RU2725290C1 - Method of vascular repair after arteriotomy - Google Patents
Method of vascular repair after arteriotomy Download PDFInfo
- Publication number
- RU2725290C1 RU2725290C1 RU2020105597A RU2020105597A RU2725290C1 RU 2725290 C1 RU2725290 C1 RU 2725290C1 RU 2020105597 A RU2020105597 A RU 2020105597A RU 2020105597 A RU2020105597 A RU 2020105597A RU 2725290 C1 RU2725290 C1 RU 2725290C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- artery
- arteriotomy
- longitudinal
- incisions
- operator
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 12
- 230000002792 vascular Effects 0.000 title claims abstract description 11
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 claims abstract description 29
- 238000002316 cosmetic surgery Methods 0.000 claims description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 6
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 abstract description 3
- 238000013016 damping Methods 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 10
- 210000001105 femoral artery Anatomy 0.000 description 5
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 4
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 4
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 4
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 3
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 3
- 230000010349 pulsation Effects 0.000 description 3
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 3
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 2
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 2
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 2
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 201000001320 Atherosclerosis Diseases 0.000 description 1
- 208000037260 Atherosclerotic Plaque Diseases 0.000 description 1
- HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N Heparin Chemical group OC1C(NC(=O)C)C(O)OC(COS(O)(=O)=O)C1OC1C(OS(O)(=O)=O)C(O)C(OC2C(C(OS(O)(=O)=O)C(OC3C(C(O)C(O)C(O3)C(O)=O)OS(O)(=O)=O)C(CO)O2)NS(O)(=O)=O)C(C(O)=O)O1 HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010022562 Intermittent claudication Diseases 0.000 description 1
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 1
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 210000004204 blood vessel Anatomy 0.000 description 1
- 210000002168 brachiocephalic trunk Anatomy 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 238000013171 endarterectomy Methods 0.000 description 1
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 description 1
- 229960002897 heparin Drugs 0.000 description 1
- 229920000669 heparin Polymers 0.000 description 1
- 208000021156 intermittent vascular claudication Diseases 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000000414 obstructive effect Effects 0.000 description 1
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 210000001147 pulmonary artery Anatomy 0.000 description 1
- 238000007789 sealing Methods 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 description 1
- 238000007631 vascular surgery Methods 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для выполнения пластики сосуда после артериотомии при проведении реконструктивных сосудистых операций у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, артерий брахиоцефального ствола.The invention relates to medicine, namely to vascular surgery and can be used to perform plastic surgery of the vessel after arteriotomy during reconstructive vascular operations in patients with obliterating diseases of the arteries of the lower extremities, arteries of the brachiocephalic trunk.
Известен классический способ продольной артериотомии, при котором отверстие в артерии ушивается продольно обвивным сосудистым швом (Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск: Курский медицинский университет, 1996 с. 151).The classic method of longitudinal arteriotomy is known, in which a hole in the artery is sutured with a longitudinally oblique vascular suture (Ostroverkhov G.E. Surgical surgery and topographic anatomy. Kursk: Kursk Medical University, 1996, p. 151).
Недостаток данного метода - ограниченное пространство для манипуляций в просвете сосуда и вероятность формирования стеноза в области шва.The disadvantage of this method is the limited space for manipulations in the lumen of the vessel and the likelihood of stenosis in the suture area.
Известен способ продольной артериотомии с пластическим ушиванием большого дефекта в стенке сосуда при помощи фиксации аутовенозной заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта (А.В. Покровский Клиническая ангиология. Руководство для врачей под редакцией академика РАМН А.В. Покровского М.: Медицина, 2004 с. 331).There is a method of longitudinal arteriotomy with plastic suturing of a large defect in the vessel wall by fixing an autovenous patch with a continuous twisting edge suture after preliminary stitching of holders at the corners of the defect (A.V. Pokrovsky Clinical angiology. Manual for doctors edited by academician of RAMS A.V. Pokrovsky M .: Medicine, 2004 p. 331).
