RU2849864C1 - Способ хирургического лечения холестеатомы височной кости с использованием водоструйного гидродиссектора - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. На первом этапе осуществляют доступ к очагу поражения. На втором этапе под визуальным микроскопическим контролем проводят гидроотсепаровку холестеатомы от костных структур с использованием водоструйного диссектора. При этом расстояние от конца сопла до рабочей поверхности составляет 2 см, давление для сопла - 50-80 бар, угол струи воды - 45°. Затем проводят отсепаровку матрикса холестеатомы от сосудистых структур и твердой оболочки головного мозга, используя следующие параметры. При работе в области стенки внутренней сонной артерии и твердой мозговой оболочки давление для сопла 10-30 бар, длительность 20 с, угол 45°. При работе в области стенки внутренней яремной вены давление для сопла 5-10 бар, длительность 15 с, угол 35°, расстояние от конца сопла до рабочей поверхности 3-5 см. Способ позволяет снизить риски развития рецидива холестеатомы височной кости в послеоперационном периоде, минимизировать степень интраоперационного повреждения жизненных структур среднего и внутреннего уха, сосудисто-нервных структур. 20 ил., 4 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может найти применение при хирургическом лечении холестеатомы пирамиды височной кости и холестеатомы среднего уха.

Холестеатома представляет собой эпидермоидную кисту, которая может развиваться в различных отделах височной кости и может быть, как врожденной, так и приобретенной. Приобретенная холестеатома чаще связана с наличием дефекта барабанной перепонки, локализуется в среднем ухе (поражает барабанную полость, клетки сосцевидного отростка). Врожденная, а в некоторых случаях приобретенная холестеатома имеет распространение в супра- и инфралабиринтные клеточные тракты, что в конечном счете может приводить к поражению каменистой части височной кости и сосудисто-нервных структур (лицевой нерв, внутренняя сонная артерия, луковица яремной вены, внутренний слуховой проход, верхушка пирамиды височной кости) - формированию холестеатомы пирамиды височной кости (ХПВК). Холестеатома пирамиды височной кости имеет тенденцию к агрессивному разрушению костных структур пирамиды височной кости, ската, клиновидной пазухи, носоглотки, подвисочной ямки, иногда сопровождается интрадуральным распространением. Симптомы поражения височной кости разнообразны: снижение слуха, заложенность уха, головокружение, отделяемое из уха, головные боли, парез мимической мускулатуры лица, боль в ухе, шум в ухе.

Всем пациентам с холестеатомой височной кости в обязательном порядке проводится полное ото- и аудиологическое обследование, при распространении в супра- и инфралабиритные клеточные тракты и формировании ХПВК проводиться дополнительно оценка функции черепно-мозговых нервов (V-VIII). Визуализация височной кости на предоперационном этапе должна быть выполнена с помощью дополнительных методов исследования, таких как КТ височных костей и МРТ области височных костей, головного мозга, ММУ в том числе в NONEPIDWI-режиме.

Лечение холестеатомы височной кости на текущий момент только хирургическое. Операция в большинстве случаев носит плановый характер, однако, необходима для предотвращения осложнений. Преимущественно основные этапы операций проводятся под микроскопической техникой, но в последнее десятилетие в клинической практике все чаще применяется эндоскопическая ассистенция. Для полного удаления патологического процесса необходимо использование адекватных в каждом случае хирургических доступов, позволяющих визуализировать все вовлеченные отделы операционной полости. Тем не менее даже это не всегда позволяет удалить холестеатомный матрикс тотально, существует высокий риск оставления резидульной холестеатомы, связанной с ее высокой адгезивной способностью.

Известен способ удаления холестеатомы височной кости с использованием микроскопической техники путем механического удаления матрикса холестеатомы со структур височной кости с помощью острых микрохирургических инструментов и применения бор-машины (Glasscock ME 3rd, Miller GW, Drake FD, Kanok MM. Surgery of the skull base. Laryngoscope. 1978 Jun;88(6):905-23. doi: 10.1288/00005537-197806000-00002. PMID: 651507), заключающийся в том, что с помощью режущих и алмазных боров выполняются этапы доступа к патологическому процессу путем спиливания кости. Далее проводится механическое удаление патологического процесса с помощью микроинструментов от костных и жизненно-важных структур височной кости. Данный способ позволяет достаточно быстро выполнить необходимый доступ к очагу поражения с наиболее оптимальным углом обзора пораженной зоны, элиминировать холестеатому височной кости, сохранить жизненно-важные структуры благодаря манипуляциям и маневрам с тканями, провести возможную реконструкцию, выполнить гемостаз, завершить операцию в различных ее вариантах.

К недостаткам способа с использованием данной техники относитсятот факт, что механическое удаление и манипуляции в зоне проникновения холестеатомных масс не всегда является возможным из-за ограничения ряд зон жизненно-важными структурами (область коленчатого узла, лабиринтного, тимпанального отдела лицевого нерва, внутреннего слухового прохода с акустико-фациальным пучком в нем от уровня его дня до внутреннего слухового отверстия, ММЦ, крупных сосудистых структур (ВСА, СС, ЛЯВ). Так же использование острых инструментов, необходимых для удаления эпидермиса с поверхности анатомических структур, может привести к их травматизации.

