RU2844508C1 - Способ лечения длительно незаживающих ран анального канала - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Вводят аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, в стенки и дно раны веерообразно с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл. На амбулаторном этапе вводят препарат «Суперлимф» 25 ЕД 2 раза в день, по одному суппозиторию ректально утром и на ночь в течение 20 дней, при этом введение аутоплазмы осуществляют на первый и четырнадцатый дни лечения. Способ позволяет активизировать регенераторные процессы, уменьшить время на репарацию, повысить эффективность лечения длительно незаживающих ран анального канала, снизить риск развития послеоперационных осложнений. 2 з.п. ф-лы, 4 пр.

Description

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано для лечения анальной трещины и длительно незаживающих ран анального канала.

Анальная трещина – болезненное проктологическое заболевание. Оно значительно ухудшает качество жизни и требует неотложной помощи.

Уровень техники

Не существует единого мнения относительно сроков, в течение которых трещина становится хронической, но большинство источников полагают, что этот срок составляет от 4 до 12 недель [1]. Длительность анамнеза заболевания может составлять ≥ 2 месяцев [2].

Ее патофизиология остается спорной, но в большинстве случаев она возникает в результате травмы при прохождении твердого стула по гипертоническому анусу.

Анальная трещина занимает 3-е место по частоте возникновения в структуре заболеваний толстой кишки (11-15%), а заболеваемость составляет от 20 до 23 случаев на 1000 взрослого населения [3].

В зависимости от хронического или острого течения варианты лечения варьируются: от местного и консервативного лечения до оперативного.

Несмотря на достижения в лечении ран, заживление хронических ран остается серьезной проблемой для клинического сообщества из-за сложности процесса заживления, где требуется присутствие огромного количества разного рода регуляторных веществ – цитокинов, хемокинов, факторов роста, противомикробных пептидов, ангиогенных факторов, ингибиторов протеаз, гормонов, липидов, микроРНК, экзосом и т.д. [4].

Аутоплазма, богатая тромбоцитами - это продукт крови, в котором количество тромбоцитов в три-пять раз выше, и его можно использовать в восстановительных целях [5].

Аутоплазма с повышенным содержанием тромбоцитов содержит белковые факторы, факторы роста, активирующие регенеративный процесс [6]. Терапевтический эффект осуществляется посредством секреции альфа-гранул тромбоцитов, что увеличивает высвобождение факторов роста, молекул адгезии и хемокинов, которые, в свою очередь взаимодействуя с местной средой, способствуют дифференцировке, пролиферации и регенерации клеток [7].

Современные исследования содержания регуляторных молекул в аутоплазме с повышенным содержанием тромбоцитов показывают наличие более 1100 различных белков [8].

Среди них фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), белок-антагонист противовоспалительного рецептора IL-1 (IRAP), фактор роста фибробластов (FGF-basic), фактор роста тромбоцитов (PDGF-BB), трансформирующий фактор роста-бета 1 (TGF-β1), антимикробный белок семейства дефензинов – hBD-1, Хемокин SDF-1 (CXCL12), белок HMGB-1, EGF-α и EGF-β1, EGF-β2, TGF-α и TGF-β1, TGF-β2, PDGF, HGF, FGF-β, IGF, про и антиангиогенные факторы (например VEGF-F) , ангиопоэтины Ang-1 и Ang-2 и т.д. [9, 10].

Определено, что совокупность вышеперечисленных молекул модулируют ангиогенез, реконструируют внеклеточную матрицу и влияют на набор, пролиферацию и дифференциацию стволовых клеток [11]. По данной причине использование аутоплазы для содействия росту и восстановлению тканей нашло применение в нескольких областях регенеративной медицины, включая ортопедию, стоматологическую и пластическую хирургию, офтальмологию и дерматологию. Необходимо отметить, что ключевая роль плазмы, богатой тромбоцитами, заключается в привлечении лейкоцитов в рану. Успешное восстановление тканей происходит, когда тромбоциты достигают места раны, дегранулируют и высвобождают факторы роста и цитокины, которые, в свою очередь, привлекают лейкоциты в поврежденную ткань Поведение лейкоцитов носит адаптивный характер и, в зависимости от окружающей среды, лейкоциты могут препятствовать или стимулировать заживление [12].

