RU2804341C1 - Method of surgical access to the region of the craniovertebral junction - Google Patents
Method of surgical access to the region of the craniovertebral junction Download PDFInfo
- Publication number
- RU2804341C1 RU2804341C1 RU2023107351A RU2023107351A RU2804341C1 RU 2804341 C1 RU2804341 C1 RU 2804341C1 RU 2023107351 A RU2023107351 A RU 2023107351A RU 2023107351 A RU2023107351 A RU 2023107351A RU 2804341 C1 RU2804341 C1 RU 2804341C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- vertebra
- muscle
- posterior
- edge
- attachment
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 57
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 80
- 230000008569 process Effects 0.000 claims abstract description 44
- 210000002385 vertebral artery Anatomy 0.000 claims abstract description 40
- 210000000103 occipital bone Anatomy 0.000 claims abstract description 29
- 210000002532 foramen magnum Anatomy 0.000 claims abstract description 17
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 14
- 238000013459 approach Methods 0.000 claims abstract description 12
- 210000001595 mastoid Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 claims abstract description 10
- 230000003447 ipsilateral effect Effects 0.000 claims abstract description 10
- 210000004237 neck muscle Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 206010033675 panniculitis Diseases 0.000 claims abstract description 8
- 210000004304 subcutaneous tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 210000003582 temporal bone Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 230000007704 transition Effects 0.000 claims abstract description 6
- 210000001951 dura mater Anatomy 0.000 claims description 15
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims description 10
- 238000002685 hemilaminectomy Methods 0.000 claims description 3
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 abstract description 7
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 abstract description 6
- 208000014674 injury Diseases 0.000 abstract description 4
- 238000012800 visualization Methods 0.000 abstract description 4
- 230000008733 trauma Effects 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000009467 reduction Effects 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 15
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 8
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 6
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 5
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 5
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 3
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 3
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 3
- 230000000926 neurological effect Effects 0.000 description 3
- 208000004550 Postoperative Pain Diseases 0.000 description 2
- 208000007660 Residual Neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 230000035508 accumulation Effects 0.000 description 2
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 2
- 210000000577 adipose tissue Anatomy 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 2
- 230000007971 neurological deficit Effects 0.000 description 2
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 2
- 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 description 2
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 2
- 206010008164 Cerebrospinal fluid leakage Diseases 0.000 description 1
- 208000014526 Conduction disease Diseases 0.000 description 1
- 206010019233 Headaches Diseases 0.000 description 1
- 206010027925 Monoparesis Diseases 0.000 description 1
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 1
- 208000007542 Paresis Diseases 0.000 description 1
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 1
- 210000004556 brain Anatomy 0.000 description 1
- 210000000133 brain stem Anatomy 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000002435 cytoreductive effect Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- 208000013773 epidural spinal canal neoplasm Diseases 0.000 description 1
- 231100000869 headache Toxicity 0.000 description 1
- 230000002008 hemorrhagic effect Effects 0.000 description 1
- 208000003906 hydrocephalus Diseases 0.000 description 1
- 230000000642 iatrogenic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 1
- 231100000518 lethal Toxicity 0.000 description 1
- 230000001665 lethal effect Effects 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 239000011159 matrix material Substances 0.000 description 1
- 206010027191 meningioma Diseases 0.000 description 1
- 201000007007 meningothelial meningioma Diseases 0.000 description 1
- 230000003387 muscular Effects 0.000 description 1
- 231100000862 numbness Toxicity 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000000392 somatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001148 spastic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000278 spinal cord Anatomy 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 238000012795 verification Methods 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с интрадуральными и экстрадуральными опухолями области краниовертебрального перехода.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used in the surgical treatment of patients with intradural and extradural tumors of the craniovertebral junction.
