RU2840750C1 - Способ фиксации поврежденного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для повышения клинической эффективности хирургического лечения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Способ включает разрез по передней поверхности плеча, выделение поврежденного конца сухожилия двуглавой мышцы плеча, прошивание его лавсановой нитью внутриствольным сухожильным швом М. М. Казакова, использование для расширения доступа крючков Фарабефа. Нити выводят по краям поврежденного конца сухожилия. По наружной поверхности предплечья в проекции шейки лучевой кости пальпаторно определяют межмышечное пространство, по которому производят послойный разрез в проекции шейки лучевой кости. Мышечные волокна продольно расслаивают. Разрез расширяют крючками Фарабефа. Визуализируют область шейки лучевой кости и пальпаторно находят шейку лучевой кости. Второй рукой по влагалищу поврежденного сухожилия двуглавой мышцы плеча через доступ по передней поверхности плеча нижней трети выполняют пальпацию с упором на бугристость лучевой кости. Оценивают параллельность формирования проксимального и дистального каналов, выходящих из шейки лучевой кости и приходящих в бугристость лучевой кости. В положении супинации предплечья формируют проксимальный и дистальный каналы сверлом D от 2,0 мм с шагом сверла 0,25 мм и не более 2,5 мм. В сформированные каналы, со стороны доступа по наружной поверхности предплечья, вводят петли из проволоки, которые выводят в разрез на передней поверхности плеча, для захвата нитей, выводят нити в разрез верхней трети предплечья по наружной поверхности. Руку пациента ротируют в положение максимальной супинации, сгибают под прямым углом, поврежденный конец сухожилия протягивают к месту отрыва, нити завязывают на шейке лучевой кости. Способ обеспечивает пациенту возможность начинать выполнять пассивные движения для разработки сустава через неделю после операции, к четвертой неделе от операции восстанавливаются объемы супинации, абдукции, элевации предплечья до уровня, сравнимого со здоровой конечностью пациента, за счет формирования двух параллельных каналов с выходом на бугристость лучевой кости, атравматичного введения петель из тонкой проволоки для выведения лигатур в верхнюю треть предплечья и протягивания сухожилия к бугристости лучевой кости и его фиксации. 11 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии и может быть использовано для повышения клинической эффективности хирургического лечения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Существуют методики, которые предлагают использование анкеров, тенодезного винта для восстановления поврежденного сухожилия двуглавой мышцы плеча [Silva J, Eskander MS, Lareau C, DeAngelis NA. Treatment of distal biceps tendon ruptures using a single-incision technique and a Bio-Tenodesis screw. Orthopedics. 2010 Jul 13;33(7):477. doi: 10.3928/01477447-20100526-09]. Имплантация анкеров предполагает операционный доступ через переднюю локтевую ямку, что может сопровождаться невритами, в том числе лучевого нерва, повреждениями круглого пронатора, заднего межкостного нерва, задней возвратной межкостной артерии [Sutton KM, Dodds SD, Ahmad CS, Sethi PM. Surgical treatment of distal biceps rupture. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Mar;18(3):139-48. doi: 10.5435/00124635-201003000-00003].

Известен способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости включающий выделение дистального сухожилия через доступ по передней поверхности нижней трети плеча, наложение шва сухожилия в сагиттальной плоскости, выделение бугристости лучевой кости через разрез по задней поверхности верхней трети предплечья [патент RU 2534517].

Авторы предлагают выделять дистальное сухожилие через разрез кожи по передней поверхности нижней трети плеча, наложение сухожильного шва, доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья. Шов на дистальное сухожилие бицепса накладывают в сагиттальной плоскости, формируют в бугристости лучевой кости два параллельных канала диаметром 2 мм, через которые проводят оба конца лигатур, натягивают их и завязывают на задней поверхности лучевой кости, противоположной расположению бугристости.

Недостатки этой методики следующие: доступ по задней поверхности предплечья вдоль гребня локтевой кости проходит непосредственно в анатомической близости к заднему межкостному нерву, что повышает риск паралича или неврита заднего межкостного нерва; отделение распатором локтевой мышцы травматично, повреждает мышечный аппарат предплечья. В результате нарушается биомеханика локтевого сустава, в частности, экстензия предплечья в локтевом суставе. Функциональный результат плохой.