Учитывая, что стимуляция регенерации в аутоплазме, богатой тромбоцитами происходит благодаря содержанию биологических молекул в тромбоцитах, схожими эффектами обладает похожая технология с использованием мононуклеаров периферической крови (МНК). Культивируемые аутологичные мононуклеарные клетки (МНК) инициируют, ускоряют и улучшают грануляцию и эпителизацию [13]. Известно, что МНК играют важную роль в врожденном и адаптивном иммунитете. Они синтезируют цитокины, антимикробные пептиды и другие регуляторные молекулы.

Наиболее близкими аналогами (прототипами) к заявляемому являются:

Исследования, проведенные по патентной и научной медицинской литературе, выявили значительное количество охранных документов, защищающих методы лечения острой и хронической анальной трещины с использованием аутологичной плазмы богатой тромбоцитами.

Известен способ лечения анальной трещины с помощью блокады аутоплазмой, насыщенной озоно-кислородной смесью (патент РФ №2558995 С1, опубл. 10.08.2015, бюл. №22, «Способ лечения острой анальной трещины», авторы Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян СЛ.). Способ осуществляется следующим образом: производится забор крови из вены больного (8 мл). Последняя центрифугируется в моноветах с Li-гепарином и с разделительным гелем 5 минут со скоростью 1700 об/мин. В 20 граммовый шприц отбирается 2-2,5 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами. Производится барботирование плазмы в шприце озоно-кислородной смесью с концентрацией 3000 мкг/л в течение 5 минут. Далее - под местной или каудальной анестезией аутоплазма в объеме 2-2,5 мл вводится под трещину. При наличии спазма сфинктера заднего прохода производится пневмо- или конусодивульсия.

Известен способ лечения острой анальной трещины и длительно незаживающих ран анального канала (патент РФ № 2578853 C1, 27.03.2016 Бюл. № 9, «Способ лечения острой анальной трещины и длительно незаживающих ран анального канала», авторы Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л.), включающий введение под анальную трещину аутоплазмы, обогащенную тромбоцитами, отличается тем, что производится барботирование аутоплазмы озонокислородной смесью в течение 5 минут и перевод ее в гелевую форму с целью пролонгации лечебного эффекта, после чего плазмогель вводится под трещину в объеме 2,5-3,0 мл.

Известен способ лечения хронической анальной трещины (патент РФ № 2639039 C1, 19.12.2017 Бюл. № 35 «Способ лечения анальной трещины» авторы Ачкасов Е. Е., Соломка А. Я., Ульянов А. А., Жарикова Т. М.), включающим ее иссечение вместе с окружающей рубцовой тканью и сторожевым бугорком двумя полулунными разрезами в пределах здоровых тканей, отличающимся тем, что проводят введение обогащенной тромбоцитарными факторами роста (ТФР) аутоплазмы в стенки и дно раны сеткой с шагом 3-4 мм по 0,1 мл, далее, разведя ректальным зеркалом края раны, на ее дно накладывают пленку из обогащенной ТФР аутоплазмы, а под рану вводят обогащенную ТФР аутоплазму в объеме 1 мл на глубину 5-7 мм, следующим этапом вводят ботулотоксин А в дозе 15-20 Ед во внутренний сфинктер в три точки на глубину 5-7 мм, при задней трещине на 5, 7 и 12 часов, при передней - на 11, 1 и 6 часов, на 4-е сутки процедуру введения обогащенной ТФР аутоплазмы проводят повторно.

