RU2846793C1 - Способ профилактики лимфореи и лимфатических кист у больных раком предстательной железы после лапароскопической простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. После тазовой лимфаденэктомии производят обработку раневой поверхности области лимфаденэктомии раствором «Лимфоблок» в объеме 50 мл, который вводят через катетер на ранее уложенные марлевые салфетки в зону лимфаденэктомии с обеих сторон. Далее выполняют простатэктомию, формируют уретро-везикальный анастомоз. Через 50-55 минут экспозиции раствора «Лимфоблок» салфетки удаляют. Подшивают свободные медиальные края париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами при выполнении тазовой лимфаденэктомии, поочередно с обеих сторон в зоне «Дугласова пространства», как показано на фиг.10, одиночным узловым швом нитью ПГА 2/0. Полость малого таза дренируют катетером Нелатона N16. Способ позволяет уменьшить число лимфатических осложнений, укоротить сроки пребывания пациента в стационаре, снизить количество повторных госпитализаций и оперативных вмешательств, сократить длительность послеоперационной реабилитации пациентов. 13 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может использоваться для профилактики лимфореи и развития лимфатических кист у больных раком предстательной железы после лапароскопической простатэктомии (ЛПЭ) с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ).

Существует способ склеротерапии для профилактики лимфореи после простатэктомии, который заключается в том, что через установленный дренаж вводят 10% раствор Повидона на 30 мин, после чего дренаж удаляется (Gilliant J. Det. et al., 1997). Недостатком данного метода является то, что раствор Повидона неравномерно распределяется по раневой поверхности забрюшинного пространства.

Известен способ (патент РФ № 2674976) профилактики лимфореи и лимфокист у больных раком предстательной железы после хирургического лечения, включающий выполнение радикальной позадилонной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией, после удаления предстательной железы с семенными пузырьками, тазовой клетчатки с лимфатическими узлами и формирования везикоуретрального анастомоза париетальную брюшину вытягивают и рассекают париетальный листок при помощи монополярного коагулятора по переходной складке и дистальным частям латеральных каналов, после чего лимфа из полости малого таза перераспределяется в брюшную полость и реабсорбируется брюшиной, далее полость малого таза справа и слева дренируют, рану послойно ушивают. Недостаток этого способа - перивезикальная жировая ткань мочевого пузыря контактирует с сосудами, в месте выполнения лимфаденэктомии, возникает ограниченное пространство. Лимфа может накапливаться в этом пространстве без доступа в брюшную полость для реабсорбции, в результате возможно образование лимфатических кист.

Известен способ (патент РФ №2744352) профилактики развития лимфатических кист после радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденктомией. После РПЭ с ТЛАЭ рассекают париентальную брюшину латеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца до переходной складки брюшины. Отсепаровывают париентальную брюшину от передней брюшной стнеки, формируя трапециевидный лоскут, основание которого расположено в области мочевого пузыря. Свободный конец лоскута рассекают вдоль на 4 см по средней линии по типу "хвоста ласточки", формируя два свободных конца. После чего укладывают сформированный лоскут в зону уретровезикального анастомоза. Затем правый свободный конец лоскута фиксируют швом к культе правой лоннопростатической связки, а левый свободный конец лоскута фиксируют швом к культе левой лоннопростатической связки. Недостаток данного способа - сложность выполнения, удлинение времени оперативного вмешательства.

Известно использование гемостатической губки «TachoSil» с целью профилактики развития лимфогенных осложнений [Simonato, А. Theuseofasurgicalpatchinthepreventionoflymphocelesafterextraperitonealpelviclymphadenectomyforprostatecancer: arandomizedprospectivepilotstudy / A. Simonato, V. Varca, M. Esposito [etal.] // J. Urol. - 2009. - N. 182. - P. 2285-90.] Недостатком является высокая стоимость, необходимость использования большого количества гемостатических губок при расширенной тазовой лимфаденэктомии.

