации, развивается несостоятельность повязки, что ведет к прекращению выполнения ею функции как санации свища, так и стимулирования регенерации тканей. Проведение дополнительной деконтаминации свища и кишки при санации также может играть значительную роль в достижении цели. Так, смешанная кишечная флора, попадающая в рану из свища, может вызывать тяжелые инфекционные осложнения при формировании герметичной повязки для терапии отрицательным давлением. А отсутствие этапа санации с использованием протеолитических препаратов замедляет сроки очищения раны. Исходя из этого к недостатку известного способа можно отнести отсутствие этапа санации – целенаправленного удаления некротизированных тканей с применением препаратов и, как было указано выше - деконтаминации. Значимость данных манипуляций обусловлена тем, что производится целенаправленное воздействие на отягощающие факторы в лечении. В совокупности игнорирование указанных факторов может обуславливать значимое снижение эффективности лечения или ее вялотекущий характер.However, stimulation of reparative regeneration solely by vacuum therapy is not effective enough, since it does not lead to additional activation of resident progenitor cells through the receptor apparatus, but only creates conditions that facilitate the growth of granulation tissue. The use of protective films in vacuum systems does not provide the necessary regeneration and protection of tissues under the dressing. In addition, the known method does not take into account the level of the intestinal fistula relative to the small or large intestine, on which the location of the counter-opening and the vacuum used during vacuum therapy and the need for additional decontamination depend. In particular, the remote location of the counter-opening relative to the fistula can lead to bedsores of soft tissues in the area of drainage installation and a decrease in the effectiveness of treatment. In turn, the magnitude of the vacuum generated by the vacuum system should ensure timely outflow from under the dressing of the biomaterial coming under it from the fistula. Accordingly, in cases where the rate/volume of one-time release of intestinal contents significantly exceeds the rate of its evacuation, the dressing fails, which leads to the cessation of its function of both fistula sanitation and tissue regeneration stimulation. Additional decontamination of the fistula and intestine during sanitation can also play a significant role in achieving the goal. Thus, mixed intestinal flora entering the wound from the fistula can cause severe infectious complications when forming a sealed dressing for negative pressure therapy. And the absence of a sanitation stage using proteolytic drugs slows down the time of wound cleansing. Based on this, the lack of a sanitation stage - targeted removal of necrotic tissues using drugs and, as indicated above - decontamination can be attributed to the disadvantage of the known method. The significance of these manipulations is due to the fact that a targeted effect is produced on aggravating factors in treatment. In total, ignoring these factors can cause a significant decrease in the effectiveness of treatment or its sluggish nature.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ лечения свищей желудочно-кишечного тракта у пациентов после бариартрических операций с формированием гастро-энетроанастомоза [RU 2798730]. Способ основан на выполнении облитерации свищевого хода с последующим эндоскопическим введением в область свищевого хода при помощи инжекторной иглы стромально-васкулярной фракции и ауто-плазмы, обогащенной тромбоцитами, в пропорции 1:1, а также введением инъекции в подслизистый слой внутреннего отверстия свищевого хода в четырех точках по углам ромба свищевого хода с формированием валика, закрывающего внутреннее отверстие свищевого хода. The closest to the claimed invention is a method for treating gastrointestinal fistulas in patients after bariatric surgery with the formation of a gastro-enteroanastomosis [RU 2798730]. The method is based on obliteration of the fistula tract with subsequent endoscopic introduction into the area of the fistula tract using an injection needle of stromal-vascular fraction and auto-plasma enriched with platelets in a 1:1 ratio, as well as the introduction of an injection into the submucosal layer of the internal opening of the fistula tract at four points at the corners of the rhombus of the fistula tract with the formation of a ridge closing the internal opening of the fistula tract.
Однако выполнение описанного способа возможно только при наличии небольших дефектов, которые могут быть закрыты инъекцией нескольких миллилитров препарата в подслизистый слой, что дает возможность герметизировать полый орган, и способствует облитерации свищевого хода. При наличии больших дефектов закрытие свищевого хода и самой фистулы с помощью биопрепаратов является труднодостижимым в связи с необходимостью большего объема вводимого препарата, что может приводить к ишемизации стенки свища. В этой связи описанный способ не может быть реализован для лечения сформированных или множественных свищей. Кроме того, эндоскопическое введение биопрепарата может быть связано с техническими трудностями, изложенными выше. Данные факты делают этот способ узкоспециализированным, применимым для лечений небольших по размеру свищей, локализованных в верхнем отделе ЖКТ.However, the described method can be performed only in the presence of small defects that can be closed by injecting several milliliters of the drug into the submucosal layer, which makes it possible to seal the hollow organ and facilitates obliteration of the fistula. In the presence of large defects, closure of the fistula and the fistula itself using biopreparations is difficult to achieve due to the need for a larger volume of the administered drug, which can lead to ischemia of the fistula wall. In this regard, the described method cannot be implemented for the treatment of formed or multiple fistulas. In addition, endoscopic administration of the biopreparation may be associated with the technical difficulties described above. These facts make this method highly specialized, applicable for the treatment of small fistulas localized in the upper gastrointestinal tract.
Наличие вышеуказанных недостатков требует поиска новых эффективных способов консервативного лечения пациентов с кишечными свищами, основанных на использовании биотехнологий в сочетании с NPWT, обеспечивающих стимуляцию регенеративных процессов - рост мягких тканей, слизистой оболочки кишки, и защиту раны и новообразованной ткани в области кишечной фистулы. The presence of the above-mentioned shortcomings requires the search for new effective methods of conservative treatment of patients with intestinal fistulas, based on the use of biotechnology in combination with NPWT, providing stimulation of regenerative processes - growth of soft tissues, intestinal mucosa, and protection of the wound and newly formed tissue in the area of the intestinal fistula.
В этой связи перспективным представляется местное применение препаратов на основе тромбоцитов, содержащих в высоких концентрациях факторы роста, и биологических покрытий, способных нивелировать внешнее воздействие на новообразованные ткани и сосуды. В свою очередь, для защиты тканей биологическое раневое покрытие должно обеспечивать определенный микроклимат, и одновременно обладать демпфирующими свойствами. In this regard, the local application of thrombocyte-based preparations containing high concentrations of growth factors and biological coatings capable of neutralizing external influences on newly formed tissues and vessels seems promising. In turn, to protect tissues, the biological wound coating must provide a certain microclimate and simultaneously have damping properties.
Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является разработка способа лечения больных с кишечными свищами после открытых операций, в т.ч. при «замороженном животе», устраняющего перечисленные выше недостатки аналогов и прототипа. The technical problem solved by the claimed invention is the development of a method for treating patients with intestinal fistulas after open operations, including with a “frozen stomach”, eliminating the above-mentioned disadvantages of analogues and the prototype.
Раскрытие сущности изобретенияDisclosure of the essence of the invention
Достигаемым техническим результатом является разработка эффективного способа лечения больных со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза, обеспечивающего их безоперационное закрытие за счёт выполнения комплекса лечебных мероприятий, направленных на удаление в области кишечного свища некротизированных тканей и патогенной флоры (при толстокишечных свищах) с последующим ростом мягких тканей и слизистой оболочки кишки в области свища, обеспечивающими возможность его закрытия.The technical result achieved is the development of an effective method for treating patients with formed intestinal fistulas of non-tumor genesis, ensuring their non-surgical closure by performing a set of therapeutic measures aimed at removing necrotic tissues and pathogenic flora (in case of colonic fistulas) in the area of the intestinal fistula, followed by the growth of soft tissues and intestinal mucosa in the area of the fistula, ensuring the possibility of its closure.
Заявленный способ лечения кишечных свищей позволяет нивелировать факторы, препятствующие регенерации, улучшить регенеративный эффект в ткани, окружающей дефект, снизить количество осложнений, сократить сроки лечения.The declared method of treating intestinal fistulas allows to neutralize factors that impede regeneration, improve the regenerative effect in the tissue surrounding the defect, reduce the number of complications, and shorten the treatment time.
Показанием для проведения лечения заявляемым способом является наличие сформированного кишечного свища после открытых операций, в т.ч. при «замороженном животе».An indication for treatment using the claimed method is the presence of a formed intestinal fistula after open operations, including “frozen belly”.