Известен способ удаления патологического процесса височной кости с использованием пьезоэлектрической технологии (Lyutenski S, Lieder А, Bloching М. Piezoelectric ear surgery: a systematic review. HNO. 2023 Aug; 71 (Supp11):10-18. English, doi: 10.1007/s00106-022-01211-8. Epub 2022 Oct 7. PMID: 36205754), заключающийся в том, что на основании пьезоэлектрического эффекта электрическая энергия преобразуется в ультразвуковые колебания на кончике инструмента с частотой 25-30 кГц и амплитудой 20-200 мкм, при которой рассекается минерализованная ткань. В конечном итоге механические ударные волны вызывают микродезинтеграцию поверхности кости и данный способ позволяет выполнить доступ к очагу поражения.

Недостатком способа с использованием данной техники является медленное удаление кости, дополнительные затраты (необходимо иметь в наличии несколько разных вставок одновременно, поскольку вставки предназначены для одноразового использования), не до конца изученное влияние пьезоэлектрических микровибраций на внутреннее ухо.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ хирургического лечения холестеатомы височной кости с помощью диодного лазера (Патент RU 2777241 C1), заключающийся в том, что после осуществленного хирургического доступа на матрикс холестеатомы воздействуют лазерным излучением путем выпаривания длинной волны 445 нм, мощностью 1-2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме с длительностью 20-40 мс, время между импульсами до 100 мс. Преимущества данного способа заключаются в возможности обеспечить удаление патологического процесса, предотвратить повреждение окружающих сосудисто-нервных структур, минимизировать риски развития рецидива холестеатомы пирамиды височной кости в отдаленном периоде, улучшить результаты работы в отношении слуха и лицевого нерва, сократить время пребывания пациента в стационаре благодаря воздействию нахолестеатому лазерными излучениями путем выпаривания.

К недостаткам данного способа относится использование лазерного излучения с возможным неблагоприятным эффектом на сетчатку глаз хирурга. Выпаривание холестеатомного матрикса со стенок сосудов является вспомогательным методом для удаление патологической ткани. Лазер не обладает достаточной проникающей способностью для удаления холестеатомного матрикса из ячеистых структур височной кости. Длительное воздействие лазером на анатомические структуры височной кости может привести к термической травме структур внутреннего уха с возможным развитием сенсоневральной тугоухости.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения холестеатомы височной кости, при котором степень интраоперационного повреждения жизненных структур среднего и внутреннего уха, сосудисто-нервных структур минимальна.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ удаления холестеатомы пирамиды височной кости, заключающийся в том, что на первом этапе осуществляют доступ к очагу поражения, на втором этапе под визуальным микроскопическим контролем проводят гидроотсепаровку холестеатомы от костных структур с использованием водоструйного диссектора, расстояние от конца сопла до рабочей поверхности при этом составляет 2 см, давление для сопла - 50-80 бар, угол струи воды - 45°,

затем проводят отсепаровку матрикса холестеатомы от сосудистых структур и твердой оболочки головного мозга, используя следующие параметры: при работе в области стенки внутренней сонной артерии и твердой мозговой оболочки давление для сопла 10-30 бар, длительность 20 секунд, угол 45°; в области стенки внутренней яремной вены давление для сопла 5-10 бар, длительность 15 с, угол 35°, расстояние от конца сопла до рабочей поверхности 3-5 см.

Технический результат изобретения заключается в следующем.

В предложенном нами способе используется портативный водоструйный диссектор (Диссектор водоструйный ERBEJET 2 с принадлежностями). Аппарат сертифицирован в РФ (номер РУ ФСЗ 2008/02050, номер реестровой записи 32972) обладает следующими техническими характеристиками:

Габариты аппарата не более410* 130*370 мм, вес аппарата не более 11 кг, монитор не менее 110 × 60 мм, диапазон давления для сопла, бар 1-80 (+20%), (100 - 8000 кПа), расход среды, 1-55 (+10%) мл/мин, возможна генерация давления, с помощью стерильного одноразового двухпоршневого насоса, режущая среда - стерильный физиологический раствор, имеется автоматическое регулирование системы отсоса от -100 до -800 мбар (+50 мбар), стерильные аппликаторы, диаметр сопла аппликатора 120 μм.

Система водоструйного диссектора простая и доступная в использовании. Возможен индивидуальный подбор режимов для работы на разных тканях, регулировка времени работы, мощности и расстояния режущей струи, сохранение этих программ. Имеется возможность дистанционного управления благодаря ножному переключателю с функцией ReMode.