Известен способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода, заключающийся в скелетировании чешуи затылочной кости, дужек и суставных отростков С1-С2 позвонков с отведением мышечно-кожного лоскута латерально с основанием, обращенным к позвоночнику, выполнении краевой резекции затылочной кости в области большого затылочного отверстия, гемиляминэктомии С1, вскрытием твердой мозговой оболочки парамедианно с мобилизацией позвоночной артерии латерально (Lanzino G, Paolini S, Spetzler RF. Far-lateral approach to the craniocervical junction. Neurosurgery. 2005 Oct; 57 (4 Suppl): 367-71; discussion 367-71. doi: 10.1227/01.neu.0000176848.05925.80. PMID: 16234687.). Выполняют дугообразный разрез в затылочной области от вершины сосцевидного отростка височной кости кверху, далее вдоль верхней выйной линии до средней линии и далее вниз по средней линии до уровня остистых отростков нижнешейных позвонков. Далее скелетируют чешую затылочной кости, дужки и суставные отростки С1-С2 позвонков с формированием мышечно-кожного лоскута, основанием обращенного к позвоночнику. После гемиляминэктомии С1 и резекции края большого затылочного отверстия на стороне доступа визуализируют V3 сегмент позвоночной артерии, вскрывают твердую мозговую оболочку парамедианно с мобилизацией позвоночной артерии латерально.There is a known method of surgical access to the area of the craniovertebral junction, which consists in skeletonizing the squama of the occipital bone, the arches and articular processes of the C1-C2 vertebrae with the retraction of the musculocutaneous flap laterally with the base facing the spine, performing marginal resection of the occipital bone in the area of the foramen magnum, hemilyaminectomy C1, opening the dura mater paramedianly with mobilization of the vertebral artery laterally (Lanzino G, Paolini S, Spetzler RF. Far-lateral approach to the craniocervical junction. Neurosurgery. 2005 Oct; 57 (4 Suppl): 367-71; discussion 367-71 doi: 10.1227/01.neu.0000176848.05925.80 PMID: 16234687). An arcuate incision is made in the occipital region from the top of the mastoid process of the temporal bone upward, then along the superior nuchal line to the midline and further down along the midline to the level of the spinous processes of the lower cervical vertebrae. Next, the scales of the occipital bone, the arches and articular processes of the C1-C2 vertebrae are skeletonized to form a musculocutaneous flap with the base facing the spine. After hemilaminectomy C1 and resection of the edge of the foramen magnum on the access side, the V3 segment of the vertebral artery is visualized, the dura mater is opened paramedianly with mobilization of the vertebral artery laterally.
Недостатки способа: большой объем пересекаемых тканей; отсечение от мест прикрепления всех слоев задней группы мышц шеи в затылочной и верхнешейной области на стороне доступа; ограничение угла обзора раны основанием мышечнокожного лоскута; длительность операции. Указанные недостатки обусловливает высокий риск послеоперационных местных, в том числе инфекционных осложнений, что напрямую связано с возрастанием длительности стационарного этапа лечения. Кроме того, ограничение угла обзора в зоне выполнения основного хирургического приема повышает риск ятрогенного повреждения спинного мозга или нерадикального удаления патологического очага.Disadvantages of this method: large volume of tissues to be crossed; cutting off from the attachment points of all layers of the posterior group of muscles of the neck in the occipital and upper cervical region on the access side; limiting the viewing angle of the wound by the base of the myocutaneous flap; duration of the operation. These disadvantages lead to a high risk of postoperative local complications, including infectious ones, which is directly related to the increased duration of the inpatient stage of treatment. In addition, limiting the viewing angle in the area of the main surgical procedure increases the risk of iatrogenic damage to the spinal cord or non-radical removal of the pathological focus.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода (Moscovici S, Umansky F, Spektor S. "Lazy" far-lateral approach to the anterior foramen magnum and lower clivus. Neurosurg Focus. 2015 Apr; 38(4):E14. doi: 10.3171/2015.2.FOCUS14784. PMID: 25828490.), принятый за прототип. Рассекают кожу и подкожную клетчатку линейным разрезом парамедианно в затылочной и шейной области, поверхностный и глубокий слой мышц пересекают до обнажения суставных отростков и дужек С1-С2 позвонков, скелетируют чешую затылочной кости. Выполняют гемиляминэктомию С1, резекцию края большого затылочного отверстия на стороне доступа. V3 сегмент позвоночной артерии визуализируютс на уровне дужки С1, твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом парамедианно с мобилизацией позвоночной артерии латерально. После выполнения основного хирургического приема рана ушивается послойно.The closest to the claimed is a method of surgical access to the area of the craniovertebral junction (Moscovici S, Umansky F, Spektor S. "Lazy" far-lateral approach to the anterior foramen magnum and lower clivus. Neurosurg Focus. 2015 Apr; 38(4):E14 doi: 10.3171/2015.2.FOCUS14784. PMID: 25828490.), adopted as a prototype. The skin and subcutaneous tissue are dissected with a linear incision paramedian in the occipital and cervical region, the superficial and deep layers of muscles are crossed until the articular processes and arches of the C1-C2 vertebrae are exposed, and the scales of the occipital bone are skeletonized. A C1 hemilyaminectomy and resection of the edge of the foramen magnum on the access side are performed. The V3 segment of the vertebral artery is visualized at the level of the C1 arch, the dura mater is opened with a linear incision paramedian with mobilization of the vertebral artery laterally. After performing the main surgical procedure, the wound is sutured in layers.