Недостатком его является необходимость использования заплаты, что удлиняет время операции и увеличивает операционную травму.Its disadvantage is the need to use a patch, which lengthens the time of the operation and increases the operating injury.
Известен способ, при котором дополнительная герметизация линии анастамоза осуществлялась при помощи куска изолированной фасции (Байтингер В.Ф. Сосудистый шов Томск: ЛНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН» 2005 г, с. 28).There is a method in which additional sealing of the anastamosis line was carried out using a piece of isolated fascia (Beitinger VF Vascular suture Tomsk: LNO Research Institute of Microsurgery TNC SB RAMS 2005, p. 28).
Недостатком его является дополнительная операционная травма, удлинение времени операции.Its disadvantage is additional surgical trauma, lengthening of the operation time.
Наиболее близким к заявленному способу, является способ поперечной артериотомии, при котором отверстие в артерии ушивается поперечно обвивным сосудистым швом атравматической нерассасывающейся мононитью (Литтманн И. Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И. Литтманна. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1985 с. 788).Closest to the claimed method is a transverse arteriotomy method in which an opening in an artery is sutured with a transversely entrained vascular suture of an atraumatic non-absorbable monofilament (I. Littmann, Surgical Surgery, edited by Prof. I. Littmann. Budapest: Publishing House of the Hungarian Academy of Sciences, 1985, p. 788). )
Недостаток этого способа - ограниченное пространство для манипуляций в просвете сосуда и риск образования стеноза в области шва.The disadvantage of this method is the limited space for manipulation in the lumen of the vessel and the risk of stenosis in the suture area.
Технический результат изобретения - снижение риска сужения области анастамоза, улучшение его амортизационных свойств, снижение риска тромбоза, удобство при манипуляции в просвете артерии, достижение хороших результатов лечения больных.The technical result of the invention is to reduce the risk of narrowing the area of the anastamosis, improve its cushioning properties, reduce the risk of thrombosis, ease of manipulation in the lumen of the artery, and achieve good treatment results for patients.
Поставленный технический результат достигается тем, что выполняют два продольных разреза b1 и b2, расположенных на расстоянии 2 мм друг от друга, при этом длина разрезов равна половине диаметра артерии, затем продольные разрезы соединяются между собой полукруглым разрезом, причем с каждой стороны артерии выполняют косые разрезы, длина которых равна половине диаметра артерии; косые разрезы расположены под углом 135° по отношению к продольному лоскуту; ушивание артериотомического отверстия начинают с ближайшего к оператору угла, а заканчивают в области дальнего от оператора угла отверстия.The technical result achieved is achieved by performing two longitudinal sections b1 and b2 located at a distance of 2 mm from each other, while the length of the sections is equal to half the diameter of the artery, then the longitudinal sections are connected by a semicircular section, and oblique sections are made on each side of the artery whose length is equal to half the diameter of the artery; oblique incisions are located at an angle of 135 ° with respect to the longitudinal flap; suturing of the arteriotomy opening begins from the angle closest to the operator, and ends in the region of the opening angle farthest from the operator.
Выполнение артериотомического отверстия такой формы открывает широкий операционный доступ для манипуляции в просвете сосуда; позволяет избежать деформацию и сдавление просвета сосуда в области анастомоза; расширение анастомоза происходит без использования заплаток к сосуду, что уменьшает время операции и операционную травму; формирование конечного узла нити вне сечения просветов сосудов.Performing an arteriotomy opening of this form opens up wide surgical access for manipulation in the lumen of the vessel; avoids deformation and compression of the lumen of the vessel in the area of the anastomosis; the expansion of the anastomosis occurs without the use of patches to the vessel, which reduces the time of surgery and surgical trauma; the formation of the final node of the thread outside the cross section of the gaps of blood vessels.
Сравнение предлагаемого хирургического доступа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.Comparison of the proposed surgical access with others known in the field of medicine, showed its compliance with the criteria of the invention.
