RU2812387C1 - Способ фиксации торической интраокулярной линзы к радужке - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при фиксации торической интраокулярной линзы (ТИОЛ) к радужке. Для этого до операции определяют ось цилиндра ТИОЛ, соответствующую оси шовной фиксации линзы. Наносят на лимб две контрольные метки положения оси. Формируют роговичные парацентезы в проекции меток оси шовной фиксации линзы. Через оба парацентеза навстречу друг другу проводят два ирис-ретрактора. Каждый ретрактор фиксируют снаружи за роговицу в области одного парацентеза крючком на его конце, а в противоположном парацентезе - муфтой ретрактора. Фиксирующий шов располагают на окружности, проходящей в 3,0 мм от зрачкового края радужки при диаметре зрачка 2,5 мм. Дистанцию между вколом и выколом разделяют ирис-ретракторами на две равные части в пределах интервала 1,4-1,8 мм, для чего прокалывают иглой роговицу, затем радужку, переднюю капсулу хрусталика. Проводят иглу с нитью под гаптической частью ТИОЛ и выводят транскорнеально, либо в парацентез, встречая иглу проводником. Затем формируют скользящий узел так, чтобы петля проходила над ирис-ретракторами и затягивают. Изобретение позволяет упростить манипуляции по наложению швов, уменьшить травматизацию тканей глаза и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, за счет контролируемого затягивания нити при формировании петли, строгого позиционирования оси шовной фиксации ТИОЛ, использования одной нити для фиксации каждого опорного элемента ТИОЛ к радужке. 1 з.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии и может быть использовано для фиксации торической интраокулярной линзы к радужке при факоэмульсификации осложненной катаракты, а также при репозиции ранее имплантированной интраокулярной линзы.

В стандартных ситуациях имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) выполняется в капсульный мешок хрусталика, где линза фиксируется и центрируется благодаря конструктивным особенностям крепежных (гаптических) элементов. Необходимость дополнительной фиксации ИОЛ возникает в случае отсутствия капсульного мешка (следствие ранее перенесенных операций или травм), его повреждения, слабости и несостоятельности связочного аппарата хрусталика, а также в случае дислокации ранее имплантированной интраокулярной линзы.

В случаях выраженного роговичного астигматизма для достижения максимального функционального результата возникает необходимость в имплантации торических ИОЛ. Однако данный тип ИОЛ требует точного позиционирования, что при отсутствии или несостоятельности капсульного мешка технически крайне сложно. Ротация торической ИОЛ относительно расчетного расположения, децентрация и наклон (tilt) значительно ухудшают итоговый функциональный результат.

Торические интраокулярные линзы (ТИОЛ) начали использоваться в 90-х годах прошлого столетия для одновременной коррекции роговичного астигматизма при хирургическом лечении катаракты. Особенность имплантации торической линзы заключается в предоперационном определении сильной оси астигматизма роговицы путем проведения, например, кератотопографии с получением кератотопограммы и нанесении на лимб контрольных ориентиров с помощью специальных маркеров или насечек. При имплантации торическую линзу заводят в капсульный мешок и устанавливают ось цилиндра ИОЛ вдоль сильного меридиана роговицы согласно контрольным меткам на лимбе (Tsinopoulos I.T., et al. Acrylic toric intraocular lens implantation: a single experience concerning clinical outcomes and postoperative rotation // Clinical Ophthalmology 2010: 137-142).

В клинической практике по ряду причин нередко может наблюдаться подвывих или вывих комплекса «торическая линза-капсульный мешок». Существует ряд хирургических методов для репозиции дислоцированного комплекса «ИОЛ-капсульный мешок», сопровождающихся его шовной фиксацией к склере или радужке. Однако такие недостатки склерального подшивания комплекса, как фронтальное смещение ИОЛ, техническая сложность операции, вероятность выпадения стекловидного тела, отслойки сетчатки, внутриглазного кровоизлияния, очевидны.