Недостатком прототипа являетсяThe disadvantage of the prototype is
- выполнение мышечного этапа доступа в направлении, пересекающим положение V3 сегмента позвоночной артерии в условиях недостаточности анатомических ориентиров обусловливает повышенный риск ее повреждения.- performing the muscular stage of access in the direction crossing the position of the V3 segment of the vertebral artery in conditions of insufficient anatomical landmarks causes an increased risk of damage.
- проекционное с линией кожного разреза рассечение поверхностного и глубокого слоев мышц шеи исключает анатомичное закрытие раны и создает условия для формирования грубого послеоперационного рубца.- projection dissection of the superficial and deep layers of the neck muscles with a skin incision line eliminates anatomical closure of the wound and creates conditions for the formation of a rough postoperative scar.
Повреждение функционально значимой позвоночной артерии является жизнеугрожающим осложнением. Длительное с давление массива пересеченных мышц задней группы шеи расширителями сопряжено с более выраженным послеоперационным болевым синдромом, связано с риском инфекционных осложнений и формирования грубого послеоперационного рубца.Damage to a functionally significant vertebral artery is a life-threatening complication. Long-term pressure applied to an array of intersected muscles of the posterior group of the neck with dilators is associated with a more pronounced postoperative pain syndrome and is associated with the risk of infectious complications and the formation of a rough postoperative scar.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа хирургического доступа к области краниовертебрального перехода, позволяющего повысить эффективность хирургического лечения за счет сокращения его травматичности в сочетании с возможностью безопасной визуализации и мобилизации V3 сегмента позвоночной артерии на этапе подхода к патологическому очагу.The technical problem to be solved by the invention is to create a method for surgical access to the area of the craniovertebral junction, which makes it possible to increase the effectiveness of surgical treatment by reducing its trauma in combination with the possibility of safe visualization and mobilization of the V3 segment of the vertebral artery at the stage of approaching the pathological focus.
Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, включающем рассечение кожи и подкожной клетчатки, обнажение суставных отростков и дужек С1-С2 позвонков, скелетирование чешуи затылочной кости, частичную резекцию затылочной кости, выполнение гемиляминэктомии С1 позвонка, резекцию ножки С1 позвонка, частичную резекцию заднего края мыщелка затылочной кости на стороне доступа, мобилизацию позвоночной артерии, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО), восстановление ТМО после удаления опухоли, согласно изобретению, рассечение кожи и подкожной клетчатки выполняют по линии между наружным затылочным выступом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы, визуализируют задний край ременной мышцы; выполняют межмышечный фасциальный подход к глубокому слою мышц шеи, ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу у места прикрепления к затылочной кости пересекают острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см; медиальный край ременной мышцы головы отводят латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отводят медиально, образуя коридор для подхода к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка; визуализируют нижнюю косую мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри; по нижнему краю нижней косой мышцы головы выполняют фасциальную диссекцию до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка, далее нижнюю косую мышцу головы пересекают отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка и отводят медиально, обнажая пластинчатую часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка; после частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места прикрепления к затылочной кости, визуализируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия, по костным ориентирам определяют положение V3 сегмента позвоночной артерии; на уровне С2 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии; на уровне С1 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, продолжают скелетирование в латеральном направлении до основания поперечного отростка; резецируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка, ножку С1 позвонка; мобилизуют позвоночную артерию из позвоночного отверстия в поперечном отростке С1 позвонка; резецируют задний край большого затылочного отверстия и заднюю треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа; вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии. The technical problem is solved due to the fact that in the claimed method, including dissection of the skin and subcutaneous tissue, exposure of the articular processes and arches of the C1-C2 vertebrae, skeletonization of the scales of the occipital bone, partial resection of the occipital bone, hemilaminectomy of the C1 vertebra, resection of the pedicle of the C1 vertebra, partial resection of the posterior edge of the condyle of the occipital bone on the access side, mobilization of the vertebral artery, opening of the dura mater (DRM), restoration of the dura mater after removal of the tumor, according to the invention, dissection of the skin and subcutaneous tissue is performed along the line