RU2817993C1 - Способ селективной деконтаминации staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae у детей с помощью бактериофагов при лечении атопического дерматита - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, аллергологии - иммунологии и микробиологии, и касается способа селективной деконтаминации Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae у детей. Применяют бактериофаги при наличии семейств Micrococcaceae - Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumonieae или их ассоциации в исследуемом материале при анализе состава микрофлоры. При этом в качестве бактериофагов применяют Bacteriophagum Staphylococcum в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном не более 8 дней и Klebsiella polyvalent bacteriophage purified в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном не более 8 дней. Введение бактериофагов является курсовым. При этом кратность курса составляет не более 5 курсов с межкурсовым перерывом не более 14 дней. Изобретение обеспечивает сохранение и ускорение формирования уникального и индивидуального состава микробиоты кишечника ребенка, формирование иммунорегуляторного баланса, а также добиваться полного отсутствия клинических проявлений и обострений АтД в катамнезе. 1 табл., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, аллергологии - иммунологии и микробиологии, и может быть использовано для лечения пищевой аллергии (ПА), атопического дерматита (АтД).

Значительный рост числа пациентов преимущественно раннего возраста с аллергической патологией на сегодняшний день отражает все признаки пандемии и, к сожалению, причины этого явления остаются до конца невыясненными. В настоящее время в связи с отсутствием общей доктрины, современных схем, как лечения, так и профилактики аллергических заболеваний (далее АЗ) имеет место разработка концептуально новых подходов к лечению и профилактике этой патологии.

Стабильно устойчивый рост распространенности АЗ диктует необходимость поиска качественно новых эффективных лечебно-профилактических стратегий. В течение долгого времени проводились различного рода исследования гипотез, позволяющих эффективно лечить и профилактировать аллергию, но, к сожалению, безрезультатно.

Гипотеза устранения контакта с возможными аллергенами для профилактики аллергических проявлений, анализ результатов многоцентровых, когортных европейских исследований (GINI, LISA, COALA), подтвердил отсутствие убедительных доказательств эффективности по ограничению в рационе питания высокоаллергенных продуктов в рацион беременных и кормящих матерей, детей с наследственной предрасположенностью к аллергии (Смирнова Г.И. Микробиота кишечника и использование пробиотиков в профилактике и лечении атопического дерматита у детей // Лечащий врач. - 2016. - №1 - С. 6-10; Беляева И.И., Бомбардирова Е.П., Турти Т.В., Митиш М.Д., Потехина Т.В., Н.А. Харитонова Онтогенез и дизонтогенез микробиоты кишечника у детей раннего возраста: триггерный механизм нарушений детского здоровья // Вопросы современной педиатрии. 2017. Том 16. №1. С - 29-38; Schwiertz A, Rusch V. Microbiota of the Human Body Implications in Health and Disease. Advances in Experimental Medicine and Biology (eBook). 2016. https://doi.org/10.1007/978-3-319-31248-4).

Одна из последних гипотез, предложенная исследователями из Австралии и США, предполагает использование витамина D для благоприятной колонизации кишечной микрофлоры, что способствует снижению проницаемости кишечного барьера и излишней экспозиции иммунной системы к пищевым антигенам (Кузнецова, М. В. Мониторинг колонизации условно - патогенной микрофлоры новорожденных в период пребывания в лечебных учреждениях / М.В. Кузнецова, Т.И. Карпунина, Н.С. Авдеева // Мед. альманах. - 2011. - № 6. - С. 156-159).

Наиболее известная и активно изучаемая гипотеза возможной роли пробиотиков в профилактике АЗ вызывает настороженность со стороны научного сообщества и требует дополнительных доказательств. Недавно озвученное заключение рабочей группы EAACI гласит об отсутствие убедительных доказательств использования пробиотиков с целью профилактики пищевой аллергии и анафилаксии (Никифорова, Е.М. Особенности развития дерматореспираторного синдрома у детей с атопическим дерматитом на первом году жизни / Е.М. Никифорова, М.А. Чуева // Волгоград. науч.-мед. журн. - 2011. - № 4. - С. 33-35; Нетребенко, О.К. Кишечная микробиота и мозг: обоюдное влияние и взаимодействие / О.К. Нетребенко // Педиатрия. - 2015. - № 6. - С. 134-140).