Известен способ склеральной фиксации торической заднекамерной ИОЛ (ТИОЛ) при несостоятельности связочного аппарата хрусталика или отсутствии капсульного мешка. Предварительно перед имплантацией ТИОЛ осуществляют разметку сильного и слабого меридианов роговицы. При этом по оси сильного меридиана в 2 мм от лимба отмечают точку будущей фиксации ТИОЛ к склере. Затем отсепаровывают конъюнктиву в зонах, перпендикулярных оси ТИОЛ. При этом ТИОЛ перед имплантацией прошивают у корня гаптики или через гаптику двумя нитями пролен 8.0, свободные концы нитей коагулируют до образования утолщений, первую иглу проводят через инжектор, вводят в переднюю камеру, проводят под радужкой и выкалывают в расчетной точке на склере с помощью иглы-проводника. ТИОЛ укладывают в картридж и имплантируют в заднюю камеру глаза. Вторую иглу вводят через основной доступ в переднюю камеру ретроградно нитью вперед, перехватывают пинцетом через парацентез и выкладывают в расчетной точке склеры также с помощью иглы-проводника, натяжением нити ориентируют ТИОЛ по оси. После центрации ТИОЛ относительно центра роговицы концы нитей, выведенные на поверхность склеры, коагулируют до образования утолщений и погружают в склеру под конъюнктиву. Затем формируют П-образный шов нитью нейлон 10/0, при этом предварительно отсепаровывают конъюнктиву и производят разметку: в 2.5 мм от лимба и в 2.5 мм от оси слабого меридиана отмечают точки входа нити в склеру. После чего иглу с нитью проводят через размеченную точку под ТИОЛ перпендикулярно ее оси и выводят на противоположной стороне склеры с помощью иглы-проводника, на свободном конце нити формируют утолщение. Затем иглу выводят аналогично на противоположную сторону склеры, нити натягивают, иглу обрезают, на втором конце нити также формируют утолщение, производят ушивание конъюнктивы (патент RU2785485 С2, опубл. 08.12.2022).

Недостатками способа являются: частый наклон ТИОЛ, необходимость в коагуляторе, дополнительные манипуляции с конъюнктивой, опасность прорезывания коагулированных концов нити через конъюнктиву.

Известен способ фиксации ТИОЛ при ее люксации в стекловидное тело, заключающийся в следующем. После перемещения интраокулярной линзы из полости стекловидного тела в переднюю камеру глаза на радужку и размещения линзы, с каждой стороны линзы на одинаковом расстоянии от зрачкового края, симметрично относительно опорного элемента линзы, выполняют лазерные иридотомии. Через каждую пару иридотомий проводят иглу с нитью для фиксации каждого гаптического элемента линзы, выводя концы нитей наружу на роговицу через парацентезы, выполненные в зонах фиксации линзы, и образуя под радужкой с каждой стороны линзы стежок. Поочередно захватывают под радужкой каждый стежок, выводят в переднюю камеру глаза, накидывают на каждый гаптический элемент линзы и перемещают их под радужку. В случае люксации в стекловидное тело ТИОЛ при ее перемещении из полости стекловидного тела в переднюю камеру глаза для размещения интраокулярной линзы, при центрировании ТИОЛ ее осевые метки ориентируют по предварительно нанесенной на роговицу разметке (патент RU 2619748 С1, опубл. 17.05.2017).

Недостатками данного способа являются: необходимость в эндолазере, репозиция ТИОЛ производится при мидриазе, что может привести к неправильной форме зрачка после сужения, а также множественные манипуляции с ТИОЛ в передней камере увеличивают риск отека роговицы, повреждения эндотелия и геморрагических осложнений.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ шовной фиксации комплекса "торическая линза-капсульный мешок" к радужке при подвывихе комплекса, заключающийся в следующем. Репозицию ТИОЛ и фиксацию каждого опорного элемента к радужке выполняют с помощью двух нитей, для этого сначала проводят первую нить через роговицу и радужку со стороны одного контрольного ориентира на лимбе, причем вкол и выкол в радужку выполняют таким образом, чтобы сильная ось астигматизма роговицы проходила между вколом и выколом, а стежок на радужке располагался в 2,5-3 мм от края зрачка длиной 1-2 мм. Затем аналогично проводят нить через роговицу и радужку со стороны второго контрольного ориентира на лимбе. После этого через роговицу в зоне основания одного из опорных элементов в заднюю камеру проводят вторую нить на игле, которой огибают основание опорного элемента и выкалывают наружу. Затем в этой же зоне из-под радужки крючком в зону зрачка вытягивают первую нить в виде петли, а один конец второй нити заводят в эту петлю и концы второй нити завязывают в узел, фиксируя опорный элемент к первой нити. Те же действия повторяют с противоположной стороны линзы. После этого возвращаются к двум концам первой нити, проведенной через радужку со стороны одного контрольного ориентира и другого: концы каждой нити выводят в один и второй парацентезы, затем нити натягивают, центрируя линзу, и завязывают узловые швы (патент RU 2720527 С1, опубл 30.04.2020).