between the external occipital protrusion of the occipital bone and the mastoid process of the temporal bone from the level of the base of the mastoid process down 4 cm to the intersection of the splenius neck muscle and the semispinalis muscle, visualize the posterior edge of the splenius muscle; an intermuscular fascial approach is performed to the deep layer of the neck muscles, the splenius capitis muscle and the posterior rectus major muscle at the point of attachment to the occipital bone are cut in a sharp manner for 1.5 cm in the direction from the inner edge of the muscles laterally, leaving a muscle cuff 0.5 cm thick; the medial edge of the splenius capitis muscle is retracted laterally, the lateral edge of the greater posterior rectus muscle is retracted medially, forming a corridor for approaching the place of attachment of the inferior oblique capitis muscle to the transverse process of the C1 vertebra; visualize the inferior oblique capitis muscle and the major posterior rectus capitis muscle, running in an oblique direction from the outside to the inside; A fascial dissection is performed along the lower edge of the inferior oblique muscle of the capitis to the place of its attachment to the transverse process of the C1 vertebra, then the inferior oblique muscle of the capitis is crossed at a distance of 1 cm from the place of attachment to the transverse process of the C1 vertebra and retracted medially, exposing the lamellar part of the arch of the C2 vertebra and the transverse process C1 vertebra; after partial cutting of the posterior rectus capitis major muscle from its attachment to the occipital bone, visualize the ipsilateral half of the posterior semiring of the C1 vertebra and the posterior edge of the foramen magnum, and determine the position of the V3 segment of the vertebral artery using bone landmarks; at the level of the C2 vertebra, subperiosteal skeletonization of the upper edge of the lamellar part of the arch is performed, moving to the vertebral pedicle and then laterally to the articular process until the medial edge of the foramen of the vertebral artery is determined; at the level of the C1 vertebra, subperiosteal skeletonization of the posterior semiring is performed from its middle in the lateral direction with transition to the pedicle of the C1 vertebra at the level of the notch of the vertebral artery, skeletonization is continued in the lateral direction to the base of the transverse process; the ipsilateral half of the posterior semiring of the C1 vertebra, the pedicle of the C1 vertebra are resected; mobilize the vertebral artery from the vertebral foramen in the transverse process of the C1 vertebra; the posterior edge of the foramen magnum and the posterior third of the occipital bone condyle on the access side are resected; The dura mater is opened with a longitudinal linear incision on its lateral surface 5 mm above the entry point of the vertebral artery.
Таким образом обеспечивается сокращение травматичности доступа за счет сопоставления плоскости апертуры раны с направлением основного хирургического приема, уменьшения линейных размеров раны и исключения нарушения функции задней группы поверхностных и глубоких мышц шеи вследствии их рассечения или отсечения от места прикрепления. На этапе подхода к патологическому очагу визуализация и мобилизация V3 сегмента позвоночной артерии выполняется на основе определения хорошо различимых в ране костных ориентиров, что значительно сокращает вероятность ее повреждения в ходе диссекции тканей. This ensures a reduction in access trauma by comparing the plane of the wound aperture with the direction of the main surgical technique, reducing the linear dimensions of the wound and eliminating dysfunction of the posterior group of superficial and deep muscles of the neck due to their dissection or cutting off from the attachment site. At the stage of approaching the pathological focus, visualization and mobilization of the V3 segment of the vertebral artery is performed on the basis of identifying bone landmarks that are clearly visible in the wound, which significantly reduces the likelihood of damage during tissue dissection.
Способ осуществляется следующим образом. The method is carried out as follows.
В положении пациента на боку с поворотом головы в противоположную доступу сторону выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции заднего края ременной мышцы головы. Разрез планируют по линии располагающейся между протуберантом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы. Ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу у мест прикрепления к затылочной кости пересекают острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см. With the patient in a lateral position with the head turned in the direction opposite to the approach, an incision is made in the skin and subcutaneous tissue in the projection of the posterior edge of the splenius capitis muscle. The incision is planned along the line located between the protuberance of the occipital bone and the mastoid process of the temporal bone from the level of the base of the mastoid process down 4 cm to the intersection of the splenius neck muscle and the semispinalis muscle. The splenius capitis muscle and the large posterior rectus muscle at the points of attachment to the occipital bone are cut in a sharp manner for 1.5 cm in the direction from the inner edge of the muscles laterally, leaving a muscle cuff 0.5 cm thick.
