RU2816781C1 - Method for transjugular intrahepatic portosystemic shunting - Google Patents
Method for transjugular intrahepatic portosystemic shunting Download PDFInfo
- Publication number
- RU2816781C1 RU2816781C1 RU2023135953A RU2023135953A RU2816781C1 RU 2816781 C1 RU2816781 C1 RU 2816781C1 RU 2023135953 A RU2023135953 A RU 2023135953A RU 2023135953 A RU2023135953 A RU 2023135953A RU 2816781 C1 RU2816781 C1 RU 2816781C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- stent
- vein
- hepatic
- portal
- catheter
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 21
- 210000003240 portal vein Anatomy 0.000 claims abstract description 58
- 210000002989 hepatic vein Anatomy 0.000 claims abstract description 54
- 239000002184 metal Substances 0.000 claims abstract description 26
- 229910052751 metal Inorganic materials 0.000 claims abstract description 26
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 claims abstract description 14
- 230000002440 hepatic effect Effects 0.000 claims abstract description 11
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 claims abstract description 10
- 210000005228 liver tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 230000002792 vascular Effects 0.000 claims abstract description 6
- CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N Carbon dioxide Chemical compound O=C=O CURLTUGMZLYLDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims description 18
- 239000001569 carbon dioxide Substances 0.000 claims description 9
- 229910002092 carbon dioxide Inorganic materials 0.000 claims description 9
- 238000002513 implantation Methods 0.000 claims description 4
- 230000001360 synchronised effect Effects 0.000 claims description 3
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 abstract description 14
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 abstract description 11
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 10
- 208000007232 portal hypertension Diseases 0.000 abstract description 8
- 238000011161 development Methods 0.000 abstract description 6
- 208000007386 hepatic encephalopathy Diseases 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 206010003445 Ascites Diseases 0.000 description 6
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 5
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 4
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 4
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 4
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 4
- ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 7553-56-2 Chemical compound [I] ZCYVEMRRCGMTRW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 3
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 3
- 206010046996 Varicose vein Diseases 0.000 description 3
- 210000000941 bile Anatomy 0.000 description 3
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 3
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 3
- 208000019425 cirrhosis of liver Diseases 0.000 description 3
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 3
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 3
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 3
- 229910052740 iodine Inorganic materials 0.000 description 3
- 239000011630 iodine Substances 0.000 description 3
- 210000004258 portal system Anatomy 0.000 description 3
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 3
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 3
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 3
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 3
- 208000027185 varicose disease Diseases 0.000 description 3
- 208000007257 Budd-Chiari syndrome Diseases 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 239000002131 composite material Substances 0.000 description 2
- DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N creatinine Chemical compound CN1CC(=O)NC1=N DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000013461 design Methods 0.000 description 2
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 description 2
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 2
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 2
- 210000004731 jugular vein Anatomy 0.000 description 2
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 2
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 2
- 238000002054 transplantation Methods 0.000 description 2
- 102000009027 Albumins Human genes 0.000 description 1
- 108010088751 Albumins Proteins 0.000 description 1
- 206010007559 Cardiac failure congestive Diseases 0.000 description 1
- 238000012276 Endovascular treatment Methods 0.000 description 1
- LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N Ethanol Chemical compound CCO LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 description 1
- 206010019280 Heart failures Diseases 0.000 description 1
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 1
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 1
- 206010048612 Hydrothorax Diseases 0.000 description 1
- 206010020751 Hypersensitivity Diseases 0.000 description 1
- 208000001953 Hypotension Diseases 0.000 description 1
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010029155 Nephropathy toxic Diseases 0.000 description 1
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 208000001647 Renal Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 206010039163 Right ventricular failure Diseases 0.000 description 1
- 238000008050 Total Bilirubin Reagent Methods 0.000 description 1
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 238000002583 angiography Methods 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 230000007882 cirrhosis Effects 0.000 description 1
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 1
- 239000004020 conductor Substances 0.000 description 1
- QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N costic aldehyde Natural products C1CCC(=C)C2CC(C(=C)C=O)CCC21C QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229940109239 creatinine Drugs 0.000 description 1
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 1
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
- 210000003743 erythrocyte Anatomy 0.000 description 1
- 230000007717 exclusion Effects 0.000 description 1
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 1
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 1
- PCHJSUWPFVWCPO-UHFFFAOYSA-N gold Chemical compound [Au] PCHJSUWPFVWCPO-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 239000010931 gold Substances 0.000 description 1
- 229910052737 gold Inorganic materials 0.000 description 1
- 230000005484 gravity Effects 0.000 description 1
- 238000005534 hematocrit Methods 0.000 description 1
- 230000036543 hypotension Effects 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N iso-beta-costal Natural products C1C(C(=C)C=O)CCC2(C)CCCC(C)=C21 ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 201000006370 kidney failure Diseases 0.000 description 1
- 238000009533 lab test Methods 0.000 description 1
- 238000002690 local anesthesia Methods 0.000 description 1
- 239000003550 marker Substances 0.000 description 1
- 230000007694 nephrotoxicity Effects 0.000 description 1
- 231100000417 nephrotoxicity Toxicity 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 230000037081 physical activity Effects 0.000 description 1
- 239000004810 polytetrafluoroethylene Substances 0.000 description 1
- 229920001343 polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 description 1
- 230000003901 portacaval anastomosis Effects 0.000 description 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 1
- 208000037803 restenosis Diseases 0.000 description 1
- 210000005245 right atrium Anatomy 0.000 description 1
- 210000002966 serum Anatomy 0.000 description 1
- 210000000955 splenic vein Anatomy 0.000 description 1
- 238000011272 standard treatment Methods 0.000 description 1
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 1
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 230000001839 systemic circulation Effects 0.000 description 1
- 230000001732 thrombotic effect Effects 0.000 description 1
- 238000012876 topography Methods 0.000 description 1
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 1
- 230000004584 weight gain Effects 0.000 description 1
- 235000019786 weight gain Nutrition 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии, может быть использовано при лечении жизнеугрожающих осложнений цирроза печени и портальной гипертензии (кровотечение, асцит, гидроторакс).The invention relates to medicine, namely to endovascular surgery, and can be used in the treatment of life-threatening complications of liver cirrhosis and portal hypertension (bleeding, ascites, hydrothorax).
