RU2849130C1 - Способ определения донорского участка слизистой оболочки твердого нёба - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для персонифицированного определения безопасного донорского участка слизистой оболочки твердого нёба для выкраивания соединительнотканного трансплантата. По полученной диагностической гипсовой модели верхней челюсти пациента изготавливают индивидуальную прозрачную каппу для нёба. Затем в полости рта пациента твёрдое нёбо условно разделяют на шесть областей исследования с каждой стороны от срединной линии. Далее, посредством высокочастотной ультразвуковой допплерографии, исследуют слизистую оболочку твёрдого нёба и в каждой условно выделенной области исследования находят по одной точке, соответствующей локализации большой нёбной артерии, и маркируют ее. Далее на верхнюю челюсть пациента устанавливают прозрачную каппу, прижимают ее к верхнему нёбу пациента, отпечатывая на её внутренней поверхности маркерные точки локализации артерии. Определяют траектории локализации большой нёбной артерии на каппе, путём соединения точек. Затем на каппе с каждой стороны от середины нёба параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив от нее 2 мм к зубному ряду, проводят вторую линию и, параллельно десневому краю, на расстоянии от него 2 мм апикально, проводят третью линию. После чего в проекции клыка и третьего моляра параллельно оси зубов проводят линии, соединяющие вторую и третью линии. По полученному контуру вырезают отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией. Способ, за счет определения донорского участка слизистой оболочки твёрдого нёба, позволяет минимизировать операционные осложнения, обеспечивает ясность визуализации операционного поля без обильного кровоизлияния в рану, сокращение времени оперативного вмешательства. 4 ил., 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для персонифицированного определения донорского участка слизистой оболочки твердого нёба для выкраивания соединительнотканного трансплантата.

Слизистая оболочка твердого нёба является популярной донорской зоной для выкраивания лоскутов и соединительнотканных трансплантатов, использующихся для закрытия небольших дефектов слизистой оболочки нёбно-альвеолярного комплекса и увеличения толщины и коррекции ширины кератинизированной десны.

Однако при выполнении рассечении тканей в данной области существует высокий риск повреждения большой нёбной артерии.

Большая нёбная артерия – парная артерия диаметром 1-2,5мм, непосредственно обеспечивающая кровоснабжение слизистой оболочки твердого нёба и располагающаяся между надкостницей и собственной пластинкой слизистой оболочки твердого нёба, в неглубоких костных бороздах.

Сложные взаимоотношения слизистой оболочки и костной основы твердого неба, а также вариабельность морфометрических параметров нёбно-альвеолярного комплекса определяют топографо-анатомическую изменчивость траектории локализации большой нёбной артерии.

Повреждение артериального сосуда приводит к чрезмерному кровотечению раневой поверхности, ухудшению визуализации операционного поля и увеличению времени операции. Данные факторы увеличивают вероятность послеоперационного некроза раневой поверхности донорской зоны, а также могут негативно сказаться на качестве трансплантата, что непосредственно повлияет на исход операции.

С целью профилактики данного рода осложнений врачу необходимо проводить дополнительные методы диагностики, чтобы иметь точное понимание индивидуальной особенности локализации больших нёбных артерий у пациента и, исходя из этих знаний, выбирать зону операции вне их локализации.

Из уровня техники известен способ ультразвуковой ангиографии, который включает в себя несколько вариантов получения УЗ-изображений сосудов: цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, методики гармонического изображения, искусственное контрастирование с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, трехмерная реконструкция сосудов. С помощью УЗ-ангиографии можно неинвазивно, или только при внутривенном введении небольшого количества эхоконтрастного препарата, визуализировать различные сосудистые структуры изучать сосудистый рисунок, оценивать его характер, прослеживать фазы накопления и выведения контрастных препаратов, изучать гемодинамику. Для ультразвукового исследования мягких тканей челюстно-лицевой области используют датчики линейного сканирования L 9-5, 17-5 (с рабочей частотой 5-17 МГц). Их достоинством является хорошая разрешающая способность, а недостатком - большая площадь рабочей поверхности сканирования, которая варьируется от 4,0 до 6,0 см и более. Поместить такой датчик в полость рта не представляется возможным.

