RU2846160C1 - Способ хирургической коррекции полой стопы путем удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для хирургической коррекции полой стопы. Выполняют доступ через медиальную поверхность стопы разрезом длиной около 5 см вдоль ладьевидной кости по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы. Проводят выделение и удаление ладьевидной кости, установку через рану в области удаленной ладьевидной кости с медиальной стороны в кубовидную кость спицы Киршнера, служащей ориентиром для определения вершины закрытоугольной остеотомии и положения опилов для коррекции кавуса и варуса переднего отдела стопы. Выполняют закрытоугольную остеотомию кубовидной кости, выведение переднего отдела стопы в положение дорсифлексии и фиксацию скорректированного положения переднего отдела стопы с помощью спиц Киршнера или скоб с памятью формы. Способ обеспечивает снижение вероятности дегенеративных изменений в суставах стопы, сокращение периода заживления и реабилитации, а также коррекцию кавоварусной деформации и снижение высоты продольного свода стопы за счёт устранения основного элемента ригидной деформации переднего отдела стопы, полного удаления ладьевидной кости и выполнения закрытоугольной остеотомии кубовидной кости. 3 з.п. ф-лы, 5 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для хирургического лечения полой стопы при выраженной ригидной деформации, обусловленной патологией переднего отдела стопы. Изобретение заключается в полном удалении ладьевидной кости, что устраняет основной элемент ригидной деформации переднего отдела стопы. Выполняется закрытоугольная остеотомия кубовидной кости с целью коррекции кавоварусной деформации и снижения высоты продольного свода стопы. Способ снижает вероятность дегенеративных изменений в суставах стопы, позволяет сократить период заживления и реабилитации.

Уровень техники

В большинстве случаев, при полой стопе, вершина деформации находится в области Шопарова сустава. Поэтому стандартным методом оперативного лечения полой стопы, обусловленной деформацией переднего отдела, является закрытоугольная остеотомия среднего отдела стопы Cole и её модификации. Остеотомия среднего отдела стопы является на настоящий момент эффективной методикой в хирургии полой стопы [1]. При этом у остеотомий есть стандартные осложнения, связанные с особенностями данного вида операции. Наиболее характерные осложнения это - недостаточная коррекция или избыточная коррекция при выполнении опилов, замедленная консолидация или формирование ложного сустава в области остеотомии, несостоятельность фиксаторов, артроз суставов стопы. Также, при выполнении закрытоугольной остеотомии среднего отдела стопы необходимо выполнять релиз мягких тканей: релиз плантарной фасции, релиз внутренних связочных структур, что требует широких доступов и увеличивает время операции. Остеотомия среднего отдела стопы требует значительного костного вмешательства и увеличивает риск послеоперационных осложнений [2].

Артродезы суставов стопы - применяются при тяжелых формах деформации, но приводят к значительной утрате подвижности и увеличению нагрузки на соседние суставы. Трансфер сухожилий - используется в комбинации с костными вмешательствами для балансировки мышечного тонуса, но не всегда обеспечивает стойкую коррекцию [3].

Известен способ устранения эквинополой деформации стопы RU2456952C1 [4] при котором проводят остеотомию среднего отдела стопы в проекции шейки таранной кости с взятием трансплантата клинообразной формы, обращенного основанием к тылу стопы и дополнительно производят остеотомию заднего отдела пяточной кости с взятием второго трансплантата клиновидной формы с основанием, обращенным к тылу стопы. Однако, способ отличается необходимостью получения двух разнонаправленных трансплантатов.

Другой способ устранения полой деформации стопы был предложен в 1984 г. Илизаровым Г.А., заключается в остеотомии по одной линии ладьевидной кости от ее верхней поверхности вниз и кзади, таранной кости и переднего отдела пяточной кости и постепенном выведении стопы в функциональное положение [5]. Метод характеризуется травматичностью и длительностью лечения.

Недостатки существующих методик включают длительный период реабилитации, высокий риск гиперкоррекции или недостаточной коррекции, осложнения в виде артрозов суставов среднего отдела стопы и голеностопного сустава, а также ограничение функциональности стопы.

Сущность изобретения

Изобретение направлено на создание нового способа хирургического лечения полой стопы, который позволяет избежать обширного хирургического доступа, исключает необходимость выполнения объемного релиза мягких тканей, обеспечивает анатомически точную коррекцию деформации переднего отдела стопы, снижает вероятность дегенеративных изменений в суставах стопы (Фиг. 1 А). Кроме того, изобретение позволяет сократить период заживления и реабилитации.