Операция трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС) - является одной из самой сложной в оперативном методологическом отношении рентгенохирургической операцией. По данным мировой статистики технический успех операции достигается только в 95% случаев, поэтому существует острая необходимость в усовершенствовании техники ее выполнения.The operation of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is one of the most complex x-ray surgical operations in operational methodological terms. According to world statistics, technical success of the operation is achieved only in 95% of cases, so there is an urgent need to improve the technique of its implementation.
Целью операции ТИПС является снижение высокого давления в воротной вене, что достигается путем имплантации шунта между воротной и печеночной венами.The goal of TIPS surgery is to reduce high pressure in the portal vein, which is achieved by implanting a shunt between the portal and hepatic veins.
Операция ТИПС является основным методом эндоваскулярного лечения осложнений портальной гипертензии, который увеличивает выживаемость в группах пациентов с рефрактерным асцитом и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка) [Lv, Y. AVB-TIPS Study Group Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A randomised controlled trial / Y. Lv, Z. Yang, L.Liu [et al] // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2019. - Vol. 4, No.8. - P. 587-5983-5].TIPS surgery is the main method of endovascular treatment of complications of portal hypertension, which increases survival in groups of patients with refractory ascites and bleeding from varices of the esophagus and stomach) [Lv, Y. AVB-TIPS Study Group Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A randomized controlled trial / Y. Lv, Z. Yang, L. Liu [et al] // Lancet Gastroenterol Hepatol. - 2019. - Vol. 4, No.8. - P. 587-5983-5].
Первая операция ТИПС в современном виде с использованием стентовых конструкций была выполнена в 1988 г. Richter G.M. в Германии [Richter, G.M. The transjugular intrahepatic portosystemic (TIPSS): a new non operative, transjugular percutaneous procedure / G.M. Richter, J.C. Palmaz, G. Noldge [et al] // Radiology. - 1989. - Vol. 29. - P. 406-411]. Результаты использования подобных голометаллических стентов оказались неудовлетворительными. Основной причиной тромбоза явилась структура стента. Тонкие металлические балки позволяли пропускать между ними фрагменты рыхлой цирротически измененной ткани печени и желчь, что приводило к стенозированию просвета стента и формированию в нем тромботических масс.The first TIPS operation in its modern form using stent structures was performed in 1988 by Richter GM in Germany [Richter, GM The transjugular intrahepatic portosystemic (TIPSS): a new non-operative, transjugular percutaneous procedure / GM Richter, JC Palmaz, G. Noldge [et al] // Radiology. - 1989. - Vol. 29. - P. 406-411]. The results of using such bare metal stents have been unsatisfactory. The main cause of thrombosis was the structure of the stent. Thin metal beams allowed passage of fragments of loose cirrhotic liver tissue and bile between them, which led to stenosis of the stent lumen and the formation of thrombotic masses in it.
Применение стент-графтов при выполнении ТИПС способствовало снижению дисфункции шунтов, уменьшению частоты их рестенозов и улучшению клинических результатов [Barrio, J, Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. J.Barrio, C.Ripoll, R. Bañares [et al] // Eur J Radiol. - 2005. - Vol. 55, No.1. - P. 120-4.]. Однако при изолированном использовании стент-графтов существует ряд проблем. Главная проблема -невозможность точного расположения стент-графта только в канале печени, если стент короче канала - происходит тромбоз стента в канале. Если стент длиннее канала - происходит перекрытие им крупных ветвей воротной вены.The use of stent grafts when performing TIPS contributed to a decrease in shunt dysfunction, a decrease in the frequency of their restenosis, and an improvement in clinical results [Barrio, J, Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents. J. Barrio, C. Ripoll, R. Bañares [et al] // Eur J Radiol. - 2005. - Vol. 55, No.1. - P. 120-4.]. However, there are a number of problems with the isolated use of stent grafts. The main problem is the impossibility of accurately positioning the stent-graft only in the liver canal; if the stent is shorter than the canal, thrombosis of the stent in the canal occurs. If the stent is longer than the canal, it overlaps large branches of the portal vein.
Этих осложнений в большей степени позволяет избежать стент-графт Viatorr. [Charon, J.P. Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation / J.P. Charon, F.H. Alaeddin, S.A. Pimpalwar [et al] // J Vasc Interv Radiol. - 2004. - Vol. 15, No.11. - P-1219-30]. Стент-графт Viatorr состоит из 2-х зон -голометаллической и покрытой оболочкой из ПТФЭ, что позволяет сохранять надежно проходимость ветвей воротной вены, но не гарантирует отсутствие тромбоза печеночной вены.These complications are largely avoided by the Viatorr stent graft. [Charon, J.P. Results of a retrospective multicenter trial of the Viator expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation / J.P. Charon, F.H. Alaeddin, S.A. Pimpalwar [et al] // J Vasc Interv Radiol. - 2004. - Vol. 15, No.11. - P-1219-30]. The Viatorr stent-graft consists of 2 zones - bare metal and covered with a PTFE sheath, which allows you to maintain reliable patency of the branches of the portal vein, but does not guarantee the absence of thrombosis of the hepatic vein.