Технический результат способом консервативного лечения пациентов со сформированными кишечными свищами неопухолевого генеза, включающим определение уровня расположения кишечного свища и объема потерь по свищу с последующим проведением санации раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением посредством размещения многослойной повязки в области дефекта и установки в повязке дренажной трубки, подведённой к вакуумной системе через контрапертуру, после чего формируют «вторичные пластырные швы» без давящей повязки до полного заживления свища;The technical result is a method of conservative treatment of patients with formed intestinal fistulas of non-tumor genesis, including determination of the level of the intestinal fistula and the volume of losses along the fistula, followed by sanitation of the wound surface using negative pressure vacuum therapy by placing a multilayer dressing in the area of the defect and installing a drainage tube in the dressing, connected to the vacuum system through a counter-aperture, after which “secondary adhesive sutures” are formed without a pressure dressing until the fistula is completely healed;
при этом вакуумную терапию проводят в два этапа, где In this case, vacuum therapy is carried out in two stages, where
на первом этапе повязку формируют из четырех слоев, где в качестве нижнего слоя используют защитную дренажную пленку с перфорацией для отвода экссудата и отверстием, соответствующим размеру свища, на который укладывают второй слой повязки, выполненный в виде первой полиуретановой губки, соответствующей размеру отверстия в защитной дренажной пленке, на который, в свою очередь, размещают следующий слой - вторую полиуретановую губку, соответствующую размеру дефекта, с размещением ее внешней поверхности выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см, поверх второй губки размещают последний слой повязки, представляющий собой полиуретановую плёнку со слоем полиакрилатного клея;at the first stage, the dressing is formed from four layers, where the bottom layer is a protective drainage film with perforation for the removal of exudate and an opening corresponding to the size of the fistula, on which the second layer of the dressing is placed, made in the form of the first polyurethane sponge corresponding to the size of the opening in the protective drainage film, on which, in turn, the next layer is placed - the second polyurethane sponge corresponding to the size of the defect, with its outer surface placed above the skin level by at least 1.0 cm, the last layer of the dressing is placed on top of the second sponge, which is a polyurethane film with a layer of polyacrylate glue;
на втором этапе повязку формируют из трех слоев, где в качестве первого слоя используют биопротез в виде перфорированного регидратированного лиофилизированного бесклеточного дермального матрикса, который размещают на раневой поверхности субэпидермальной стороной, на первый слой укладывают второй слой повязки, выполненный в виде полиуретановой губки, соответствующей размеру дефекта, с размещением ее внешней поверхности выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см, поверх которой размещают третий слой повязки, представляющий собой полиуретановую плёнку со слоем полиакрилатного клея;at the second stage, the dressing is formed from three layers, where the first layer is a bioprosthesis in the form of a perforated rehydrated lyophilized acellular dermal matrix, which is placed on the wound surface with the subepidermal side, a second layer of the dressing is placed on the first layer, made in the form of a polyurethane sponge corresponding to the size of the defect, with its outer surface placed above the skin level by at least 1.0 cm, on top of which a third layer of the dressing is placed, which is a polyurethane film with a layer of polyacrylate glue;
при этом на первом этапе перед формированием повязки для проведения вакуумной терапии края раневой поверхности с участками гнойного детрита обрабатывают сухим лиофилизированным химотрипсином с трипсином, а дренажную трубку размещают в предварительно сформированном канале в толще второй губки, ориентированном перпендикулярно вертикальной оси, проходящей через центр свища; на втором этапе перед формированием повязки осуществляют инъекционное введение в рубцы, мягкие ткани, слизистую оболочку кишечных свищей бесплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов. in this case, at the first stage, before forming a dressing for vacuum therapy, the edges of the wound surface with areas of purulent detritus are treated with dry lyophilized chymotrypsin with trypsin, and the drainage tube is placed in a pre-formed channel in the thickness of the second sponge, oriented perpendicular to the vertical axis passing through the center of the fistula; at the second stage, before forming a dressing, an injection of plasma-free lysate of auto or allogeneic platelets is carried out into the scars, soft tissues, and mucous membrane of intestinal fistulas.
Смену повязок на первом и втором этапах проводят каждые 3-5 дней до полного очищения раны на первом этапе и до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочке кишки в области свища грануляционной ткани.The dressings at the first and second stages are changed every 3-5 days until the wound is completely cleansed at the first stage and until granulation tissue forms on the wound surface and the intestinal mucosa in the fistula area.
Вакуумную терапию проводят при значении давления, определяемом в зависимости от уровня расположения кишечного свища и объема потерь по свищу, например, при дистальном расположении свища и одномоментной потере по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 50 до 75 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – от 75 до 100 мм рт.ст.; при проксимальном расположении свища и объема потерь по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 100 до 150 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – на уровне от 150 до 180 мм рт.ст.Vacuum therapy is performed at a pressure value determined depending on the level of the intestinal fistula and the volume of losses through the fistula, for example, with a distal fistula and a one-time loss through the fistula of less than 100 ml, the vacuum pressure is set at a level of 50 to 75 mm Hg, with a one-time loss through the fistula of 100 ml or more - from 75 to 100 mm Hg; with a proximal fistula and a volume of losses through the fistula of less than 100 ml, the vacuum pressure is set at a level of 100 to 150 mm Hg, with a one-time loss through the fistula of 100 ml or more - at a level of 150 to 180 mm Hg.
Для формирования дренажного отверстия (контрапертуры) выбирают участок на расстоянии не менее 5 см от края раны с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки.To form a drainage hole (counter-aperture), select an area at least 5 cm from the edge of the wound with the greatest thickness of the subcutaneous fat layer.
Улучшение результатов консервативного лечения пациентов с кишечными сформированными свищами достигается последовательностью выполняемых этапов, в результате которых происходит более качественная санация раны в области фистулы за счет использования определенных режимов терапии отрицательным давлением в зависимости от локализации свища, стимулирование репаративной регенерации тканей в области фистулы и раны, гиперплазии слизистой оболочки кишки, за счет активации репаративной регенерации путем насыщения тканей факторами роста, полученными из тромбоцитов, и защитой новообразованной ткани аллогенными биологическим покрытием с исходом в безоперационное закрытие кишечного свища за счёт новообразованных тканей. При этом для заявленного способа предпочтительным является использование препаратов на основе тромбоцитов, содержащих в высоких концентрациях факторы роста, и биологических покрытий, способных нивелировать внешнее воздействие на новообразованные ткани и сосуды. В свою очередь, использование для защиты тканей биологического раневого покрытия в виде бесклеточного дермального матрикса обеспечивает определенный микроклимат и обладает демпфирующими свойствами. При соблюдении перечисленных выше этапов и режимов лечения достигается безоперационное закрытие кишечного свища. Improving the results of conservative treatment of patients with intestinal formed fistulas is achieved by a sequence of stages performed, which result in better sanitation of the wound in the fistula area due to the use of certain negative pressure therapy modes depending on the fistula localization, stimulation of reparative tissue regeneration in the fistula and wound area, intestinal mucosa hyperplasia, due to activation of reparative regeneration by saturating tissues with growth factors obtained from platelets and protecting newly formed tissue with an allogeneic biological coating with an outcome in non-surgical closure of the intestinal fistula due to newly formed tissues. In this case, for the claimed method, it is preferable to use platelet-based drugs containing high concentrations of growth factors and biological coatings capable of leveling the external impact on newly formed tissues and vessels. In turn, the use of a biological wound coating in the form of an acellular dermal matrix for tissue protection provides a certain microclimate and has damping properties. By following the above stages and treatment regimens, non-surgical closure of the intestinal fistula is achieved.
Способ является эффективным для лечения сформированных свищей неопухолевого генеза, характеризуется отсутствием сложных технических манипуляцией и необходимости использования инородных материалов, которые потенциально могут осложнить ход лечения, малой травматичностью при соблюдении всех условий, является легко воспроизводимым и экономичным. Положительный результат данного способа лечения достигается за счет выполнения всех перечисленные манипуляций с использованием аллогенных биологических препаратов, направленных на обеспечение патогенетически обоснованного лечения со сменой терапии в зависимости от фазы раневого процесса.The method is effective for the treatment of formed fistulas of non-tumor genesis, is characterized by the absence of complex technical manipulations and the need to use foreign materials that can potentially complicate the course of treatment, low trauma if all conditions are met, is easily reproducible and cost-effective. A positive result of this method of treatment is achieved by performing all of the listed manipulations using allogeneic biological drugs aimed at providing pathogenetically substantiated treatment with a change in therapy depending on the phase of the wound process.
Краткое описание чертежейBrief description of the drawings
Изобретение поясняется чертежами, где на фигурах 1-5 представлена схема реализации заявленного способа, а именно: на фигуре 1 представлена схема расположения наружного кишечного свища относительно других анатомических структур; на фигуре 2 – схема формирования в ране повязки с установленной двухпросветной дренажной трубкой для проведения вакуумной терапии наружного кишечного свища отрицательным давлением и фрагмент перфорированной защитной пленки с отверстием, соответствующим отверстию кишечного свища; на фигуре 3 – стрелками показаны зоны введения безплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов: в кожу, ПЖК, мышцы передней брюшной стенки, кишечный свищ; на фигуре 4 – схема формирования в ране повязки с использованием дермального матрикса и установленной двухпросветной дренажной трубкой для проведения вакуумной терапии наружного кишечного свища отрицательным давлением; на фигуре 5 – схема формирования пластырного шва.The invention is explained by drawings, where Figures 1-5 show a diagram of the implementation of the claimed method, namely: Figure 1 shows a diagram of the location of the external intestinal fistula relative to other anatomical structures; Figure 2 is a diagram of the formation of a dressing in a wound with an installed double-lumen drainage tube for performing vacuum therapy of the external intestinal fistula with negative pressure and a fragment of a perforated protective film with an opening corresponding to the opening of the intestinal fistula; Figure 3 shows the zones of introduction of plasma-free lysate of auto or allogeneic platelets with arrows: into the skin, subcutaneous fat, muscles of the anterior abdominal wall, intestinal fistula; Figure 4 is a diagram of the formation of a dressing in a wound using a dermal matrix and an installed double-lumen drainage tube for performing vacuum therapy of the external intestinal fistula with negative pressure; Figure 5 is a diagram of the formation of a patch suture.
Позициями на фигурах обозначены: 1 – кишечный свищ, 2 - зона (участок) некроза, 3 – кожа, 4 – подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), 5 – поверхностная фасция, 6 – мышцы передней брюшной стенки, 7 – нанесенный слой химотрипсина с трипсином на участок некроза, 8 – защитная дренажная пленка, 9 – нижняя губка, 10 – верхняя губка, 11 – вакуумная пленка, 12 – дренажная трубка, 13 – вертикальная ось, проходящая через центр свища, 14 – бесклеточный дермальный матрикс, 15 – губка, 16 – пластырный шов.The following positions are indicated on the figures: 1 – intestinal fistula, 2 – zone (area) of necrosis, 3 – skin, 4 – subcutaneous fat tissue (SFT), 5 – superficial fascia, 6 – muscles of the anterior abdominal wall, 7 – layer of chymotrypsin with trypsin applied to the necrosis area, 8 – protective drainage film, 9 – lower sponge, 10 – upper sponge, 11 – vacuum film, 12 – drainage tube, 13 – vertical axis passing through the center of the fistula, 14 – acellular dermal matrix, 15 – sponge, 16 – adhesive suture.