Благодаря аппликаторам обеспечивается хороший обзор операционного поля (эргономичная форма и длина трубок), сокращается время операции за счет ирригации и одномоментной аспирации. Благодаря физическим свойствам биологической ткани струя рассекает точно и анатомически по границам между различными тканевыми структурами. Кинетическая энергия водной струи бережно разделяет слои тканей, обеспечивает интактные края здоровой ткани, контактирующей с холестеатомой, ввиду отсутствия нагрева и последующего ее некроза.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе проводят доступ к очагу поражения. На втором этапе с использованием водоструйного диссектора проводится отсепаровка матрикса холестеатомы от здоровой ткани водной струей с регулируемым уровнем давления воды на границе сред. При этом в виде разделительной среды используется стерильный физиологический раствор NaCl 0,9%, а также используется программа одномоментного отсоса с помощью отдельного модуля с регуляцией давления до 800 мбар. Бесконтактно в непрерывном режиме с неограниченной экспозицией времени, необходимой для удаления, проводится гидроотсепаровка холестеатомы от костных структур, визуализация краев холестеатомы осуществляется с помощью микрохирургической техники. Расстояние от конца сопла до рабочей поверхности при этом составляет 2 см, мощность струи - 50-80 бар, угол струи воды по отношению к рабочей поверхности - 45-90°, диаметр сопла 120 μm. Максимальный возможный показатель безопасного давления для сопла на костной поверхности может достигать 80 бар.

Затем отсепаровывается матрикс холестеатомы от сосудистых структур и оболочки головного мозга бесконтактно в непрерывном режиме с ограниченной экспозицией времени и заданным углом между струей воды и рабочей поверхностью (на стенке внутренней сонной артерии и твердой мозговой оболочки длительность 20 секунд, угол 45°; на стенке внутренней яремной вены длительность 15 с, углом 35°), расстоянием от конца сопла до холестеатомы от 3 до 5 см, мощность режущей струи зависит от того, на что воздействует гидродиссектор (на луковице яремной вены - 5-10 бар, на внутренней сонной артерии каменистой части - 10 - 40 бар, твердой мозговой оболочке заднй и средней черепной ямки - 10-30 бар). При работе на сосудистых структурах, твердой мозговой оболочке помимо мощности большое значение имеют 2 дополнительных фактора: время экспозиции, угол воздействия - которые имеют обратно пропорциональную зависимость от мощности. Когда выполнен основной этап санации, проводится гидроотсепаровка труднодоступных зон бесконтактно в непрерывном режиме, где длительность воздействия, расстояние угол воздействия и мощность подбираются в зависимости от того, какие анатомические структуры являются границами данной зоны.

После полного удаления холестеатомы проводится третий этап-ревизия с помощью эндоскопической и микрохирургической техники, четвертый этап-реконструкция анатомических структур среднего уха или облитерация полости среднего уха аутожиром или аутомышцей, на пятом этапе проводят тимпанопластику с использованием аутофасции по технике underlay, сохраненную кожу наружного слухового прохода раскладывают поверх фасции или ушивание наружного слухового прохода по технике cull de sac.

Учитывая заводские параметры водоструйного диссектора, мы подобрали такие настройки (экспозиция времени, расстояние от конца сопла до края холестеатомы и рабочей поверхности, мощность водной струи, угол между водной струей и рабочей поверхностью, диаметр сопла) при которых достигается минимальная степень интраоперационного повреждения жизненных структур среднего и внутреннего уха, сосудисто-нервных структур, снижая процент возможных осложнений.

Разработанный способ удаления холестеатомы височной кости (среднего уха, с инфра- и супралабиритным распространением и холестеатомы пирамиды височной кости) является малоинвазивным микрохирургическим методом, который позволит уменьшить процент рецидива холестеатомы височной кости благодаря возможности санации труднодоступных зон.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Клинический пример №1

Пациент М, 6 лет поступил в отделение оториноларингологическое (детское) ФМБА НМИЦО с диагнозом: Хронический двусторонний гнойный средний отит.

Со слов законного представителя, ребенок с 2023 г. наблюдается у ЛОР-врача по месту жительства с диагнозом: Хронический двусторонний гнойный средний отит. Консервативная терапия без эффекта.

Отоскопия - заушная область и ушная раковина без особенностей, наружный слуховой проход широкий, заполнен гнойным отделяемым (взят посев, очищено), определяется полип обтурирующий просвет наружного слухового прохода, барабанная перепонка не обозрима. Признаков пареза мимической мускулатуры нет. Спонтанного нистагма нет.

По данным компьютерной томографии височных костей определяются признаки двустороннего хронического среднего отита. Справа: тотальное затемнение барабанной полости, ячеек сосцевидного отростка.

По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга определяются признаки нарушения пневматизации ячеек сосцевидного отростка, барабанной полости справа и слева за счет воспалительных изменений. Признаки холестеатомы правой височной кости.

По данным тональной аудиометрии определяется правосторонняя кондуктивная тугоухость II степени.

Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием системы мониторинга лицевого нерва NIM 3.0. Произведена обработка операционного поля в заушной области спиртовым кожным антисептиком. Под контролем микрохирургической техники (операционный микроскоп Zeiss) в заушной области произведен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Гемостаз. Далее произведен разрез мягких тканей и надкостницы параллельно первому разрезу. Распатером произведена отсепаровка мягких тканей и надкостницы, ранорасширителем мягкие ткани разведены в стороны. Через операционный доступ произведен забор фасции височной мышцы и пластинка аутохряща с надхрящницей, которые подготовлены для реконструктивного этапа операции. Микрораспатером произведена отслойка кожи задней стенки наружного слухового прохода. Режущими и алмазными борами произведена каналопластика, слуховой проход расширен (в области передне-верхней стенки вскрыты клетки скулового тракта, заполненные холестеатомой). Кожа слухового прохода микрораспатером отсепарована от нижней, задней и верхней стенок костного отдела наружного слухового прохода до фиброзного кольца. Остатки барабанной перепонки вместе с фиброзным кольцом отсепарованы, отведены кпереди. При ревизии барабанной полости: заполнена холестеатомными массами, очищена. Вокруг остатков молоточка и наковальни холестеатома, которые распространяются в сторону аттика. Алмазными борами произведена аттикотомия. Далее, со стороны кортикального слоя сосцевидного отростка, выполнена раздельная антромастоидотомия. Имеется костный дефект крыши мастоидальной полости. Клетки сосцевидного отростка, антрум, аттик и аддитус заполнены холестеатомой. Холестеатома удалена из аттика, отправлена на гистологическое исследование. Остатки молоточка и наковальни удалены вместе с холестеатомными массами. Выполнена задняя тимпанотомия, очищен лицевой и тимпанальный синусы от холестеатомы. Стремя лизировано. Определяется распространение холестеатомы в инфралабиринтный тракт. С помощью гидродиссектора бесконтактно в непрерывном режиме с неограниченной экспозицией времени, расстоянием от конца сопла до холестеатомы 2 см, давлением для сопла 50 бар, углом струи воды и рабочей поверхности 45° произведено удаление холестеатомных масс, клеток скулового отростка, перилабиринтных клеток, антрума и мастоидальной полости под визуальным микроскопическим контролем с одномоментной аспирацией холестеатомных масс. Далее с использованием гидродиссектора бесконтактно в непрерывном режиме с неограниченной экспозицией времени, расстоянием от конца сопла до холестеатомы 2 см, давлением для сопла 80 бар, углом струи воды и рабочей поверхности 45° произведено удаление холестеатомных масс с промонториальной стенки барабанной полости под визуальным микроскопическим контролем с одномоментной аспирацией холестеатомных масс. Подножная пластинка целая, подвижная. Область окна улитки в норме. Движение между окнами сохранено. Проведена ревизия канала лицевого нерва: лицевой нерв в костном канале на всем протяжении. Далее: на подножную пластинку стремени установлена аутохрящевая коллумела; произведена пластика латеральной стенки аттика и сглаженной задней стенки наружного слухового прохода пластинкой аутохряща; дефект средней черепной ямки закрыт фрагментом аутохряща; аутофасция уложена под фиброзный слой барабанной перепонки по технике underlay, поверх фасции расправлена и уложена отсепарованная кожа наружного слухового прохода. Тампонада слухового прохода (гемостатическая губка с Цефтриаксоном + тампон Мероцел). Заушная рана ушита послойно (Дарвин 3-0, внутрикожный шов Дарвин 4-0). Наложена асептическая повязка. Признаков кровотечения нет.

Клинический пример иллюстрируется фиг. 1-4, где:

Фиг. 1 - Этап выполненной раздельной аттикоантромастоидотомии и гидроотсепаровки матрикса холестеатомы из клеток скулового тракта: БП-барабанная полость, КлСт - клетки скулового тракта, М-мастоидальная полость, зсНСП- задняя стенка наружного слухового прохода, КпНСП- кожа передней стенки наружного слухового прохода.

Фиг. 2 - Этап гидроотсепаровки матрикса холестеатомы из перилабиринтных клеток мастоидальной полости: ПлК- пери лабиринтные клетки, М-мастоидальная полость, зсНСП- задняя стенка наружного слухового прохода.

Фиг. 3 - Этап гидроотсепаровки матрикса холестеатомы из клеток инфралабиритного тракта: ИкТ- инфралабиритный тракт, БП - барабанная полость, зсНСП - задняя стенка наружного слухового прохода. А- процесс гидроотсепаровки матрикса холестеатомы из клеток инфралабиритного тракта, Б- вид после удаления матрикса холестеатомы.

Фиг. 4 - Этап тимпанопластики и установки аутохрящевой колумеллы: Ф - аутофасция, М - мастоидальная полость, зсНСП- задняя стенка наружного слухового прохода, К - аутохрящевая колумелла.

Клинический пример №2.

Пациент М. 6 лет, поступил в отделение оториноларингологическое (детское) НМИЦО ФМБА с диагнозом: Хронический левосторонний гнойный средний отит. Инфралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости слева.

Со слов законного представителя на снижение слуха на левое ухо, выделения из левого уха. Ребенок с 2021 г. наблюдается у ЛОР-врача по м/ж с диагнозом: Хронический левосторонний гнойный средний отит. Консервативная терапия без положительного эффекта.