В настоящее время достоверно установлено, что пусковым механизмом аллергии являются процессы конкурентного взаимодействия лакто и бифидофлоры младенца с агрессивными штаммами условно-патогенной флоры (далее УПМ) госпитального происхождения. Дисбиоз кишечника, вызванный чрезмерным ростом УПМ на фоне медленного роста бифидофлоры у детей с наследственной предрасположенностью к аллергии свидетельствует о корреляции риска развития заболеваний не только заболеваний органов пищеварения, но и дерматореспираторных поражений центральной нервной системы.

Весьма актуальным и одним из перспективных, активно изучаемых направлений коррекции биоценоза кишечника, на сегодня является применение бактериофагов, которые являются альтернативой лечению антибиотиками и пробиотическими препаратами. Селективная фаговая деконтаминация (далее СФД) чрезмерного роста Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae и их ассоциации как основного фактора реализации атопического фенотипа, дает возможность сохранить и ускорить становление уникального и индивидуального состава микробиоты кишечника ребенка, способного сформировать иммунорегуляторный баланс. Методы воздействия на микробные сообщества кишечника ребенка должны быть максимально деликатными, учитывать индивидуальные генетические особенности микроэкосистемы кишечника и возможность развития анафилаксии.

Из уровня техники известен способ лечения атопического дерматита у детей пробиотическими препаратами с учетом результатов микробиологического исследования кала (патент RU 2702229, опубл. 07.10.2019 Бюл. № 28). Для этого проводят микробиологическое исследование кала, осуществляя видовую идентификацию всех выделенных культур микроорганизмов методом MALDI-TOF масс-спектрометрии. После чего осуществляют подбор пробиотика в соответствии с недостатком или избытком у пациента представителей конкретных видов микроорганизмов из представителей нормальной микрофлоры.

Наиболее близким по технической сущности является способ комплексного лечения дисбактериоза кишечника (патент RU 2337697, опубл. 10.11.2008 Бюл. № 31). Для этого в качестве антибактериальной терапии проводят селективную деконтаминацию антиклебсиеллезным бактериофагом в течение 10 дней. После этого на фоне терапии пребиотиками, включающей хилак-форте, ферментный препарат и линекс в терапевтических дозах, вводят пробиотики. При I ст. дисбактериоза бифиформ вводят по 1 капсуле 2 раза в день, при дисбактериозе II и III ст. - по 2 капсулы 2 раза в день, а также лактобактерин - по 5 доз 1 раз в день. При этом вводят настой из сбора лекарственных растений, включающий корневище лапчатки, листья шалфея, траву тысячелистника, траву зверобоя, корневище с корнями девясила, траву череды, листья мяты, плоды фенхеля и кору крушины при соотношении компонентов соответственно 2:2:2:2:2:2:2:2:1 по 1/3 стакана 3 раза в день, за 30 мин до еды, в течение 4-х недель.

Вышеуказанные способы являются недостаточно эффективными при лечении АтД по причине возникновения последующих рецидивов заболевания и невозможности остановки атопического марша в катамнезе, имеют ограниченное количество пациентов, являются достаточно трудоемкими.

Технический результат заключается в сохранении и ускорении формирования уникального и индивидуального состава микробиоты кишечника ребенка, в формировании иммунорегуляторного баланса. Предлагаемый способ позволяет добиваться полного отсутствия клинических проявлений и обострений АтД в катамнезе.

Данный технический результат достигается тем, что способ селективной деконтаминации Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae у детей включает применение бактериофага при наличии семейств Micrococcaceae - Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumonieae или их ассоциации в исследуемом материале при анализе состава микрофлоры, при этом в качестве бактериофагов используются Bacteriophagum Staphylococcum в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном не более 8 дней и Klebsiella polyvalent bacteriophage purified в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном не более 8 дней, введение бактериофагов является курсовым, при этом кратность курса составляет не более 5 курсов с межкурсовым перерывом не более 14 дней.