Известно использование гемостатической матрицы FloSeal с гемостатической и лимфостатической целью [Waldert, М. FloSeal reduces the incidence of lymphoceles after lymphadenectomies in laparoscopic and robot-assisted extraperitoneal radical Prostatectomy. M. Waldert, M. Remzi, T. Klatte [et al.] J. Endourol. - 2011. - N. 25 (6). - P. 969-73.]. Недостатками использования этого способа- высокая стоимость препарата, возможно образование спаек в зоне использования.

Известен способ профилактики развития лимфоцеле при помощи рассасывающегося порошкообразного гемостатика Arista АН [Gilbert, D.R. EvaluationofAbsorbableHemostaticPowderforPreventionofLymphocelesFollowingRoboticProstatectomyWithLymphadenectomy / D.R. Gilbert, J. Angell, R. Abaza [et. al.] // Urology - 2016. - N. 98. - P. 75-80.] Недостатками данного средства является высокая стоимость, вероятность появления отека в зоне применения и как следствие возникновение некроза тканей, в связи с чем возникает необходимость извлечения излишнего объема препарата.

Известен способ (патент РФ №2647620) профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии, включающий удаление опухоли и подвздошно-запирательно-тазовую лимфаденэктомию. В конце операции осуществляют обработку раневой поверхности фибриновым клеем, который наносят на гемостатическую губку. Производят аппликацию губки на сухую раневую поверхность по границам лимфаденэктомии. Через 2-3 минуты губку удаляют и послойно ушивают рану. Недостатком данного метода является образование спаек в зоне применения фибринового клея и вовлечения в процесс петлей кишечника, риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее близким к заявляемому является способ (патент РФ №2817487) профилактики лимфоцеле при робот- ассистированной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией. Суть данного метода заключается в том, что после выполнения робот-ассистированной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией, фиксируют свободный лоскут брюшины к лобковой кости, дополнительно орошают зону тазовой лимфаденэктомии (ТЛ) средством Лимфоблок по 25 мл на каждую сторону ТЛ, дренируют зону уретро-шеечного анастомоза силиконовым дренажом и накладывают на него зажим на 10 минут. Недостатком данной методики является риск истечения препарата лимфоблок через дренаж с недостаточной экспозицией препарата.

Технической задачей заявляемого решения является разработка способа профилактики лимфореи и формировании лимфатических кист у больных раком предстательной железы после ЛПЭ с ТЛАЭ.

Техническим результатом заявляемого решения является разработка способа профилактики лимфореи и формировании лимфатических кист у больных раком предстательной железы после ЛПЭ с ТЛАЭ с использованием раствора «Лимфоблок» (Средство хирургическое «Лимфоблок» во флаконе по ТУ 21.20.23-003-68087337-2019 https://drive.google.com/file/d/ 1PhlQEu8UGsd4WdvfqpnWlTTsEZFiBM54/view)с подшиванием свободных медиальных краев париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами при выполнении ТЛАЭ, поочередно с обеих сторон к «дугласову пространству» одиночным узловым швами нитью ПГА 2/0 с целью обеспечения свободного оттока лимфатической жидкости из полости малого таза в брюшную полость для абсорбции лимфы брюшиной.

Указанный технический результат достигается тем, что предложен способ профилактики лимфореи и лимфатических кист у больных раком предстательной железы после ЛПЭ с ТЛАЭ, включающий лапароскопическую простатэктомию с тазовой лимфаденэктомией, согласно решения, после тазовой лимфаденэктомии производят обработку раневой поверхности лимфаденэктомии раствором «Лимфоблок» в объеме 50 мл, который вводят, посредством катетера на ранее уложенные марлевые салфетки в зону лимфаденэктомии с обеих сторон, далее выполняют простатэктомию, формируют уретро-везикальный анастомоз, через 50-55 минут экспозиции раствора «Лимфоблок» салфетки удаляют, подшивают свободные медиальные края париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами при выполнении тазовой лимфаденэктомии, поочередно с обеих сторон к «дугласову пространству» одиночным узловым швом нитью ПГА 2/0 с целью обеспечения свободного оттока лимфатической жидкости из полости малого таза в брюшную полость для абсорбции лимфы брюшиной, полость малого таза дренируют катетером Нелатона №16.