Известен способ ТИПС, предполагающий имплантацию в печень между воротной и печеночной венами стенового модуля включающей голометаллический стент и стент-графт, по принципу "один внутри другого" [Затевахин, И.И. Первый опыт применения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стентирования по методике "Sandwich". И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, М.Ш. Цициашвили [и др.] // Эндоваскулярная хирургия. - 2022. - Т. 9. - №4. - С. 389-95] (прототип).There is a known TIPS method, which involves implantation into the liver between the portal and hepatic veins of a wall module including a bare metal stent and a stent graft, according to the principle “one inside the other” [Zatevakhin, I.I. The first experience of using transjugular intrahepatic portosystemic stenting using the “Sandwich” technique. I.I. Zatevakhin, V.N. Shipovsky, M.Sh. Tsitsiashvili [et al.] // Endovascular surgery. - 2022. - T. 9. - No. 4. - P. 389-95] (prototype).
Использование способа-прототипа позволяет увеличить продолжительность проходимости имплантируемого шунта, что достигается благодаря предупреждению протекания желчи и пролабирования рыхлой цирротической ткани в просвет стента.The use of the prototype method makes it possible to increase the duration of patency of the implanted shunt, which is achieved by preventing the leakage of bile and the prolapse of loose cirrhotic tissue into the lumen of the stent.
Однако при выполнении оперативного вмешательства по способу-прототипу могут возникнуть сложности при выборе оптимальной длины стент-графта. Отсутствие точного соответствия длины стент-графта и внутрипеченочного хода может сопровождаться развитием осложнений в виде тромбоза имплантируемого шунта, печеночной и воротной вен, стенозирования шунта. Поэтому очень важно выбрать способ определения длины канала в печени.However, when performing surgery using the prototype method, difficulties may arise when choosing the optimal length of the stent graft. The lack of an exact match between the length of the stent-graft and the intrahepatic tract may be accompanied by the development of complications in the form of thrombosis of the implanted shunt, hepatic and portal veins, and stenosis of the shunt. Therefore, it is very important to choose a method for determining the length of the canal in the liver.
Кроме того, уровень введения голометаллического стента со стороны печеночной вены, его близкое расположение к нижней полой вене может привести к техническим трудностям при последующем выполнении трансплантации печени, что нередко показано больным данной категории.In addition, the level of insertion of the bare metal stent from the side of the hepatic vein and its close location to the inferior vena cava can lead to technical difficulties during subsequent liver transplantation, which is often indicated for patients in this category.
Нами поставлена задача - усовершенствовать технику выполнения ТИПС с использованием доступной стентовой конструкции, включающей голометаллический стент и стент-графт, имплантируемых по принципу "один внутри другого".We have set the task of improving the technique of performing TIPS using an available stent design, including a bare metal stent and a stent-graft, implanted according to the “one inside the other” principle.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:The technical result achieved by implementing the invention is:
- профилактике развития тромбоза печеночной, воротной вен и их ветвей, надпеченочной портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии за счет обеспечения соответствия длин внутрипеченочного хода и стент-графта при ТИПС путем использования оригинальной методики одномоментной флебографии соответствующих сосудистых бассейнов;- prevention of the development of thrombosis of the hepatic, portal veins and their branches, suprahepatic portal hypertension, hepatic encephalopathy by ensuring the correspondence of the lengths of the intrahepatic tract and stent graft for TIPS by using the original technique of simultaneous phlebography of the corresponding vascular areas;
- расширении технических возможностей выполнения повторных вмешательств на печени (трансплантация) после ТИПС за счет сохранения оперативного доступа к нижней полой вене путем уточнения уровня введения голометаллического стента;- expanding the technical capabilities of performing repeated interventions on the liver (transplantation) after TIPS by maintaining operational access to the inferior vena cava by clarifying the level of insertion of a bare metal stent;
- расширении показаний для выполнения ТИПС у больных с почечной недостаточностью за счет использования оригинальных методик карбоксиграфии, исключающих применение йодсодержащих контрастных препаратов.- expanding the indications for performing TIPS in patients with renal failure through the use of original carboxygraphy techniques that exclude the use of iodine-containing contrast agents.
Нами было установлено, что использование углекислого газа, обладающего меньшей вязкостью (в 400 раз) по сравнению с вязкостью жидкого контрастного вещества, а также особенности кровообращения в тканях при портальной гипертензии позволяют через катетер, установленный в правой печеночной вене, получить информативные флебограммы бассейна воротной вены. Так, углекислый газ свободно и безопасно проходит печеночные синусоиды и достигает в достаточном объеме портальной системы. Важное значение в распределении газа в портальной системе имеет и гравитация. В результате высокой плавучести газ распределяется в правой, левой ветвях портальной вены, области бифуркации и даже ствола воротной вены, что невозможно при введении в печеночные вены жидких контрастных препаратов. Это обстоятельство позволяет получить достоверную информацию о двух сосудистых бассейнах (печеночной и воротной вен) перед проведением ответственного этапа операции - пункции правой ветви воротной вены.We have found that the use of carbon dioxide, which has a lower viscosity (400 times) compared to the viscosity of a liquid contrast agent, as well as the peculiarities of blood circulation in the tissues during portal hypertension, make it possible to obtain informative venograms of the portal vein basin through a catheter installed in the right hepatic vein . Thus, carbon dioxide freely and safely passes through the hepatic sinusoids and reaches the portal system in sufficient volume. Gravity also plays an important role in the distribution of gas in the portal system. As a result of high buoyancy, the gas is distributed in the right and left branches of the portal vein, the bifurcation area and even the trunk of the portal vein, which is impossible when liquid contrast agents are injected into the hepatic veins. This circumstance makes it possible to obtain reliable information about the two vascular systems (hepatic and portal veins) before carrying out the crucial stage of the operation - puncture of the right branch of the portal vein.