Недостатками данного способа являются:

- репозицию торической линзы и фиксацию каждого опорного элемента к радужке выполняют с помощью двух нитей;

- отсутствие контроля натяжения нити при формировании петли, что может привести к деформации, овализации зрачка, нарушению диафрагмальной функции радужки;

- затруднение проведения способа в качестве превентивной фиксации ТИОЛ;

- способ не может быть применен при наличии выраженных изменений радужки (колобомы, частичная аниридия, иридокорнеальное сращения, иридодиализ);

- есть опасность несоответствия итоговой рефракции и расчетной, т.к. при подшивании к радужке, ТИОЛ смещается кпереди;

- при выраженной несостоятельности или отсутствии капсульного мешка существует риск развития различных осложнений (УГГ-синдром, макулярный отек, развитие зон трансиллюминации и т.д.) вследствие длительного контакта задней поверхности радужки и ТИОЛ.

Задачей изобретения является разработка более простого и менее травматичного способа превентивной фиксации ТИОЛ к радужке при факоэмульсификации осложненной катаракты, а также фиксации при репозиции ранее имплантированной интраокулярной линзы.

Технический результат: упрощение способа, уменьшение его травматичности и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

Первым этапом под контролем щелевой лампы под капельной анестезией проводят разметку горизонтальной оси глаза пациента 0-180°. Затем под операционным микроскопом с помощью разметчика отмечают на лимбе ось цилиндра ТИОЛ, которая соответствует оси шовной фиксации ИОЛ, что определено авторами настоящего изобретения путем математического моделирования для монолитной ИОЛ с S-образной гаптикой общим размером 13 мм и диаметром оптической части 6,0 мм при условии, что швы будут находиться на расстоянии 3,0 мм от зрачкового края радужки при диаметре зрачка 2,5 мм (фиг. 1), то есть на окружности диаметром 8,5 мм относительно центра зрачка. Далее проводят по одному роговичному парацентезу шириной 1,2 мм в проекции меток оси шовной фиксации ТИОЛ. Парацентезы выполняют на уровне лимба в плоскости, параллельной радужке. После медикаментозного сужения зрачка с помощью препарата «карбахол» до 2,5-3,0 мм и заполнения передней камеры вискоэластиком, позиционируют ТИОЛ в плоскости радужки и центрируют по центру зрачка. Затем через оба парацентеза навстречу друг другу проводят два ирис-ретрактора так, чтобы ретрактор фиксировался снаружи за роговицу в области одного парацентеза крючком на его конце, а в противоположном парацентезе - муфтой ретрактора (фиг. 2). Стежок фиксирующего шва располагают на окружности, проходящей в 3,0 мм от зрачкового края радужки при диаметре зрачка 2,5 мм, что соответствует максимально безопасной анатомической зоне. Дистанцию вкол/выкол (фиг. 3) разделяют ирис-ретракторами на две равные части в пределах интервала 1,4-1,8 мм для правильного позиционирования ТИОЛ и предотвращения деформации зрачка в послеоперационном периоде. Используют иглу 13 мм кривизной 1/4 с нитью полипропилен 10-0. Прокалывают иглой роговицу, затем радужку в зоне, описанной выше, соблюдая параметры дистанции вкол/выкол, затем переднюю капсулу хрусталика, далее проводят иглу с нитью под гаптической частью ТИОЛ и выводят транскорнеально, либо в парацентез, встречая иглу проводником. Далее формируют скользящий узел так, чтобы петля проходила над ирис-ретракторами и затягивают. Аналогичные действия проводят с противоположным гаптическим элементом. Затем удаляют ирис-ретракторы, снимая муфту и вытягивая за крючки. Вымывают вискоэластик из передней камеры, парацентезы гидратируют солевым сбалансированным раствором, в конце операции вводят 0,1 мл антибиотика в переднюю камеру.