Осуществление изобретенияImplementation of the invention
Заявленный способ лечения пациентов с кишечными свищами включает следующие этапы, схематично продемонстрированные на фиг.1 – 5.The claimed method for treating patients with intestinal fistulas includes the following steps, schematically shown in Figs. 1–5.
Сначала проводят комплексное обследование пациента с определением локализации кишечного свища. На основании полученных данных принимают решение о месте установки контрапертуры, о величине используемого отрицательного давления для вакуумной терапии, а также о возможности использования аутологичных или аллогенных тромбоконцентратов для стимуляции процессов регенерации.First, a comprehensive examination of the patient is performed to determine the location of the intestinal fistula. Based on the data obtained, a decision is made on the location of the counter-opening, the amount of negative pressure used for vacuum therapy, and the possibility of using autologous or allogeneic thromboconcentrates to stimulate regeneration processes.
Далее выполняют санацию раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением, которую осуществляют в два этапа. Next, the wound surface is sanitized using negative pressure vacuum therapy, which is carried out in two stages.
На первом этапе проведения вакуумной терапии в области дефекта (фиг.1) формируют повязку (раневое покрытие), устанавливают в повязке проведенную через контрапертуру двухпросветную дренажную трубку 12, которую подключают к вакуумной системе (фиг.2). Смену установленной повязки проводят каждые 3-5 дней до полного очищения раны, при этом перед формированием повязки края раны (участки некроза) обрабатывают лиофилизированным протеолитическим ферментом.At the first stage of vacuum therapy, a dressing (wound covering) is formed in the defect area (Fig. 1), a double-lumen drainage tube 12 is installed in the dressing through the counter-aperture, which is connected to the vacuum system (Fig. 2). The installed dressing is changed every 3-5 days until the wound is completely cleansed, and before forming the dressing, the edges of the wound (areas of necrosis) are treated with a lyophilized proteolytic enzyme.
На втором этапе перед проведением вакуумной терапии сначала осуществляют инъекционное введение в рубцы, мягкие ткани, слизистую оболочку кишечных свищей бесплазменного лизата ауто или аллогенных тромбоцитов (фиг.3), с последующим укрытием свища регидратированным лиофилизированным бесклеточным перфорированным дермальным матриксом, а также установкой повязки для вакуумной терапии отрицательным давлением (фиг.4); смену повязки проводят каждые 3-5 дней до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочке кишки в области свища грануляционной ткани, мануальное сведение краев раны над свищем. Данные манипуляции способствуют росту слизистой оболочки и мягких тканей в области КС.At the second stage, before vacuum therapy, first, a plasma-free lysate of auto or allogeneic platelets is injected into the scars, soft tissues, and mucous membrane of intestinal fistulas (Fig. 3), followed by covering the fistula with rehydrated lyophilized acellular perforated dermal matrix, and installing a dressing for negative pressure vacuum therapy (Fig. 4); the dressing is changed every 3-5 days until granulation tissue forms on the wound surface and the intestinal mucosa in the fistula area, and the wound edges are manually brought together above the fistula. These manipulations promote the growth of the mucous membrane and soft tissues in the KS area.
На заключительном этапе лечения кишечного свища формируют «вторичные пластырные швы» без давящей повязки до полного заживления свища (фиг.5).At the final stage of treatment of intestinal fistula, “secondary patch sutures” are formed without a pressure bandage until the fistula is completely healed (Fig. 5).
Далее представлено более детальное описание каждого этапа заявленного способа.Below is a more detailed description of each stage of the claimed method.
Перед началом вакуумной терапии кишечного свища проводят комплексное обследование пациента. При отсутствии абсолютных противопоказаний, с диагнозом «кишечный свищ» или лапаростома/ «замороженный живот» (далее по тексту обобщенно - рана) в рамках комплексного обследования для определения локализации кишечного свища и принятия на основании полученных данных решения о локализации контрапертуры и безопасной траектории проведения и установки двухпросветного дренажа (дренажной трубки), величины используемого отрицательного давления, выполняют компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и органов малого таза. КТ выполняют сначала с внутривенным контрастированием йодным препаратом при первом сканировании, после чего выполняют ряд сканирований ЖКТ через определённые промежутки времени с пероральным контрастированием йодным препаратом (1,0 л воды с добавлением йодного препарата 20 мл). При этом сроки выполнения второго сканирования зависят от предполагаемого уровня расположения кишечной фистулы. При расположении свища на уровне тощей кишки (проксимальный отдел) второе сканирование выполняют через 15 минут после перорального приема контрастного вещества, третье – через 30-50 мин после второго сканирования, при более дистальном расположении свища (тонкая или подвздошная кишка) дополнительно выполняют четвертое сканирование, которое проводят через 60-90 мин после третьего сканирования. При толстокишечных свищах целесообразно выполнять КТ-проктографию, что ускоряет процесс исследования и дает возможность для большей концентрации препарата в просвете толстой кишки.Before starting vacuum therapy of intestinal fistula, a comprehensive examination of the patient is performed. In the absence of absolute contraindications, with a diagnosis of "intestinal fistula" or laparostomy / "frozen belly" (hereinafter referred to as the wound), as part of a comprehensive examination to determine the localization of the intestinal fistula and make a decision on the localization of the counter-opening and a safe trajectory for conducting and installing a double-lumen drainage (drainage tube), the amount of negative pressure used, computed tomography (CT) of the abdominal organs and pelvic organs is performed. CT is first performed with intravenous contrast with an iodine preparation during the first scan, after which a series of gastrointestinal scans are performed at certain intervals with oral contrast with an iodine preparation (1.0 l of water with the addition of 20 ml of an iodine preparation). In this case, the timing of the second scan depends on the expected level of the intestinal fistula. If the fistula is located at the level of the jejunum (proximal section), the second scan is performed 15 minutes after oral administration of the contrast agent, the third - 30-50 minutes after the second scan, with a more distal location of the fistula (small intestine or ileum), an additional fourth scan is performed, which is performed 60-90 minutes after the third scan. In case of colonic fistulas, it is advisable to perform CT proctography, which speeds up the examination process and allows for a higher concentration of the drug in the lumen of the colon.
После проведения КТ исследования осуществляют построение 3D-модели кишечника, например, с использованием программы Vidar dicom viewer, на которой определяют локализацию свища по оси кишечника. В полученной 3D-модели выполняют затемнение костных структур для лучшей визуализации внутренних органов. По данным полученной трехмерной реконструкции кишечника определяют уровень расположения свища (проксимальное и дистальное), который влияет на выбор значения выставляемого разряжения в аппарате для вакуумной терапии. После получения графического изображения расположения внутренних органов относительно друг друга и свища, выполняют просмотр изображения в режиме MIP с выводом на экран изображений интересующей области в аксиальном, фронтальном и сагиттальном срезах с последующим определением оптимального и безопасного маршрута для формирования дренажного канала: дренаж должен быть расположен над свищем, проходить в мягких тканях передней брюшной стенки выше переднего листа апоневроза прямых мышц живота - через подкожно-жировую клетчатку, и выходить в рану ниже уровня дермы. При этом для формирования дренажного отверстия (контрапертуры) выбирают участок на расстоянии не менее 5-7 см от края раны с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки, чтобы избежать пролежня от дренажа и его миграции в процессе выполнения лечебных манипуляций. В используемом для лечения КС двухпросветном дренаже (дренажной трубке) должны быть выполнены боковые отверстия таким образом, чтобы после его размещения в ране отверстия располагались в проекции фистулы для обеспечения возможности промывания дренажной системы. В качестве дренажной системы может быть использована система ТММК 18 или 24 размера (https://medsil.ru/catalog/trubki_silikonovye/trubki_dvukhprosvetnye_kremniyorganicheskie_dlya_promyvaniya_s_aspiratsiey_gnoynykh_polostey_tmmk_tm/). After the CT examination, a 3D model of the intestine is constructed, for example, using the Vidar dicom viewer program, which determines the localization of the fistula along the intestinal axis. In the resulting 3D model, bone structures are darkened for better visualization of the internal organs. Based on the obtained three-dimensional reconstruction of the intestine, the level of the fistula location (proximal and distal) is determined, which affects the choice of the value of the set vacuum in the vacuum therapy device. After obtaining a graphic image of the location of the internal organs relative to each other and the fistula, the image is viewed in MIP mode with the display of images of the area of interest in axial, frontal and sagittal sections on the screen, followed by determination of the optimal and safe route for forming a drainage channel: the drainage should be located above the fistula, pass through the soft tissues of the anterior abdominal wall above the anterior sheet of the aponeurosis of the rectus abdominis muscles - through the subcutaneous fat, and exit into the wound below the level of the dermis. In this case, to form a drainage hole (counter-aperture), an area is selected at a distance of at least 5-7 cm from the wound edge with the greatest thickness of the subcutaneous fat layer in order to avoid bedsores from the drainage and its migration during the treatment. In the double-lumen drainage (drainage tube) used for the treatment of CS, lateral openings must be made in such a way that after its placement in the wound, the openings are located in the projection of the fistula to ensure the possibility of washing the drainage system. The TMMK system of size 18 or 24 can be used as a drainage system ( https://medsil.ru/catalog/trubki_silikonovye/trubki_dvukhprosvetnye_kremniyorganicheskie_dlya_promyvaniya_s_aspiratsiey_gnoynykh_polostey_tmmk_tm/).