Выбор для шунтирования именно правой печеночной вены и правой ветви воротной вены в силу особенностей анатомической топографии этих сосудов позволяет сократить длину формируемого между ними внутрипеченочного хода, обеспечив тем самым профилактику интраоперационных осложнений, связанных с его формированием.The choice of the right hepatic vein and the right branch of the portal vein for bypass surgery, due to the peculiarities of the anatomical topography of these vessels, allows us to reduce the length of the intrahepatic tract formed between them, thereby ensuring the prevention of intraoperative complications associated with its formation.
Сущность изобретения заключается в следующем.The essence of the invention is as follows.
При ТИПС имплантируют голометаллический стент и стент-графт в ткань печени. При этом, сначала катетеризируют правую печеночную вену, осуществляют флебографию печеночных вен и карбоксифлебографию системы воротной вены, используя катетер в правой печеночной вене для введения контрастного вещества. Осуществляют замену катетера на интродьюсер. После чего, проводят стилет-катетер через интродьюсер, ткань печени и пунктируют правую ветвь воротной вены. Затем проводят катетер в ствол воротной вены. Формируют внутрипеченочный ход между правой печеночной веной и правой ветвью воротной вены. Выполняют флебографию с одновременным контрастированием сосудистых бассейнов печеночной и воротной вен, вводя контраст в ствол воротной вены через установленный в нем катетер и в правую печеночную вену через установленный в ней интродьюсер. По результатам выполненной флебографии определяют длину сформированного внутрипеченочного хода и выбирают стент-графт, равный по длине сформированному внутрипеченочному ходу. После чего в область сформированного внутрипеченочного хода последовательно имплантируют сначала голометаллический стент, а затем стент-графт по принципу «стент-графт в стент». При этом, один конец голометаллического стента располагают в стволе воротной вены, а второй конец голометаллического стента располагают в печеночной вене с отступом 5 мм от правой стенки нижней полой вены. Область расположения стент-графта ограничивают границами сформированного внутрипеченочного хода.In TIPS, a bare metal stent and stent graft are implanted into the liver tissue. In this case, the right hepatic vein is first catheterized, phlebography of the hepatic veins and carboxyphlebography of the portal vein system are performed, using a catheter in the right hepatic vein to introduce a contrast agent. The catheter is replaced with an introducer. After that, a stylet catheter is passed through the introducer, liver tissue and the right branch of the portal vein is punctured. Then a catheter is inserted into the trunk of the portal vein. An intrahepatic tract is formed between the right hepatic vein and the right branch of the portal vein. Venography is performed with simultaneous contrasting of the vascular beds of the hepatic and portal veins, introducing contrast into the trunk of the portal vein through a catheter installed in it and into the right hepatic vein through an introducer installed in it. Based on the results of phlebography, the length of the formed intrahepatic tract is determined and a stent-graft is selected that is equal in length to the formed intrahepatic tract. After that, first a bare metal stent and then a stent-graft are sequentially implanted into the area of the formed intrahepatic tract according to the “stent-graft into stent” principle. In this case, one end of the bare metal stent is placed in the trunk of the portal vein, and the second end of the bare metal stent is placed in the hepatic vein with a distance of 5 mm from the right wall of the inferior vena cava. The area where the stent graft is located is limited by the boundaries of the formed intrahepatic tract.
При выполнении всех флебографических исследований в качестве контрастного вещества может быть использован или стандартное йодосодержащее контрастное вещество или углекислый газ на выбор хирурга.When performing all venographic studies, either a standard iodine-containing contrast agent or carbon dioxide can be used as a contrast agent at the surgeon's choice.
Для определения длины сформированного внутрипеченочного хода в ствол воротной вены может быть проведен маркировочный катетер с рентгеноконтрастными метками через каждые 1 см.To determine the length of the formed intrahepatic tract, a marking catheter with radiopaque marks every 1 cm can be inserted into the trunk of the portal vein.
Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.
Выполняют пункцию яремной вены по следующему протоколу: накануне операции устанавливают центральный венозный катетер в правую внутреннюю яремную вену с проведением контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки. В день операции в рентгеноперационной под местной анестезией катетер заменяют на интродьюсер 6F длиной 11 см. Катетеризируют супраренальный отдел нижней полой вены и выполняют ретроградную супраренальную каваграфию.A puncture of the jugular vein is performed according to the following protocol: on the eve of the operation, a central venous catheter is installed in the right internal jugular vein with a control X-ray examination of the chest organs. On the day of surgery in the X-ray operating room under local anesthesia, the catheter is replaced with a 6F introducer, 11 cm long. The suprarenal portion of the inferior vena cava is catheterized and retrograde suprarenal cavagraphy is performed.
Далее проводят катетеризацию правой печеночной вены, используя моделированные катетеры с одним торцевым отверстием длиной 60-90 см. При этом производят зондирование кончиком катетера по правому сектору нижней полой вены тотчас ниже уровня диафрагмы. Выполняют флебографию печеночных вен, производят оценку диаметра, проходимости сосудов, выполняется идентификация ветвей. При проведении флебографии может быть использован водорастворимый иодсодержащий контраст или медицинский углекислый газ.Next, catheterization of the right hepatic vein is carried out using simulated catheters with one end hole 60-90 cm long. In this case, probing with the tip of the catheter is carried out along the right sector of the inferior vena cava immediately below the level of the diaphragm. Phlebography of the hepatic veins is performed, the diameter and patency of the vessels are assessed, and branches are identified. When performing venography, water-soluble iodine-containing contrast or medical carbon dioxide can be used.
