RU2831114C1 - Способ интраоперационной оценки возможности атравматичного трансректального удаления операционного препарата при лапароскопических резекциях левых отделов ободочной кишки по поводу рака - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рака левых отделов ободочной кишки. Производят интракорпоральное измерение окружности будущего препарата в наиболее объемном месте сантиметровой лентой. В анальный канал с силой не более 20 Н вводят анальный дилататор. Измеряют давление в анальном канале и, при сохранении постоянного параметра давления в течение 30 секунд, производят измерение окружности анального канала с помощью циркулярной разметки анального дилататора. Полученное значение сопоставляют с окружностью удаляемого препарата и, если окружность анального канала больше или равна окружности удаляемого препарата, определяют возможность атравматичного трансректального удаления операционного препарата. Способ позволяет выполнить безопасную радикальную и малотравматичную операцию пациентам с установленным диагнозом рака левых отделов ободочной кишки на основании интраоперационно выполненных измерений, снижая вероятность травматизации анального сфинктера и повреждения удаляемого операционного препарата, сокращает частоту послеоперационных осложнений, уменьшает сроки активизации пациента после операции и время его нахождения в стационаре. 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, к колоректальной хирургии. Лечение рака ободочной кишки, занимающего 3 место по распространенности в мире и составляющего около 6% в общей структуре онкологических заболеваний в России, в настоящий момент является мультидисциплинарной задачей, для решения которой привлекаются хирурги, патоморфологи, лучевые и химиотерапевты [13, 14, 15]. Хирургическому методу отдается первостепенное значение в лечении локализованных форм рака ободочной кишки [15]. Суть вмешательств заключается в удалении пораженного отдела толстой кишки с лимфатическими узлами, расположенными в брыжейке по ходу сосудистого пучка. Оперативные вмешательства могут быть выполнены открытым способом, - через лапаротомию или лапароскопическим - через троакары, установленные в проколы передней брюшной стенки. Последний вариант подразумевает выполнение вмешательства через несколько (2-4) троакарных отверстий передней брюшной стенки для введения инструментов в брюшную полость и выполнения манипуляций, а также - минилапаротомный разрез передней брюшной стенки для удаления препарата из брюшной полости и формирования межкишечного анастомоза [1, 2]. В настоящее время лапароскопические технологии довольно широко используются в колоректальной хирургии и позволяют улучшить непосредственные результаты лечения и уменьшить сроки реабилитации пациентов при сопоставимых с открытыми операциями онкологических результатах [16]. Также возможно выполнение полностью лапароскопических операций, в ходе которых все манипуляции осуществляются аналогично лапароскопически-ассистированным вмешательствам, а удаление препарата выполняется через естественные отверстия организма (прямую кишку или влагалище) - natural orifice specimen extraction (NOSE), а анастомоз формируется интракорпорально [3, 4].