Известен способ лечения острой и хронической анальной трещины, осложненной сфинктероспазмом (патент РФ № 2644753 C1, 13.02.2018 Бюл. № 5 «Способ лечения острой и хронической анальной трещины, осложненной сфинктероспазмом» авторы Белик Б. М., Ковалев А Н., Хатламаджиян А. Л.) Выполняют введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. При этом в предоперационный период из 20-100 мл периферийной крови больного получают аутоплазму путем двухэтапного центрифугирования. На первом этапе удаляются эритроциты и лейкоциты, а на втором - концентрируются тромбоциты. Затем выделенную фракцию переводят в гелевую форму, добавляя активаторы тромбообразования, после чего плазмогель вводят во внутренний и наружный сфинктер анального канала в четырех точках, соответствующих 1, 5, 7 и 12 часам условного циферблата. Далее осуществляют иссечение анальной трещины.

Известен способ лечения острой и хронической анальных трещин (патент РФ № 2689310 C 1, 27.05.2019 Бюл. № 15 «Способ лечения острой и хронической анальных трещин» авторы Барашова Л. П., Бурков А. Н.), включающий получение плазмы и её введение в трещину, отличающийся тем, что в основание трещины вводят ботокс в дозе 10-30 ед., затем осуществляют забор венозной крови в пробирку, содержащую цитрат натрия, в количестве 18 мл, центрифугируют при 3600 об/мин в течение 16 мин, отбирают из полученной плазмы верхний слой в количестве 2,0 мл и его утилизируют, после чего оставшийся слой плазмы переносят в стерильную пробирку, в плазму добавляют раствор хлористого кальция из расчета 1,0 мл 10% раствора хлорида кальция на 10 мл аутоплазмы и вводят в основание трещины.

Недостатки аналогов

К недостаткам методов с использованием аутоплазы, богатой тромбоцитами относится два существенных биологических аспекта.

Во-первых, так как регенеративным эффектом обладает не наличие концентрированных тромбоцитов в полученной плазме после центрифугирования, а содержание регуляторных молекул, которые тромбоциты выделяют. Именно поэтому отсутствует ожидаемое терапевтическое действие, соответственно и результативность терапии, так как определено, что на концентрацию факторов роста, цитокинов, ангиогенных факторов и т.д. в получаемой аутоплазме влияет целый ряд обстоятельств - объём и содержание тромбоцитов, содержание лейкоцитов, содержание эритроцитов, объём и форма контейнеров, скорость и продолжительность центрифугирования, вид антикоагулянта, активированное или не активированное состояние плазмы, вид активирующего агента, состояние пациента [14].

Доказано, что форменные элементы, факторы роста и цитокины в образцах аутоплазы, богатой тромбоцитами, варьируют в зависимости от используемой техники центрифугирования [15]. Так же было показано, что пациенты мужского пола имели более высокие уровни цитокинов и факторов роста в аутоплазме, богатой тромбоцитами, по сравнению с пациентами женского пола для воспалительных цитокинов, причем пол является более важным фактором, чем возраст. Более того, внутри групп также наблюдалась протеомная изменчивость [16,17]. Так же существует разница в содержании факторов крови между здоровым человеком и имеющим заболевание.

Во-вторых, после выделения клетками-продуцентами цитокины, факторов роста, хемокинов и др. мессенджеры имеют очень короткий период полувыведения из кровотока. Время полураспада большинства цитокинов измеряется минутами (от нескольких секунд до мах 30 мин. [18]. Соответственно, терапевтический период введенной аутоплазмы, богатой тромбоцитами, неизвестен и ожидаемо короткий. Учитывая, что заживление ран — это сложный динамичный процесс, поддерживаемый множеством клеточных событий, которые должны быть тесно скоординированы для эффективного восстановления поврежденной ткани [19], для полноценного заживления требуется постоянное присутствие регуляторных мессенджеров. Нарушение регуляции иммунной системы во время процесса заживления ран приводит к стойкому воспалению и задержке заживления, что в конечном итоге приводит к хроническим ранам [20]. В свою очередь, хронические процесс характеризуется иммунным дисбалансом, где ряд цитокинов находятся в недостатке [21]. В связи с этим для стимуляции регенеративных процессов необходимо одновременное применение факторов роста и цитокинов, генетических конструкций и т.д. в ткани на относительно длительный период времени от 1 до 3 недель, что необходимо для обеспечения регенеративного процесса [22].