Существует способ ультразвукового исследования состояния мягких тканей полости рта, используя внутриротовой интраоперационный линейный датчик L 15-7 io (с рабочей частотой 7-15 МГц) (RU 2411006, опубл. 10.02.2011). Используемый интраоперационный линейный датчик карандашного типа имеет малый диаметр и достаточную длину для расположения его внутри полости рта пациента.

Однако, использование такого датчика в исследовании траектории локализации большой нёбной артерии, проецируемой на слизистой оболочке твердого нёба, весьма затруднительно. Размер апертуры датчика, который составляет 23 мм, перекрывает значительную часть слизистой оболочки твердого нёба, что не позволяет провести полипозиционное исследование.

Таким образом, основным недостатком способа ультразвуковой ангиографии является невозможность его использования в идентификации траектории большой нёбной артерии на слизистой оболочке твердого нёба в связи с размерно-техническими особенностями ультразвуковых датчиков.

Из уровня техники известны способы компьютерных томографических и магнитно-резонансных томографических ангиографических исследований, которые позволяют получить объективную информацию о состоянии и локализации кровеносных сосудов головы. Однако данные способы предусматривают ионизирующее излучение на пациента и необходимость использования контрастного вещества, в связи с этим существуют абсолютные и относительное противопоказания к проведению данных способов диагностики. Ввиду этого использование их оправдано при диагностике пороков развития, травмах и других патологических состояниях сосудистого русла.

Недостатками данных способов в отношении изучения большой нёбной артерии является сложности визуализации сосудов мелкого диаметра из-за их извитого хода и отсутствие практики проведения исследований в этих целях.

Из уровня техники известен способ конусно-лучевой компьютерной томографии челюстно-лицевой области (далее КЛКТ).

В рамках планирования лоскутных операций в области нёбно-альвеолярного комплекса использование способа КЛКТ позволяет определить локализацию анатомических отверстий твердого нёба, соответствующих локализации выходящих из них сосудов и нервов, оценить рельеф костного нёба и толщину слизистой оболочки.

Локализацию большой нёбной артерии определяют по большому нёбному отверстию, по рельефу твердого нёба, наличию нёбной ости, борозд, которые наблюдают на срезах компьютерных томограмм.

Однако точно идентифицировать локализацию большой нёбной артерии после выхода её из большого нёбного отверстия бывает весьма затруднительно, так как не всегда в проекции исследуемого донорского участка можно проследить нёбные борозды на всем его протяжении или, наоборот, можно визуализировать несколько нёбных борозд. Не всегда выражен угол, образованный альвеолярным и небными отростками верхней челюсти. В связи с низким контрастированием мягких тканей, для достижения диагностического результата, появляется необходимость применения рентгеноконтрастных веществ в мягких тканях, таких как: йодсодержащие контрастные агенты, контрастный агент ExiTron™ nano 12000, иогексол и др.

Недостатком способа является высокая шумность изображения, невозможность определения локализации большой нёбной артерии на всем её протяжении в связи с отсутствием костных ориентиров на своде твердого нёба.

Известен способ, выбранный за прототип, цифрового планирования забора трансплантатов слизистой твердого нёба (RU 2756080, опубл.27.09.2021). Способ включает в себя проведение КЛКТ верхней челюсти и сканирование зубных рядов. Анализируя данные КЛКТ и соединяя их с цифровой моделью верхней челюсти, в модуле компьютерной программы моделируют виртуальные навигационные шаблоны с контурами будущих трансплантатов, не пересекающихся с большой нёбной артерией и по размеру соответствующих оперируемому участку принимаемого ложа. Данные виртуальные модели капп переводят в физические посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати и используют при проведении разрезов слизистой оболочки.