Для измерения давления устанавливают катетер в правой печеночной вене в положении «заклинивания». Инъекция контрастного вещества должна заполнить печеночные синусоиды в ретроградном направлении. Давление в печеночной вене состоит из двух компонентов - портального и системного. Портальный компонент передается от синусоидов печени, системный - от нижней полой вены и печеночной вены. К временному повышению портального компонента могут привести физические нагрузки, прием алкоголя, нахождение крови в желудочно-кишечном тракте, пищевая нагрузка и проч. К повышению системного компонента приводят застойная сердечная недостаточность, увеличение объема циркулирующей крови, выраженный асцит. Подтягивают катетер в область устья правой печеночной вены и повторно измеряют давление. Вычитают разницу между первым и вторым значениями - это и будет показатель порто-системного градиента давления. Данный показатель необходим для сравнения с таковым после вмешательства для оценки его результата.To measure pressure, install a catheter in the right hepatic vein in the “jammed” position. The injection of contrast material should fill the hepatic sinusoids in a retrograde direction. The pressure in the hepatic vein consists of two components - portal and systemic. The portal component is transmitted from the liver sinusoids, the systemic component is transmitted from the inferior vena cava and the hepatic vein. A temporary increase in the portal component can be caused by physical activity, alcohol intake, blood in the gastrointestinal tract, food load, etc. Congestive heart failure, an increase in circulating blood volume, and severe ascites lead to an increase in the systemic component. Pull the catheter into the area of the mouth of the right hepatic vein and measure the pressure again. Subtract the difference between the first and second values - this will be an indicator of the portosystemic pressure gradient. This indicator is necessary for comparison with that after the intervention to assess its result.
Затем выполняют чреспеченочную карбоксипортографию (непрямая карбоксиграфия воротной вены из печеночной вены с использованием медицинского углекислого газа), то есть контрастируют воротную системы печени при введении медицинского углекислого газа в правую печеночную вену. Катетер в правой печеночной вене подсоединяют к коннектору для введения углекислого газа CO2set (Optimed). Объем вводимого газа - 20 - 50 мл. Анализ портограмм позволяет выбрать оптимальное направление иглы Rosch-Uchida или стилет-катетера на следующем этапе операции при проведении пункции правой ветви воротной вены.Then transhepatic carboxyportography is performed (indirect carboxygraphy of the portal vein from the hepatic vein using medical carbon dioxide), that is, the portal system of the liver is contrasted by introducing medical carbon dioxide into the right hepatic vein. The catheter in the right hepatic vein is connected to a CO2set (Optimed) carbon dioxide injection connector. The volume of injected gas is 20 - 50 ml. Portogram analysis allows you to select the optimal direction of the Rosch-Uchida needle or stylet catheter at the next stage of the operation when performing a puncture of the right branch of the portal vein.
Осуществляют замену катетера в правой печеночной вене для введения контрастного вещества на интродьюсер 12F или 10FCHEC (диаметр 4 мм). После чего, используя стилет-катетер 5F, через просвет интродьюсера и ткань печени пунктируют правую ветвь воротной вены и проводят катетер в ствол воротной вены. При этом проводят внутри интродьюсера металлическую канюлю с изогнутым кончиком (для выбора направления пункции). Вводят стилет-катетер 5F в металлическую канюлю, которые не достигают границы рентгеноконтрастного маркера интродьюсера 1-3 мм. Ротируют металлическую канюлю для соответствия кончика иглы и правой ветви воротной вены и пунктируют печень стилет-катетером в направление правой ветви воротной вены. Проводят гидрофильный проводник 0,035'' в ствол воротной вены и далее в селезеночную вену. Заменяют проводник на катетер типа Pigtail диаметром 1,8 мм, конец которого устанавливают в стволе воротной вены.The catheter in the right hepatic vein is replaced to inject a contrast agent onto a 12F or 10FCHEC sheath (4 mm diameter). Then, using a 5F stylet catheter, the right branch of the portal vein is punctured through the lumen of the introducer and liver tissue and the catheter is passed into the trunk of the portal vein. In this case, a metal cannula with a curved tip is inserted inside the introducer (to select the direction of puncture). A 5F stylet catheter is inserted into a metal cannula that does not reach the border of the radiopaque marker of the introducer 1-3 mm. Rotate the metal cannula to match the tip of the needle and the right branch of the portal vein and puncture the liver with a stylet catheter in the direction of the right branch of the portal vein. A 0.035'' hydrophilic conductor is passed into the trunk of the portal vein and then into the splenic vein. The guide is replaced with a Pigtail catheter with a diameter of 1.8 mm, the end of which is installed in the trunk of the portal vein.
Раздувают баллон-катетер (диаметр баллона - 6-7 мм, длина баллонной части-6-10 см, давление 6-12 атм., экспозиция 1 мин), формируя в паренхиме печени внутрипеченочный ход между правой печеночной веной и правой ветвью воротной вены. Далее в ствол воротной вены должен быть введен маркировочный катетер с рентгеноконтрастными метками через каждый 1 см.The balloon-catheter is inflated (balloon diameter 6-7 mm, length of the balloon part 6-10 cm, pressure 6-12 atm, exposure 1 min), forming an intrahepatic passage in the liver parenchyma between the right hepatic vein and the right branch of the portal vein. Next, a marking catheter with radiopaque marks every 1 cm should be inserted into the trunk of the portal vein.