Медиальный край ременной мышцы головы отводят латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отводят медиально. Через сформированный таким образом коридор выполняют подход к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка. При этом в ране визуализируют нижнюю косую мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри. По нижнему краю нижней косой мышцы головы продолжают фасциальную диссекцию до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка. Далее нижняя косая мышца головы пересекается отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 и отводится медиально, обнажая пластинчатую часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка. После частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места прикрепления к затылочной кости позволяет визуализируется ипсилатеральная половина заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия. Положение V3 сегмента позвоночной артерии в ране определяют на основании костных ориентиров. На уровне С2 выполняют поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии. На уровне С1 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, в латеральном направлении скелетирование продолжают до основания поперечного отростка. Резецируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1, ножку С1 позвонка, мобилизуют позвоночную артерию из одноименного отверстия в поперечном отростке С1. Резецируют задний край большого затылочного отверстия и заднюю треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа. Твердая мозговая оболочка вскрывается продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии. После выполнения основного этапа твердая мозговая оболочка герметично ушивается, нижняя косая мышца головы пришивается к месту ее крепления на поперечном отростке С1. Ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу фиксируют к мышечным манжетам в местах прикреплений узловыми швами. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают послойно. The medial edge of the splenius capitis muscle is retracted laterally, the lateral edge of the major posterior rectus muscle is retracted medially. Through the corridor thus formed, an approach is made to the place of attachment of the inferior oblique capitis muscle to the transverse process of the C1 vertebra. In this case, the inferior oblique capitis muscle and the large posterior rectus capitis muscle are visualized in the wound, running in an oblique direction from the outside to the inside. Fascial dissection is continued along the lower edge of the inferior oblique capitis muscle to the point of its attachment to the transverse process of the C1 vertebra. Next, the inferior oblique capitis muscle is divided 1 cm from the place of attachment to the transverse process of C1 and retracted medially, exposing the lamellar part of the C2 vertebral arch and the transverse process of the C1 vertebra. After partial cutting of the posterior rectus capitis major muscle from its attachment to the occipital bone, the ipsilateral half of the posterior half ring of the C1 vertebra and the posterior edge of the foramen magnum are visualized. The position of the V3 segment of the vertebral artery in the wound is determined based on bone landmarks. At the C2 level, subperiosteal skeletonization of the upper edge of the lamellar part of the arch is performed, moving to the vertebral pedicle and then laterally to the articular process until the medial edge of the foramen of the vertebral artery is determined. At the level of the C1 vertebra, subperiosteal skeletonization of the posterior semiring is performed from its middle in the lateral direction with transition to the pedicle of the C1 vertebra at the level of the notch of the vertebral artery; in the lateral direction, skeletonization is continued to the base of the transverse process. The ipsilateral half of the posterior semiring of C1 and the pedicle of the C1 vertebra are resected, and the vertebral artery is mobilized from the foramen of the same name in the transverse process of C1. The posterior edge of the foramen magnum and the posterior third of the occipital bone condyle on the access side are resected. The dura mater is opened with a longitudinal linear incision on its lateral surface 5 mm above the entry point of the vertebral artery. After completing the main stage, the dura mater is hermetically sutured, the inferior oblique muscle of the capitis is sutured to the place of its attachment on the transverse process of C1. The splenius capitis muscle and the posterior rectus major muscle are fixed to the muscle cuffs at the points of attachment with interrupted sutures. Subcutaneous fatty tissue and skin are sutured in layers.
Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 16 пациентов с доброкачественными интрадуральными опухолями в области краниовертебрального перехода. У всех пациентов использование заявляемого способа хирургического доступа позволило выполнить радикальное удаление опухоли без нарастания неврологического дефицита. Случаев повреждения позвоночной артерии не было ни у одного пациента. Послеоперационный болевой синдром удовлетворительно купировался ненаркотическими анальгетиками, интенсивность его не превышала 4-5 баллов по визуально-аналоговой шкале. После 3 суток большинству (14) пациентов не требовалось обезболивание на фоне иммобилизации шеи жестким воротником. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 3-4 сутки после операции. Ликвореи и инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении. The inventive method underwent clinical trials in the treatment of 16 patients with benign intradural tumors in the area of the craniovertebral junction. In all patients, the use of the proposed method of surgical access made it possible to perform radical tumor removal without increasing neurological deficit. There were no cases of vertebral artery injury in any patient. Postoperative pain syndrome was satisfactorily relieved with non-narcotic analgesics, its intensity did not exceed 4-5 points on the visual analogue scale. After 3 days, the majority (14) of patients did not require pain relief due to neck immobilization with a rigid collar. All patients were discharged in satisfactory condition 3-4 days after surgery. There were no liquorrhea or infectious complications in any observation.
Приводим пример – выписку из истории болезни. We give an example - an extract from the medical history.
Больная А. 63 года рождения. Patient A. born 63 years old.