Эффективные значения отрицательного давления определяются исходя из предполагаемого объема потерь по свищу и уровня его расположения: при дистальном расположении свища и одномоментной потере по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 50 до 75 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – от 75 до 100 мм рт.ст.; при проксимальном расположении свища и объема потерь по свищу менее 100 мл давление разряжения устанавливают на уровне от 100 до 150 мм рт.ст., при одномоментной потере по свищу 100 мл и более – на уровне от 150 до 180 мм рт.ст. Вакуумную терапию проводят, контролируя установленные значения отрицательного давления и состоятельность повязки. В одном из вариантов осуществления изобретения вакуумную терапию начинают с минимального значения из указанного интервала, и случае выявления негерметичности повязки при формировании следующей повязки давление постепенно увеличивают примерно на 5-10 мм рт. ст. - до достижения герметичности повязки в течение трех суток.Effective values of negative pressure are determined based on the expected volume of losses through the fistula and the level of its location: with a distal fistula and a one-time loss through the fistula of less than 100 ml, the vacuum pressure is set at a level of 50 to 75 mm Hg, with a one-time loss through the fistula of 100 ml or more - from 75 to 100 mm Hg; with a proximal fistula and a volume of losses through the fistula of less than 100 ml, the vacuum pressure is set at a level of 100 to 150 mm Hg, with a one-time loss through the fistula of 100 ml or more - at a level of 150 to 180 mm Hg. Vacuum therapy is carried out, monitoring the established values of negative pressure and the consistency of the dressing. In one embodiment of the invention, vacuum therapy is started with the minimum value from the specified range, and if a bandage leak is detected during the formation of the next bandage, the pressure is gradually increased by approximately 5-10 mm Hg - until the bandage is hermetically sealed within three days.
Санацию раневой поверхности с использованием вакуумной терапии отрицательным давлением проводят в два этапа, при этом первый и второй этапы отличаются схемой формирования повязки в области дефекта и схемой установки в повязке двухпросветного дренажа, подведённого к вакуумной системе через контрапертуру.Sanitation of the wound surface using negative pressure vacuum therapy is carried out in two stages, with the first and second stages differing in the pattern of forming the dressing in the area of the defect and the pattern of installing a two-lumen drainage in the dressing, connected to the vacuum system through a counter-aperture.
На первом этапе для проведения вакуумной терапии выполняют разметку на коже пациента для контрапертуры по анатомическим координатам (ориентирам), полученным на этапе комплексного обследования пациента при построении трехмерной модели кишечника, на расстоянии не менее 5-7 см от края раны на участке с наибольшей толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки. Далее по полученной разметке выполняют разрез подкожно-жировой клетчатки, проводят через него двухпросветную дренажную трубку с последующей ее установкой в сформированную повязку. Перед формированием повязки для проведения вакуумной терапии проводят обработку кожи и подкожно жировой клетчатки с участками гнойного детрита с использованием сухого химотрипсина с трипсином (готовый лиофилизированный препарат с соотношением химотрипсина и трипсина 1:1) в расчете 1-1,5 мг на 1 см2. Затем на рану накладывают повязку для проведения вакуумной терапии, представляющую собой многослойную структуру. At the first stage, to perform vacuum therapy, markings are made on the patient's skin for a counter-aperture using the anatomical coordinates (landmarks) obtained during the comprehensive examination of the patient when constructing a three-dimensional model of the intestine, at a distance of at least 5-7 cm from the wound edge in the area with the greatest thickness of the subcutaneous fat layer. Next, using the obtained markings, an incision is made in the subcutaneous fat, a double-lumen drainage tube is passed through it, and then it is installed in the formed dressing. Before forming the dressing for vacuum therapy, the skin and subcutaneous fat with areas of purulent detritus are treated using dry chymotrypsin with trypsin (a ready-made lyophilized preparation with a chymotrypsin and trypsin ratio of 1:1) at a rate of 1-1.5 mg per 1 cm 2 . Then a dressing is applied to the wound for vacuum therapy, which is a multilayer structure.
Слои повязки накладывают в определенной последовательности, которая сохраняется вне зависимости от генеза свища:The layers of the dressing are applied in a specific sequence, which is maintained regardless of the genesis of the fistula:
- первым слоем укладывают защитную дренажную пленку 8 с капиллярами (перфорацией) для отвода экссудата и свищевого отделяемого, в качестве которой может быть использована пленка LOHMANN & RAUSCHER (https://nda.ru/suprasorb/drainage-film). В защитной дренажной пленке над уровнем свища формируют отверстие, соответствующее размеру свища;- the first layer is a protective drainage film 8 with capillaries (perforation) for the removal of exudate and fistula discharge, for which the LOHMANN & RAUSCHER film (https://nda.ru/suprasorb/drainage-film) can be used. In the protective drainage film above the level of the fistula, an opening is formed corresponding to the size of the fistula;
- второй слой повязки (нижняя губка 9) представляет собой фрагмент полиуретановой губки, используемой для вакуумной терапии, соответствующей размеру отверстия в защитной дренажной пленке, выполненный высотой примерно 1 см;- the second layer of the dressing (lower sponge 9) is a fragment of a polyurethane sponge used for vacuum therapy, corresponding to the size of the hole in the protective drainage film, made approximately 1 cm high;
- третий слой повязки (верхняя губка 10) представляет собой фрагмент полиуретановой губки, по структуре аналогичной губке второго слоя, высотой не менее 2 см, при этом губка третьего слоя должна быть выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см. Размер (ширина и длина) верхней губки 10 должен соответствовать размеру установленной защитной дренажной пленки 8 с капиллярами. В верхней губке 10 формируют канал для проведения дренажа, ориентированный перпендикулярно вертикальной оси 13, проходящей через центр свища 1, например, с помощью продольного разреза губки на уровне хода дренажной трубки 12, примерно посередине высоты губки 10, до уровня расположения свища 1. Через полученный канал проводят дренажную трубку 12 с установкой ее боковых отверстий над нижней губкой, установленной непосредственно над свищевым дефектом. Расположение дренажной трубки в толще верхней губки, а не между двух губок, способствует лучшему позиционированию дренажа и отсутствию риска его смещения с области расположения свища после создания разряжения в повязке;- the third layer of the dressing (upper sponge 10) is a fragment of a polyurethane sponge, similar in structure to the sponge of the second layer, at least 2 cm high, while the sponge of the third layer should be at least 1.0 cm above the skin level. The size (width and length) of the upper sponge 10 should correspond to the size of the installed protective drainage film 8 with capillaries. In the upper sponge 10, a channel is formed for drainage, oriented perpendicular to the vertical axis 13 passing through the center of the fistula 1, for example, using a longitudinal cut in the sponge at the level of the passage of the drainage tube 12, approximately in the middle of the height of the sponge 10, to the level of the location of the fistula 1. The drainage tube 12 is passed through the resulting channel with the installation of its side openings above the lower sponge installed directly above the fistula defect. The location of the drainage tube in the thickness of the upper sponge, and not between the two sponges, facilitates better positioning of the drainage and the absence of the risk of its displacement from the area of the fistula after creating a vacuum in the dressing;
- четвертый слой повязки представляет собой полиуретановую плёнку (вакуумную пленку 11) со слоем полиакрилатного клея, используемую для лечения ран отрицательным давлением.- the fourth layer of the dressing is a polyurethane film (vacuum film 11) with a layer of polyacrylate glue, used for the treatment of wounds with negative pressure.
Далее с помощью дренажной системы, проведенной через сформированную повязку, осуществляют этап санации раны отрицательным давлением до полного очищения раны от некротизированных тканей и появления грануляций. Значение отрицательного давления выставляют в соответствии со значением, определенным на этапе комплексного обследования. Этап санации в зависимости от тяжести состояний пациента может занимать от 1 недели до 1 месяца. Смену повязок при вакуумной терапии производят каждые 3-5 дней. При этом перед размещением новой повязки края раны также обрабатывают смесью сухого химотрипсина с трипсином в расчете 1-1,5 мг на 1 см2 раневой поверхности.Next, using a drainage system conducted through the formed dressing, the wound sanitation stage is performed with negative pressure until the wound is completely cleared of necrotic tissue and granulation appears. The negative pressure value is set in accordance with the value determined at the stage of the comprehensive examination. The sanitation stage, depending on the severity of the patient's condition, can take from 1 week to 1 month. Dressings are changed during vacuum therapy every 3-5 days. In this case, before placing a new dressing, the wound edges are also treated with a mixture of dry chymotrypsin with trypsin at the rate of 1-1.5 mg per 1 cm 2 of the wound surface.
При сохранении герметичности, с целью снижения травмирования тканей при удалении повязки со свища и создания более длительной экспозиции краев свищевого дефекта в сомкнутом состоянии, по меньшей мере, один раз в день дренажную систему промывают для сохранения «чистоты» общей губки и ее функциональности. Промывание системы производят физиологическим раствором с возможным добавлением водных антисептических растворов, например, гидроксиметилхиноксалиндиоксида. Процедуры повторяют до полного очищения краев раны от некротизированных тканей и поднятия кишечного свища до уровня дна раны.While maintaining the tightness, in order to reduce tissue trauma when removing the bandage from the fistula and to create a longer exposure of the edges of the fistula defect in a closed state, the drainage system is washed at least once a day to maintain the "cleanliness" of the common sponge and its functionality. The system is washed with a physiological solution with the possible addition of aqueous antiseptic solutions, for example, hydroxymethylquinoxaline dioxide. The procedures are repeated until the wound edges are completely cleansed of necrotic tissue and the intestinal fistula is raised to the level of the wound bottom.
На втором этапе вакуумной терапии осуществляют стимуляцию репаративных процессов вокруг раны. В рубцы, мягкие ткани, окружающие рану, слизистую оболочку кишечных свищей вводят бесплазменный лизат ауто или аллогенных тромбоцитов (схема введения представлена на фиг.3). Раневую поверхность, свищи, регенерат укрывают регидратированным лиофилизированным бесклеточным дермальным матриксом 14, накладывают повязку для проведения вакуумной терапии. At the second stagevacuum therapy Stimulate reparative processes around the wound. Plasma-free lysate of auto- or allogenic platelets is introduced into the scars, soft tissues surrounding the wound, and the mucous membrane of intestinal fistulas (the administration scheme is shown in Fig. 3). The wound surface, fistulas, and regenerate are covered with rehydrated lyophilized acellular dermal matrix 14, and a bandage is applied for vacuum therapy.