Способ артериотомии поясняется графическим материалом. На Фиг. 1 изображена схема выполнения разрезов на артерии, вид сверху. На Фиг. 2 изображена схема выполнения разрезов на артерии, вид сбоку. На Фиг. 3 изображен готовый вид выполненной артериотомии. На Фиг. 4 изображен этап ушивания артериотомии. На Фиг. 5 изображена артерия после ушивания артериотомического отверстия.The method of arteriotomy is illustrated by graphic material. In FIG. 1 shows a diagram of the implementation of sections on the arteries, top view. In FIG. 2 shows a diagram of a section through arteries, side view. In FIG. 3 shows a finished view of a completed arteriotomy. In FIG. 4 depicts the step of suturing arteriotomy. In FIG. 5 shows an artery after suturing an arteriotomy opening.
На практике артериотомию осуществляют следующим образом. На верхней стенке артерии выкраивают продольный лоскут, для этого делают два параллельных продольных разреза b1 и b2, расположенных на расстоянии 2 мм друг от друга; длина разрезов равна половине диаметра артерии (Фиг. 1). Между собой продольные разрезы соединяются полукруглым разрезом а. С каждой стороны артерии выполняется косой разрез c1 и с2, длина их равна половине диаметра артерии (Фиг. 2). Косые разрезы расположены под углом 135° по отношению к продольному лоскуту. Таким образом, после выполнения артериотомии, на стенке артерии образуется вырез неправильной формы с вершинами A-B1-C1-D1-E и лоскут с вершинами A-B2-C2-D2-E (Фиг. 3). Ушивание артериотомического отверстия начинают с ближайшего к оператору угла в точке А. Далее накладывается обвивной сосудистый шов атравматической нерассасывающейся нитью, при этом пришивают точки В1 и В2, С1 и С2, D1 и D2 (Фиг. 4). Ушивание артериотомического отверстия заканчивают в области дальнего от оператора угла отверстия в точке Е; по окончании - нить срезают (Фиг. 5).In practice, arteriotomy is as follows. A longitudinal flap is cut out on the upper wall of the artery; for this, two parallel longitudinal cuts b1 and b2 are made, located at a distance of 2 mm from each other; the length of the incisions is equal to half the diameter of the artery (Fig. 1). Between themselves, longitudinal sections are connected by a semicircular section a. An oblique incision c1 and c2 is performed on each side of the artery; their length is equal to half the diameter of the artery (Fig. 2). Oblique incisions are located at an angle of 135 ° with respect to the longitudinal flap. Thus, after performing an arteriotomy, an irregularly shaped incision with the vertices A-B1-C1-D1-E and a flap with the vertices A-B2-C2-D2-E are formed on the artery wall (Fig. 3). Suturing of the arteriotomy opening begins from the angle closest to the operator at point A. Then, an obstructive vascular suture with an atraumatic non-absorbable suture is imposed, while points B1 and B2, C1 and C2, D1 and D2 are sewn (Fig. 4). The closure of the arteriotomy opening is completed in the region of the opening angle farthest from the operator at point E; at the end - the thread is cut (Fig. 5).
Применение данного способа на практике снизит риск сужения области анастамоза, улучшит его амортизационные свойства, снизит риск тромбоза, кроме того, удобство при манипуляции в просвете артерии и достижение хороших результатов лечения больных.The application of this method in practice will reduce the risk of narrowing the area of the anastamosis, improve its cushioning properties, reduce the risk of thrombosis, in addition, ease of manipulation in the lumen of the artery and achieve good treatment results for patients.
Клинический пример.Clinical example.
Пациент Ф., 62 лет, находился на лечении в сосудистом отделении Ульяновской областной больницы на сосудистой койке с 25.03.19 г. по 05.04.19 г. Больной поступил в плановом порядкеPatient F., 62 years old, was treated in the vascular department of the Ulyanovsk Regional Hospital on a vascular bed from 03/25/19 to 04/05/19. The patient was admitted as planned
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия общей бедренной артерии, критический стеноз устья глубокой бедренной артерии слева. ХАН 2б ст левой нижней конечности.Diagnosis: Obliterating atherosclerosis of lower limb arteries. Occlusion of the common femoral artery, critical stenosis of the mouth of the deep femoral artery on the left. KHAN 2b st of the left lower limb.