Недостатками данного способа является то, что метод КЛКТ не всегда позволяет идентифицировать местонахождение большой нёбной артерии на всём её протяжении в связи с различными вариантами рельефа костного нёба. Так же отмечается высокая шумность изображения, трудоемкость, необходимость наличия дорогостоящего оборудования и специальной подготовки врача или привлечения сторонних медицинских организаций.

Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является разработка способа определения безопасного для пациента донорского участка слизистой оболочки твердого нёба для забора соединительнотканного трансплантата в области небно-альвеолярного комплекса с целью минимизирования операционных осложнений.

Данная задача решается за счет того, что в способе определения донорского участка слизистой оболочки твёрдого нёба, включающем выделение безопасного донорского участка, изготовление индивидуальной прозрачной каппы для нёба, забор соединительнотканного трансплантата предусмотрены отличия в том, что по полученной диагностической гипсовой модели верхней челюсти пациента изготавливают индивидуальную прозрачную каппу для нёба, затем, в полости рта пациента, твёрдое нёбо условно разделяют на шесть областей исследования с каждой стороны от срединной линии, далее, посредством высокочастотной ультразвуковой допплерографии, исследуют слизистую оболочку твёрдого нёба и в каждой условно выделенной области исследования находят по одной точке, соответствующей локализации большой нёбной артерии, и маркируют ее, далее на верхнюю челюсть пациента устанавливают прозрачную каппу, прижимают ее к верхнему нёбу пациента, отпечатывая на её внутренней поверхности маркерные точки локализации артерии, определяют траектории локализации большой нёбной артерии на каппе, путём соединения точек, затем на каппе с каждой стороны от середины нёба параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив от нее 2 мм к зубному ряду, проводят вторую линию и параллельно десневому краю, на расстоянии от него 2 мм апикально, проводят третью линию, после чего в проекции клыка и третьего моляра, параллельно оси зубов проводят линии соединяющие вторую и третью линии, по полученному контуру вырезают отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией.

Техническим результатом является минимизирование рисков рассечения артерии, обеспечение ясности визуализации операционного поля без обильного кровоизлияния в рану, сокращение времени оперативного вмешательства.

Изобретение иллюстрируется следующими чертежами:

На фиг. 1 представлен пример фиксации обнаруженных точек локализации большой нёбной артерии на слизистой оболочке твёрдого нёба 1 % водным раствором Метиленовый синий.

На фиг. 2 представлен пример переноса прозрачной защитной каппы с окрашенными точками локализации большой нёбной артерии на диагностическую модель верхней челюсти, где 1 - гипсовая модель верхней челюсти пациента; 2 - индивидуальная прозрачная защитная каппа для нёба; 3 - точка локализации большой нёбной артерии, окрашенная маркером 1 % водным раствором Метиленовый синий.

На фиг. 3 представлен пример линий на каппе, которые характеризуют локализации больших нёбных артерий.

На фиг. 4 представлен пример контура донорского участка слизистой оболочки твердого нёба, не пересекающегося с большой нёбной артерии.

В 80 случаях необходимости определения донорского участка слизистой оболочки твердого нёба у пациентов были определены точки локализации большой небной артерии на слизистой оболочке твёрдого нёба с помощью датчика частотой 25 МГц и окрашены маркером 1 % водным раствором Метиловый синий. На верхнюю челюсть пациента надевали индивидуально изготовленную прозрачную каппу и на её внешней поверхности дублировали выявленные точки. Каппу переносили на гипсовую модель верхней челюсти пациента и на её внешней поверхности, параллельно зубному ряду с каждой стороны от середины твёрдого нёба маркерные точки соединяли линией, которая характеризовала траекторию локализации большой небной артерии у данного пациента. Врач, визуализируя на каппе локализацию большой небной артерии пациента, может сформировать индивидуальный контур безопасного донорского участка: на каппе параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив около 2-х мм к зубному ряду, проводят вторую линию. Далее параллельно десневому краю на расстоянии от него около 2-х мм апикально проводят третью линию. В проекции клыка и третьего моляра проводят линии параллельно длинной оси зубов, тем самым соединяют вторую и третью линии.