Бесплазменный лизат тромбоцитов в объеме не менее 5 мл подготавливают заблаговременно. При этом выбор между аутологичным и аллогенным лизатом выполняют на основании результатов обследования пациента на 1 этапе лечения. В случае совокупного отсутствия у него гемотрансмиссивных инфекций, тромбоцитопении и противопоказаний для взятия 50 мл венозной крови предпочтение отдают аутологичному препарату. В противном случае используют аллогенный биоматериал. Соответственно, аутологичный препарат готовят из венозной крови пациента, аллогенный – из тромболейкоцитарного концентрата, полученного при аппаратном разделении на компоненты крови кадровых доноров, не подлежащего применению в трансфузионной практике.A plasma-free platelet lysate in a volume of at least 5 ml is prepared in advance. The choice between autologous and allogeneic lysate is made based on the results of the patient's examination at stage 1 of treatment. In the case of a combined absence of hemotransmissible infections, thrombocytopenia and contraindications for taking 50 ml of venous blood, preference is given to the autologous preparation. Otherwise, allogeneic biomaterial is used. Accordingly, the autologous preparation is prepared from the patient's venous blood, and the allogeneic preparation is prepared from the thromboleukocyte concentrate obtained by hardware separation of blood components from regular donors, which is not subject to use in transfusion practice.
Для получения аутологичного препарата работу начинают не менее чем за 24 часа до применения лизата. Венозную кровь забирают у пациента с сохранением стерильности в стерильные пробирки с ЭДТА. Сначала кровь разделяют на компоненты путем центрифугирования пробирок в течение 5 минут с ускорением 300g. Затем из пробирок с кровью всю супернатантную плазму с тромбоцитами, сохраняя её стерильность, переносят в новые стерильные центрифужные пробирки (тип Falcon). Далее эти пробирки (для осаждения тромбоцитов) центрифугируют 17 минут с ускорением 700g. После формирования осадка тромбоцитов из пробирки полностью удаляют обеднённую плазму и вносят стерильный физиологический раствор (0,9% NaCl) в количестве, равном 1/10 от исходного объема крови. Далее содержимое пробирки тщательно перемешивают и обследуют на концентрацию тромбоцитов. В случае концентрации тромбоцитов менее 1000 кл*109 /л – образец дополнительно центрифугируют 17 минут с ускорением 700g, после чего удаляют излишек супернатанта. При достижении целевой концентрации тромбоцитов не менее 1000 кл*109 /л суспензию замораживают при температуре -20-40°С.To obtain an autologous preparation, work begins at least 24 hours before using the lysate. Venous blood is collected from the patient while maintaining sterility in sterile tubes with EDTA. First, the blood is separated into components by centrifuging the tubes for 5 minutes at 300g. Then, all the supernatant plasma with platelets is transferred from the blood tubes, maintaining its sterility, into new sterile centrifuge tubes (Falcon type). Then these tubes (to sediment the platelets) are centrifuged for 17 minutes at 700g. After the platelet sediment has formed, the depleted plasma is completely removed from the tube and a sterile physiological solution (0.9% NaCl) is added in an amount equal to 1/10 of the original blood volume. Then the contents of the tube are thoroughly mixed and examined for platelet concentration. If the platelet concentration is less than 1000 cells*10 9 /l, the sample is additionally centrifuged for 17 minutes at 700g, after which the excess supernatant is removed. When the target platelet concentration of at least 1000 cells*10 9 /l is reached, the suspension is frozen at -20-40°C.
При получении аллогенного препарата работу начинают сразу после выделения тромбо-лейкоцитарного концентрата. С сохранением стерильности биоматериал переносят в центрифужную пробирку объемом 50 мл. Далее тромбоциты из биоматериала получают способом, описанным выше. Бесплазменный лизат ауто или аллогенных тромбоцитов может быть получен известным из уровня техники способом (Оценка цитокинового состава сыворотки крови и препаратов на основе тромбоцитов человека / Н. В.Боровкова, М. С. Макаров, Ю. В. Андреев и др. // Молекулярная медицина. – 2021. – Т 19, № 3. – С. 51–57). Замороженный лизат хранят на карантине при -80°С до получения результатов повторного обследования кадрового донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций, выполненного не ранее 6 месяцев после исходной донации. В случае подтверждения отсутствия у него гемотрансмисивных инфекций лизат считают прошедшим карантин. В противном случае биоматериал списывают и утилизируют по установленной законом процедуре.When obtaining an allogeneic drug, work begins immediately after the isolation of the platelet-leukocyte concentrate. While maintaining sterility, the biomaterial is transferred to a 50 ml centrifuge tube. Then, platelets are obtained from the biomaterial in the manner described above. A plasma-free lysate of autologous or allogeneic platelets can be obtained in a manner known from the prior art (Evaluation of the cytokine composition of blood serum and human platelet-based drugs / N. V. Borovkova, M. S. Makarov, Yu. V. Andreev et al. // Molecular Medicine. - 2021. - Vol. 19, No. 3. - Pp. 51-57). The frozen lysate is stored in quarantine at -80 ° C until the results of a repeat examination of the regular donor for the presence of blood-borne infections are received, performed no earlier than 6 months after the initial donation. If the absence of hemotransmissible infections is confirmed, the lysate is considered to have passed quarantine. Otherwise, the biomaterial is written off and disposed of according to the procedure established by law.
В день использования лизата его размораживают при температуре +2-6°С в течение 12 часов. После размораживания пробирку центрифугируют 20 минут с ускорением 3000g. Бесклеточный супернатант (бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов) отбирают для последующего введения. Бесплазменный лизат тромбоцитов следует использовать немедленно. Допускается его хранение при +4°С не более 4 часов.On the day of using the lysate, it is defrosted at a temperature of +2-6°C for 12 hours. After defrosting, the tube is centrifuged for 20 minutes at 3000g. The cell-free supernatant (plasma-free autologous platelet lysate) is collected for subsequent administration. The plasma-free platelet lysate should be used immediately. It can be stored at +4°C for no more than 4 hours.
Перед применением лизата для продолжения терапии возможно удаление дренажа из контрапертуры при значительном сужении раны или невозможности его адекватного расположения на уровне свища, или переход на использование стандартной дренажной системы для терапии ран отрицательным давлением с расположением дренажной трубки, как показано на фиг.4. Перед введением бесплазменного лизата тромбоцитов предшествующую повязку удаляют, после чего проводят в течение 2-5 минут ультрафиолетовое облучение раны, «омывание» раневой поверхности стерильным изотоническим раствором.Before using the lysate to continue therapy, it is possible to remove the drainage from the counter-opening in case of significant narrowing of the wound or impossibility of its adequate placement at the level of the fistula, or switch to using a standard drainage system for negative pressure wound therapy with the placement of the drainage tube as shown in Fig. 4. Before introducing the plasma-free platelet lysate, the previous dressing is removed, after which ultraviolet irradiation of the wound is carried out for 2-5 minutes, “washing” the wound surface with a sterile isotonic solution.
Ведение бесплазменного лизата тромбоцитов осуществляют в несколько приемов: сначала препарат вводят инъекционно в края раны как снаружи, так и со стороны раны по 0,3-0,5 мл на 1 см2 площади раневой поверхности с равномерным распределением вколов и препарата. Затем инъекции выполняют в ткани (подслизистый слой) свища и кишки. За 1 укол вводят по 0,3-0,5 мл лизата. При этом инъекции стремятся распределить таким образом, чтобы слизистая, набухая, начинала прикрывать как можно большую площадь просвета вплоть до смыкания краев.The administration of the plasma-free platelet lysate is carried out in several stages: first, the preparation is injected into the wound edges both from the outside and from the wound side at 0.3-0.5 ml per 1 cm2 of the wound surface area with uniform distribution of injections and preparation. Then injections are performed into the tissues (submucosal layer) of the fistula and intestine. 0.3-0.5 ml of lysate is administered per injection. In this case, they try to distribute the injections in such a way that the mucous membrane, swelling, begins to cover as much of the lumen area as possible until the edges close.
На обработанную бесплазменным лизатом тромбоцитов рану накладывают повязку для проведения вакуумной терапии. При этом в качестве первого (нижнего) слоя повязки используют биопротез, представляющий собой регидратированный лиофилизированный бесклеточный дермальный матрикс 14 (фиг.4), снабженный перфорацией для отвода экссудата, например, в виде одного - двух прямоугольных или овальных отверстий размером 3÷4 мм × 1÷2 мм на 1 см2. Данный биопротез формируют по размеру раны с отступом по 0,5 см со всех сторон, вырезают отверстие в проекции свищевого хода, и размещают на раневой поверхности субэпидермальной стороной. A dressing for vacuum therapy is applied to the wound treated with plasma-free platelet lysate. In this case, a bioprosthesis is used as the first (lower) layer of the dressing. It is a rehydrated lyophilized acellular dermal matrix 14 (Fig. 4) equipped with perforation for exudate drainage, for example, in the form of one or two rectangular or oval openings measuring 3÷4 mm × 1÷2 mm per 1 cm 2 . This bioprosthesis is formed according to the size of the wound with an indentation of 0.5 cm on all sides, an opening is cut out in the projection of the fistula tract, and it is placed on the wound surface with the subepidermal side.