При локализации рака в левой половине ободочной кишки возможно удаление препарата трансвагинально и трансректально. В первом случае после мобилизации кишки предварительно выполняется кольпотомия в заднем своде влагалища, после чего через полученное отверстие осуществляется удаление препарата из брюшной полости, а дефект стенки влагалища ушивается [17]. Что же касается трансректального удаления препарата при раке левых отделов ободочной кишки, то возможны два варианта выполнения операции. В первом варианте удаление осуществляется через дополнительный разрез стенки верхнеампулярного отдела прямой кишки, который потом ушивается [18]. Недостатком описанных методов удаления препарата является необходимость выполнения дополнительных разрезов влагалища либо прямой кишки. Но возможен второй вариант трансректального удаления, при котором дополнительные разрезы стенки органа не выполняются, а удаление препарата осуществляется через просвет кишки на уровне дистальной границы резекции [17]. В результате такого хирургического вмешательства у пациента отсутствует разрез передней брюшной стенки, а остаются только 3 троакарные раны размером от 0,5 до 1 см, что значительно снижает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, ускоряет активизацию пациентов, минимизирует вероятность возникновения послеоперационных вентральных грыж и дает лучший косметический результат [4]. При этом стоит отметить, что подобные операции, по данным литературы, могут быть успешно выполнены лишь у отобранной категории пациентов. Критерии отбора пациентов, которым может быть выполнена операция с применением методики NOSE при колоректальном раке, были сформулированы в международном консенсусе в 2019 г. В этом документе был отражен и объединен опыт проведенных ранее исследований по данной теме. Согласно консенсусу, выполнение трансректального удаления препарата возможно при размере опухоли ≤3 см, глубине инвазии опухоли ≤Т3 по данным предоперационной компьютерной томографии, а также при индексе массы тела пациента ≤30 кг/м² [5]. Однако, в ряде исследований были зафиксированы случаи конверсии доступа ввиду невозможности удаления препарата через естественные отверстия организма при соблюдении предоперационных критериев отбора пациентов, но причины этого в текстах публикаций описаны недостаточно [7, 8]. При этом есть и обратные примеры, когда удаление препарата через естественные отверстия успешно осуществляли у пациентов, не соответствующих критериям отбора. Эти данные свидетельствуют о том, что разработанные критерии предоперационного отбора пациентов не полностью соответствуют возможности выполнения NOSE. В большинстве исследований, посвященных данной теме, отсутствует описание интраоперационной оценки и каких-либо измерений препарата. Причины конверсии доступа чаще всего сформулированы короткими фразами: «крупная брыжейка толстой кишки», «объемный препарат» без какого-либо параметрического описания [6, 7]. Но описан и подход, когда, с целью уменьшения объема препарата, выполнялись продольные надрезы брыжейки толстой кишки, а также мобилизация кишки от большого сальника [9, 10, 11]. При этом данные манипуляции не были обоснованы никакими измерениями во время операции, и об их эффективности мы можем лишь догадываться. Кроме того, подобное рассечение препарата интракорпорально представляется невозможным с точки зрения соблюдения онкологических принципов. В тексте публикации Awad Z.T. описано, что интраоперационно в одном случае было принято решение о конверсии ввиду крупных размеров препарата (8 см), однако, имели ли в виду авторы исключительно размеры опухоли или объем удаляемого препарата в целом - не поясняется. Также нет объяснения, на основании каких интраоперационных измерений была получена эта цифра и принято такое решение [12].

Второй немаловажной составляющей, зачастую лимитирующей подобного рода операции, является вероятность повреждения волокон анального сфинктера во время удаления препарата через прямую кишку, а также ограниченная возможность удаления крупных препаратов ввиду несопоставимости их размеров с окружностью анального канала. С целью оценки травматичности операций с использованием трансректальной методики удаления в ряде исследований до и после операции всем пациентам выполняли сфинктерометрию. При этом статистически значимых различий в полученных параметрах выявлено не было, что говорит о безопасности данной методики [19]. Кроме того, в Китае было разработано специальное устройство, наподобие операционного ректоскопа, используемое для удаления препарата из брюшной полости и защиты сфинктера от повреждения [19]. Следует отметить, что диаметр трубки при этом невозможно изменить, он стандартный и равен 4 см, что, на наш взгляд, является недостатком данной разработки и исключает вариант персонифицированного подхода, так как при определенных условиях возможно удаление препарата большего размера.

Как видно из анализа литературы, при попытке удаления препарата через естественные отверстия организма хирурги опираются на данные предоперационных критериев отбора, а также выполняют не всегда оправданные манипуляции, направленные на уменьшение объема препарата, используют приборы, которые также не всегда гарантируют успешность и безопасность удаления препарата.

Во избежание подобного рода проблем мы разработали методику интраоперационной оценки возможности атравматичного трансректального удаления операционного препарата, которое выполняется следующим образом.