Диагноз: Менинготелиоматозная менингиома большого затылочного отверстия слева (Bruneau С). Смешанный тетрапарез. Операция от 12.01.2022 - микрохирургическое удаление опухоли области большого затылочного отверстия из левостороннего дальне-латерального минидоступа. Diagnosis: Meningotheliomatous meningioma of the foramen magnum on the left (Bruneau C). Mixed tetraparesis. Operation dated January 12, 2022 - microsurgical removal of the tumor in the foramen magnum region from the left-side far-lateral mini-approach.
Анамнез заболевания: головные боли в затылочной области беспокоят около 2 лет. С начала 2021 года стала отмечать слабость сначала в правой руке, затем в левой. С апреля 2021 года присоединилось онемение в кистях обеих рук, слабость в ногах. History of the disease: headaches in the occipital region have been bothering me for about 2 years. Since the beginning of 2021, I began to notice weakness, first in my right hand, then in my left. Since April 2021, there has been numbness in both hands and weakness in the legs.
МРТ головного мозга от 29.11.2021: крупная опухоль области краниовертебрального перехода с компрессией ствола головного мозга размерами 35х20х25 мм. Матрикс опухоли расположен вентролатерально на уровне устья левой позвоночной артерии. Заместительная гидроцефалия. MRI of the brain dated November 29, 2021: large tumor of the craniovertebral junction with compression of the brain stem measuring 35x20x25 mm. The tumor matrix is located ventrolaterally at the level of the orifice of the left vertebral artery. Replacement hydrocephalus.
При поступлении общее состояние тяжелое, тяжесть обусловлена выраженным неврологическим дефицитом. Соматически компенсирована, без грубой соматической патологии. Неврологический статус представлен смешанным тетрапарезом - вялый преимущественно проксимальный в руках до 3 баллов; спастический проксимально 3 балла, дистально до 2 баллов в ногах. Функции тазовых органов не нарушены. Upon admission, the general condition is severe, the severity is due to severe neurological deficit. Somatically compensated, without gross somatic pathology. The neurological status is represented by mixed tetraparesis - flaccid, predominantly proximal in the arms up to 3 points; spastic proximally 3 points, distally up to 2 points in the legs. The functions of the pelvic organs are not impaired.
Учитывая данные МРТ и клиническую картину, с целью гистологической верификации, циторедукции и предупреждения летальных осложнений 12.01.2022 было выполнено плановое оперативное вмешательство - микрохирургическое удаление опухоли области большого затылочного отверстия из левостороннего дальне-латерального минидоступа. Taking into account the MRI data and the clinical picture, for the purpose of histological verification, cytoreduction and prevention of lethal complications, a planned surgical intervention was performed on January 12, 2022 - microsurgical removal of the tumor in the foramen magnum region from the left-sided far-lateral mini-approach.
Согласно заявляемому способу: в положении пациента на правом боку с поворотом головы вправо выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции заднего края ременной мышцы головы. Разрез проецируется по линии располагающейся между протуберантом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы. Ременная мышца головы и большая задняя прямая мышца у мест прикрепления к затылочной кости пересечены острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см. Медиальный край ременной мышцы головы отведен латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отведен медиально. Через сформированный таким образом коридор выполнен подход к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка. При этом в ране визуализирована нижняя косая мышца головы и большая задняя прямая мышца головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри. По нижнему краю нижней косой мышцы головы продолжена фасциальная диссекция до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка. Далее нижняя косая мышца головы пересечена отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 и отведена медиально; обнажена пластинчатая часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка. После частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места прикрепления к затылочной кости визуализирована ипсилатеральная половина заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия. Положение V3 сегмента позвоночной артерии в ране определено на основании костных ориентиров. На уровне С2 выполнено поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии. На уровне С1 позвонка выполнено поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, в латеральном направлении скелетирование продолжено до основания поперечного отростка. Резецированы ипсилатеральная половина заднего полукольца С1, ножка С1 позвонка, позвоночная артерия мобилизована из одноименного отверстия в поперечном отростке С1. Резецирован задний край большого затылочного отверстия и задняя треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа. Твердая мозговая оболочка вскрыта продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии. После выполнения основного этапа твердая мозговая оболочка герметично ушита. Нижняя косая мышца головы пришита к месту ее крепления на поперечном отростке С1. Ременная мышца головы и большая задняя прямая мышца фиксированы к мышечным манжетам в местах прикреплений узловыми швами. Подкожная жировая