Таким образом, врач получал индивидуальный контур донорского участка, не пересекающегося с большой нёбной артерией, и мог спланировать будущий размер и форму трансплантата.

Затем на каппе по выделенному контуру скальпелем вырезали отверстие, соответствующее безопасному донорскому участку.

Каппу снимали с модели и подвергали дезинфекции. Затем надевали её

на верхнюю челюсть пациента, и в пределах сформированного отверстия в каппе под местной анестезией врач проводил разрезы слизистой оболочки для забора соединительнотканного трансплантата.

При заборе соединительнотканного трансплантата в пределах определенного предлагаемым способом донорского участка слизистой оболочки твёрдого нёба во всех случаях отсутствовало обильное артериальное кровотечение из раны.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводится изготовление диагностической гипсовой модели верхней челюсти пациента. По гипсовой модели изготавливается индивидуальная прозрачная защитная каппа для нёба с помощью аппарата вакуумформер. Далее, в полости рта пациента твёрдое нёбо условно разделяют на 6 областей исследования с каждой стороны от срединной линии: проекция третьего моляра; проекция второго моляра; первого моляра; второго премоляра; первого премоляра; область клыка.

Далее методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии, с помощью компьютеризированного прибора «Минимакс - допплер К», используя ультразвуковой датчик с частотой 25МГц, исследуют слизистую оболочку твёрдого нёба для поиска места локализации артериального сосуда в каждой условно выделенной области. В каждой области исследования находят по одной точке локализации артерии и окрашивают её 1% водным раствором Метиленовый синий (Фиг 1.).

Далее на верхнюю челюсть пациента устанавливают прозрачную каппу, прижимают ее к верхнему нёбу пациента, отпечатывая на её внутренней поверхности маркерные точки локализации артерии. Одновременно на внешней поверхности каппы точки дублируются маркером 1% водным раствором Метиленовый синий. Далее каппа переносится на гипсовую модель верхней челюсти (Фиг. 2) и на её внешней поверхности, параллельно зубному ряду с каждой стороны от середины нёба, маркерные точки соединяются линией (Фиг. 3).

Далее на каппе с каждой стороны от середины нёба параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив около 2-х мм к зубному ряду, проводят вторую линию. Затем параллельно десневому краю на расстоянии от него около 2-х мм апикально проводят третью линию. В проекции клыка и третьего моляра (при отсутствии третьего моляра, линию проводят в проекции крайнего зуба на стороне исследования) проводят линии параллельно длинной оси зубов, тем самым соединяя вторую и третью линии. Таким образом, врач получает индивидуальный контур донорского участка (Фиг. 4), по которому скальпелем вырезает отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией. Каппу снимают с модели и подвергают дезинфекции. Далее эту каппу надевают на верхнюю челюсть пациента, получая открытый участок слизистой оболочки, точно соответствующий безопасной донорской зоне, в границах которой проводят забор соединительнотканного трансплантата.

Таким образом, предложенный способ позволяет безопасно для пациента, точно определить максимальный безопасный донорский участок слизистой оболочки твердого нёба, в границах которого врач может безопасно проводить забор соединительнотканного трансплантата без рисков повреждения артериального сосуда.

Клинический пример 1. Пациент А., 35 лет. Обратился с жалобами на атрофию дёсен в области зубов верхней челюсти, оголение корней зубов, чувствительность на температурные раздражители.

Проведено обследование зубочелюстной системы и состояния полости рта. Выставлен диагноз множественные рецессии десны в области фронтальной группы зубов верхней челюсти (1,2 класс по Миллеру). Назначено хирургическое устранение рецессии десны, используя соединительнотканный аутотрансплантат слизистой оболочки твёрдого нёба.