Паракринные факторы, выделяемые клетками, называются «Секретомом» и могут быть отделены от клетки и использоваться в качестве лекарственного препарата [23]. Секретом состоит из сывороточных белков, факторрв роста, ангиогенных факторов, противомикробных пептидов, гормонов, цитокинов, белков матрикса, протеаз и ферментов, а также внеклеточных везикул, которые транспортируют липиды, белки, подтипы РНК и ДНК, хемокинов и липидных медиаторов.

Одним из самых доступных секретомов в выделении и производстве лекарственных форм считается секретом мононуклеаров периферической крови (МНК)[24]. Секретом МНК обладает терапевтическими эффектами, необходимыми для восстановления тканей, такие как проангиогенные, антиапоптотические, антифибротические, противовоспалительные и иммуномодулирующие [24-27].

Секретом МНК применяют у пациентов с язвой диабетической стопы, кожных ранах [28], после экспериментального острого инфаркта миокарда [29], ожогах, повреждениях нервов и т.д.

В России с 1987 года существует технология извлечения секретома из МНК, его лиофилизации и терапевтического применения.[ СРЕДСТВО ДЛЯ ИММУНОСТИМУЛЯЦИИ Российский патент 2000 года по МПК A61K35/14 A61K38/19 RU2145500C1; Патент N 1494274 от 20.03.97. "Способ получения фактора, ингибирующего миграцию макрофагов и лейкоцитов", Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В]. С 2010 года в гражданском обороте присутствует единственный коммерческий препарат, созданный на основе аллогенного секретома МНК «Суперлимф» в суппозиториях вагинальных и ректальных, имеющий МНН «Белково-пептидный комплекс из лейкоцитов крови свиней» [ЛП-№(004385)-(РГ-RU)]. Препарат Суперлимф® представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, трансформирующего фактора роста. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовирусным и противомикробным действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Механизмы действия лекарственного препарата в соответствии с уровнем реализации эффекта подкреплены клиническими данными. Согласно Государственный реестру лекарственных средств 2023 года препарат Суперлимф определяется по фармакотерапевтической группе как стимулятор репарации тканей [30].

Соответственно, является целесообразным использование данного препарата в качестве пролонгации на амбулаторном этапе регенеративного терапевтического эффекта процедур аутоплазмы, богатой тромбоцитами у пациентов с острой и хронической анальной трещины.

Задача настоящего изобретения является разработка эффективного способа лечения острой и хронической анальной трещины, обеспечивающий пролонгированное действие регенеративного терапевтического эффекта процедур использования аутоплазмы, богатой тромбоцитами.

Раскрытие изобретения

Технический результат заключается в повышении эффективности лечения больных с острой и хронической анальной трещиной за счет обеспечения присутствия в области раневой поверхности иммунных регуляторных молекул на протяжении времени заживления.

Указанный технический результат достигается за счет нижеследующих приемов. Больному острой или хронической анальной трещиной вводят подготовленную аутоплазму, обогащенную тромбоцитами в стенки и дно раны веерообразно с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, на амбулаторном этапе применение препарата «Суперлимф» 25 ЕД, содержащего секретом мононуклеаров периферической крови, по одному суппозиторию ректально два раза в день в течение 20 дней. При этом введение аутоплазмы осуществляется на первый, четырнадцатый день лечения, при необходимости - по завершении терапии препаратом организации раневого процесса. Максимальное количество процедур аутоплазмы – три введения.