Отоскопия - наружный слуховой проход широкий, свободный, обозрима барабанная перепонка, дефект ее ненатянутой части, откуда поступает слизисто-гнойное содержимое. Признаков пареза мимической мускулатуры нет. Спонтанного нистагма нет.

По данным компьютерной томографии височных костей определяется нарушение пневматизации сосцевидного отростка, барабанной полости, инфралабиринтного пространства слева за счет патологического содержимого.

По данным МРТ височных костей обнаружено ограничение диффузии в барабанной полости, сосцевидном отростке и инфралабиринтном тракте слева в NonEpiDWI режиме, с гипоинтенсивным сигналом в Т1 на уровне барабанной полости и инфралабиринтного тракта, изоинтенсивным сигналом в мастоидальной полости и гиперинтенсивным сигналом в Т2-режимах во всех отделах среднего уха и инфралабиринтном тракте.

По данным тональной пороговой аудиометрии левосторонняя кондуктивная тугоухость III степени.

Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием системы нейромониторинга лицевого нерва NIM 3.0. Произведена обработка операционного поля в заушной области спиртовым кожным антисептиком. Установлены в мышцу датчики в области носогубной складки и над глазом слева. Под контролем микрохирургической техники (операционный микроскоп Zeiss) в заушной области произведен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Гемостаз. Далее произведен разрез мягких тканей и надкостницы параллельно первому разрезу. Распатором произведена отсепаровка мягких тканей и надкостницы, ранорасширителем мягкие ткани разведены в стороны. Через операционный доступ произведен забор аутофасции височной мышцы и пластинки аутохряща с надхрящницей, которые подготовлены для реконструктивного этапа операции. Микрораспатером произведена отслойка кожи задней, верхней, нижней стенки наружного слухового прохода с поднятием меатотимпанального лоскута кпереди. Режущими и алмазными борами произведена каналопластика, слуховой проход расширен. При ревизии барабанной полости: полость заполнена холестеатомными массами. Молоточек и наковальня разрушены холестеатомными массами. Стремя не дифференцируется. Алмазными борами произведена аттикотомия. Далее, со стороны кортикального слоя сосцевидного отростка, выполнена раздельная антромастоидотомия. Клетки сосцевидного отростка заполнены холестеатомой. В антруме, аттике и аддитусе холестеатома. Произведено удаление холестеатомы с помощью заявляемого способа. Холестеатома удалена полностью, отправлена на патогистологическое исследование. Выполнена задняя тимпанотомия. Холестеатома удалена из протимпанума, лицевого и тимпанального синуса, ниши окна преддверья и улитки. Остатки молоточка и наковальни удалены. Определяется распространение холестеатомы в инфракохлеарный тракт. С помощью алмазного бора малого диаметра произведено расширение границ инфракохлеарного тракта без вскрытия просвета базального завитка. С помощью гидродиссектора бесконтактно в непрерывном режиме с неограниченной экспозицией времени, расстоянием от конца сопла до холестеатомы 2 см, давлением для сопла 50 бар, углом струи воды и рабочей поверхности 45° проведено удаление холестеатомных масс под визуальным микроскопическим контролем из инфракохлеарного тракта с одномоментной их аспирацией. Сформированная полость в инфракохлеарном пространстве ограничена сверху костной капсулой базального завитка улитки, снизу -каналом луковицы яремной вены (стенка которой сохранена), спереди -каналом внутренней сонной артерии(стенка которой сохранена), сзади мастоидальным сегментом канала лицевого нерва и задней тимпанотомией, медиально-костным массивом.

Затем с использованием гидродиссектора проведена отсепаровка матрикса холестеатомы из этих трудодоступных зон сформированной полости бесконтактно в непрерывном режиме с неограниченной экспозицией времени, расстоянием от конца сопла до холестеатомы 3 см, с давлением для сопла 80 бар, углом струи воды и рабочей поверхностью 90°. Далее проведена экзентерация клеток сосцевидного отростка и мастоидальной полости с помощью водоструйного диссектора. Подножная пластинка целая, подвижная. Ниша окна преддверья в норме. Область окна улитки в норме. Движение между окнами сохранено. Проведена ревизия канала лицевого нерва: лицевой нерв лишен костного канал в тимпанальном сегменте. Далее проведена реконструкция анатомических структур среднего уха: аутофасция уложена под остатки барабанной перепонки по технике underlay, поверх фасции расправлена и уложена отсепарованная кожа наружного слухового прохода, на подножную пластинку стремени установлена аутохрящевая коллумела; пластика латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода (НСП) пластинкой аутохряща; Тампонада слухового прохода(гемостатическая губка + тампон Мероцел). Заушная рана ушита послойно. Асептическая повязка. Признаков кровотечения нет. Исход - благоприятный.

Последовательность выполнения операции в клиническом случае №2 представлена на фиг. 5-10:

Фиг. 5 - Этап выполненной раздельной аттикоантромастоидотомии: Бп - барабанная полость, А - антрум, М - мастоидальная полость, зсНСП - задняя стенка наружного слухового прохода, кНСП - отсепарованная кожа наружного слухового прохода.