Бесклеточный дермальный матрикс может быть получен по известной методике (Экспериментальное обоснование и клиническое применение комбинации дермального матрикса с аллогенными или аутологичными клетками для лечения обширных травматических ран / Н.В. Боровкова, О.П. Филиппов, И.Ю.Клюквин и др. / Клеточные технологии в биологии и медицине.- 2014.- №2.- С.127-132; Применение комбинации дермального матрикса с аллогенными клетками для лечения обширных травматических ран/ Хубутия М.Ш., Похитонов Д.Ю., Боровкова Н.В. и др./ Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2014. – №1. - С. 107-112). Для получения биопротеза выполняют забор кожи человека, посредством использования дерматома, от донора-трупа, толщиной до 1 мм; биоматериал, с подтвержденной биологической безопасностью, в условиях стерильности, упаковывают в индивидуальный стерильный пакет для криоконсервирования (КП), объемом 500 или 1000 мл, в зависимости от размера биоматериала, криопакет запаивают и ваакуумизируют, затем замораживают до -96°C в течение 15 мин, размораживают до +37C° в течение 5 мин, причем цикл замораживания-размораживания повторяют троекратно; в криопакет объемом 500 мл вносят 250 мл, а объемом 1000-400 мл стерильного 1,8 М раствора NaCl и помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 250 об/мин до отделения эпидермиса, после отслоения эпидермиса, дерму с сохранением стерильности перемещают в стерильную емкость объемом 400 мл, не более 2 лоскутов в одну емкость, емкость стерильно и герметично закрывают; в емкость с дермой вносят 250-300 мл 0,2% раствора додецилсульфат натрия, sodium dodecyl sulfate (SDS), в условиях стерильности герметично закрывают, помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 250 об/мин на 1 ч, в завершении этапа децеллюляризации раствор SDS удаляют из емкости; в емкость с биоматериалом в условиях стерильности вносят 250 мл стерильного физиологического раствора и помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 250 об/мин, каждые 10 мин проводят смену раствора в полном объеме, после 6 смены раствора емкость с биоматериалом заполняют стерильным физиологическим раствором и помещают при комнатной температуре на орбитальный перемешиватель со скоростью вращения 220 об/мин раствором на 12 ч, полученный биоматериал лиофилизируют в камере с разреженной атмосферой, упаковывают, стерилизуют гамма-лучами и хранят при комнатной температуре до применения, но не более 1 года. An acellular dermal matrix can be obtained using a known technique (Experimental justification and clinical application of a combination of dermal matrix with allogeneic or autologous cells for the treatment of extensive traumatic wounds / N.V. Borovkova, O.P. Filippov, I.Yu. Klyukvin et al. / Cellular technologies in biology and medicine. - 2014. - No. 2. - P. 127-132; Application of a combination of dermal matrix with allogeneic cells for the treatment of extensive traumatic wounds / Khubutia M.Sh., Pokhitonov D.Yu., Borovkova N.V. et al. / Russian Medical and Biological Bulletin named after Academician I.P. Pavlov. - 2014. - No. 1. - P. 107-112). To obtain a bioprosthesis, human skin is collected using a dermatome from a cadaver donor, up to 1 mm thick; the biomaterial, with confirmed biological safety, is packaged under sterile conditions in an individual sterile cryopreservation package (CP), with a volume of 500 or 1000 ml, depending on the size of the biomaterial, the cryopreservation package is sealed and vacuumized, then frozen to -96°C for 15 minutes, defrosted to +37C° for 5 minutes, and the freeze-thaw cycle is repeated three times; 250 ml and 1000-400 ml of sterile 1.8 M NaCl solution are added to a 500 ml cryopackage and placed at room temperature on an orbital mixer with a rotation speed of 250 rpm until the epidermis is separated; after the epidermis has been separated, the dermis is transferred, while maintaining sterility, to a 400 ml sterile container, no more than 2 flaps per container; the container is sterilely and hermetically sealed; 250-300 ml of 0.2% sodium dodecyl sulfate (SDS) solution are added to the container with the dermis, hermetically sealed under sterile conditions, placed at room temperature on an orbital mixer with a rotation speed of 250 rpm for 1 hour; at the end of the decellularization stage, the SDS solution is removed from the container; 250 ml of sterile saline solution is added to the container with the biomaterial under sterile conditions and placed at room temperature on an orbital mixer with a rotation speed of 250 rpm, the solution is completely changed every 10 minutes, after 6 solution changes the container with the biomaterial is filled with sterile saline solution and placed at room temperature on an orbital mixer with a rotation speed of 220 rpm with the solution for 12 hours, the resulting biomaterial is lyophilized in a chamber with a rarefied atmosphere, packaged, sterilized with gamma rays and stored at room temperature until use, but not more than 1 year.
Перед применением бесклеточный дермальный матрикс регидратируют. Для этого его полностью погружают в 5% раствор новокаина в стерильном лотке на 5-10 минут. После восстановления эластичности ножницами или скальпелем в матриксе формируют перфорации.Before use, the acellular dermal matrix is rehydrated. To do this, it is completely immersed in a 5% solution of novocaine in a sterile tray for 5-10 minutes. After elasticity is restored, perforations are formed in the matrix with scissors or a scalpel.
Второй слой (средний) повязки представляет собой фрагмент полиуретановой губки 15, по структуре аналогичной губкам (верхней и нижней), используемым для повязки на первом этапе вакуумной терапии. Губку 15 второго слоя размещают на первом слое - бесклеточном дермальном матриксе 14, с заполнением объема раны, при этом губку используют высотой (толщиной), обеспечивающей ее размещение выше уровня кожи не менее чем на 1,0 см. The second layer (middle) of the dressing is a fragment of polyurethane sponge 15, similar in structure to the sponges (upper and lower) used for the dressing at the first stage of vacuum therapy. Sponge 15 of the second layer is placed on the first layer - acellular dermal matrix 14, filling the volume of the wound, while the sponge is used with a height (thickness) that ensures its placement above the skin level by at least 1.0 cm.
Третий (верхний) слой повязки представляет собой полиуретановую плёнку (вакуумную пленку 11) со слоем полиакрилатного клея, используемую для лечения ран отрицательным давлением. Полиуретановую плёнку накладывают поверх полиуретановой губки с фиксацией на коже пациента вокруг раны.The third (upper) layer of the dressing is a polyurethane film (vacuum film 11) with a layer of polyacrylate glue, used for negative pressure wound treatment. The polyurethane film is applied over the polyurethane sponge and fixed to the patient's skin around the wound.
Далее с помощью дренажной системы, проведенной через сформированную повязку, осуществляют второй этап лечения отрицательным давлением до формирования на раневой поверхности и слизистой оболочки кишки в области свища грануляционной ткани, а также возможности полного мануального сведения краев раны над свищем. Значение отрицательного давления на данном этапе соответствует значению, используемому на первом этапе вакуумной терапии. Then, using a drainage system conducted through the formed dressing, the second stage of treatment with negative pressure is carried out until granulation tissue is formed on the wound surface and the intestinal mucosa in the fistula area, as well as the possibility of complete manual reduction of the wound edges above the fistula. The value of negative pressure at this stage corresponds to the value used in the first stage of vacuum therapy.
Данный этап лечения в зависимости от тяжести состояния пациента может занимать от 1 недели до 2 месяцев в силу снижения репаративных функций при септическом состоянии и больших потерях по кишечной фистуле в начале терапии. Смену повязок на данном этапе производят каждые 3 дня. При последующих перевязках в течение 3 дней на раневой поверхности происходит биодеградация слоя регидратированного лиофилизированного бесклеточного дермального матрикса и интеграция части матрикса в слизистый слой кишечника. В этой связи слой из дермального матрикса следующей повязки укладывают на рану и в случае, если на ней остались фрагменты дермального матрикса от предыдущей повязки - они не удаляются.This stage of treatment, depending on the severity of the patient's condition, can take from 1 week to 2 months due to the reduction of reparative functions in a septic condition and large losses through the intestinal fistula at the beginning of therapy. Dressings are changed every 3 days at this stage. During subsequent dressings, biodegradation of the rehydrated lyophilized acellular dermal matrix layer and integration of part of the matrix into the intestinal mucosa occurs on the wound surface over 3 days. In this regard, a layer of the dermal matrix of the next dressing is placed on the wound and if fragments of the dermal matrix from the previous dressing remain on it, they are not removed.
В процессе вакуумной терапии на данном этапе обработку раневой поверхности бесплазменным лизатом тромбоцитов повторяют после каждой смены 4-5 повязок. During vacuum therapy at this stage, the treatment of the wound surface with plasma-free platelet lysate is repeated after each change of 4-5 dressings.
Дренажную систему на данном этапе уже промывают по мере необходимости для сохранения «чистоты» губки и ее функциональности.At this stage, the drainage system is already washed as needed to maintain the “cleanliness” of the sponge and its functionality.
Процедуры данного этапа повторяют до сокращения площади раны до величины, не превышающей 1 см2.The procedures at this stage are repeated until the wound area is reduced to a size not exceeding 1 cm2 .
После проведения двухэтапной вакуумной терапии формируют «вторичные пластырные швы» до полного заживления свища. Данный этап может быть реализован стандартным способом, но без давящего компонента [Водясов А.В., Копалиани Д.М., Ярцев П.А., Калоева О.Х. Консервативное лечение пациентов с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4):78-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia202104178].After two-stage vacuum therapy, "secondary patch sutures" are formed until the fistula is completely healed. This stage can be implemented in a standard way, but without a pressing component [Vodyasov A.V., Kopaliani D.M., Yartsev P.A., Kaloeva O.Kh. Conservative treatment of patients with small intestinal fistulas. Surgery. Journal im. N.I. Pirogov. 2021; (4): 78-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia202104178].
При терапии кишечных свищей целесообразным является дополнительная местная санация свища и толстой кишки медикаментозным способом: деконтаминация осуществляется пероральным приемом препаратам рифаксимин 400 мг 2- 3 раза в день, а также при наличии свищевого хода введение его в канал в виде порошка во время перевязок. Применение данного препарата способствуют снижению бактериальной нагрузки в области свища и, следовательно, раны, что благоприятно влияет на процесс заживления - отсутствие кишечной флоры. Данная терапия проводится 1 раз в месяц, 7 дней. Повторяется до полного заживления свища.In the treatment of intestinal fistulas, it is advisable to perform additional local sanitization of the fistula and colon with medication: decontamination is carried out by oral administration of rifaximin 400 mg 2-3 times a day, and also, if there is a fistula, by introducing it into the canal in the form of powder during dressings. The use of this drug helps to reduce the bacterial load in the fistula area and, consequently, the wound, which has a beneficial effect on the healing process - the absence of intestinal flora. This therapy is carried out once a month, 7 days. It is repeated until the fistula is completely healed.