В заявляемом способе установленные ирис-ретракторы играют роль ограничителя натяжения нити при затягивании узла и помогают точно позиционировать фиксирующие швы и, соответственно, ТИОЛ, что позволяет стандартизировать процесс фиксации ТИОЛ к радужке. Полученные данным способом шовные петли будут надежно фиксировать ТИОЛ в нужном положении, при этом сохраняя пространство «радужка-ТИОЛ» и не перетягивая швы, что позволяет исключить деформацию зрачка и не нарушает диафрагмальную функцию радужки.

Способ поясняется рисунками, на которых изображена схема способа.

На фиг. 1 представлена ось цилиндра ТИОЛ, соответствующая оси шовной фиксации ТИОЛ, пунктиром обозначена оптимальная дистанция для шовной фиксации ТИОЛ в 3,0 мм от края зрачка при диаметре зрачка 2,5 мм, то есть окружность диаметром 8,5 мм относительно центра зрачка.

На фиг. 2 изображена схема проведения через парацентезы двух ирис-ретракторов, при этом каждый ретрактор фиксируют снаружи за роговицу в области одного парацентеза крючком на его конце, а в противоположном парацентезе - муфтой ретрактора.

На фиг. 3 представлена схема математического моделирования для расчета оптимального натяжения шовной нити, где радужка в виде заштрихованного прямоугольника толщиной 0,5 мм; гаптика ТИОЛ в виде квадрата со стороной 0,49 мм; 0,98 мм отрезок, равный двум гаптикам ТИОЛ и отражающий разнообразие ширины гаптики ТИОЛ в зависимости от модели линзы; 0,25 мм расстояние от радужки до ТИОЛ; отрезок 1,1 мм соответствует двум ирис-ретракторам, занимаемым всю ширину парацентеза; пунктирная линия соответствует середине отрезка вкол/выкол, сама же дистанция вкол/выкол вариабельна ввиду сложности точного контроля и разделена ирис-ретракторами на две равные части в пределах интервала 1,4-1,8 мм.

Заявляемый способ позволяет упростить манипуляции по наложению швов, уменьшить травматизацию тканей глаза и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Преимуществами заявляемого способа в сравнении с прототипом являются:

1. Возможность контроля затягивания нити при формировании петли.

2. Строгое позиционирование оси шовной фиксации ТИОЛ.

3. Использование одной нити для фиксации каждого опорного элемента ТИОЛ к радужке.

Информационный поиск по научно-техническим и патентным источникам показал, что в доступной литературе отсутствуют сведения об аналогичном способе, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого способа критериям изобретения "новизна и изобретательский уровень".

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1

Пациент К., 77 лет, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на низкое зрение левого глаза (OS). При осмотре выставлен диагноз: Осложненная катаракта левого глаза, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), сублюксация хрусталика II степени.

При обследовании Vis OS=0,001 нк.

Кератометрия: OS K1 41,31 ах 21°; К2 46,48 ах 111°, ДК-5,17 ах 21°.

Объективно: OS спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре, диффузное помутнение хрусталика. Глазное дно не офтальмоскопируется.

Выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с фиксацией ТИОЛ (Alcon SN6AT8) к радужке заявляемым способом.