Фиг. 6 - Этап расширения границ инфракохлеарного тракта, заполненного холестеатомой: Бп - барабанная полость, Ик - инфракохлеарный тракт.

Фиг. 7 - Этап гидроотсепаровки холестеатомы водоструйным диссектором из инфракохлеарного тракта: М - мастоидальная полость, Бп - барабанная полость, Ик - инфракохлеарный тракт, Хс - холестеатома, зсНСП - задняя стенка наружного слухового прохода.

Фиг. 8 - Вид барабанной полости после выполненной полной санации с использованием гидродиссектора: М - мастоидальная полость, Бп - барабанная полость, Ик - инфракохлеарныйтракт, зсНСП - задняя стенка наружного слухового прохода.

Фиг. 9 - Этап укладки аутофасции по технике underlay: ф - аутофасция, М - мастоидальная полость, лн - лицевой нерв, зсНСП - задняя стенка наружного слухового прохода.

Фиг. 10 - Этап установки аутохрящевойколумеллы: ф - аутофасция, М - мастоидальная полость, лн - лицевой нерв, зсНСП - задняя стенка наружного слухового прохода, К - аутохрящеваяколумелла.

Клинический пример №3.

Пациент М. 54 лет, поступил в отделение патологии уха и основания черепа НМИЦО ФМБА с диагнозом: Доброкачественное новообразование левого уха (Инфралабиринтно-апикальная холестеатома пирамиды височной кости слева). Состояние после операции от 2012 г.

Со слов пациента жалобы при поступлении периодически гнойное отделяемое из левого уха, глухоту слева. Больным себя считает себя с детства, беспокоили боли в левом ухе, гноетечение, нарастание тугоухости слева. В 2012 г. по месту жительства выполнена экстренная операция. Повторное ухудшение отметил с 2022 г. Лечился амбулаторно, малоэффективно. Отоскопия: область сосцевидного отростка: не изменена. Рубец без признаков гипертрофического роста. Ушная раковина: не изменена. Слуховой проход: широкий, гнойное отделяемое в просвете наружного слухового прохода, дефект неотимпанальной мембраны в нижних отделах, прикрыт полипом. Функция мимической мускулатуры лица в норме. Спонтанного нистагма нет.

По данным компьютерной томографии височных костей определяется костная деструкция левой височной кости с разрушением горизонтального и вертикального отдела канала внутренней сонной артерии, канала луковицы яремной вены.

По данным МРТ височных костей обнаружена холестеатома левой височной кости. Послеоперационные изменения левой височной кости, содержимое в послеоперационной полости.

По данным тональной пороговой аудиометрии правосторонняя сенсоневральная тугоухость I ст, левосторонняя глухота.

Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с установкой датчика в ротовую полость для электромагнитной навигации (Digi Poinceur), последний фиксирован. После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком установлены электроды для нейромониторинга лицевого нерва (Medtronic). После инфильтрации тканей раствором Lidocaini 2% + NaCl 0.9% за левым ухом скальпелем произведен линейный разрез кожи и мягких тканей до надкостницы на 1,5 см кзади от рубца. Подкожно-жировая клетчатка отсепарована от фасции височной мышцы. Произведен забор аутофасции височной мыщцы. Распатером мягкие ткани с надкостницей разведены в стороны. Визуализирована височная линия, трепанационная полость малых размеров. Режущим и алмазным бором произведено довскрытие клеток сосцевидного отростка, открыт антрум, где определяются холестеатомные массы, последние удалены. Микрораспатером кожа слухового прохода микрораспатером отсепарована от нижней, задней и верхней стенок костного отдела наружного слухового прохода до фиброзного кольца. Выполнена тимпанотомия: аттик заполнен холестеатомой, слуховые косточки разрушены, удалены их остатки. Выполнена аттикоантротомия в виде сохранения задней стенки в виде костного мостика. Кожа НСП с барабанной перепонкой поднята по технике underlay, отслоена до хрящевого отдела. Выполнена расширенная каналопластика. Выполнено удаление задней стенки наружного слухового прохода, с помощью алмазных боров шпора сглажена, cog сглажен. Алмазными борами среднего диаметра скелетизирован канал внутренней сонной артерии (ВСА) в вертикальном отделе и области колена, сглажена промонториальная стенка улитки без вскрытия ее просвета. Учитывая распространение холестеатомы выполнен ретрофациальный доступ, канал лицевого нерва сохранен, вскрыты перифациальные клетки. Определяется матрикс холестеатомы на адвентиции луковицы яремной вены. При скелетизации ВСА и вскрытии инфракохлеарного клеточного тракта идентифицирована холестеатома. Выполнено удаление холестеатомных масс из инфракохлеарного тракта. Алмазными борами разного диаметра выполнено вскрытие перикаротидных клеток, определяется матрикс холестеатомы на каменистой части внутренней сонной артерии. Далее бесконтактно в непрерывном режиме с ограниченной экспозицией времени 20 с и заданным углом между струей воды и рабочей поверхностью 45°, давлением для сопла 30 бар произведено удаление матрикса холестеатомы с периостального слоя каменистой части внутренней сонной артерии в горизонтальном и вертикальном сегментах с использованием водоструйного диссектора; затем бесконтактно в непрерывном режиме водоструйным диссектором с ограниченной экспозицией времени 15 с и заданным углом между струей воды и рабочей поверхностью 35°, расстоянием от конца сопла до рабочей поверхности 5 см и давлением для сопла 10 бар произведено удаление матрикса холестеатомы с адвентиции луковицы яремной вены.