После индукции общей анестезии и установки уретрального катетера, пациента помещают в модифицированное положение для литотомии. Обе руки больного укладывают по бокам. За 30 минут до кожного разреза производят внутривенное введение антибиотиков. Мониторы для лапароскопической резекции располагают слева от пациента, ближе к ножному концу операционного стола. Оперирующий хирург и первый ассистент располагаются справа от пациента, второй ассистент - слева от пациента. После готовности операционной бригады к началу операции, параумбиликально выполняют кожный разрез 10 мм. Осуществляют доступ в брюшную полость по Хассону. Устанавливают оптический троакар 12 мм, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., вводят лапароскоп. Далее последовательно устанавливают дополнительные троакары: 12 мм - в правой подвздошной области, 5 мм - в правой и левой мезогастральных областях. Выполняют интраоперационную ревизию органов брюшной полости и малого таза, визуализируют опухоль. Затем выполняют мобилизацию левых отделов ободочной кишки и левого изгиба медиа-латеральным способом в эмбриональном межфасциальном слое. Выполняют медиальный доступ к нижним брыжеечным сосудам. Нижнюю брыжеечную артерию выделяют и пересекают у основания (или дистальнее отхождения от нее левой ободочной артерии), нижнюю брыжеечную вену пересекают у нижнего края хвоста поджелудочной железы. В соответствии с локализацией опухоли и уровнем пересечения сосудов выбирают проксимальную и дистальную границы резекции толстой кишки. Брыжейку левых отделов ободочной кишки пересекают по направлению к границам резекции. Для оценки возможности трансректального удаления препарата через 10 мм троакар, установленный в правой подвздошной области, в брюшную полость вводят стерильную медицинскую сантиметровую ленту. Последнюю при помощи лапароскопических инструментов заводят под мобилизованную брыжейку левых отделов ободочной кишки. Два конца ленты соединяют друг с другом, огибая удаляемый препарат по окружности в наиболее объемном месте. Полученный результат в сантиметрах принимают за окружность удаляемого препарата. В большинстве случаев это уровень расположения опухоли. Однако, иногда опухоль имеет малые размеры и не меняет конфигурацию кишки, а вот брыжейка может быть довольно выраженной. В такой ситуации основной объем удаляемого препарата образуется за счет мобилизованной брыжейки левых отделов ободочной кишки и сосудистого пучка. Именно в таких случаях, по данным анализа литературы, чаще всего появляются показания для конверсии доступа. В этом случае для оценки успешности удаления операционного препарата производят измерение в области сосудистого пучка или же в зоне наибольшего объема мобилизованной брыжейки. После измерения ленту извлекают из брюшной полости через 10 мм троакар.

Параллельно с измерением окружности препарата промежностная бригада в анальный канал в стерильном чехле вводит смазанный вазелиновым маслом анальный дилататор, прототипом которого является анальный дилататор в виде усеченного конуса, состоящий из двух половин с зазором, соединенных подвижной тензометрической балкой [20]. Отличительной особенностью данного дилататора является наличие на корпусе кольцевой разметки от 0 см до 20 см с шагом в 0,5 см, позволяющей оценить окружность анального канала при введении дилататора. По мере продвижения дилататора в анальный канал с силой не более 20 Н, что является безопасным для анального сфинктера, возникает изменение сопротивлений тензорезисторов за счет давления волокон анального сфинктера на аппарат, что фиксируется аналогово-цифровым преобразователем и позволяет контролировать повышающееся давление в анальном канале. Затем давление в анальном канале постепенно прекращает изменяться, и, в случае сохранения постоянного параметра давления в течение 30 секунд, в сантиметрах фиксируют соответствующую этому окружность анального канала с помощью имеющейся циркулярной разметки. Полученное значение окружности анального канала сопоставляют с окружностью удаляемого препарата.

Если окружность анального канала по данным интраоперационных измерений оказалась меньше окружности удаляемого препарата, от трансректального удаления отказываются в пользу трансабдоминального удаления. Возможен минилапаротомный доступ в надлобковой области.

Если окружность анального канала по данным интраоперационных измерений оказалась больше или равна окружности удаляемого препарата, определяют возможность атравматичного трансректального удаления операционного препарата.

В намеченных ранее проксимальной и дистальной границах резекции толстую кишку перевязывают лигатурами. Промежностная бригада выполняет промывание дистальных отделов толстой кишки водным раствором Йод-повидона. Осуществляют вскрытие просвета кишки дистальнее наложенной ранее лигатуры на уровне дистальной границы резекции. Через 10 мм троакар, установленный в правой подвздошной области, в брюшную полость вводят стерильный контейнер для удаления препарата. Последний устанавливают в просвет прямой кишки. Со стороны промежности в брюшную полость подают головку циркулярного сшивающего аппарата, укладывают в левый латеральный канал. Осуществляют вскрытие просвета кишки проксимальнее наложенной ранее лигатуры на уровне проксимальной границы резекции. Таким образом, удаляемый сегмент толстой кишки становится полностью мобилизованным от окружающих тканей. Со стороны промежности в просвет прямой кишки заводят корнцанг, которым захватывают край удаляемого препарата. Посредством медленных последовательных тракций при помощи корнцанга препарат удаляют из брюшной полости трансректально через установленный ранее стерильный контейнер. После чего последний удаляют. Головку циркулярного сшивающего аппарата вводят в просвет проксимальной культи, фиксируют интракорпоральным кисетным швом. Дистально просвет кишки закрывают аналогичным образом. В прямую кишку вводят циркулярный сшивающий аппарат, интракорпорально формируют аппаратный циркулярный коло-ректальный анастомоз по типу «конец-в-конец». Троакары извлекают, троакарные раны ушивают послойно.