Предлагаемый способ СФД Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae и их ассоциации осуществляется у детей с наследственной предрасположенностью к АЗ (факт наличия заболевания в семье у родственников I и II степени родства) не позднее 5-6 недели жизни. Для этого первоначально на питательных средах Baird Parker Agar и Congo Red Agar (CRA) проводится определение культурального состава кишечного содержимого. Для объективности целесообразно двукратное проведение исследования. Способ бактериологического исследования кала на дисбактериоз осуществляется в соответствии с ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Забор проводится в стерильный контейнер для биоматериала. После доставки в бактериологическую лабораторию врач-микробиолог проводит подготовку, анализ качественной и количественной состава микрофлоры и по истечении срока исследования выдает заключение о состоянии микрофлоры дистального отдела кишечника. При наличии в исследуемом материале семейств Micrococcaceae - Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumonieae или их ассоциации после определения чувствительности проводится СФД с помощью производственных фаговых штаммов.

Оптимальная рекомендуемая доза бактериофага, позволяющая добиваться существенного клинического эффекта, зависит от lg КОЕ/г. Так при наличии Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae:

- в количестве до 2 lg КОЕ/г доза бактериофага составляет не более 1 мл 2 раза в день per os и однократно в дозе 1 мл per rectum курсовой длительностью не более 8 дней,

- в количестве 3-4 lg КОЕ/г доза бактериофага составляет не более 2 мл 2 раза в день per os и однократно в дозе 2 мл per rectum курсовой длительностью не более 8 дней,

- в количестве 4-6 и более lg КОЕ/г рекомендуемая доза бактериофага составляет 3 мл 2 раза в день per os и однократно в дозе 3 мл per rectum курсовой длительностью не более 8 дней.

СФД Staphylococcus aureus проводится с помощью Bacteriophagum Staphylococcum в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут. и 1-3 мл per rectum перед сном в течение 8 дней. СФД Klebsiella pneumonieae проводится с помощью Klebsiella polyvalent bacteriophage purified в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном в течение 8 дней.

Межкурсовой перерыв СФД составляет не более 14 дней. Наиболее предпочтительное количество курсов позволяющее добиться значимого клинического эффекта при лабораторно подтвержденной чувствительности к бактериофагу составляет не более 3. В случае лабораторно подтвержденного отсутствия чувствительности к бактериофагу кратность составляет не более 5 курсов.

Преимущества метода:

1. Предлагаемый способ СФД Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae и их ассоциации у детей первых недель жизни с наследственной предрасположенностью к АЗ с помощью бактериофагов позволяет сохранить и ускорить формирование уникального и индивидуального состава микробиоты кишечника ребенка, способного сформировать иммунорегуляторный баланс в системе Th1/Th2.

2. Способ фаговой коррекции кишечной микробиоты является финансово низкозатратным и не требующий проведения сложных инвазивных лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Проведение СФД в форме монотерапии предоставляет возможность добиваться клинических проявлений: уменьшения интенсивности и полного исчезновения кишечных колик уже на 2-3 день применения. Сокращение патологических включений в стуле и нормализация кратности дефекации на 3-4 день, объективная динамика кожного синдрома на 5-6 дней фаготерапии (уменьшение индекса SCORAD). Наличие положительной клинической картины определят изменения микробиологической состава биотопа кишечника.

4. Применение СФД позволяет добиваться полной деконтаминации Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae и в дальнейшем за счет конкурентного роста повышении в динамике lg КОЕ/г лакто и бифидофлоры.

В качестве примера представлены результаты СФД Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae и их ассоциаций у 60 детей с АтД. Катамнез в течение 7 лет не выявил ни у одного ребенка из группы реализации атопического марша (развитие аллергического ринита и бронхиальной астмы) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика деконтаминации Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae и их ассоциаций у детей с АтД на фоне проведения СФД (3 курса)

Микрофлора	Норма у детей, КОЕ/г	До лечения		После лечения		Р
		показатель/КОЕ/г	количество детей/абс (%)	показатель/КОЕ/г	количество детей/абс (%)
Staphylococcus aureus	≤0	107	21(35)	10³	5(8,33)	0,002
Klebsiella pneumonieae	≤104	108	11(18,33)	104	2(3,33)	0,020
Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumonieae	≤100-4	107 106	10 (16,66)	-	-

СФД Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus и их ассоциации позволяет нам не нарушать генетически детермированное разнообразие микробиоты кишечника ребенка первых недель жизни и дает возможность добиваться быстрого клинического эффекта.