Техническим результатом предлагаемого способа является надежная физиологическая фиксация сухожилия к анатомическому месту прикрепления, минимальная травматизация тканей и структур во время операции, отсутствие послеоперационных осложнений, ранний срок мобилизации поврежденной конечности и полное восстановлении ее функции.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят обработку операционного поля антисептиком, выполняют разрез тканей по передней поверхности плеча в нижней трети (1), для осуществления ревизии разрыва сухожилия (фиг.1).

Мягкие ткани послойно рассекают, выделяют поврежденный конец (3) сухожилия двуглавой мышцы плеча, прошивают его лавсановой нитью №4 (4) по методике Казакова, формируют шов (5). Нити (4) выводят по краям поврежденного конца (3) сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Нити (4) и поврежденный конец (3) сухожилия оборачивают салфеткой, смоченной в стерильном растворе, не приводящем к изменению осмотического давления и коагуляции тканей, например, NaCl 0,9%.

По наружной поверхности предплечья в проекции шейки лучевой кости (6), пальпаторно определяют межмышечное пространство, по которому производят послойный разрез (7) в проекции шейки лучевой кости.

Мышечные волокна продольно расслаивают, разрез (7) расширяют крючками Фарабефа (8), так как заведение элеваторов типа «Хоман», особенно по передней поверхности, может травмировать нервные волокна, проходящие в плечелучевой мышце.

Визуализируют область шейки лучевой кости (9). Из разреза (7) убирают крючки Фарабефа (8), через него же вводят палец руки (10) пальпируют шейку лучевой кости. Второй рукой хирург, по влагалищу поврежденного сухожилия двуглавой мышцы плеча через доступ по передней поверхности плеча в нижней трети (1) выполняет пальпацию (2), с упором на бугристость лучевой кости (11). Манипуляция позволяет оценить правильность формирования проекции будущих проксимального (12) и дистального (13) каналов, расположенных параллельно, выходящих из шейки лучевой кости (9) и приходящих в бугристость лучевой кости (11).

В положении супинации предплечья формируют проксимальный (12) и дистальный (13) каналы сверлом D от 2,0 мм с шагом сверла 0,25 мм, не более 2,5 мм, так как при несоблюдении вышеуказанных принципов есть вероятность прорезывания нитей через кортикальную часть кости и/или невозможность проведения нитей (4) через сформированные проксимальный (12) и дистальный (13) каналы.

Выход сверла контролируют на поверхности бугристости (11) лучевой кости. В проксимальный (12) и дистальный (13) каналы, со стороны доступа по наружной поверхности предплечья, вводят петли из тонкой проволоки (14) которые выводят в разрез (1) на передней поверхности плеча, для захвата нитей (4), фиг. 9.

Нити (4) захватывают петлями из тонкой проволоки (14), выводят в разрез (7) верхней трети предплечья по наружной поверхности, фиг. 10.

Руку пациента ротируют в положение максимальной супинации, сгибают под прямым углом. Поврежденный конец сухожилия (3) протягивают к месту отрыва. Нити (4) завязывают на шейке лучевой кости (9), фиг. 11.

Производят шов фасций, накладывают швы на подкожно-жировую клетчатку с кожей, накладывают асептическую повязку.

Использование совокупности вышеуказанных признаков, применяемых для решения поставленной цели, а в частности разрез по передней поверхности плеча в нижней трети, прошивание сухожилия петлевым внутриствольным сухожильным швом М.М.Казакова, доступ к бугристости лучевой кости по наружной поверхности предплечья в верхней трети, с разволокнением мышц и использованием для расширения доступа крючков Фарабефа, формирование двух параллельных каналов с выходом на бугристость лучевой кости, атравматичное введение петель из тонкой проволоки для выведения лигатур в верхнюю треть предплечья, протягивание сухожилия к бугристости лучевой кости и его фиксации, отсутствуют в доступных источниках информации.