клетчатка и кожа ушиты послойно. According to the proposed method: with the patient positioned on the right side with the head turned to the right, an incision is made in the skin and subcutaneous tissue in the projection of the posterior edge of the splenius capitis muscle. The incision is projected along the line located between the protuberance of the occipital bone and the mastoid process of the temporal bone from the level of the base of the mastoid process down 4 cm to the intersection of the splenius neck muscle and the semispinalis muscle. The splenius capitis muscle and the large posterior rectus muscle at the places of attachment to the occipital bone are cut in a sharp way for 1.5 cm in the direction from the inner edge of the muscles laterally, leaving a muscle cuff 0.5 cm thick. The medial edge of the splenius capitis muscle is retracted laterally, the lateral edge The large posterior rectus muscle is retracted medially. Through the corridor thus formed, an approach was made to the place of attachment of the inferior oblique capitis muscle to the transverse process of the C1 vertebra. At the same time, the inferior oblique muscle of the capitis and the large posterior rectus capitis muscle are visualized in the wound, running in an oblique direction from the outside to the inside. Fascial dissection was continued along the lower edge of the inferior oblique capitis muscle to the site of its attachment to the transverse process of the C1 vertebra. Next, the inferior oblique muscle of the head is crossed at a distance of 1 cm from the place of attachment to the transverse process of C1 and retracted medially; the lamellar part of the C2 vertebral arch and the transverse process of the C1 vertebra are exposed. After partial cutting of the posterior rectus capitis major muscle from its attachment to the occipital bone, the ipsilateral half of the posterior semiring of the C1 vertebra and the posterior edge of the foramen magnum were visualized. The position of the V3 segment of the vertebral artery in the wound was determined based on bone landmarks. At the C2 level, subperiosteal skeletonization of the upper edge of the lamellar part of the arch was performed, moving to the vertebral pedicle and then laterally to the articular process until the medial edge of the foramen of the vertebral artery was determined. At the level of the C1 vertebra, subperiosteal skeletonization of the posterior semiring was performed from its middle in the lateral direction with transition to the pedicle of the C1 vertebra at the level of the notch of the vertebral artery; in the lateral direction, skeletonization was continued to the base of the transverse process. The ipsilateral half of the posterior semiring of C1 and the pedicle of the C1 vertebra were resected; the vertebral artery was mobilized from the foramen of the same name in the transverse process of C1. The posterior edge of the foramen magnum and the posterior third of the occipital condyle on the access side were resected. The dura mater was opened with a longitudinal linear incision on its lateral surface 5 mm above the entry point of the vertebral artery. After completing the main stage, the dura mater is hermetically sutured. The inferior oblique capitis muscle is sutured to its insertion site on the transverse process of C1. The splenius capitis muscle and the large posterior rectus muscle are fixed to the muscle cuffs at the points of attachment with interrupted sutures. Subcutaneous fatty tissue and skin are sutured in layers.
Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологический статус без отрицательной динамики, отмечен частичный регресс тетрапареза. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением. The postoperative period was without complications, the neurological status was without negative dynamics, and partial regression of tetraparesis was noted. The sutures were removed on the seventh day, the wound healed by primary intention.
На послеоперационных контрольных компьютерных томограммах определяется зона резекции левой половины заднего полукольца С1, ножки и поперечного отростка С1. Остаточная ткань опухоли не определяется. Патологических жидкостных и геморрагических скоплений по ходу хирургического доступа не определяется. On postoperative control computed tomograms, the resection zone of the left half of the posterior semiring of C1, the pedicle and the transverse process of C1 is determined. Residual tumor tissue is not detected. Pathological fluid and hemorrhagic accumulations along the surgical approach are not determined.
На контрольных магнитно-резонансных томограммах шейного отдела позвоночника через 3 месяца после хирургического лечения остаточная ткань опухоли не определяется, патологических жидкостных скоплений в зоне хирургического вмешательства нет. On control magnetic resonance imaging scans of the cervical spine 3 months after surgical treatment, residual tumor tissue is not detected, and there are no pathological fluid accumulations in the surgical area.
В неврологическом статусе через 3 месяца после операции - полный регресс проводниковых нарушений, частичный регресс сегментарных выпадений - сохраняется монопарез в левой кисти до 4 баллов. In the neurological status 3 months after the operation - complete regression of conduction disorders, partial regression of segmental prolapses - monoparesis in the left hand remains up to 4 points.