Таким образом, комплекс описанных мероприятий позволяет оценить возможность выполнения высокотехнологичного радикального хирургического вмешательства, минуя необходимость минилапаротомии. Благодаря интраоперационной оценке окружности препарата, хирург может вовремя отказаться от трансректального удаления препарата во избежание травматизации анального канала, сфинктера и удаляемого препарата.

Технический результат заявляемого изобретения:

- данное изобретение позволяет выполнить радикальную и малотравматичную операцию пациентам с установленным диагнозом рака левых отделов ободочной кишки на основании интраоперационно выполненных измерений, минуя вероятность травматизации анального канала, сфинктера и удаляемого препарата.

Клинический пример №1:

Пациент А., поступил с жалобами на повышенное газообразование, склонность к запорам. Сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия легкой степени тяжести. По данным клинико-инструментального обследования больному установлен диагноз - рак дистальной трети сигмовидной кишки cT2N0M0. При этом наибольший размер опухоли по данным предоперационной компьютерной томографии составил 3 см, а индекс массы тела - 25 кг/м². Таким образом, пациент подходил под критерии отбора пациентов для выполнения NOSE в соответствии с международным консенсусом от 2019 г. 10.01.2023 пациенту была выполнена лапароскопическая резекция левых отделов ободочной кишки с трансректальным удалением препарата по описанной методике. Интраоперационно посредством медицинской сантиметровой ленты интракорпорально была измерена окружность удаляемого препарата. Последняя составила 10 см, а окружность анального канала по данным измерения посредством анального дилататора с циркулярной разметкой - 12 см. При этом дилататор вводили с силой 10 Н, т.к. при данном показателе силы был зафиксирован постоянный параметр давления в течение 30 секунд, после чего была измерена окружность анального канала посредством циркулярной разметки на анальном дилататоре. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 3 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Пациент отмечал отхождение газов, был активизирован, самостоятельно принимал жидкость и пищу. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 2 балла по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. Пациент был выписан на 5 сутки после операции. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. По данным морфологического заключения операционного материала заболевание стадировано: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки pT2N0cM0, L1, V0, Ph0, R0.

Клинический пример №2:

Пациент Д. В связи с жалобами на примесь крови в стуле был обследован по месту жительства. При колоноскопии по месту жительства выявлена опухоль проксимальной трети сигмовидной кишки 5 см в диаметре, также выявлены множественные дивертикулы без признаков воспаления в левых отделах ободочной кишки. По результатам гистологического исследования биопсийного материала из опухоли: в представленном препарате определяются клетки аденокарциномы. По данным компьютерной томографии отдаленных метастазов не выявлено, наибольший размер опухоли - 5 см, глубина инвазии опухоли сТ3. Индекс массы тела пациента - 31 кг/м². Поступил для хирургического лечения. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск ССО 3; дивертикулярная болезнь ободочной кишки, бессимптомная форма. Таким образом, пациент в соответствии с международным консенсусом подходил только по одному критерию, а вот размеры опухоли и индекс массы тела превышали допустимые. Тем не менее 15.04.2023 пациенту была выполнена лапароскопическая левосторонняя гемоколэктомия по описанной методике. Интраоперационная окружность препарата по данным интракорпорального измерения составила 13 см, а окружность анального канала - 13 см. При этом дилататор вводили с силой 20 Н, т.к. при данном показателе силы был зафиксирован постоянный параметр давления в течение 30 секунд, после чего была измерена окружность анального канала посредством циркулярной разметки на анальном дилататоре. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 3 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Пациент полностью активизирован. Самостоятельно принимал жидкость и пищу, отмечал отхождение газов и однократный стул. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 3 балла по ВАШ. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 5-е сутки после операции пациент был выписан. По данным морфологического заключения операционного материала заболевание стадировано: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки pT3N1acM0, L0, V0, Ph0, R0.