Выполняют синхронную печеночно-воротную флебографию с одновременным контрастированием двух сосудистых бассейнов печеночной и воротной вен для полноценной оценки анатомических особенностей того или иного пациента с целью оптимальной установки стентовой конструкции и лучшего технического результата оперативного вмешательства.Synchronous hepato-portal venography is performed with simultaneous contrasting of two vascular beds of the hepatic and portal veins for a full assessment of the anatomical features of a particular patient for the purpose of optimal installation of the stent structure and the best technical result of the surgical intervention.
Во время проведения синхронной флебографии одновременно два хирурга вводят контрастное вещество в ствол воротной вены и правую печеночную вену. При этом один хирург вводит контраст в порт катетера, который установлен в стволе воротной вены, а другой хирург вводит контраст в порт интродьюссера, установленного в правой печеночной вене. Режим введения, как правило, следующий: объем контрастного вещества - 40 мл, скорость - 10 мл/сек.During synchronous venography, two surgeons simultaneously inject a contrast agent into the trunk of the portal vein and the right hepatic vein. In this case, one surgeon introduces contrast into the port of the catheter, which is installed in the trunk of the portal vein, and the other surgeon introduces contrast into the port of the introducer, installed in the right hepatic vein. The injection mode is usually as follows: volume of contrast agent - 40 ml, speed - 10 ml/sec.
Преимуществом при выборе контрастного вещества обладает медицинский углекислый газ. Он не обладает нефротоксичностью, экономичен, свободно выводится из организма внешнем дыханием и его применение не сопровождается развитием аллергических реакций.Medical carbon dioxide has an advantage when choosing a contrast agent. It does not have nephrotoxicity, is economical, is freely excreted from the body by external respiration, and its use is not accompanied by the development of allergic reactions.
Производят оценку ствола воротной вены, ее притоков, ветвей и портокавальных анастомозов, печеночных вен. Задачей данной флебографии является определение длины внутрипеченочного хода для максимально точной имплантации второй конструкции, а конкретно стент-графта для перекрытия паренхиматозной ткани и профилактики ее пролабации в просвет шунта.The trunk of the portal vein, its tributaries, branches and portacaval anastomoses, and hepatic veins are assessed. The purpose of this venography is to determine the length of the intrahepatic tract for the most accurate implantation of the second structure, specifically a stent-graft to cover the parenchymal tissue and prevent its prolapse into the lumen of the shunt.
Для максимально точных расчетов используют маркировочный катетер с рентгеноконтрастными метками через каждый 1 см. чаще всего в качестве калибровочного катетера может быть используется катетер Beacon Tip Sizing (Cook Medical) с золотыми метками через 1 см.For the most accurate calculations, use a marking catheter with radiopaque marks every 1 cm. Most often, a Beacon Tip Sizing catheter (Cook Medical) with gold marks every 1 cm can be used as a calibration catheter.
При определении длины внутрипеченочного хода измеряют длину катетера между прилегающими к краям хода отделами правой печеночной вены и правой ветви воротной вены соответственно.When determining the length of the intrahepatic tract, measure the length of the catheter between the sections of the right hepatic vein and the right branch of the portal vein adjacent to the edges of the tract, respectively.
После измерения длины внутрипеченочного хода, подбирают необходимый стент-графт, длина которого равна длине внутрипеченочного хода.After measuring the length of the intrahepatic tract, the required stent-graft is selected, the length of which is equal to the length of the intrahepatic tract.
Составная конструкция (голометаллический стент - E-Luminexx + стент-графт - Lifestream) состоит из двух стентов имплантируемых друг в друга, первый голометаллический самораскрывающийся стент, второй - более короткий стент-графт, который устанавливают в просвете голометаллического самораскрывающегося стента в паренхиме печени. При этом, один конец голометаллического стента располагают в стволе воротной вены, а второй конец голометаллического стента располагают в печеночной вене с отступом 5 мм от правой стенки нижней полой вены.The composite design (bare metal stent - E-Luminexx + stent graft - Lifestream) consists of two stents implanted into each other, the first is a bare metal self-expanding stent, the second is a shorter stent-graft, which is installed in the lumen of a bare metal self-expanding stent in the liver parenchyma. In this case, one end of the bare metal stent is placed in the trunk of the portal vein, and the second end of the bare metal stent is placed in the hepatic vein with a distance of 5 mm from the right wall of the inferior vena cava.
Основной принцип взаиморасположения составной конструкции - второй стент (стент-графт) должен располагаться в границах внутрипеченочного хода (в паренхиме печени) не распространяясь на печеночную и воротную вены.The basic principle of the relative position of the composite structure is that the second stent (stent-graft) should be located within the boundaries of the intrahepatic tract (in the liver parenchyma) without extending to the hepatic and portal veins.
Краниальный конец стент-графта не должен перекрывать печеночную вену -профилактика ее тромбоза и надпеченочной портальной гипертенззии. Каудальный конец стент-графта не должен перекрывать ветви воротной вены - профилактика их тромбоза и печеночной энцефалопатииThe cranial end of the stent graft should not overlap the hepatic vein - prevention of its thrombosis and suprahepatic portal hypertension. The caudal end of the stent graft should not overlap the branches of the portal vein - prevention of their thrombosis and hepatic encephalopathy
Выполняют контрольную портографию. Измеряют порто-кавальный градиент давления после стентирования и сравнивают его с дооперационным значением.Perform control portography. The portacaval pressure gradient after stenting is measured and compared with the preoperative value.
Адекватной разгрузкой портального давления считается снижение порто-системного градиента давления или до менее 12 mmHg или на 50% при асците.Adequate portal pressure unloading is considered to be a decrease in the portosystemic pressure gradient to less than 12 mmHg or by 50% in ascites.