Заявляемый способ позволяет снизить потери по свищам полых органов, способствует заживлению ран и компенсации общего статуса пациента, его активизации при наличии портативных аппаратов для вакуумной терапии. В ряде случаев достигается полное закрытие свищей. Однако при многочисленных свищах и низкой репаративной способности организма возможно использование заявленного способа перед реконструктивным оперативным вмешательством, чтобы снизить частоту послеоперационных осложнений, летальности и сроков стационарного лечения больных.The claimed method allows to reduce losses in fistulas of hollow organs, promotes wound healing and compensation of the general status of the patient, its activation in the presence of portable devices for vacuum therapy. In some cases, complete closure of fistulas is achieved. However, with numerous fistulas and low reparative capacity of the body, it is possible to use the claimed method before reconstructive surgery in order to reduce the frequency of postoperative complications, mortality and terms of inpatient treatment of patients.
За период с 2021 по 2023 гг. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» заявленным способом было пролечено 8 пациентов. У семи пациентов из восьми удалось достигнуть полного закрытия кишечной фистулы консервативным методом, один пациент был компенсирован и выполнено реконструктивное оперативное вмешательство в объеме резекции участка тонкой кишки, несущей свищ. Длительность лечения при использовании заявленного способа сократилась в среднем на треть, отсутствовали летальные исходы вследствие общей декомпенсации из-за потерь по фистуле, все пациенты после перевода из ОРИТ были активизированы и не нуждались в ежедневных перевязках. Кроме того, было сохранено пероральное питание, помимо парентеральной поддержки на первом этапе лечения. Благодаря мобильности, возможности энтерального питания, пациенты могли находиться на амбулаторном варианте перевязок (применено к 2 пациентам из 8): при стабилизации состояния и полном переводе на энтеральное питание пациент выписывался из стационара с мобильным аппаратом для вакуумной терапии, перевязки производились в перевязочной кабинете КДО 1 раз в 3-5 дней. Этап терапии с «пластырными швами» также производился амбулаторно. Данный вариант лечения способствовал более ранней социальной и трудовой реабилитации, снижению уровня нозокомиального инфицирования (госпитальная пневмония, абсцессы области раны, пролежни, флебиты) и тромбоэмболических осложнений, улучшению общего психосоматического статуса.In the period from 2021 to 2023, 8 patients were treated using the declared method at the State Budgetary Healthcare Institution "N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department". In seven out of eight patients, it was possible to achieve complete closure of the intestinal fistula using the conservative method, one patient was compensated and reconstructive surgery was performed in the amount of resection of a section of the small intestine carrying the fistula. The duration of treatment using the declared method was reduced by an average of a third, there were no fatal outcomes due to general decompensation due to fistula losses, all patients were activated after transfer from the intensive care unit and did not need daily dressings. In addition, oral nutrition was maintained, in addition to parenteral support at the first stage of treatment. Due to mobility and the possibility of enteral nutrition, patients could be on an outpatient dressing option (applied to 2 patients out of 8): when the condition stabilized and the patient was completely transferred to enteral nutrition, he was discharged from the hospital with a mobile device for vacuum therapy, dressings were made in the dressing room of the KDO once every 3-5 days. The stage of therapy with "adhesive sutures" was also performed on an outpatient basis. This treatment option contributed to earlier social and labor rehabilitation, a decrease in the level of nosocomial infection (hospital pneumonia, abscesses of the wound area, bedsores, phlebitis) and thromboembolic complications, and an improvement in the general psychosomatic status.
Клинический пример №1.Clinical example No. 1.
Пациент Р., 42 лет, поступил в экстренном порядке в абдоминальное хирургическое отделение со спаечной кишечной непроходимостью с жалобами на отсутствие стула и вздутие живота в течение суток. Учитывая отрицательную клиническую картину, остановку продвижения йодного препарата по кишечнику на фоне проведенной консервативной терапии, в экстренном порядке выполнена лапаротомия, адгезиолизис, назоэнтеральная интубация. Через 4 дня у пациента наблюдалась картина синдрома системной воспалительной реакции, по дренажу из брюшной полости около 500 мл тонкокишечного отделяемого, газ. По характеру отделяемого был предположен высокий тонкокишечный свищ, продолжена терапия в реанимационном отделении. Первично была налажена проточно-промывная система, кишечные потери составляли от 500 до 700 мл/сутки, одномоментно - около 200-300 мл. При фистулографии через дренаж диагностирован неполный несформированный свищ тощей кишки. По данным КТ органов брюшной полости фистула располагалась в 40 см от связки Трейцы. В связи с отсутствием положительной динамики, ухудшением общего статуса пациента, нагноением послеоперационной раны, на 10 сутки после операции решено выполнить удаление швов в средней трети лапаротомной раны на уровне свища для проведения терапии отрицательным давлением. Учитывая «грязный» характер раны, первично сформирована четырехслойная повязка для выполнения первого этапа описанной выше вакуммной терапии, в которой толщина слоя нижней полиуретановой губки составляла примерно 1,0 см, верхнего - 1,5 см. Контрапертура располагалась на расстоянии 5 см от кишечного свища. После очищения раны, восполнения потерь, на 20 сутки пациент переведен в хирургическое отделение и решено перейти ко второму этапу вакуумной терапии с применением биотехнологий. Перевязки производились каждые 3 дня в течение двух этапов вакуумной терапии. Давление в системе было выставлено в постоянном режиме - 150 мм рт.ст. Введение бесплазменного лизата аутогеных тромбоцитов в рубцы, мягкие ткани, окружающие рану, слизистую кишечного свища производились 1 раз в неделю, регенерат укрывали регидратированным лиофилизированным бесклеточным дермальным матриксом, а далее повязку для проведения вакуумной терапии. В процессе терапии пациенту было разрешено не только пить жидкости, но принимать пищу, с предпочтением более оформленной – «сухоядение». При высоких свищах тонкой кишки это позволяет усвоиться большей части желудочного и поджелудочного соков, желчи с сохранением герметичности повязки. Вакуумная терапия продолжалась до полного заживления раны, сфомированного неполного свища. Терапия заняла 36 дней, далее пациент переведен на стягивающие повязки, выписан на амбулаторный этап. В процессе лечения пациенту дважды была проведена селективная деконтаминация кишечника препаратом рифаксимин 400 мг * 3 р., перорально (Первые семь дней, далее повторно через 4 недели еще 7 дней). Стягивающие повязки формировались до полного консервативного закрытия НКС, сменялись каждые 3-4 дня, пациент был полностью активизирован и вернулся к повседневной жизни, восстановил трудоспособность.Patient R., 42 years old, was admitted to the abdominal surgical department on an emergency basis with adhesive intestinal obstruction with complaints of absence of stool and abdominal distension for 24 hours. Considering the negative clinical picture, cessation of iodine preparation movement through the intestines against the background of conservative therapy, laparotomy, adhesiolysis, and nasoenteric intubation were urgently performed. After 4 days, the patient showed a picture of systemic inflammatory response syndrome, about 500 ml of small intestinal discharge and gas through the drainage from the abdominal cavity. Based on the nature of the discharge, a high small intestinal fistula was assumed, and therapy was continued in the intensive care unit. Initially, a flow-through lavage system was established, intestinal losses ranged from 500 to 700 ml/day, at one time - about 200-300 ml. Fistulography through the drainage diagnosed an incomplete unformed fistula of the jejunum. According to CT of the abdominal organs, the fistula was located 40 cm from the ligament of Treitz. Due to the lack of positive dynamics, deterioration of the patient's general status, suppuration of the postoperative wound, on the 10th day after the operation it was decided to remove the sutures in the middle third of the laparotomy wound at the level of the fistula to perform negative pressure therapy. Given the "dirty" nature of the wound, a four-layer dressing was initially formed to perform the first stage of the above-described vacuum therapy, in which the thickness of the lower polyurethane sponge layer was approximately 1.0 cm, the upper - 1.5 cm. The counter-opening was located at a distance of 5 cm from the intestinal fistula. After cleaning the wound, replenishing losses, on the 20th day the patient was transferred to the surgical department and it was decided to proceed to the second stage of vacuum therapy using biotechnology. Dressings were made every 3 days during two stages of vacuum therapy. The pressure in the system was set in a constant mode - 150 mm Hg. The introduction of plasma-free autogenous platelet lysate into the scars, soft tissues surrounding the wound, the mucous membrane of the intestinal fistula was made 1 time per week, the regenerate was covered with rehydrated lyophilized acellular dermal matrix, and then a bandage for vacuum therapy. During the therapy, the patient was allowed not only to drink liquids, but also to eat food, with preference for more formed - "xerophagy". With high fistulas of the small intestine, this allows for the absorption of most of the gastric and pancreatic juices, bile while maintaining the tightness of the bandage. Vacuum therapy continued until the wound was completely healed, an incomplete fistula was formed. The therapy took 36 days, then the patient was transferred to tightening bandages, discharged to the outpatient stage. During the treatment, the patient underwent selective intestinal decontamination twice with rifaximin 400 mg * 3 times, orally (the first seven days, then again after 4 weeks for another 7 days). Constrictive bandages were formed until complete conservative closure of the NCS, changed every 3-4 days, the patient was fully activated and returned to everyday life, restored his ability to work.
Клинический пример №2.Clinical example No. 2.