Кратчайшие сроки реабилитации, а именно начало пассивных движений для разработки сустава через неделю после операции, к четвертой неделе от операции восстановление объемов супинации, абдукции, элевации предплечья до уровня, сравнимого со здоровой конечностью пациента подтверждают наличие не приведенных известных на дату подачи заявки в открытых источниках информации эффектов.

Пример выполнения способа.

ПациенткаХ., 57 лет, история болезни № 0…/ХХ поступила травматологическое отделение 27.05.2021 с диагнозом: Отрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы левого плеча.

Травма получена в бытовых условиях. После инструментально-лабораторного обследования было принято решение об оперативном лечении. 30.05.2021 под общим обезболиванием, после троекратной обработки операционного поля раствором антисептика, по передней поверхности левого плеча в нижней трети произведен разрез длиной 3 см. Вскрыто влагалище двуглавой мышцы левого плеча. При ревизии обнаружен полностью оторванный конец дистального сухожилия двуглавой мышцы левого плеча. Конец сухожилия прошит лавсановой нитью швом Казакова. По наружной поверхности левого предплечья, над шейкой лучевой кости произведен разрез мягких тканей, мышцы расслоены до лучевой кости, крючками Фарабефа обнажена костная ткань. По ходу влагалища дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча введен палец хирурга в направлении к бугристости на шейке лучевой кости. Определена бугристость на лучевой кости в положении наружной ротации плеча пациента. С наружной поверхности шейки лучевой кости просверлены два канала по направлению к бугристости лучевой кости. Направление каналов контролировал хирург введенным пальцем. В каналы введены проводники – петли тонкой проволоки, захвачены нити прошитого сухожилия, сухожилие подтянуто к месту отрыва и фиксировано узлом на шейке лучевой кости. Послойно наложили швы. Асептические повязки.

Наложен функциональный брейс на 1 неделю в положении сгибания в локтевом суставе 95 градусов. 31.05.2021 проведена смена асептических повязок, выполнены пассивные разгибания локтевого сустава до 150 градусов. Реабилитационный комплекс упражнений включал в себя 10 пассивных разгибаний в день.

В течении недели увеличивали амплитуду разгибания на 5 градусов, добившись разгибания на 180 градусов к 7 дню после операции. Функциональный брейс заменен на повязку-косынку.

Пациентке разъяснён комплекс мероприятий, в течении второй недели выполняли упражнения с разгибанием локтевого сустава и сгибанием с подвешенным грузом весом в 300 грамм, увеличивая вес каждый день на 200 грамм. Через 15 дней после операции пациентка поднимала груз весом в 2 килограмма, по 10 раз за подход.

Снята повязка-косынка, даны рекомендации к щадящему режиму, разъяснен комплекс упражнений на сгибание-разгибание в локтевом суставе с ежедневным увеличением груза на 200 грамм, но не более 5 килограмм суммарно.

К 4 неделе от операции: контрольная явка на прием, сила супинации, абдукции, элевации предплечья сохранена в полном объеме по сравнению со здоровой конечностью. Выписана к труду без ограничений.

В результатах выполнения аналогичной операции [патент RU 2534517] указано: « …Послеоперационный период без особенностей. Начало разработки движений в локтевом суставе - через 3 недели после оперативного вмешательства. Выписан к труду через 6 недель после оперативного вмешательства».

Описание к фигурам.

Фигура 1. Общий вид операционного поля нижней трети плеча.

1. Разрез по передней поверхности плеча в нижней трети в проекции ретракцированного сухожилия бицепса.

2. Пальпация пальцем хирурга вдоль влагалища дистального сухожилия бицепса бугристости лучевой кости.

Фигура 2. Выделение конца поврежденного сухожилия и выведение его в рану.

1. Разрез по передней поверхности плеча в нижней трети в проекции ретракцированного сухожилия бицепса.

3. Поврежденный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Фигура 3. Наложение петлевого внутриствольного сухожильного шва М. М. Казакова.

1. Разрез по передней поверхности плеча в нижней трети в проекции ретракцированного сухожилия бицепса.

3. Поврежденный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча.

4. Лавсановые нити №4 внутриствольного сухожильного шва Казакова.

5. Петлевой внутриствольный сухожильный шов М. М. Казакова.

Фигура 4. Выведение нитей по краям сухожилия.