Осуществление изобретения

Подготовленную аутоплазму, обогащенную тромбоцитами в стенки и дно раны веерообразно с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, на амбулаторном этапе применение препарата «Суперлимф» 25 ЕД, содержащего секретом мононуклеаров периферической крови, по одному суппозиторию ректально два раза в день в течение 20 дней утром и вечером. При этом введение аутоплазмы осуществляется на первый, четырнадцатый день лечения, при необходимости по завершении терапии препаратом «Суперлимф» 25 ЕД на 20 день лечения. Количество введений зависит от течения и организации раневого процесса. Максимальное количество процедур аутоплазмы – три введения.

Примеры

Клинический случай №1

Пациентка Р., 44 лет с диагнозом: Хронические раны анального канала, состояние после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов, лазерной вапоризации внутренних геморроидальных узлов. При осмотре отмечались циркулярные глубокие раневые дефекты, с выраженным спазмом внутреннего сфинктера. У пациентки отмечался болевой синдром,

Было проведено комбинированное лечение с использованием антибактериальных препаратов, местная терапия включала в себя промываение раны растворами антисептиков, аппликации мазей. Была применена аутоплазма, обогащенная тромбоцитами. Введение аутоплазмы проводилось на первый день и на 14 день начала лечения. На амбулаторном этапе применение препарата «Суперлимф» 25 ЕД по одному суппозиторию ректально 2 раза в день с первого дня лечения в течение 20 дней между проводимыми процедурами введения аутоплазмы. Через 4 месяца зафиксировано полное клиническое выздоровление, регенерации тканей произошла без хирургического лечения.

Клинический случай №2

Пациентка Н., 32 лет Хроническая анальная трещина заднего прохода

При осмотре определялся дефект анодермы на 6 часах с рубцово изменными краями, пациентке была рекомендована регуляция стула с использованием препаратов псилиума, проведена комбинированная терапия с использованием аутоплазмы на первый день и на 14 день терапии и свечей Суперлимф 25 ЕД курсом 20 дней по 2 раза в день. Проводились контрольный осмотр пациентки на 7 и 14 сутки. На 14 сутки отмечалось значительная регенерация дефекта. Полное клиническое выздоровление через месяц.

Клинический случай №3

Пациентка Р., 39 лет Хронический геморрой 3-4 степени, состояние после открытой геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем, для улучшения регенерации тканей были рекомендованы свечи Суперлимф 25 ЕД сроком на 20 дней 2 раза (утро-вечер) для ускорения репарации тканей в послеоперационном периоде. Аутоплазма вводилась на 1 и 14 день терапии. На 20 день фиксировалось стойкое заживление послеоперационных ран. Осмотр через месяц – полное клиническое выздоровление.

Клинический случай №4

Пациентка М., 42 лет. Острая анальная трещина. Проведена терапия аутоплазмой однократной под дефект вееробразно, введение на первый день лечения, на 14 день лечения и на 20 день, по завершению терапии Суперлимф 25 ЕД в течение 20 дней. При этом пациентка получала терапию в виде свечей Суперлимф 25 ЕД в течение 20 дней, достигнут эффект, при контрольном осмотре болевой синдром и выделение крови отсутствуют.

Claims (3)

1. Способ лечения длительно незаживающих ран анального канала, включающий введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в стенки и дно раны веерообразно с шагом 3-4 мм по 0,1-0,2 мл, на амбулаторном этапе вводят препарат «Суперлимф» 25 ЕД 2 раза в день по одному суппозиторию ректально утром и на ночь в течение 20 дней, при этом введение аутоплазмы осуществляют на первый и четырнадцатый дни лечения.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что количество курсов аутоплазмы три.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что вводят аутоплазму на первый, четырнадцатый и по завершении терапии препаратом «Суперлимф» на двадцатый дни лечения.