В среднем происходит снижение градиента давления с 21,5-22,8 mmHg до 9,2-12,8 mmHg. Давление в печеночной вене при этом несколько повышается - на 2-5 mmHg. Следует учитывать, что пациенты с исходным высоким давлением в правом предсердии (более 15 mmHg) после операции ТИПС находятся в группе риска развития правожелудочковой недостаточности.On average, the pressure gradient decreases from 21.5-22.8 mmHg to 9.2-12.8 mmHg. The pressure in the hepatic vein increases slightly - by 2-5 mmHg. It should be taken into account that patients with initial high pressure in the right atrium (more than 15 mmHg) after TIPS surgery are at risk of developing right ventricular failure.
Интродьюсер удаляют на ангиографическом столе. Кровотечения из места доступа в послеоперационном периоде не описаны.The sheath is removed on the angiography table. Bleeding from the access site in the postoperative period has not been described.
Приводим данные, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения с достижением указанного технического результата.We provide data confirming the possibility of implementing the stated purpose with achieving the specified technical result.
Предлагаемый способ был применен у 70 пациентов с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии с хорошими клиническими результатами.The proposed method was used in 70 patients with life-threatening complications of portal hypertension with good clinical results.
Клинический пример.Clinical example.
В мае 2023 г. 39-летняя женщина поступила в плановом порядке с клиническим диагнозом: синдром Бадда-Киари, критический локальный стеноз устья правой печеночной вены. Цирроз печени (криптогенный), класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия с ВРВП 1-й степени. Резистентный асцит.In May 2023, a 39-year-old woman was admitted routinely with a clinical diagnosis of Budd-Chiari syndrome, critical local stenosis of the right hepatic vein. Liver cirrhosis (cryptogenic), Child-Pugh class B. Portal hypertension with varicose veins of the 1st degree. Resistant ascites.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слабость, увеличение живота в объеме в течение последних 9 месяцев. При ЭГДС выявлены варикозно-расширенные вены пищевода 1 ст.Upon admission, the patient complained of weakness and abdominal enlargement over the past 9 months. Endoscopy revealed stage 1 varicose veins of the esophagus.
При осмотре - состояние пациента средней степени тяжести, кожные покровы с желтоватым оттенком, ЧД 16 в минуту, сатурация 100%, наблюдалась тенденция к гипотензии (АД колебалось в пределах 90-100/60-70 мм рт.ст.), ЧСС 88 ударов в минуту, при пальпации печени: край бугристый, выступает из-под края реберной дуги на 2 см;On examination, the patient’s condition was of moderate severity, the skin had a yellowish tint, RR 16 per minute, saturation 100%, there was a tendency towards hypotension (BP fluctuated within 90-100/60-70 mm Hg), heart rate 88 beats per minute, upon palpation of the liver: the edge is tuberous, protrudes from under the edge of the costal arch by 2 cm;
Лабораторные исследования показали: уровень гемоглобина 144 г/л (130-160 г/л), эритроцитов до 4,50 (4,0-5,0×10^12/л). Уровень гематокрита составил 42,2% (34,0-48,0%), уровень тромбоцитов 142×10^9/л (180-320×10^9/л). международное нормализованное отношение - 1,33, билирубин общий 41,2 мкмоль/л (5,0-20,5 мкмоль/л), альбумин 49,7 г/д (35,0-50,0 г/л) и креатинин сыворотки 79,6 мкмоль/л (0,0-117,0 мкмоль/л).Laboratory tests showed: hemoglobin level 144 g/l (130-160 g/l), red blood cells up to 4.50 (4.0-5.0×10^12/l). The hematocrit level was 42.2% (34.0-48.0%), the platelet level was 142×10^9/l (180-320×10^9/l). international normalized ratio - 1.33, total bilirubin 41.2 µmol/l (5.0-20.5 µmol/l), albumin 49.7 g/d (35.0-50.0 g/l) and creatinine serum 79.6 µmol/l (0.0-117.0 µmol/l).
Пациентке в плановом порядке со 2-ой попытки выполнена операция TIPS с имплантацией двух последовательных стентовых конструкций: 1-ая ГМС 10×100 мм, 2-ая Hanarostent в соответствии с предлагаемым способом.The patient routinely underwent TIPS surgery on the 2nd attempt with the implantation of two sequential stent structures: 1st GMS 10×100 mm, 2nd Hanarostent in accordance with the proposed method.
Послеоперационный период протекал без осложнений; через 3-е суток пациентка был выписана домой. В течение 3-х последующих месяцев было улучшение состояния в виде: уменьшения явлений асцита и астенических признаков, увеличения подкожно-жировой клетчатки, набора веса с 55 кг до 62 кг. Больная находится под наблюдением, при динамическом выполнении УЗИ ОБП, признаков дисфункции шунта не выявлено.The postoperative period was uneventful; After 3 days the patient was discharged home. Over the next 3 months, there was an improvement in the condition in the form of: a decrease in ascites and asthenic signs, an increase in subcutaneous fat, weight gain from 55 kg to 62 kg. The patient is under observation; dynamic ultrasound examination of the PBP revealed no signs of shunt dysfunction.
Предлагаемый способ позволяет упростить технику выполнения ТИПС, обеспечить удобство ее выполнения за счет определения точной схемы взаиморасположения (с точностью 1-2 мм) следующих анатомических структур: нижняя полая вена - печеночная вена - канал в печени - воротная вена путем последовательного выполнения комплекса карбоксифлебографических исследований без увеличения травматичности вмешательства за счет исключения новых доступов для катетеризации вен.The proposed method makes it possible to simplify the technique of performing TIPS, ensure the convenience of its implementation by determining the exact diagram of the relative position (with an accuracy of 1-2 mm) of the following anatomical structures: inferior vena cava - hepatic vein - canal in the liver - portal vein by sequentially performing a complex of carboxyphlebographic studies without increasing the invasiveness of the intervention due to the exclusion of new accesses for venous catheterization.