Клинический пример №3:

Пациент А. В связи с жалобами на периодические боли в левых отделах живота обследован в объеме колоноскопии. Выявлено крупное новообразование дистальной трети сигмовидной кишки до 4,5 см в диаметре, занимающее около 1/3 окружности кишки. По результатам биопсии из опухоли: аденокарцинома. По данным компьютерной томографии признаков генерализации заболевания не выявлено, наибольший размер опухоли - 4,5 см, глубина инвазии опухоли сТ3. Индекс массы тела пациента - 32 кг/м². Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа. Госпитализирован для хирургического лечения. 31.05.2023 г. пациенту была выполнена лапароскопическая дистальная резекция сигмовидной кишки по описанной методике. Интраоперационная окружность препарата по данным измерения составила 18 см, а окружность анального канала при интраоперационном измерении анальным дилататором - 13 см. При этом дилататор вводили с силой 15 Н, т.к. при данном показателе силы был зафиксирован постоянный параметр давления в течение 30 секунд, после чего была измерена окружность анального канала посредством циркулярной разметки на анальном дилататоре. В связи с полученными результатами измерений, было принято решение воздержаться от трансректального удаления препарата в пользу трансабдоминального извлечения препарата. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 5 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Пациент полностью активизирован. Самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете, отмечал отхождение газов. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 2 балла по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. Лабораторно: уровень лейкоцитов на 1-е сутки после операции 11,8×10^{^}9/л, уровень С-реактивного белка - 40,5 мг/л. На 3-й послеоперационные сутки уровень лейкоцитов нормализовался и составлял 7,2×10^{^}9/л, уровень С-реактивного белка - 12,3 мг/л. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 7-е сутки после операции пациент был выписан. По данным морфологического заключения операционного материала заболевание стадировано: высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки на фоне аденомы pT3N2cM0, L1, V0, Ph0, R0.

Список литературы

1. Clinical Outcomes Of Surgical Therapy Study Group (2004). A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 350: 2050-2059.

2. Lacy A.M., Delgado S., Castells Princ H.A., Arroyo V., Ibarzabal A., Pique J.M. (2008) The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg 248: 1-7.

3. Franklin M.E., Ramos R., Rosenthal D., Schuessler W. (1993). Laparoscopic colonic procedures. World Journal of Surgery, 17(1), 51-56. doi:10.1007/bf01655705.

4. Svetlana Doris Brincat, Josef Lauri, Charles Cini. Natural orifice versus transabdominal specimen extraction in laparoscopic surgery for colorectal cancer: meta-analysis. BJS Open, Volume 6, Issue 3, June 2022, doi.org/10.1093/bjsopen/zrac074.

5. Guan X., Liu Z., Longo A., Cai J.C., Tzu-Liang Chen W., Chen L.C., Chun H.K., Manuel da Costa Pereira J, Efetov S., Escalante R. (2019). International consensus on natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) for colorectal cancer. Gastroenterol Rep 7(1): 24-31.

6. Izquierdo, K.M., Unal, E., & Marks, J.H. (2018). Natural orifice specimen extraction in colorectal surgery: patient selection and perspectives. Clinical and Experimental Gastroenterology, Volume 11, 265-279. doi:10.2147/ceg.s135331.

7. Wolthuis, A.M., Fieuws, S., Van Den Bosch, A., de Buck van Overstraeten, A., & D'Hoore, A. (2015). Randomized clinical trial of laparoscopic colectomy with or without natural-orifice specimen extraction. British Journal of Surgery, 102(6), 630-637. doi: 10.1002/bjs.9757.

8. Saurabh, В., Chang, S.-C., Ke, T.-W., Huang, Y.-C., Kato, Т., Wang, H.-M., … Fingerhut, A. (2017). Natural Orifice Specimen Extraction With Single Stapling Colorectal Anastomosis for Laparoscopic Anterior Resection. Diseases of the Colon & Rectum, 60(1), 43-50. doi:10.1097/dcr.000000000000073.

9. Chen, M.Z., Cartmill, J., & Gilmore, A. (2020). Natural Orifice Specimen Extraction (NOSE) for colorectal surgery: Early Adoption in a Western Population. Colorectal Disease. doi:10.1111/codi.15455.

10. Bu, J., Li, N., He, S., Deng, H.-Y., Wen, J., Yuan, H.-J., … Wu, X.-T. (2020). Effect of laparoscopic surgery for colorectal cancer with N.O.S.E. on recovery and prognosis of patients. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies, 1-8. doi:10.1080/13645706.2020.17994.