Возможность достижения технического результата обеспечивается тем, что предварительно производится ТЛАЭ, затем ЛПЭ. После выполнения ТЛАЭ справа (фиг.1) и слева (фиг.2) марлевые салфетки (фиг. 3), соблюдая правила асептики, укладываются в зону лимфаденэктомии с обеих сторон (фиг. 4, 5), далее салфетки импрегнирутся раствором «Лимфоблок» в объеме 25 мл на каждую сторону, раствор вводится посредством катетера «Нелатона» №10 через правый и левый латеральные троакары, соответственно (фиг. 6, 7), далее выполняется трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). После окончания формирования уретровезикального анастомоза, через 50-55 минут экспозиции раствора «Лимфоблок» салфетки удаляются, достигая таким образом максимальное время экспозиции препарата. За счет способности матричной структуры раствора «Лимфоблок» кооперативно связывать белки различных биологических жидкостей, в частности лимфы, образуется на поверхности поврежденного участка биоткани постепенно рассасывающаяся поверхностная пленка, что способствует уменьшению лимфореи.

Сущность методики поясняется фигурами, где изображены на:

Фиг. 1. -Тазовая лимфаденэктомия справа.

Фиг. 2. - Тазовая лимфаденэктомия слева.

Фиг. 3. - Марлевые салфетки.

Фиг. 4. - Марлевая салфетка в зоне лимфаденэктомии справа.

Фиг. 5. - Марлевая салфетка в зоне лимфаденэктомии слева.

Фиг. 6. -Импрегнирование раствором «Лимфоблок» марлевой салфетки в зоне лимфаденэктомии справа.

Фиг. 7. - Импрегнирование раствором «Лимфоблок» марлевой салфетки в зоне лимфаденэктомии слева.

С целью обеспечения свободного оттока лимфатической жидкости из полости малого таза в брюшную полость для абсорбции лимфы брюшиной, свободный медиальный край париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами (фиг 1), поочередно с обеих сторон (фиг 2; фиг 3; фиг 4; фиг 5) подшивается к «дугласову пространству» одиночным узловым швом нитью ПГА 2/0 (фиг 6). Таким образом достигается дренирование зоны лимфодиссекции малого таза с обеих сторон в брюшную полость, где лимфатическое отделяемого абсорбируется брюшиной, что в свою очередь минимизирует риск образования лимфоцеле в малом тазу. Полость малого таза дренируется катетером Нелатона №16 для контроля отделяемого.

Сущность изобретения поясняется фигурами:

Фиг. 8. - Состояние после тазовой лимфаденэктомии, лапароскопической простатэктомии, салфетки с лимфоблоком извлечены.

Фиг. 9. - Формирование шва, с прошиванием париетальной брюшины с левой стороны.

Фиг.10. - Сформирован шов, париетальная брюшина с левой стороны подшита к «дугласову пространству».

Фиг. 11. - Формирование шва, с прошиванием париетальной брюшины с правой стороны.

Фиг. 12. - Сформирован шов, париетальная брюшина с правой стороны подшита к «дугласову пространству».

Фиг. 13. -Окончательный вид, париетальная брюшина с обеих сторон подшита к «дугласову пространству».

Клинический пример 1

Пациент С., 68 лет. При обследовании ПСА 16,8 нг/мл, по данным ТРУЗИ предстательная железа 56х46х58 мм, объем 74 мл, капсула на всем протяжении прослеживается, контур ровный, в левой доле по периферии визуализируется гипоэхогенный узел 11 мм, остаточной мочи 32 мл. Ректально - сфинктер нормотоничен, ампула прямой кишки свободная, слизистая прямой кишки подвижная, простата увеличена, междолевая борозда сглажена, плотно-эластичная, контур четкий, безболезненная, в левой доле пальпируется уплотнение около 1,5 см в диаметре, Выполнена - Мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. Морфологически в левой доле простаты аденокарцинома, индекс Глисон 7 (4+3) с поражением менее 50% столбиков. При дополнительном обследовании - генерализации процесса не выявлено. Остеосцинтиграфия - данных за метастатическое поражение костей скелета не получено; Магнитно-резонансная томография органов малого таза - в периферической зоне левой доли простаты участок гипоинтенсивного сигнала без четких контуров 14х11х13 мм, капсула железы не вовлечена в опухолевый процесс. По D'Amico- прогноз промежуточный. Номограмма - вероятность наличия метастазов в ЛУ составляет 15%.