Ключевым преимуществом данного метода является устранение основной ригидной деформации переднего отдела стопы путем удаления ладьевидной кости. Это снижает вероятность развития дегенеративных изменений в суставах стопы и продлевает срок их функциональной сохранности.

Суть изобретения

Способ хирургической коррекции полой стопы заключается в оперативном доступе через медиальную поверхность стопы; выделении и полном удалении ладьевидной кости, что устраняет основной элемент ригидной деформации переднего отдела стопы (Фиг. 3 А). Далее выполняется закрытоугольная остеотомия кубовидной кости, что позволяет коррегировать кавоварусную деформацию и снизить высоту продольного свода стопы (Фиг. 4 В). Проводится фиксация переднего отдела стопы в скорректированном положении с помощью спиц Киршнера или скоб с памятью формы.

Приводим протокол операции: после 3-кратной обработки операционного поля растворами антисептика выполняется разрез по медиальной поверхности стопы вдоль ладьевидный кости по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы длиной около 5 см. Сухожилие задней большеберцовой кости отсекается от места прикрепления к ладьевидной кости, в конце операции фиксируется к медиальной клиновидной кости. Идентифицируется таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Выполняется артротомия этих суставов. Полностью удаляется ладьевидная кость с помощью остеотома и кусачек. При удалении ладьевидной кости - особое внимание обращается на бережное отношение к суставным поверхностям клиновидной и таранной костей. Через тот же доступ по медиальной поверхности стопы идентифицируются пяточно-кубовидный и плюсне-кубовидный суставы. Через рану в области удаленной ладьевидной кости, с медиальной стороны в кубовидную кость устанавливается спица Кишнера, чтобы определить вершину закрытоугольной остеотомии и положение опилов для коррекции кавуса и варуса переднего отдела. Ориентируюсь на спицу, с помощью специального силового инструмента выполняется остеотомия кубовидной кости, размер резекции определяется индивидуально. Удостоверяются в отсутствии костных фрагментов ладьевидной кости и фрагментов в области опила кубовидной кости. Далее передний отдел стопы выводится в дорсифлексию и закрывается дефект в области ладьевидной и кубовидной костей. Выполняется фиксация спицами и проверяется положение на электронно-оптическом преобразователе. Далее проводится фиксация с помощью скобы с памятью формы, не допуская ее проникновения в суставные поверхности, либо с помощью пластины. Пластина устанавливается по медиальной поверхности таранной кости и медиальной клиновидной кости, пластина фиксируется винтами. Реже, спицы остаются в качестве окончательного способа фиксации. Сухожилие задней большеберцовой мышцы трансоссально фиксируется к медиальной клиновидной кости. Рана обильно промывается. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Иммобилизация стопы и голеностопного сустава в ортезе.

Контроль результатов коррекции проводится с использованием рентгенографии во время операции. При необходимости выполняется латерализующая остеотомия пяточной кости, если сохраняется варусный компонент деформации заднего отдела стопы.

Послеоперационное ведение и реабилитация включает раннюю мобилизацию, фиксацию в гипсовой лонгете и последующее применение индивидуальных ортопедических стелек.

Отличительной особенностью способа является сохранение суставных поверхностей таранной и клиновидных костей, что позволяет сформировать новый сустав и восстановить нормальную биомеханику стопы без значительной потери подвижности.

Краткое описание чертежей

Фиг. 1 - Типичная кавоварусная деформация стопы, где

А - общий вид стопы пациента, страдающего болезнь Шарко-Мари-Тута;

В - типичная кавоварусная деформация стопы у пациента с болезнью Шарко-Мари-Тута.

Фиг. 2 - Рентгенография стопы в боковой проекции. 1. - Угол наклона пяточной кости, угол между подошвенным краем пяточной кости и поверхностью опоры. Нормальное значение угла составляет менее 25 градусов. Значение угла более 30 градусов характерно для полой деформации заднего отдела стопы (кальканеокавус). 2. Угол Meary между длинной осью первой плюсневой кости и длинной осью таранной кости. Нормальное значение угла составляет 0 градусов. При наличии полой деформации, значение угла увеличено. Длинные оси этих костей пересекаются друг с другом в области вершины деформации (чаще всего - дорсальная поверхность 1 клиновидной кости). Можно предполагать наличие плантарной флексии 1 плюсневой кости.

Фиг. 3 - Схема удаления ладьевидной и остеотомии кубовидной кости, где

А - вид в дорсальной проекции, удаление ладьевидной кости;

В - вид в латеральной проекции, остеотомия кубовидной кости.