Пациентка Л., 78 лет, поступила в экстренном порядке в абдоминальное хирургическое отделение с ущемленной паховой грыжей справа, жалобами на боли в области выпячивания в течение суток. В экстренном порядке выполнена грыжесечение, пластика грыжевого дефекта местными тканями. Интаоперационно были выявлены две странгуляционные борозды багрового цвета. От резекции тонкой кишки решено было воздержаться, борозды погружены отдельными серозно-мышечными швами. На 2 сутки после операции пациентка переведена в хирургическое отделение из реанимации. Однако на 3 день после операции у пациентки острый болевой синдром, гипотония, гипертермия, нарастающие признаки синдрома системной воспалительной реакции, обильное промокание повязки в правой паховой области кишечным отделяемым. Пациентка переведена в реанимационное отделение, выполнено дренирование раны, получено еще 50 мл кишечного отделяемого: одномоментная потеря по фистуле составила около 80 мл. По характеру отделяемого определен свищ подвздошной кишки в области погруженных странгуляционных борозд. Учитывая отсутствие перитонеальных симптомов, отсутствие по данным УЗИ исследования свободной жидкости, решено выполнить КТ ОБП с в/в контрастным усилением и подготовкой кишечника: фистула локализована в терминальной петле подвздошной кишки, расположенной под оперативным доступом. Швы с раны на уровне свища удалены, выявлено расхождение краев дубликатуры апоневроза, в дне раны кишечная фистула расположена в области несостоятельности швов. Решено начать терапию отрицательным давлением. Учитывая «грязный» характер раны, первично сформирована четырехслойная повязка для выполнения первого этапа описанной выше вакуммной терапии, в которой толщина слоя нижней полиуретановой губки составляла примерно 1,0 см, верхнего – 2,0 см. Контрапертура располагалась на расстоянии 7 см от кишечного свища. После очищения раны, на 7 сутки пациентка переведена в хирургическое отделение и решено перейти на второй этап терапии с применения биотехнологий. Перевязки производились каждые 5 дней в течение двух этапов вакуумной терапии. Давление в системе было выставлено в постоянном режиме – 60 мм рт.ст. Введение бесплазменного лизата аутогеных тромбоцитов в рубцы, мягкие ткани, окружающие рану, слизистую кишечного свища производились 1 раз в неделю, регенерат укрывали регидратированным лиофилизированным бесклеточным дермальным матриксом, а далее повязку для проведения вакуумной терапии. В процессе терапии пациентке был разрешено принимать пищу - щадящий стол. Вакуумная терапия продолжалась до полного заживления раны и закрытия свища. Терапия заняла 28 дней, далее пациентка переведена на стягивающие повязки до полного закрытия раны вторичным натяжением, выписана на амбулаторный этап. В процессе лечения пациентке однократно была проведена селективная деконтаминация кишечника препаратом рифаксимин 400 мг * 3 р., перорально, 7 дней.Patient L., 78 years old, was admitted to the abdominal surgical department on an emergency basis with a strangulated inguinal hernia on the right side, complaining of pain in the area of the protrusion for 24 hours. Herniotomy and plastic surgery of the hernial defect with local tissues were performed on an emergency basis. Two purple strangulation grooves were detected intraoperatively. It was decided to refrain from small bowel resection, the grooves were immersed with separate serous-muscular sutures. On the 2nd day after the operation, the patient was transferred to the surgical department from the intensive care unit. However, on the 3rd day after the operation, the patient developed acute pain syndrome, hypotension, hyperthermia, increasing signs of systemic inflammatory response syndrome, and abundant soaking of the dressing in the right inguinal region with intestinal discharge. The patient was transferred to the intensive care unit, the wound was drained, another 50 ml of intestinal discharge was obtained: a one-time loss through the fistula was about 80 ml. Based on the nature of the discharge, an ileal fistula was determined in the area of submerged strangulation grooves. Given the absence of peritoneal symptoms, the absence of free fluid according to the ultrasound examination data, a decision was made to perform CT of the abdominal cavity with intravenous contrast enhancement and bowel preparation: the fistula is localized in the terminal loop of the ileum, located under the surgical approach. Sutures were removed from the wound at the level of the fistula, divergence of the edges of the aponeurosis duplication was detected, at the bottom of the wound, the intestinal fistula is located in the area of suture failure. A decision was made to begin negative pressure therapy. Taking into account the "dirty" nature of the wound, a four-layer dressing was initially formed to perform the first stage of the above-described vacuum therapy, in which the thickness of the lower polyurethane sponge layer was approximately 1.0 cm, the upper - 2.0 cm. The counter-opening was located at a distance of 7 cm from the intestinal fistula. After cleaning the wound, on the 7th day the patient was transferred to the surgical department and it was decided to proceed to the second stage of therapy using biotechnology. Dressings were made every 5 days during two stages of vacuum therapy. The pressure in the system was set in a constant mode - 60 mm Hg. The introduction of plasma-free autogenous platelet lysate into the scars, soft tissues surrounding the wound, the mucous membrane of the intestinal fistula was performed 1 time per week, the regenerate was covered with rehydrated lyophilized acellular dermal matrix, and then a dressing for vacuum therapy. During the therapy, the patient was allowed to eat - a gentle table. Vacuum therapy continued until the wound was completely healed and the fistula was closed. The therapy lasted 28 days, then the patient was transferred to compression bandages until the wound was completely closed by secondary intention, and was discharged to the outpatient stage. During the treatment, the patient underwent selective intestinal decontamination with rifaximin 400 mg * 3 times, orally, for 7 days.
Claims (8)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2839966C1 true RU2839966C1 (en) | 2025-05-14 |
Family
ID=
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| CN205948169U (en) * | 2016-05-11 | 2017-02-15 | 郭雅� | Intestinal fistula drainage tube |
| RU2735677C2 (en) * | 2020-03-03 | 2020-11-05 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России) | Method of topical treatment of postoperative external enteric fistulas |
| CN213048933U (en) * | 2020-05-15 | 2021-04-27 | 中国人民解放军总医院第四医学中心 | Negative pressure drainage tube and negative pressure drainage device |
| RU2798730C1 (en) * | 2023-03-31 | 2023-06-23 | Александр Георгиевич Хитарьян | Method of the treatment of chronic fistulas of the upper gastrointestinal tract |
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| CN205948169U (en) * | 2016-05-11 | 2017-02-15 | 郭雅� | Intestinal fistula drainage tube |
| RU2735677C2 (en) * | 2020-03-03 | 2020-11-05 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр радиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России) | Method of topical treatment of postoperative external enteric fistulas |
| CN213048933U (en) * | 2020-05-15 | 2021-04-27 | 中国人民解放军总医院第四医学中心 | Negative pressure drainage tube and negative pressure drainage device |
| RU2798730C1 (en) * | 2023-03-31 | 2023-06-23 | Александр Георгиевич Хитарьян | Method of the treatment of chronic fistulas of the upper gastrointestinal tract |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| ВОДЯСОВ А.В. и др. Консервативное лечение пациентов с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;4, с.78-84. * |
| ЖАРИКОВ А.Н. и др. Опыт хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей в отдалённом периоде течения послеоперационного перитонита. Acta Biomedica Scientifica, 2023, 8 (2), с.225-236. SERMONETA D. Combined management of open abdomen with enteroatmospheric fistula by negative pressure instill wound therapy and dermal matrix wound dressing. Annali Italiani di Chirurgia, 2021, 10(June), pp.1-6. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Jordan et al. | Appendicitis with a palpable mass | |
| Wu et al. | Vacuum therapy as an intermediate phase in wound closure: a clinical experience | |
| CN101184513A (en) | Agents for controlling biological fluids and methods of application thereof | |
| Li et al. | Chinese Trauma Surgeon Association for management guidelines of vacuum sealing drainage application in abdominal surgeries-Update and systematic review | |
| Fernandez et al. | Application of negative pressure wound therapy with instillation and dwell time of the open abdomen: initial experience | |
| Cipolla et al. | Negative pressure wound therapy: Unusual and innovative applications | |
| US20040037866A1 (en) | Composition and method for the treatment and prevention of adhesions | |
| RU2839966C1 (en) | Method of conservative treatment of patients with formed intestinal fistulas of non-tumour genesis | |
| Rezende-Neto et al. | Damage control principles applied to penetrating neck and mandibular injury | |
| RU2145241C1 (en) | Device for treating immature fistulas | |
| Steenvoorde et al. | Combining topical negative pressure and a Bogota bag for managing a difficult laparostomy | |
| RU2224554C1 (en) | Device for obturation and treatment of intestinal fistula | |
| RU2188590C1 (en) | Method for substituting the defect of abdominal wall aponeurosis | |
| Sermoneta | Combined management of open abdomen with enteroatmospheric fistula by negative pressure instill wound therapy and dermal matrix wound dressing | |
| Trzeciak et al. | Abdominal cavity eventration treated by means of the „open abdomen” technique using the negative pressure therapy system–case report and literature review | |
| RU2355436C1 (en) | Method of surgical liver echinococcosis treatment | |
| Cwalinski et al. | Endoscopic vacuum assisted closure of gastrocutaneous fistula after sleeve gastrectomy combined with fibrin sealant | |
| RU2823476C1 (en) | Method of treating acute prostatitis using platelet autoplasma | |
| RU2787919C1 (en) | Method for prevention of infectious complications in prosthetic hernioplasty of postoperative ventral hernias | |
| Desyaterik | Review for the monograph" Vacuum Therapy in Surgery": a textbook for military doctors and doctors of the health care system of Ukraine/S. Aslanian, V. Bilyi, Y. Zarutskyi, S. Korol, A. Laksha, I. Sobko–Kyiv, 2023. 247 p. | |
| RU2825768C1 (en) | Method of treating gunshot wounds of tail and body of pancreas by means of negative pressure system | |
| RU2845987C2 (en) | Method for active drainage of presacral space in injuries of extraperitoneal rectum | |
| RU2735677C2 (en) | Method of topical treatment of postoperative external enteric fistulas | |
| RU2240053C1 (en) | Method for preventing viscero-parietal peritoneal adhesions | |
| RU2093079C1 (en) | Method for lymphotropic therapy of diseases of liver and biliferous tracts |