Первым этапом под контролем щелевой лампы под капельной анестезией проведена разметка горизонтальной оси глаза пациента 0-180°. Затем рассчитана ось шовной фиксации ТИОЛ, составившая 111° и отмечена с помощью разметчика на лимбе. Далее выполнены роговичные парацентезы шириной 1,2 мм в проекции меток оси шовной фиксации на уровне лимба в плоскости, параллельной радужке. После медикаментозного миоза радужки препаратом «карбахол» и заполнения передней камеры вискоэластиком, выполнено позиционирование ТИОЛ в плоскости радужки и центрация по центру зрачка. Затем через оба парацентеза навстречу друг другу проведены два ирис-ретрактора так, чтобы ретрактор фиксировался снаружи за роговицу в области одного парацентеза крючком на его конце, а в противоположном парацентезе - муфтой ретрактора. Стежок фиксирующего шва располагают на окружности, проходящей в 3,0 мм от зрачкового края радужки при диаметре зрачка 2,5 мм. Дистанцию вкол/выкол в радужку разделяли ирис-ретракторами на две равные части, и она составляла 1,8 мм. Используя иглу 13 мм 1/4 с нитью полипропилен 10-0, прокалывали роговицу, затем радужку, соблюдая параметры дистанции вкол/выкол, затем переднюю капсулу хрусталика, далее проводили иглу с нитью под гаптической частью ТИОЛ и выводили в парацентез на 9 часах, встречая иглу проводником. Далее формировали скользящий узел так, чтобы петля проходила над ирис-ретракторами и затягивали. Аналогичные действия проведены с противоположным гаптическим элементом. Затем удаляли ирис-ретракторы, снимали муфту и вытягивали за крючки. Вымывали вискоэластик из передней камеры, парацентезы гидратировали солевым сбалансированным раствором, в конце операции вводили 0,1 мл антибиотика в переднюю камеру.

На следующий день Vis OS: 0,16 sph. -2,50 cyl. -0,5 ax 60°=0,45, роговица прозрачная, камера 3,0 мм, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм правильной округлой формы в центре, швы адаптированы, ТИОЛ в центре. В макулярной области атрофические очаги. Пациент выписан.

Пример 2

Пациент М., 81 год, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на низкое зрение правого глаза (OD). Из анамнеза 6 лет назад факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы J+J ZCT4.

При обследовании Vis OD=0,05 sph+9,0 cyl -1,50 ax 90=0,4.

Кератометрия: OD OD K1 44,00 ax 172°; K2 45,71 ax 82°, ΔK - 1,71 ax 172°.

Объективно: OD спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера 3,5 мм, влага прозрачная, зрачок 3,0 мм в центре. Комплекс ТИОЛ-капсульный мешок смещен к 5 часам, в области зрачка визуализируется край оптики, гаптическая часть. В макуле множественные сливные друзы.

По данным ИОЛ-мастера, рекомендуемая ось положения ТИОЛ - 80°.

Выполнена репозиция и подшивание ТИОЛ к радужке по заявляемому способу аналогично примеру 1, за исключением того, что ось положения ТИОЛ по расчетам составила 80°, дистанция между вколом и выколом составила 1,4 мм, а иглу выводили транскорнеально.

На следующий день Vis OD: 0,4 sph -0,5=0,5, роговица прозрачная, камера 3,5 мм, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0 мм правильной округлой формы в центре, швы адаптированы, ТИОЛ в центре. Пациент выписан.

Предлагаемый способ отличается малотравматичностью, отсутствием манипуляций на склере и конъюнктиве для укрытия фиксирующих швов и узлов, а также простотой выполнения и экономичностью.

Claims (2)

1. Способ фиксации торической интраокулярной линзы к радужке, включающий предоперационное определение оси цилиндра торической интраокулярной линзы (ТИОЛ), соответствующей оси шовной фиксации линзы, с нанесением на лимб двух контрольных меток положения оси, формирование роговичных парацентезов в проекции меток оси шовной фиксации линзы, репозицию торической линзы, и последующую шовную фиксацию опорных элементов линзы к радужке, отличающийся тем, что через оба парацентеза навстречу друг другу проводят два ирис-ретрактора, причем каждый ретрактор фиксируют снаружи за роговицу в области одного парацентеза крючком на его конце, а в противоположном парацентезе - муфтой ретрактора, фиксирующий шов располагают на окружности, проходящей в 3,0 мм от зрачкового края радужки при диаметре зрачка 2,5 мм, дистанцию между вколом и выколом разделяют ирис-ретракторами на две равные части в пределах интервала 1,4-1,8 мм, для чего прокалывают иглой роговицу, затем радужку, переднюю капсулу хрусталика, проводят иглу с нитью под гаптической частью ТИОЛ и выводят транскорнеально либо в парацентез, встречая иглу проводником, затем формируют скользящий узел так, чтобы петля проходила над ирис-ретракторами, и затягивают.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют иглу 13 мм с кривизной 1/4 с нитью полипропилен 10-0.