Изготовлена диагностическая гипсовая модель верхней челюсти пациента. По гипсовой модели изготовлена индивидуальная прозрачная защитная каппа для нёба.

Методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии в полости рта пациента проведено исследование локализации большой нёбной артерии, проецируемой на слизистую оболочку твёрдого нёба, в области зубов 18,17,16,15,14,13,28,27,26,25,24,23. Обнаруженные точки локализации артерии окрасили 1% раствором Метиленовый синий. Прозрачную каппу установили на верхнюю челюсть пациента и перевели на неё полученные точки. Далее каппу установили на гипсовую модель и на каппе соединили линией нанесенные точки параллельно зубному ряду с каждой стороны от середины нёба, тем самым получив траекторию локализации большой нёбной артерии.

Далее на каппе с каждой стороны от середины нёба параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив около 2 мм к зубному ряду, провели вторую линию. Затем параллельно десневому краю на расстоянии от него около 2-х мм апикально провели третью линию. В проекции клыка и третьего моляра провели линии параллельно длинной оси зубов, тем самым соединив вторую и третью линии. Таким образом, на капе определён контур донорского участка, по которому скальпелем вырезали отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией. После дезинфекции каппу установили на верхнюю челюсть пациента, получив открытый участок слизистой оболочки, в границах которого под инфильтрационной анестезией проведен забор соединительнотканного трансплантата. Трансплантат перенесён на реципиентное ложе и зафиксирован швами.

При проведении операции артериального кровотечения не наблюдалось. Операционная рана на десне зажила первичным натяжением, раневая поверхность донорского участка заживала под антисептическим компрессом без признаков воспаления.

Клинический пример 2. Пациент Г., 40 лет. Обратился с жалобами на рецессию десны в области передних зубов нижней челюсти.

Проведено обследование зубочелюстной системы и состояния полости рта, при котором выявлено низкое прикрепление десны, наличие соединительнотканных тяжей, недостаточная глубина преддверия рта. Назначена вестибулопластика с апикальным смещением лоскута в области указанных зубов и пересадка свободного соединительнотканного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого нёба.

Изготовлена диагностическая гипсовая модель верхней челюсти пациента. По гипсовой модели изготовлена индивидуальная прозрачная защитная каппа для нёба.

Методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии в полости рта пациента проведено исследование локализации большой нёбной артерии, проецируемой на слизистую оболочку твёрдого нёба, в области зубов 18,17,16,15,14,13,28,27,26,25,24,23. Обнаруженные точки локализации артерии окрасили 1% раствором Метиленовый синий. Прозрачную каппу установили на верхнюю челюсть пациента и перевели на неё полученные точки. Далее каппу установили на гипсовую модель и на каппе соединили линией нанесенные точки параллельно зубному ряду с каждой стороны от середины нёба, тем самым получив траекторию локализации большой нёбной артерии.

Далее на каппе с каждой стороны от середины нёба параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив около 2-х мм к зубному ряду, провели вторую линию. Затем параллельно десневому краю на расстоянии от него около 2-х мм апикально провели третью линию. В проекции клыка и третьего моляра провели линии параллельно длинной оси зубов, тем самым соединив вторую и третью линии. Таким образом, определён контур донорского участка, по которому скальпелем вырезали отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией. После дезинфекции каппу установили на верхнюю челюсть пациента, получив открытый участок слизистой оболочки, в границах которого под инфильтрационной анестезией проведен забор соединительнотканного трансплантата. Трансплантат перенесён на реципиентное ложе и зафиксирован швами.

При проведении операции артериального кровотечения не наблюдалось. Операционная рана на десне зажила первичным натяжением, раневая поверхность донорского участка заживала под антисептическим компрессом без признаков воспаления.