Фиг. 4 - Схема остеотомии кубовидной кости, выполняемая по направляющей спице, где

А - схематичное изображение фиксации кубовидной кости в дорсальной проекции;

В - схематичное изображение остеотомии кубовидной кости в латеральной проекции.

Фиг. 5 - Изображение снимка интраоперационного рентген-контроля.

Технический результат

Путем применения предлагаемой методики достигается повышение эффективности хирургической коррекции полой стопы за счет точной анатомической реконструкции, уменьшается травматичность операции, снижается риск гиперкоррекции или недостаточной коррекции деформации.

Кроме того, сокращается срок заживления с 8-10 недель (при остеотомии Cole) до 6 недель. Снижается вероятности развития артрозов суставов среднего отдела стопы. Улучшаются функциональные результаты по шкале AOFAS (с 45 баллов до 91 балла).

Через 1 год после операции отмечается увеличение значения по шкале AOFAS, что свидетельствует о хорошей функции стопы после операции. Выраженность болевого снижается по шкале ВАШ с 4,7 до 2,1 в среднем. Показатели по шкале GAIS также не изменяются с течением времени. За один год у пациентов полностью происходит рубцевание тканей, стопа адаптируется к новой биомеханике. Полученные показатели доказывают хороший функциональный результат операции.

Примеры осуществления изобретения

Пример 1

Пациентка, 23 года, с идиопатической полой стопой. Болевой синдром - 3,9 по ВАШ, функциональный индекс по шкале AOFAS - 46 баллов. Пациентка предъявляла жалобы на боли при длительной ходьбе, сложности с подбором обуви, косметический дефект. Была диагностирована идиопатическая форма заболевания.

Проведено хирургическое вмешательство по заявленному способу. Выполнено удаление ладьевидной кости с остеотомией пяточной кости. Спустя 6 недель с момента операции были удалены спицы и выполнена контрольная рентгенография, после чего пациентка приступила к разработке активных движений. Через 12 недель пациентке сделаны индивидуальные ортопедические стельки. Через 3 года после операции AOFAS - 93 балла, болевой синдром - 2,8 по ВАШ.

Пример 2

Пациент, 33 года, двусторонняя полая стопа на фоне болезни Шарко-Мари-Тута. Пациент предъявлял жалобы на боль и дискомфорт в среднем отделе правой стопы в течение 3 лет. Проведена коррекция по заявленному способу. Выполнено удаление ладьевидной кости правой стопы с корригирующей остеотомией кубовидной кости с фиксирующей пластиной После выполнения операции был установлен ортез на голеностопный сустав правой стопы Через 2 года после операции - AOFAS 90 баллов, стойкая коррекция деформации, удовлетворенность пациента.

Источники информации

Deben SE, Pomeroy GC. Subtle cavus foot: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2014;22(8):512-20.

Ingram AJ. Paralytic disorders. In: Crenshaw AH, editor. Campbell’s orthopaedics, vol. 4, 7th edition. St Louis (MO): Mosby; 1987. p. 2925-3061.

Jahss MH. Evaluation of the cavus foot for orthopedic treatment. Clin Orthop Rel Res. 2013; 181:52-63.

Мухамадеев А.А. Патент RU2456952C1. Способ устранения эквинополой деформации стопы. ФГУ "Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии" ФГУ "СарНИИТО" 2012.07.27.

Илизаров Г.А, Патент SU 1 178 430 A1. Способ устранения полой деформации стопы. Подан 1984.02.29. Публикация: 1985.09.15.

Claims (4)

1. Способ хирургической коррекции полой стопы, включающий выполнение доступа через медиальную поверхность стопы разрезом длиной около 5 см вдоль ладьевидной кости по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы, выделение и удаление ладьевидной кости, установку через рану в области удаленной ладьевидной кости с медиальной стороны в кубовидную кость спицы Киршнера, служащей ориентиром для определения вершины закрытоугольной остеотомии и положения опилов для коррекции кавуса и варуса переднего отдела стопы, выполнение закрытоугольной остеотомии кубовидной кости, выведение переднего отдела стопы в положение дорсифлексии и фиксацию скорректированного положения переднего отдела стопы с помощью спиц Киршнера или скоб с памятью формы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно выполняют латерализующую остеотомию пяточной кости с контролем положения костных структур с помощью рентгенографии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что хирургический доступ выполняется с минимальным повреждением мягких тканей, исключая необходимость обширного мягкотканевого релиза.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что стабилизация переднего отдела стопы после остеотомии осуществляется без применения дополнительной фиксации.