Выполнена ревизия полости с помощью эндоскопической техники. Под эндоскопической ассистенцией с использованием маневра отведения ВСА с помощью носового распатора санированы трудно доступные места: область колена ВСА с медиальной стороны, верхушка, задние границы полости на уровне ВСП. Удален холестеатомный матрикс с твердой мозговой оболочки средней черепной ямки (ТМО СЧЯ) гидродиссектором при давлении для сопла 10 бар, расстояние от конца сопла до рабочей поверхности 3 см, длительность воздействия 20 секунд, угол 35°. Все патологические ткани удалены, отправлены на гистологическое исследование. Полость промыта физ.раствором трижды. Проведен нейромониторинг лицевого нерва (система мониторинга лицевого нерва Medtronic NIM Response - 3.0): при стимуляции от 0.5 до 3.0 мА в тимпанальном сегменте регистрация сокращений с круговой мыщцы глаза (скуловой нерв) и круговой мышцы рта(щечный нерв) получена. После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком после обработки операционного поля и инфильтрации тканей раствором Lidocaini 2% + NaCl 0.9% произведен забор аутожира из правой подвздошной области. Послеоперационная рана ушита послойно. Установлен один резиновый выпускник в дистальный отдел раны. Удалена барабанная перепонка и кожа с костного отдела НСП. На дно послеоперационной полости уложена аутофасция. Послеоперационная полость заполнена аутожиром. Наружный слуховой проход ушит по технике cull de sac отдельными узловыми швами Монокрил 6,0. Послеоперационная рана послойно ушита отдельными узловыми швами Викрил 3,0. Наложена асептическая повязка на заушную область. Операция прошла без осложнений.

Последовательность выполнения операции в клиническом случае №3 представлена на рисунках 11-16

Фиг. 11 - Этап выполненной радикальной полости: Тп - тимпанальная полость, Мп - мастоидальная полость, псНСП - передняя стенка наружного слухового прохода, мЛН - мастоидальный отдел лицевого нерва в костном канале.

Фиг. 12 - Этап вскрытия перикаротидных клеток и скелетизации ВСА: Пк - перикаротидные клетки, ВСА - каменистая часть внутренней сонной артерии в вертикальном сегменте, Мх - матрикс холестеатомы.

Фиг. 13, Фиг. 14 - Этапы гидроотсепаровки холестеатомы водоструйным диссектором от периостального слоя внутренней сонной артерии: ВСА - каменистая часть внутренней сонной артерии в вертикальном сегменте, Тп - тимпанальная полость, мЛН - мастоидальный отдел лицевого нерва в костном канале, Мп - мастоидальная полость, Ксп - конец сопла.

Фиг. 15 - Этап гидроотсепаровки холестеатомы водоструйным диссектором от адвентиции ЛЯВ: ЛЯВ - луковица яремной вены, Тп - тимпанальная полость, мЛН - мастоидальный отдел лицевого нерва в костном канале, Мп - мастоидальная полость, Ксп - конец сопла, ВСА- каменистая часть внутренней сонной артерии в вертикальном сегменте.

Фиг. 16 - Этап проведенной санации, где возможно визуализировать: ВСА - каменистая часть внутренней сонной артерии в вертикальном сегменте, Тп - тимпанальная полость, мЛН - мастоидальный отдел лицевого нерва в костном канале, Мп - мастоидальная полость, ЛЯВ - луковица яремной вены.

Клинический пример №4.

Пациент М. 53 лет, поступил в отделение патологии уха и основания черепа НМИЦО ФМБА с диагнозом: Хронический двусторонний гнойный средний отит. Состояние после операции на правом ухе от 1983 г, на левом ухе от 1997 г., от 05.06.2023 г. Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени.

Со слов пациента жалобы при поступлении на снижение слуха на оба уха, периодическое отделяемое из правого уха. Со слов пациента, отмечает вышеуказанные жалобы с детства. Хирургическое лечение правого уха в 1983 г, левого уха 1997 г. Был слухопротезирован на левое ухо. 05.06.2023 проведена операция в ФМБА НМИЦО России. Находился на динамическом наблюдении, обследован. Рекомендована госпитализация для хирургического лечения. Отоскопия: область сосцевидного отростка: не изменена. В заушной области рубец без признаков воспаления. Ушная раковина: не изменена. Слуховой проход: узкий. В наружном слуховом проходе слизистое отделяемое. Послеоперационная полость заполнена эпителиальными массами. Неотимпанальная мембрана несостоятельна. Функция мимической мускулатуры лица в норме. Спонтанного нистагма нет.