Анамнез заболевания: больной в течение длительного времени отмечает жалобы на боль по типу перемежающейся хромоты в левой нижней конечности. Отмечает снижение дистанции безболевой ходьбы до 150 метров.Anamnesis of the disease: the patient for a long time notes complaints of pain as intermittent claudication in the left lower limb. Notes a decrease in the distance of painless walking to 150 meters.
В местном статусе: левая нижняя конечность прохладная на ощупь. Артериальная пульсация на левой нижней конечности не определяется, справа периферическая. Движения в чувствительность в нижних конечностях в полном объеме.In local status: the left lower limb is cool to the touch. Arterial pulsation on the left lower limb is not determined, peripheral on the right. Movement in sensitivity in the lower extremities in full.
21.03.19 г. выполнена операция: прямая эндартерэктомия из общей бедренной артерии и устья глубокой бедренной артерии справа. Произведен доступ по линии Кена в верхней трети правого бедра. Из окружающих тканей выделены ОБА, ГБА, ПБА, взяты на держалки. Внутривенно введено 5000 ед гепарина струйно. Артерии пережаты. На верхней стенке общей бедренной артерии выкраивается продольный лоскут, для чего выполнены два параллельных продольных разреза, расположенных на расстоянии 2 мм друг от друга. Между собой продольные разрезы соединены полукруглым разрезом. С каждой стороны артерии выполнен косой разрез под углом 135° по отношению к продольному лоскуту. При помощи лопаточки отслоена атеросклеротическая бляшка в устье ПБА и ГБА; бляшка удалена, получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Произведено ушивание артериотомического отверстия, начиная с ближайшего к оператору угла, при помощи обвивного сосудистого шва атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах prolene 6/0. Ушивание артериотомического отверстия в области дальнего от оператора угла артериотомического отверстия. Нити срезаны. Зажимы сняты, получена удовлетворительная артериальная пульсация на ОБА, ПБА, ГБА. Рана послойно ушита.03/21/19, the operation was performed: direct endarterectomy from the common femoral artery and the mouth of the deep femoral artery to the right. Accessed via Ken in the upper third of the right thigh. OBA, GBA, PBA were selected from the surrounding tissues, taken to the holders. 5000 units of heparin were injected intravenously. Arteries are pinched. A longitudinal flap is cut out on the upper wall of the common femoral artery, for which two parallel longitudinal sections are made, located at a distance of 2 mm from each other. Between themselves, longitudinal sections are connected by a semicircular section. An oblique incision was made on each side of the artery at an angle of 135 ° with respect to the longitudinal flap. With the help of a spatula, an atherosclerotic plaque at the mouth of the PBA and GBA is peeled off; plaque removed, satisfactory retrograde blood flow obtained. The suturing of the arteriotomy hole was made, starting from the angle closest to the operator, with the help of a twisted vascular suture with atraumatic non-absorbable monofilament with two needles at the ends of prolene 6/0. Suturing of the arteriotomy hole in the area far from the operator angle of the arteriotomy hole. Threads are cut. The clamps were removed, a satisfactory arterial pulsation was obtained on BOTH, PBA, GBA. The wound is sutured in layers.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы с кожи сняты. Артериальная пульсация периферическая на обеих нижних конечностяхThe postoperative wound healed by primary intention. The seams are removed from the skin. Peripheral arterial pulsation on both lower extremities
ЦДК артерий нижних конечностей от 20.10.19 г: ОБА, ПБА, ПкА, ПББА, ЗББА на правой нижней конечности проходимы. Кровоток магистральный. Стеноза в области артериотомии нет.The pulmonary artery of the lower limb arteries from 10/20/19 g: BOTH, PBA, PKA, PBA, ZBA on the right lower limb are passable. The main bloodstream. There is no stenosis in the field of arteriotomy.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020105597A RU2725290C1 (en) | 2020-02-05 | 2020-02-05 | Method of vascular repair after arteriotomy |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020105597A RU2725290C1 (en) | 2020-02-05 | 2020-02-05 | Method of vascular repair after arteriotomy |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2725290C1 true RU2725290C1 (en) | 2020-06-30 |