Ниже приведен пример осуществления заявленного способа лечения.

Пациент М., 25.04.2020 г.р., со слов мамы жалобы на общее беспокойство малыша преимущественно в вечернее время, по ее мнению, связанное с болями в животе и зудом кожных покровов, отсутствие стула до 2 суток с наличием в кале слизи, зелени, прожилок крови.

Allergic anamnesis: отягощен по материнской и отцовским линиям: отец - сезонный аллергический ринит, бабушка по материнской линии - пищевая аллергия, бронхиальная астма.

Anamnesis morbi briefly: Ребенок от 2 беременности, 2 родов, протекавшей на фоне анемии легкой степени тяжести, хронического пиелонефрита, бронхита, носительства ЦМВИ и токсоплазмоза. Роды срочные в 38,5 недель в передне-затылочном предлежании. Масса при рождении 3,2 кг, рост 52см, о. головы 33см, о. грудной клетки 33см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, к груди приложен в первые сутки, сосал активно. С рождения на грудном вскармливании, мама очень тщательно относится к рациону питания и уходу за малышом, строго соблюдая рекомендации участкового врача-педиатра. На 3 неделе жизни появились кишечные колики, которые купировались применением препаратов группы семетикона. В возрасте 4 недель дебютировал кожный синдром, появлением на лице эритематозных элементов с последующей генерализацией. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями выставлен диагноз Атопический дерматит младенческий, эритематозно-сквамозная форма, распространенный (L20.8). На фоне проводимой терапии Бак-сет беби, саб симплекс, Д-пантенол 5% мазь для наружного применения положительная динамик отсутствовала, в связи с чем, направлен на консультацию аллерголога-иммунолога.

Status praesens objectivus: Общее состояние на момент первого обращения удовлетворительное, реакция на осмотр адекватная, ребенок активен. Визуально, с преимущественной локализацией на верхней половине тела эритематозно-сквамозная сыпь, на локтевых, коленных сгибах, паховой области участки яркой болезненной гиперемии, на волосистой части головы активная десквамация эпителия. Индекс SCORAD 46,1 баллов. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Дыхание через нос затрудненно за счет умеренного отека слизистой, при беспокойстве «хрюкающее» носовое дыхание. Зев без признаков патоморфологических изменений. В легких пуэрильное дыхание. Перкуторно легочной звук по всей поверхности. Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов правильное. Живот правильной конфигурации несколько подвздут, доступен пальпации во всех отделах, печень и селезенка в пределах возрастной нормы. Лимфатическая система без патологических изменений. Стул: периодические задержки до 2 суток, наличие слизи и зелени, двукратно за последнюю неделю наличие прожилок крови. Диурез не нарушен. Менингеальных знаков нет. Со стороны ЧМН патология отсутствует. Рефлексы живы, симметричные.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гемограмма в момент обращения: RBC - 3,95 - 1012 /л, HGB - 116 г/л, WBC - 6,19 /л, EOS - 6%, NEUT: п/я - 1, с/я - 41, LYM - 40, MON - 12.

Биохимия крови: АЛТ - 12,4 е/л, АСТ 17, 2 е/л, билирубин общий 14 мкмоль/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, креатенин - 43,0 ммоль/л, глюкоза 2.69 ммоль/л.

Копрограмма: консистенция - вязкая, цвет - желто-зеленый, запах - кислый, pH - 5,7, слизь - в небольшом количестве, растворимый белок отсутствует, стеркобилин, каловый детрит, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла - в небольшом количестве, аммиак, мышечные, соединительнотканные волокна, крахмал, растительная клетчатка - отсутствует, эритроциты - 4-6 в п/з, лейкоциты - 6-8 в п/з.

Фекальный кальпротектин - 547 мкг/г.

Общий анализ мочи - возрастная норма.