1. Разрез по передней поверхности плеча в нижней трети в проекции ретракцированного сухожилия бицепса.

3. Поврежденный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча.

4. Лавсановые нити №4 внутриствольного сухожильного шва Казакова.

5. Петлевой внутриствольный сухожильный шов М. М. Казакова.

Фигура 5. Общий вид операционного поле наружной поверхности предплечья.

6. Проекция шейки лучевой кости.

Фигура 6. Выделение наружной поверхности шейки лучевой кости.

7. Разрез по наружной поверхности предплечья в верхней трети в проекции шейки лучевой кости.

8. Крючок Фарабефа.

9. Шейка лучевой кости.

Фигура 7. Тактильный контроль соосности шейки и бугристости лучевой кости для формирования параллельных каналов.

2. Пальпация пальцем хирурга вдоль влагалища дистального сухожилия бицепса бугристости лучевой кости.

7. Разрез по наружной поверхности предплечья в верхней трети в проекции шейки лучевой кости.

10. Пальпация пальцем хирурга шейки лучевой кости напротив бугристости лучевой кости.

Фигура 8. Анатомическая модель лучевой кости.

9. Шейка лучевой кости.

11. Бугристость лучевой кости.

12. Проксимальный канал.

13. Дистальный канал.

Фигура 9. Введение в каналы петель тонкой проволоки и захват ими нитей прошитого сухожилия.

1. Разрез по передней поверхности плеча в нижней трети в проекции ретракцированного сухожилия бицепса.

4. Лавсановые нити №4 внутриствольного сухожильного шва Казакова.

7. Разрез по наружной поверхности предплечья в верхней трети в проекции шейки лучевой кости.

14. Петли тонкой проволоки

3. Поврежденный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Фигура 10. Выведение нитей с помощью проволоки на разрез в верхней трети предплечья по наружной поверхности.

4. Лавсановые нити №4 внутриствольного сухожильного шва Казакова.

7. Разрез по наружной поверхности предплечья в верхней трети в проекции шейки лучевой кости.

14. Петли тонкой проволоки.

Фигура 11. Протягивание поврежденного сухожилия к бугристости лучевой кости и завязывание нитей сухожильного шва на шейке лучевой кости в положении максимальной супинации предплечья и сгибания локтевого сустава под прямым углом.

4. Лавсановые нити №4 внутриствольного сухожильного шва Казакова.

7. Разрез по наружной поверхности предплечья в верхней трети в проекции шейки лучевой кости.

8. Крючок Фарабефа.

Claims (1)

1. Способ фиксации поврежденного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, включающий разрез по передней поверхности плеча, выделение поврежденного конца сухожилия двуглавой мышцы плеча, прошивание его лавсановой нитью внутриствольным сухожильным швом М. М. Казакова, использование для расширения доступа крючков Фарабефа, характеризующийся тем, что нити выводят по краям поврежденного конца сухожилия; по наружной поверхности предплечья в проекции шейки лучевой кости пальпаторно определяют межмышечное пространство, по которому производят послойный разрез в проекции шейки лучевой кости; мышечные волокна продольно расслаивают, разрез расширяют крючками Фарабефа, визуализируют область шейки лучевой кости, убирают крючки Фарабефа и пальпаторно находят шейку лучевой кости, при этом второй рукой по влагалищу поврежденного сухожилия двуглавой мышцы плеча через доступ по передней поверхности плеча нижней трети выполняют пальпацию с упором на бугристость лучевой кости; оценивают параллельность формирования проксимального и дистального каналов, выходящих из шейки лучевой кости и приходящих в бугристость лучевой кости; в положении супинации предплечья формируют проксимальный и дистальный каналы сверлом D от 2,0 мм с шагом сверла 0,25 мм и не более 2,5 мм; в сформированные каналы, со стороны доступа по наружной поверхности предплечья, вводят петли из проволоки, которые выводят в разрез на передней поверхности плеча, для захвата нитей, выводят нити в разрез верхней трети предплечья по наружной поверхности; руку пациента ротируют в положение максимальной супинации, сгибают под прямым углом, поврежденный конец сухожилия протягивают к месту отрыва, нити завязывают на шейке лучевой кости.