Использование предложенного способа хирургического доступа к области краниовертебрального перехода позволяет выполнить радикальное удаление опухолей области краниовертебрального перехода. При этом сокращается травматичность доступа за счет сопоставления плоскости апертуры раны с направлением основного хирургического приема, уменьшения линейных размеров раны и сохранения функции задней группы поверхностных и глубоких мышц шеи. На этапе подхода к патологическому очагу визуализация и мобилизация V3 сегмента позвоночной артерии выполняется на основе определения хорошо различимых в ране костных ориентиров, что значительно сокращает вероятность ее повреждения в ходе диссекции тканей.The use of the proposed method of surgical access to the craniovertebral junction area allows for radical removal of tumors from the craniovertebral junction area. At the same time, the invasiveness of the access is reduced by comparing the plane of the wound aperture with the direction of the main surgical technique, reducing the linear dimensions of the wound and preserving the function of the posterior group of the superficial and deep muscles of the neck. At the stage of approaching the pathological focus, visualization and mobilization of the V3 segment of the vertebral artery is performed on the basis of identifying bone landmarks that are clearly visible in the wound, which significantly reduces the likelihood of damage during tissue dissection.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2804341C1 true RU2804341C1 (en) | 2023-09-28 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2631558C1 (en) * | 2016-10-19 | 2017-09-25 | федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России) | Method of access to anteriolateral department of skull base |
| RU2774228C1 (en) * | 2021-10-01 | 2022-06-16 | Владимир Викторович Крылов | Method for surgical removal of tumors of the upper third of the neck and the outer base of the skull involving a neurovascular bundle using intraoral intercortical osteotomy of the lower jaw |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2631558C1 (en) * | 2016-10-19 | 2017-09-25 | федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России) | Method of access to anteriolateral department of skull base |
| RU2774228C1 (en) * | 2021-10-01 | 2022-06-16 | Владимир Викторович Крылов | Method for surgical removal of tumors of the upper third of the neck and the outer base of the skull involving a neurovascular bundle using intraoral intercortical osteotomy of the lower jaw |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| Moscovici S, Umansky F, Spektor S. "Lazy" far-lateral approach to the anterior foramen magnum and lower clivus. Neurosurg Focus. 2015 Apr;38(4):E14. * |
| Шиманский В.Н. Применение хирургических доступов к задней черепной ямке в положении больного лежа. Вопросы нейрохирургии No 6, 2016, стр. 99-106. Refai D, Shin JH, Iannotti C, Benzel EC. Dorsal approaches to intradural extramedullary tumors of the craniovertebral junction. J Craniovertebr Junction Spine. 2010 Jan; 1(1): 49-54. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Caspar | A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach | |
| Cohen-Gadol | Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm: naunces of the technique based on experiences with 100 patients and review of the literature | |
| Arai et al. | Transcranial transsphenoidal approach for tuberculum sellae meningiomas | |
| Gazzeri et al. | Endoscopic supraorbital eyebrow approach for the surgical treatment of extraaxialand intraaxial tumors | |
| Jannetta et al. | Microvascular decompression | |
| Weber et al. | Neurosurgical aspects of trepanations from Neolithic times | |
| Guidetti et al. | Benign extramedullary tumors of the foramen magnum | |
| Williams | Lumbar disc disease: Microdiscectomy | |
| Loew et al. | Surgical approach to lumbar disc herniations | |
| Yabuki et al. | Endoscopic partial laminectomy for cervical myelopathy | |
| Parente Arias et al. | Minimally invasive video-assisted submandibular sialadenectomy: surgical technique and results from two institutions | |
| Richardson et al. | Neurogenic tumors of the brachial plexus: report of two cases | |
| RU2804341C1 (en) | Method of surgical access to the region of the craniovertebral junction | |
| Cloward | Cervical Chordotomy by the Anterior Approach: Technique and Advantages | |
| RU2310396C1 (en) | Method for surgical access at surgical therapy of affected trunks of brachial plexus | |
| RU2467716C1 (en) | Method for spinal decompression in thoracic and lumbar vertebral fractures | |
| Uff et al. | Sir Victor Horsley's 19th century operations at the National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square: Historical vignette | |
| Choi et al. | Interlaminar laminectomy/discectomy techniques and outcomes | |
| RU2791392C1 (en) | Method for endoscopic revision and decompression of brachial plexus in the interscalene space area | |
| RU2801183C1 (en) | Method of endoscopic revision and decompression of the brachial plexus in the region of the thoracic outlet | |
| RU2780285C1 (en) | Method for dynamic correction of paralysis of the muscle that lowers the lower lip | |
| Pitskhelauri et al. | Median trans–atlanto-occipital membrane microsurgical approach to the posterior cranial fossa without craniotomy | |
| RU2815627C1 (en) | Paratracheal method of surgical approach to anterior surface of cervical spine | |
| RU2815702C1 (en) | Method for microsurgical access to intervertebral foramen in patients with cervical radiculopathy | |
| RU2847874C1 (en) | Method of surgical treatment of neoplasms of the skull base extending to the upper cervical spine |