11.Yagci, M.A., Kayaalp, C., & Novruzov, N.H. (2014). Intracorporeal Mesenteric Division of the Colon Can Make the Specimen More Suitable for Natural Orifice Extraction. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 24(7), 484-486. doi:10.1089/lap.2014.0116.

12. Awad Z.T., Griffin R. Laparoscopic right hemicolectomy: a comparison of natural orifice versus transabdominal specimen extraction. Surg Endosc. 2014; 28 (10): 2871-2876. 10.1007/s00464-014-3540-8.

13. Каприн А.Д., Старинский B.B., Шахзадова A.O. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. - илл. - 239 с.

14. Jesus С. Fabregas Brian Ramnaraign Thomas J. George Clinical Updates for Colon cancer Care in 2022. Clinical Colorectal Cancer. Volume 21, Issue 3, September 2022, Pages 198-203 doi: 10.1016/j.clcc.2022.05.006.

15. Shinji S, Yamada T, Matsuda A, Sonoda H, Ohta R, Iwai T, Takeda K, Yonaga K, Masuda Y, Yoshida H. Recent Advances in the Treatment of Colorectal Cancer: A Review. J Nippon Med Sch. 2022 Jun 28; 89(3): 246-254. doi: 10.1272/jnms.JNMS.2022_89-310. Epub 2022 Jan 25. PMID: 35082204.

16.Chen P, Zhou H, Chen C, Qian X, Yang L, Zhou Z. Laparoscopic vs. open colectomy for T4 colon cancer: A meta-analysis and trial sequential analysis of prospective observational studies. Front Surg. 2022 Nov 1; 9: 1006717. doi: 10.3389/fsurg.2022.1006717. PMID: 36386536; PMCID: PMC9665115.

17. Gvmdogan E, Kayaalp C, Almak Gundogan G, Sumer F. Total 102 natural orifice specimen extraction following laparoscopic colorectal resections. Updates Surg. 2023 Jan; 75(1): 197-203. doi: 10.1007/s13304-022-01412-4. Epub 2022 Nov 1. PMID: 36319790.

18. Jong BK, Cheng CC, Hsu YJ, Chern YJ, Tsai WS, Hung HY, Liao CK, Yeh CY, Hsieh PS, You JF. Transrectal natural orifice specimen extraction in left hemicolectomy for tumours around the splenic flexure: Old wine in new bottles. Colorectal Dis. 2022 Jan; 24(1): 128-132. doi: 10.111 l/codi.15930. Epub 2021 Oct 10. PMID: 34601777.

19. Xu SZ, Ding ZJ, Zhang SF, Yuan SB, Yan F, Wang ZF, Liu GY, Cai JC. Clinical outcomes of laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction colectomy using a Cai tube for left-sided colon cancer: a prospective randomized trial. Surg Endosc. 2023 Jan; 37(1): 749-758. doi: 10.1007/s00464-022-09435-z. Epub 2022 Jul 29. PMID: 35906459.

20. Тензометрический анальный дилататор: Патент на полезную модель №219730 от 02.08.2023/ Федоров А.В., Евстигнеев М.В., Маталин-Слуцкий А.Л., Харламочкин Е.С., Ачкасов С.И., Титов А.Ю., Аносов И.С., Камаева З.З., Шелыгин Ю.А.

Claims (1)

1. Способ интраоперационной оценки возможности атравматичного трансректального удаления операционного препарата при лапароскопических резекциях левых отделов ободочной кишки по поводу рака, характеризующийся тем, что проводят мобилизацию сегмента ободочной кишки, производят интракорпоральное измерение окружности будущего препарата в наиболее объемном месте при помощи стерильной медицинской сантиметровой ленты, введенной через троакар в брюшную полость; в анальный канал с силой не более 20 Н вводят анальный дилататор, представляющий собой усеченный конус, состоящий из двух половин с зазором, соединенных подвижной тензометрической балкой, имеющий на своем корпусе кольцевую разметку от 0 до 20 см с шагом в 0,5 см, измеряют давление в анальном канале и, при сохранении постоянного параметра давления в течение 30 секунд, производят измерение окружности анального канала с помощью циркулярной разметки анального дилататора; полученное значение сопоставляют с окружностью удаляемого препарата и, если окружность анального канала больше или равна окружности удаляемого препарата, определяют возможность атравматичного трансректального удаления операционного препарата.