Выставлен диагноз:

Основной диагноз: ЗНО предстательной железы Стадия II. T2bN0M0 Клиническая группа 2.

Решением онкоконсилиума пациенту показано проведение лапароскопической простатэктомии с расширенной тазово-подвздошной лимфаденэктомией.

Под эндотрахеальным наркозом больному проведена операция трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris), с расширенной тазово-подвздошной лимфаденэктомией.

Описание операции: выполнена двухсторонняя расширенная тазово-подвздошная лимфаденэктомия (верхняя граница - бифуркация мочеточника с подвздошными сосудами). После выполнения ТЛАЭ в зону лимфаденэктомии, в частности подвздошные сосуды с обеих сторон соблюдая правила асептики, помещены марлевые салфетки, далее салфетки импрегнированы раствором «Лимфоблок» в объеме 25 мл на каждую сторону, который вводится посредством катетера «Нелатона» №10, через правый и левый латеральные троакары, соответственно. Затем проведена трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). После окончания формирования уретровезикального анастомоза, через 50 минут экспозиции, салфетки с раствором «Лимфоблок» извлечены.

С целью обеспечения свободного оттока лимфатической жидкости из полости малого таза в брюшную полость для абсорбции лимфы брюшиной, свободные медиальные края париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами, поочередно с обеих сторон подшиты к «дугласову пространству» одиночным узловым швом нитью ПГА 2/0.

Препараты удалены из брюшной полости. В малый таз к зоне анастомоза установлен дренаж - катетер Нелатона №16 для контроля отделяемого. Рана послойно ушита. Продолжительность операции 145 минут, объем кровопотери 110 мл.

На следующие сутки после УЗИ контроля малого таза и контроля уровня креатинина отделяемого - дренаж удален (в течение первых суток 20 мл серозного отделяемого). Послеоперационный период без особенностей. Уретральный катетер удален на 8 сутки. УЗИ абдоминальное, малого таза - лимфокисты не выявлены. На 9-е сутки пациент выписан из стационара.

Гистологическое исследование операционного материала: край резекции шейка мочевого пузыря и уретра - опухолевого роста не определяется, предстательная железа - аденокарцинома, индекс Глисона 7 (4+3), занимает более половины левой доли, в удаленных лимфоузлах (общим количеством 17 штук) метастатического поражения не обнаружено.

Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения: С61.0 - Рак предстательной железы StII T2bNоMо. Кл. гр. 3

Клинический пример 2

Пациент М., 62 лет. При обследовании ПСА 14,3 нг/мл, по данным ТРУЗИ предстательная железа 54х51х58 мм, объем 83 мл, капсула на всем протяжении прослеживается, контур ровный, в правой доле по периферии визуализируется гипоэхогенный узел 13 мм, остаточной мочи 44 мл. Ректально - сфинктер нормотоничен, ампула прямой кишки свободная, слизистая прямой кишки подвижная, простата увеличена, междолевая борозда сглажена, плотно-эластичная, контур ровный, умеренно безболезненная, в правой доле пальпируется узел 1,0 см в диаметре, в левой доле участок уплотнения около 2 см, Выполнена - Мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. Морфологически в правой доле простаты аденокарцинома, индекс Глисон 7 (3+4) с поражением менее 50% столбиков. При дообследовании - генерализации процесса не выявлено. Остеосцинтиграфия - данных за метастатическое поражение костей скелета не получено; Магнитно-резонансная томография органов малого таза - в периферической зоне правой доли простаты участок гипоинтенсивного сигнала без четких контуров 12х14х14 мм, капсула железы не вовлечена в опухолевый процесс. По D'Amico- прогноз промежуточный. Номограмма - вероятность наличия метастазов в ЛУ составляет 9%.

Выставлен диагноз:

Основной диагноз: ЗНО предстательной железы Стадия II. T2bN0M0 Клиническая группа 2.

Решением онкоконсилиума пациенту показано проведение лапароскопической простатэктомии с расширенной тазово-подвздошной лимфаденэктомией.