В результате проведенного хирургического вмешательства глубина преддверия рта в переднем отделе нижней челюсти составила 8-9 мм.

Клинический пример 3. Пациент Б., 25 лет. Обратился с жалобами на рецессию десны в области зуба 15 верхней челюсти, оголение корня зуба, чувствительность на температурные раздражители.

Проведено обследование зубочелюстной системы и состояния полости рта. Выставлен диагноз рецессия десны в области зуба 15 верхней челюсти. Назначено хирургическое устранение рецессии десны, используя соединительнотканный аутотрансплантат слизистой оболочки твёрдого нёба.

Изготовлена диагностическая гипсовая модель верхней челюсти пациента. По гипсовой модели изготовлена индивидуальная прозрачная защитная каппа для нёба.

Методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии в полости рта пациента проведено исследование локализации большой нёбной артерии, проецируемой на слизистую оболочку твёрдого нёба, в области зубов 18,17,16,15,14,13. Обнаруженные точки локализации артерии окрасили 1% раствором Метиленовый синий. Прозрачную каппу установили на верхнюю челюсть пациента и перевели на неё полученные точки. Далее каппу установили на гипсовую модель и на каппе соединили линией нанесенные точки параллельно зубному ряду, тем самым получив траекторию локализации большой нёбной артерии на слизистой оболочке твёрдого нёба справа.

Далее на каппе параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии справа, отступив около 2-х мм к зубному ряду, провели вторую линию. Затем параллельно десневому краю на расстоянии от него около 2-х мм апикально провели третью линию. В проекции клыка и третьего моляра провели линии параллельно длинной оси зубов, тем самым соединив вторую и третью линии. Таким образом, определён контур донорского участка, по которому скальпелем вырезали отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией. После дезинфекции каппу установили на верхнюю челюсть пациента, получив открытый участок слизистой оболочки, в границах которого под инфильтрационной анестезией проведен забор соединительнотканного трансплантата. Трансплантат перенесён на реципиентное ложе и зафиксирован швами.

При проведении операции артериального кровотечения не наблюдалось. Операционная рана на десне зажила первичным натяжением, раневая поверхность донорского участка заживала под антисептическим компрессом без признаков воспаления.

Таким образом, предложенный способ является доступным, не инвазивным, высокоинформативным способом определения донорского участка слизистой оболочки твердого нёба с возможностью его использования в стоматологическом кресле на клиническом приёме врача стоматолога.

Claims (1)

1. Способ определения донорского участка слизистой оболочки твёрдого нёба, включающий выделение безопасного донорского участка, изготовление индивидуальной прозрачной каппы для нёба, забор соединительнотканного трансплантата, отличающийся тем, что по полученной диагностической гипсовой модели верхней челюсти пациента изготавливают индивидуальную прозрачную каппу для нёба, затем в полости рта пациента твёрдое нёбо условно разделяют на шесть областей исследования с каждой стороны от срединной линии, далее, посредством высокочастотной ультразвуковой допплерографии, исследуют слизистую оболочку твёрдого нёба и в каждой условно выделенной области исследования находят по одной точке, соответствующей локализации большой нёбной артерии, и маркируют ее, далее на верхнюю челюсть пациента устанавливают прозрачную каппу, прижимают ее к верхнему нёбу пациента, отпечатывая на её внутренней поверхности маркерные точки локализации артерии, определяют траектории локализации большой нёбной артерии на каппе, путём соединения точек, затем на каппе с каждой стороны от середины нёба параллельно линии, характеризующей локализацию большой нёбной артерии, отступив от нее 2 мм к зубному ряду, проводят вторую линию и параллельно десневому краю, на расстоянии от него 2 мм апикально, проводят третью линию, после чего в проекции клыка и третьего моляра параллельно оси зубов проводят линии, соединяющие вторую и третью линии, по полученному контуру вырезают отверстие, соответствующее форме донорского участка, не пересекающееся с большой нёбной артерией.