По данным компьютерной томографии височных костей определяются признаки хронического отита с двух сторон. Состояния после операции. Частичная оссификация ВПК слева и ЛПК с двух сторон.

По данным MPT височных костей определяются послеоперационные изменения в височных костях с обеих сторон. Признаки холестеатомы справа и слева. Частичное выпадение яркого сигнала от латеральных полукружных каналов с обеих сторон, верхнего полукружного канала слева.

По данным тональной пороговой аудиометрии признаки глухоты с двух сторон. КСВП: V пик не визуализируется при стимуле 100 дБ с двух сторон. ASSR: пороги слуха не определяются с двух сторон.

Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза с использованием системы нейромониторинга лицевого нерва NIM 3.0. После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком в условиях ЭТН и дополнительной инфильтрационной анестезии р-ра Цертакаина 0,4% - 10 мл за правым ухом под контролем операционного микроскопа с оптикой Carl Zeiss по старому рубцу скальпелем произведен s-образный разрез кожи и подкожной клетчатки. По старому рубцу выполнен разрез мягких тканей и надкостницы. Визуализирован мастоидальный отдел полости, запо ленный холестеатомными массами. Выполнено их частичное удаление из полости, материал отправлен на гистологию. Циркулярно отсечена на границе костно-хрящевого отдела. Выделен хрящ НСП, наружный слуховой проход ушит по технике cul de sac. Кожа наружного слухового прохода удалена полностью. Большими режущими и алмазными борами выполнено сглаживание краев трепанационной полости, вскрытие синодуральных, перидуральных, перифациальных, перилабиринтных клеток, сглажена шпора. Выявлен дефект СЧЯ на уровне мастоидальной полости, эпидермис местами стелется по твердой мозговой оболочке. В тимпанальном отделе цепь слуховых косточек отсутствует, пролапс остатков неотимпанальной мембраны, лицевой нерв частично оголен в тимпанальном отделе. Алмазными борами удален большой навес, сглажена передняя стенка НСП, сформирован инфракохлеарный тракт. Очищен лицевой нерв (получены сокращения), подножная пластинка стремени (целая,сохранена). С помощью гидродиссектора бесконтактно в непрерывном режиме с неограниченной экспозицией времени, расстоянием от конца сопла до холестеатомы 2 см, давлением для сопла 80 бар, углом струи воды к рабочей поверхности 45°, диаметром сопла 120 им произведена отсепаровка матрикса холестеатомы от промонториальной стенки и в инфракохлеарном пространстве. Затем бесконтактно в непрерывном режиме с ограниченной экспозицией времени (20 с) и заданным углом между струей воды и рабочей поверхностью (45°), расстоянием 3 см, давлением для сопла 30 бар и диаметром сопла 120 μм матрикс холестеатомы с помощью водоструйного диссектора отсепарован от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Эпидермис полностью удален, выполнена санация. Полость многократно промыта физраствором. Полость облитерирована аутожиром. Рана послойно ушита. Осложнений нет.

Последовательность выполнения операции в клиническом случае №4 представлена на рисунках 17-20:

Фиг. 17 - Этап выполнения радикальной полости: Тп - тимпанальная полость, Мп - мастоидальная полость, Шп - шпора, СЧЯ - средняя черепная ямка.

Фиг. 18 - Этап работы водоструйным диссектором на кости в инфракохлеарном тркате: инК - инфракохлеарный тракт.

Фиг. 19 - Этап работы водоструйным диссектором на твердой мозговой оболочки средней черепной ямки(ТМО СЧЯ).

Фиг. 20 - Этап окончания операции: облитерация аутомышцей(аМ) полости.

Заявленным способом прооперировано 5 пациентов с холестеатомой височной кости. Благодаря использованию системы водоструйного диссектора достигнута полная санация холестеатомы, тем самым снижены риски развития рецидива холестеатомы височной кости в послеоперационном периоде. По данным компьютерной томографии, МРТ и отоскопической картины в послеоперационном периоде данных за патологический процесс данной области выявлено не было. Период наблюдения 12 месяцев.

Claims (3)

1. Способ хирургического лечения холестеатомы височной кости, заключающийся в том, что на первом этапе осуществляют доступ к очагу поражения,
2. на втором этапе под визуальным микроскопическим контролем проводят гидроотсепаровку холестеатомы от костных структур с использованием водоструйного диссектора, расстояние от конца сопла до рабочей поверхности при этом составляет 2 см, давление для сопла - 50-80 бар, угол струи воды - 45°,
3. затем проводят отсепаровку матрикса холестеатомы от сосудистых структур и твердой оболочки головного мозга, используя следующие параметры: при работе в области стенки внутренней сонной артерии и твердой мозговой оболочки давление для сопла 10-30 бар, длительность 20 с, угол 45°; в области стенки внутренней яремной вены давление для сопла 5-10 бар, длительность 15 с, угол 35°, расстояние от конца сопла до рабочей поверхности 3-5 см.