Если стент будет расположен краниальным концом («верхним») в печеночной вене - произойдет тромбоз печеночной вены с риском повышения постсинусоидального давления и развития синдрома Budd-Chiari.If the stent is located with the cranial end (“upper”) in the hepatic vein, thrombosis of the hepatic vein will occur with the risk of increased postsinusoidal pressure and the development of Budd-Chiari syndrome.
А если стент будет расположен каудальным («нижним») концом в воротной вене - произойдет тромбоз ветви воротной вены с риском развития печеночной энцефалопатии из-за увеличения сброса недотоксицированной крови в системный кровоток.And if the stent is located with the caudal (“lower”) end in the portal vein, thrombosis of the portal vein branch will occur with the risk of developing hepatic encephalopathy due to an increase in the discharge of undertoxicated blood into the systemic circulation.
Четкая визуализация зоны вмешательства позволяет строго контролировать положение составных частей стеновой конструкции, предупредить развитие указанных выше осложнений, а также снизить риски тромбоза стентов, исключив протекание желчи в просвет стента или/и пролабирование рыхлой цирротической ткани печени в просвет образованного шунта.Clear visualization of the intervention zone makes it possible to strictly control the position of the components of the wall structure, prevent the development of the above complications, and also reduce the risks of stent thrombosis by eliminating the leakage of bile into the lumen of the stent and/or prolapse of loose cirrhotic liver tissue into the lumen of the formed shunt.
Claims (3)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2816781C1 true RU2816781C1 (en) | 2024-04-05 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US6673102B1 (en) * | 1999-01-22 | 2004-01-06 | Gore Enterprises Holdings, Inc. | Covered endoprosthesis and delivery system |
| RU2648852C1 (en) * | 2016-09-28 | 2018-03-28 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for portal vein transmesenterial stenting |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US6673102B1 (en) * | 1999-01-22 | 2004-01-06 | Gore Enterprises Holdings, Inc. | Covered endoprosthesis and delivery system |
| RU2648852C1 (en) * | 2016-09-28 | 2018-03-28 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for portal vein transmesenterial stenting |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Затевахин И.И. и др. / Первый опыт применения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стентирования по методике "Sandwich" / Эндоваскулярная хирургия. - 2022. - Т. 9. - No4. - С. 389-95. Tripathi D et. al. / Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in the management of portal hypertension. Gut. 2020 Jul; 69 (7): 1173-1192. Qi XS et.al. / Selection of a TIPS stent for management of portal hypertension in liver cirrhosis: an evidence-based review. World J Gastroenterol. 2014 Jun 7; 20(21): 6470-80. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Longmire et al. | Intrahepatic cholangiojejunostomy with partial hepatectomy for biliary obstruction | |
| Lawrence-Brown et al. | The Perth endoluminal bifurcated graft system—development and early experience | |
| Sanchez et al. | Chronic intraaneurysmal pressure measurement: an experimental method for evaluating the effectiveness of endovascular aortic aneurysm exclusion | |
| Petersen | Intravascular ultrasound-guided direct intrahepatic portacaval shunt: description of technique and technical refinements | |
| Levy et al. | The effects of ureteral occlusion on the blood flow and oxygen consumption of the kidneys of unanesthetized dogs | |
| Faries et al. | An experimental model for the acute and chronic evaluation of intra-aneurysmal pressure | |
| Pearce et al. | Using IVUS during EVAR and TEVAR: improving patient outcomes | |
| Hautmann | Surgery Illustrated–Surgical Atlas | |
| White et al. | The role of cinefluoroscopy and intravascular ultrasonography in evaluating the deployment of experimental endovascular prostheses | |
| RU2816781C1 (en) | Method for transjugular intrahepatic portosystemic shunting | |
| Hirokawa et al. | Improved technique of tubeless cutaneous ureterostomy and results of permanent urinary diversion | |
| Yoffe et al. | Experimental study of a novel suture-less aortic anastomotic device | |
| RU2660997C2 (en) | Method of using coronary techniques for transjugular intrahepatic portosystemic shunt (tips) | |
| RU2597773C1 (en) | Method for forming invaginated ureterointestinal anastomosis | |
| RU2122361C1 (en) | Method of choledocho- and hepaticojejunostomy | |
| Qu et al. | Two-year single-center experience with thoracic endovascular aortic repair using the EndoFit thoracic stent-graft | |
| Balique et al. | Anatomical and experimental study of the ductus venosus | |
| RU2820490C1 (en) | Method for perioperative assessment of ureter stricture level in patients with nephrostomy drainage | |
| RU2835724C1 (en) | Method for endoprosthesis replacement of aortic arch with directed fenestration in mouth of left subclavian artery with complex anatomy | |
| RU2279254C2 (en) | Method for orthotopic intestinal plasty of urinary bladder | |
| RU2836569C1 (en) | Method for end-to-end anastomotic urethra repair in surgical treatment of bulbose urethra stricture | |
| RU2739115C1 (en) | Method for laparoscopic treatment of extended postradiation strictures and obliteration of the lower one-third of ureter | |
| RU2229853C1 (en) | Method for ureter-intestinal anastomosis | |
| RU2798077C1 (en) | Method of selective angiography of the splenic artery | |
| RU2833945C1 (en) | Method for performing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy with posterior bladder neck reconstruction in treating prostate cancer with pronounced middle lobe of prostate |