Family
ID=71510360
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2020105597A RU2725290C1 (en) | 2020-02-05 | 2020-02-05 | Method of vascular repair after arteriotomy |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2725290C1 (en) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2146891C1 (en) * | 1996-03-20 | 2000-03-27 | Расулов Родион Исмагилович | Method of suturing the wound of great vessel posterior wall with vessel perforating wound |
| RU2698985C1 (en) * | 2018-07-02 | 2019-09-02 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Омский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России) | Method of manual continuous combined vascular suture for eliminating an inferior vena cava defect |
-
2020
- 2020-02-05 RU RU2020105597A patent/RU2725290C1/en active
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2146891C1 (en) * | 1996-03-20 | 2000-03-27 | Расулов Родион Исмагилович | Method of suturing the wound of great vessel posterior wall with vessel perforating wound |
| RU2698985C1 (en) * | 2018-07-02 | 2019-09-02 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Омский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России) | Method of manual continuous combined vascular suture for eliminating an inferior vena cava defect |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| Sriram Bhat M, SRB’s Surgical Operations: Text & Atlas, 2014, 74 c. * |
| Литтманн И. Оперативная хирургия под общей редакцией проф. И. Литтманна. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1985 с. 788. * |
| Нгуен Хань 3ы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. - М.: Медицина, 1985, с.155 и 156. * |
| Нгуен Хань 3ы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. - М.: Медицина, 1985, с.155 и 156. Sriram Bhat M, SRB’s Surgical Operations: Text & Atlas, 2014, 74 c. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Simpson et al. | Skin closure after acute shortening | |
| RU2725290C1 (en) | Method of vascular repair after arteriotomy | |
| RU2585747C2 (en) | Method for preparation of outs of small diameter for in valvotomy femoropopliteal bypass | |
| RU2725289C1 (en) | Method of vascular wall plasty after arteriotomy | |
| RU2725285C1 (en) | Method of arteriotomy and plasty of artery wall | |
| RU2698985C1 (en) | Method of manual continuous combined vascular suture for eliminating an inferior vena cava defect | |
| RU2737329C1 (en) | Method of artery wall plasty after arteriotomy | |
| RU2364346C1 (en) | Extensive skin defect plasty technique | |
| RU2134548C1 (en) | Method of nephroptosis treatment | |
| RU2733574C1 (en) | Method for end-to-end vascular anastomosis formation | |
| RU2369343C1 (en) | Method of stitch formation in pyelitis and pyelitisuretroanastomosis | |
| RU2087131C1 (en) | Method for carrying out primary plastic repair of mammary gland in surgical treatment | |
| RU2131706C1 (en) | Combined surgical method for correcting pathological blood circulation in cases of chronic venous insufficiency of lower extremities | |
| RU2567590C2 (en) | Method of ligating great saphenous vein tributaries in autovenous bypass surgery in accordance with in situ method | |
| RU2181985C2 (en) | Method for treating the cases of acute thrombophlebite of the large femoral saphena vein | |
| RU2275870C2 (en) | Clip for creating choledochoduodenal anastomosis | |
| RU2441605C1 (en) | Surgical treatment of patients with infrarenal aortic aneurysms | |
| RU2734047C1 (en) | Method for closing distal aorta in bifurcated aorto-femoral replacement in patients with calcification of aortic wall | |
| RU2692463C2 (en) | Method for liver wounds closure | |
| RU2137427C1 (en) | Method for treating the cases of varicosis | |
| RU2133588C1 (en) | Method for rebuilding mammary gland | |
| RU2751821C1 (en) | Method for closing postoperative wound defect of sacrococcygeal area | |
| RU2768450C1 (en) | Method for laparoscopic ureteroneocystoanastomosis using a single thread | |
| CN218870367U (en) | Achilles tendon locking suture | |
| RU2815343C1 (en) | Method of plasty of tibioperoneal trunk in subtotale occlusion of branches of popplital artery when carrying out thromboectomy or femoropplitheal bypass |