Под эндотрахеальным наркозом больному проведена операция трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris), с расширенной тазово-подвздошной лимфаденэктомией.

Описание операции: выполнена двухсторонняя расширенная тазово-подвздошная лимфаденэктомия (верхняя граница - бифуркация мочеточника с подвздошными сосудами). После выполнения ТЛАЭ в зону лимфаденэктомии, в частности подвздошные сосуды с обеих сторон соблюдая правила асептики, помещены марлевые салфетки, далее салфетки импрегнированы раствором «Лимфоблок» в объеме 25 мл на каждую сторону, который вводится посредством катетера «Нелатона» №10, через правый и левый латеральные троакары, соответственно. Затем проведена трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). После окончания формирования уретровезикального анастомоза, через 55 минут экспозиции, салфетки с раствором «Лимфоблок» извлечены.

С целью обеспечения свободного оттока лимфатической жидкости из полости малого таза в брюшную полость для абсорбции лимфы брюшиной, свободные медиальные края париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами, поочередно с обеих сторон подшиты к «дугласову пространству» одиночным узловым швом нитью ПГА 2/0.

Препараты удалены из брюшной полости. В малый таз к зоне анастомоза установлен дренаж - катетер Нелатона №16 для контроля отделяемого. Рана послойно ушита. Продолжительность операции 167 минут, объем кровопотери 155 мл.

На следующие сутки после УЗИ контроля малого таза и контроля уровня креатинина отделяемого - дренаж удален (в течение первых суток 45 мл серозного отделяемого). Послеоперационный период без особенностей. Уретральный катетер удален на 9 сутки. УЗИ абдоминальное, малого таза - лимфокисты не выявлены. На 10-е сутки пациент выписан из стационара.

Гистологическое исследование операционного материала: край резекции шейка мочевого пузыря и уретра - опухолевого роста не определяется, предстательная железа - аденокарцинома, индекс Глисона 7 (3+4), занимает более половины правой доли, в удаленных лимфоузлах (общим количеством 16 штук) метастатического поражения не обнаружено.

Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения: С61.0 - ЗНО предстательной железы StII T2bNоMо. Кл. гр. 3

По оригинальной методике выполнено оперативное вмешательство восьми (8) пациентам. У больных в послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении (МРТ контроль малого таза) в течение 6-ти месяцев осложнений не отмечалось.

Вывод: таким образом решается техническая задача: разработка конструктивно простого способа профилактики лимфореи и формировании лимфатических кист у больных раком предстательной железы после ЛПЭ с ТЛАЭ с использованием раствора «Лимфоблок», с подшиванием свободных медиальных краев париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами при выполнении ТЛАЭ, поочередно с обеих сторон к «дугласову пространству» одиночным узловым швами нитью ПГА 2/0 с целью обеспечения свободного оттока лимфатической жидкости из полости малого таза в брюшную полость для абсорбции лимфы брюшиной, позволяющего уменьшить число лимфатических осложнений, сократить сроки пребывания пациента в стационаре, снизить количество повторных госпитализаций и оперативных вмешательств, сократить длительность послеоперационной реабилитации пациентов.

Claims (1)

1. Способ профилактики лимфореи и лимфатических кист у больных раком предстательной железы после лапароскопической простатэктомии - ЛПЭ с тазовой лимфаденэктомией - ТЛАЭ, характеризующийся тем, что после тазовой лимфаденэктомии производят обработку раневой поверхности области лимфаденэктомии раствором «Лимфоблок» в объеме 50 мл, который вводят через катетер на ранее уложенные марлевые салфетки в зону лимфаденэктомии с обеих сторон, далее выполняют простатэктомию, формируют уретро-везикальный анастомоз, через 50-55 минут экспозиции раствора «Лимфоблок» салфетки удаляют, подшивают свободные медиальные края париетальной брюшины, вскрытой над подвздошными сосудами при выполнении тазовой лимфаденэктомии, поочередно с обеих сторон в зоне «Дугласова пространства», как показано на фиг.10, одиночным узловым швом нитью ПГА 2/0, полость малого таза дренируют катетером Нелатона N16.