Посев кала на УПМ: (Staphylococcus aureus 10⁶ КОЕ/г., Klebsiella pneumonieae 10⁵ КОЕ/г).

ДИАГНОЗ: (МКБ 10) Атопический дерматит, младенческий, эритематозно-сквамозная форма, распространенный (L20.8). Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (К52.2).

ЛЕЧЕНИЕ: Первый курс: Стафилококковый бактериофаг (Bacteriophagum Staphylococcum) серия П30, Клебсиелезный бактериофаг (Klebsiella polyvalent bacteriophage purified) серия У50.

Второй и третий курсы: Стафилококковый бактериофаг (Bacteriophagum Staphylococcum) серия П26Ф5, Клебсиеллезный бактериофаг (Klebsiella polyvalent bacteriophage purified) серия У51/0120Ф. Рекомендованная доза бактериофагов в данном клиническом примере составила 3 мл per os 2 раза в день и 3 мл per rectum перед сном Bacteriophagum Staphylococcum в течение 8 дней, затем Klebsiella polyvalent bacteriophage purified в течение 8 дней с межкурсовым перерывом в 14 дней.

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ:

На фоне проводимой терапии на вторые сутки отмечено снижение интенсивности кишечных колик с полным исчезновением болевого синдрома к пятому дню. Динамика уменьшения количества слизи и зелени отмечена на пятый день фаготерапии, полное исчезновение на девятый день. Со слов мамы значительно улучшилось общее состояние и самочувствие, увеличилась кратность дневного сна и продолжительность ночного. Угасание кожного синдрома отмечено на третьи сутки, полное купирование на четырнадцатый день. Полный терапевтический курс в конкретном случае составил три эпизода СФД. Проведение фаготерапии в виде монотерапии позволила достаточно успешно провести деконтаминацию чрезмерного роста Staphylococcus aureus с 10⁶ lg КОЕ/г до «отсутствия роста» Klebsiella pneumonieae с 10⁵ lg КОЕ/г до 10³ lg КОЕ/г.

Оптимальная клинически эффективная доза бактериофага при СФД зависит от lg КОЕ/г. и составляет 1 мл 2 раза в день per os и однократно в дозе 1 мл per rectum при 2 lg КОЕ/г, 2 мл 2 раза в день per os и однократно в дозе 2 мл per rectum при 3-4 lg КОЕ/г и 3 мл 2 раза в день per os и однократно в дозе 3 мл per rectum при 4-6 и более lg КОЕ/г.

Рекомендуемые дозировки бактериофагов, кратность курсов, не более 3, межкурсовой интервал показали свою эффективность более чем у 30 тыс. пациентов с АтД и оправданы следующими причинами; лечение проводится детям первых недель жизни с высокой предрасположенностью к АЗ, рекомендуемые дозы препарата минимизируют развитие реакций острой анафилаксии, прежде всего на консервант; минимальные дозы препарата весьма существенно влияют на комплаентность родителей, что показывает многолетний опыт применения методики; кроме того важным моментом в терапии АтД является значительное снижение нагрузки на финансовую составляющую бюджета семьи; применение рекомендуемых производителем дозировок бактериофагов в контексте терапии АтД нецелесообразно и влечет высокую вероятность развития побочных эффектов.

Приведенные примеры лечения способом СФД показывают высокий лечебный эффект, не вызывают побочных действий, не имеют противопоказаний.

Таким образом, заявленный способ является простым, универсальным, с персонализированным подходом и ориентированным на применение в первичном звене здравоохранения.

Claims (1)

1. Способ селективной деконтаминации Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae у детей, включающий применение бактериофага при наличии семейств Micrococcaceae - Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumonieae или их ассоциации в исследуемом материале при анализе состава микрофлоры, при этом в качестве бактериофагов применяют Bacteriophagum Staphylococcum в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном не более 8 дней и Klebsiella polyvalent bacteriophage purified в дозе 1-3 мл per os 2 р/сут и 1-3 мл per rectum перед сном не более 8 дней, введение бактериофагов является курсовым, при этом кратность курса составляет не более 5 курсов с межкурсовым перерывом не более 14 дней.